Pae Pediatria

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

Proceso de Atención de Enfermería

Bronquitis Crónica

DOCENTE: ENF. YENI IGLESIAS FLORES}

ALUMNA: CAMPOS CUMPA, ROSA DE LAS MERCEDES.

ENFERMERIA VI

CAJAMARCA, MAYO DEL 2011.

Proceso de Atención de EnfermeríaBronquitis Crónica

Proceso de Atención de Enfermería

I. VALORACIÓN

1. ANAMNESIS:

1.1. Datos de Filiación

❀ Nombre del paciente : Y.S.A.J.❀ Sexo : Masculino.❀ Etapa de vida : Niño.❀ Edad cronológica : 7años.❀ Lugar de Nacimiento : Tacna.❀ Grado de instrucción : 2do G.primaria.❀ Ocupación : Estudiante.❀ Fecha de ingreso : 17/09/2013 - 10 am.❀ Procedencia : Emergencia.❀ Forma de llegada : Silla de ruedas.❀ Fuente de Información : Madre.

1.2. Historia de las molestias:

Enfermedad actual: desde hace varios meses refiere astenia1, anorexia y pérdida de más de 2 kg de peso y desde hace 4-5dias presenta también disnea mayor de lo habitual, siendo en la actualidad mínimos esfuerzo, presencia de tos con flema (con pequeñas manchas de sangre) por más de 1 semana por las mañanas, dolor al toser, dolor de cabeza y febrícula2, por lo que su madre decide acudir a urgencia, refiere desde hace meses ronquidos intenso con somnolencia diurna en inactividad y problemas para dormir por la tos.

Causa de la Consulta

Astenia, anorexia, pérdida de peso, disnea, tos expectorante, dolor de cabeza, febrícula, problemas para dormir.

Problema actual:

Bronquitis

Recolección de Datos:

Datos subjetivos:

Paciente refiere:

“me duele el pecho y la barriga al toser” “me falta el aire y tengo miedo ahogarme”.

1 Cansancio.2 Temperatura corporal entre los 37 y 38 grados centígrados.

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“no puedo dormir porque comienzo a toser y no puedo estar tanto tiempo echado, debo estar casi sentado”.

“tengo miedo a enfermarme mas “. Paciente refiere malestar general.

Datos objetivos:

El paciente se encuentra ansioso, LOTEP, habla con dificultad. Tos a menudo. Paciente se encuentra en buen estado de higiene. Paciente afebril. Con dificultad respiratoria. Participa en su movilización pero con ayuda.

2. ANTECEDENTES PERSONALES

2.1. Antecedentes nocivos

Tabaco: no. Coca: no

Café: no Drogas: no

2.2. Antecedentes Patológicos: ❃ Diciembre 2009: ingreso al H.R.C. presentar expectoración con hemoptisis y

fiebres seguidas, lo cual fue diagnosticado y hospitalizado como laringotraqueitis.

2.3. Antecedentes GinecológicosNinguno

3. ANTECEDENTES FAMILIARES

3.1. Enfermedades Crónicas:No refiere.

3.2. Enfermedades herodofamiliares:No refiere.

4. EXAMEN FÍSICO

a) Signos Vitales y somatometría: Peso: 37 kg. Estatura: 1.34 cmP.A.: 80/40 mm Hg. F.C.: 90 x’F.R.: 30 x’ Tº: 37.5ºC

Sat O2 : 96%

Funciones biológica:

Apetito: Disminuido. Sueño: Alterado Sed: Aumentada

Orina: Conservada Deposición: disminuidas.

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Apariencia general: Paciente en aparente estado general (LOTEP), con vía

endovenosa. Piel seca y pálida ligeramente cianótica, no presenta signos de

deshidratación.

Cabeza y cara: Ojos simétricos, pupilas isocoricas, mucosas húmedas; oídos

CAE permeable, audición conservada, fosas nasales permeables.

Cuello: Simétrico no hay presencia de linfodenopatias.

Tórax: tórax en forma de tonel, sibilancias acompañadas con ronquidos, mayor

tiempo en la inspiración y en la espiración, disnea frecuente.

Abdomen: Plano, blando, depresible; presencia de dolor luego de producirse

el cuadro de tos.

Columna Vertebral: Normal

Extremidades: Normales.

Genitales: no evaluados.

Ano y recto: No evaluados

5. DATOS DE LABORATORIOHemograma

Valores del Paciente

Valores Normales

Basófilos 0% 0-2%Eosinófilos 6% 0-3%Mielocitos 0% 0%Juveniles 0% 0%Cayados 2% 0-5%Segmentados

70% 42-75%

Linfocitos 15% 20-51%Monocitos 7% 0-10%Hto 25% 37-47%Hb 7,90 g/dl 12-16 g/dlHematíes 5’000 000 / mm3 4,2-5,4 millones/mm3

Leucocitos 9 600 / mm3 4 500- 10 500 / mm3

Grupo Sanguíneo

B Rh +

Resultado del Rx. De Tórax:

Imagen cavitada en lóbulo superior derecho (L.SD) y signos de atrapamiento aéreo.

6. HISTORIA DE MEDICAMENTACIÓN

Dieta blanda.

NaCl 9%1000 cc XX gotas x '.

Ceftriazona 1gr. EV c/ 12 h.

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Lisalgil 2gr EV condicional a dolor intenso.

Nebulizaciones c/ 6 hrs. (0.5ml de Fenoterol + 0.5 ml de soluciona salina).

Oxigeno permanente a 2L/min.

Examen de Esputo (Baciloscopia).

Control de Funciones Vitales c/ 8 h.

Posición Fowler.

7. DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACIÓN DE DOMINIOS1º Dominio Promoción de la Salud:

Paciente refiere “no sé exactamente de qué se trata lo que tengo”, “necesito saber qué cuidados debo tener”.

En cuanto a su estilo de vida, consume 10 cigarros al día, ya que antes consumía 2 cajetillas al día.

Cuando siente algún malestar acude al médico, no se automedica.

Presenta buen estado de higiene corporal, puesto que es ayudado por su nieto desde que está mal.

2º Dominio Nutrición:

En el último mes presentó baja ponderal de aproximadamente 5 kg (su peso anteriormente ha sido 60 kg), a causa de la falta de apetito en estos últimos días, por el medio de ahogarse.

Abdomen doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos presentes. Piel seca. No presenta edemas.

3º Dominio Eliminación:

En lo referente a los hábitos intestinales, paciente presentó disminución de deposiciones desde hace más de un mes.

En cuanto a los hábitos vesicales, micciona espontáneamente, no necesita sistemas de ayuda como pañal, no presenta alteraciones

En cuanto a ruidos respiratorios presenta sibilancias y crepitaciones secas. Expectoración abundante con manchas de sangre. Disnea marcada y cianosis.

4º Dominio Actividad/ Reposo:

En lo referente a sueño – descanso, paciente presenta problemas para dormir por la tos, tiene somnolencia diurna normalmente. No toma medicamentos para lograr dormir.

En cuanto a la capacidad de autocuidado personal, el paciente es dependiente, puesto que no es capaz de movilizarse en la cama sin ayuda.

La paciente deambula, va al baño, se alimenta y se viste con ayuda.

La paciente presenta esfuerzo en cada actividad física que realiza.

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En la actividad circulatoria, su pulso es de 90 x’. Sus extremidades, tanto las superiores como las inferiores, se encuentran normales, no presentan cianosis ni frialdad.

En la actividad respiratoria, paciente presenta una respiración irregular, presenta disnea, cianosis, fatiga, tos productiva (expectoración es blanca, adherente y mucosa). Presenta ayuda respiratoria (cánula binasal).

5º Dominio Percepción Cognición:

La paciente tiene una escala de Glasgow de 15 puntos (AO: 4, RV: 5; RM: 6)

La paciente se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona. No presenta alteraciones sensoriales, ni en el proceso del pensamiento.’

6º Dominio Autopercepción:

La paciente tiene un concepto sobre sí mismo, adecuado. El cuidado de su persona, tanto corporal, vestimenta, como de alimentación, son adecuadas.

7º Dominio Rol/Relaciones:

La paciente es de estado civil viudo, jubilado. Vive con su nieto, el cual es una fuente de apoyo para él. Refiere no presentar conflictos familiares, ni problemas como alcoholismo, drogadicción, o pandillaje.

8º Dominio de Sexualidad

La paciente no presenta problemas de identidad sexual.

9º Dominio Afrontamiento/Tolerancia al Estrés:

Paciente se muestra temeroso frente a enfermedades, debido al desconocimiento y falta de información de éstas, aunque trata de no evidenciarlo y mantenerse tranquilo.

10º Dominio Principios Vitales:

Paciente de religión católica, pero no practicante.

11º Dominio Seguridad/Protección:

La paciente presenta una piel íntegra e hidratada, así como también, mucosas hidratadas. Refiere no presentar antecedentes de violencia familiar, ni física ni psicológica. Presenta riesgo de presentar disnea severa, ya que presenta fatiga al realizar poca actividad.

12º Dominio de confort:

La paciente presenta tórax y abdomen doloroso después de toser.

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II. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

1. DIAGNÓSTICODATOS ANALISIS E INTERPRETACION PROBLEMA FACTOR

RELACIONADOEVIDENCIAS CONCLUSIÓN

DIAGNOSTICA

Datos Subjetivos:

“Me duele e pecho y la barriga al toser”.

Datos Objetivos:

Dolor después de toser en el tórax y abdomen.

Expectoraciones abundantes.

En la bronquitis crónica es frecuente la presencia de tos expectorante. La tos es un movimiento de aire, súbito, ruidoso y violento, que tiende a despejar las vías respiratorias.

(http://www.msd.es/publicaciones/mmerck_hogar/seccion_04/seccion_04_031.html)

Limpieza ineficaz de las vías áreas

Acumulo de secreciones.

Dolor en el tórax y abdomen después de toser.

Limpieza ineficaz

de las vías áreas r/c

acumulo de

secreciones

asociado a dolor

torácico y

abdominal.

Datos Subjetivos:

“Me falta el aire constantemente y tengo miedo ahogarme”.

Es una afección que involucra una sensación de dificultad o incomodidad al respirar o la sensación de no estar recibiendo suficiente aire.

(http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003075.htm)

Intolerancia a la actividad.

Desequilibrio entre aportes y demandas de oxígeno.

Informes verbales de fatiga o debilidad.

Intolerancia a la

actividad r/c

desequilibrio entre

aportes y

demandas de

oxígeno.

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Datos objetivos:

Disnea. Cianosis. Dificultad

respiratoria.

Datos subjetivos:

“no puedo dormir porque comienzo a toser y no puedo estar tanto tiempo echado, debo estar casi sentado”.

Datos objetivos:

Sueño alterado.

La tos es un medio por el que una persona elimina de sus vías respiratorias secreciones y material extraño. Por supuesto, el sueño y el dolor siempre alteran el reposo y el sueño. En el transcurso de la enfermedad y los problemas del sueño van de la mano y alteran el ritmo normal de dormir y de despertar.

(Du Gas, Tratado de Enfermería Practica, 2000)

Deterioro del patrón de sueño.

Tos productiva. Sueño Alterado por las noches.

Deterioro del patrón

de sueño r/c a tos

productiva.

Datos subjetivos:

“siento temor de mi estado de salud “.

Datos Objetivos:

Paciente ansioso.

Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica: sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro en este caso por la bronquitis crónica. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente al individuo tomar medidas para afrontarlo.

Ansiedad. Falta de aire y al temor de ahogarse.

Paciente ansioso

Ansiedad r/c a la

falta de aire y al

temor de ahogarse.

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2. DIAGNOSTICO SEGÚN DOMINIOSDOMINIO 11

☺ Seguridad/protección

☺ Clase 2

☺ Código: 00031

☺ Diagnóstico de enfermería: Limpieza inefectiva de las vías

aéreas r/c acumulo de secreciones asociado a dolor torácico

y abdominal.

DOMINIO 4

☺ Actividad/reposo

☺ Clase 4

☺ Código: 00092

☺ Diagnóstico de enfermería: Intolerancia a la actividad r/c

desequilibrio entre aportes y demandas de oxígeno.

DOMINIO 4

☺ Actividad/reposo

☺ Clase 1

☺ Código: 00095

☺ Diagnóstico de enfermería: Deterioro del patrón de sueño r/c

a tos productiva.DOMINIO 9

☺ Afrontamiento/tolerancia al estrés

☺ Clase 2

☺ Código: 000146

☺ Diagnóstico de enfermería: Ansiedad r/c a la falta de aire y al

temor de ahogarse.

3. PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS:CONCLUSIÓN DIAGNOSTICA PRIORIZACIÓN

Limpieza inefectiva de las vías aéreas r/c acumulo de secreciones asociado a dolor torácico y abdominal. 1

Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aportes y demandas de oxígeno. 2

Deterioro del patrón de sueño r/c a tos productiva. 3

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Ansiedad r/c a la falta de aire y al temor de ahogarse. 4

III. PLANEAMIENTO

Diagnóstico Objetivo Intervenciones de enfermería Fundamento científico ResultadoLimpieza ineficaz

de las vías áreas

r/c acumulo de

secreciones

asociado a dolor

torácico y

abdominal.

Al terminar las

intervenciones de

enfermería,

paciente

presentara una

tos más eficaz.

1. Enseñar al paciente método correcto para controlar la tos:

a. Respirar profunda y lentamente mientras está sentado lo más incorporado posible.

b. Usar la respiración diafragmática.

c. Aguantar la respiración durante 3 a 5 seg y después espirar lentamente todo lo posible por la boca (hay un hundimiento de la parte inferior de la caja torácica y abdomen).

d. Hacer una segunda inspiración, sostenerla y toser desde el pecho (no desde la parte posterior de la boca y garganta) realizando dos toses cortas y fuertes.

2. Enseñar al paciente medidas para reducir la viscosidad de las secreciones:a. Mantener una adecuada hidratación:

aumentar la ingesta de líquidos a 2 o 3 litros al día, si no está contraindicado por un descenso del gasto cardiaco o nefropatía.

b. Mantener una humedad adecuada del aire inspirado.

3. Auscultar los pulmones antes y después de que tosa el paciente.

1. La tos incontrolada cansa y es ineficaz, produciendo frustración.

a. Al sentarse incorporado, los órganos abdominales se desplazan lejos de los pulmones, permitiendo una mayor expansión.

b. La respiración diafragmática reduce la frecuencia respiratoria y aumenta la ventilación alveolar.

c. ,d El aumento de volumen de aire en los pulmones fomenta la expulsión de secreciones.

2. Las secreciones espesas son difíciles de arrancar y pueden producir tapones de moco, que pueden originar atelectasias.

3. Esta valoración ayuda a evaluar la eficacia de la tos del paciente.

4. Una buena higiene bucal favorece una sensación

El paciente

manifestó que

el dolor ha

disminuido

durante el

turno.

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4. Fomentar o proporcionar una buena higiene bucal después de toser.

5. La enfermera apoyara firmemente el área dolorosa, en tanto tose. Enseñar esta misma técnica al paciente a lograr el mismo propósito si sostiene una pequeña almohada sobre el área dolorosa, a menos que no pueda hacerlo.

6. Realizar fisioterapia respiratoria (percusión, drenajes posturales) para movilizar las secreciones espesas y tenaces por el árbol traqueobronquial.

de bienestar e impide la halitosis.

5. Al sostener el área dolorosa al toser, evitara que el dolor sea más intenso.

6. Los exudados en alveolos y los broncoespasmos debidos a un aumento de las secreciones broncopulmonares puede reducir los esfuerzos respiratorios y dificultar el intercambio gaseoso.

Intolerancia a la

actividad r/c

desequilibrio entre

aportes y

demandas de

oxígeno.

Al terminar las

intervenciones

de enfermería, el

paciente podrá

realizar

actividades libres

de disnea.

1. Oxigenoterapia prescrita: 2 L/min.

2. Nebulizaciones c/ 6 hrs. (0.5ml de Fenoterol

+ 0.5 ml de soluciona salina).

3. Explicar las actividades y factores que aumentan la demanda de oxígeno.

a. Tabaco.b. Temperaturas extremas.c. Peso excesivod. Estrés.e. Actividades diarias.

4. Dar ideas al paciente para conservar la

1. Esta medida aumenta los niveles de oxígeno

circulante. Un flujo superior aumenta la retención

de dióxido de carbono. La utilización de cánula

binasal en vez de mascarilla reduce el temor que

siente el paciente al ahogarse.

2. Los broncodilatores ayudaran en humedecer más

la mucosa de las vías respiratorias, ayudar a

calmar su irritación, diluir las secreciones

viscosas y aflojar las costras que a menudo se

forman en las infecciones.

3. El tabaco, las temperaturas extremas y el estrés, producen vasoconstricción, aumento el esfuerzo cardiaco y las demandas de oxígeno. Un exceso de peso aumento la resistencia periférica, incrementando también el esfuerzo cardiaco.

El paciente

manifestó

realizar

actividades

libres de

esfuerzo.

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energía:a. Sentarse siempre que sea posible, cuando

realice actividades., p ej. En una silla mientras se ducha.

b. Distribuir las actividades a lo largo del día.c. Programar adecuados periodos de reposo.d. Alternar las tareas fáciles y difíciles a lo

largo del día.5. Aumentar gradualmente las actividades del

paciente, conforme vaya aumentando su tolerancia.

6. Enseñar al paciente técnicas respiratorias eficaces, como una respiración diafragmática y con labios fruncidos.

7. Después de la actividad, buscar respuestas anormales al aumento de la actividad:a. Descenso de la frecuencia del pulso.b. Descenso o ausencia de cambios en la

TA.c. Excesivo aumento o descenso de la

frecuencia respiratoria.d. Incapacidad de que el pulso regrese a la

frecuencia en reposo, transcurrido tres minutos de la actividad.

e. Confusión, vértigo, movimientos no coordinados.

8. Planificar adecuados periodos de descanso de

4. Puede evitarse un gasto energético excesivo distribuyendo las actividades y dejando suficiente tiempo para recuperarse entre una y otra actividad.

5. Mantener una respiración moderada mediante el ejercicio supervisado mejora la fuerza de los músculos accesorios y la función respiratoria.

6. La respiración diafragmática impide la respiración superficial, rápida e ineficaz que normalmente acompaña a la bronquitis. La respiración con labios fruncidos ralentiza la espiración, mantiene durante más tiempo la insuflación alveolar y controla en cierto modo la disnea.

7. Puede valorarse la intolerancia a la actividad evaluando el estado cardiaco, circulatorio y respiratorio.

8. Los periodos de reposo dan al cuerpo un periodo

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acuerdo con el programa diario del paciente.

de bajo gasto energético, aumentando la

tolerancia a la actividad.

Deterioro del

patrón de sueño

r/c a tos

productiva.

El paciente dormirá sus 8 horas sin interrupciones libre de tos.

1. Administrar antitusígenos o expectorantes según ordene el médico.

2. Cabecera 30° o posición semi fowler.

3. Favorecer la relajación:a. Proporcionar un ambiente oscuro y

tranquilo.b. Permitir que escoja la almohada, las

sabanas y las mantas.c. Proporcionar los rituales reconfortantes a

la hora de dormir, según sea necesario.d. Garantizar una buena ventilación del

cuarto.e. Cerrar la puerta de la habitación si el

paciente lo desea.

4. Tomar medidas para controlar la tos:a. Abstenerse de dar al paciente líquidos

fríos o calientes a la hora de acostarse.

5. Ayudarle en la rutina habitual de la hora de

acostarse, p. ej., higiene personal, aperitivo,

música.

1. Una tos expectorante interfiere con el sueño y ahorra las energías. Habrá que usar los antitusígenos con cuidado, ya que con una completa depresión del reflejo tusígeno puede producir atelectasias, al impedir los movimientos de las secreciones traqueobronquiales.

2. Disminuye la acumulación de secreciones en los pulmones y/o conductos respiratorios

3. Dormir resulta difícil hasta que se logre la relajación. El ambiente hospitalario puede deteriorar la relajación.

4. Evitará la estimulación de la tos y la interrupción del sueño.

5. Seguir una rutina familiar en el momento de acostarse puede ayudar a favorecer la relación y el sueño.

El paciente durmió sus 8 horas libre de tos.

Ansiedad r/c a la El paciente 1. Proporcionar un ambiente tranquilo y silencioso 1. Reducir los estímulos ambientales favorece la

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falta de aire y al

temor de

ahogarse.

demostrara técnicas respiratorias para disminuir la disnea: Una buena tos. Buena

respiración. Fisioterapia

respiratoria.

cuando el paciente nota falta de aire.2. No dejar al paciente solo durante los periodos

agudos de falta de aire.3. Durante los periodos agudos de falta de aire

hacer lo siguiente:a. Abrir las cortinas y las puertas.b. Eliminar el equipo innecesario.c. Limitar las visitas.d. Eliminar el humo y los olores.

4. Animar al paciente a usar las técnicas respiratorias, sobre todo durante los momentos de ansiedad aguda.

relajación.2. El paciente necesita que le tranquilicen, sabiendo

que en caso de necesitar ayuda la tendrá.3. Las medidas pueden ayudar a reducir la sensación

de asfixia.

4. Concentrarse en la respiración diafragmática o con labios fruncidos ralentiza la frecuencia respiratoria y proporciona al paciente una sensación de control.

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IV. EJECUCIÓN

Se procedió a la aplicación de las actividades proyectadas según el plan de cuidados,

priorizando en preservar la función respiratoria; así como impedirle riesgos de

infección.

V. EVALUACIÓN

Se hizo la evaluación de los objetivos determinados dentro del plan de cuidados, para

evaluar la importancia de los mismos.

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