OpioidanalgetikaOpioidanalgetika

„„MorphinmythosMorphinmythos““

� das macht abhängig� ist es schon so weit ?� viel zu gefährlich für Kinder� massive Nebenwirkungen ??? � (schwere NW sehr selten z.B. im Vergleich zum

gastrointestinalen Blutungsrisiko bei NSAR-Einnahme)

� Kinder erhalten ca. 1/8 der Erwachsenenäquivalenzdosen

� Schulkinder > Kleinkinder > Säuglinge

Das WHO StufenschemaDas WHO Stufenschema

NichtopioidNichtopioid --analgetikumanalgetikum±±±±±±±± AdjuvantAdjuvant

schwacheschwache OpioideOpioide±±±±±±±± NichtopioidanalgetikumNichtopioidanalgetikum±±±±±±±± AdjuvantAdjuvant

starkestarke OpioideOpioide±±±±±±±± NichtopioidanalgetikumNichtopioidanalgetikum±±±±±±±± AdjuvantAdjuvant

SchmerzSchmerz

SchmerzSchmerz persitiertpersitiert oderoder nimmtnimmt zuzu

SchmerzSchmerz persitiertpersitiert oderoder nimmtnimmt zuzu

SchmerzfreiheitSchmerzfreiheit

11

22

33

Das WHO StufenschemaDas WHO Stufenschema• nach dem Stufenschema

„analgetische Leiter“

• nach der Uhrregelmäßiger Abstand, nicht „bei Bedarf“

• in geeigneter Darreichungsformeinfachste, effektivste und am wenigstenschmerzhafte Verabreichung

• mit dem PatientDosisermittlung durch engmaschige Schmerzmessung, variabler Opioidbedarf

WHO Stufe IIWHO Stufe II

Tramadol Startdosis Dosisintervall Applikationsweg(mg/kg)0.5-1.5 4h p.o./i.v.

Nachteil: Ceiling-Effekt (600 mg Obergrenze (in den USA 1500 mg)

Auch bei Heroinabhängigen gut wirksam, Übelkeit !!!! !!

WHO Stufe IIWHO Stufe II

Tilidin/Naloxon keine Obstipation, kein iv-Missbrauch

Höchstmenge: Ceiling-dosis 600 mg

Keine iv-Anwendung möglich !!!

Als Retardpräparat + als schnell wirksame Tropfen verfüg bar

WHO Stufe IIIWHO Stufe III

wichtigste Medikamente

Morphin

Hydromorphon

Oxycodon

Fentanyl

µµ δδ κκOPOP33 OPOP11 OPOP22

Analgesie Analgesie Analgesie (spinal)Euphorie (spinal) DysphorieAtemdepression SedierungPhys. AbhängigkeitBradycardie AbhängigkeitPruritus, Motilität- MiosishemmungÜbelkeit, ErbrechenMiosis

WHO Stufe IIIWHO Stufe III

OpioidOpioid RezeptorenRezeptoren

MorphinMorphinreiner µ Agonist (Opiatagonist)

Applikationsformen: oral, rectal (Cave Resorption),

intravenös, subcutan, peridural, spinal

orale Bioverfügbarkeit: 20 - 35 %

Plasmahalbwertszeit: 2-9 Stunden

Wirkungseintritt nach i.v. Gabe nach 5 Minuten, max. nach 20 Min., Dauer 2-6 Stunden

MorphinMorphinPrinzip

• 20- 60 mg auf 10 ml Wasser

• keine Sondennahrung/Milchverwenden

• Streuung auf Joghurt möglich

• einmal zubereitete Trink-suspension nicht aufheben

• voll sondengängig

MorphinMorphin

Nach Wirkung !!!!!!!

Dosierungsrichtlinien

MorphinMorphin

die wichtigsten Nebenwirkungen

Obstipation

Übelkeit und Erbrechen

Sedierung

Juckreiz

MorphinMorphin

Atemdepression

durch Schmerz wird das Atemzentrum stimuliert

Schmerz wirkt als physiologische Antagonist

Toleranzentwicklung nach kurzer Zeit

allerdings: Sedierung verstärkt den Effekt

bei schmerzhaften Eingriffen ist die Gefahr größer

HydromorphonHydromorphonreiner µ Agonist, kein Ceiling-Effekt

Wirkeintritt nach ½ StundeWirkdauer 3-4 h

geringere Vigilanzminderung, gut bei nicht tolerierbaren NW und bei

Niereninsuffizienz einsetzbar

HO

orale Bioverfügbarkeit 40%

geringe Schwankung

renale Elimination (keine aktiven Metabolite)

auch iv verfügbar

HydromorphonHydromorphon

Gut wirksam bei neuropathischen Schmerzen

Cave: hohes Abhängigkeitspotential

Cave bei Niereninsuffizienz

In Kombination mit Naloxon als Targin > wenig Obstipation

OxycodonOxycodon

TransdermaleTransdermale OpioideOpioide

� Vor allem in Deutschland stetig steigende Marktanteile, weil:

– billig– einfach in der Handhabung– gute Compliance beim Schmerzpflaster (vielen Patienten ist nicht bewußt,

dass sie Opioide nehmen)

– Cave:– zahlreiche Generika, z.T. auch ohne Dosisangabe auf

dem Pflaster

Wirkungseintritt nach ca. 12h (sehr variabel)Wirkdauer ca. 48-72h (Buprenorphin bis zu 7 Tage)

Nebenwirkungsprofil dem Morphin und anderen Opioiden vergleichbar

Umrechnungsfaktor:

mg Morphin oral/d : mg Fentanyl transdermal/d100:1

Beispiel: Morphin 60 mg/d = 0,6 mg Fentanyl/d 25µg/h

In den USA werden über 100 Todesfälle Überdosierungen durch Transdermalsysteme zugeschrieben

Spezielle Risiken Spezielle Risiken transdermalertransdermalerOpioideOpioide

FentanylFentanyl

Zusätzlich zur Pflasterapplikation

schnell wirkende Opioide z.B. Fentanylmucosal oder nasal

Dosis für Durchbruchschmerzen 1/6 – 1/10 der Tagesdosis

Spezielle Risiken Spezielle Risiken transdermalertransdermalerOpioideOpioide

� nach Entfernen 12-16 h Nachhang� bei Fieber: dtl. erhöhte Resorbtion� Sauna: dtl. erhöhte Resorbtion� sichere Lagerung und Entsorgung: Pflaster ist ein

tolles Spielzeug� Transdermalsysteme wirken systemisch !!! (genauso

wie Diclofenaczäpfchen die gleiche Rate an gastrointestinalen Blutungen verursachen, obwohl sie nicht durch den Magen gehen)

Ein häufiger Fehler!mehrere Opioide gleichzeitig

Nie Kombination WHO II mit III

Konkurrenz um den Rezeptor, ggf. dadurch sogar Schmerzverstärkung

OpioideOpioide und Autofahrenund Autofahren

Nach Einstellungsphase Nach Einstellungsphase problemlos mproblemlos mööglichglich