PRESENTASI KASUS

Presentan :Rahmat Noor Hendra

Moderator :dr. Hj. Sasmoyohati, Sp.S

I. IDENTITAS PASIEN

• Nama : Nn. A / 14 th

• Agama : Islam

• Pekerjaan : Pelajar

• Status pernikahan : -

• Suku bangsa : Jawa

• Masuk tanggal : 28 November 2008

• Dirawat yang ke : 1 ( Pertama kali )

• Pemeriksaan : 28 Agustus 2008

II. RIWAYAT PENYAKIT

Autoanamnesa ( 28 November 2008)

• Keluhan Utama :

Tungkai kanan dan kiri terasa lemah dan sulit

digerakkan sejak ± 3 hari SMRS

• Keluhan tambahan :

(-)

ANAMNESA

Riwayat Perjalanan Penyakit

• Sejak ± 3 hari SMRS pasien mengeluh awalnya kesemutan, berkelanjutan dengan lemah pada kedua belah kaki. Kelemahan dirasakan berangsur-angsur mulai dari ujung jari merambat perlahan ke bagian atasnya sampai disekitar paha pasien. OS mengaku masih bisa jalan dengan baik

Riwayat Perjalanan Penyakit

• Sejak ± 2 hari SMRS Lemah tersebut dirasakan semakin memberat, sehingga pasien terjatuh di kamar mandi dengan posisi terduduk, penurunan kesadaran (-),sakit kepala (-), kejang (-) Mual (-), Muntah (-),Muntah menyemprot (-), gangguan penglihatan (-), gangguan pendengaran (-),kesulitan menelan(-),BAB dan BAK tidak ada kelainan. Pasien kembali dipapah ke tempat tidur, mulai saat itu pasien merasakan lumpuh pada kedua kakinya, kesulitan dalam berjalan (+)

Riwayat Perjalanan Penyakit

• Sejak ± 1 hari SMRS pasien dibawa ke Puskesmas terdekat dan tidak diterapi apa-apa, lalu dirujuk ke RSCM, di RSCM pasien diberi obat, tapi pasien lupa nama obatnya, di lakukan Foto Ro thorax dikatakan tidak ada kelainan, Foto Ro Thorakolumbal dikatakan tidak ada kelainan, Foto Ro Lumbosakral kesan Osteoporosis, pasien disarankan untuk dirawat, tapi dikarenakan keterbatasan tempat rawat pasien dirujuk ke RSPAD.

Riwayat Perjalanan Penyakit

• Pasien datang ke Gadar RSPAD dengan keluhan lemah dan sulit untuk digerakkan pada kedua kaki, kelemahan pada tangan (-), mati rasa pada kaki (+), nyeri terbakar pd kaki (-), kelemahan dirasakan bertambah berat sesudah aktivitas disangkal, menghilang atau berkurang setelah istirahat disangkal, kelemahan dirasakan sepanjang hari (+), penurunan kesadaran (-), kejang (-), sakit kepala (-), kejang (-) Mual (+), Muntah (-),Muntah menyemprot (-), gangguan penglihatan (-), gangguan pendengaran (-),demam (-), batuk (-), kesulitan menelan(-), nyeri pada tulang belakang (-), BAK & BAB dalam batas normal.

Riwayat Perjalanan Penyakit

• Sejak ± 2 minggu SMRS pasien mengaku sakit Flu, tapi dibiarkan saja hingga sembuh sendiri.

• Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :• Hipertensi : Disangkal• DM : Disangkal• Sakit jantung : Disangkal• Trauma : Jatuh dari kamar mandi

(26-11-2008)

PEMERIKSAAN

Status internus : dalam batas normalStatus Psikiatri : dalam batas normalStatus neurologis : • Kesadaran Compos Mentis, GCS 15• Motorik :

Gerakan : Bebas + Bebas Terbatas + Terbatas

Kekuatan : 5 5 5 5 5 + 5 5 5 5 5 1 1 1 1 1 + 1 1 1 1 1

Tonus : Normotonus + Normotonus Hipotonus + Hipotonus

Trofi : Eutrofi keempat ekstremitas

PEMERIKSAAN

- Reflek fisiologis : Reflek tendon Patella & Achilles +

- Refleks Patologis (-)

- Sensibilitas :

hipestesi mulai dari patella sampai ke ujung jari kaki (pada kedua tungkai)

- Koordinasi & keseimbangan dalam batas normal

- Fungsi otonom dalam batas normal

- Fungsi Luhur dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Darah tanggal 27 November 2008 (Gadar RSPAD) : Dalam batas normal

Hasil foto Ro tanggal 26 November 2008 (RSCM) :•Thorax : Tak ada kelainan•Thorakolumbal : Tak ada kelainan•Lumbosakral : Osteoporosis

V. RESUMEANAMNESIS

Pasien perempuan 14 tahun datang dengan Tungkai kanan dan kiri terasa lemah dan sulit digerakkan sejak ± 3 hari SMRS, pasien mengeluh awalnya kesemutan, berkelanjutan dengan lemah pada kedua belah kaki. Kelemahan dirasakan berangsur-angsur mulai dari ujung jari merlambat perlahan ke bagian atasnya sampai disekitar paha pasien. penurunan kesadaran (-), kelemahan pada tangan (-), mati rasa pada kaki (+), nyeri terbakar pd kaki (-), kelemahan dirasakan bertambah berat sesudah aktivitas disangkal, menghilang atau berkurang setelah istirahat disangkal, kelemahan dirasakan sepanjang hari (+), penurunan kesadaran (-), kejang (-), sakit kepala (-), kejang (-) Mual (+), Muntah (-),Muntah menyemprot (-), gangguan penglihatan (-), gangguan pendengaran (-),demam (-), batuk (-), kesulitan menelan(-), nyeri pada tulang belakang (-), BAK & BAB dalam batas normal.Pasien mengaku sakit Flu, tapi dibiarkan saja hingga sembuh sendiri.Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama.

PEMERIKSAAN

Status internusDalam batas normalStatus neurologisKesadaran : CM, E4M6V5, GCS 15Motorik :

Gerakan : Bebas + Bebas Terbatas + Terbatas

Kekuatan : 5 5 5 5 5 + 5 5 5 5 5 1 1 1 1 1 + 1 1 1 1 1

Tonus : Normotonus + Normotonus Hipotonus + Hipotonus

Trofi : Eutrofi keempat ekstremitas

- Reflek fisiologis : Reflek tendon Patella & Achilles +

- Sensibilitas :

hipestesi mulai dari patella sampai ke ujung jari kaki (pada kedua tungkai)

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis klinis : Paraparese Inferior Tipe LMN

Diagnosis topis : Radiks Lumbosakral

Diagnosis etiologis : Susp.Sindroma Guillain Barre Akut

Diagnosis Banding : - Miastenia gravis - Polineuropati akibat defisiensi vitamin B

VII. PENATALAKSANAAN

Terapi :

Medikamentosa IVFD RL + Vit-B1, Vit-B6, Vit-B12, (Neurobion 5000) 20tpm

Kortikosteroid (Kalmetason 4mg 3X1amp)Ranitidin (Rantin 50mg 2X1amp

Non Medikamentosa Fisioterapi

Anjuran pemeriksaanCek darah lengkapCek ElektrolitLumbal pungsiEMGMRI Lumbosakral

VIII. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

Ad cosmeticum : dubia ad bonam

ANALISA KASUS

Sindroma Guillain Barre merupakan suatu penyakit akut dimana terjadi polineuropati karena proses demielinisasi akibat inflamasi pada saraf kranial, akar saraf bagian ventral atau dorsal ataupun sepanjang perjalanan saraf perifer, dan dengan manifestasi klinis utama berupa kelumpuhan LMN.

Klinis utama SGB berupa kelemahan LMN, biasanya simetris. Periode perjalanan penyakitnya mulai beberapa hari sampai 2 minggu. Kelemahan proksimal sama dengan distal, bagian tungkai lebih dulu dibanding lebih atasnya (lengan, badan, interkostal dan leher), kemudian nervi kraniales. Dapat terjadi paralisis motorik total, dengan gagal nafas dan mengalami kematian. Gangguan sensorik (baal dan kesemutan) tetapi tidak menonjol. Gangguan autonom juga sering terjadi (pada kasus yang berat terjadi disautonom ; hipertensi / hipotensi)

ANALISA KASUS

• Pada pasien ini mengalami keluhan kesemutan dan kelemahan yang dimulai dari ujung jari kaki yang berangsur-angsur naik ke bagian atas sampai di sekitar paha pasien (simetris kaki kanan dan kiri), dirasa semakin berat hingga pasien terjatuh karena kaki sangat lemah hingga akhirnya pasien tidak dapat menggerakkan kedua kakinya sama sekali. Namun pasien ini tidak mengalami kelemahan pada bagian lain dan tidak terdapat kelainan otonom.

ANALISA KASUS

Pemeriksaan fisik pasien SGB dapat ditemukan paresis tipe LMN, biasanya simetris; sensorik juga dapat terganggu; refleks fisiologis menurun atau arefleksia

Pada pasien ini didapatkan paraparese inferior tipe LMN, gangguan sensorik yang simetris, hiporefreksia pada kedua tungkai.

ANALISA KASUS

Pemeriksaan penunjangUntuk menegakkan diagnosa SGB dapat dilakukan pemeriksaan EMG dan LP. Dimana pada EMG akan didapatkan penurunan kecepatan hantar saraf, sedangkan pada LP akan didapatkan disosiasi sitoalbumin (pada LCS sel normal, protein menigkat) terutama pada minggu pertama.Untuk memastikan apakah ada trauma medula spinalis akibat pasien terjatuh (yang memungkinkan memperparah kelemahan pada kedua tungkai pasien), maka dapat dilakukan pemeriksaan CT Scan Lumbosakral.

ANALISA KASUS

Terapi yang diberikan pada pasien ini :IVFD RL + NB 5000 sebagai neurotropikSteroid dosis tinggi i.v diberikan sesuai pengobatan untuk SGBRanitidin diberikan sebagai antagonis reseptor H2 mengurangi mengurangi sekresi asam lambung dan efek samping steroid berupa mual muntahFisioterapi berguna untuk memperbaiki fungsi motorik dan mencegah kontraktur sendi, dan agar penderita dapat mandiri

ANALISA KASUS

Prognosa pada pasien ini adalah dubia ada bonam, karena:Pemeriksaan tanda vital, keadaan umum dan kesadaran pasien dalam keadaan stabil.Secara umum dapat perbaikan secara komplit meskipun memakan waktu berbulan-bulan.Tidak ada faktor yang memperburuk prognosis seperti gangguan otonom, gangguan otot pernapasan, dan usia tua.

Riwayat Perjalanan Penyakit± 3 hari SMRS ± 2 hari SMRS ± 1 hari SMRS ± 5 jam SMRS

•awalnya kesemutan, berkelanjutan dengan lemah pada kedua belah kaki. Kelemahan dirasakan berangsur-angsur mulai dari ujung jari merlambat perlahan ke bagian atasnya sampai disekitar paha pasien

•OS mengaku masih bisa jalan dengan baik.

•Lemah tersebut dirasakan semakin

memberat, sehingga pasien terjatuh di

kamar mandi dengan posisi terduduk

•penurunan kesadaran (–)•sakit kepala (-)

•kejang (-) Mual (-) •Muntah (-),

•Muntah menyemprot (-)• gangguan penglihatan (-)• gangguan pendengaran (-

•kesulitan menelan(-)•BAB dan BAK T.A.K

•Os dipapah ke tmp tdr, merasakan lumpuh pd

kedua kakinya•Kesulitan dlm berjln (+)

•pasien dibawa ke Puskesmas terdekat dan tidak diterapi apa-apa, lalu dirujuk ke RSCM

•di RSCM pasien diberi obat, tapi pasien lupa

nama obatnya, di lakukan Foto Ro thorax dikatakan tidak ada kelainan, Foto

Ro Thorakolumbal dikatakan tidak ada kelainan, Foto Ro

Lumbosakral kesan Osteoporosis

•pasien disarankan untuk dirawat, tapi dikarenakan

keterbatasan tempat rawat pasien dirujuk ke

RSPAD.

•Pasien datang ke Gadar RSPAD dengan keluhan lemah dan sulit untuk digerakkan pada

kedua kaki •penurunan kesadaran (-

•demam (-)•sakit kepala (-), kejang (-) Mual (+), Muntah (-),•Muntah menyemprot (- •gangguan penglihatan (-•gangguan pendengaran (-),kesulitan menelan(-),

•BAK sedikit terganggu, BAB dalam

batas normal.

Sejak ± 2 minggu SMRS pasien mengaku sakit Flu, tapi dibiarkan saja hingga sembuh sendiri.Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama.