İLKBA
HAR 2
014 •
SAYI
: 302
ortopedi müzesi22
•23
KALÇA KIRIĞI HER ZAMAN ORTOPEDİSTLERİN EN SIK KARŞILAŞTIĞI KIRIKLARDAN BİRİ OLMUŞTUR. Bölgenin anatomisinin özelliºi,
mekanik özellikleri ve vaskülaritesi, hastaların genel saºlık
durumlarının kötü olması bu alandaki arayıçların devam etmesinin
önemli nedenleridir. Bu kırıkların osteosentezi için geliçtirilen
implant ve teknikler ise herhalde ortopedi uzmanlarının
yaratıcılıklarını en fazla sergiledikleri alanlardan birisidir. Her ne
kadar yaç ortalaması o günlerde çok daha düçük ve kalça kırıºı sıklıºı daha az olsa da, ortopedi ve travmatolojinin neredeyse tüm
alanlarında olduºu gibi kalça kırıkları da 19. yüzyılın ilk yarısında
akademik çalıçmalar ile tanımlanmıç ve tedavileri konusundaki
ilk denemeler yayınlanmaya baçlanmıçtır. Güncel kaynaklar
proksimal femur kırıklarının hakkındaki bilgilerimizin temellerinin
1818 ile 1839 yılları arasında, Dublin Cerrahi Okulu’ndan üç cerrah
tarafından atıldıºını göstermektedir.1, 2
Radius distal uç kırıºı ile özdeçleçmiç olan Abraham Colles
(1773-1843) aynı zamanda literatürdeki ilk femur boynu kırıºı serisini yayınlayan cerrahtır.3 1818’de yayınladıºı ve bir kısmında
kırık tiplerini çizimler ile aktırdıºı 11 olgunun üçünde impakte kırık,
birinde kapsül içi kırıkta kaynamama ve birinde de kapsül dıçı kırık
olduºunu öºreniyoruz.1 Bundan bir yıl sonra, 1819’da Sir Astley
Paton Cooper (1768-1841) kalça kırıklarını kapsül içi ve kapsül dıçı olarak ikiye ayırmayı öneriyor ve deneyimlerine dayanarak kapsül
içi kırıklarda kaynama sorunları olduºunu, buna karçılık kapsül dıçı kırıklarda kaynamanın daha kolay elde edildiºini bildirmektedir.4
Buna karçı çıkan Henry Earle (1789-1838) ise uygun çekilde
tedavi edildiºi takdirde femur boynu kırıºının da iyileçebileceºini
savunmaktaydı. 1923’te yayınladıºı monografında bu amaçla
tasarladıºı özel bir yataºın çizimlerini de sunmuçtu.5 (Resim 1).
Yine hepimizin özel isimli radius distal uç kırıºı ile tanıçtıºı, Dublin
Cerrahi Okulu’ndan Robert Williams Smith (1807-1873) de 1834’te
femur boynu kırıklarının tanısına yönelik kapsamlı bir çalıçmasını yayınlamıçtı.6
Bugün yaygın çekilde “kalkar” olarak isimlendirdiºimiz bölgenin
PROF. DR. ÖNDER KILIÇOĞLU
Resim 1. Henry Earle tarafından
tasarlanan kalça kırıºı tedavi yataºı. Günümüzdeki hastane yatakları ile
benzerliºi dikkat çekicidir (1923). ( http://
beckerexhibits.wustl.edu/rare/win/
Lancet1824.html)
özel ve önemli bir yapı olduºuna yine
19. yüzyılın ilk yarısında, 1836’da
Dublin’den Robert Adams’ın (1791-
1875) dikkat çektiºini görmekteyiz.7
Zamanla Gngiliz ekolünde
“kalkar” terimi yerleçirken Alman
literatüründe aynı bölge için “Adams
kavsi” terimi tercih edilmiçtir.
Yine aynı dönemde uzatmalı bir
tıp fakültesi öºrencisi olan (20 yıl kadar uzatmalı) Frederick Oldfield
Ward’ın (1818-1877) proksimal femur
anatomisi üzerindeki çalıçmaları da
yayınlanmıçtı (1838).8
Femur boynu kırıklarında
osteosentez hakkındaki yazılı ilk
kaynaºın 1878 yılında Berlin’de
toplanan 7. Alman Cerrahi
Kongresi’nin tutanaklarını içeren
kitap olduºuna inanılmaktadır.9 Bu
kitaptan Friedrich Trendelenburg’un
(1844-1924) kadavralar üzerinde
fildiçi vida ve kamalar ile yaptıºı denemeleri sunduºunu, buna
karçılık Bernhard Rudolf Konrad
von Langenbeck’in ise (1810-
1887) 1850’lerde bir femur boynu
psödoartrozu olgusunda matkap
ucu kullanarak yaptıºı perkütan
osteosentez denemesini anlattıºını öºreniyoruz. Langenbeck bu
deneme sonrasında hastayı infeksiyon nedeniyle kaybettiºini de
bildirmekten kaçınmamıç. Hastanın
otopsisinde de kullandıºı matkap
ucunun ekleme kadar girdiºini
görmüç. Aynı toplantıda Franz König
(1832-1910) bir hastasında perkütan
teknikle ve aseptik koçullarda bir
matkap ucu ile tespit uyguladıºını ve kaynama saºladıºını anlatmıç. Bu
nedenle ilk baçarılı femur üst uç kırıºı cerrahisinin König’e ait olduºu kabul
edilebilir.
Nicholas Senn (1844-1908)
femur boynu kırıklarının tedavisini
hayvan deneyleri ile inceleyen
ilk kiçiydi. Elde ettiºi sonuçları 1883’te sunduºunda hayvanlarla
uºraçtıºı için ciddiye alınmamıçtı.10
Çalıçmaları sayesinde bu kırıklarda
kompresyonun ve impaksiyonun
önemini vurgulayan ilk cerrah
olmasına raºmen cerrahi tedavi
uygulamıyor, konservatif yöntemleri
yoºun olarak kullanıyordu. Amerikan
ekolünün geliçmesine önemli
katkıları olduºu kabul edilmektedir.
Dollinger eriçkinde açık
repozisyon ve internal osteosentezi
ilk uygulayan kiçi olarak kabul
edilir. “Ekstrakapsüler” bir femur
boynu kırıºı olgusunda (bugün
için peritrokanterik kırık) baçarı ile uyguladıºı açık repozisyon
ve serklaj teli ile osteosentezin
sonucunu 1891’de yayınlamıçtır.11
1896’da Gsviçreli cerrah Theodor
Kocher (1841-1917) ve Gngiliz Sir
İLKBA
HAR 2
014 •
SAYI
: 302
24•2
5ortopedi müzesi
Resim 3: Smith-petersen çivisi (1925) (ilk kullanılan modeli kanüle deºildir)
William Stokes’un (1839-1909)
daha önce Cooper tarafından
yapılan sınıflamayı geliçtirmeye
çalıçtıklarını görüyoruz. 1897’de
Norveçli cerrah Julius Nicolaysen
(1831-1909) cerrahi tedavi uyguladıºı intrakapsüler kırıklı 13 hasta ile ilk
geniç seriyi bildirmiçtir.12 Nicolaysen
15 cm uzunluktaki, üçgen kesitli
çelik bir çiviyi perkütan teknikle
yerleçtirmekte, çivinin bir ucunu
cildin dıçında bırakmaktaydı. Dört
hafta sonra çivi çıkarılmaktaydı. 1898’de Clayton Parkhill (1860-
1902) kapsül içi kırıklarda eksternal
fiksatör kullanımını önermekteydi,
ancak kendisi bu tekniºi hiç
uygulamamıçtı.13 Bu yıllardan
sonra çok sayıda hekimin sınırlı sayıdaki olgu ile benzer deneyimleri
yayınlanmaya baçlandı. Radyografinin de yardıma
yetiçtiºi 1900’lerin baçı yeni tespit
yöntemlerinin ve yeni felsefelerin
ortaya çıkıçına çahit oldu. 1906’da
ünlü cerrah, osteosentez teriminin
yaratıcısı Albin Lambotte (1866-
1955) biri bazoservikal, diºeri
transtrokanterik tipte iki kırıkta açık
repozisyon ve vida tespiti ile iyileçme
elde ettiºi iki olguyu sundu. Bu
teknik kısa sürede yaygın kullanıma
girdi. 1910’da Pierre Delbet (1861-
1925) femur boynu kırıklarını rutin
olarak kalın yivli bir vida ile cerrahi
tedavi etmeye baçladı. 1914’te Preston 110 derece açılı
bir plaºın ilk örneºini üretti, ancak
bunu hiç kullanmadı (Resim 2).14
1923’te Martin tek yerine iki vida
kullandıkları hastalarda daha iyi
stabilite saºladıklarını ve dıçarıdan
tespit gereºinin ortadan kalktıºını bildirdi.15 Bu makalenin ardında yer
alan tartıçmalarda cerrahi sırasında
traksiyon masasının kullanımı önerilmekteydi.
1925 yılına gelindiºinde ABD’de
Marius Nygaard Smith-Petersen
(1886-1953) kanatlı kalça çivisini
kullanmaya baçladıºında yeni bir
dönem açılmıç oldu (Resim 3). 6 yıl sonra sonuçlarını yayınladıklarında
teknikleri dünya çapında kabul
gördü (1931).16 Hemen 1 yıl sonra
Johansson çivinin bir kılavuz teli
üzerinden çakılabilmesi amacıyla
çivinin içine bir kanal açtı (Resim
4).17 Henüz Preston’un plaklı çivi
önerisinin kabul görmediºi bu
dönemde birçok farklı çivi tasarımı da kullanıma girdi (Resim 5). Tek
parçadan oluçan bu çiviler ile
kompresyon uygulanması mümkün
olmuyor, yüksek oranda kaynamama
Resim 2: Preston’un tasarladıºı ancak
hiç kullanmadıºı kalça çivisinin prototipi
(1914).
Resim 4: Smith-Petersen çivisine kanüllü hale getiren Johansson modifikasyonu (1932).Resim 5: Vitalyumdan
yapılmıç farklı bir kalça
çivisi tasarımı. Dooley
çivisinin kanüle çekli.
ve diºer sorunlar ile karçılaçılıyordu.
1930’larda Putti, Henderson,
Ottoglani gibi cerrahlar farklı ülkelerde femur boyun kırıkları için
birbirinin içinde kayan parçalardan
oluçan, kompresyona izin veren
çiviler tasarladılar (Resim 6).
Yalnızca femur boynuna
uzanan çiviler ne yeterli stabilite
saºlayabiliyor, ne de kapsül dıçı
kırıklarda kullanılabiliyordu.
Devam eden arayıçlar plak-çivi
kombinasyonlarını ortaya çıkardı. Prestondan uzun yıllar sonra,
1934’te Thornton Smith-Petersen’in
çivisini femur proksimalinde laterale
yerleçtirdiºi bir plak ile birleçtirerek
kalça çivisi-plak kombinasyonunu
ilk kullanan kiçi oldu (Resim 7). Daha
sonra McLaughlin plaºı gibi farklı
Resim 6: Kayıcı kalça çivisi çizimi (Putti)
Resim 7: Thornton plaºı ve çivisi
(1934). Thornton çivisi Smith-
Petersen’in çivisinin plaºa tespit
edilebilecek çekilde deºiçtirilmesi
ile elde edilmiçtir.
İLKBA
HAR 2
014 •
SAYI
: 302
ortopedi müzesi26
•27
Resim 8: Solda Thornton (1934), saºda McLaughlin plaºı. Thornton plaºında çiviyi tek
bir açıda yerleçtirmek mümkün olabilirken McLaughlin plaºı ile deºiçen açılarda tespit
mümkün olmaktaydı.
Resim 10: A. Moe plaºıResim 9: Jewett’in tek parçalı,
plaklı kalça çivisi (1941)
Resim 10: B. Anatomik kalça plaºı
açılarda tespite izin veren plaklar
da üretildi (Resim 8). 1930’ların
ikinci yarısında ise çok sayıda ince
implant ile tespite yönelik çabaları görmekteyiz. 1935’teTelson ve
Ransohoff çok sayıda K-telleri ile,
yine 1935’te Gaenslen özel teller
ile18, 1936’da Knowles, 1937’de ise
Moore kısmi yivli ince vidalarla tespit
ettikleri olguları bildirdiler.
1940’lar yeni fikirlerin, yeni
üretimlerin ardı ardına geldiºi
yıllar oldu. Kalça çivilerinin plak
ile birleçme noktaları tespit
materyalindeki en zayıf noktayı oluçturmaktaydı. Eugene Jewett
1941’de bu birleçme noktası sorununu ortadan kaldıran,
“tek parçalı açılı çivi” olarak
isimlendirdiºi bıçaklı plaºını duyurdu.19 (Resim 9). Aynı dönemde
Neufeld ve Moore gibi cerrahlar da
benzer plaklar üretse de, Jewett’in
implantı kısa sürede yaygın
kullanım alanı buldu ve 1990’lara
kadar ülkemizde de kullanılmaya
devam etti. Yine 1940’larda
bugün anatomik plak olarak
isimlendirdiºimiz önceden çekil
verilmiç plakların da ortaya çıktıºını görüyoruz (Resim 10A ve B).
Sabit açılı (Thornton plaºı), deºiçken açılı (Mclaughlin plaºı vb.)
veya tek parçalı (Jewett çivisi vb.) çivi
– plak kombinasyonlarının önemli
bir zaafı kırık hattında çökmeye veya
kompresyona izin vermemesiydi.
1950’lerde tek parçalı kalça çivileri
yerine kompresyona izin veren çivi
tasarımları plaklar ile birleçtirilerek
“kayıcı kalça çivilerinin” ilk örnekleri
ortaya koyuldu. Pugh çivisi (1955) bu
grubun en bilinen temsilcilerinden
birisidir (Resim 11A).20 Massie çivisi
de kanatlı uca sahip, kayıcı bir kalça
çivisidir (Resim 11B).21 50’li yılların
ikinci yarısında piyasaya sunulan
bir baçka tasarım da Deyerle’nin
plaklarıdır. Kalın bir plak ve bu
plaktan geçerek femur boynuna
gönderilen çok sayıda telden oluçan
bu tasarımın teller yanında kayıcı kalça çivisi kullanılan tipleri de
bulunmaktaydı (Resim 12).
Resim 11 A: Kanatlı bir uca sahip olan, kayıcı kalça çivileri. A. Pugh çivisi (1955) Resim 11 B: Massie çivisi (1958)
Resim 11 C: Diºer bir örnek
Resim 12 A: Soldan saºa: Deyerle A, Deyerle C ve Deyerle D plakları (1950’lerin ikinci yarısı).
Resim 12 B: Deyerle A plaºına vidalar yerleçtirilmiç.
İLKBA
HAR 2
014 •
SAYI
: 302
ortopedi müzesi28
•29
1960’larda artık “kayıcı kalça
çivisi” yerine “dinamik kalça vidası”
ile karçılaçıyoruz. Kanatlı çivi çekli
terkediliyor ve çok çeçitli tipte, vida
baçlı boyun implantları tasarlanıyor
(Resim 13). Bugün yaygın olarak
kullandıºımız “Richards kayıcı kalça
vidası” ise hiç adını bilmediºimiz,
Treharne isimli bir cerrah tarafından
Richards firması için çiziliyor. 22
Yine 1960’lı yıllarda AO Grubu
tarafından sabit açılı bıçaklı plakların
tasarlandıºını görüyoruz.
Kalça kırıklarının osteosentezinin
tarihçesinde en son bahsedeceºimiz
implant kondilosefalik yerleçtirilen
Ender intramedüller elastik telleridir.
1966’da ortaya atılan bu yöntem
tamamen farklı bir yaklaçım getirmiç ve ülkemizde de uzun yıllar yaygın
olarak kullanılmıçtır.
KAYNAKLAR1. Bartonicek, J., The history of fractures of 1.
Bartonicek, J., The history of fractures of
the proximal femur. The contribution of the
Dublin Surgical School in the first half of the
19th century. J Bone Joint Surg Br, 2002.
84(6): p. 795-7.
2. Bartonicek, J., Proximal femur fractures: the
pioneer era of 1818 to 1925. Clin Orthop Relat
Res, 2004(419): p. 306-10.
3. Colles, A., Fracture of the neck of the femur;
illustrated by dissections. Dublin Hospital
Reports, 1818. 2: p. 334-355.
4. Cooper, A.P., Fractures of th Neck of The
Tihg-Bone, in Surgical Essays, A. Cooper and
B. Travers, Editors. 1819, Longman, Hurst:
London. p. 20-54.
5. Earle, H., Practical Observations on Fractures
at the Upper Part of the Thigh and Within
the Hip-Joint; with Critical Remarks on Sir A.
Cooper’s Work on this Subject, in Practical
Observations in Surgery, H. Earle, Editor. 1823,
Underwood: London. p. 1-125.
6. Smith, R.W., On the diagnosis of fractures of
the neck of the femur. Dublin Journal of Medical
and Chemical Science, 1834. 6(2): p. 205-230.
7. Adams, R., Hip-joint, abnormal conditions, in
The cyclopaedia of anatomy and physiology.,
R. Todd, Editor. 1836-9, Longman: London. p.
780-825.
8. Ward, F.O., Outlines of human osteology. 1876:
H. Renshaw.
9. Trendelenburg, F., Verhandlungen der
Deutschen Gesellschaft für Chirurgie Siebenter
Congress. 1978, Berlin: Hirschwald.
10. Senn, N., Fractures of the neck of the femur.
Trans Am Surg Assoc, 1883. 1: p. 333–454.
11. Dollinger, J., Schenkelhalsbruch geheilt mit
Silberdrahtnaht. Cbl Chir., 1891. 18: p. 456-457.
12. Nicolaysen, J., Lidt om Diagnosen og
Behandlingen af Fractura colli femoris. Nordiskt
Medicinskt Arkiv, 1897. 8: p. 1-19.
13. Parkhill, C., Further observations regarding the
use of the bone-clamp in ununited fractures,
fractures with malunion, and recent fractures
with a tendency to displacement. Ann Surg,
1898. 28: p. 552-570.
14. Preston, M.E., New appliance for the internal
fixation of fractures of the femoral neck. Surg
Gynecol Obstet, 1914. 18: p. 260-261.
15. Martin, E.D. and A.C. King, Preliminary report of
a new method of treating fractures of the neck
of the femur. New Orleans Med Surg J, 1923. 75:
p. 710-715.
16. Smith-Petersen, M.N., E.F. Cave, and G.W. Van
Gorder, Intracapsular fractures of the neck of
the femur. Arch Surg, 1931. 23: p. 715-759.
17. Johansson, S., On the operative treatment of
medial fractures of the neck of the femur. Acta
Orthopaedica, 1932. 3(3-4): p. 362-392.
18. Gaenslen, F., Subcutaneous spike fixation of
fresh fractures of the neck of the femur. The
Journal of Bone & Joint Surgery, 1935. 17(3): p.
739-748.
19. Jewett, E.L., One-piece angle nail for
trochanteric fractures. The Journal of Bone &
Joint Surgery, 1941. 23(4): p. 803-810.
20. Pugh, W.L., A self-adjusting nail-plate for
fractures about the hip joint. The Journal of
Bone & Joint Surgery, 1955. 37(5): p. 1085-1093.
femoral neck fractures; telescoping nail technic.
Clin Orthop, 1958. 12: p. 230-55.
22. Treharne, R.W., The compression hip screw.
Orthop. Rev., 1982. 1.
Resim 13: Farklı kayıcı kalça vidası tasarımları (1960’lı yıllar)