доцент, к.м.н. Пономаренко Галина Степановна

Кафедра управления в здравоохранении ИПО

Виды контроля качества и Виды контроля качества и безопасностибезопасности

медицинской деятельностимедицинской деятельности

•ФЗ РФ № 323 от 21.11.2011г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»

•ФЗ РФ №326 от 29.11.2010г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федераций»

•Приказ № 230 от 01.12. 2010 ФФОМС «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления мед. помощи по ОМС»

•Приказ УЗ администрации Красноярского края от 09.02.2001г. №99-орг «Временное положение о системе управления качеством медицинской помощи в части ведомственного контроля на территории Красноярского края»

•Приказ Минздрава России от 21 декабря 2012 г. N 1340нОб утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Нормативно-правовая база

Статья 2 пункт 21 ФЗ №323

• Качество мед. помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания мед. помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степень достижения запланированного результата.

• ФЗ РФ № 323 от 21.11.2011г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»Ст. 19 определено Право на медицинскую помощь.

1. Каждый имеет правоo на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без

взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий;

o на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

2. Право на медицинскую помощь иностранных граждан, проживающих и пребывающих на территорию РФ, (постоянно проживающие в РФ, пользуются правом на медицинскую помощь наравне с гражданами РФ)

Статья 19 ФЗ №323 3. Пациент имеет право на:1) выбор врача и выбор медицинской организации. 2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях. 3) получение консультаций врачей-специалистов;4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;7)возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;8) другое

Статья 32 ФЗ №323

Медицинская помощьК видам медицинской помощи относятся :-Первичная медико-санитарная-Специализированная, в т.ч. Высокотехнологичная-Скорая, в т.ч. скорая специализированная-Паллиативная медицинская помощьФормы оказания-Экстренная мед. помощь(при состояниях, представляющих угрозу жизни пациента )-Плановая, отсрочка которой не влечет за собой ухудшение состояния пациента-Неотложная (при состояниях внезапных острых заболеваниях, обострений хронических без угрозы жизни)

Статья 32 ФЗ №323• Условия оказания: - Вне медицинской организации (в тч.

скорая)- Амбулаторно (не предусматривающих

круглосуточного наблюдения и лечения) в.тч. на дому

- В дневном стационаре- Стационарно (обеспечивающих

круглосуточное мед. наблюдение и лечение)

Контроль качества и безопасности медицинской деятельности

ст. 87 ФЗ РФ №323

1. Государственный контроль2. Ведомственный контроль3. Внутренний контроль

Ст. 88 Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности ФЗ РФ №323

Государственный контроль осуществляется органами государственного контроля в соответствии с их полномочиями:

• лицензирование медицинской деятельности,

• проведение проверок по соблюдению порядков и стандартов оказания мед. помощи

• проведение проверок по соблюдению безопасных условий труда, безопасному применению и эксплуатации мед. изделий и их утилизации

• проведения проверок за порядком организации и осуществления ведомственного и внутреннего контроля

• проведение проверок соблюдения органами государственной власти, органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, медицинскими организациями и фармацевтическими прав граждан в сфере охраны здоровья.

Порядок организации и проведения государственного контроля устанавливается Правительством РФ

Ст. 89 Ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности ФЗ РФ №323

Ведомственный контроль качества осуществляетсяФедеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов РФ в подведомственных им организациях.

Порядок организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности устанавливается федеральным органом исполнительной власти.

Ст .90 Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности ФЗ РФ №323

Внутренний контроль качества осуществляется:Органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, в порядке установленном руководителями указанных органов и организаций на территории субъекта.

Статья 58 ФЗ №323

• Медицинская экспертиза

• Является проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность.

В Российской Федерации проводятся следующие виды медицинских экспертиз (ст. 58 ФЗ РФ № 323):

1) экспертиза временной нетрудоспособности;

2) медико-социальная экспертиза;

3) военно-врачебная экспертиза;

4) судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы;

5) экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией;

6) экспертиза качества медицинской помощи.граждане имеют право на независимую медицинскую экспертизу

Виды медицинских экспертиз:

Статья 64 ФЗ №323Экспертиза качества медицинской помощи:- Проводится в целях выявления нарушений

при оказании мед. помощи, в т.ч. оценки своевременности, правильности выбора методов диагностики, лечения, достижения запланированного результата.

- Критерии оценки качества формируются по группам заболеваний на основе порядков и стандартов медицинской помощи.

- В рамках программ ОМС, проводится в соответствии с законодательством РФ об ОМС

Ведомственный контроль качества медицинской помощи

• Цель: обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий.

• Объект контроля: медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов.

Субъект контроля: МУ, федеральные органы исполнительной власти, органы субъекта РФ в сфере здравоохранения

Задачи ведомственного контроля1) предупреждение, выявление и пресечение нарушений требований

к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности;

2) принятие мер по пресечению и (или) устранению последствий и причин нарушений;

3) обеспечение качества медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях, подведомственных органам исполнительной власти;

4) определение показателей качества деятельности подведомственных органов и организаций;

5) соблюдение объемов, сроков и условий оказания медицинской помощи в медицинских организациях, подведомственных органам исполнительной власти;

6) создание системы оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг.

– Система ведомственного контроля КМП включает:

оценку состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов лечебно-профилактического учреждения;

экспертизу процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;

изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения;

расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской по мощи;

выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;

подготовку рекомендаций для руководителей лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе;

выбор наиболее рациональных управленческих решений;

контроль за реализацией управленческих решений.

Требования лицензионной комиссии в ведомственном контроле

• Осуществляется ли в МУ деятельность по оценке наиболее важных компонентов медицинского обслуживания пациентов

• Включат ли она:1) Адекватную систему сбора информации о пациентах?2) Соблюдаются ли порядки оказания медицинской

помощи и стандарты?3) Анализируются ли полученные данные о выявленных

нарушениях?4) Разрабатываются и анализируются показатели

деятельности МУ по качеству медицинской помощи?5) Насколько успешно действует система ведомственного

контроля в целом в регионе и в МУ?

Организация и порядок проведения ведомственного контроля КМП

Осуществляется экспертным путем: должностными лицами лечебно-профилактических

учреждений; органов управления здравоохранением; клинико-экспертными комиссиями; главными штатными и внештатными специалистами; В необходимых случаях для проведения экспертизы

могут привлекаться сотрудники ВУЗов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе.

Проверки могут быть:

Целевые (жалобы, случаи неоказания)

Комплексные (вся организация в целом)

Плановые – один раз в год.

Срок проверок не должен превышать 20 рабочих дней, в исключительных случаях до 60 дней.

Проверка соблюдения стандартовВыполнение медицинских услуг, особенно имеющих частоту 1,0;

Обоснованность и полнота назначения ЛС, компонентов крови;

Обоснованность и полнота назначения имплантируемых в организм медицинских изделий;

Обоснованность и полнота назначения лечебного питания;

Проверка соблюдения безопасности медицинской деятельности

Соответствие штатного расписания;

Соответствие норматива численности службы охраны труда;

Уровень подготовки специалистов по охране труда;

Организация обучения работников безопасным условиям труда;

Предоставление работникам компенсаций, установленных по результатам аттестации рабочих мест;

Обеспеченность работников средствами индивидуальной защиты и др.;

Соблюдение требований к безопасности медицинских изделий;

Соблюдение требований к утилизации медицинских изделий.

Документальное оформление проверок

Проверки проводятся на основании приказа руководителя, зам. руководителя органа исполнительной власти.

Должны быть указаны :

ФИО должностных лиц, и экспертов, привлекаемых к проверкам;

правовые основания проведения проверки;

даты начала и проведения проверки;

перечень необходимых представляемых документов.

Результаты проверкиАкт проверки1) дата, время и место составления акта проверки;2) наименование органа ведомственного контроля;3) дата и номер приказа руководителя, заместителя руководителя органа исполнительной власти о проведении проверки;4) фамилии, имена, отчества и должности должностных лиц, проводивших проверку;5) сведения о проверяемом органе или организации (наименование, юридический адрес, а также фамилия, имя, отчество и должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя, присутствовавшего при проведении проверки);

6) дата, время, продолжительность и место проведения проверки;7) сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных нарушениях, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения;8) сведения об ознакомлении или отказе в ознакомлении с актом проверки руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя проверяемого органа или организации, присутствовавшего при проведении проверки;9) подписи должностных лиц, проводивших проверку;10) орган исполнительной власти направляет информацию о выявленных нарушениях в орган государственного контроля по компетенции

Примером ведомственного контроля в Красноярском крае

является система контроля качества организации медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями.

Приказом МЗ Красноярского края №208-орг 2010.26.04создана рабочая группа по разбору запущенных случаев, неправильной тактики ведения пациентов со злокачественными новообразованиями.

Изучаются все случаи позднего выявления злокачественных новообразований в сети лечебных учреждений.

Субъект - внутреннего контроля качества – МУ

Объект - внутреннего контроля качества – пациент, медицинское вмешательство, медицинская документация и др.

(за несоблюдение требований, предъявляемых к ведению медицинских документов, врач несет ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ)

Внутренний контроль качества

Внутренний контроль качества, организация и порядок проведения

• На уровне лечебно-профилактических учреждений:

• самоконтроль – лечащий врач;• первая ступень экспертизы (функция

заведующих подразделениями);• вторая ступень экспертизы (функция

заместителей по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи;

• третья ступень экспертизы (функция клинико-экспертных комиссий учреждения).

Организация и порядок проведения внутреннего контроля КМП

Внутренний контроль может быть:•Плановым (контроль за выполнением СанЭпид режимом, контроль за фарм порядком, за организацией лечебного питания, за исполнением распоряжений администрации)•Целевым (анализ летальности, ятрогенных осложнений, послеоперационных осложнений, жалоб пациентов)•Предупредительным (работа комиссии по профилактики ВБИ, подготовка и проведение патологоанатомических конференций и др.)

Организация и порядок проведения внутреннего контроля КМП

• Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по законченным случаям.

• Экспертиза, как правило, проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, карте амбулаторного больного и др.). При необходимости может быть проведена и очная экспертиза.

Экспертному контролю обязательно подлежат:

• случаи летальных исходов;• случаи внутрибольничного инфицирования и

осложнений;• случаи первичного выхода на инвалидность лиц

трудоспособного возраста;• случаи повторной госпитализации по поводу одного и

того же заболевания в течение года;• случаи заболеваний с удлиненными или укороченными

сроками лечения (или временной нетрудоспособности);• случаи с расхождением диагнозов;• случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их

родственников.

Экспертному контролю обязательно подлежат:

• Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом "случайной" выборки.

• В течение месяца заведующий стационарным подразделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев;

• заместители руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи - не менее 30-50 экспертиз в течение квартала.

• Объем работы клинико-экспертных комиссий определяется задачами в области обеспечения качества и эффективности медицинской помощи, поставленными как данным лечебно-профилактическим учреждением, так и вышестоящими органами управления здравоохранением.

• Экспертиза КМП конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами, которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней.

• Ведущая роль при экспертизе КМП принадлежит заключению эксперта, которой кроме выполнения стандартов учитывает все особенности данного индивидуального случая.

Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-

диагностического процесса: • соблюдение стандартов;• в обязательном порядке оценивает полноту и

своевременность диагностических мероприятий;• адекватность выбора и соблюдение лечебных

мероприятий, правильность и сроки постановки диагноза;• выявляет дефекты и устанавливает их причины;• готовит рекомендации по их устранению и

предупреждению;• достижение запланированного результата (кадровые,

материальные ресурсы).

Примером внутреннего контроля качества медицинской помощи в МУ является работа патологоанатомической службы

Сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов – одна из форм внутреннего контроля качества диагностической и лечебной работы в МУ (Приказом МЗ СССР от 04.04.1983 №375) введена обязанность установления расхождений между клиническим и патологоанатомическим диагнозом)

• Информация, полученная в результате оценки качества и эффективности медицинской помощи, доводится до сведения руководителей учреждения и органов управления здравоохранением.

• Ведомственный и внутренний контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к исполнителям медицинских услуг. Его результаты могут быть использованы и сопоставлены с данными экспертизы, проводимыми системой ОМС.

• Оценка качества и эффективности медицинской помощи используется для дифференцированной оплаты труда медицинских работников.

Для оценки уровня качества МП в регионе: распространенность и поздняя выявляемость социально-

значимых заболеваний; первичный выход на инвалидность; инвалидность в детском возрасте (до 18 лет); смертность лиц в трудоспособном возрасте; эффективность реабилитации больных и инвалидов; охват новорожденных скринингом на

фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз; детей раннего возраста - аудиологическим

скринингом; показатели младенческой и детской, материнской

смертности, абортов, и др.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по

ОМС ФЗ №326 от 29.11.2010г. «Об обязательном медицинском

страховании в РФ» ст. 40

• Данная Система контроля – это оценка КМП субъектами, не входящими в государственную систему здравоохранения, в пределах своей компетенции.

• Данная Система контроля КМП создается в субъектах РФ в соответствии с действующим законодательством в целях защиты прав граждан на охрану здоровья и содействия органам государственного управления в решении задач по совершенствованию деятельности учреждений здравоохранения.

Субъекты и участники системы обязательногомедицинского страхования

Федеральный закон N 326-ФЗ в соответствии со ст. 1 и ст. 9 определяет правовое положение и регулирует деятельность следующих лиц:

- субъекты ОМС:• 1) застрахованные лица;• 2) страхователи;• 3) Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее -

ФОМС);- участники ОМС:• 1) территориальные фонды обязательного медицинского страхования

(далее - территориальные фонды);• 2) страховые медицинские организации;• 3) медицинские организации.• Непосредственно страховые отношения складываются между субъектами

ОМС. Между указанными лицами договор ОМС не заключается, правовые отношения возникают в силу закона. Участники ОМС осуществляют страховое обеспечение при наступлении страхового случая. Договор заключается между СМО и МУ

Застрахованные лица

• Статья 10 Федерального закона N 326-ФЗ содержит исчерпывающий перечень лиц, застрахованных в системе ОМС. К ним отнесены граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства

Ст.16 ФЗ №326 Права и обязанности застрахованных лиц

• Имеют право:

• Бесплатное оказание медицинской помощи при наступления страхового случая в объеме базовой программы ОМС на территории РФ.

• Бесплатное оказание медицинской помощи при наступления страхового случая в объеме территориальной программы ОМС на территории субъекта РФ.

• Выбор СМО путем подачи заявления в порядке, установленном правилами ОМС

• Замену СМО в течение календарного года, не позднее 1 ноября

• Выбор МУ из МУ, участвующих в реализации ТПГГ

• Выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя МУ

• Получение от ТФОМС и СМО и МУ достоверной информации о видах, качестве, условиях предоставления медицинской помощи

• Защиту персональных данных

• Возмещение МУ ущерба причинённого в связи с ненадлежащим качеством оказания медицинской помощи

• Защита прав и интересов в сфере ОМС

Ст.16 ФЗ №326 Права и обязанности застрахованных лиц

• Предъявить полис ОМС, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи

• Подать в СМО лично или через своего представителя заявление о выборе СМО

• Уведомить СМО о смене ФИО, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли

• Осуществить выбор СМО по новому месту жительства в течение месяца

Ст.16 ФЗ №326 Права и обязанности застрахованных лиц

Страхователи

Страхователями для работающих граждан являются:• 1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения

физическим лицам (в том числе юридические и физические лица, независимо от признания их индивидуальными предпринимателями);

• 2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ.

Страховщик и территориальные фонды

• В соответствии со ст. ст. 12, 13 Федерального закона N 326-ФЗ страховщиком по ОМС является ФОМС в рамках реализации базовой программы ОМС и территориальные фонды в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС.

• Согласно ч. 2 ст. 4 действующего Закона страховщиком является страховая медицинская организация, которая заключает договоры ОМС со страхователями. Таким образом, ФОМС и территориальные фонды непосредственно участвуют в страховых правоотношениях по ОМС.

Страховая медицинская организация

• Согласно ч. 10 ст. 14 Федерального закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором она намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. Такая организация должна иметь лицензию, выданную Росстрахнадзором (ч. 1 ст. 14 Федерального закона N 326-ФЗ).

Обязанности СМО

- Иметь лицензию

- Иметь договор между территориальным фондом ОМС и СМО

(о финансовом обеспечении)

- Не в праве осуществлять другую деятельность, кроме ОМС и ДМС

- Раздельный учет собственных средств, средств ОМС, средств ДМС

- Иметь договор между СМО и МУ на оплату медицинской помощи

- Иметь собственный официальный сайт

- Быть включенной в реестр СМО- Требования к полису ОМС должны быть едины- Единая база данных застрахованных лиц и её своевременная актуализация

Медицинские организации

В соответствии с ч. 1 ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ к медицинским организациям в сфере ОМС относятся:

1) организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

Договор между СМО и МУ обязывает:

• Все помещения, медицинская техника, материалы используются и поддерживаются в функциональном состоянии

• Все технологии обоснованы

• Информация обновляется и анализируется.

Права и обязанности медицинских организаций

• Иметь лицензию, дающей право на осуществление медицинской деятельности• Находиться в реестре медицинских организаций субъекта РФ• Код субъекта РФ, код медицинской организации• Полное и краткое наименование медицинской организации• Организационно-правовая форма• Адрес, ФИО руководителя• Номер телефона, факс, адрес электронной почты, наличие сайта, постоянно актуализированного• Виды медицинской помощи, оказываемые в рамках ТППГ• Дата включения медицинской организации в реестр медицинских организаций• Оказание медицинской помощи в соответствии с законодательством РФ• Формирование реестров-счетов за медицинскую помощь не позднее десяти рабочих дней следующего месяца

Статья 79 ФЗ №323Обязанности медицинских организаций.- Оказывать мед.помощь в экстренной форме- Осуществлять мед. деятельность в

соответствии с порядками и стандартами- Информировать о возможности получения

мед. помощи в рамках ПГГ- Обеспечивать применения разрешенных ЛС,

ИМН, и др.- Обеспечивать проф. подготовку кадров - Вести медицинскую документацию, в т.ч.

бланки строгой отчетности- др.

Цели контроляОбъект контроля – МУ и оказание медицинской помощи по ОМС

Субъект контроля – ТФОМС, СМО, МУ

1.Обеспечение бесплатного предоставления медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных ТПГГ

2.Защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, установленных ТПГГ.

3.Предупреждение дефектов медицинской помощи

4.Проверка исполнения СМО и МУ обязательств по оплате и бесплатному оказанию медицинской помощи

5.Проверка исполнения СМО обязательств по изучению удовлетворенности пациентов объемом, доступностью и качеством

6.Оптимизация расходов по оплате медицинской помощи

• Алгоритм действий (пошаговая последовательность):- МЭК; МЭЭ; ЭКМП реализуются в соответствии с ФЗ -

№326 от 29 ноября 2010г.- Правил обязательного медицинского страхования,

утвер. Приказом №158н МЗ и СР 28 февраля 2011г.- Приказом № 230 от 01.12. 2010 ФФОМС «Об

утверждении порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления мед. помощи по ОМС»

- Условиями заключенных договоров между СМО и МУ на оплату медицинской помощи

- Приказом ФОМС №79 7 апреля 2011г. Об утверждении общих принципов функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС

Контроль объемов, сроков, качества и условийпредоставления медицинской помощи по ОМС

• 1) медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам и тарифам на оплату медицинской помощи;

• 2) медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации;

• 3) экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Ст.41 ФЗ №326 Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении

контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

1. Сумма, не подлежащая оплате по результатам, удерживается из объемов средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи.

2. Взаимные обязательства между МУ и СМО предусматривается договором и порядком оплаты медицинской помощи в соответствии с правилами ОМС

3. Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а так же уплата штрафов за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, не освобождает МУ от возмещения застрахованному лицу вреда причиненному по вине МУ.

Ст. 40 Медико-экономический контроль

• Проверка правильности оформления счетов, реестров и сроков

• Соответствие реестровых данных на пациента, представленных МУ

• Соответствие заявленных медицинских услуг в реестре лицензии МУ

• Соответствие даты оказания МП отчетному периоду

Ст. 40 Медико-экономическая экспертиза

Установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации.

Отбор первичной медицинской документации (мед. карта амбулаторного больного, стационарного больного, история родов, история развития ребенка и д.р.)

Ст. 40 Экспертиза качества медицинской помощи

• Выявление нарушений при оказании медицинской помощи в т.ч. оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов

• Порядок согласия плательщика на полную оплату выставленного счета предъявленного МУ за оказанные медицинские услуги в рамках ТПГГ.

• На медицинскую организацию м.б. наложены финансовые санкции-штрафы (письмо ФОМС №1257- 30 от 15 марта 2011г.

• Информационное взаимодействие при ведении персонифицированного учета медицинской помощи (приказ ФОМС от 7 апреля 2011г.

• Порядок решения спорных вопросов и обжалования МУ результатов контроля (ст.42 326-ФЗ)

• Порядок проведения контроля ТФОМС за СМО • Информирование застрахованных лиц о выявленных

нарушениях по ТПГГ.

• Для повышения эффективности экспертной деятельности

на территории субъекта РФ формируется регистр внештатных экспертов (территориальный фонд ОМС, исполнительный орган ФСС РФ, орган управления

здравоохранением).

Компетенция лицензионной комиссии в данной системе контроля

• В соответствии со своими полномочиями лицензионные комиссии осуществляют:

контроль за безопасностью медицинских услуг для пациентов и персонала и их соответствие установленным стандартам;

контроль за выполнением учреждениями здравоохранения и физическими лицами лицензионных условий;

выдачу лицензий юридическим лицам; участие в формировании медицинской экспертизы и

регистра экспертов на территории субъекта РФ.

Компетенция страховой медицинской организации

• организация и осуществление в рамках заключенных договоров на обязательное и добровольное медицинское страхование работу по контролю качества;

• объем и сроки оказания медицинской помощи;• определение соответствия выставленных к оплате счетов

за оказанные медицинские услуги их истинному объему и качеству в рамках территориальной программы ОМС;

• предъявление претензий и исков лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам;

• участие в разработке тарифов на медицинские услуги;

Компетенция страховой медицинской организации

• информирование органов управления здравоохранением, лицензионно-аккредитационных комиссий о выявленных в ходе экспертной работы недостатках;

• заключение договоров на выполнение медицинской экспертизы качества с компетентными организациями и специалистами;

• обращение в установленном порядке в лицензионно-аккредитационную комиссию с заявлением о приостановлении или прекращении срока действия лицензии;

• отказ в заключении договора на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) по ОМС в случаях выявления неоднократных и серьезных нарушений.

Компетенция страхователя

• осуществление контроля за соблюдением условий договора медицинского страхования;

• получение необходимой информации об имеющихся на территории организациях, наделенных правом осуществления экспертизы КМП;

• получение от страховщиков информации о состоянии медицинской помощи застрахованным и мерах по ее совершенствованию;

• доведение до сведения застрахованных результатов экспертной оценки КМП и принятых мерах по ее улучшению;

• отказ в заключении договора на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) по ОМС в случаях выявления неоднократных и серьезных нарушений.

Компетенция исполнительных органов Фонда социального страхования РФ:

• Осуществление контроля за обоснованностью выдачи, продления, правильности оформления документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан.

• Выявление:

случаев временной нетрудоспособности с длительным пребыванием пациентов на больничном листе, превышающем средние показатели на 30% и более;

случаев, заканчивающихся выходом на инвалидность; случаев несвоевременного направления на медико-

социальную экспертизу.

Компетенция профессиональных медицинских ассоциаций:

Участие:

• в экспертизе КМП (в государственных, муниципальных, частных медицинских организациях);

• в разработке стандартов КМП; • в разработке тарифов на медицинские услуги; • в разработке программ по подготовке и повышению

квалификации медицинских кадров; • в формировании регистра экспертов;• в работе комиссий по аттестации медицинских

работников, лицензировании деятельности учреждений здравоохранения.

Компетенция общества (ассоциации) защиты прав потребителей:

• изучение общественного мнения о качестве оказываемой медицинской помощи;

• информирование субъектов вневедомственного контроля качества и органов управления здравоохранением о дефектах в оказании медицинской помощи;

• защита прав пациентов путем предоставления и защиты их интересов в административных и судебных органах.

Организация взаимодействия субъектов контроля качества с учреждениями здравоохранения по

осуществлению экспертизы КМП

• Субъекты контроля качества:

формулируют вопросы, требующие решения при проведении медицинской экспертизы;

организуют проведение дополнительной экспертизы; формируют запрос в соответствующий орган управления

здравоохранением о результатах проведения ведомственной экспертизы;

принимают совместное решение об улучшении КМП на территории региона.

Основные причины назначения медицинской экспертизы

• Для страховых медицинских организаций:

жалобы пациентов или страхователей на качество оказания медицинской помощи;

неблагоприятный исход заболевания, прямо связанный с недостатками в проведении медицинских мероприятий;

несоответствие представленных счетов на оплату медицинских услуг территориальным медико-экономическим стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС;

наличие выявленных многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи у отдельных специалистов, подразделений, учреждений;

несоответствие проведенного лечения диагнозу заболевания, повлиявшее на стоимость лечения.

Для исполнительных органов Фонда социального страхования Российской Федерации:

представление к оплате документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, оформленных с нарушением установленного порядка;

сомнения в обоснованности выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, сроков временной нетрудоспособности, сроков направления на медико-социальную экспертизу.

Для лицензионных комиссий:

необходимость проведения лицензирования юридических лиц;

обеспечение контроля за выполнением лицензионных условий с проведением ведомственной и вневедомственной экспертизы.

• Разногласия между сторонами по вопросам экспертизы качества медицинской помощи решаются в комиссии по взаимодействию между участниками системы ОМС.

• Спорные вопросы, возникающие у сторон на данном уровне, могут рассматриваться в суде в установленном порядке.

Разногласия