Embed Size (px)
Citation preview
消化管出血肝疾患
内科 谷口英明
消化管出血
上部消化管出血
• 上部消化管出血
非静脈瘤性上部消化管出血
静脈瘤性上部消化管出血
• 非静脈瘤性上部消化管出血の主因は出血性胃潰瘍と十二指腸潰瘍
• ヘリコバクターピロリ菌に起因する潰瘍は減少。
• 一方で，超高齢社会を背景に、アスピリンやNSAIDsなどによる薬剤に起因する潰瘍が増加している．
NSAID潰瘍
予防治療がされていないと胃潰瘍の発生頻度は１０−１５％、十二指腸潰瘍の発生頻度は３％、消化管出血の発生頻度は約１％である。
日本消化器病学会 消化性潰瘍診療ガイドライン2015より抜粋
抗凝固薬・抗血小板薬服用中の出血性潰瘍に対してどのように対応すべきか？
Clinical Question
日本消化器病学会 消化性潰瘍診療ガイドライン2015
抗血小板薬を中止することによって血栓症イベントの発生リスクが高い症例では抗血小板薬を休薬しないことを推奨する（エビデンスレベルA)
抗凝固薬を服用中の患者は服薬中止によって血栓症イベントの発生リスクが高くなるので、ヘパリン置換や止血確認後早期に抗凝固薬服薬を再開することを提案する。（エビデンスレベルC)
下部消化管出血
• 原因として、大腸憩室出血、直腸潰瘍、炎症性腸疾患、感染性腸炎、虚血性腸炎などが挙げられる。
• 最も頻度が高いのが、大腸憩室出血、次に頻度が高いのが虚血性腸炎とされる。
• 低用量アスピリン、NSAIDは下部消化管出血においてもリスクファクター。
• 今後、アスピリンやNSAIDの使用者の増加に伴って、下部消化管出血も増加していくことが予想されている。
虚血性大腸炎
消化管出血の初期対応
バイタルサインのチェック
• 出血性ショックの有無を判断する。
• 血圧低下を伴わなくても、頻脈や皮膚冷汗など伴う場合、相当量の出血を疑う。
• バイタルサインが不安定な場合、内視鏡の介入前に輸液により可能な限り安定化させる。
血管確保、酸素投与、モニター装着クロスマッチ、血液型
ショック指数（Shock Index:SI)
ショック指数＝心拍数（分）／収縮期血圧（mmHg）
脈１００、血圧１００
例えば
脈１２０、血圧８０
脈１４０、血圧７０
問診と診察
問診 吐血の性状（鮮血かコーヒー残渣様）黒色便か暗赤色便か血便かどうか。付随症状： 腹痛、発熱、下痢、悪心最終の食事からの経過時間潰瘍治療歴、手術歴、肝疾患、手術歴、心肺疾患内服薬：NSAIDｓ、抗凝固薬、抗血小板薬、ステロイド、抗生剤
腹部症状 腹膜刺激症状は？
直腸診 血便・下血の区別出血部位の推定（上部 ｏｒ 下部）
画像検査 内視鏡前にCTやXp（出血部位の推定や、肝硬変の有無などを評価）
内視鏡的止血術
1. 局注療法① 高張食塩水エピネフリン局注法
② 純エタノール局注法
2. 機械的止血法① クリップ止血法
② 内視鏡的結紮術（EBL）：Mallory-Weiss症候群、GAVE、DAVEといった非静脈瘤性出血にも用いられることがある。
3. 熱凝固療法① 高周波止血鉗子
② アルゴンプラズマ凝固法
③ ヒータープローブ法
4. 薬物散布法① トロンビン散布
出血性直腸潰瘍
造影剤の血管外漏出
胃静脈瘤破裂
胃静脈瘤破裂 B-RTO後
大腸憩室出血
大腸憩室出血、ダイナミックCT
造影剤の血管外漏出
大腸憩室出血、血管造影
造影剤の血管外漏出
内視鏡的止血が無効であった場合の対応
• 内視鏡的止血法の進歩により多くの症例で内視鏡治療可能となったが、止血困難例も存在する。
• 初期の段階で内科、外科、放射線科が連携して治療に取り組む。
肝疾患
さまざまな代謝作用を行う．
薬物の解毒，アルコールの代謝細菌や異物，毒素を処理する．ホルモンの代謝
解毒や排泄
糖 糖分の貯留と放出を調節
たんぱく アルブミン，血液の凝固たんぱくなど
合成アンモニアの代謝
脂肪 コレステロールの代謝，脂肪酸の代謝
ビリルビン 壊れた赤血球からビリルビン合成
肝臓の働き
加藤 眞三 編著 肝臓病教室のすすめ CD-ROMより引用
GOT(AST), GPT(ALT) 肝細胞のこわされ度
γGPT 飲酒のマーカー
アルブミン，PT，コリンエステラーゼ，総コレステロール
肝臓での合成能
免疫グロブリン（IgG, M, A） 炎症の強さ
ビリルビン，ALP, γGPT 胆道系，ビリルビン代謝
アンモニア 代謝能，脳症
BTR, アミノ酸 栄養状態
PⅢP，Ⅳ型コラーゲン，ラミニン 線維化のマーカー
ICG15 色素の排泄能
血小板数 肝硬変の進展度
生化学検査
血液検査
加藤 眞三 編著 肝臓病教室のすすめ CD-ROMより引用
肝細胞が傷つくと細胞内のGOT, GPTが漏れ出して，血管内に移行する。
GOT, GPT(特にGPT)は他の臓器にあまり含まれていないため，その血液中の高さは肝障害を反映．
細胞膜の障害程度を反映する．
肝機能検査 AST(GOT), ALT(GPT)
加藤 眞三 編著 肝臓病教室のすすめ CD-ROMより引用
ALT(GPT)の本当の正常値は？
当院のALT(GPT)上限値 5-45 IU/l
ALT（GPT）の上限値
男性 29-33 IU/l 以下
女性 19-25 IU/l 以下(Paul Y et al. ACG Practive Guideline:Evaluation of Abnormal Liver Chemistries.
Am J Gastroenterol. 2017 Jan;112(1):18-35.
ALT が男性で30 IU/L以上、女性で20 IU/l以上あれば、脂肪肝やアルコール性肝障害などの肝疾患がないか考える。
本当の正常な肝機能Dataを目指しましょう。
ALT(GPT)値は健康指標の一つ！
Kim WR et al. Hepatology. 2008 Apr;47(4):1363-70.
肝硬変症とは 原因
肝臓に線維が多くなり，肝臓が硬くなって正常な機能を果たせなくなる状態
代 償 期
肝 硬 変 で あ る が ,その症状がない時期
非代償期
黄疸, 腹水, 脳症などの症状がある時期
C型肝炎ウイルス、B型肝炎ウイルス、
アルコール、脂肪肝炎、自己免疫性肝炎，原発性胆汁性肝硬変，原発性硬化性肝硬変など
肝硬変症とは
加藤 眞三 編著 肝臓病教室のすすめ CD-ROMより引用
全身症状
全身倦怠感，疲れ易い，
集中力の低下，発熱，体重減少，
黄疸
消化器・
腹部症状
お腹の張り，腹部膨満感，
肝臓部の圧迫感，吐血，下血，
食欲低下，むかつき，便秘，下痢
その他
褐色尿，尿量の減少，下腿浮腫，
皮膚のかゆみ，不眠，腰痛，
こむら返り，性欲の減退，出血傾向，
月経異常，乾燥症候群(目や口など)
肝硬変症にみられる自覚症状
加藤 眞三 編著 肝臓病教室のすすめ CD-ROMより引用
肝硬変の重症度は，肝臓の残された機能で見る．
Child Pughの分類
1点 2点 3点
血清ビリルビン 1-2 2-3 3以上
血清アルブミン 3.5以上 2.8–3.5 2.8未満
腹水 なし 軽度 中等度
脳症 なし 1-2 3-4
プロトロンビン時間％ 80以上 50-80 50以下
A; 5-6点，B; 7-9点，C; 10-15点
肝硬変の重症度
加藤 眞三 編著 肝臓病教室のすすめ CD-ROMより引用
肝臓の機能が低下して，有害物質が除去できなくなり精神神経症状をきたした状態
睡眠障害，多幸感，判断力低下
眠りがち，羽ばたき振戦，時間や場所がわからない．
ほとんど眠る，意識障害，暴れたりする．
意識消失，昏睡
症状とその程度
肝性脳症(肝性昏睡)とは
肝性脳症（肝性昏睡）とは
加藤 眞三 編著 肝臓病教室のすすめ CD-ROMより引用
加藤章信ら、日消誌 2007；104：344―351より引用
肝性脳症の昏睡度分類
便通の改善，低蛋白食，出血対策合成２糖類，抗生物質（リファキシミン）分岐鎖アミノ酸の点滴、内服
誘因
治療
便秘、利尿剤の過剰投与による脱水、電解質異常、鎮静剤の投与、出血
肝性脳症の誘因と治療
NAFLD/NASH（NAFLD：非アルコール性脂肪性肝疾患）（NASH：非アルコール性脂肪性肝炎）
• NAFLDの有病率は我が国を含め世界的に増加傾向。（肥満人口および平均BMIの増加）
• 日本人の脂肪肝の有病率は３０％と言われる。日本人の３％くらいがNASHである可能性ある。
• 肝細胞癌に占めるNAFLD/NASHを誘因とする肝細胞癌の割合については、欧米では１０～２４％であるが日本では２～５％とされる。
• 日本においても、NAFLD/NASHからの肝細胞癌の発症が増加していると考えられる。
肝細胞癌の背景因子の推移
Tateishi R et al. J Gastroenterol 2015; 50: 350-360より引用
C型肝炎の割合が減少している。非B非C型肝癌が増えている。NASHや肥満、糖尿病を背景とする肝細胞癌が増えている。
C型慢性肝炎
• 肝硬変に進展すると肝細胞癌を合併する頻度が高くなり、年間５～８％で肝発癌が認められる（男性が女性より高率）。
• HCVキャリア数：日本150-200万人、米国270万人、世界1億7千万人。
• 日本の慢性肝疾患（慢性肝炎、肝硬変、肝細胞癌）の７割がHCVによる。
• 自覚症状： 慢性肝炎、代償期肝硬変は通常無症状である。非代償期肝硬変では黄疸、腹水、浮腫、肝性脳症、出血傾向などを認める。
C型肝炎治療直接作用型抗ウイルス薬（DAA）
• 副作用は少ない。• 外来で治療できる。• 非代償性肝硬変までは治療可能。
2014年11月以降、インターフェロンフリー治療の直接型抗ウイルス薬（DAA)の進歩によりC型慢性肝炎、肝硬変患者の治療は飛躍的に進歩した。
ほぼ全例でC型肝炎ウイルス排除可能となった。
B型肝炎
• B型肝炎ウイルスは世界の人口の約1/3に当たる20億人に感染の既往があり、毎年50万人以上がB型肝炎に関連した肝疾患でなくなっている。
• 我が国では1986年に開始された母子感染防止事業に基づく
出生児にたいするワクチンおよび免疫グロブリン投与により若年者におけるHBs抗原陽性率は著しく減少した。
• 一方で、性交渉に伴う水平感染によるB型急性肝炎の患者
数は減少せず、近年では肝炎が遷延し慢性化しやすいゲノタイプAのHBV感染が増加傾向にある。
• 平成２８年１０月１日から、B型肝炎ワクチンが定期接種が行われるようになった。（対象は平成28年４月１日以降に生まれた０歳児から）
B型慢性肝炎・肝硬変の治療
＜治療目標＞ 肝炎の活動性、肝線維化進展の抑制による慢性肝不全の回避ならびに肝細胞癌発生の抑止
HBV 持続感染者における治療対象
肝硬変では HBV DNA が陽性であれば、HBe抗原、ALT 値、HBV
DNA 量にかかわらず治療対象とする
（B型肝炎治療ガイドライン （第３版）より引用）
術前検査、入院時検査でＨＢｓ抗原、ＨＣＶ抗体が陽性だったら
検査結果を伝えないで、適切な検査を受けられない場合、患者にとって不利益となるためです。
ＨＢｓ抗原（＋）またはＨＣＶ抗体（＋）であれば、適切な評価がなされていない場合、消化器センターに御紹介ください。
ご自身がB型肝炎やC型肝炎に罹っていることを知らない患者様もいらっしゃいます。
検査結果を伝える必要があります。
免疫抑制、化学療法によるB型肝炎の再活性化の問題
• HBVの持続感染者は、ウイルス量が少なく非活動性キャリアの状態であっても、免疫抑制剤や化学療法によって、再活性化することがある。
• HBV 既往感染者は、臨床的には治癒の状態と考えられてきたたが、強力な免疫抑制、化学療法によって再活性化することがある。
どのような薬が対象となるの
免疫抑制剤• アザチオプリン• シクロスポリン• タクロリムス• ミゾリビンなど多数
副腎皮質ステロイド• デキサメタゾン• プレドニゾロン• ベタメタゾン• メチルプレドニゾロンなど多数
抗悪性腫瘍剤
• テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム配合剤(S-1)
• エベロリウム• リツキシマブ• ベンダムスチン塩酸塩など多数
抗リウマチ薬• アダリムマブ• インフリキシマブ• エタネルセプト• メトトレキセート• トリシズマブなど多数
HBs抗原 ＋ － － －
HBs抗体 － ＋ － ＋
HBc抗体 ＋ ＋ ＋ －
B型肝炎ウイルスの持続感染の状態
主にB型肝炎ウイルスの既往感染の状態
B型肝炎の持続感染もしくは既往感染の確認
HBｓ抗原、HBｓ抗体、HBｃ抗体の3種類を調べる
• 化学療法や免疫抑制療法を行う場合、治療開始前にHBs抗原だけではなく、HBs抗体とHBc抗体を両方調べる。B型肝炎の既往感染の有無についても調べる。
• HBs抗体、HBc抗体いずれかが陽性であれば、化学療法の前にHBV DNAが陰性であることを確認する必要がある。その後も定期的（１－３ヶ月毎）にHBVDNAを測定して再活性化のないことを確認する。
B型肝炎の再活性化を予防するために
B型肝炎再活性化のリスク
HBVキャリア
HBV既往感染
楠本 茂ら 日消誌2010：107：1441-1449より引用
免疫抑制・化学療法により発症するB型肝炎対策ガイドライン
HBVキャリア
日本肝臓学会編 B型肝炎治療ガイドライン（第3版）より引用
免疫抑制・化学療法により発症するB型肝炎対策ガイドライン
HBV既往感染
日本肝臓学会編 B型肝炎治療ガイドライン（第3版）より引用
