FÁRMACOS ANALGÉSICOS OPIOIDES

MorfinaOpio “jugo”

Papaver somniferum

(amapola ó adormidera)

Principales alcaloides y derivados presentes en el opio

10%

PÉPTIDOS OPIOIDES ENDÓGENOSPrecursor Péptidos endógenos

Proencefalina Met-encefalinasLeu-encefalinas

Proopiomelanocortina -endorfina

Prodinorfina Dinorfinas A y B-Neoendorfina

Pronociceptinas Nociceptina/orfanina FQ

¿? Endomorfinas 1 y 2

OPIÁCEOS: Alcaloides presentes en el opio y sus derivados semisintéticos.

OPIOIDES:Opiáceos + compuestos sintéticos + péptidos endógenos con afinidad por los receptores opiodes.

RECEPTORES OPIOIDES: acoplados a Gi/o

1 2 y 3.Disminución [AMPc]Abre canales de potasio

1 y 2.Disminución [AMPc]Abre canales de potasio

1 2 y 3.Disminución [AMPc]Cierra canales calcio

DISTRIBUCIÓN DE RECEPTORES Y PÉPTIDOS OPIOIDES

SNC y periférico: fibras aferentes sensitivas primarias y simpáticas, plexos mioentéricos y submucoso del aparato digestivo, en la vejiga urinaria, conductos deferentes.

Células implicadas en inflamación e inmunidad.

Células de tejidos exócrinos y endócrinos.

Acción Receptores Localización

Inhibición del dolor , , Asta posterior de la médula espinal y centros supraespinales

Depresión respiratoria , Tronco cerebral: centro respiratorio

Adicción > SNC: sistemas “gratificantes”

Euforia y sedación SNC

Disforia SNC

Miosis , SNC

Rigidez muscular SNC: núcleos basales

Dependencia física > ; ? SNC y SNA

Tolerancia , ,  

Nauseas y vómitos , , SNC

Acción Receptores Localización

Motilidad gastrointestinal , ? SNE y centros espinales

Motilidad vesical SNA y centros espinales

Diuresis:InhibiciónEstimulación

 

 Hipotálamo / hipófisis¿Riñón?

Bradicardia > = Tronco cerebral

Hipotensión = > SNA y tronco cerebral

Acciones endocrinológicas:Liberación de prolactinaLiberación de GHLiberación de ACTHInhibición de ADHInhibición de LH

   > , ,

Hipotálamo / hipófisis

Agonistas puros: máxima actividad intrínseca preferentemente :

Pertenecen a este grupo:MorfinaHeroínaMeperidinaMetadonaFentanilo y sufentanilo.

Antagonistas puros: carecen de actividad intrínseca, tienen afinidad por los tres receptores , , aunque en mayor medida por .

Existen varios compuestos pero los únicos utilizados son la naloxona y naltrexona.

Agonistas parciales: actividad intrínseca menor a la de los agonistas puros; en presencia de un agonista puro producen cierto grado de antagonismo.

El fármaco más característico es la buprenorfina.

Agonistas-Antagonistas mixtos: agonistas y agonistas parciales o antagonistas .

Pertenecen a este grupo:NalorfinaPentazocinaButorfanolNalbufina.

MORFINADROGA PATRÓN

EFECTOS GENERALES

Sedación Estupor

EuforiaBienestar

Opium smokers in the East End of London, 1874. From the Illustrated London News, 1 August 1874

ANALGESIA

MEDULA ESPINALAsta posterior

Sistema eferente“Controla”

Sistema aferente

“Vehiculiza”

TÁLAMO, HIPOTÁLAMOSISTEMA LÍMBICO Y

CORTEZA

MESENCÉFALO

BULBO

FIBRAS SENSITIVASPRIMARIAS

NOCICEPTOR

Quimioreceptores

Mecanoreceptores

TermoreceptoresTRPV1TRPV2

ENaC

P2YBKB1 y BKB2

TRPV1ASICP2X

Na++/Ca++

Transducción

Na+v 1.7 Na+

v 1.8 Na+v 1.9

Conducción

Glutamato Neuropéptidos

Opioides endógenos

Receptor a opioides

Neurona de proyección (2º)

Interneurona encefalinérgica

Fibra C/A(1º)

Receptor a glutamato

Neurotransmisión

DEPRESIÓN RESPIRATORIA

INHIBICIÓN DEL CENTRO RESPIRATORIO Deprime el volumen minuto respiratorio

FrecuenciaAmplitud

Reducción de la sensibilidad del centro Respiratorio al CO2 y a la hipoxia

CONSECUENCIAS:

Aumenta la pCO2

Reducción del pH arterial y la pO2

Acidosis respiratoriaDependiente de la DOSIS y VÍA de administración

OTRAS ACCIONES CENTRALES

Deprimen el reflejo de la tos a nivel bulbar.

Miosis (acción des-inhibitoria sobre el núcleo de Edinger-Westphal perteneciente al oculomotor; puede ser inhibida por atropínicos).

Náuseas y vómitos (activación de la zona quimiorecetora).

Hipotermia de origen hipotalámico

EFECTOS GASTROINTESTINALES

Acción a nivel Central y sobre los plexos mientéricos (-Ach)

Aumentan el tono y reducen la motilidad

Retraso del vaciamiento gástricoMayor absorción de agua

CONSTIPACIÓN

Hipertonía del esfínter de OddiAumento de la presión de las vías biliares

TOLERANCIA: “Reducción del efecto analgésico que hace necesario incrementar la dosis para obtener el mismo efecto”

Desensibilización a nivel de los sistemas efectores de los receptores opioides.

Interacción del sistema opioide con otros sistemas reguladores de la neurotransmisión (glutamato, GABA).

Si bien es variable en cada paciente, rara vez constituye un problema insalvable.

TOLERANCIA:

SI

SedaciónNauseas y vómitosAnalgesiaEuforiaPruritoDepresión respiratoria (ojo ?)

NO

MiosisConstipación

DEPENDENCIA FÍSICA: “estado fisiológico alterado que requiere la administración continua de opioides para evitar la aparición del síndrome de abstinencia”

El síndrome de abstinencia se manifiesta al interrumpir el consumo y comprende un conjunto de síntomas cuya magnitud es proporcional a la de los cambios fisiológicos adaptativos previos.

La intensidad y duración depende del fármaco, interrupción abrupta o prolongada, y del tiempo de tratamiento

ADICCIÓN

Emociones

DolorRespiración

ADICCIÓN: “Deseo compulsivo de consumir una sustancia”

Consumo recreativo: alta capacidad para producir adicción (circuitos dopaminérgicos de recompensa etc).

En pacientes cuando la indicación es por dolor, incluso cuando el uso es prolongado, la tendencia al abuso es excepcional.

FARMACOCINÉTICA DE LA MORFINA

A: Oral, BD 15-64%D: Baja unión a proteínas (35%)M: Alta Extracción hepática

metabolitos: morfina-6-glucurónido (activo) y morfina-3-glucurónido (inactivo)

Vida media: 2-3 h.E: Renal (90%), heces (circuito enterohepático).

USOS TERATEÚTICOS DE LOS OPIOIDES

 

ANALGÉSICO MorfinaCodeínaBuprenorfinaFentaniloPropoxifenoLevorfanolTramadolMetadona

ANTITUSÍGENO CodeínaDextrometorfano

ANTIDIARREICO CodeínaLoperamidaDifenoxilato

ANTIDISNEICO Morfina

REACCIONES ADVERSAS DE LOS OPIOIDESEmpleando dosis dentro del rango terapeútico

FRECUENTES ESPORÁDICOS INFRECUENTES

Agudos:•Náuseas y vómitos•Somnolencia•Inestabilidad•Confusión

Crónicos:•Constipación•Náuseas y vómitos 

•Sequedad de boca•Inquietud•Prurito•Alucinaciones•Mioclonias 

•Depresión respiratoria

•Dependencia 

Potente y eficaz analgésico, euforizante.

Acción antitusígena

Mayor liposolubilidad que la morfina: ingresa rápidamente y en mayor concentración al SNC.

Sus efectos adversos son más pronunciados que los de la morfina.

Administración oral y parenteral.

Se metaboliza a monoacetilmorfina, morfina y M-6-G que son los compuestos activos.

NO SE EMPLEA EN TERAPEÚTICA

HEROÍNA

Un poco de historia….

Potencia y eficacia analgésica menor a la morfina. Útil en dolores moderados asociados a AINES.

Sus efectos adversos son menos pronunciados: deprimen menos el SNC.

Acción antitusígena.

Administración oral (BD 50%).

Se metaboliza a morfina (polimorfismo genético CYP2D6). Los metabolizadores lentos responden pobremente a la codeína.

CODEÍNA

Potencia y eficacia analgésica similar a la morfina.

Sus efectos adversos son similares a la morfina.

Administración oral (BD 90%). Dosis única: Vida media 18 h, duración de acción 4-6 h. Administración crónica: Vida media 47 h, duración de

acción 6-12 h. Mayor riesgo de toxicidad.

Uso clínico: deshabituación y rehabilitación de adictos a heroína.

METADONA

Potencia 80-100 veces mayor que la morfina.

Muy liposoluble: Rápido inicio de acción (10 min.), corta duración de acción (90 min.). Durante muchos años se empleó exclusivamente en anestesia.

Usos clínicos: anestesia, dolor agudo y crónico (parches transdérmicos).

FENTANILO

1. MIOSIS PUNTIFORME

2. DEPRESION CENTRAL

3. DEPRESION RESPIRATORIA

INTOXICACIÓN

ANTAGONISTAS

NALOXONA (IV)

La naloxona es un fármaco antagonista de los receptores opioides, muy usado en el tratamiento de la intoxicación aguda por opiáceos.

Para tratar la toxicidad por opiáceos en adultos, se indican usualmente (por vía IV, IM o subcutánea).

En la depresión por opiáceos se utilizan (por vía IV) entre 0,1 y 0,2 mg (a intervalos de 2 a 3 minutos, hasta conseguir ventilación y estado de conciencia adecuados, sin dolor significativo).

Las dosis pediátricas (en neonatos) se suministran a través de la vena umbilical, o bien por vía IM o subcutánea.

NALOXONA

NALTREXONA

La naltrexona es un fármaco antagonista de los receptores opioides, muy usado para prevenir la recaída en la cura de mantenimiento del drogadicto, una vez superada la fase de desintoxicación por opiáceos.

La dosis oral es de 50 mg por día o 100 mg tres veces por semana.

NALOXONA Y NALTREXONAFarmacocinética

Ambas tienen baja BIODISPONIBILIDAD (1º Paso hepático).

Pero la naltrexona tiene una vida media unas 10 veces mayor que la naloxona, lo que le permite alcanzar concentraciones adecuadas en el tratamiento crónico en forma oral.

MITOS DE LA MORFINA“Existen una serie de prejuicios generalizados sobre el uso de morfina, los cuales ocasionan que a muchos enfermos de cáncer no se les suministre los analgésicos que precisan o se los indiquen de forma inadecuada e insuficiente”A continuación se enumeran algunos de los más frecuentes.•La morfina es peligrosa porque causa depresión respiratoria.•La morfina provoca euforia.•La morfina provoca acostumbramiento.•La tolerancia a la morfina se desarrolla rápidamente.•Si a un paciente de cáncer le han prescripto morfina, quiere decir que está muriéndose.•Si el paciente tiene morfina en su casa, se la robarán.•El paciente usará la morfina para suicidarse.•Es una especie de muerto que vive.•La morfina afecta el corazón.•Si comenzamos con morfina, después..... ¿Qué le administraremos al paciente?

FIN