Patient centered Medicine

By พญ. เบญ็จภรณ์ เกรียงไกรเพ็ชร์ วฒุิบตัรเวชศาสตร์ครอบครัว

Kinnersley et al.(1999) demonstrated

pateint-centered styles of consulting

are asssociatedwith increased patient

satisfaction.

Patient satisfaction has also been

associated with increased patient

compliance.

The six interactive component of patient-centered process:

1.Exploring both the disease and the illness experience

2. Understanding the whole person

3. Finding common ground regarding management

4. Incorporating prevention and health promotion

5. Enhancing the patient-doctor relationship

6. Being Relistic

1.Exploring both the disease and the illness experience

A. Diffential diagnosis : Voice of medicine

B. Dimension of illness : Voice of the lifeworld

Illness : experience of each person is unique

ideas

feelings

effects on function

expectation

Disease & Illness

Disease (Voice of medicine) Illness (Voice of lifeword)

Where dose it hurt?

When dose it start?

How long dose it last?

What makes it better or worse?

What dose do you think it is? Or Does anyone else you know have these problems? (idea)

Where are you most concerned about? (feeling)

How dose it disrupt your life? (function)

How do you think I can help you ? (expectation)

Stages of Illness

Stage of

Awareness

•Ambivalence

about knowing

•Conflicting wishes

Stage of

Disorganization

•Childhood defenses

•Self-centered

•Demanding

•Loss sense of control

Stage of

Reorganization

•Call on all inner

strength to find new

meaning in facing

illness

•Depend on loving

socialsupport,family,

Physician

DOCTOR SEARCHS

TWO Frameworks

DOCTOR’S AGENDA(Disease) History

Physical Examination Laboratory Investigation

PATIENT’S AGENDA (Illness) Idea

Feelings Functions

Expectations

DIFFERENTIAL

DIAGNOSIS of DISEASE

UNDERSTANDING the

Patient’s Unique

ILLNESS EXPERIENCE

INTEGRATION Understanding

PATIENT

PRESENTS

CUES OF UNWELLNESS

1. Explore both Disease & Illness

2.Understanding the whole person

A. The “person” : Individual Development

life history and personal and developmental issue

B. The person and the family life cycle

C. The context and system The family and anyone else involved in or affected by the patient’s illness; the physical environment

-Family,

-friendship network,

-employment,

-school,religion,culture,

-and health care system

2.Understanding the whole person

A:The “person” : Individual Development

Healthy individual development:

positive self- esteem , individual & autonomy

,couple;conectedness &intimacy

Understanding individual development help:

1. Recognized patient’s problem more than isolated,

episodic phenomena.

2. Increase the doctor’s sensitivity to multiple factors

that influence the patient’s problem

3. Expand the doctor’s level of comfort with caring

2.Understanding the whole person B.The person and the family life cycle

Understand the impact of the illness on the family , key questions

What point is the family in the family life cycle (e.g.,starting a family, retirement)?

Where is each member in the life cycle (e.g. adolescence, middle age)?

What are the develpmental tasks for each individal and for the family as a whole?

How dose the illness affect the achievement of these multiple tasks?

What kinds of illnesses has the family experienced?

What kinds of support have they mobilized in the past to help them cope with illness?

Is there currently an established support network?

Have has the family dealt with illness in the past?

Have they responded with functional or dysfunctional patterns of behavior? ( maladaptie rsponses ,such as rejection of the sick person, or overprotectiion )

2.Understanding the whole person

C:The context and system Family (Family – oriented) 1. Family tree (genogram)

2. Family system

3. Family life cycle

4. Family stress

5. Family coping

6. Impact on health

Friendship network,

Employment,

School,

Religion,

Culture,

And health care system

Cue need to exam contextual factor (McWhinney1989)

Frequent attendance with minor illnesses

with the same symptomes or with multiple complaints

with a symptom that has been present for a long time

with a chronic disease that dose not appear to have change

by a parent with a child with minor problems (the child as a presenting symptom of illness in the parent)

Incongruity between the patient’s distress and the comparatively minor nature of the symptoms

Failure to recover in the expected time from an illness , injury , or operation

Failure of reassureance to statisfy the patient for more than a short peroid

An adult patient with an accompanying relative

What is a “family”?

A group of people – often but not necessary

related by blood or marriage – with a commitment to live with and care for one

another over time

Christie-Seely J. (Ed). Working with the family in primary care. : A systems approach to health and illness. London: Praeger. 1984.

Hierarchy of natural systems

Engel G. The clinical application of the biopsychosocial model. Am J Psychiatr 1980;137:535-44

Biosphere

Society-Nation

Culture-Subculture Community

Family Two-person

Person Nervous system

Organ system Tissues

Cells Organelles Molecules

Atoms Subatomic particles

1.FamilyTree(Genogram)

วาดอย่างน้อย 3 รุ่น เร่ิมจากตวัผู้ป่วยหลกั ล าดบัพีน้่อง /สามภีรรยา จาก ซ้ายไปขวา วงรอบสมาชิกบ้านเดยีวกบัผู้ป่วย รายละเอยีดสมาชิก (ช่ือ,อายุ(หรือปีเกดิ),สาเหตุการ

ตาย,วนัแต่งงานหรือหย่าร้าง,ระบุโรค)

ความสัมพนัธ์ในครอบครัว

จงบรรยายลกัษณะครอบครัวน้ี , และแผนผงัครอบครัวยงัขาดส่วนใดบา้ง

2.Family system เป็นครอบครัววัยใด (Family life cycle) มีใครอยู่บ้าง (Family as a system ) ปกตอิยู่กันอย่างไร มีใครท าอะไรกันบ้าง(family stability or

homeostasis) ผู้อาวุโสตามล าดับเป็นใครบ้าง (Hierarchy) มีมุ้งเล็ก มุ้งใหญ่กันอย่างไร (boundaries,alliance,coalition) alliance เป็นพวก , coalition เป็นพวกและเป็นศัตรูกับอีกฝ่าย ความเจบ็ป่วยกับครอบครัว มีผลต่อกันอย่างไร (family

change,morphogenesis ) ครอบครัวมีรูปแบบการแก้ปัญหาที่ผ่านมาอย่างไร (family pattern)ถ่ายทอด

ข้ามรุ่นหรือไม่ ( family projection process) ใครคือผู้แอบแฝงในครอบครัวบ้าง (scapegoat) รู้จักครอบครัวเขา (2SHRC) (system,stress,hierarchy,hemeostasis,role,remote

pathogen,communication,caregiver)

3.Family life cycle (1) วงจรชีวิตครอบครัว

วงจรชีวิตคน ภาระกิจและพฤตกิรรม

ระยะที่ 1 เร่ิมสร้างครอบครัว วัยผู้ใหญ่ตอนต้น 1.สร้างกฎระเบียบใหม่ร่วมกัน 2.ปรับบทบาทใหม่ของแต่ละคน 3.สร้างความสัมพันธ์ระหว่างคนสองคน

ระยะที่ 2 ครอบครัว เร่ิมมีบุตร

วัยผู้ใหญ่ตอนต้น 1.ปรับตัวให้เข้ากับสมาชกิใหม่ 2.ปรับบาทบาทของตนใหม่ 3.สานความสัมพันธ์ระหว่าง2 คน

ระยะที่ 3 ครอบครัว ที่มีบุตรเล็ก

วัยผู้ใหญ่ตอนต้น 1.เตรียมพืน้ที่เป็นสัดส่วนให้ลูกที่เร่ิมโต 2.เตรียมพืน้ที่ที่เป็นสัดส่วนให้คู่ของตน 3.ปรับตัวอยู่ระหว่างความเป็นส่วนตัวของชีวติคู่และความเป็นครอบครัวเดียวกับลูก

Family life cycle (2)

วงจรชีวิตครอบครัว

วงจรชีวิตคน

ภารกจิและพฤตกิรรม

ระยะที่ 4 ครอบครัวที่มีบุตรวัยเรียน

วัยผู้ใหญ่ตอนต้น

1.สร้างกฎระเบียบใหม่ส าหรับบุตรที่โตขึน้ และเร่ิมรู้จกัสังคม 2. เร่ิมแบ่งงานภายในบ้านให้ลูกรับผิดชอบ

ระยะที่ 5 ครอบครัวที่มีบุตรวัยรุ่น

เร่ิมเข้าสู่วัยกลางคน

1.ก าหนดขอบเขตและภาระหน้าที่ที่วัยรุ่นควรมีในบ้าน 2.เตรียมใจกับการแยกตัวของวัยรุ่นรวมถงึการแยกออกจากบ้านในอนาคต

ระยะที่ 6 ครอบครัวที่บุตรแยกออกจากบ้าน

วัยกลางคน 1.ปรับตัวกับการหมดบทบาทความรับผิดชอบของ “พ่อ-แม่” 2.ลูกแยกออกจากบ้าน รับผิดชอบตนเอง มีแฟน มีคู่ครอง 3.พ่อแม่พี่น้องของตนเองเร่ิมเข้าสุ่วัยชรา และเร่ิมเจบ็ป่วย 4.อาชีพม่ันคงและประสบความส าเร็จ 5.ปรับตัวกับความสัมพันธ์ของคู่ครองที่มีมายาวนานและเร่ิมชนิชา

Family life cycle (3) วงจรชีวิต

ครอบครัว วงจรชีวิตคน ภารกจิและพฤตกิรรม

ระยะที่ 7

ครอบครัวที่อยู่ในวัยเกษียณ

เร่ิมเข้าวัยชรา

1.ปรับตัวกับภาวะทีไม่มีงานท า 2.สร้างความสัมพันธ์และมีบทบาทใหม่กับลูกหลานและคู่ชีวติ 3.ปรับตัวกับความเส่ือมโทรมของสังขารตัวเองและคู่ครอง

ระยะที่ 8

ครอบครัวที่อยู่ในวัยชรา

วัยชรา

1.ปรับตัวกับความเปล่ียนแปลงของร่างกายตามสังขาร ความเจบ็ป่วยของตนและคู่ครอง 2.ปรับตัวกับการสูญเสียความเป็นตัวของตัวเองโดยต้องพึ่งพาลูกหลานมากขึน้ 3.ปรับตัวกับการสูญเสียคู่ชีวติ เพื่อน และสังคมที่ตนเองเคยคุ้นเคยมาตลอดชีวติ เหมือนถูกทิง้ให้อยู่ในโลกใหม่

4.Family Stress

Inadequate parenting

Quarrel & Conflict

Marriage & Divorce

Illness & Disability

Dying & Bereavement

Rich & Poverty

Uprooting

Unemployment

Family Morphogenesis

Culture เป็นตัวก าหนดความหมายว่า สุขภาพและความเจบ็ป่วย(Health & Illness) ควรจะเป็นอย่างไร

• มีผลต่อการพัฒนาจติใจของคนและเทคนิควิธีในการรับมือกับปัญหาต่างๆในชีวิตของคน

• แต่วัฒนธรรมมีที่มา มีความสลับซับซ้อน และเตบิโตได้ ระวัง

การตตีรา(Steryotyping) คนที่มาจากต่างวัฒนธรรม

2.Understanding the whole person

C:The context and system (family,freindship,culture,religion,health care system,employment)

Community

Pt.& Fam.Role

Com. Resource

Health service

Work, School

Culture, Religion

Family

Family system

Family life cycle

Family stress

Family coping

Impact on health

Person ช่ือ อายุ อาชีพ ประวัตชีิวิต ครอบครัวดัง้เดมิ

Illness -Idea

-Feeling -Function

-Expectation

Disease

-Hx -PE -Ix

-DDx

2. Understand the whole person

3.Finding common ground

A. Problems and priorities

B. Goals of treatment

C. Roles of doctor and patient in manangement

B.Define the goals

Don’t ignor patient’s expectations

Patients may be unwilling to listen to their doctors unless they believe they first have been listened to themselves.

Timing is important. (Asks for a patient’s expectations too early in the interview, the patient may think the doctor is evading making a diagnosis and there for may be reluctant to say much.)

Non compliance : patient’s expression of disagreement about treatment goals

Four basic tactics make up this approach

Separate the people from the problem

Focus on interests, not positions

Generate a variety of possibilities before deciding what to do

Use objective criteria to judge the solution ,rather than pit one personal opinion against another

C. Roles of doctor and patient in manangement Share dicision making

Disagreeement : It is important to

look at the relationship between

patient and doctor and at their perception of each other’s roles

4.Incorporating prevention and health promotion

Health promotion (WHO,1986) as “the process

of enabling people to take control over and to

improve their health”

A. Health enhancement (health promotion)

B. Risk avoidance (disease prevention)

C. Risk reduction (disease prevention)

D. Early detection of disease (disease prevention)

I.Primary prevention : ป้องกันในระยะที่ยังไม่มีโรคเกิดขึน้ 1. Health promotion : ประกอบด้วยงาน การให้สุขศึกษา การโภชนาการ สุขวิทยาส่วนบุคคล การอนามัยสิ่งแวดล้อม การสุขาภบิาล การวางแผนครอบครัว 2. การควบคุมกันเฉพาะโรค : vaccine, ควบคุมพาหะน าโรค II. Secondary prevention: ป้องกันเม่ือมีโรคเกิดขึน้แล้ว (Early diagnosis & Px) , Screening of diseaseเช่นวัดความดัน ตรวจระดับน า้ตาล เอก็ซเรย์ดูวัณโรค ช่วยลดความรุนแรง ,การกระจายโรค 3. Tertiary prevention : ลดภาวะแทรกซ้อน ความพกิาร ได้แก่ การก าจัดความพกิาร และ ฟ้ืนฟูสุขภาพ

4.Incorporating prevention and health promotion

Understanding the patient’s world

Disease prevention requires Patient

centered Care

-Present and potential disease

-The patient’s experience of health and

illness

-Patient’s potential for health

-The patient context

-Patient-doctor relationship.

5.Enhancing the patient-doctor

relationship A. Characteristics of the theurapeutic

relationship

B. Sharing power

C. Caring and healing relationship

C. Self-awareness

E. Transference and countertranference

Therapeutic Relationship

Include:

Empathy, congruence,genuineness,respect

positive regard, and caring and

concern for the other (Carkhuff, 1987; Cournoyer,1991; Dubovsky, 1981; Perlman,1979;

Rogers,1961)

Mutual trust and readiness to share

power and to accept difference (Brody,1992; Kleinman,1988; perlman,1979; Sherwin,1992)

Sharing the power

Expert in Living

Expert in Disease

Mutuality

Healing

To restore Pt’s sense of coherence,

wholeness, connectedness after the

disruption of life

Heal ; Health ; Whole

Self-Awareness

One can’t begin to know others until we know ourselves

We can’t grow and change as a physician until we have removed our defenses”

McWhinney (1989 c)

The development of self-awareness : know strengths and weaknesses

Transference

Unconscious process that Pt projects onto MD in his/her current life ; which originate from other significant past relationships

Countertransference

Unconscious Process that occurs when MD responds to Pt in a manner similar to significant past relationship

Not listen

attentively

Interpret too soon

Misjudge Pt’s level

of feeling

Too active giving

advice

Repeated giving

advice

Over-identify Pt’s

problems

Gain vicarious

pleasure in Pt’s

story

Running late

Cover same

material with Pt.

over & over

Signs of Counter-transference

Dubovsky,1981; Hepworth & Larsen, 1990

6.Being realistic

A. Time (priority setting)

B. Resources

C. Team building

1. เข้าใจคน (Understand the whole person) ผู้ป่วยเป็นใคร . …………………………………………………………………………………………………… ลักษณะครอบครัว................................................................................................................................. ............................ ลักษณะชุมชน/วัฒนธรรม ……………………………………………………………………………………………...

1. เป็นโรคอะไรบ้าง (Explore disease) 2. ……………………………………………… 3. ………………………………………………. 4. ………………………………………………

ไม่สบายอย่างไรบ้าง (Understand illness) คิดวา่เป็นอะไร …………………………………… รู้สึกอยา่งไร ………………………………….. ท าอะไรไดบ้า้ง… ……………………………………. อยากให้ช่วยอะไร …………………………………….

1. ร่วมกันหาทางออก (Finding common ground)

ล าดับความส าคัญของปัญหา(Problem priorities) 1. …………………………………………………. 2. …………………………………………………. 3. …………………………………………………. 4. …………………………………………………. 5. …………………………………………………. 6. ………………………………………………….

เป้าหมายการดูแลแต่ละปัญหา (Goal of Rx) 1. …………………………………………………. 2. …………………………………………………. 3. …………………………………………………. 4. …………………………………………………. 5. …………………………………………………. 6. ………………………………………………….

1. จะส่งเสริมสุขภาพและป้องกันอะไรได้บ้าง (Incorporate prevention & health promotion) 2. …………………………………………………. 3. …………………………………………………. 4. …………………………………………………. 5. …………………………………………………. 6. …………………………………………………. 7. ………………………………………………….

5. สร้างสัมพนัธ์อันดี (Enhancing the patient-doctor relationship) ท่านคิดว่าผู้ป่วยรายน้ีเป็นอย่างไร …………………………………………………. ท่านรู้สึกอย่างไรกับผู้ป่วยรายน้ี …………………………………………………. ท่านจะท าอย่างไรจึงจะรู้สึกดีขึน้ขณะดูแลผู้ป่วยรายน้ี ………………………………………………….

1. จะท าได้อย่างไรในสภาพความเป็นจริงของท่าน (Being realistic) การบริหารเวลา …………………………………………………. การสร้างทีมงาน . …………………………………………………. ทรัพยากรอ่ืนๆ ………………………………………………….

การแก้ปัญหาสุขภาพองค์รวม

เมื่อมององค์รวมหลายคนจะกลุ้มใจว่าจะแก้ปัญหาได้อย่างไรเพราะแพทย์ถูกสอนให้เป็นผู้แก้ปัญหา โดยไม่ทราบว่าปัญหาต่างๆของมนุษย์อาจมีทางออกโดยไม่ต้องการแก้ไข หรือไม่ต้องมีคนช่วย(ที่ไม่ใช่เจ้าของปัญหา) มาช่วยแก้ให้

แพทย์มีหน้าที่ช่วยสรุป ปัญหาคืออะไร เป็นปัญหาจริงหรือไม่ เป็นปัญหาจากมุมมองของใคร ต้องแก้ไขหรือไม่ หรือต้องการให้แพทย์ประสานงานให้ หรือเพียงต้องการปรับทุกข์ สิ่งที่แพทย์จะช่วยได้ก็ต้องมองอย่างองค์รวมให้เป็นก่อน

แนะน าหนงัสือ

Stewart M et al. Patient-Centred Medicine : Transforming the clinical method. Thoudsand Oaks : Sage. 1995.

Reference 5 weekend workshop Family Medicine

for TOT North/Central Thai (พศ.2552)ผศ.พญ.สายพิณ หตัถีรัตน์ ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว คณะแพทยศาสตร์ รพ.รามาธิบดี และคณะ

คู่มือหมอครอบครัว เคร่ืองมือในการดูแลผูป่้วยและครอบครัวอยา่งง่าย พญ.สายพิณ หตัถีรัตน์

Stewart M et al. Patient-Centred Medicine : Transforming the clinical

method. Thoudsand Oaks : Sage.

1995.