OSNOVE KLINIOSNOVE KLINIČKE ČKE EPIDEMIOLOGIJEEPIDEMIOLOGIJE

ProfProf. dr Biljana Kocić. dr Biljana Kocić

• Klinička epidemiologijaKlinička epidemiologija je osnovna nauka je osnovna nauka kliničke medicinekliničke medicine

• Temelj na kojem počiva praksa moderne medicineTemelj na kojem počiva praksa moderne medicine• Izučavanje grupa ljudi radi obezbeđenja dokaza Izučavanje grupa ljudi radi obezbeđenja dokaza

potrebnih za kliničko odlučivanje o lečenju potrebnih za kliničko odlučivanje o lečenju pacijenatapacijenata

• Primena epidemioloških principa i metoda na Primena epidemioloških principa i metoda na probleme s kojima se suočava klinička medicinaprobleme s kojima se suočava klinička medicina

• CiljeviCiljevi kliničke epidemiologije su razvoj i primena kliničke epidemiologije su razvoj i primena metoda kliničkog posmatranja koji vode tačnim metoda kliničkog posmatranja koji vode tačnim zaključcimazaključcima

• Takva posmatranja obuhvataju grupe ljudi pa, po Takva posmatranja obuhvataju grupe ljudi pa, po definiciji, predstavljaju domen epidemiologije i definiciji, predstavljaju domen epidemiologije i zahtevaju poznavanje njenih principa i metodazahtevaju poznavanje njenih principa i metoda

• NEKI OSNOVNI POJMOVINEKI OSNOVNI POJMOVI• Varijabilnost merenjaVarijabilnost merenja (trojaki uzroci (trojaki uzroci

nesaglasnosti)nesaglasnosti)• 1) 1) Varijacije vezane za ispitivačaVarijacije vezane za ispitivača• Opažajne razlikeOpažajne razlike (oštrina vida, sluh, (oštrina vida, sluh,

koncentracija, ispavanost, alkohol, duvan)koncentracija, ispavanost, alkohol, duvan)• InterpretacijaInterpretacija umesto opisa tj. umesto opisa tj. prebrzo prebrzo

zaključivanje zaključivanje (jednokratno povišen nalaz šećera (jednokratno povišen nalaz šećera prevodi u hiperglikemiju)prevodi u hiperglikemiju)

• Nejednaki dijagnostički kriterijumiNejednaki dijagnostički kriterijumi • Prethodno očekivanjePrethodno očekivanje (neuočavanje promene (neuočavanje promene

srčanog ritma)srčanog ritma)• NekompetentnostNekompetentnost

• 2) 2) Varijacije vezane za ispitanikaVarijacije vezane za ispitanika• Biološke varijacijeBiološke varijacije (morfološke oscilacije- (morfološke oscilacije- viši ujutru, viši ujutru,

a teži uveče; biohemijske-a teži uveče; biohemijske- TA i puls najniži u toku noći)TA i puls najniži u toku noći)• Efekat bolesti i lečenjaEfekat bolesti i lečenja (netačni podaci, maskiranje) (netačni podaci, maskiranje) • PrisećanjePrisećanje (događaji pre bolesti se različito opisuju)(događaji pre bolesti se različito opisuju)• ““Mrtva trka”Mrtva trka” (istovetno reagovanje na različitu Th) (istovetno reagovanje na različitu Th)• 3) Varijacije vezane za ispitivanje3) Varijacije vezane za ispitivanje• Neodgovarajući uslovi za pregledNeodgovarajući uslovi za pregled (buka, loše (buka, loše

osvetljenje, gužva, nepozvani, osvetljenje, gužva, nepozvani, odgovarajući ambijentodgovarajući ambijent))• Izostala interakcija između ispitivača i ispitanikaIzostala interakcija između ispitivača i ispitanika

(veština komuniciranja)(veština komuniciranja)• Nepravilno funkcionisanje i korišćenjeNepravilno funkcionisanje i korišćenje

dijagnostičkogdijagnostičkog instrumentainstrumenta (aparat-(aparat- baždarenje, baždarenje, preciznost, različiti instrumenti-preciznost, različiti instrumenti- digitalni, manometarski, digitalni, manometarski, živin;upitnik za mentalne poremećaje)živin;upitnik za mentalne poremećaje)

• Koncept normalnosti (četiri osnovna pristupa)Koncept normalnosti (četiri osnovna pristupa)• 1. Statistički kriterijum-1. Statistički kriterijum- ispitivanjem velikog ispitivanjem velikog

broja zdravih ljudi, raspodela u obliku zvona, broja zdravih ljudi, raspodela u obliku zvona, kriterijum 2SD iznad i ispod aritmetičke sredine kriterijum 2SD iznad i ispod aritmetičke sredine (2,5% raspodele sa svake strane)(2,5% raspodele sa svake strane)

• Nedostaci:Nedostaci:• Nema biomedicinsku osnovuNema biomedicinsku osnovu• Uobičajeno se smatra normalnimUobičajeno se smatra normalnim• Normalnim se proglašavaju i vrednosti koje su Normalnim se proglašavaju i vrednosti koje su

nesumnjivo povezane sa povišenim rizikom umiranjanesumnjivo povezane sa povišenim rizikom umiranja• Svi faktori rizika, sve bolesti i sva stanja imaju istu Svi faktori rizika, sve bolesti i sva stanja imaju istu

prevalencijuprevalenciju

• 2) Povišen rizik kao2) Povišen rizik kao kriterijumkriterijum-- normalnost normalnost prestaje tamo gde počinje da raste rizik prestaje tamo gde počinje da raste rizik nepovoljnog ishoda po zdravljenepovoljnog ishoda po zdravlje

• Problemi:Problemi:• Delovanje mnogih štetnih faktora je duž Delovanje mnogih štetnih faktora je duž

kontinualne ushodne linije:kontinualne ushodne linije: ne postoji bezbedan ne postoji bezbedan nivo radioaktivnog zračenja, i rizik raste linearno sa nivo radioaktivnog zračenja, i rizik raste linearno sa dozomdozom

• Velika većina stanovnika mogla bi da se svrsta van Velika većina stanovnika mogla bi da se svrsta van normalnog raspona (TA 120/80 i rizik za infarkt i normalnog raspona (TA 120/80 i rizik za infarkt i šlog)šlog)

• Intervencija ne mora da smanji rizik (hirurško Intervencija ne mora da smanji rizik (hirurško odstranjenje abdominalnih naslaga sala ne deluje odstranjenje abdominalnih naslaga sala ne deluje na šećernu bolest)na šećernu bolest)

• 3) Terapijski kriterijum3) Terapijski kriterijum: normalno je sve ono što ne : normalno je sve ono što ne zahteva lečenjezahteva lečenje

• PrednostPrednost: bolesnici su samo osobe podložne tretmanu: bolesnici su samo osobe podložne tretmanu

• NedostaciNedostaci: a) vremenom se menjaju stavovi koja je : a) vremenom se menjaju stavovi koja je granica kada je indikovano lečenje granica kada je indikovano lečenje (nivo holesterola, visina(nivo holesterola, visina TA)TA) b) šta je normalno- pomno praćenje literatureb) šta je normalno- pomno praćenje literature

• 4) Bolest kao kriterijum4) Bolest kao kriterijum: dg testovima odrediti : dg testovima odrediti prisustvo/odsustvo bolestiprisustvo/odsustvo bolesti

• PoteškoćePoteškoće: a) test nije pouzdan (početne faze bolesti) : a) test nije pouzdan (početne faze bolesti) b) rezultati testa na kontinualnoj skali (arbitarna odluka)b) rezultati testa na kontinualnoj skali (arbitarna odluka)

• Određivanje normalnog: nema univerzalnog rešenja, Određivanje normalnog: nema univerzalnog rešenja, grangraniice zavise od konkretne bolesti, često arbitarnoce zavise od konkretne bolesti, često arbitarno

• Statistička, klinička i narodno-Statistička, klinička i narodno-zdravstvena značajnostzdravstvena značajnost

• Statistička značajnostStatistička značajnost na nivou p na nivou p<0,05<0,05 (na 100 puta (na 100 puta ponovljenih istih ispitivanja, takav rezultat ne bi bio ponovljenih istih ispitivanja, takav rezultat ne bi bio zabeležen više od 5 puta)zabeležen više od 5 puta)

• Određuju je tri činioca:Određuju je tri činioca:

• Razlika između upoređivanih grupa, što je efekat veći, Razlika između upoređivanih grupa, što je efekat veći, p je manje (vakcinacija, lečenje)p je manje (vakcinacija, lečenje)

• Broj ispitanika (veličina uzorka), veće grupe-p je manjeBroj ispitanika (veličina uzorka), veće grupe-p je manje

• Stepen varijabilnosti (rasipanje oko srednjih vrednosti Stepen varijabilnosti (rasipanje oko srednjih vrednosti manje, manja SG- p je manje)manje, manja SG- p je manje)

• Klinička značajnostKlinička značajnost se zasniva na procenama se zasniva na procenama proisteklim iz kliničkih iskustava i poznavanja proisteklim iz kliničkih iskustava i poznavanja literatureliterature

• Uzima u obzir, pored ostalog: Uzima u obzir, pored ostalog:

• Kliničku relevantnost ispitivanja: koliko su Kliničku relevantnost ispitivanja: koliko su korišćenje metode i tehnike primenljive u praksikorišćenje metode i tehnike primenljive u praksi

• Veličinu efekta; ako razlika nije statistički značajna Veličinu efekta; ako razlika nije statistički značajna ali je upadljiva, kliničar je ne odbacuje (objašnjenje ali je upadljiva, kliničar je ne odbacuje (objašnjenje za odsustvo statističke značajnosti -mali uzorak)za odsustvo statističke značajnosti -mali uzorak)

• Korisnost rezultata u odnosu na alternativna Korisnost rezultata u odnosu na alternativna rešenja (troškovi, neželjeni efekti)rešenja (troškovi, neželjeni efekti)

• KriterijumKriterijum narodno-zdravstvene narodno-zdravstvene značajnostiznačajnosti je efekat na populaciju.je efekat na populaciju.

• Rezultat može biti statistički značajan/neznačajan Rezultat može biti statistički značajan/neznačajan i klinički neznačajan ali da ima veliki narodno-i klinički neznačajan ali da ima veliki narodno-zdravstveni značaj zdravstveni značaj

• PrimerPrimer: Novi terapijski postupak snižava Mt od : Novi terapijski postupak snižava Mt od bolesti srca i krvnih sudova za 0,005 (0,5%). U bolesti srca i krvnih sudova za 0,005 (0,5%). U Srbiji oko 60000 ljudi umire godišnje od te grupe Srbiji oko 60000 ljudi umire godišnje od te grupe bolesti. Primena novog načina lečenja na polovinu bolesti. Primena novog načina lečenja na polovinu tog broja građana koji se jave lekaru spasila bi tog broja građana koji se jave lekaru spasila bi 0,005x30 0000,005x30 000=150 =150 života.života.

• Randomizovani kontrolisani ogled na jednomRandomizovani kontrolisani ogled na jednom pacijentupacijentu (“N na jedan”) (engl. N-of-1) (“N na jedan”) (engl. N-of-1)

• U odsustvu terapijskih protokola i uputstava i U odsustvu terapijskih protokola i uputstava i rezultata randomizovanih ogleda, a postoje rezultata randomizovanih ogleda, a postoje različiti terapijski pristupi ili individualne razlike u različiti terapijski pristupi ili individualne razlike u reakciji na određeni lek, randomizovanim reakciji na određeni lek, randomizovanim davanjem dva preparata (ili leka i placeba) N davanjem dva preparata (ili leka i placeba) N puta, odlučuje se o najpovoljnijem tretmanu za puta, odlučuje se o najpovoljnijem tretmanu za određenog pacijentaodređenog pacijenta

• Potrebno je da se radi o hroničnom poremećaju Potrebno je da se radi o hroničnom poremećaju zdravlja određenih karakteristika (parkinsonizam, zdravlja određenih karakteristika (parkinsonizam, artritis)artritis)

• Izbegava se nasumično davanje lekova i sumnja Izbegava se nasumično davanje lekova i sumnja da li je efekat posledica Th, placeba, prirodnog da li je efekat posledica Th, placeba, prirodnog toka bolesti (remisije, egzarcebacije)toka bolesti (remisije, egzarcebacije)

• ““N na jedan” ogled podrazumeva:N na jedan” ogled podrazumeva:• Lekar i pacijent donose odluku da pristupe ogleduLekar i pacijent donose odluku da pristupe ogledu• Pacijent se podvrgava seriji ogleda, svaki ima dva Pacijent se podvrgava seriji ogleda, svaki ima dva

tretmana (eksperimentalni i kontrolni), sa tretmana (eksperimentalni i kontrolni), sa randomizovanim redosledom (bacanje novčića randomizovanim redosledom (bacanje novčića određuje koju kutiju s lekovima pod šifrom prvo određuje koju kutiju s lekovima pod šifrom prvo počinje da koristi)počinje da koristi)

• Poštovanje “duplo slepog principa” Poštovanje “duplo slepog principa” • Praćenje efekata terapije (pacijent vodi dnevnik)Praćenje efekata terapije (pacijent vodi dnevnik)• Prestaje ogled kada postane jasno da postoji ili ne Prestaje ogled kada postane jasno da postoji ili ne

razlika između dva tretmanarazlika između dva tretmana

• U slučaju postojanja većeg rizika po zdravlje U slučaju postojanja većeg rizika po zdravlje pacijenta, postupak- pacijenta, postupak- analiza odlučivanjaanaliza odlučivanja

• Drvo odlučivanjaDrvo odlučivanja, grafičko prikazivanje svih , grafičko prikazivanje svih terapijskih opcija i pretpostavljenih ishodaterapijskih opcija i pretpostavljenih ishoda

• Klinički epidemiolozi procenjuju da ovom Klinički epidemiolozi procenjuju da ovom postupku pristupaju za svakog 80. bolesnika postupku pristupaju za svakog 80. bolesnika primljenog na stacionarno lečenjeprimljenog na stacionarno lečenje

• Merenje prognozeMerenje prognoze• Akutne bolesti- period praćenja kratak (podaci o Akutne bolesti- period praćenja kratak (podaci o

smrti, računanje Lt)smrti, računanje Lt)

• Dugotrajno praćenje ima metodske teškoće bez Dugotrajno praćenje ima metodske teškoće bez obzira na ishod (Mb osoba pod visokim ishodom, obzira na ishod (Mb osoba pod visokim ishodom, onesposobljenje obolelih, novi atak bolesti ili smrt)onesposobljenje obolelih, novi atak bolesti ili smrt)

• Vreme od početka praćenja do pojave Vreme od početka praćenja do pojave prognostičkog događaja- prognostičkog događaja- vreme preživljavanjavreme preživljavanja a a postupak postupak analiza preživljavanjaanaliza preživljavanja

• Uslov je da ishod bude dihotoman (da/ne), ne mora Uslov je da ishod bude dihotoman (da/ne), ne mora smrt, da se javi samo jednom tokom perioda smrt, da se javi samo jednom tokom perioda praćenja, korišćenje kohorte, randomizovanih praćenja, korišćenje kohorte, randomizovanih ogledaogleda

• Problem: osipanje ispitanika i definisanje trenutka Problem: osipanje ispitanika i definisanje trenutka od kada otpočinje praćenjeod kada otpočinje praćenje

• Ujednačiti kriterijume za postavljanje dijagnoze kod Ujednačiti kriterijume za postavljanje dijagnoze kod svih ispitanikasvih ispitanika

• Tablice životaTablice života, period posmatranja podeljen na , period posmatranja podeljen na jednake vremenske intervale, kumulativno jednake vremenske intervale, kumulativno preživljavanje (množenje proporcije preživelih preživljavanje (množenje proporcije preživelih tokom posmatrane godine sa kumulativnim tokom posmatrane godine sa kumulativnim preživljavenjem u prethodnoj godini)preživljavenjem u prethodnoj godini)

• Kaplan-Majerov metodKaplan-Majerov metod, tačan interval praćenja za , tačan interval praćenja za svakog ispitanika, kod osipanja ispitanika, kriva svakog ispitanika, kod osipanja ispitanika, kriva preživljavanja, preživljavanja, vreme-apscisa, % preživelih-ordinata, vreme-apscisa, % preživelih-ordinata, uočitiuočiti dostignutost medijane-polovina članova kohorte sa dostignutost medijane-polovina članova kohorte sa ishodomishodom (HIV infekcija 10 godina), ne čeka se kraj kohorte (HIV infekcija 10 godina), ne čeka se kraj kohorte

• Efektnost, efektivnost i efikasnostEfektnost, efektivnost i efikasnost• Efektnost Efektnost je “stepen u kome određene intervencija, je “stepen u kome određene intervencija,

postupak, režim ili usluga dovodi do postupak, režim ili usluga dovodi do korisnog korisnog rezultata rezultata pod idealnim uslovima”pod idealnim uslovima”

• EfektivnostEfektivnost je “stepen u kome određena intervencija, je “stepen u kome određena intervencija, postupak, režim ili usluga, primenjeni u praksi pod postupak, režim ili usluga, primenjeni u praksi pod rutinskim okolnostima, postižu rutinskim okolnostima, postižu svrhusvrhu kojoj su kojoj su namenjeni za odgovarajuću populaciju”namenjeni za odgovarajuću populaciju”

• EfikasnostEfikasnost je stepen u kome je dosegnut određeni je stepen u kome je dosegnut određeni rezultat u odnosu na uložena srestva i naporerezultat u odnosu na uložena srestva i napore

• Otkrivanje tragova krvi u stolici je efektan način Otkrivanje tragova krvi u stolici je efektan način da se rano otkrije rak debelog creva starijih osobada se rano otkrije rak debelog creva starijih osoba

• Na Zapadu je to i efektivna preventivna mera, Na Zapadu je to i efektivna preventivna mera, dok je u zemljama u razvoju neefektivna, jer je dok je u zemljama u razvoju neefektivna, jer je odziv građana vrlo skromanodziv građana vrlo skroman

• Vakcine protiv morbila i poliomijelitisa su efektne, Vakcine protiv morbila i poliomijelitisa su efektne, ali u Africi nisu bile efektivne jer nije poštovan ali u Africi nisu bile efektivne jer nije poštovan “hladni lanac”“hladni lanac”

• Mera efektna i efektivna ali sporne efikasnosti: Mera efektna i efektivna ali sporne efikasnosti: transplatacija jetre (VB 70 000 funti, SAD 500 000 transplatacija jetre (VB 70 000 funti, SAD 500 000 dolara)dolara)

• DIJAGNOSTIČKI TESTDIJAGNOSTIČKI TEST• Neposredni cilj-Neposredni cilj- razgraničenje stanja bolesti i razgraničenje stanja bolesti i

zdravljazdravlja

• KrajnjiKrajnji ciljcilj-- poboljšanje zdravstvenog stanja poboljšanje zdravstvenog stanja obolelih od određene bolestiobolelih od određene bolesti

• Opredeljivanje za pojedine testove i interpretacija Opredeljivanje za pojedine testove i interpretacija rezultata-rezultati epidemioloških studija ili rezultata-rezultati epidemioloških studija ili kliničko-laboratirijskih studija koje su koristile kliničko-laboratirijskih studija koje su koristile epidemiološki pristup;primena testova na epidemiološki pristup;primena testova na grupama ljudigrupama ljudi

• Elementi validnosti i pouzdanosti Elementi validnosti i pouzdanosti dijagnostičkog testadijagnostičkog testa

• ValidnostValidnost je osobina testa da pomogne korektnoj je osobina testa da pomogne korektnoj klasifikaciji ispitanika u verovatno obolele i klasifikaciji ispitanika u verovatno obolele i zdrave, da zaista ukaže na oboljenje/stanje čijem zdrave, da zaista ukaže na oboljenje/stanje čijem je otkrivanju namenjenje otkrivanju namenjen

• Zlatni standard, kriterijum istine u odnosu Zlatni standard, kriterijum istine u odnosu na koga se meri valjanost određenog testana koga se meri valjanost određenog testa

• SenzitivnostSenzitivnost je osobina testa da obolele označi je osobina testa da obolele označi kao pozitivne i izražava se kao procenat bolesnika kao pozitivne i izražava se kao procenat bolesnika sa pozitivnim testom u odnosu na sve bolesnesa pozitivnim testom u odnosu na sve bolesne:: [a/(a+c)]x100[a/(a+c)]x100

• a=a=stvarno pozitivni; bstvarno pozitivni; b==lažno pozitivni;clažno pozitivni;c==lažno negativnilažno negativni• dd==stvarno negativnistvarno negativni

• SpecifičnostSpecifičnost je osobina testa da zdrave označi kao je osobina testa da zdrave označi kao

negativne a iskazuje se kao procenat zdravih osoba sa negativne a iskazuje se kao procenat zdravih osoba sa negativnim testom u odnosu na sve zdrave:negativnim testom u odnosu na sve zdrave: [d/(b+d)]x100[d/(b+d)]x100

• PoPozzitivnaitivna prediktivna vrednost prediktivna vrednost (PPV) ili (PPV) ili predvidljivost pozitivnog nalazapredvidljivost pozitivnog nalaza predstavlja predstavlja procenat bolesnih među ispitanicima sa pozitivnim procenat bolesnih među ispitanicima sa pozitivnim testom: testom: [[aa/(/(aa++bb)]x100)]x100

• Negativna prediktivna vrednostNegativna prediktivna vrednost (NPV) ili (NPV) ili predvidljivost negativnog nalazapredvidljivost negativnog nalaza predstavlja predstavlja procenat zdravih među ispitanicima sa negativnim procenat zdravih među ispitanicima sa negativnim testom: testom: [[dd/(/(cc++dd)]x100)]x100

• a=a=stvarno pozitivni; bstvarno pozitivni; b==lažno pozitivni;clažno pozitivni;c==lažno negativnilažno negativni

• dd==stvarno negativnistvarno negativni

• Između senzitivnosti i specifičnosti postoji Između senzitivnosti i specifičnosti postoji inverzaninverzan

odnosodnos

• Kad je reč o teškim posledicama neotkrivanja bolesti, Kad je reč o teškim posledicama neotkrivanja bolesti, posebno ako je ispitivana populacija mala, insistira se posebno ako je ispitivana populacija mala, insistira se na na visokoj senzitivnostivisokoj senzitivnosti testa (posttraumatska testa (posttraumatska epilepsija)epilepsija)

• Pri masovnom skriningu važno je da Pri masovnom skriningu važno je da specifičnostspecifičnost bude bude visokavisoka, , da se ne bi veliki broj ljudi svrstao u da se ne bi veliki broj ljudi svrstao u grupu lažno pozitivnihgrupu lažno pozitivnih

• PouzdanostPouzdanost

• Među ispitivačka varijacija i unutarispitivačka varijacijaMeđu ispitivačka varijacija i unutarispitivačka varijacija

• PouzdanostPouzdanost- odnos nalaza za koje su oba ispitivača - odnos nalaza za koje su oba ispitivača postigla saglasnost, i ukupnog zbirapostigla saglasnost, i ukupnog zbira

• Kapa koeficijent-Kapa koeficijent- razlika očekivane i zapažene razlika očekivane i zapažene

raspodele nalaza, stepen saglasnosti između dva raspodele nalaza, stepen saglasnosti između dva ispitivačaispitivača

• Praktičan značaj elemenata validnostiPraktičan značaj elemenata validnosti• Ispitivanje novog testa i upoređivanje sa zlatnim Ispitivanje novog testa i upoređivanje sa zlatnim

standardomstandardom

• Da test ima visoku PPV,da je visok procenat zaista Da test ima visoku PPV,da je visok procenat zaista obolelih među ispitanicima sa pozitivnim testom, obolelih među ispitanicima sa pozitivnim testom, kao i nisku NPV, tj. da je visok procenat zaista kao i nisku NPV, tj. da je visok procenat zaista neobolelih među ispitanicima sa negativnim testomneobolelih među ispitanicima sa negativnim testom

• Ako se želi potvrda DgAko se želi potvrda Dg: test visoke specifičnosti : test visoke specifičnosti (mali broj lažno pozitivnih) te ima visoku PPV(mali broj lažno pozitivnih) te ima visoku PPV

• Isključivanje dijagnozeIsključivanje dijagnoze: test visoke : test visoke

senzitivnosti (malo lažno negativnih), te je senzitivnosti (malo lažno negativnih), te je visoke NPVvisoke NPV

• Verovatnoća postojanja poremećaja Verovatnoća postojanja poremećaja zdravlja pre testiranja je zdravlja pre testiranja je apriorna,apriorna, a posle a posle testiranja testiranja posteriornaposteriorna

• Apriorna je određena Apriorna je određena prevalencijomprevalencijom a a posteriorna zavisi od posteriorna zavisi od rezultata testarezultata testa

• Kada je test pozitivan, posteriorna Kada je test pozitivan, posteriorna verovatnoća odgovara PPV a kada je verovatnoća odgovara PPV a kada je negativan izražava se kao 1-NPV tj. c/c+dnegativan izražava se kao 1-NPV tj. c/c+d

• EKOEPIDEMIOLOGIJAEKOEPIDEMIOLOGIJA• Istraživanje uzroka bolestiIstraživanje uzroka bolesti ima dva pristupa:ima dva pristupa:

• Nizvodni ili proksimalniNizvodni ili proksimalni, , kojim se otkrivaju kojim se otkrivaju činioci bliži samom ishodu (bolesti, povredi ili činioci bliži samom ishodu (bolesti, povredi ili smrti), ismrti), i

• Uzvodni ili distalniUzvodni ili distalni, , koji obuhvata činioce koji obuhvata činioce postavljene daleko na uzročnom putu ka ishodu, ali postavljene daleko na uzročnom putu ka ishodu, ali sa važnim uticajem na njegasa važnim uticajem na njega

• Različiti pristup merama u epidemijiRazličiti pristup merama u epidemiji (nizvodni- veći (nizvodni- veći obuhvat vakcinacijom-KI; uzvodni-normalizacija obuhvat vakcinacijom-KI; uzvodni-normalizacija uslova života i jednaka dostupnost zdravstvene uslova života i jednaka dostupnost zdravstvene zaštite)zaštite)

• NizvodniNizvodni- dešavanje na nivou pojedinca, organa, - dešavanje na nivou pojedinca, organa,

ćelija, i subcelularnih struktura, biološki činioci, ćelija, i subcelularnih struktura, biološki činioci, (molekularna epidemiologija), šećer u krvi, TM (molekularna epidemiologija), šećer u krvi, TM (klasična i klinička epidemiologija) (klasična i klinička epidemiologija)

• UzvodniUzvodni- događaji u široj zajednici (socijalna - događaji u široj zajednici (socijalna epidemiologija)epidemiologija)

• Oba pristupa daju ključne informacije o razlozima Oba pristupa daju ključne informacije o razlozima obolevanja i umiranjaobolevanja i umiranja

• Molekularna epidemiologija i ptičji gripMolekularna epidemiologija i ptičji grip

• Socijalna epidemiologija- razlike i nejednakosti u Socijalna epidemiologija- razlike i nejednakosti u svetskim razmerama koje se odražavaju i na svetskim razmerama koje se odražavaju i na obolevanjeobolevanje

• INTEGRATIVNI PRISTUPINTEGRATIVNI PRISTUP, holistički pristup , holistički pristup ekoepidemiologija, kritika mreže uzročnostiekoepidemiologija, kritika mreže uzročnosti