OKB tedavisinde güncel psikofarmakolojik yaklaşımlar

D O Ç. D R . E R H AN E R T EK İ N

İ . Ü. İ S TA NBU L T ı P FA KÜ LT ES I

P S I K I YAT R I A N A BI L I M D A L ı

P S I KO N E V R OZ - P S I KOT E R A P I B I R I M I

A N K S I Y E T E B OZ U K LU K L A R ı P O L I K L I N I Ğ I

OKB’de tedaviye erken başlamanın önemi

Tedavinin gecikmesi daha kötü sonlanım ile ilişkili (Dell’Osso ve ark. 2010)

Etkili bir farmakolojik tedavi ise sağlıkla ilgili yaşam kalitesinde düzelme sağlıyor (Hollander et al, 2010)

Erken tanı ve müdahale önemli.

Etkili farmakolojik tedaviler sayıca fazla ya da geniş bir çapa sahip değil.

Tedaviye direnç sık karşılaşılan bir sorun, %50 civarı hastada yeterli yanıt yok.

Tedavinin ‘teknik’ (hastaların uygun dozda, sürede ya da türde tedavi almaması gibi) nedenlerle etkisiz kalması, görünür tedavi direncinin sık bir nedeni olabilir

Yanıt, remisyon, relaps tanım önerileri

Pallanti ve ark. (2002) tedavi çalışmalarında standardize operasyonel ölçütler kullanılmasını önerdiler:

◦ Anlamlı klinik yanıt: YBOCS skorunda %35’lik bir azalma ya da KGİ-İyileşme’de ‘oldukça iyileşme’ veya ‘çok iyileşme’

◦ Kısmi yanıt: YBOCS skorunda %25 ila 35 arasında bir azalma ◦ Remisyon: YBOCS < 16 ◦ Relaps: Remisyonun ardından YBOCS skorunda %25 ve üstü oranda yükselme

Stein ve ark. (2007) daha katı remisyon kriterleri öneriyor: toplam Y–BOCS ≤ 10.

KDT alanında Sookman ve Steketee (2010) remisyonu OKB ölçütlerini karşılamaz hale gelme ve YBOCS skoru ≤7 olarak tanımlamıştır.

Yanıt, remisyon, relaps tanım önerileri

Anlamlı klinik yanıt, remisyon, relaps gibi kavramların tanımı üzerine tartışmalar sürüyor. Kronik ve dalgalı seyri olan, bazen de ilerleyici biçimde kötüleşen bir seyir gösteren, uzun vadeli ilaç tedavisine genellikle kısmi yanıt gösteren OKB’de bu kavramları tanımlamak zorlaşıyor (Simpson ve ark., 2006; Farris ve ark., 2013)

Relaps için makul kabul edilebilecek çeşitli ölçütler: ◦ toplam YBOCS skorunda 5 puanlık kötüleşme,

◦ post-baseline YBOCS skorunda ≥50% kötüleşme,

◦ toplam YBOCS skorunun 19’a ya da üstüne çıkması

◦ KGI-I skorlarında ‘oldukça kötüleşme’ veya ‘çok fazla kötüleşme’

Hollander ve ark. (2010) Pallanti’nin yanıt ve relaps ölçütlerini YBOCS skoru değişikliklerinin işlev kaybı (SDS ile) ve yaşam kalitesi ile (SF-36) korelasyonuna bakarak inceledi.

Başlangıca göre en az %25’lik bir azalmanın işlevsellik/yaşam kalitesi ölçeklerinde yanıt veren ve vermeyenler arasında anlamlı fark çıkmasıyla ilişkili olduğunu saptadılar. Bunu kısmi yanıt sınırı olarak kabul ettiler. Remisyondaki YBOCS’ın 5 puan üstüne çıkılması şeklindeki relaps tanımını da benzer şekilde geçerli buldular.

Yine de başlangıçtaki YBOCS skoru çok düşük olabilir veya %25 düzelme sıklıkla semptomların belirgin biçimde sürmesi anlamına da gelebilir.

DSM-5’te bir alt tip

DSM-5’te tanımlanan tikle ilgili alt tip çocukluk ya da ergenlikte tanı konan olguların %40’a dek varabilen bir oranını teşkil eder

Tikle ilişkili OKB’si olan çocuklarda DEHB, karşıt olma-karşı gelme bozukluğu ve trikotillomani daha sık olabilir. Simetri obsesyonları ve sıralama-düzenleme kompulsiyonları sık karşımıza çıkabilir.

Tikle ilişkili OKB tek başına SSRI yerine bir SSRI’ın antipsikotik ile güçlendirilmesine daha iyi yanıt verir (Bloch ve ark., 2006; Leckman ve ark., 2010)

Ek tanılar ve tedavi

OKB’de tedavi planlanması sırasında dikkate alınması gereken bir konu da yüksek ek tanı oranlarıdır.

Maalesef ek tanılı OKB üzerine yapılan çalışma sayısı çok az ve literatür bu konuda net tedavi önerilerinde bulunmaya yetecek kanıt sağlamaktan uzak durumda.

Tedavi arayışına giren hastaların yarıdan fazlasında anksiyete ve/veya duygudurum bozuklukları olur. SSRI’lar ve klomipramin gibi ‘geniş spektrumlu’ anksiyolitik ve antidepresan etkinlik taşıyan ilaçlar bu olgularda yararlı olabilmektedir.

Ek tanılar ve tedavi Bazı OKB hastalarında bipolar bozukluk veya emosyonel labilitenin yaygın olduğu giderek daha fazla anlaşılmaktadır (Fineberg ve ark., 2013). Böyle bir ek tanı varlığında duygudurum dengeleyiciler ile yapılacak ekleme tedavisi –örn. topiramat (Berlin ve

ark., 2011) veya ketiyapin (Denys ve ark., 2004) yararlı olabilir.

BDB, istifleme bozukluğu, trikotillomani, hipokondriyazis ve OKKB gibi durumlar ile de birliktelik sık ancak bu durumların tedavi sonuçları üzerine etkileri iyi anlaşılmış durumda değildir.

OKB için kanıta dayalı ilaç tedavisi OKB’li erişkinlerde tüm SSRI’ların plaseboya üstünlükleri kanıtlanmış durumdadır (Soomro ve ark. 2008, Fineberg ve ark. 2012)

Yanıt başlangıçtaki skorda en az %25 düşüş şeklinde tanımlandığında SSRI’ların klinik yanıt oluşturma olasılığı plasebonun yaklaşık iki katı

Klomipramin de etkili ve diğer trisiklik antidepresanlardan ve MAOI’lerden üstün (Fineberg ve Gale, 2005)

SSRI mı Klomipramin mi?

Meta-analizlerde SSRI’lar için bildirilen etki boyutu klomipramin için olandan küçük olsa da kafa-kafaya çalışmalarda genellikle benzer etkinlik gösterdikleri görülüyor (Fineberg ve ark., 2005 ve 2012)

SSRI’lar klomipraminden daha fazla kabul ve tolere edilebilir ilaçlar oldukları için genellikle birinci sıra tedavi seçeneği olarak tercih edilen grubu oluşturur

NICE (2006) bir SSRI’ı birinci sıra tedavi olarak önerirken klomipramini bir SSRI’ı tolere edemeyen ya da SSRI’a yanıt vermeyen hastalara sınırlı tutar. APA pratik rehberinde de SSRI’lar birinci sıra tedavi olarak önerilmektedir

(Koran et al., 2007; Koran & Simpson, 2013)

Hangi SSRI?

OKB’de bir SSRI’ın diğerinden daha etkili ya da daha tolere edilebilir olduğuna dair yeterli kanıt yoktur.

Sertralin (n:77) ve fluoksetini (n:73) karşılaştıran çift kör bir çalışmada (Bergeron et al.,

2001), çalışma sonu olan 24. haftada herhangi bir birincil etkinlik ölçütü açısından fark yoktu.

Bununla birlikte sertralin grubunda daha hızlı etki başlangıcı yönünde anlamlı olmayan bir trend saptandı ve KGI-I skoru ≤2 ve Y–BOCS skoru ≤11 şeklinde tanımlanan remisyona ulaşan hasta sayısı sertralin grubunda daha fazlaydı.

Stein ve ark.’nın 24 haftalık bir çalışmasında (2007), essitalopram 20 mg/gün ve paroksetin 40 mg/gün arasında semptomatik düzelme 12 haftalık birincil sonlanım noktasından itibaren benzer düzeyde devam etti.

Hangi SSRI? Öte yandan SSRI’ların serotonin taşıyıcısı üzerinde seçicilik ve etki gücü ile ikincil farmakolojik etkileri açısından birbirilerinden farkları var (Stahl, 2008). Sonuç olarak OKB’de de klinik etkinlik ve yan etki profili açısından farklılıklar olabilir.

Dürtüsel kişiler gibi tedavi uyumu bozuk olanlarda uzun yarı ömrü nedeniyle fluoksetin seçilebilir. Kesilme belirtileri olsa bile çok hafif olması, sertralinle birlikte en az kilo yapan SSRI’lar arasında olması gibi avantajları da olabilir.

Sitokrom p450 sistemi ile ilişkili ilaç etkileşmeleri potansiyeli söz konusu ise sertralin, sitalopram ve essitalopram daha rasyonel seçimleri oluşturur.

Hangi doz?

Fluvoksamin dışındaki 5 SSRI’ın birden fazla sayıda sabit doz çalışması mevcut

Fluoksetin, paroksetin ve essitalopram için doz-yanıt ilişkisi bildirilmiş:

Paroksetin 40 mg/gün ve 60 mg/gün dozlarında etkili (Hollander ve ark., 2003).

En fazla faydanın 60 mg/gün dozunda görüldüğü fluoksetin ile de benzer bulgular var (Montgomery ve ark., 1993; Tollefson ve ark. 1994), ve bir meta-analizde de bu doz 20 mg/gün dozundan anlamlı ölçüde daha etkili (Wood ve ark., 1993).

20 mg/gün essitalopram da 10 mg/gün dozuna göre daha etkili (Stein ve ark., 2007).

Hangi doz?

Doz yanıt ilişkisi sertralin ve sitalopram için bu kadar kesin değil

(Greist ve ark., 1995; Ushijima ve ark., 1997; Montgomery ve ark., 2001)

9 SSRI çalışmasını içeren dozun etkinlik ve tolere edilebilirlik ile ilişkisini inceleyen bir meta-analizde yüksek SSRI dozları düşük ve orta dozlardan daha etkili

(Bloch ve ark., 2010)

Fluvoksamin ve klomipramin için doz-yanıt ilişkisi gösterilmiş değil. Fluvoksamin 150-300 mg/gün aralığındaki dozlarda plaseboya üstün.

Tek doz çalışmaları 75 ve 125 mg/gün gibi görece düşük klomipramin dozlarının da plaseboya üstünlüğünü gösterdi (Montgomery ve ark., 1980). Öte yandan kontrollü çalışmalarda 300 mg/gün klomipramin (DeVeaugh-Geiss ve ark., 1989) ve 80 mg/gün fluoksetin (Jenike ve ark., 1997; Liebowitz ve ark., 2002) gibi yüksek dozların da etkili ve tolere edilebilir olduğu gösterildi.

Klomipramin hakkında uyarılar

Klomipramin için klinik açıdan anlamlı kardiyotoksisite ve nöbet eşiği düşmesi gibi riskler söz konusu olduğundan lisanslı doz sınırları içerisinde kullanılması gerekir

250 mg/günü geçen dozlar dikkatli kullanılmalı ve EKG/plazma düzeyi takibi seçenekleri değerlendirilmelidir.

250 mg üstü dozlar nöbet riskinde artışı da beraberinde getirmekte.

Doz titrasyonu

OKB’de SSRI ve klomipramin çalışmalarında obsesif kompulsif belirtilerde azalma tedavinin ilk ya da 2. haftası kadar erken ortaya çıkabiliyor

(March et al., 1998; Riddle ve ark., 2001; Hollander ve ark., 2003)

OKB tedavisinin başlarında anksiyetede alevlenme olması sık değildir.

Tüm bunlara rağmen dozdan bağımsız bir şekilde düzelmenin başlaması birkaç hafta, hatta ay alabilir. Tedavinin başlarında belirti skorlarında ufak değişiklikler olsa da hastanın düzelmeyi fark etmesi genellikle haftalar ya da aylar alır. O halde hemen değişim görmese bile tedaviye devam etmesinin önemini vurgulamak gerekir.

Gözlemlenebilir yararlar birkaç ay boyunca ortaya çıkmayabileceği için klinisyen erkenden SRI dozunu artırmak ya da ilacı değiştirme baskısı hissedebilir. Bu durumda tolere edilebilirlik ile doz artış hızı arasında bir denge sağlanmaya çalışılmalıdır.

Doz titrasyonu

Ne kadar hızlı yapılması gerektiği konusu üzerinde bir uzlaşı yoktur.

Britanya Psikofarmakoloji Derneği (BAP) (Baldwin et al., 2005, 2014) başlangıç tedavi dönemlerinin süresinin etkinliği değerlendirebilmek adına 12 haftayı bulabileceğini ifade eder. SSRI’ların etkili günlük dozlarından en düşüğü ile başlanmasını ve yanıt yetersizse doz artırılmasını önerir.

Öte yandan böyle yavaş bir titrasyon özellikle ağır vakalar gibi daha yüksek dozların gerekli olabileceği durumlarda yanıta erişmek için geçen zamanın uzaması gibi sorunları da beraberinde getirebilir.

Bunun aksine APA rehberinde SSRI dozlarının 4-6 hafta içinde FDA onaylı maksimum dozlara doğru yukarı titre edilmesi ve onun ardından etkinliği değerlendirmek için bir 6 hafta daha beklenmesi önerilmektedir.

Tedavi yanıtını ve direncin erken aşamalarını yönetmek

Etkinliğin başlaması uzun zaman aldığından uygun süre (örn. 12 hafta) ve dozda (tolere edilebilen maksimum doz) kullanım olup olmadığını değerlendirmek önemli. Düzenli takip görüşmelerinin ilaç uyumunu artırıyor (Santana et al., 2010).

Yanıt alınması durumunda (YBOCS’ta %35’i aşan düşüş) tedavide idame evresine geçilebilir.

Kısmi yanıt durumunda (%25-35 düşüş) BDT ile kombinasyon uygun seçenektir.

Kısmi yanıt durumu değişmiyor ise ya da yanıt yoksa bir başka SSRI veya klomipramin düşünülebilir.

Tedavi yanıtını ve direncin erken aşamalarını yönetmek

Öte yandan tedavi hakkındaki tüm kararları belirtilerin yüzde kaç azaldığına dayalı olarak veremeyiz.

OKB başlangıçta çok ağırsa %35’i geçen bir yanıt bile OKB’nin halen devam ettiği anlamına gelebilir. Bu gibi durumlarda hastanın belirtilerini daha da azaltabilmek adına ek tedavi arayışına gireriz.

Tablosu ağır ya da karmaşık olanlar gibi bazı hastalarda tedavi direncinin erken aşamalarında bile SSRI dozunu daha da yükseltmek, SRI’ı değiştirmek veya başka bir farmakolojik tedavi ile güçlendirmek gündeme gelebilir.

Kombine BDT ve farmakoterapi

Özelleşmiş merkezlerde genellikle kombine tedavi sunulmakla birlikte, SSRI’lara BDT eklenmesinin gerek kısa gerekse uzun vadede ne ölçüde yararlı olduğu halen araştırmaların sürdüğü bir alan.

Kanıtlar bir SRI’a sadece kısmi yanıt veren hastalara BDT (ERP’yi içeren) eklenmesinin SRI monoterapisi ile devam edilmesinden üstün olduğunu gösteriyor

(Kampman et al., 2002; Tolin et al., 2004; Tenneij et al., 2005; Tundo et al., 2007; Simpson et al., 2008)

Öte yandan tedavinin başından itibaren terapi + ilaç kombinasyonu uygulamanın sadece birini uygulamaktan avantajlı olup olmadığı henüz netlik kazanmış değil.

Kombine BDT ve farmakoterapi

APA pratik rehberi (Koran ve ark., 2007; Koran ve Simpson, 2013) birinci sıra tedavi olarak bir SRI ya da BDT’yi tek başına önerir.

Bir maliyet-etkinlik analizine göre NICE rehberleri (2006) ise kombine BDT + SRI tedavisini sadece daha ağır ya da tedaviye dirençli hastalar için önermektedir.

Kısmi SSRI yanıtı olan 108 erişkin OKB hastasında ATE içeren ve haftada iki kez toplam 17 seans uygulanan BDT eklenmesi, stres yönetimi eğitimi eklenmesinden üstündü (Simpson ve ark. 2008).

Böylece en azından SSRI monoterapisine yeterli yanıt vermeyen hastalar için SSRI + BDT kombine tedavisinin uygun olacağı söylenebilir.

Sürdürüm ve idame tedavileri (relaps önleme)

Kontrollü çalışmalar tedavi süresi ne olursa olsun (2 yıla dek) farmakoterapinin bırakılmasının her zaman olmasa da genellikle semptomatik relaps ile ilişkili olduğunu göstermiştir.

Klomipramin çalışmalarında belirtiler ilacın kesilmesini izleyen ilk birkaç haftada yeniden ortaya çıkmış, ilaç yeniden başlanınca öncekine yakın bir düzeye dek iyileşme gözlenmiş.

SSRI’ların plasebo kontrollü relaps önleme çalışmalarında ise çelişkili bazı sonuçlar elde edilmiş:

Gücü zayıf olabilecek birer çalışmada sertralin (Koran ve ark. 2002) ve fluoksetin (Romano ve ark. 2001) ile sürdürüm tedavilerinin, 60 mg/gün fluoksetin hariç olmak üzere aktif ilaç ve plasebo arasında fark göstermediği bulunmuştur. Yine de sertraline devam edilmesi ile YBOCS, KGİ, yaşam kalitesi üzerinde olumlu etkilerin devam ettiği bulunmuş.

Sürdürüm ve idame tedavileri (relaps önleme)

Aktif tedavide kalmanın avantajları paroksetin (Dunbar ve ark., 1995; Hollander ve ark.,

2003) ve essitalopram (Fineberg ve Craig, 2007) ile yapılan kesme çalışmalarında daha net biçimde ortaya konmuştur.

Bir meta-analiz tedaviye yanıt veren erişkinlerde relaps önleme açısından SSRI’ların plasebodan üstün olduğunu göstermiştir (Fineberg ve ark., 2007).

Birlikte değerlendirildiklerinde bulgular SSRI’ların relaps önlemede etkili olduklarını ve devam edildikleri sürece relapsa karşı koruma sağladıklarını gösteriyor.

Dahası idame SSRI tedavisi psikosoyal işlevsellik ve yaşam kalitesi üzerinde de olumlu etki gösteriyor (Hollander ve ark., 2010).

Sürdürüm ve idame tedavileri (relaps önleme)

Sonuçta bir SSRI’a ya da klomipramine yanıt vermiş OKB hastalarında farmakoterapiye devam ederek relaps önleme hedeflenir.

APA rehberi (Koran ve ark., 2007) tedaviye yanıt veren bireylerde farmakoterapiye en az 1-2 yıl devam edilmesini önermekte ve uzun süreli tedavinin önemini daha en başından vurgulamaktadır.

Uzun vadeli tedavide bir doz azaltma stratejisini destekleyen fazla kanıt yoktur. 24 haftalık bir ekstansiyon fazında 20 ve 40 mg etkili değilken 60 mg fluoksetinin relapsı önlemesi gözlemi başta da yüksek doz gerektiren hastalarda aynı dozda kalınması gerektiğini düşündürür (Romano ve ark. 2001).

Denenecekse kesim kademeli olmalı: APA rehberi 1-2 ayda bir %10-25 doz azaltılmasını önerir. Belirtiler bu arada geri dönerse ilaç yeniden başlanır ama yeniden aynı düzeyde düzelme olması garanti edilemez (Koran ve ark. 2007).

SSRI’a dirençli OKB tedavisi

İlk / İkinci bir SSRI’a yanıt yetersiz, ek psikiyatrik/tıbbi tanılar gözden geçirildi, takip-ilaç uyumu optimal

Bu durumda SSRI’a dirençli OKB’den söz edebiliriz.

Dirençli OKB’de farklı seçeneklerimiz var ve bunlardan en çok kanıt olanı antipsikotik ile güçlendirme.

Dirençli OKB’de - 1 Yüksek Doz SSRI:

SSRI dozunu onaylı dozun üzerine çıkarmak görece iyi tolere edilen ve pragmatik bir strateji

Hastaya bu durumu açıklamak ve onam almak tavsiye edilir

Öte yandan bu stratejiyi destekleyen veriler sınırlıdır

Retrospektif dosya taramasında farklı SSRI’lar alan hastalar arasında yüksek doz alanlarda düzelme daha fazlaymış ama yine de yüksek doz gerektirmeyen hastalara göre endpoint skorları daha yüksek kalmış (Pampaloni ve ark., 2010).

Essitalopram ile 16 haftalık, açık etiketli iki çalışma var. Rabinowitz ve ark. (2008) ort. 33,8 mg/gün kullanan hastalarda yanıt oranını %64 bulmuş. Dougherty ve ark. (2009) ise 35-50 mg/gün doz aralığında %80’i bulan yanıt bildirmiş.

Randomize kontrollü ama plasebo içermeyen bir çalışmada 400 mg/gün sertralin grbunda belirtilerde düzelme 200 mg/gün grubundan fazla olmuş ve iki doz da iyi tolere edilmiş (Ninan et al., 2006).

Dirençli OKB’de - 1

Yüksek Doz SSRI:

APA rehberinde hızlı metabolize ediciler için ve geleneksel dozlara yanıt vermeyip –(belki de özellikle kısmi yanıt verip)- belirgin yan etkiler yaşamayanlar için maksimum doz önerileri:

Essitalopram 60 mg/gün

Fluoksetin 120 mg/gün

Fluvoksamin 450 mg/gün

Paroksetin 100 mg/gün

Sertralin 400 mg/gün

Dirençli OKB’de - 2 Klomipramin:

Aşırı doz öyküsü, intihar fikirleri olanlarda dikkatli olunmalı

250 mg/gün dozunun üstüne çıkarken dikkatli olunmalı

Yine de kısmi yanıt varlığı durumunda 300 mg/gün dozunun denenmesi söz konusu olabilir.

Dirençli OKB’de - 3

Başka bir SRI ya da SNRI’a geçiş:

İlk SSRI tolere edilemedi ya da yanıt yetersiz kaldıysa bir seçenek de bir başka SSRI’ı denemek

Maksimum dozda 8-12 haftanın ardından etki yetersizse bir başka SSRI’a geçilmesi önerilmiş. İkincisine yanıt şansının %40 olduğu, her sonraki denemede bu olasılığın düştüğü bildirilmiş. 2 ya da 3 SSRI denemesi başarısızsa klomipramine geçilmesi önerilmiş (March ve ark. 1997).

APA rehberinde 6 haftası tolere edilen maksimum dozda olmak üzere SSRI’a 8-12 hafta devam edilmesi, ondan sonra değiştirme ya da güçlendirmenin gündeme alınması önerilmiş.

Venlafaksini etkili bulan plasebo kontrollü çalışma yok ve ona yanıtsız hastada SSRI’a geçmek yararlı olurken tersi geçerli değil (Denys ve ark. 2003).

Dirençli OKB’de - 4

Antipsikotik ekleme:

Bu stratejiyi destekleyen kanıtlar ikna edici düzeyde, dahası tikle ilişkili OKB alt tipinde özel bir yeri var (Bloch ve ark. 2006). Öte yandan kabaca üç hastanın birinde etkili oluyor.

En az bir RKÇ’de etkili bulunanlar: haloperidol, risperidon, olanzapin, aripiprazol ve ketiyapin.

Yararlı etkiler görece hızlı ortaya çıkıyor (genellikle 2-4 haftada). Etki yoksa 4 haftanın ardından kesilmeleri önerilir.

Birinin diğerine üstünlüğüne dair fazla kanıt yok ancak risperidonla etki boyutunu daha yüksek bulan bir meta-analiz yayınlandı (Dold ve ark. 2013).

Öte yandan SSRI + BDT > SSRI + Risperidon (Simpson ve ark. 2013)

Doz bulma çalışmaları yok ama düşük-orta dozda verilirler: 1-2 mg risperidon, 10-15 mg aripiprazol, 5-10 mg olanzapin, 2-4 mg haloperidol, 150-600 mg ketiyapin gibi.

Etkili olmaları durumunda en az 1 yıl devam edilmeleri öneriliyor.

Dirençli OKB’de - 5 Parenteral SSRI ya da klomipramin:

i.v. uygulama ilk geçiş metabolizmasını by-pass ederek biyoyararlanımı artırır.

Seçenekler arasında sitalopram ya da klomipramin infüzyonları bulunuyor

14 güne dek günlük tedavi ile bazı olumlu sonuçlar bildirilmiş (Fallon ve ark. 1998) ama;

Klinikte rutine girmesi zor, pek de uygun olmayan bir yaklaşım

Vital bulguların ve kardiyak aktivitenin sürekli takibi gerekir

Dirençli OKB’de - 6 SSRI + Klomipramin kombinasyonu:

Özellikle fluoksetin ve paroksetin ile sitokrom p-450 üzerinden etkileşimle klomipramin düzeyinin artışı tehlike yaratabilir.

Bu etkileşim açısından sitalopram, essitalopram ve daha az ölçüde de sertralin daha güvenli seçenekler

EKG ve plazma düzeyi takibi öneriliyor.

Ufak çaplı ve kontrolsüz olgu serilerine dayalı pozitif sonuçlar var (Pallanti ve ark. 1999)

Fluvoksamin ile kombinasyonda EKG değişiklikleri bildirilmiş (Szegedi ve ark. 1996).

Sitalopram ile pozitif (Pallanti ve ark. 1999) , fluoksetin ile negatif (Diniz ve ark. 2011)

sonuçlanan ufak çaplı çalışmalar var

Dirençli OKB’de - 7 Monoterapi ya da güçlendirme için yeni seçenekler:

Memantin iki ufak randomize çalışmada (Ghaleia ve ark. 2013; Haghighi ve ark. 2013) ve birkaç açık etiketli çalışmada SSRI’ları güçlendirmede yararlı

Açık etiketli çalışmalarda riluzolün de yararına dair bulgular var (Coric ve ark. 2005)

Ketamini plasebo infüzyonu ile karşılaştıran çalışmada %35 ve üzeri YBOCS azalması ketamin grubunda 8’de 4 hastada sağlanmış (Rodriguez ve ark. 2013). Oysa bir başka çalışmada refrakter OKB ve depresyonu olan 10 hastada sadece depresif belirtiler için yarar sağladığı bulunmuş (Bloch ve ark. 2012).

Dirençli OKB’de - 7 Monoterapi ya da güçlendirme için yeni seçenekler:

Dirençli hastalarda fluoksetin + ondansetron > fluoksetin + plasebo (Soltani ve ark. 2010) ama çok merkezli büyük bir ondansetron çalışmasında plaseboya üstünlüğü saptanamadı.

SRI’a klonazepam eklenmesinin semptomatik yararı olabilir (Hewlett ve ark. 1992)

AE ilaçlar arasında pozitif –ama ufak çaplı- RKÇ’si olanlar lamotrijin (Bruno ve ark. 2012) ve topiramat (Mowla ve ark. 2010)

Pregabalin ve gabapentin ile sadece açık etiketli olgu serileri var (Oulis ve ark. 2011; Corà-Locatelli ve ark. 1998).

D-amfetamin ve kafein de –özellikle DEHB ek tanısı varsa- OKB belirtilerinde 1 hafta içerisinde hızlı düzelme sağlayabiliyor (Koran ve ark. 2009).