Patientflöden till akutmottagningen En kvantitativ punktprevalensstudie

Författare: Maria Amundsson & Mikael Åman

Handledare: Marie Kirsebom

Examinator: Jenny Lovebo

Termin: VT19

Ämne: Vårdvetenskap

Nivå: Avancerad

Kurskod: 4VÅ10E

Magisteruppsats

Sammanfattning

Bakgrund. Patientbesöken på svenska akutmottagningar ökar. Med ett ökat inflöde

av patienter ökar även kraven på vårdpersonalen som arbetar på akutmottagningen.

Vid obalans mellan in-, genom- och utflöde skapas risker för crowding, med

konsekvenser som ökade väntetider för patienterna, ökade patientsäkerhetsrisker

och lidande som följd. Akutsjuksköterskans ansvarsområden innefattar kunskap om

patientflöden, patientsäkerhet och att lindra lidande. Ändå finns mycket lite

nationell forskning om patientflöden till akutmottagningar.

Syfte. Syftet med studien var att studera inflödet av patienter till

akutmottagningarna vid ett länssjukhus och ett länsdelssjukhus.

Metod. Studiens genomfördes som en kvantitativ punktprevalensstudie med en

induktiv ansats. Studien innefattar analys av data från två akutmottagningar inom

Region Dalarna, n=201.

Resultat. Över 70 procent av patienterna som sökte till akutmottagningarna hade

haft en tidigare vårdkontakt. Det var vanligast att yngre patienter hade sökvägen

eget initiativ och att äldre hade sökvägen ambulans. Det var fler män än kvinnor

som kom från vårdcentralen med remiss. Patienter som hade en annan vårdkontakt

före besöket hade en högre medicinsk prioritet eller högre risk för inläggning än de

patienter som kom på eget initiativ.

Slutsats. Ett fysiskt möte med annan vårdpersonal kan ha stor betydelse för att

minska inflödet av patienter till akutmottagningen. Att en stor del av patienterna blir

hänvisade till akutmottagningen kan vara ett tecken på att det saknas kapacitet inom

hälso- och sjukvården för att behandla patienter med icke akuta besvär.

Nyckelord

Akutsjuksköterska, Lean, patientflöden, vårdlidande, vårdnivå.

Abstract

Background. Patient flows to Swedish emergency departments are increasing. With

an increased inflow of patients, the demands on the healthcare staff at the

emergency department increase. With a discrepancy between in-, through- and

outflow, risks of crowding are created, with consequences such as increased waiting

times for patients, increased patient safety risks and suffering as a result. The

emergency nurse's responsibility includes knowledge of patient flows, patient safety

and alleviation of suffering. Nevertheless, there is little research about patient flows

to the emergency department nationally.

Purpose. The purpose of the study was to study the inflow of patients to the

emergency departments at two regional hospitals.

Method. The study was conducted as a quantitative point-prevalence study with an

inductive approach. The analysis includes an analysis of data from two emergency

departments in Region Dalarna, n = 201.

Results. Over 70 percent of the patients that presented to the emergency

departments had a previous healthcare contact. It was most common that younger

patients used their own initiative and that elderly presented by ambulance. There

were more men than women who came from community health centres with

referral. Patients who had another healthcare contact before the visit had a higher

medical priority or risk of admittance to the hospital than the patients who came on

their own initiative.

Conclusion. A physical meeting with healthcare staff can be of great importance for

reducing the inflow of patients to the emergency department. It may be that there is

a low capacity in the health care system to treat low-acuity patients.

Keywords

Emergency nurse specialist, Lean, level of care, patient flow, suffering from care.

Tack

Ett stort tack till vår handledare Marie Kirsebom för din vägledning samt till vår

examinator Jenny Lovebo för konstruktiv kritik.

Vi vill även tacka de som hjälpt oss att få tillgång till datamaterialet och till de som

på olika sätt hjälpt oss att förbättra magisteruppsatsen.

Slutligen ett stort tack till vänner och familj för stöttning och uppmuntran under

vägen.

Innehållsförteckning

1 Inledning 1

2 Bakgrund 1 2.1 Den svenska vårdkedjan 2

2.1.1 Vårdnivåer 2 2.2 Akutmottagningen 3

2.2.1 Crowding 3 2.2.2 Inflöde av patienter 4 2.2.3 Genomflöde av patienter 5 2.2.4 Utflöde av patienter 6

2.3 Akutsjuksköterskan 6 2.4 Teoretisk referensram 6

2.4.1 Vårdlidande 6 2.4.2 Lean 7

2.5 Problemformulering 8 2.6 Syfte 8 2.7 Frågeställningar 8

3 Metod 9 3.1 Design 9 3.2 Urval 9

3.2.1 Nationell datainsamling 9 3.2.2 Föreliggande studie 9

3.3 Datainsamling 10 3.3.1 Kontext 11

3.4 Dataanalys 11 3.5 Forskningsetiska överväganden 13

3.5.1 Förförståelse 14

4 Resultat 14 4.1 Fördelning mellan sökvägar 14 4.2 Demografi 15 4.3 Inläggningsfrekvens och hög medicinsk prioritet 16 4.4 Jämförelse mellan länssjukhus och länsdelssjukhus 17

4.4.1 Fördelning mellan sökvägar 17 4.4.2 Demografi 17 4.4.3 Inläggningsfrekvens och hög medicinsk prioritet 18

5 Diskussion 18 5.1 Metoddiskussion 18

5.1.1 Design 18 5.1.2 Urval 19 5.1.3 Datainsamling 19 5.1.4 Dataanalys 20 5.1.5 Etiskt förhållningssätt 20 5.1.6 Bias 20

5.2 Resultatdiskussion 21

5.2.1 Är akutmottagningen rätt vårdnivå? 21 5.2.2 Konsekvenser av hög belastning på akutmottagningen 24 5.2.3 Flödeseffektivitet inom hälso- och sjukvården 25

6 Slutsats 26

7 Kliniska implikationer 26

8 Fortsatt forskning 26

Referenslista 28

Bilagor

Bilaga 1. Arbetsblad för datainsamling

Bilaga 2. Informationsblad

Bilaga 3. Etisk egengranskning

1(37)

1 Inledning Allt fler patienter söker sig till svenska akutmottagningar (Socialstyrelsen,

2014; Socialstyrelsen, 2015). Flertalet faktorer påverkar det ökande patientflödet

(Socialstyrelsen, 2015). Både internationell och nationell forskning visar att det i

hög grad är hälso- och sjukvården själva som hänvisar patienterna till

akutmottagningen (Ellbrant, Åkeson & Karlsland Åkeson, 2018; Göransson, De

Waern & Lindmarker, 2013; Helmrot & Ziegler, 2016, 17 maj; Knowles, O’Cathain

& Nicholl, 2011; Krebs et al., 2017; Sancton, Sloss, Berkowitz, Strydom &

McCracken, 2018).

Personal på akutmottagningen beskriver att en större andel patienter som bör

hanteras via primärvården istället söker sig till akutmottagningen (Inspektionen för

vård och omsorg [IVO], 2015), resultatet blir ett ökat antal patienter på

akutmottagningen, långa väntetider, ökade patientsäkerhetsrisker, vårdskador och

lidande för patienterna (IVO, 2018). Det är en av tre patienter som upplever

vårdlidande på akutmottagningen, framförallt till följd av väntetider, oro och av

smärtsam eller obehaglig behandling (Body, Kaide, Kendal & Foex, 2015).

Det är av stor betydelse att initiera förbättringsåtgärder som riktar sig mot

inflödet, genomflödet och utflödet av patienter på akutmottagningen (IVO, 2018).

För att initiera åtgärder som påverkar inflödet av patienter och säkerställer att

patienter får vård och omsorg på rätt vårdnivå krävs kunskap om sökvägarna till

akutmottagningen.

2 Bakgrund Tidigare internationella studier kring sökvägar till akutmottagningen visar att

allt från 7 procent till 70 procent av patienterna haft en tidigare vårdkontakt före

besöket (Allen et al., 2015; Bentley, Thakore, Morrison & Wang, 2017; Cheek,

Allen, Shires, Parry & Ruigrok, 2016; Freed, Allen, Turbitt, Nicolas & Oakley,

2016; Kim et al., 2014; Knowles et al., 2011; Krebs et al., 2017; Meehan et al.,

2017; Robinson, Verrall, Houghton & Zeits, 2015; Sancton et al., 2018; Van der

Meer et al., 2016).

Nationell forskning visar att patienter till stor del har en tidigare vårdkontakt

före besöket på akutmottagningen (Ellbrant et al. 2018; Göransson et al., 2013;

Helmrot & Ziegler, 2016, 17 maj). En studie beskriver att 59 procent av patienterna

haft en tidigare vårdkontakt, till största del med en allmänläkare (29 procent) och

via telefonrådgivning (18 procent) (Göransson et al., 2013). Helmrot och Ziegler

(2016, 17 maj) visar att 80 procent av patienterna som kom till akutmottagningen

hade varit i kontakt med sjukvården före besöket, framförallt via ambulans (33

procent) och telefonkontakt via sjukvårdsupplysningen 1177 Vårdguiden (21

procent). Ellbrant et al. (2018) visar att 79 procent av föräldrar antingen haft en

vårdkontakt före besöket på akutmottagningen, eller gjort ett misslyckat försök att få

hjälp hos annan vårdgivare för sitt barn.

2(37)

2.1 Den svenska vårdkedjan Grunden i den svenska hälso- och sjukvården är primärvården med över

1 000 vårdcentraler, distriktssköterskemottagningar och husläkarmottagningar

(Kliniska Studier Sverige, 2019). Vårdcentralerna drivs i regionregi eller med region

som huvudman hos privat aktör. Vårdcentralen skall bedriva allmänmedicinsk

behandling med möjlighet till akut behandling av vissa sjukdomar (Socialstyrelsen,

2016).

Nästa steg i den nationella vårdkedjan är länssjukvården med drygt 20

länssjukhus och omkring 40 länsdelssjukhus. Vid länssjukhusen finns medicinsk

utrustning och kompetens för att hantera de flesta sjukdomstillstånd.

Länsdelssjukhusen är mindre och har inte alltid mottagningar inom alla

specialistområden. Sjukhusens verksamhet omfattar till stor del slutenvård (Kliniska

Studier Sverige, 2019).

Regionsjukvård bedrivs vid Sveriges sju universitetssjukhus och där

behandlas sällsynta och komplicerade sjukdomar samt skador (Kliniska Studier

Sverige, 2019).

De sjukhus som klassas som akutsjukhus bedriver slutenvård och har en

akutmottagning för den som är i behov av omedelbar hälso- och sjukvård (SFS

2000:1440, 2 §).

2.1.1 Vårdnivåer

Patienter som upplever att de har behov av vård kan söka vård på flertalet

olika mottagningar, vilken som är lämplig beror på patientens besvär. Vissa besvär

kan tas om hand själv i hemmet, patienten kan få råd kring detta via 1177

Vårdguiden (1177 Vårdguiden, 2017). Sveriges regioner har ett gemensamt ansvar

för 1177 Vårdguiden. Syftet är att ge stöd och råd vid ohälsa samt att guida de

hjälpsökande till rätt vårdnivå (1177 Vårdguiden, 2015).

Om patienten behöver en bedömning av vårdpersonal kan hjälp fås via

vårdcentral eller jouröppen mottagning. Om patienten är i behov av akutsjukvård

kan patienten antingen ta sig själv till en akutmottagning eller ringa 112 om behovet

finns av ambulanstransport (1177 Vårdguiden, 2017). Definitionen av ambulans är

ett transportmedel som är utrustat för transport av sjuka och skadade och för

ambulanssjukvård. Ambulanssjukvård definieras som hälso- och sjukvård som

utförs av personal inom hälso- och sjukvården i anslutning till ambulans eller i

ambulans (SOSFS 2009:10).

Det finns även specialistmottagningar och andra mottagningar för relaterade

besvär som patienten kan kontakta, exempelvis ögonmottagning eller

barnmorskemottagning (1177 Vårdguiden, 2017). Det råder dock inte alltid

konsensus om vad som är rätt vårdnivå. Patienterna kan själva anse att de har ett

allvarligare tillstånd än vad läkare och sjuksköterskor bedömer (Arvidsson, André,

Borgqvist, Andersson & Carlsson 2012). Om oenighet råder mellan patient och

sjuksköterska gällande vad som är rätt vårdnivå bör patientens egen uppfattning

vara vägledande (Sandman & Bremer, 2016).

När patienten kontaktar vården görs en bedömning av patientens behov av

vård och hur patienten kan få hjälp. Den nationella vårdgarantin innefattar

3(37)

fastställda tidsgränser för att patienter ska få vård inom rimlig tid (1177 Vårdguiden,

2019a). Regioner och Landsting har en skyldighet att erbjuda patienterna

vårdgaranti (Hälso- och sjukvårdslagen [HSL], SFS 2017:30, 9 kap., 1 §).

Vårdgarantin kräver från och med den 1 januari 2019 att patienter ska få kontakt

med primärvården samma dag som de tar kontakt, ska ha rätt till en medicinsk

bedömning inom tre dagar samt få besök inom specialistsjukvården eller efter beslut

få en operation inom 90 dagar (Sveriges Kommuner och Landsting [SKL], 2018a).

Väntetiderna till primärvården ökar dock trots vårdgarantin (SKL, 2018b). Under år

2017 var det många patienter som inte fick hjälp inom vårdgarantins dåvarande

tidsramar, 91 procent av patienterna fick kontakt med primärvården inom en dag

och 84 procent av patienterna läkartid hos primärvården inom sju dagar och

(Socialstyrelsen, 2018a). Om den mottagning som patienten sökt inte har tillräckliga

resurser eller inte kan ge vård inom vårdgarantins tidsgränser kan patienten bli

hänvisad till annan mottagning. För att en patient ska få komma till en annan

mottagning för att få specialistvård krävs att patienten får en remiss (1177

Vårdguiden, 2019). En remiss definieras som “en handling som utgör beställning av

tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patient” (Socialstyrelsen,

2019a).

2.2 Akutmottagningen Då patienterna upplever att de har akuta och allvarliga besvär söker de till

akutmottagningen. Flertalet patienter tror att akutmottagningen är den enda vårdnivå

där tidsbokning inte krävs och att primärvården inte har tillräckliga resurser för att

hantera deras besvär (Land & Meredith, 2013). Patienterna som kommer till

akutmottagningen är i olika omfattning i behov av akut vård. En akutmottagning är

ofta indelad i olika kliniker, exempelvis medicin, kirurgi och ortopedi.

Akutmottagningen är en central punkt i den svenska hälso- och sjukvården och

samarbetar med bland annat vårdcentraler, andra sjukhus, det egna sjukhusets

avdelningar, andra enheter på sjukhuset, ambulanssjukvården och SOS Alarm

(Wikström, 2012). År 2017 fanns det 63 sjukhusbundna akutmottagningar i Sverige

(Socialstyrelsen, 2017).

2.2.1 Crowding

Crowding på akutmottagningen definieras som en situation där antalet

patienter och vårdbehovet överstiger akutmottagningens tillgängliga resurser

(Cheng, 2016). Crowding innefattar mer än bara antalet inskrivna patienter på

akutmottagningen. För att definiera crowding på akutmottagning bör även

patienternas fördelning mellan triagenivåer (medicinsk prioritering), patienternas

aktuella vistelsetider, antalet patienter som väntar på läkarkontakt, antalet

vårdpersonal i tjänst samt antalet tillgängliga vårdplatser både på akutmottagningen

och på sjukhuset inkluderas (Tadjerbashi, Khoshnood, Nordberg & Ekelund, 2012).

Begreppet crowding är bland annat förknippat med långa väntetider, minskad

patientsäkerhet, ökad risk för komplikationer och ökade samhällskostnader (Cheng,

2016). Det finns en tydlig koppling mellan crowding på akutmottagning och ökad

dödlighet hos patienter (Berg, 2018; Carter, Pouch & Larson, 2014). Crowding

uppstår genom tre faktorer som är beroende av varandra – inflöde, genomflöde och

utflöde av patienter. Inflöde innefattar allt som påverkar behovet av akutsjukvård.

4(37)

Genomflöde påverkas av patienternas tid på akutmottagningen och hur

akutmottagningens organisation i sig självt bidrar till crowding. Utflöde påverkas av

möjligheterna att förflytta patienterna från akutmottagningen efter utskrivning eller

inskrivning i slutenvård (Asplin et al., 2003).

Berg (2018) har i den svenska sammanfattningen av sin doktorsavhandling

valt att använda benämningen crowding. Socialstyrelsen (2015) och Socialstyrelsen

(2017) använder benämningen emergency department crowding. Författarna till

föreliggande studie har valt att använda sig av benämningen crowding då ett svenskt

konsensus gällande begreppet inte finns.

2.2.2 Inflöde av patienter

Mellan år 2014 och år 2015 ökade antalet patientbesök på svenska

akutmottagningar med tre procent (Socialstyrelsen, 2014; Socialstyrelsen, 2015).

Flertalet faktorer påverkar den stigande patientinströmningen (Socialstyrelsen,

2015). Patientflödet från primärvården ökar (Wexler et al., 2015; Uscher-Pines,

Pines, Kellermann, Gillen & Mehrotra, 2013, refererade i Socialstyrelsen, 2015).

Försämrad tillgänglighet i primärvården, felaktig hänvisning från

sjukvårdsupplysningen (IVO, 2018; Vårdanalys, 2018) och förändringar inom

kommunala äldreomsorgen bidrar till ökat inflöde på akutmottagningen (IVO,

2018).

2.2.2.1 Sökvägar till akutmottagningen

Patienterna kan komma till akutmottagningen med ambulans, på eget

initiativ, med hänvisning från 1177 Vårdguiden, från vårdcentral med eller utan

remiss, på återbesök till akutmottagningen eller blivit hänvisade med eller utan

remiss från annan mottagning på sjukhuset (Helmrot & Ziegler, 2016, 17 maj).

Patienter kan även söka vård via internetbaserade vårdtjänster. Utvecklingen av

internetbaserade vårdtjänster har ökat markant sedan år 2016, både på den privata

marknaden men även i regionernas egen regi. Syftet är att öka tillgängligheten i

primärvården genom digital kontakt med exempelvis läkare, barnmorska eller

fysioterapeut (Socialstyrelsen, 2018b. Sökvägen internet i föreliggande studie syftar

på internetbaserade vårdtjänster.

Socialstyrelsen (2015) beskriver att vid en undersökning av fyra av Sveriges

akutmottagningar ankom de flesta patienter (47‒61 procent) till akutmottagningen

på eget initiativ, utan tidigare hänvisning. De hänvisade patienterna kom framförallt

från primärvårdens vårdcentraler (14‒25 procent) och efter rådgivning av 1177

Vårdguiden (6‒10 procent). Socialstyrelsen (2011) skriver att 26 procent av

patienterna ankommer till akutmottagningen med ambulans.

2.2.2.2 Patientdemografi på akutmottagningen

Internationella studier visar att majoriteten av patienterna på

akutmottagningen är män (54–57 procent) men de står för minoriteten av tidigare

sjukvårdskontakter innan akutbesöket (30–43 procent) (Krebs et al., 2017; Sancton

et al., 2018). I Sverige kan en förändring ses gällande vilka som söker

akutmottagningen, med en ökning av unga vuxna och framförallt unga kvinnor

(Socialstyrelsen, 2015). En svensk studie beskriver att av patienterna som kom till

5(37)

akutmottagningen på eget initiativ var 51 procent män. Av de som hade haft en

tidigare vårdkontakt var drygt 40 procent män (Göransson et al., 2013).

Helmrot och Ziegler (2016, 17 maj) visar att de patienter som varit i

kontakt med 1177 Vårdguiden före besöket tillhörde den patientgrupp som

uppvisade den lägsta medianåldern (24,5 år). Den högsta medianåldern uppvisades

för patienter som kom till akutmottagningen med ambulans (69 år).

2.2.2.3 Medicinsk prioritering

Vid ankomst till akutmottagningen bedöms varje patients behov av

sjukvård. Syftet är att prioritera patienter med behov av brådskande behandlingar

(Wikström, 2012). Flera olika prioriteringsskalor används runt om i världen

(Farrohknia et al., 2011). RETTS, Rapid Emergency Triage and Treatment System,

började användas på akutmottagningen vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset år

2005 (Widgren, 2012) och används idag av 95 procent av de svenska landstingen

både på akutmottagningar och inom ambulanssjukvården (Predicare, u.å.).

Patienterna triageras i RETTS genom vitalparametrar och efter sökorsaker

baserat på symtom och tecken, vilka var för sig ger en prioritering uttryckt som en

prioriteringsfärg. Den prioritering som blir den högsta av dessa två anger patientens

prioritet. Prioriteringsfärgen symboliserar patientens medicinska risk och behov. En

röd eller orange prioritering innebär faktiskt eller potentiellt livshot och kräver

direkt akutsjukvård. Gul och grön prioritering klassas inte som ett livshot, men

behöver akutsjukvård inom rimlig tid. En blå prioritering innebär att efter en

medicinsk bedömning anses patienten kunna söka vård på annan vårdnivå

(Widgren, 2012).

Tidigare forskning visar på att oavsett triageskala och sökorsak är det en

liten del av de som ankommer till akutmottagningen som får någon av de högsta

triagefärgerna. Patienterna som kom på eget initiativ till akutmottagningen var

omkring 5 procent av patienterna prioriterade i någon i de två högsta

triagekategorierna och av de patienter som hade en tidigare vårdkontakt före besöket

blev 2–7 procent medicinskt prioriterade röda eller orangea (Cheek et al., 2016;

Göransson et al., 2013).

2.2.3 Genomflöde av patienter

Genomflödet av patienter på en akutmottagning påverkas av vistelsetiden

och av akutmottagningens organisation (Asplin et al., 2003). En ökad vistelsetid på

akutmottagningen beror på det ökade inflödet av patienter (Socialstyrelsen, 2017;

Socialstyrelsen, 2018c), på överbelagda vårdavdelningar och otillräckliga system för

att hantera det stora och ojämna flödet av patienter. En ytterligare faktor som

påverkade vistelsetiderna på akutmottagningen är att det finns en stor andel läkare

under utbildning på akutmottagningen. För att undvika långa vistelsetider anses det

betydande att legitimerade läkare och specialister finns tillgängliga på

akutmottagningen som stöd för dessa läkare (Socialstyrelsen, 2017).

Medianvistelsetiden på en svensk akutmottagning var två timmar och 28

minuter år 2010 (Socialstyrelsen, 2015). År 2017 hade siffran stigit till tre timmar

6(37)

och 18 minuter. Var tionde patient hade en vistelsetid på sex timmar och 57 minuter

eller längre (Socialstyrelsen, 2017).

2.2.4 Utflöde av patienter

De allra flesta patienter som läggs in på en vårdavdelning kommer från

akutmottagningen (Wikström, 2012). Vid inläggning sker en överflyttning av

patienten från den akuta öppenvården till slutenvården. Med akut öppenvård menas

”ett öppenvårdsbesök där patientens tillstånd kräver omedelbar bedömning”.

Slutenvård definieras som ”hälso- och sjukvård när den ges till patient vars tillstånd

kräver resurser som inte kan tillgodoses inom öppen vård eller hemsjukvård”

(Socialstyrelsen, 2019b). Inläggningsfrekvensen blir således andelen överflyttningar

från den akuta öppenvården till slutenvården under en given tidsperiod. Det är i

genomsnitt 32 procent av patienterna som kommer till akutmottagningen som blir

inskrivna i slutenvården, för patienter över 70 år är motsvarande siffra 53 procent

(Socialstyrelsen, 2015). En studie visar att när patienterna kommer till

akutmottagningen på eget initiativ skrivs 20 procent av dem in till slutenvården. Av

de som haft en tidigare vårdkontakt blev 24 procent inskrivna i slutenvården

(Göransson et al., 2013).

Antalet somatiska vårdplatser har minskat med 17 procent under åren 2006–

2017 (Socialstyrelsen, 2018d). I en internationell mätning av antalet vårdplatser

inom den somatiska slutenvården var Sverige ett av de länder som hade minst antal

vårdplatser per invånare. Sverige uppvisade hälften så många vårdplatser per

invånare i förhållande till medeltalet för de inkluderade länderna (SKL, 2016).

Inläggningar till slutenvården har minskat med 4,4 procent mellan år 2009 och år

2016 (Berg, 2018).

2.3 Akutsjuksköterskan Definitionen av en akutsjuksköterska är en sjuksköterska med examen på

avancerad nivå med inriktning mot akutsjukvård. Akutsjuksköterskan ska ha

kunskap om patientflöden så att patienter kan erhålla vård och omvårdnad på rätt

vårdnivå inom hälso- och sjukvården samt att säkerställa patientsäkerheten och att

lindra lidande. Sjuksköterskan har fyra grundläggande ansvarsområden vilket

omfattar att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa samt att lindra lidande

(Riksföreningen för akutsjuksköterskor & Svensk sjuksköterskeförening, 2017).

2.4 Teoretisk referensram

2.4.1 Vårdlidande

Den överordnade uppgiften för både den vårdvetenskapliga och den

medicinska vården är att lindra mänskligt lidande (Arman, 2012). Att vara

professionell som vårdare ur ett vårdvetenskapligt perspektiv handlar om att vara

närvarande i mötet med den lidande människan (Dahlberg & Segersten, 2010).

Människans lidande inom vården kan vara fysiskt, emotionellt eller existentiellt och

visa sig som oro, ångest eller smärta (Wright, 2005, refererad i Arman, 2012).

Patienter kan uppleva sjukdomslidande, livslidande eller vårdlidande. Vårdlidande

står för det onödiga lidandet som bör undvikas och elimineras. Vårdlidande uppstår

till följd av själva vårdsituationen som patienten befinner sig i. Vårdlidande kan bli

7(37)

en konsekvens av kränkning av patientens värdighet eller valfrihet, en ojämn

maktbalans mellan vårdpersonal och patient, att patienten inte blir lyssnad på eller

tagen på allvar alternativt till följd av felaktig eller utebliven vård (Eriksson, 2015).

Vid ett högt inflöde av patienter till akutmottagningen finns risken för

crowding (Asplin et al., 2003; IVO, 2018). Crowding är förknippat med långa

väntetider och minskad patientsäkerhet (Cheng, 2016). Den största orsaken till att

patienter på akutmottagningen upplever vårdlidande är långa väntetider (Body et al.,

2015). Även Arman och Rehnsfeldt (2006) menar att då väntetiderna bidrar till att

patienten inte får vårdande åtgärder uppstår vårdlidande. Wiklund (2011) påpekar

att vårdlidandet kan vara viktigt att studera för att förstå inom vilka områden som

förbättringsåtgärder behöver sättas in.

2.4.2 Lean

Vårdvetenskapen kretsar kring konsensusbegreppen hälsa, vårdande,

människa och miljö. Människan bör ses i sin miljö ur ett holistiskt perspektiv, där

miljön påverkar människans välbefinnande (Ylikangas, 2012). Den fysiska miljön

på akutmottagningen upplevs problematisk av patienterna, orsaker till detta anses

vara crowding, oljud och begränsat utrymme (Kelley, Parke, Jokinen, Stones &

Renaud, 2011). Crowding uppstår genom obalans mellan inflöde, genomflöde och

utflöde av patienter (Asplin et al., 2003). Lean sjukvård är en modell som fokuserar

på att optimera patientflöden (Bittencourt, Verter & Yalovsky, 2017; Christensen et

al., 2016; Crilly et al., 2015, samtliga refererade i Socialstyrelsen, 2018d).

Lean har sitt ursprung hos biltillverkaren Toyota. I spåren efter andra

världskriget rådde stora resursbrister, vilket tvingade den japanska bilproducenten

Toyota Motor Corporation att utveckla ett nytt tänkande kring effektivitet.

Resultatet blev en filosofi och ett produktionssystem som kallas Toyota Production

System (TPS) och som fokuserar på flödeseffektivitet. Under 1980-talet utvecklade

västerländska forskare TPS till det som idag kallas Lean (Modig & Åhlström, 2012).

2.4.2.1 Lean inom hälso- och sjukvården

Sedan början av 1990-talet har Lean lanserats även inom hälso- och

sjukvården (Brandt, 2013). Ett flertal regioner i Sverige använder Lean i sin

verksamhet (Region Jönköping, 2018; Region Örebro, 2013; Region Östergötland,

2019). Tidigare forskning visar på att implementering av Lean inom hälso- och

sjukvård leder till minskade väntetider (Hallam & Contreras, 2018; Holden, 2010;

Holden, Eriksson, Andreasson, Williamsson & Dellve, 2015; Moraros, Lemstra &

Nwankwo, 2016). Även positiva effekter för personal kan ses efter implementering

av Lean (Holden, 2010; Holden et al., 2015). Ytterligare positiva effekter av Lean

beskrivs som vård i rätt tid, minskade väntetider, ökad vårdkvalitet och ökad

patientsäkerhet (Holden et al., 2015). Införande av Lean på akutmottagning visar på

prestationsförbättringar. Akutmottagningarna kan hantera ett ökat antal patienter,

men uppvisar samtidigt minskade vistelsetider. Efter införandet av Lean på

akutmottagning upplever patienterna att de är nöjdare med vården (Bucci et al.,

2016). I en litteraturöversikt från Moraros et al. (2016) beskrivs dock studier som

inte ligger i enlighet med tidigare nämnd forskning. Resultatet visar på ökade

kostnader och negativa effekter på personaltillfredsställelse. Resultatet visar inte

heller ökad patienttillfredsställelse eller positiva hälsoeffekter för patienter efter

införandet av Lean (ibid).

8(37)

Lean sjukvård syftar till att skapa en effektiv sjukvård genom att endast

genomföra vad som är nödvändigt och värdeskapande för patienten. Handlingarna

skall utföras på rätt vårdnivå, med så få avvikelser och komplikationer som möjligt.

Resurserna måste anpassas för att uppnå en så jämn belastning på verksamheten

som möjligt för att minimera väntetider. För att kontinuerligt utveckla verksamheten

bör medarbetarnas kreativitet och kunskap användas (Brandt, 2013).

Lean sjukvård uppvisar positiva effekter som minskade väntetider, ökad

vårdkvalitet och ökad patientsäkerhet (Holden et al., 2015). Införande av Lean på

akutmottagning visar på prestationsförbättringar. Akutmottagningarna kan hantera

ett ökat antal patienter, men uppvisar samtidigt minskade vistelsetider. Efter

införandet av Lean på akutmottagning upplever patienterna att de är nöjdare med

vården (Bucci et al., 2016).

2.5 Problemformulering Antalet patienter som söker sig till primärvården ökar, så även väntetiderna

till en medicinsk bedömning hos primärvården. Vårdgarantin lovar en kontakt med

primärvårdsläkare inom sju dagar efter första kontakt, något som endast uppnåddes

för 84 procent av patienterna under år 2018. Även akutmottagningarna tar emot allt

fler patienter och vistelsetiderna på akutmottagningen blir allt längre. Var tionde

patient har en vistelsetid på akutmottagningen på närmare sju timmar.

Anledningarna till att allt fler patienter söker sig akutmottagningarna anses

vara försämrad tillgänglighet i primärvården, felaktiga hänvisningar från

sjukvårdsupplysningen 1177 Vårdguiden samt förändringar inom den kommunala

äldreomsorgen. Tidigare svensk forskning visar även på att det i hög grad är hälso-

och sjukvården själva som hänvisar patienterna till akutmottagningen. Samtidigt

som inflödet av patienter till akutmottagningen ökar begränsas utflödet i allt större

omfattning. Antalet vårdplatser har minskat med nära en femtedel sedan år 2006.

Akutsjuksköterskans ansvarsområden innefattar att ha kunskaper om

patientflöden, säkerställa patientsäkerheten och att lindra lidande. Tidigare

forskning visar på att ett obalanserat patientflöde genom akutmottagningen leder till

ökade patientsäkerhetsrisker och fler vårdskador, vilket i sin tur medför lidande för

patienterna. IVO menar att patientsäkerhetsarbetet på akutmottagningarna behöver

riktas mot förbättringsåtgärder kring inflödet, genomflödet och utflödet av patienter.

För att initiera åtgärder som påverkar inflödet av patienter och säkerställer att

patienter får vård och omsorg på rätt vårdnivå krävs kunskap om sökvägarna till

akutmottagningen.

2.6 Syfte Syftet med studien var att studera inflödet av patienter till

akutmottagningarna vid ett länssjukhus och ett länsdelssjukhus.

2.7 Frågeställningar • Hur är fördelningen mellan patienters olika sökvägar till akutmottagningen?

• Föreligger demografiska skillnader beroende på sökväg?

9(37)

• Föreligger skillnader i inläggningsfrekvens beroende på sökväg?

• Föreligger skillnader i medicinsk prioritet beroende på sökväg?

• Föreligger skillnader mellan de två sjukhusen gällande fördelning av

sökvägar, demografi, inläggningsfrekvens samt medicinsk prioritet i

förhållande till sökväg?

3 Metod

3.1 Design Studien har haft en induktiv inriktning. Studien har genomförts som en

punktprevalensstudie med kvantitativ ansats och innefattar analys av data från

tidigare genomförd nationell datainsamling. Då data redan finns tillgänglig har

designen i föreliggande studie anpassats efter den tidigare genomförda nationella

datainsamlingen.

Empirin är utgångspunkten vid en induktiv ansats. Vid induktivt arbete leder

observationer av ett specifikt fenomen till att slutsatser kan dras eller teoretiska

begrepp formuleras (Patel & Davidson, 2011; Priebe & Landström, 2017). Induktiv

ansats kan vara lämplig att använda då området sedan tidigare är svagt utforskat

(Priebe & Landström, 2017). Kvantitativa metoder är baserade på beräkningar,

mätningar och observationer (Reinecker & Stray Jørgensen, 2017). En

punktprevalensstudie är en tvärsnittsstudie som genomförs för att under ett visst

tillfälle studera andelen av en population som besitter en viss egenskap (Polit &

Beck, 2017).

3.2 Urval

3.2.1 Nationell datainsamling

Ett konsekutivt urval användes för den nationella datainsamlingen.

Inklusionskriterier var samtliga patienter som inkom till landets akutmottagningar

den 25 april, 2018, klockan 00:00 – 23:59. Inga exklusionskriterier har begränsat

råmaterialet. Enligt Polit och Beck (2017) motsvarar ett konsekutivt urval alla

personer i den tillgängliga populationen som matchar inklusionskriterierna. Detta

kan gälla under en viss tidsperiod eller för en förutbestämd urvalsstorlek.

3.2.2 Föreliggande studie

Föreliggande studie följer den nationella datainsamlingens

inklusionskriterier, dock har endast akutmottagningarna i Falun och Mora

inkluderats. Inklusionskriterierna blev därmed patienter som inkom till

akutmottagningarna i Falun och Mora under den 25 april, 2018, klockan 00:00 –

23:59.

Data i föreliggande studie (n=225) omfattar patienter från Falun (n=152) och

Mora (n=73). I de fall där data som svarar mot studiens frågeställningar saknas har

patienten exkluderats. Av patienterna i Falun exkluderades tio stycken på grund av

att de ej fått någon medicinsk prioritering. Ytterligare tio exkluderades då

arbetsbladet (se bilaga 1) var felaktigt ifyllt. En patient som avvikit på eget initiativ

10(37)

från akutmottagningen exkluderades. Av patienterna i Mora exkluderades tre

patienter där arbetsbladet varit felaktigt ifyllt. Exklusionskriterierna medförde ett

bortfall på 11 procent från tillgängliga rådata från Falun och Mora. Antalet som

kvarstod var 201 patienter, varav 131 patienter från Falun och 70 patienter från

Mora.

3.3 Datainsamling Inför den nationella datainsamlingen skickades information ut till

verksamhetscheferna på landets akutmottagningar med information om bakgrund till

studien, godkänd etikprövning och genomförande.

Under den nationella datainsamlingen informerades patienterna om studien

via plakat och informationsblad (se bilaga 2). Verksamhetschefer på de deltagande

akutmottagningarna fick ansvar för att personal som arbetade under datainsamlingen

hade fått information om studiens upplägg och ändamålsenlig dokumentation.

Datainsamlingen genomfördes genom att personal dokumenterade källdata på ett

tidigare utformat arbetsblad (se bilaga 1). Data som insamlades var namn och

personnummer på patienten samt sökväg till akutmottagningen. De aktuella

sökvägarna redovisas i tabell 1.

Tabell 1. Beskrivning av de olika sökvägar som används i studien

Sökvägar Förklaring

Ambulans Patienten ankommer med ambulans.

Eget initiativ Patienten har inte varit i kontakt med sjukvården i före

besöket på akutmottagningen.

1177 Vårdguiden Patienten har varit i kontakt med 1177 Vårdguiden före

besöket på akutmottagningen.

Vårdcentral Patienten har varit i kontakt med en vårdcentral och

ankommer till akutmottagningen med eller utan remiss.

Sjukhus Patienten har varit i kontakt med mottagning eller avdelning

på sjukhuset och blivit hänvisad till akutmottagningen med

eller utan remiss.

Internet Patienten har varit i kontakt med internetbaserad vårdtjänst

före besöket på akutmottagningen.

Annan sjukvårdskontakt Patienten har blivit hänvisad till akutmottagningen via annan

sjukvårdskontakt (ex. fysioterapeut).

Återbesök akutmottagning Patienten återkommer till akutmottagningen på ett planerat

återbesök.

Kompletterande uppgifter insamlades i efterhand. Dessa var kön, medicinsk

prioritering, sökorsak samt information om patienten blev inskriven på en avdelning

från akutmottagningen. Variabeln kön beskriver det biologiska kön som finns

registrerat i journalsystem under den nationella datainsamlingen. Data från ifyllda

arbetsblad och från digitalt journalsystem överfördes lokalt till ett formulär i

Microsoft Excel, skapat av den nationella datainsamlingens studieledning, och all

data avidentifierades. Varje patient fick en sifferkod som motsvarade den ordning

patienterna ankom till akutmottagningen.

11(37)

Föreliggande studie använder den nationella datainsamlingens rådata från

Falun och Mora.

3.3.1 Kontext

Region Dalarna innefattar sex stycken sjukhus, varav två akutsjukhus med

akutmottagningar som ligger i Mora och Falun (Region Dalarna, 2017a). Regionen

innefattar ett 30-tal vårdcentraler (Region Dalarna, u.å.a).

Falu lasarett är ett länssjukhus (Region Dalarna, 2013). Akutmottagningen i

Falun har ett upptagningsområde på omkring 277 000 invånare (Region Dalarna,

u.å.b) och jourläkare inom specialiteterna barnmedicin, gynekologi, infektion,

medicin, kardiologi, kirurgi och ortopedi. Akutmottagningen i Falun har cirka

60 000 registrerade patientbesök per år (Region Dalarna, 2017c). Falu lasarett hade

klockan 18:00 under det för studien aktuella dygnet 343 disponibla

slutenvårdsplatser, varav 283 vårdplatser var belagda med patienter (CompuGroup

Medical, 2019).

Mora lasarett är ett länsdelssjukhus (Region Dalarna, 2017b).

Akutmottagningen i Mora har ett upptagningsområde på omkring 80 000 invånare

och jourläkare inom specialiteterna medicin, kirurgi och ortopedi.

Akutmottagningen hade år 2015 cirka 24 300 registrerade patientbesök (Region

Dalarna, 2018). Mora lasarett hade klockan 18:00 under det för studien aktuella

dygnet 122 disponibla slutenvårdsplatser, varav 97 vårdplatser var belagda med

patienter (CompuGroup Medical, 2019).

3.4 Dataanalys Analysen av datamaterialet har genomförts med statistikprogrammet IBM

SPSS Statistics version 25. Polit och Beck (2017) beskriver att SPSS är ett av de två

vanligaste systemen för statistisk beräkning.

Då inga patienter blivit hänvisade från internetbaserade vårdtjänster till

aktuella akutmottagningar under datainsamlingsperioden finns denna sökväg inte

redovisad i resultatet.

De åldersgrupper som används i studien har strukturerats i enlighet med

PubMeds (u.å.) åldersfilter. I föreliggande studie korrigerades dock åldersgruppen

barn från en maxålder på 18 år till 17 år då man i Sverige beräknas som myndig och

därmed vuxen från 18 års ålder. De åldersgrupper som användes var barn 0–17 år,

vuxen 18–44 år, medelålders 45–64 år samt äldre 65 år och äldre. Medicinsk

prioritering har strukturerats i enlighet med Helmrot och Zieglers (2016, 17 maj)

studie. Medicinsk prioritering röd och orange har sammanslagits till hög medicinsk

prioritering samt gul, grön och blå prioritering har sammanslagits till låg medicinsk

prioritering.

Variablerna sökväg, kön, medicinsk prioritering samt inläggning utgör

kvalitativa nominalvariabler och kodades till siffror innan de lades in SPSS.

Variabeln ålder är en intervallvariabel och registrerades i SPSS med faktiska

värden. Eliasson (2018) beskriver att kvalitativa variabler behöver kodas med siffror

12(37)

för att kunna bearbetas statistiskt. En sortering behöver också göras gällande vilken

variabeltyp varje variabel faller under. Ejlertsson (2012) samt Polit och Beck (2017)

menar att nominalskala innebär en ren klassificering av data genom indelning i

grupper, utan att rangordna grupperna sinsemellan. Intervallskala innefattar värden

som kan rangordnas och storleksskillnaden mellan dessa kan beskrivas.

Den analytiska statistiken har baserats på de fem mest frekvent använda

sökvägarna; eget initiativ, 1177 Vårdguiden, ambulans, vårdcentralen utan remiss

och vårdcentralen med remiss. De övriga sökvägarna ansågs ha för liten andel av

populationen för att resultera i generaliserbara resultat. Den statistiska

signifikansnivån i föreliggande studie har bestämts till p <0,05. Enligt Polit och

Beck (2017) är <0,05 en lämplig signifikansnivå för omvårdnadsforskning.

Efter att data lagts in i SPSS och kontrollerats för korrekthet studerades om

data var normalfördelad. Ett histogram gjordes initialt som tolkades visuellt. I

enlighet med beskrivning av Polit och Beck (2017) genomfördes därefter ett

Kolmogorov-Smirnov test i SPSS för att fastställa huruvida data var normalfördelat

eller inte.

Samtliga variabler visade sig vara icke normalfördelade enligt Kolmogorov-

Smirnov test. Enligt beskrivning av Ejlertsson (2012) används icke parametriskt test

för data som inte är normalfördelat.

För att upptäcka signifikanta skillnader mellan en sökväg och övriga

sökvägar i fråga om kön samt vid beräkningar av skillnad mellan en åldersgrupp

mot övriga åldersgrupper i förhållande till sökvägar genomfördes Pearsons χ2-test.

Även för samtliga beräkningar i jämförelse mellan länssjukhus och länsdelssjukhus

användes Pearsons χ2-test. Polit och Beck (2017) rekommenderar Pearsons χ2 vid

jämförelse mellan två grupper med nominalvariabler. Pearsons χ2-test används för

att testa hypoteser och syftar till att jämföra faktiska frekvenser med förväntade

frekvenser. Enligt Polit och Beck (2017) kan Pearsons χ2 och binär logistisk

regression användas vid analys av icke parametrisk data.

Binär logistisk regression och oddskvot användes för att studera hur stor

sannolikheten är att patienten blir inlagd eller får en hög medicinsk prioritet om

patienten kommer via någon de fem vanligaste sökvägarna. De oberoende variabler

som användes i den logistiska regressionen var eget initiativ, 1177 Vårdguiden,

ambulans, vårdcentralen utan remiss och vårdcentralen med remiss. De dikotoma

beroende variablerna som användes var inläggning i den ena beräkningen samt hög

medicinsk prioritet i den andra. Ejlertsson (2012) menar att logisktisk regression

blivit allt vanligare i inom hälsovetenskaplig forskning. Polit och Beck (2017)

beskriver att vid logistisk regression undersöks sannolikheten för att en händelse ska

uppstå och det formuleras i odds. Ejlertsson (2012) beskriver att vid binär logistisk

regression används en dikotom beroende variabel med två möjliga utfall. Analysen

ger en förklaring till hur ett antal oberoende variabler påverkar den beroende

variabeln. Resultatet erhålls i form av oddskvoter (OR). Enligt Polit och Beck

(2017) görs även ett Wald-test vid beräkning av logistisk regression för att beräkna

signifikansen för varje enskild oberoende variabel, värdet är fördelas som ett χ2-

värde.

13(37)

3.5 Forskningsetiska överväganden Etisk egengranskning har genomförts med stöd av formulär “etisk

egengranskning” från Etikkommittén Sydost (se bilaga 3). Enligt beskrivning har

Etikkommittén Sydost kontaktats, vilka har meddelat att föreliggande studie ryms

inom ramen för den nationella datainsamlingens etikprövning. Godkänt beslut från

etikprövningsnämnd finns för den nationella datainsamlingen från Regionala

etikprövningsnämnden i Linköping (dnr 2018/50–31 och 2018/163–32). Godkänd

ansökan om utlämnande av patientuppgifter i forskningssyfte finns från Centrum för

Klinisk Forskning Dalarna (dnr LD18/01511 och LD18/00311).

För att säkerställa forskningsetiskt arbetssätt följdes råd från Vetenskapsrådet

(2017), World Medical Association [WMA] (2019) samt (Sykepleiernes Samarbeid

i Norden:s etiska riktlinjer, 2003). I enlighet med råd från Vetenskapsrådet (2017)

har begreppen anonymitet och konfidentialitet beaktats. I den nationella

datainsamlingen har data avidentifierats på lokal nivå innan det kommit

studieledningen för den nationella studien tillhanda. Baserat på uppgifterna som

insamlats under den nationella datainsamlingen har studieledningen ansett att det

funnits en låg risk att patienter skulle kunna identifieras. Även författarna till

föreliggande lokala studie har endast haft tillgång till kopior av avidentifierade

rådata. Särskild vikt har likväl lagts vid att obehöriga ej ska ges tillgång till

materialet. Den nationella datainsamlingens insamlade data från Falun och Mora

förvarades i enlighet med de deltagande enheternas rutiner för förvaring av

forskningsmaterial och enligt rådande lagstiftning. Efter avslutat arbete har

föreliggande studies kopior av rådatan förstörts.

Under den nationella datainsamlingen har inget samtycke begärts från

patienterna då studieledningen ej ansett att de insamlade uppgifterna är till någon

skada för patienterna. Dock har information om studien funnits i form av plakat och

informationsblad (se bilaga 2). Personalens deltagande har varit frivilligt. I Lag om

etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460), 3 § och 13 §,

beskrivs att information och samtycke inte behöver tillämpas vid forskning som

innefattar behandling av personuppgifter och ej faller inom specificerad forskning

under 4 § i aktuell lag.

Innan en studie inleds ska en bedömning av risk-nyttoförhållandet göras.

För att värdera risk-nyttoförhållande bör man jämföra risker för studiedeltagarna

med fördelar för samhället och med betydelsen av den omvårdnadsevidens som

genereras (Polit & Beck, 2017). De risker som studien medfört för patienterna har

ansetts låga då all data är avidentifierad. Studien har inte heller krävt någon

deltagarinsats som har kunnat leda till kort- eller långsiktig skada. All redovisning

av resultat har skett på gruppnivå. Det som kan diskuteras är att patienterna själva

inte getts möjlighet att värdera risk-nyttoförhållandet då inget samtycke till studien

begärts in av den nationella studieledningen. Nyttan med studien för patienter på

individnivå har inledningsvis värderats till liten. Nyttan i ett större perspektiv kan

bli desto större. Kunskap om de olika sökvägarna och dess effekter på vården på

akutmottagningen kan utgöra värdefull information för utveckling av

akutsjukvården i Sverige. Detta ger på sikt förhoppningsvis positiva effekter för alla

14(37)

individer som söker akutsjukvård. Författarna till föreliggande studie anser att

nyttan med studiens genomförande övervägt riskerna.

3.5.1 Förförståelse

Tidigare erfarenheter kan påverka forskarens arbete, både medvetet och

omedvetet. För att undvika och i största mån underlätta för läsarens bedömning av

arbetet bör författarna redovisa sin förförståelse för området (Priebe & Landström,

2017). Författarnas förförståelse består av att inflödet av patienter till

akutmottagningen ökar. En stor del av patienterna som ska hanteras via

primärvården söker sig istället till akutmottagningen. Vissa av dessa patienter blir

hänvisade direkt från primärvården till akutmottagningen på grund av

primärvårdens resursbrister. Andra patienter kommer på eget initiativ till

akutmottagningen på grund av långa väntetider till primärvården eller en känsla av

att inte få den hjälp patient eller närstående upplever att patienten är i behov av.

Författarna upplever även att hänvisningar från 1177 Vårdguiden ligger bakom en

stor del av patientbesöken på akutmottagningen, vilket även innefattar hänvisningar

till uppenbart fel vårdnivå.

4 Resultat

4.1 Fördelning mellan sökvägar Av samtliga patienter ankom drygt var fjärde patient på eget initiativ, övriga

patienter hade en tidigare vårdkontakt före besöket på akutmottagningen. Var tredje

patient hade haft ett fysiskt möte och blivit bedömd av annan hälso- eller

sjukvårdspersonal före besöket på akutmottagningen, dessa patienter ankom

antingen med via sökvägen ambulans eller remiss från annan enhet. Två av fem

patienter hade inte genomgått en fysisk undersökning före besöket på

akutmottagningen utan blivit hänvisade från 1177 Vårdguiden, vårdcentral eller

annan klinik på sjukhuset. Patienternas fördelning mellan de olika sökvägarna

framgår i tabell 2.

Tabell 2. Patienternas fördelning mellan de olika sökvägarna till akutmottagningarna

Sökväg Patienter

n=201 (%)

Eget initiativ 55 (27)

1177 Vårdguiden 37 (19)

Ambulans 37 (19)

Vårdcentral utan remiss 30 (15)

Vårdcentral med remiss 22 (11)

Sjukhus utan remiss 10 (5)

Annan sjukvårdskontakt 6 (3)

Återbesök akutmottagning 3 (2)

Sjukhus med remiss 1 (1)

15(37)

4.2 Demografi Studiepopulationen bestod av 52 procent kvinnor och 48 procent män. Det

var signifikant fler män än kvinnor som blivit hänvisade från vårdcentralen med

remiss (p <0,05).

Medianåldern var 52 år med en variationsvidd på 0–94 år. De största

skillnaderna i medianålder upptäcktes mellan patienter som blivit hänvisade från

annan sjukvårdskontakt (12 år) och för patienter som inkom med ambulans (71 år).

Även andra sökvägar utmärkte sig i fråga om medianålder. Patienter som kom på

eget initiativ hade en medianålder på 39 år och patienter som blivit hänvisade från

vårdcentralen utan remiss hade en medianålder på 69 år. Redovisning av övrig

demografisk fördelning mellan sökvägar finns i tabell 3.

Tabell 3. Demografisk patientfördelning mellan sökvägar till akutmottagningarna

Sökvägar Män Kvinnor Medianålder pᵃ

n=96 (%) n=105 (%) (variationsvidd)

Eget initiativ 23 (42) 32 (58) 39 (0–93) 0,301

1177 Vårdguiden 15 (41) 22 (59) 43 (0–85) 0,330

Ambulans 16 (43) 21 (57) 71 (1–94) 0,542

Vårdcentral utan remiss 19 (63) 11 (37) 69 (1–91) 0,064

Vårdcentral med remiss 15 (68) 7 (32) 67 (0–87) 0,042*

Sjukhus utan remiss 6 (60) 4 (40) 62 (3–86)

Annan sjukvårdskontakt 1 (17) 5 (83) 12 (1–83)

Återbesök akutmottagning 1 (33) 2 (67) 43 (42–47)

Sjukhus med remiss 0 (0) 1 (100) 58 (58–58) Not. ᵃ = Beräkning med Pearsons χ2-test. Jämförelse mellan andelen kvinnor och män som valt en viss

sökväg. Beräkningarna gjorda för var och en av de fem vanligaste sökvägarna till akutmottagningarna.

* = Statistisk signifikans i jämförelse mellan kvinnor och mäns val av sökväg till akutmottagningarna.

Äldre patienter (65 år och äldre) stod för 39 procent av patientbesöken på

akutmottagningen, andelen vuxna (18–44 år) var 26 procent, medelålders patienter

(45–64 år) motsvarade 19 procent av patienterna och 16 procent av patienterna var

barn (0–17 år). Det fanns stora skillnader i hur olika åldersgrupper var fördelade

över de olika sökvägarna. Statistisk signifikans sågs i flera fall när skillnader

undersöktes mellan en åldersgrupp och övriga åldrar för en viss sökväg. För

sökvägen ambulans var 60 procent av patienterna äldre, vilket i jämförelse med

patienter i övriga åldersgrupper var signifikant fler (p <0,05). Vuxna patienter stod

för 38 procent av patienterna som ankom till akutmottagningen på eget initiativ,

vilket i jämförelse med patienter i övriga åldersgrupper också var signifikant fler (p

<0,05). Redovisning av övrig fördelning mellan åldersgrupper för de fem vanligaste

sökvägarna ses i figur 1.

16(37)

Figur 1. Antalet patienter per åldersgrupp redovisat för de fem vanligaste sökvägarna

Not. Beräkning med Pearsons χ2-test. Jämförelse mellan en åldersgrupp jämfört med övriga

åldersgrupper inom respektive sökväg.

* = Statistisk signifikans för en åldersgrupps val av sökväg jämfört med övriga åldersgrupper inom

samma sökväg.

De åldersgrupper som användes i studien var barn 0–17 år, vuxen 18–44 år, medelålders 45–64 år samt

äldre 65 år och äldre.

4.3 Inläggningsfrekvens och hög medicinsk prioritet Av de patienter som hade tidigare vårdkontakt före besöket på

akutmottagningen uppvisade 23 procent en hög medicinsk prioritet och 32 procent

blev inlagda inom slutenvården. Av de patienter som kom på eget initiativ hade 13

procent en hög medicinsk prioritet och 26 procent av patienterna blev inlagda inom

slutenvården. Vid analys av förhållandet mellan de fem vanligaste sökvägarnas

påverkan på hög medicinsk prioritet sågs statistisk signifikans för patienter som

kom till akutmottagningen med ambulans (p <0,05). Patienter som ankom till

akutmottagningen med ambulans hade också störst risk att bli inlagda inom

slutenvården (p <0,05). Fördelning mellan sökvägar och antalet patienter som blev

inlagda och antalet patienter som fick en hög medicinsk prioritet framgår av tabell 4.

17(37)

Tabell 4. Patienter som ankommit till akutmottagningarna via någon av de fem vanligaste sökvägarna

och huruvida patienterna fick en hög medicinsk prioritet eller lades in inom slutenvården

Sökvägar Hög medicinsk prioritet Inläggningsfrekvens

n=41 (%) pᵃ Oddskvotᵇ n=61 (%) pᵃ Oddskvotᵇ

Eget initiativ 7 (13) 0,806 1,207 14 (26) 0,995 1,004

1177 Vårdguiden 8 (22) 0,280 2,284 8 (22) 0,734 0,811

Ambulans 15 (41) 0,018* 5,645 20 (54) 0,031* 3,458

VC utan remiss 6 (20) 0,213 2,568 7 (23) 0,827 0,874

VC med remiss 2 (9) 0,739 0,734 7 (33) 0,603 1,388

Not. ᵃ = Sannolikhetsberäkning med Wald-test. Jämförelse mellan patienter som kom via en av

sökvägarna till akutmottagningarna jämfört övriga patienter inom samma sökväg. Beräkningen gjord

för de fem vanligaste sökvägarna och med variablerna hög medicinsk prioritet respektive

inläggningsfrekvens.

ᵇ = Oddsen för är att patienten blir inlagd eller får en hög medicinsk prioritet om patienten kommer via

någon de fem vanligaste sökvägarna.

* = Statistisk signifikans för patienter som kom via en av sökvägarna jämfört övriga patienter inom

samma sökväg.

4.4 Jämförelse mellan länssjukhus och länsdelssjukhus

4.4.1 Fördelning mellan sökvägar

Skillnaden mellan länssjukhuset och länsdelssjukhuset var statistiskt

signifikant för patienter som kom till akutmottagningen på eget initiativ, där

länsdelssjukhuset hade störst andel patienter (p <0,05). Redovisning av fördelning

mellan sökvägar vid de två akutmottagningarna ses i tabell 5.

Tabell 5. Patienternas fördelning mellan de olika sökvägarna till akutmottagningarna vid länssjukhus

och länsdelssjukhus

Sökväg Totalt

n=201 (%)

Länssjukhus

n=131 (%)

Länsdelssjukhus

n=70 (%) pᵃ

Eget initiativ 55 (27) 29 (22) 26 (37) 0,023*

1177 Vårdguiden 37 (19) 25 (19) 12 (17) 0,735

Ambulans 37 (19) 27 (21) 10 (14) 0,270

Vårdcentral utan remiss 30 (15) 22 (17) 8 (11) 0,309

Vårdcentral med remiss 22 (11) 15 (11) 7 (10) 0,754

Sjukhus utan remiss 10 (5) 6 (5) 4 (6)

Annan sjukvårdskontakt 6 (3) 4 (3) 2 (3)

Återbesök akutmottagning 3 (2) 2 (2) 1 (1)

Sjukhus med remiss 1 (1) 1 (1) 0 (0) Not. ᵃ = Beräkning med Pearsons χ2-test. Jämförelse mellan akutmottagningarna vid länssjukhus och

länsdelssjukhus gällande fördelning av patienter för respektive sökväg. Beräkningar gjorda för de fem

vanligaste sökvägarna.

* = Statistisk signifikans i jämförelse mellan akutmottagning vid länssjukhus och länsdelssjukhus för

respektive sökväg.

4.4.2 Demografi

Populationen på länssjukhusets akutmottagning bestod av 52 procent

kvinnor och 48 procent män. Populationen på länsdelssjukhusets akutmottagning

18(37)

bestod av 53 procent kvinnor och 47 procent män. Det var vanligare att män kom på

eget initiativ till akutmottagningen vid länsdelssjukhuset än andelen män som

uppsökte akutmottagningen vid länssjukhuset (p <0,05). Redovisning av

fördelningen mellan män och kvinnor vid de två akutmottagningarna för de fem

vanligaste sökvägarna ses i tabell 6.

Medianålder för länssjukhusets akutmottagning var 50 år, med en

variationsvidd på 0–94 år. Medianåldern var 56 år för länsdelssjukhuset med en

variationsvidd på 1–93 år.

Tabell 6. Val av sökväg för män och kvinnor till akutmottagningarna vid länssjukhus och

länsdelssjukhus.

Sökvägar Män (%) Kvinnor (%)

Länssjukhus Länsdelssjukhus pᵃ Länssjukhus Länsdelssjukhus pᵃ

Eget initiativ 9 (31) 14 (54) 0,002* 20 (69) 12 (46) 0,748

1177 Vårdguiden 11 (44) 4 (33) 0,494 14 (56) 8 (67) 0,901

Ambulans 13 (48) 3 (30) 0,149 14 (52) 7 (70) 0,838

VC utan remiss 12 (55) 7 (88) 0,800 10 (46) 1 (13) 0,055

VC med remiss 11 (73) 4 (57) 0,494 4 (27) 3 (43) 0,662

Not. ᵃ = Beräkning med Pearsons χ2-test. Jämförelse mellan akutmottagningarna vid länssjukhus och

länsdelssjukhus gällande val av sökväg för män respektive kvinnor.

* = Statistisk signifikans i jämförelse mellan akutmottagningarna vid länssjukhus och länsdelssjukhus

för de olika sökvägarna inom gruppen män respektive gruppen kvinnor.

4.4.3 Inläggningsfrekvens och hög medicinsk prioritet

Skillnaden mellan länssjukhuset och länsdelssjukhuset i förhållande till var

och en av de fem vanligaste sökvägarna uppvisade ingen statistisk signifikans för

varken inläggningsfrekvens eller hög medicinsk prioritet.

5 Diskussion

5.1 Metoddiskussion

5.1.1 Design

För att möta forskningsproblemet har empiri samlats in i syfte att få en

klarare bild av fenomenet och för att utifrån detta kunna dra slutsatser. Att istället

angripa forskningsproblemet med en deduktiv ansats kunde ha gett studien en ökad

reliabilitet. Patel och Davidson (2011) menar att resultatet inte påverkas i lika stor

grad av forskarens subjektiva uppfattningar vid deduktiv ansats då hela

forskningsprocessen speglas av vald teori. Henricson (2017) menar dock att en

deduktiv ansats förutsätter att det finns väl utvecklade teorier inom

forskningsområdet.

Detta är endast den tredje studien inom området i Sverige samt att samtliga

studier har bristande generaliserbarhet då det är lokala studier, därför valdes en

induktiv studiedesign för att tillsammans med tidigare forskning generera teori.

19(37)

Då området kring sökvägar till akutmottagningen är relativt outforskat

nationellt hade det varit fördelaktigt att svara på forskningsfrågan genom att istället

genomföra en litteraturöversikt. Enligt Polit och Beck (2017) är det vanligt att en

litteraturöversikt görs före den kvantitativa studien för att fastställa vilken kunskap

den nya forskningen ska utgå ifrån.

5.1.2 Urval

Ett konsekutivt urval användes, vilket anses vara ett relevant val för att

undersöka forskningsfrågan. Polit och Beck (2017) beskriver att konsekutivt urval

är att föredra framför bekvämlighetsurval. Risken för felkällor minskar i hög grad

om hela den tillgängliga populationen som ryms inom en viss tidsperiod bjuds in att

delta i en studie.

Aktuell region ansågs lämplig då den endast innefattar två sjukhus som

definieras som akutsjukhus, varav ett är länssjukhus och ett är länsdelssjukhus. För

att kunna göra rättvisa jämförelser mellan grupper har datamaterialet begränsats till

att endast omfatta de patienter där alla fakta finns tillgänglig som svarar mot

studiens syfte. En större population hade ökat den externa validiteten. Polit och

Beck (2017) menar att extern validitet är synonymt med generaliserbarhet och syftar

på om resultaten kan överföras till andra kontexter eller populationer än de som

deltagit i studien.

Att studien genomförs på två olika akutmottagningar ökar den externa

validiteten. Polit och Beck (2017) menar att studier som genomförs på två olika

platser med liknande resultat ökar den externa validiteten, framförallt om platserna

varierar i storlek.

5.1.3 Datainsamling

Det material som författarna förfogat över från den nationella

datainsamlingen saknar information kring hur det arbetsblad som använts vid

datainsamlingen utformats (se bilaga 1). Om ingen förundersökning genomförts för

att säkerställa arbetsbladets reliabilitet kan detta påverkat föreliggande studies

innehållsvaliditet, bland annat genom att olika personer involverade i

datainsamlingen tolkat arbetsbladet olika. Patel och Davidson (2011) beskriver att

begreppet validitet betecknar huruvida rätt företeelse studerats och gäller hela

forskningsprocessen. Validiteten stärks vid en bra teoriunderbyggnad och om bra

instrument används samt om noggrannhet råder vid mätningen. Enligt Billhult

(2017) står innehållsvaliditeten för om mätmetoden kan bidra med information om

det som avses att mätas.

Den externa validiteten går att ifrågasätta då data endast insamlats under ett

dygn. En högre extern validitet hade uppnåtts vid en longitudinell studie, denna

tidsrymd finns dock inte tillgänglig för denna studie. Den externa validiteten kan

ändå beräknas vara relativt hög för regionens övriga population men lägre för

populationen i övriga landet. Detta då det finns en risk att lokala förutsättningar kan

påverka.

Intern validitet beskriver om själva interventionen är orsaken till

förändringen och inte andra yttre faktorer. En confounder är en yttre faktor som

20(37)

befinner sig utanför forskningsfrågan och påverkar förhållandet mellan beroende

och oberoende variabler (Polit & Beck, 2017). Båda sjukhusen som deltog i studien

ligger i turisttäta områden, detta skulle kunna vara en confounder. Dock låg aktuell

datainsamlingsperiod efter vintersäsongen och före sommarsäsongen och bedöms

därför inte ha betydande påverkan.

5.1.4 Dataanalys

Den statistiska validiteten kan ha påverkats negativt då författarna inte

besitter djupare statistiska kunskaper och valet av andra analysmetoder möjligtvis

hade kunnat passa materialet bättre. Shadish, Cook och Campbell (2002) refererad i

Mårtensson och Fridlund (2017) menar att för att stärka den statistiska validiteten

ska de statistiska testerna mäta det som avses mätas och även upptäcka statistisk

signifikans.

5.1.5 Etiskt förhållningssätt

Inom det etiska området för omvårdnadsforskning används de etiska

principerna godhetsprincipen, autonomiprincipen, rättviseprincipen och principen

att inte skada (Sykepleiernes Samarbeid i Norden:s etiska riktlinjer, 2003). Dessa

fyra principer har övervägts arbetet med föreliggande studie och har diskuterats i

metodavsnittet, vilket kan ses som en styrka för studien. Föreliggande studie har

dock inte på ett tydligt sätt beskrivit ställningstagandet gentemot rättviseprincipen,

vilket kan anses som en svaghet. Ytterligare en svaghet som framkommit är att inget

aktivt samtycke tydligt begärts från studiedeltagarna, men samtidigt anses detta inte

vara ett krav enligt Lag om etikprövning av forskning som avser människor (SFS

2003:460).

Även validiteten kan påverkas av hur forskaren använder sin förförståelse

under hela forskningsprocessen (Patel & Davidsson, 2011). Då författarna inte varit

involverade den praktiska datainsamlingen har risken att författarna har påverkat

varit liten. Risken vid föreliggande studie kan istället ligga vid valet av

analysmetoder, vilka resultat som har lyfts fram eller vid resultatdiskussion där

författarnas förförståelse kan ha påverkat.

Förförståelsen har redovisats i studien och återkommande reflektioner och

diskussioner har skett för att på sätt minimera risken för påverkan på dataanalys och

resultat. Priebe och Landström (2017) beskriver att ett reflexivt förhållningssätt

stärker studiens objektivitet, reliabilitet och validitet genom att processen hanteras

och redovisas på ett genomtänkt och öppet sätt.

5.1.6 Bias

Samtliga patienter som besökte akutmottagningen under det aktuella dygnet

inkluderades, därför bedöms risken för selektionsbias som ringa. Polit och Beck

(2017) beskriver att selektionsbias kan uppstå när ett urval inte är representativt för

den population där urvalet kommer från.

Studiens validitet kan påverkas genom att partiella data förloras (Polit &

Beck, 2017). Föreliggande studies urval har begränsats till samtliga patienter med

ett korrekt ifyllt arbetsblad för datainsamling, se bilaga 1. Bedömningen gjordes att

bortfallet sett från hela studiepopulationen var ringa, n=24 (11 procent).

21(37)

Författarna har inte uppbringat någon ekonomisk ersättning för studien som

gjorts som ett studentarbete inom ramen för specialistsjuksköterskeutbildning på

Linnéuniversitetet.

5.2 Resultatdiskussion

5.2.1 Är akutmottagningen rätt vårdnivå?

Andelen patienter som blir hänvisade från annan del av hälso- och sjukvården

står för majoriteten av besöken på akutmottagningen, samtidigt är det få av de

hänvisade patienterna som uppvisar en hög medicinsk prioritet samt ökad risk för

inläggning. Resultatet skapar frågor kring i vilken omfattning patienterna på

akutmottagningen befinner sig på rätt vårdnivå.

Föreliggande studie visade att drygt 70 procent av alla patienter som sökte till

akutmottagningen hade en tidigare kontakt med sjukvården. Nationella studier av

Göransson et al. (2013), Helmrot och Ziegler (2016, 17 maj) samt Ellbrant et al.

(2018) visar att 60 till 80 procent av patienterna som söker till akutmottagningen

haft en tidigare kontakt med vården. Studierna av Ellbrant et al. (2018), Göransson

et al. (2013) samt Helmrot och Ziegler (2016, 17 maj) innefattar mellan 657 och

3885 patienter. Att dessa studier har liknande resultat som föreliggande studie

stärker det generaliserbara resultatet. Liknande siffror ses även i tidigare

internationell forskning genomförd av Knowles et al. (2011), Krebs et al. (2017) och

Sancton et al. (2018). Resultatet motsägs dock av Allen et al. (2015), Cheek et al.

(2016), Freed et al. (2016), Meehan et al. (2017), Kim et al. (2014), Robinson et al.

(2015) och Van der Meer et al. (2016) som uppvisar att en lägre andel patienter, 10–

40 procent, hade en tidigare vårdkontakt där före besöket på akutmottagningen.

Dessa skillnader kan möjligtvis förklaras med att ursprungslandet har ett annat

sjukvårdssystem än det svenska.

Den vanligaste enskilda sökvägen till akutmottagningen var att patienterna

sökte på eget initiativ, de blev inlagda mer sällan än övriga patienter och hade också

mer sällan en hög medicinsk prioritet. Ellbrant et al. (2018) uppvisar ett liknande

resultat i sin studie. Barn vars vårdnadshavare inte haft tillgång till primärvård eller

misslyckats att få en vårdkontakt via telefon blev oftare lägre prioriterade på

akutmottagningen.

Orsaker till att patienter söker akutsjukvård, även med icke akuta

medicinska behov kan vara att akutmottagningen är enkel att nå (Coster, Turner,

Bradbury & Cantrell, 2017), patienten förväntar sig att där finns mer erfaren

personal (Coster et al., 2017) och en förväntan om att det är lättare att få avancerade

undersökningar (Coster et al., 2017; Kraaijvanger, van Leeuwen, Rijpsma &

Edwards, 2016; Region Jönköping, 2016). Begränsad tillgänglighet till vårdcentraler

eller annan öppenvård påverkar patienterna beslut att söka direkt till

akutmottagningen (Coster et al., 2017; IVO, 2018).

Resultatet visar att det var betydligt fler patienter som sökte på eget initiativ

till länsdelssjukhuset än till länssjukhuset. Detta kan stärka bilden av att

tillgängligheten till annan öppenvård påverkar patienters benägenhet att söka

22(37)

akutmottagningen. Region Dalarna (u.å.c.) redovisar att det finns färre antal

vårdcentraler och inga jourmottagningar som ligger inom länsdelssjukhusets

upptagningsområde.

Studiens resultat visade att 19 procent av patienterna under det aktuella

dygnet var hänvisade av 1177 Vårdguiden. Detta gör att det var den näst vanligaste

sökvägen till akutmottagningen. Detta resultat stärks av liknande resultat av både

Göransson et al. (2013) och Helmrot och Ziegler (2016, 17 maj). Att

akutmottagningen inte var en lämplig vårdnivå, påvisas av att endast var femte

patient som blivit hänvisade av 1177 Vårdguiden uppvisade en hög medicinsk

prioritet.

Vårdguidens beslutsstöds reliabilitet och validitet kan till viss del

ifrågasättas. Det var endast var 22 procent av patienterna som hade sökvägen 1177

Vårdguiden som blev inlagda samt att de hänvisade patienterna endast uppvisade

hög medicinsk prioritet i 21,6 procent av hänvisningarna. Av de fem vanligaste

sökvägarna stod 1177 Vårdguiden för den andel patienter som mest sällan blev

inlagda inom slutenvården.

Författarna anser dock att det är av stor betydelse att notera de

förutsättningar som 1177 Vårdguiden har att hänvisa patienter med behov av vård

till rätt vårdnivå. Under jourtid kan den enda tillgängliga vårdnivån vara

akutmottagningen. Att patienten upplever ohälsa och kontaktar 1177 Vårdguiden

behöver dock inte innebära att patienten har behov av akutsjukvård. Här i kan

svårigheten gällande 1177 Vårdguidens beslutsstöd ligga att hänvisa patienten både

till rätt vårdnivå men även inom rätt tid. Detta antagande stärks av Socialstyrelsen

(2017) som visar att en stor del av patienterna ankommer till akutmottagningen

under eftermiddag och kväll.

Var tionde patient som varit i kontakt med 1177 Vårdguiden är missnöjda

och följer inte de råd de fått (1177 Vårdguiden, 2018). Att patienter som varit i

kontakt med 1177 Vårdguiden inte följer rekommendationen att söka annan

vårdnivå och trots detta kommer till akutmottagningen kan ha påverkat resultatet.

Det framgår inte av arbetsbladet (se bilaga 1) vilka patienter som mot given

rekommendation av 1177 Vårdguiden sökt akutmottagningen.

Var tredje patient hade antingen träffat en läkare och blivit hänvisade till

akutmottagningen eller träffat en sjuksköterska inom ambulanssjukvården som tagit

patienten till akutmottagningen. Dessa patienter var de som i störst omfattning blev

inlagda på en vårdavdelning. Detta talar för att då vårdpersonal har möjlighet att

genomföra en fysisk undersökning av patienterna ökar sannolikheten att patienten

vid hänvisning till akutmottagningen kommer till rätt vårdnivå. Helmrot och Ziegler

(2016, 17 maj) stödjer resultatet genom att även de beskriver att sökvägarna

ambulans och remiss vårdcentral är bland de sökvägar som uppvisar högst

inläggningsfrekvens.

Dock behöver det inte nödvändigtvis vara så att akutsjukhuset och dess

akutmottagning varit rätt vårdnivå bara för att patienten blir inskriven i

slutenvården. Enligt Stockholms läns landsting (2013) beräknas att minst 15 procent

av patienterna som blivit inskrivna i slutenvården på akutsjukhusen kunna få bättre

omhändertagande hos andra vårdgivare.

23(37)

Att resultatet stärker antagandet att läkare och sjuksköterskor inom

ambulanssjukvården, som haft möjlighet att genomföra en fysisk undersökning av

patienten hänvisar till rätt vårdnivå, påvisar även hur viktigt det är med en högre

vårdkompetens för att patientflöden inom hälso- och sjukvården ska fungera på ett

optimalt sätt och att patienterna ska få vård på rätt vårdnivå.

Det ligger på akutsjuksköterskas ansvar att systematiskt applicera vårdlogistik

så att rätt patient får rätt vård på rätt vårdnivå vid rätt tidpunkt och till rätt kostnad

och ansvarar för att ständigt utveckla och förbättra vården (Riksföreningen för

akutsjuksköterskor & Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Då det finns lite

forskning om patientflöden inom svenska akutmottagningar blir det svårt att leva

upp till dessa krav om inte ny forskning görs.

Resultatet visar att en stor andel patienter blir hänvisade från vårdcentralen

utan remiss eller kommer till akutmottagningen på eget initiativ, patienter från båda

dessa sökvägar får en låg medicinsk prioritering samt har en låg

inläggningsfrekvens. Att dessa patienter kommer till akutmottagningen trots att

behovet av akut omhändertagande antas vara lågt kan vara en indikation på att

patienter behöver ytterligare stöd gällande att söka vård på lämplig vårdnivå, eller

att primärvården inte har tillräckliga resurser för att kunna hantera dessa patienter.

Enligt IVO (2015) beskriver också personal på akutmottagningen att en större andel

patienter som bör hanteras via primärvården istället söker sig till akutmottagningen.

Enligt den svenska etiska ramen kring prioritering och rättvis

resursfördelning bör resurser i den svenska hälso- och sjukvården fördelas enligt

människovärdesprincipen och behovs-solidaritetsprincipen, samt

kostnadseffektivitetsprincipen vilken är underordnad de två övriga. Behovs-

solidaritetsprincipen syftar till att resurserna skall fördelas efter behov (Prop.

1996/97:60).

Författarna anser att i ett makroperspektiv kan primärvården behöva

tilldelas en större andel av hälso- och sjukvårdens resurser för att möta patienternas

vårdbehov på en lämplig vårdnivå. Statens offentliga utredningar (SOU 2018:39)

bekräftar att en utveckling av primärvården behövs. Sandman (2017) menar att det

dock inte är helt tydligt vilka kriterier som ska ingå i bedömningen av vårdbehov

enligt den etiska plattformen, om medicinska behov eller påverkan på personens

funktion eller livskvalitet är av betydelse.

I ett mesoperspektiv bör vårdgivaren ge personalen resurser och möjligheter att

ge patienterna en god vård. Enligt Arman & Rehnsfeldt (2006) bör organisationens

etiska fokus ligga i att stödja vårdpersonalens strävan efter att ge en god vård.

Organisationen bör sträva efter att utveckla den goda hälso- och sjukvården och

därmed bidra till en ökad kvalitet i vårdandet.

I ett mikroperspektiv behöver akutsjuksköterskan använda resurserna rättvist

mellan patienterna. Enligt HSL (SFS 2017:30, 3 kap., 1 §) ska den patient som är i

störst behov ges företräde till vården.

Detta stämmer väl överens med medicinska prioriteringar som görs av patienter

på akutmottagningen. Det är dock av stor vikt att oberoende av vårdbehov ska

akutsjuksköterskan se varje patient som unik och inte se de patienter med lägre

akuta medicinska behov som en belastning. Sandman och Kjellström (2018)

beskriver att i enlighet med närhetsetiken ska sjuksköterskan inte objektifiera

patienten, utan agera i enlighet med de etiska krav som uppfattas i mötet.

24(37)

Sjuksköterskan bör möta varje patient som en individ och inte med en syn på

människan som en produkt av sin diagnos.

5.2.2 Konsekvenser av hög belastning på akutmottagningen

Aktuell studie visar att en stor andel av patienterna som ankommer till

akutmottagningen är äldre oavsett ankomstsätt.

Denna åldersgrupp riskerar i högre grad att läggas in i slutenvården

(Socialstyrelsen, 2017) och även riskerar även att behöva kvarstanna på

akutmottagningen en längre tid än övriga åldersgrupper. Med förlängd vistelsetid på

akuten ökar även riskerna för vårdskada (IVO, 2018). Nationellt beräknas

vårdskador orsaka 1,3 miljoner extra vårddygn och en kostnad på 11,5 miljarder

kronor per år (SKL, 2013). Författarna anser att en ond cirkel skapas där crowding

orsakar vårdskador som leder till fler vårddygn, vilket leder till färre tillgängliga

vårdplatser och minskat utflöde av patienter från akutmottagningen som i sin tur

bidrar till ökad crowding.

Flertalet av de äldre patienterna ankom med ambulans. De patienter som

ankom med ambulans hade i regel en hög medicinsk prioritet och blev ofta inlagda

inom slutenvården. Resultatet bekräftas av Socialstyrelsen (2017) som beskriver att

äldre patienter i regel har en högre medicinsk prioritet och patienter med triagefärg

orange och röd oftare skrivs in till slutenvården än övriga patienter.

Att ha många äldre patienter på akutmottagningen med hög medicinsk

prioritet och som väntar på en vårdplats innebär en ökad risk för crowding och

vårdlidande för patienterna. Vid crowding räcker resurserna på akutmottagningen

inte till för att ge patienterna tillräcklig omvårdnad. Även IVO (2018) beskriver att

långa vistelsetider på akutmottagningen leder till ökade risker för vårdskador och

lidande för patienterna, en förklaring till detta kan vara att akutmottagningarna

generellt inte är anpassade till att patienter ska ha långa vistelsetider – varken till

organisation, bemanning eller lokalernas utformning.

För att de äldre patienterna ska få vård på rätt vårdnivå krävs samverkan

mellan alla delar av vårdkedjan. För att akutsjukvården ska vara välfungerande och

effektiv krävs ett gott samarbete mellan akutsjukvården och kommunens vård och

omsorg (IVO, 2018). Målet är att vården skall vara mer tillgänglig, att en

övergripande vårdplan skall finnas och att vården skall ske nära patienten (SOU

2018:39).

Resultatet visar på att nästan var fjärde patient blir hänvisad till

akutmottagningen av annan personal inom hälso- och sjukvården utan remiss.

Tillsammans med hänvisningarna från 1177 Vårdguiden innebär detta att inte långt

från hälften av patienterna har blivit hänvisade till akutmottagningen av annan

vårdpersonal utan remiss. Resultatet visar dock inte hur många av dessa

hänvisningar som är till fel vårdnivå. IVO (2015) beskriver att personal på

akutmottagningen anser att en större andel patienter som borde omhändertas i

primärvården söker sig till akutmottagningen.

Att akutmottagningen är fel vårdnivå för patienterna, men patienterna trots

detta kommer dit, resulterar i långa vistelsetider och ökade risker för vårdskador och

lidande för patienterna (IVO, 2015; IVO, 2018). Vårdlidande kan vara en följd av

felaktig eller utebliven vård. Men vårdlidande kan även uppstå vid kränkning av

patientens värdighet, men även vid maktutövning eller då vårdaren anser sig ha rätt

25(37)

att avgöra vad som är rätt och fel för patienten (Eriksson, 2015). Författarna anser

att samtliga av dessa former av vårdlidande kan bli aktuella i en situation där

mottagande sjuksköterska på akutmottagningen tar emot en patient som blivit

hänvisad från annan vårdgivare och där mottagande sjuksköterska anser att det är en

hänvisning till uppenbart fel vårdnivå.

5.2.3 Flödeseffektivitet inom hälso- och sjukvården

Majoriteten av patienterna har en tidigare vårdkontakt före besöket på

akutmottagningen och en stor del av dessa fick en låg medicinsk prioritet. Något

som leder till att frågor väcks kring hälso- och sjukvårdssystemets uppbyggnad och

de förutsättningar patienter har för att få vård på rätt vårdnivå.

Att på makronivå införa Lean och samtidigt göra ekonomiska satsningar på

primärvården skulle kunna bidra till att patienter i större omfattning får tillgång till

vård på rätt vårdnivå i rätt tid. Vårdanalys (2018) beskriver att utan tillgången till en

väl utbyggd och tillgänglig primärvård söker sig patienter som skulle kunna

omhändertas av primärvården istället till akutmottagningarna. Även Statens

offentliga utredningar (SOU 2018:39) påpekar att vården ska ges nära patienten och

att primärvården behöver stärkas.

Enligt Patientlagen ska hälso- och sjukvården vara lättillgänglig och om

behov finns ska patienten snarast få en medicinsk bedömning (SFS 2014:821, 2 kap.

1–2 §). Som nämnts tidigare söker patienter akutmottagningen för att den är lätt att

nå (Coster et al., 2017). Region Jönköping (2016) identifierade att en del av

problematiken med jourvårdcentralerna var att de kunde vara belägna långt ifrån

centrum medan akutmottagningen alltid var lätt att nå. Därför bedömer författarna

att tillgång till närakuter i direkt anslutning till akutmottagningen till viss del skulle

kunna bidra till att lösa problematiken med att patienter söker till akutmottagningen

även fast deras sjukvårdsbehov är av icke akut karaktär. Statens Offentliga

Utredningar (SOU 2016:2) beskriver ett behov av att starta upp närakuter, gärna i

anslutning till akutmottagningen. Ismail, Gibbons och Gnani (2013) menar att det

dock finns otillräcklig evidens för positiv vilken effekt närakuter får på

akutmottagningarnas patientflöde.

Enligt tidigare diskussion visar resultatet att patienterna till stor del var

äldre patienter som i hög omfattning skrivs in till slutenvården, dessa två faktorer

medför i sig stora patientsäkerhetsrisker.

Att införa Lean på mikronivå på akutmottagning kan påverka inflödet av

patienter och faktorer relaterade till crowding positivt genom effektivare flöden.

Enligt Holden et al. (2015) har införande av Lean inom sjukvården positiva effekter

som vård i rätt tid, ökad vårdkvalitet och ökad patientsäkerhet. IVO (2018)

beskriver att flera sjukhus har initierat olika förbättringsåtgärder för att förbättra in-

och genomflöde av patienter. Bland annat har snabbspår införts för strokepatienter

och patienter med höftfrakturer, vilket innebär att patienterna går direkt till

vårdavdelning och inte via akutmottagningen. Hallam och Contreras (2018), Holden

(2010), Holden et al. (2015) samt Moraros et al. (2016) visar att efter införande av

Lean på akutmottagning minskade den totala väntetiden på akutmottagningen både

för patienter som blev inlagda såväl som för patienter som kunde återgå till hemmet.

Enligt IVO (2018) kan minskad tid på akutmottagningen även kan minska risken för

vårdlidande. Brandt (2013) beskriver att ett system där behoven är större än

26(37)

resurserna leder till ökade risker för fel i de stressade situationer som kan uppstå, till

ökat slöseri och hinder för verksamhetsutveckling.

Bucci et al. (2016) menar att införandet av Lean på akutmottagningar

reducerar kostnader. Brandt (2013) beskriver dock att införandet av Lean inom

hälso- och sjukvård kan få både positiva och negativa ekonomiska konsekvenser,

beroende på anledningen till införandet. Att enbart införa Lean i kvalitetshöjande

syfte har inte någon direkt ekonomisk effekt. Om syftet istället är att kunna hantera

ett större antal patienter innebär ett arbetssätt enligt Lean oförändrade fasta

kostnader för bland annat personal, men materiella kostnader ökar ofrånkomligen

när patientantalet ökar. Möjliga positiva ekonomiska effekter efter införande av

Lean innefattar prestationsförbättringar, minskad kostnad per åtgärd, minskade

sjukvårdskostnader under väntetid och minskade kostnader i försäkringssystemen.

6 Slutsats Patienter som haft ett fysiskt möte med sjukvårdspersonal uppvisar högre

medicinsk prioritet samt högre inläggningsfrekvens och patienter som haft en

telefonkontakt uppvisar det motsatta förhållandet. Detta kan tyda på att ett fysiskt

möte med annan vårdpersonal kan ha stor betydelse för att minska inflödet av de

patienter till akutmottagningen som inte har ett uppenbart behov av omedelbar

akutsjukvård. Det kan också vara ett tecken på att det saknas kapacitet inom hälso-

och sjukvården för att undersöka och behandla patienter med mindre akuta

åkommor.

7 Kliniska implikationer Studien bidrar med kunskap på en strategisk nivå för utvecklingen av

akutsjukvården och visar även att det finns behov av att se hela vården som en

sammanhängande enhet för att på effektivast möjliga sätt ge vård och omsorg till

medborgarna. Att planera vård på mikronivå blir ineffektivt och kan skapa

vårdlidande. Studien kan även bidra med förståelse om hur vårdflöden, sökvägar

samt patientgrupper har förändrats sedan tidigare svenska studier publicerats. Denna

kunskap kan underlätta vid framtida planering av allt från den enskilda

akutmottagningens patientflöde till strukturering av den svenska hälso- och

sjukvården.

På operativ nivå kan förståelse för patientflödet i en del av vårdkedjan göra att

rätt resurser kan samlas runt patienten. Detta bidrar till att patienten får vård på rätt

nivå, i rätt tid och kan avlasta enskilda delar av vårdkedjan. På operativ nivå kan

studien även bidra till bättre förståelse för vikten av snabbspår och specifik

omvårdnad av utsatta grupper.

8 Fortsatt forskning Då sjukvårdssystemen skiljer sig globalt är det svårt att dra generaliserbara

slutsatser baserat på internationell forskning. Således bör både nya studier

27(37)

genomföras inom den svenska kontexten. Det finns i dagsläget ett begränsat antal

nationella studier inom området, samtliga studier är dessutom av lokal karaktär och

studierna har skett under kortare tid. Därför kan longitudinella studier vara

värdefulla för att få kunskap om akutflödet till svenska akutmottagningar.

Att förstå vilka som söker till akutsjukvården, varför och på vilket sätt kan

även hjälpa regioner att styra resurser till utsatta patientgrupper. Föreliggande studie

kan endast svara på vilka och på vilket sätt. Inga nationella kvalitativa studier har

hittats, därför kan inga slutsatser dras om varför patienter väljer att söka direkt till

akutmottagningen eller varför de interna hänvisningarna uppgår till över 70 procent

av patientflödet.

28(37)

Referenslista

1177 Vårdguiden. (2015). Om 1177 vårdguiden. Hämtad 3 januari, 2019, från 1177,

https://www.1177.se/Ostergotland/Om-1177/Om-1177/

1177 Vårdguiden. (2017). Sök vård på rätt mottagning. Hämtad 24 mars, 2019,

från 1177 Vårdguiden, https://www.1177.se/Dalarna/Regler-och-

rattigheter/Hitta-ratt-i-sjukvarden/

1177 Vårdguiden. (2018). 1177 Vårdguiden på telefon. Hämtad 28 mars, 2019, från

1177 Vårdguiden, https://www.1177.se/Dalarna/om-1177-

vardguiden/1177-vardguiden-pa-telefon/1177-vardguiden-pa-telefon/

1177 Vårdguiden. (2019). Vårdgaranti. Hämtad 24 mars, 2019, från 1177

Vårdguiden, https://www.1177.se/Dalarna/Regler-och-

rattigheter/Vardgarantier/

Allen, P., Cheek, C., Foster, S., Ruigrok, M., Wilson, D. & Shires, L. (2015). Low

acuity and general practice-type presentations to emergency

departments: A rural perspective. Emergency Medicine Australasia,

27, 113–118. doi: 10.1111/1742-6723.12366

Arman, M. & Rehnsfeldt, A. (2006). Vårdande som lindrar lidande (2 uppl.).

Stockholm: Liber.

Arman, M. (2012). Lidande. I L. Wiklund Gustin & I. Bergbom (Red.),

Vårdcentenskapliga begrepp i teori och praktik (s. 213–225, 2.

uppl.). Lund: Studentlitteratur.

Arvidsson, E., André, M., Borgqvist, L., Andersson, D. & Carlsson, P. (2012).

Primary care patients’ attitudes to priority setting in Sweden.

Scandinavian Journal of primary health care, 27, 123-128. doi:

10.1080/02813430902883901

Asplin, B. R., Magid, D. J., Rhodes, K. V., Solberg, L. I., Lurie, N. & Camargo, C.

A. (2003). A Conceptual Model of Emergency Department

Crowding. Annals of Emergency Medicine, 42, 173–180.

doi:10.1067/mem.2003.302

Bentley, J. A., Thakore, S., Morrison, W. & Wang, W. (2017). Emergency

Department refirection to primary care: a prospective evaluation of

practice. Scottish Medical Journal, 62(1), 2–10. doi:

10.1177/0036933017691675

Berg, L. (2018). Patient safety at Emergency Departments – Challenges with

crowding, multitasking and interruptions. Doktorsavhandling.

Karolinska Institutet, Department of Medicine.

29(37)

Billhult, A. (2017). Mätinstrument och diagnostiska test. I M. Henricson (Red.).

Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination i omvårdnad

(s. 133–142). Lund: Studentlitteratur.

Bittencourt, O., Verter, V., Yalovsky, M. (2017).  Daily capacity management for

hospitals: A Brazilian case study. International Journal of Services

and Operations Management, 27(1), 102–21. doi:

10.1504/IJSOM.2017.083342

Body, R., Kaide, E., Kendal, S. & Foex, B. (2015). Not all suffering is pain: sources

of patients’ suffering in the emergency department call for

improvements in communication from practitioners. Emergency

Medicine Journal, 32, 15–20. doi:10.1136/emermed-2013-202860

Brandt, J. (2013). Lean i svensk sjukvård: Bakgrund, praktik och reflektioner.

Stockholm: Liber.

Bucci, S., de Belvis, A. G., Marventano, S., De Leva, A. C., Tazariello, M.,

Specchia, M. L. … Franceschi, F. (2016). Emergency Department

crowding and hospital bed shortage: is Lean a smart answer? A

systematic review. European Review for Medical and Pharmalogical

Sciences, 20(20), 4209-4219.

Carter, E. J., Pouch, S. M. & Larson, E. (2014). The Relationship Between

Emergency Department Crowing and Patient Outcomes: A

Systematic Review. Journal of Nursing Scholarship, 46(2), 106–115.

doi: 10.1111/jnu.12055

Cheek, C., Allen, P., Shires, L., Parry, D. & Ruigrok, M. (2016). Low-acuity

presentations to regional emergency departments: What is the issue?

Emergency Medicine Australasia, 28, 145–152. doi: 10.1111/1742-

6723.12526

Cheng, I.S. (2016). Emergency department crowding and hospital patient flow:

influential factors and evidence-informed solutions [Doctoral thesis].

Stockholm: Karolinska Institutet.

Christensen, M., Rosenberg, M., Mahon, E., Pineda, S., Rojas, E., Soque, V.,

Johansen, M. L. (2016). Pivot nursing: an alternative to traditional

ED triage. Journal of emergency nursing, 42(5), 395–9. doi:

10.1016/j.jen.2015.07.014

CompuGroup Medical. (2019). TakeCare (Version 18.3.10) [Journalsystem].

Coster J, Turner J, Bradbury D, Cantrell A. (2017). Why Do People Choose

Emergency and Urgent Care Services? A Rapid Review Utilizing a

Systematic Literature Search and Narrative Synthesis. Academic

Emergency Medicine, 24(9), 1137-1149.  doi: 10.1111/acem.13220

30(37)

Crilly, J. L., Boyle, J., Jessup, M., Wallis, M., Lind, J., Green, D., FitzGerald, G.

(2015). The Implementation and Evaluation of the Patient Admission

Prediction Tool: Assessing Its Impact on Decision-Making Strategies

and Patient Flow Outcomes in 2 Australian Hospitals. Quality

Management in Health Care, 24(4), 169–76. doi:

10.1097/QMH.0000000000000070

Dahlberg, K. & Segesten, K. (2010). Hälsa & vårdande i teori och praxis.

Stockholm: Natur & kultur

Ejlertsson, G. (2012). Statistik för hälsovetenskaperna (2:a uppl.). Lund:

Studentlitteratur.

Eliasson, A. (2018). Kvantitativ metod från början. Lund: Studentlitteratur.

Ellbrant, J. A., Åkeson, S. J. & Karlsland Åkeson, P. M. (2018). Influence of

awareness and availability of medical alternatives on parents seeking

paediatric emergency care Scandinavian Journal of Public Health,

46: 456–462. doi: 10.1177/1403494817735222

Eriksson, K. (2015). Den lidande människan. Stockholm: Liber.

Farrohknia, N., Castrén, M., Ehrenberg, A., Lind, L., Oredsson, S., Jonsson, H., …

Göransson, K. E. (2011). Emergency Department Triage Scales and

Their Components: A Systematic Review of the Scientific Evidence.

Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency

Medicine, 19(42). doi: 10.1186/1757-7241-19-42

Freed, G. L., Allen, A. R., Turbitt, E., Nicolas, C. & Oakley, E. (2016). Parent

perspectives and reasons for lower urgency paediatric presentations

to emergency departments. Emergency Medicine Australasia, 28,

211–215. doi: 10.1111/1742-6723.12544

Göransson, K., De Waern, M. & Lindmarker, P. (2013). Patients’ pathway to

emergency care: is the emergency department their first choice of

care. European Journal of Emergency Medicine, 20, 45–50. doi:

10.1097/MEJ.0b013e3283509d3e

Hallam, C. R. A. & Contrearas, C. (2018). Lean healthcare: scale, scope and

sustainability. International Journal of Health Care Quality

Assurance, 31(7), 684–696). doi 10.1108/IJHCQA-02-2017-0023.

Helmrot, K. & Ziegler, B. (2016, 17 maj). Telefonhänvisning till akuten bakom en

stor del av besöken. Läkartidningen, 113. Hämtad från

http://www.lakartidningen.se/EditorialFiles/UP/%5bDXUP%5d/DX

UP.pdf

31(37)

Henricson, M. (2017). Forskningsprocessen. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig

teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad (s. 43–

56). Lund: Studentlitteratur.  

Holden, R. J. (2010). Lean Thinking in Emergency Departments: A Critical

Review. Annals of Emergency Medicine, 57(3), 265–278. doi:

10.1016/j.annemergmed.2010.08.001.

Holden, R. J., Eriksson, A., Andreasson, J., Williamsson, A. & Dellve, L. (2015).

Healthcare workers’ perceptions of lean: A context-sensitive, mixed

methodes study in three Swedish hospitals. Applied ergonomics, 0,

181–192. doi: 10.1016/j.apergo.2014.09.008.

Inspektionen för vård och omsorg. (2015). Hur står det till med våra

akutmottagningar?: Tillsyn av patientsäkerheten vid

akutmottagningar i Uppsala/Örebro sjukvårdsregion (Artikelnr IVO

2015-76). Stockholm: Inspektionen för vård och omsorg.

Inspektionen för vård och omsorg [IVO]. (2018). I väntan på vårdplats: Om

patientsäkerhet på akutmottagningar. Nationell tillsyn inom hälso-

och sjukvård (Artikelnr IVO 2018-2). Stockholm: Inspektionen för

vård och omsorg.

Ismail, S., Gibbons, D., Gnani, S. (2013). Reducing inappropriate accident and

emergency department attendances: a systematic review of primary

care service interventions. British Journal of General Practice,

63(617), 813–820. doi: 10.3399/bjgp13X675395

Kelley, M.-L., Parke, B., Jokinen, N., Stones, M. & Renaud, D. (2011). Senior-

friendly emergency department care: an environmental assessment.

Journal of Health Services Research & Policy, 16(1), 6–12. doi:

10.1258/jhsrp.2010.009132

Kim, S. W., Li, J. Y, Hakendorf, P., Teubner, D. J. O., Ben-Tovim, D. I. &

Thompson, C. H. (2014). Predicting admission of patients by their

presentation to the emergency department. Emergency Medicine

Australasia, 26, 361–367. doi: 10.1111/1742-6723.12252

Kliniska studier Sverige. (2019). Det svenska sjukvårdssystemet. Hämtat 12 januari,

2019, från Kliniska studier Sverige.

https://www.kliniskastudier.se/forskningslandet-sverige/det-svenska-

sjukvardssystemet.html

Knowles, E., O’Cathain, A. & Nicholl, J. (2011). Patients’ experiences and views of

an emergency and urgent care system. Health Expectations, 15, 78–

86. doi:10.1111/j.1369-7625.2010.00659.x

Kraaijvanger, N., van Leeuwen, H., Rijpsma, D., Edwards, M. (2016). Motives for

self-referral to the emergency department: a systematic review of the

32(37)

literature. BMC Health Services Research, 16(1), 685. doi:

10.1186/s12913-016-1935-z

Krebs, L. D., Kirkland, S. W., Chetram, R., Nikel, T., Voaklander, B., Davidson,

A., … Rowe, B. H. (2017). Low-acuity presentations to the

emergency department in Canada: exploring the alternative attempts

to avoid presentation. Emergency Medicine Journal, 34, 249–255.

doi: 10.1136/emermed-2016-205756.

Land, L. & Meredith, N. (2013). An evaluation of the reason why patients attend a

hospital Emergency Department. International Emergency Nursing,

21, 35-41. doi: 10.1016/j.ienj.2011.12.001

Meehan, E., Williams, K., Reid, S. M. Freed, G. L., Babl, F. E., Sewell, J. R., …

Reddihough, D. S. (2017). Comparing emergency department

presentations among children with cerebral palsy with general

childhood presentations: a data linkage study. Developmental

Medicine & Child Neurology, 59, 1188–1195. doi:

10.1111/dmcn.13518

Modig, N. & Åhlström, P. (2012), Detta är lean: Lösningen på

effektivitetsparadoxen. Stockholm: Stockholm School of Economics

Institute Research.

Moraros, J., Lemstra, M. & Nwankwo, C. (2016). Lean interventions in healthcare:

do they actually work? A systematic literature review. International

Journal for Quality in Health Care, 28(2), 150–165. doi:

10.1093/intqhc/mzv123.

Mårtensson, J. & Fridlund, B. (2017). Vetenskaplig kvalitet i examensarbete. I M.

Henricson (Red.). Vetenskaplig teori och metod: Från idé till

examination i omvårdnad (s. 421–438). Lund: Studentlitteratur.

Patel, R. & Davidson, B. (2011). Forskningsmetodikens grunder: Att planera,

genomföra och rapportera en undersökning. Lund: Studentlitteratur.

Polit, D. F. & Beck, C. T. (2017). Nursing research: Generating and Assessing

Evidence for Nursing Practice (10:e uppl.). Philadelpiha: Lippincott

Williams & Wilkins.

Predicare. (u.å.). Om retts. Hämtad 27 september, 2018, från Predicare,

http://predicare.se/om-retts/

Priebe, G. & Landström, C. (2017). Den vetenskapliga kunskapens möjligheter och

begränsningar – grundläggande vetenskapsteori. I M. Henricson

(Red.), Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom

omvårdnad (s. 25–42). Lund: Studentlitteratur.

33(37)

Prop. 1996/97:60. Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Proposition

1996/97:60. Stockholm. Hämtad från:

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-

lagar/dokument/proposition/prioriteringar-inom-halso--och-

sjukvarden_GK0360/html

PubMed. (u.å.). PubMed Help: Ages. Hämtad 13 februari, 2019, från PubMed,

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK3827/#pubmedhelp.FAQs

Region Dalarna. (2013). Falu lasarett. Hämtad 3 januari, 2019, från Region Dalarna

http://www.ltdalarna.se/Halso--och-sjukvard/Hitta-ratt-i-

varden/Sjukhus/Falu-lasarett/Mer-om-Falu-lasarett/

Region Dalarna. (2017a). Välkommen till sjukhusen i Dalarna. Hämtad 4 januari,

2019, från Region Dalarna, http://www.ltdalarna.se/Halso--och-

sjukvard/Hitta-ratt-i-varden/Sjukhus/

Region Dalarna. (2017b). Mora lasarett. Hämtad 4 januari, 2019, från Region

Dalarna, http://www.ltdalarna.se/Halso--och-sjukvard/Hitta-ratt-i-

varden/Sjukhus/Mora-lasarett/

Region Dalarna. (2017c). Akutsjukvård i Falun. Hämtad 4 januari, 2019, från

Region Dalarna. http://www.ltdalarna.se/Halso--och-

sjukvard/Specialiserad-vard/Akutsjukvard/Falun/

Region Dalarna. (2018). Akutsjukvård i Mora. Hämtad 3 januari, 2019, från Region

Dalarna, http://ltdalarna.se/Halso--och-sjukvard/Specialiserad-

vard/Akutsjukvard/Mora/

Region Dalarna. (u.å.a). Hälso- och sjukvård. Hämtad 3 januari, 2019, från Region

Dalarna http://ltdalarna.se/Halso--och-sjukvard/

Region Dalarna. (u.å.b). Falu lasarett. Hämtad 3 januari, 2019, från Region

Dalarna, http://www.ltdalarna.se/Halso--och-sjukvard/Hitta-ratt-i-

varden/Sjukhus/Falu-lasarett/

Region Dalarna. (u.å.c.) Kontakta vården och tandvården. Hämtad 5 mars, 2019,

från Region Dalarna,

https://www.regiondalarna.se/verksamhet/halsa-och-vard/kontakta-

varden/

Region Jönköping.  (2016). Granskning av akuta vårdprocesser - Region

Jönköpings län. Hämtad 24 mars, 2019, från:

https://www.rjl.se/globalassets/rjl/demokrati/regionrevisionen/gransk

ningsrapporter/2016/akuta-vardprocesser-rapport.pdf

Region Jönköping. (2018). Lean i vården. Hämtad 25 mars, 2019, från Region

Jönköping, https://plus.rjl.se/infopage.jsf?nodeId=43181

34(37)

Region Örebro. (2013). Lean- Förbättringsarbete. Hämtad 25 mars, 2019, från

Region Örebro, https://www.regionorebrolan.se/sv/uso/Om-

USO/Lean---forbattringsarbete/

Region Östergötland. (2019). Lean i Region Östergötland. Hämtad 25 mars, 2019,

från Region Östergötland,

https://vardgivarwebb.regionostergotland.se/Startsida/Verksamheter/

Lean-extern/

Riencker, L. & Jörgensen, P.S. (2017). Att skriva en bra uppsats. Stockholm: Liber.

Riksföreningen för akutsjuksköterskor & Svensk sjuksköterskeförening. (2017).

Kompetensbeskrivning legitimerad sjuksköterska med

specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot akutsjukvård.

Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening.

Robinson, C., Verrall, C., Houghton, L. & Zeitz, K. (2015). Understanding the

patient journey to the Emergency Department – A South Australian

study. Australasian Emergency Nursing Journal, 18, 75–82. doi:

10.1016/j.aenj.2015.01.001

Sandman, L. (2017). Vilken vägledning ger den etiska plattformen för

prioriteringar i konkreta prioriteringssituationer?: En översikt av

tolknings- och tillämpningssvårigheter (Rapport 2015:3). Linköping:

Prioriteringscentrum.

Sandman, L. & Bremer, A. (2016). Etik inom ambulanssjukvården. I B. O. Suserud

& L. Lundberg (Red.), Prehospital akutsjukvård. Stockholm: Liber.

Sandman, L. & Kjellström, S. (2018). Etikboken: Etik för vårdande yrken. Lund:

Studentlitteratur.

Sancton, K, Sloss, L., Berkowitz, J., Strydom, N, & McCracken, R. (2018). Low-

acuity presentations to the emergency department: Reasons for and

access to other health care providers before presentation. Canadian

Family Physician, 64(8), 354–360.

SFS 2000:1440. Lag om inskränkning i Landstingens rätt att överlämna driften av

akutsjukhus till annan. Hämtad 12 januari, 2019, från Sveriges

Riksdag, http://www.riksdagen.se/sv/dokument-

lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-20001440-om-

inskrankning-i-landstingens_sfs-2000-1440.

SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Hämtad 8

januari, 2019, från Sveriges Riksdag,

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-

forfattningssamling/lag-2003460-om-etikprovning-av-forskning-

som_sfs-2003-460

35(37)

SFS 2014:821. Patientlag. Hämtad 11 mars, 2018, från Sveriges Riksdag,

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-

forfattningssamling/patientlag-2014821_sfs-2014-821

SFS 2017:30. Hälso- och sjukvårdslag. Hämtad 3 Januari, 2019, från Sveriges

Riksdag, https://www.riksdagen.se/sv/dokument-

lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso--och-

sjukvardslag_sfs-2017-30

Shadish, W. R. Cook, T. D. & Campbell, S. T. (2002). Experimental and

quasiexperimental designs for generalized causal inference (4 uppl.).

Boston: Houghton Mifflin.

Socialstyrelsen. (2011). Väntetider vid sjukhusbundna akutmottagningar.

Slutrapport mars 2011 (Artikelnr 2011-3-36). Stockholm:

Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen. (2014). Väntetider vid sjukhusbundna akutmottagningar. Rapport

december 2014 (Artikelnr 2014-12-4). Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen. (2015).  Väntetider och patientflöden på akutmottagningar.

Rapport december 2015 (Artikelnr 2015-12-11). Stockholm:

Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen. (2016). Primärvårdens uppdrag. En kartläggning av hur

landstingens uppdrag till primärvården är formulerade. Rapport

Februari 2016. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen. (2017). Väntetider och patientflöden på akutmottagningar: Rapport

februari 2017 (Artikelnr 2017-2-16). Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen. (2018a). Tillgänglighet i hälso- och sjukvården: Februari 2018

(Artikelnr 2018-2-16). Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen. (2018b). Digitala vårdtjänster riktade till patienter: Kartläggning

och uppföljning (Artikelnr 2018-6-15). Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen. (2018c). Kapaciteten i sjukvården – att hantera kritiska lägen.

(Artikelnr 2018-12-1). Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen. (2018d). Statistik om väntetider och besök vid sjukhusbundna

akutmottagningar 2017 (Artikelnr 2018-9-18). Stockholm:

Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen. (2019a). Socialstyrelsens Termbank - remiss. Hämtad 17 april,

2019, från Socialstyrelsen, http://termbank.socialstyrelsen.se/

36(37)

Socialstyrelsen. (2019b). Socialstyrelsens Termbank - akut öppenvårdsbesök.

Hämtad 2 januari, 2019, från Socialstyrelsen,

http://termbank.socialstyrelsen.se/

SOSFS 2009:10. Ambulanssjukvård m.m. Stockholm: Socialstyrelsen.

SOU 2016:2. Effektiv vård. Stockholm: Statens offentliga utredningar.

SOU 2018:39. God och nära vård – En primärvårdsreform. Stockholm: Statens

offentliga utredningar.

Stockholms läns landsting. (2013). Framtidsplanen - en av de största satsningarna

någonsin på hälso- och sjukvård i Stockholms län. Hämtad 12 mars,

2019, från Vårdgivarguiden,

https://www.vardgivarguiden.se/globalassets/utbildning-och-

utveckling/framtidens-halso--och-sjukvard/broschyr-fhs-for-

nedladdning-130924.pdf?IsPdf=true

Sveriges Kommuner och Landsting [SKL]. (2013). Skador i vården –skadeöversikt

och kostnad - Markörbaserad journalgranskning januari-juni 2013.

Hämtad 11 mars, 2019, från SKL,

https://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/7585-030-6.pdf

Sveriges Kommuner och Landsting [SKL]. (2016). Statistik om hälso- och sjukvård

samt regional utveckling 2015: Verksamhet och ekonomi i landsting

och regioner. Hämtad 20 februari, 2019, från Sveriges Kommuner

och Landsting, https://webbutik.skl.se/sv/artiklar/statistik-om-halso-

och-sjukvard-samt-regional-utveckling-2015.html

Sveriges Kommuner och Landsting [SKL]. (2018a). Förstärkt vårdgaranti från 1

januari 2019. Hämtad 10 februari, 2019, från Väntetider i vården,

https://www.vantetider.se/contentassets/817006aaafea47c891f4b8129

0a0de63/bastext_forstarkt_vardgaranti_rev15nov18.pdf

Sveriges Kommuner och Landsting [SKL]. (2018b). Ökad belastning på

primärvården. Hämtad 10 februari, 2019, från Väntetider i vården,

https://www.vantetider.se/Nyheter/nyheter-2018/okad-belastning-pa-

primarvarden/

Sykepleiernes Samarbeid i Norden. (2003). Etiska riktlinjer för

omvårdnadsforskning i Norden. Vård i Norden, 4(70), 1–19.

Tadjerbashi, K., Khoshnood, A., Nordberg, M. & Ekelund, U. (2012, 17 april).

»Överbelastning på akutmottagningen« – svensk definition behövs.

Läkartidningen, 16. Hämtad från

http://www.lakartidningen.se/Functions/OldArticleView.aspx?articleI

d=18115

37(37)

Uscher-Pines, L., Pines, J., Kellermann, A., Gillen, E., Mehrotra, A. (2013).

Emergency department visits for nonurgent conditions: systematic

literature review. The American journal of managed care, 19(1), 47–

59.

Van der Meer, D. M. Weiland, T. J., Philip, J., Jelinek, G. A., Boughey, M., Knott,

J., … Kelly, A.-M. (2016). Presentation patterns and outcomes of

patients with cancer assessing care in emergency departments in

Victoria, Australia. Support Care Cancer, 24, 1251–1260. doi:

10.1007/s00520-015-2921-4

Vetenskapsrådet. (2017). God forskningsed. Stockholm: Vetenskapsrådet.

Vårdanalys. (2018). En akut bild av Sverige: Kartläggning av akutsjukvårdens

organisation och arbetsfördelning (Rapport 2018:13). Stockholm:

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.

Wexler, R., Hefner, J. L., Sieck, C., Taylor, C. A., Lehman, J., Panchal, A. R., …

McAlearney, A. S. (2015). Connecting Emergency Department

Patients to Primary Care. Journal of the American Board of Family

Medicine, 28(6), 722–32.  doi: 10.3122/jabfm.2015.06.150044

Widgren, B. (2012). Retts: Akutsjukvård direkt. Lund: Studentlitteratur.

Wiklund, L. (2011). Vårdvetenskap i klinisk praxis. Stockholm: Natur & Kultur.

Wikström, J. (2012). Akutsjukvård: Omvårdnad och behandling vid akut sjukdom

eller skada. Lund: Studentlitteratur.

World Medical Association [WMA]. (2019). WMA. Declaration of Helsinki –

Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects.

Hämtad 7 januari, 2019, från WMA, https://www.wma.net/policies-

post/wma-declaration-of-helsinki-ethical-principles-for-medical-

research-involving-human-subjects/

Wright, L. M. (2005). Spirituality, Suffering and Illness. Ideas for Healing.

Philadelphia: F. A. Davids Company.

Ylikangas, C. (2012). Miljö – ett vårdvetenskapligt begrepp. I L. Wiklund Gustin &

I. Bergbom (Red.), Vårdvetenskapliga begrepp i teori och praktik (s.

265–278). Lund: Studentlitteratur.

1(4)

Bilaga 1. Arbetsblad för datainsamling

2(4)

Bilaga 2. Informationsblad.

3(4)

Bilaga 3. Etisk egengranskning

Ja Kanske Nej

1 Avser undersökningen att behandla känsliga personuppgifter (dvs.

behandla personuppgifter som avslöjar ras eller etniskt ursprung,

politiska åsikter, religiös eller filosofisk övertygelse, medlemskap

i fackförening eller som rör hälsa eller sexualliv).

X

2 Innebär undersökningen ett fysiskt ingrepp på deltagarna (även

sådant som inte avviker från rutinerna men som är ett led i

studien)?

X

3 Är syftet med undersökningen att fysiskt eller psykiskt påverka

deltagarna (t.ex. behandling av övervikt) eller som innebär en

uppenbar risk att påverka?

X

4 Används biologiskt material som kan härledas till en levande eller

avliden människa (t.ex. blodprov )? X

5 Kan frivilligheten ifrågasättas (t.ex. utsatta grupper såsom barn,

person med demenssjukdom eller psykisk funktions-nedsättning,

personer i uppenbar beroendeställning såsom patienter eller

studenter som är direkt beroende av försöksledaren)?

X

6 Avses vetenskaplig publicering såsom vid konferens eller i

vetenskaplig tidskrift efter studiens genomförande. X

7 Kommer personregister upprättas (där data kan kopplas till fysisk

person) och anmälas till registeransvarig person (GDPR-

ansvarig).

X

8 Syftet och metoden är väl avvägt gällande risk-nytta samt

anpassat till nivån på studien. X

9 I den skriftliga informationen beskrivs projektet så att deltagarna

förstår dess syfte och uppläggning (inklusive vad som krävs av

den enskilde, t.ex. antal besök, projektlängd etc.) och på så sätt att

alla detaljer som kan påverka beslut om medverkan klart framgår.

(För studier med deltagare under 15 år krävs vårdnadshavares

godkännande t ex vid enkäter i skolklasser.)

X

10 Deltagandet i projektet är frivilligt och detta framgår tydligt i den

skriftliga informationen till forskningsperson. Vidare framgår

tydligt att deltagare när som helst och utan angivande av skäl kan

avbryta försöket utan att detta påverkar forskningspersonens

omhändertagande eller behandling eller, om studenter, betyg etc.

X

12 Det finns resurser för genomförande av projektet och ansvariga

för studien är namngivna (student och handledare) X

4(4)