SEMIOLOGIA CHIRURGICALA A PANCREASULUI

MG III, Gr. 6

NOTIUNI DE ANATOMIE

Pancreasul este un organ ce este localizat în partea stângă a cavității abdominale (HP stang), sub stomac, în potcoava duodenală.

Este o glandă anexă aTD, având atât o funcție exocrină (producând sucul pancreatic, ce participă la digestie), cât și una endocrină (secretând doi hormoni antagoniști, insulina, care este un h. hipoglicemiant, și glucagonul, h. hiperglicemiant).

Are o greutate de aprox 80 g și o lungime de 15 – 20 cm.

Pancreasului i se descriu:Capul este porț lățită a organului înconjurat de potcoava

dd. Prezintă o prelungire mică, în formă de cârlig, numit procesul uncinat, orientat spre linia mediană a corpului.

Colul (gâtul) este mai îngust decât capul, din cauza venei porte, de mare calibru situată în spatele său. Este așezat deasupra vaselor mezenterice superioare.

Corpul are, în secțiune, formă ▲, și se găsește în fața Ao;

Coada prezintă un vârf ascuțit, intră în concav splinei.

EXAMINAREA PANCREASULUI1. Manevra Grott Pacientul asezat in decubit dorsal, cu gambele flectate, cu

membrul sup dr sub reg lombara (transversal) → diminua contractura

peretelui abdominal ant si apropie peretele post de cel ant.Examinatorul, cu mana dr, plasata la nivelul marginii ext a dr abd

stang, impinge acest muschi catre linia mediana, si patrunde profundin cavitatea abdominala, spre locul de incrucisare a pancreasului cufata laterala a coloanei vertebreale si cu aorta.

Prin comprimarea pancreasului pe coloana vertebrala se produce

durere in caz de afectiuni pancreatice (inflamtorii sau tumorale)!!! Intre mana examinatorului si pancreas se afla stomacul

2. Manevra Mallet-Guy

Pacientul nemancat, in decubit lateral drept, cu coapsele semiflectate pe abdomen

Examinatorul aflat in partea stanga, insereaza mana sub rebordul costal stang, in directie superoexterna, paralel cu planul cutanat indreptandu-si degetele in directia regiunii laterovertebrale stangi, cauta sa abordeze coada pancreasului prin ocolirea stomacului.

Este o metoda utila care permite explorarea corpului si cozii pancreasului, prin evitarea obstacolului gastric.

Principalele afectiuni ale pancreasului sunt reprezentate de:

I. Anomalii si malformatii congenitaleII. Pancreatita acuta III. Pancreatita cronicaIV. Cancerul pancreasului exocrin V. Tumori endocrine ale pancreasului

I. ANOMALII SI MALFORMATII CONGENITALE PANCREATICE

A. PANCREAS ECTOPIC SAU ACCESORB. PANCREAS DIVISUMC. PANCREASUL INELARD. CHISTURI PANCREATICE CONGENITALE

A. PANCREAS ECTOPIC SAU ACCESOR

- Reprezinta prezenta de tesut pancreatic heterotopic in diverse parti ale tubului digestiv abdominal

- Intalnit la 0,5-5% din populatie- Localizare frecventa: stomac,

duoden- Alte localizari: intestin subtire,

apendic, colon, ficat, splina, mezenter, oment, plaman.

- Evolueaza de obicei asimptomatic

- Manifestari clinice apar odata cu instalarea complicatiilor.

- In functie de localizarea putem avea urmat. complicatii:

Ulceratii - pot simula un ulcer gasto-duodenalHemoragii Ocluzie intestinala - prin invaginareApendicita Icter obstructivPancreatita acuta

B. PANCREAS DIVISUM

- lipsa de fuzionare a sistemelor ductale ale celor doi muguri pancreatici din viata embrionara

- cea mai mare parte a tesutului pancreatic isi varsa secretia prin interm. canalului pancreatic Santorini la nivelul papilei duodenale mici

- Asocierea cu stenoze ale papilei duodenale mici poate duce la aparitia unei pancreatite

C. PANCREASUL INELAR

- existanta unei lame subtiri de tesut pancreatic normal care inconjoara partial sau complet portiunea D2 a dd.

- In caz de inel complet inconjoara si fata anterioara a duodenului continuandu-se cu capul pancreasului.

- 40% dintre NN cu pancreas inelar asociaza stenoza sau atrezie duodenala, ce se manifesta prin distensie gastrica si vomismente.

PANCREASUL INELARPoate fi asociat cu alte malformatii congenitale

serioase: defecte septale cardiace, trisomie Langdon Down, malrotatii intestinale.

Diagnosticul: - se pune in majoritatea cazurilor in jurul varstei

de 40 de aniSimptomatologia:- caracteristica este de: obstructie gastro-

duodenala (se impune diagnostic diferential cu ulcer cronic stenozant), pancreatita acuta sau cronica, ulcer peptic si ulcer obstructiv.

D. CHISTURI PANCREATICE CONGENITALE

- Sunt rare- Pot fi descoperite accidental in cazul unui CT abdominal- Pot fi:

a. Unice - cand se cere interventie chirurgicala pentru diferentierea de un pseudochist sau un neoplasm chisticb. Multiple - cand se poate vorbi de o adevarata boala polichistica a pancreasului, mai ales cand se asociaza cu chisturi in rinichi, ficat, cerebel.

II. PANCREATITA ACUTA

Reprezinta expresia anatomo-clinica a sindromului acut de autodigestie pancreatica si peripancreatica.

Diagnosticul se stabileste prin interpretarea informatiilor clinice si de laborator

Simptomele si semnele sunt variate si pot mima alte boli intraabd.sau extraabd. (boli acute miocardice) → evaluare clinica minutioasa

SimptomeDurerea – este spontana si la palpare, sau poate lipsi, fiind

inlocuita de distensie abdominala cu ileus, febra si tahicardie.- debut brusc, precedat de o masa bogata in grasimi si

alcool, atingand o intensitate maxima cateva ore mai tarziu, persistand cel putin 36-48 h

- sediul durerii este obisnuit epigastric, iradiind in bara, spre HP stang si drept, si uneori in regiunea dorso-lombara

- severitatea durerii face ca bolnavul sa-si schimbe mereu pozitia in scopul diminuarii ei.

Simptome

Greata si varsaturile (70-90 % din PA) – se instaleaza precoce si sunt persistente, lichidul de

varsatura este in primul rand cu continut gastric si duodenal, nu fecaloid. → dezech hidro-electr + hipovolemie

Ileus intestinal – localizat in etajul abdominal superior si determina

intreruperea tranzitului.Febra

– obisnuit in jur de 38° C, insotita de tahicardieTulburari respiratorii

– dispnee si sughit, se datoreaza limitarii miscarilor hemidiafragmului stang si revarsatului lichidian pleural stang.

Examen obiectivSensibilitate sau chiar aparare musculara epigastricaMeteorism abdominal Ascita - frecventMai rar se poate palpa o formatiune tumorala inflamatorie in epigastruIcterul – daca e prezent → semnifica gravitate ↑

Revarsat lichidian pleural la baza hemitoracelui stgSocul apare odata cu tulburarile volemice si poate fi insotit de oligurie

Examen obiectivEchimoza - poate fi periombilicala (semnul Cullen), sub ligamentul inghinal (semnul Fox), sau pe flancuri (semnul Gray-Turner)

- reprezinta markeri de gravitate (indica hemoragii peripancreatice)

Forme clinice de PA (in functie de prezentarea clinica de debut):

- Clasica (descrisa ca “marea drama abdominala”)- Pseudodispeptica (frusta) - semne clinice sterse- Colecisto-pancreatita acuta - debut sugestiv de colecistita acuta litiazica- Forma cu encefalopatie enzimatica- stare comatoasa- Pseudoocluziva - meteorism persistent, semne radiologice tipice- Forma cu dezhidratare severa si stare de soc - mimeaza un infarct entero-mezenteric sau anevrism disecant de aorta- Pseudoperitonitica - mimeaza un ulcer perforat- Fulminanta - diagnistic pus la autopsie- Iatrogena - tablou clinic linistitor

Diagnostic diferential se face cu:☺Afectiuni chirurgicale

- ulcer perforat, - ulcer penetrant in pancreas, - colica biliara, - oculzii intestinale mecanice, - infarct enteromezenteric, - anevrism aortic rupt, - infarct splenic

☺Afectiuni medicale - IMA, embolie pulmonara, - colica reno-ureterala, - afectiuni pleuro-pulmonare

Evolutia PA

De la simpt usoare autolimitate → o maladie rapid letala☺Evol unei pancreatite benigne:

- in general spre vindecare fara sechele- exista posibilitatea aparitiei de recurente care prin

vindecare lasa in urma zone de scleroza → pancreatita cron.☻Evol unei pancreatite grave are 2 faze:

1) faza initiala de toxemie enzimatica ( cu leziuni locale grave si fenomene generale de soc ce pot duce la deces in cateva zile),

2) faza secundara de necroza constituita si stabilizare.!!! Cele mai multe decese se inregistreaza prin complicatii

septice in cursul fazei secundare.

Complicatiile evolutive ale PA sunt:A. Complicatii loco-regionale:◊ sechestrul pancreatic

- se realizeaza prin delimitarea zonelor de necroza pancreatica si peripancreatica

- apare in a doua sapt de boala◊ necroza pancreatica infectata (flegmonul pancreatic)

- se manifesta prin febra, distensie abdominala, complicatii pulmonare, renale, hepatice◊ abcesele pancreatice

- sunt coletii purulente inchistate, determinate de contaminarea microbiana (germeni G -) a focarelor de necroza sau a pseudochistului pancreatic

- infectia reprezinta complicatia cel mai de temut a pancreatitei necrozante, fiind raspunzatoare de 80% din decese

◊ pseudochistul pancreatic- este o colectie lichidiana extra- sau intrapancreatica,

situata predominant la niv corpului si cozii- apare in 1% din cazuri secundar organizarii unei

necroze pancreatice◊ fistule interne

- sunt consecinta deschiderii spontane a coletiilor supurate intr-un organ vecin (stomac, dd, jejun, colon transv.)◊ fistule biliare si digestive◊ hemoragii: produse prin erodarea unei artere pancreatice◊ tomboze vasculare◊ complicatii mecanice dat. compresiunii exercitate pe organele din jur de catre procesul pancreatic◊ pancreatita recurenta dat. persistentei factorului etiologic

B. Complicatii generale:

- pleuro-pulmonare- cardiace- hepatice- nervoase- IRA- soc toxico-septic- MSOF- DECES

III. PANCREATITA CRONICA

PC este o boala inflamatorie a pancreasului caracterizata prin distructia tesutului exocrin (in principal) si endocrin urmata de cicatrizare fibroasa.

Nu reprezinta neaparat un stadiu evolutiv cronic al unei pancreatite acute, fiind o entitate patologica independenta, progresiva si persistenta.

Tablou clinic: - evolueaza un timp lung asimptomatic - debutul bolii se produce obisnuit la 30-40 ani;- evolutia poate fi continua sau in episoade care in timp se permanentizeaza;

1.Durerea•Semn cardinal,intensa,localizata in etajul abdominal superior –Hp stang (“colica hepatica in oglinda”),epigastru si Hp drept, transversal (“durere in bara”)•Iradiaza in regiunea toracolombara si scapulara•Este exacerbata de alcool si mese bogate in lipide si proteine

2 .Insuficienta exocrina determina - steatoree: scaune abundente, decolorate, aderente - malnutritie: cu pierdere ponderala;3 .Insuficienta endocrina = diabet (nec. insulina);4. Icter (in 30-40 % din cazuri) 5. Hipertensiunea portala segmentara datorata

compresiunii pe vena splenica,se asocieaza cu splenomegalie si posibil HDS; 6. Alte manifestari clinice: dispepsie cu greturi, varsaturi, anorexie, meteorism.

Examen fizic poate arata:

- Semne ale consumului cronic de alcool si tutun- Durere provocata prin palparea Hp stang (manevra Mallet -Guy)- Palparea unei mase pseudotumorale sau a unei impastari in epigastru - Descoperirea unei ascite pancreatice

Diagnosticul - Usor de stabitit in prezenta calcificarilor, malabsorbtiei si diabetului – caract. stadiile avansate ale bolii- Dificil la inceputul bolii → testele biologice au o slaba semnif iar modificarile morfologice minime nu pot fi surprinse de explorarile imagistice-Un tablou relativ caracteristic pentru un bolnav cu PC prezinta un pacient in jur de 40 de ani cu antecedente de:

- alcoolism cronic, - episoade de dureri abdominale, - DZ , - calcificari pancreatice, - pierdere ponderala si - indicii evidente ale unui sindrom de malabsorbtie.

Diagnosticul diferential se face cu:

Afectiuni ale organelor peripancreatice : - ulcer gastroduodenal, - litiaza biliara, - diskinezii biliare, - colon iritabil, - colica nefretica atipica, - arterita mezenterica, - aortita aterosclerotica abdominala.

Alte afectiuni pancreatice : - pancreatita acuta, - cancer pancreatic.

Evolutie si complicatii

1. Stenoza CBP distale, stenoza dd, stenoza colonica, tromboza venei splenice (cu HT portala, HD, splenomegalie): reprez. consecinte ale extinderii fibrozei de la niv pancreasului in jurul organelior cu care intra in contact2. Pseudochisturi pancreatice, fistule pancreatice, ascita pancreatica, revarsate pleurale, abcese pancreatice: constituite prin efractia ductelor pancreatice secundar HT intracanalare si defectelor de drenaj3. Sangerare masiva: erodare inflamatorie a unui vas sg4. Diabet zaharat: asociat in pana la 2/3 din cazuri5. Cancer pancreatic: azi se accepta ca PC = stare premaligna

IV. Cancerul pancreasului exocrin

-Reprezinta a cincea cauza de deces prin cancer dupa:- cc pulmonar, colorectal, mamar si prostatic

-Sunt deosebit de agresive, avand una dintre cele mai slabe rate de supravietuire la 5 ani (3%)

ClinicEvolutia este impartita in 4 perioade:

1.Perioada asimptomatica- lipsesc atat semnele de impregnare neoplazica cat si

semnele tumorale localizate- dgn se descopera intamplator

2.Perioada de debut clinic: - insotita de manifestari nesemnificative:

astenie fizica, psihica, stari depresive, tendinta la scadere in greutate, posibile tromboflebite superficiale migratorii, scaderea apetitului, discreta jena epigastrica

- examenul fizic fara modificari semnificative

3.Perioada de stare: - cu manifestari clinice dependente de topografia tumorii si

produse de invazia sau compresia unor structuri invecinate;- corespunde prezentarii la medic a majoritatii bolnavilor;- dgn clinic si paraclinic este usor de realizat- trat chirurgical cu intentie de radicalitate are sanse reduse

de succes (chiar daca se asociaza cu trat oncologic complex)

Simptome

- in cancerul cefalopancreatic: □ durere epigastrica,□ scadere severa in greutate□ icter mecanic progresiv,

● triada clinica ce se instaleaza insidios

- in cancerul corporeo-caudal: □ durerea intensa epigastrica,□ hipertensiune portala segmentara.

Durerea – localizare epigastrica sau HP stang,- caracter continuu, surd, - poate iradia in regiunea lombara sau interscapulara cu

posibila ameliorare in ortostatism, procubit, decubit ventral sau pozitie “cocos de pusca’’

- pe masura ce boala evol devine mai severa si mai dificil de tratat

Icter mecanic neoplazic – dat de compresia sau invazia neoplazica,

- este indolor, apiretic, progresiv, precedat sau insotit de prurit intens.

Alte posibile asocieri – scadere ponderala, sdr. depresiv (75%), DZ (50%), sangerare gastro-intestinala, tromboflebita migratorie, noduli subcutanati, poliartrita.

Examen fizic obiectiv: - vezicula biliara destinsa (semn Courvoisier – Terrier); - hepatomegalie globala sau multinodulara; - in stadii avansate se evidentiaza prezenta ascitei si se palpeaza formatiunea tumorala epigastrica

4. Perioada evolutiei avansate, preterminale si terminale : - tumora palpabila, metastaze hepatice si/sau peritoneale decelabile clinic, ascita neoplazica, adenopatie supraclaviculara stanga (semnul Virchow –Troisier), metastaza ombilicala (semnul sorei Marie Joseph),hipertensiune portala segmentara cu splenomegalie, HDS, sindroame paraneoplazice, insufienta hepato-renala.

- dgn este evident dar sansele terapeutice sunt nule

Diagnostic pozitiv si diferential- Este cu atat mai dificil cu cat pacientul se afla intr-o stare evolutiva mai precoce- In perioada de stare, in cancerul de cap de pancreas se face diagnostic diferential cu icterul mecanic si tumorii periampulare - In cancerul corpului si cozii pancreasului – diagn diferential al durerilor pancreatice (benign/malign, acut/cronic) si al afectiunilor casectizante (cc viscerale, boli de sistem, psihopatii)

Diagn diferential se face cu: - alte tumori periampulare (tu ampulare, dd), - pancreatica cronica,- tuberculoza sau sarcoidoza cu localizare pancreatica.

V. TUMORILE ENDOCRINE ALE PANCREASULUI

→ Sunt tumori rare cu origine in celulele APUD→ Tumorile endocrine pancreatice sunt: a.functionale (elimina unul sau mai multi hormoni in fluxul sangvin ) – aprox 75 % b.non-functionale (valori hormonale serice normale dar tu pancr manifeste clinic si imagistic).→ Distributia tu endocrine pancr variaza:

- gastrinoamele, somatostatinoamele, PP-oamele - cu predilectie localizate la nivel cefalopancreatic),

- insuloamele si glucagonoamele nu manifesta situsuri preferentiale de-a lungul pancreasului.

1. Insulinom

→ Este cea mai frecventa tumora endocrina pancreaticaEste benigna in 85-90% din cazuri→ Localizata aprox egal statistic intre capul, corpul si coada pancreasului

- exista si forma difuza, numita nesidioblastom, cu hipertrofiere difuza a celulelor β-insulare in totalitatea pancr.→ Este caracterizat prin prezenta triadei Whipple-Frantz: ☺hipoglicemie a`jeun,

☺glicemie constanta mai mica de 50 mg/dl, ☺ameliorarea simptomelor prin administrare iv de

glucoza.

Tablou clinic – contine doua grupe de simptome:a.Datorate hipercatecolaminemiei induse de hipoglicemie:

- tremor, - iritabilitate, - slabiciune,- tahicardie, - foame

b.Datorate neuro-glicopeniei:- modificari de personalitate, - confuzie, - hiporeactivitate, coma).

!!! Simptomele sunt ameliorate dupa ingestie de alimente cu hidrati de carbon.

Diagnostic diferential al hipoglicemiei include:☺Hipoglicemia functionala asociata gastrectomiei sau gastoenterostomiei☺Insuficienta cronica adrenala☺Hipopituitarism☺Insuficienta hepatica extensiva☺Administrarea secreta de insulina sau ingestia secreta de sufoniluree☺Hipoglicemia reactiva (cea mai frecvent intalnita, manifestata prin simptome ce apar la 3-5 ore postprandial, fara a se asocia cu hiperglicemie a’jeun)

2. Gastrinomul (Sindromul Zollinger-Ellison)- Se situeaza pe locul 2 ca frecv in cadrul tu endocrine pancr- 90% din gastrinoame sunt descoperite in triunghiul gastrinomic (Stabile-Passaro) delimitat de :A.ductul cistic, B.jonctiunea dintre D2 si D3, si C.jonct dintre gatul si corpul pancr

A

B

C

Tablou clinic include:- Ulcere peptice (> 90%) cu localizare bulbara- Sangerare gastro-intestinala exteriorizata prin

hematemeza si/sau melena- Diaree- Pierdere ponderala, greata si voma- In 10% din cazuri se constata injurie esofagiana peptica

datorata refluxului gastroesofagian

3. VIP-omul (sindrom Verner-Morrison)Caracterizat prin:

Diaree apoasaHipopotasemieAclorhidrie

!!! diareea nu este calmata de aspiratia gastrica (spre deosebire de diareea din gastrinom) deoarece este de tip secretor, fiind produsa de nivele circulante crescute de hormoni si justifica denumirea de holera pacreatica data acestei afectiuni.

Consecintele diareei sunt reprez de:- pierdere ponderala, dezech electrolitice (in special ↓ K )- deshidratare, acidoza metabolica, hipo/aclorhidria

◘ toate aceste perturbari fiziologice justifica crampele abdominale ce sunt intalnite deseori

A-arteriografie evidentiand bogata vascularizatie tumoralaB-o masa mare tumorala vazuta in timpul operatieiC-vipomul dupa excizie

Diagnosticul Este suspectat pe baza prezentarii clinice si sustinut

de nivelele serice crescute ale VIP si ale PP (functioneaza adesea ca marker al tu pancreatice)

Diagnosticul diferential al diareei apoase din VIP-om se face cu alte cauze de diaree apoasa:

- Gastrinom- Abuz laxativ- Carcinoid- Carcinom medular tiroidian- Hiperparatiroidism

4. Glucagonomul (sindrom McGavran)Tumora rara, predominant maligna, localizata aproape

exclusiv pancreatic (65-75% in reg corporeocaudala)Clinic:- Diabet moderat - Anemie- Tromboza venoasa- Malnutritie cu pierdere ponderala- Diaree- Dermatita severa manifestata prin: glosita, stomatita

vulvo-vaginita si rash cutanat caracteristic (eritem migrator necrolitic localizat pe abdomenul inferior, perineu, aria periorala si membre inf)

5. Somatostatinomul

Tumora extrem de rara, obisnuit unica, localizata pancreatic (68%, preferinta pt reg cefalica) sau extrapancreatic (duoden sau intestin subtire)

Somatistatina este un hormon care inhiba secretia de:- gastrina, - secretina, - colecistokinina, - motilina, - VIP, PP, - insulina, glucagon, - motilitatea intestinala si a veziculei biliare

Clinic se manifesta prin:

ColelitiazaDiabet SteatoreeHiperclorhidriePierdere ponderala

!!! simptome intalnite la mai mult de ½ din pacientii cu somatostatinomul pancreatic decat in somatostatinomul

primar intestinal (< 1/2 din pacienti)

6. Polipeptidomul pancreatic- Este o tumora foarte rara- Se poate manifesta clinic prin diaree, boala

ulceroasa, rash cutanat- Are risc mare de malignizare

7. Tumora nefunctionala- Se manifesta prin durere abdominala sau icter- Se manifesta clinic tardiv, de aceea metastazele

sunt prezente la momentul diagnosticarii- Are prognostic mai bun decat cancerul pancreatic

exocrin.

tumora simptomatologie diagnostic malignitate Localizare extrapancreatica

INSULINOM Triada Whipple Insulinemie >25 μU/ml

Peptid C,

10 – 15 % rara

GASTRINOM Ulcere pepticeHDS

diaree

Gastrinemie >200 pg/ml

60 – 70 % frecventa

VIP-OM Diaree apoasa↓K, acidoza meta hipo/aclorhidrie

VIP>150pg/mlContinut fecal cu

↑K si ↓HCO3

50 % ocazionala

GLUCAGONOM Eritem migratorDiabet moderatTromboza vene

Glucagonemie >500 pg/ml

Normal <120

60 – 70 % rara

SOMATOSTATINOM

Litiaza biliaraDiabet

Anemie

Intoleraanta la glucoza

Continut fecal in garsime

50 % rara

PP-OM DiareeBoala ulceroasa

pp-emie ↑ 50 % ____

TUMORA NEFUNCTIONALA

Durere abdom.Icter

incidental 60 % ____

VAMULTUMESC !!!