病例分享-----化疗药物不良反应及处理

上海交通大学医学院新华医院肿瘤科

郑磊贞

临床资料

患者，男性，52岁

主诉:食道癌术后11月，发现肺转移8月

既往史:否认肝病及血液系统疾病

治疗经过

2006年9月因食管中段癌行手术，术后病理示蕈伞型，

食道鳞癌，肿瘤浸润至外膜，切缘(-)，食道旁

淋巴结4/5(+)

术后pTNM分期:pT3N1M0 III期

术后行食道肿瘤瘤床及纵隔淋巴结放疗， TD56Gy/28Fx

行FP方案（5-FU+CDDP)辅助化疗3程

治疗经过

07年1月发现肺转移结节

行肺转移姑息性放疗TD38Gy/13Fx

07年3月发现肺转移灶PD

行TP方案（紫杉醇210mg＋铂尔定600 mg）化疗6程

1程化疗后WBC 1.3*10^9/L,铂尔定减量为450 mg

3程化疗后复查转移灶SD, 6程化疗后复查转移灶PD

07年9月3日更改方案为NVB+BLM+MTX

毒性反应及处理

07年9月9日复查血常规：WBC 2*10^9/L,RBC

2.98*10^12/L,PLT 224*10^9/L

吉粒芬75µg皮下注射

07年9月12日复查血常规：WBC 0.3*10^9/L，HB 78G/L,

同时出现高热

处理：惠尔血300µg静滴

益比奥（EPO)应用

抗生素应用(泰能)

层流床隔离, 床边胸片,血培养检查,咽拭培养等.

07年9月18日复查血常规：WBC 8.6*10^9/L

白细胞变化曲线图

WBC

0

2

4

6

8

10

8.31 9.9 9.12 9.13 9.14 9.15 9.16 9.17 9.18

WBC

*10^9/L

日期

讨论

现有抗肿瘤药物有不同程度的骨髓抑制不良反应

其中抑制明显的有紫杉醇、泰素帝、伊立替康、

长春瑞宾、卡铂、甲氨蝶呤等

亚硝脲类药物如氮芥、环己亚硝脲等及卡铂、硫

鸟嘌呤为迟发性骨髓抑制

门冬酰胺酶对血象影响较轻

骨髓抑制的表现

由于半衰期（红细胞120天、血小板5～7天、白细胞4～6小时）的不同，最初常表现为白细胞特

别是粒细胞的减少，其次是血小板减少，严重时血红蛋白也降低。

亚硝脲类、白消安和吉西他滨易引起血小板减少。仅有少数药物没有/少有骨髓抑制，包括皮质激素、博莱霉素、门冬酰胺酶和长春新碱。

皮质激素有一定的骨髓保护作用。干扰素和三苯氧胺也可引起白细胞减少，但多不严重。

骨髓抑制的表现

抗肿瘤药物引起骨髓抑制的程度与患者个体骨髓

贮备能力关系密切。

既往有肝病、脾亢、接受过核素内照射或过去曾

行放、化疗（尤以曾有白细胞或血小板明显低下）

者更易引起明显的骨髓抑制。

化疗引起的骨髓抑制多于停药后2～3周恢复

塞替哌、亚硝脲类、丝裂霉素和苯丙氨酸氮芥有

延迟性骨髓抑制，恢复需6周以上。

贫血的处理

定期检查血红蛋白、红细胞、血细胞比容；

贫血严重时输注红细胞成份血；

有出血倾向者予以处理；

必要时吸氧；

有明显眩晕乏力者适当休息；

促红细胞生长素（EPO）。

白细胞减少/粒细胞减少的处理

• 化疗前后检查白细胞和粒细胞

• 化疗过程中推荐每周查血1-2次，若患者出现粒缺，应

增加频率查血

• 必要时给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF)

• 白细胞减少时应减少化疗药物的剂量或停药

• 清除感染源，注意观察感染的产生

• 必要时给予抗生素

血小板减少的处理

化疗前后查血小板计数，每周1~2次，明显减少时加查，

直至恢复正常；

密切注意出血倾向；

避免使用有抗凝作用的药物；

血小板计数过低的患者有条件时应输注单采血小板；

血小板生长因子、白介素-11等药物有一定的升高血小板

的作用；

给予止血药防止出血。

血小板减少的处理

防止出血的发生

避免用力擤鼻

谨慎刷牙

用电须刀剃须

尽可能减少创伤性操作

注射针孔用力久压

女性需注意经期出血

必要时用药物推迟经期

抗肿瘤药物的剂量调整原则

当WBC≥4*10^9/L,PLT ≥120*10^9/L,给推荐剂量

的100％

当WBC（3.9～2.0）*10^9/L,PLT （99～75）

*10^9/L,给推荐剂量的50％

当WBC≤2*10^9/L,PLT ≤75*10^9/L,停化疗药物，

观察血象，待恢复正常时再用药。

粒细胞减少合并感染

诊断要点：

通过病史和体检、实验室检查

粒细胞减少时，体征不典型

胸部X线浸润性改变可能不明显

腹部紧张或触痛可能是唯一的外科急腹症状

尿频不伴尿痛可能是泌尿系统感染的主要表现

尽早取得患者的血、尿、粪、痰及其它体液等送培养及革

兰氏染色是重要的诊断措施

粒细胞减少合并感染治疗原则

抗感染治疗

消毒隔离

增强患者的抗病能力

抗感染治疗原则

根据经验尽早使用广谱抗生素 联合用药 足够的治疗期限 静脉给药 两药方案仍是标准的抗生素经验治疗模式。氨基糖苷类或

头孢菌素类及广谱青霉素联合使用 尽量参考体外药敏实验使用抗生素 培养阳性抗生素治疗至少10～14日，培养阴性，即使不再

发热，继续用药至中性粒细胞超过1.5×10^9/L 停用抗生素时所有感染症状必须消失

抗感染治疗原则

对培养阴性及使用抗生素仍有持续发热的中性粒细胞减少

者，或有效抗生素治疗后再次发热者，应考虑真菌感染

使用药物：两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑

病毒感染可用阿昔洛韦、阿糖胞苷、利巴韦林

对原虫引起的感染，磺胺类药物复方新诺明有良好疗效

消毒隔离

尽量避免医院内交叉感染

有条件可进入空气层流室

对皮肤、口腔、胃肠道和会阴等部位采取预防感染的措施

注意食物消毒

避免一些侵入性检查和治疗

增强患者的抗病能力

注意休息，给予高能量、高蛋白食物

免疫增强剂如丙种球蛋白

粒细胞低下者必要时可输注新鲜血或成分血

应用升白细胞药或集落刺激因子

发热性粒缺

肿瘤患者化疗中出现中性粒细胞<1千，同时伴有38.5度以上的发热

处理：

– 推荐立即收治入院，有条件进入隔离病房

– 进行血常规、胸片、血培养以及相关体液、分泌物培养，并进行

药敏实验

– 立即使用广谱的三代头孢菌素，推荐头孢他定、马斯平或者泰能

– 立即使用G-CSF升白治疗，推荐剂量5 ug/kg/天

– 应该注意合并机会性感染（真菌、病毒、支原体以及肺孢子虫）

的发生

– 除了某些根治性化疗外，下一疗程原则上应考虑减量

常用升血药物

一般升白药物：利血生、鲨肝醇、茜草双酯、升白安、复

方皂矾丸

粒细胞集落刺激因子：惠尔血、吉粒芬

红细胞生成素（EPO)

血小板生成素（TPO)

白介素－11

G-CSF的使用

• 应该避免在化疗前后24小时内用药，最好间隔48小时

• 具有明显的疗效关系，对于严重的粒缺特别是伴发热

的患者，应该加大剂量

• 对于有条件的患者，应该在用药后粒细胞升高至1万

以上停药

• 对于有些特别强调剂量强度的化疗方案（如CHOP-

14），应该进行预防性用药

经验分享

多程化疗，放疗史

曾有骨髓抑制表现

化疗方案含有卡铂及长春瑞宾

尽早足量应用G-CSF

抗感染治疗

预防性应用G-CSF（？）

层流病房