GAGAL GINJAL AKUT (GGA)

I. ANATOMI GINJAL DAN SALURAN KEMIHSaluran kemih terdiri dari ginjal yang terus menerus membentuk kemih, dan berbagai saluran dan reservoar yg dibutuhkan untuk membawa kemih keluar tubuh.

Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang, terletak di kedua sisi kolumna vertebralis. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dari yg kiri karena tertekan oleh hati. Pada orang dewasa ginjal panjangnya 12-13 cm, lebar 6 cm, berat 120-150 g. Ukuran tdk berbeda menurut ukuran tubuh.

Potongan longitudinal ginjal memperlihatkan dua daerah berbeda yaitu medula dan korteks. Pembentukan kemih dimulai dari korteks dan berlanjut melalui tubulus dan duktus pengumpul yg banyak tdp pd medula. Kemih yg terbentuk kemudian mengalir ke dalam duktus Bellini, kalik minor, kaliks mayor, pelvis ginjal, ureter kemudian kandung kemih.

Nefron adalah unit fungsional ginjal dgn jumlah 1 juta/ginjal dgn struktur dan fungsi yg sama. Setiap nefron terdiri dari kapsula Bowman yg mengitari glomerulus, tubulus proksimal, lengkung Henle, tubulus distal, dan tubulus pengumpul.

Kedua ureter mrpk saluran panjang 10-12 inci, terbentang dari ginjal sampai kandung kemih. Fungsinya menyalurkankemih dari ginjal ke kandung kemih.

Kandung kemih/vesika urinaria adalah kantung berotot yg dpt mengempis yg memiliki 3 muara, yaitu dua muara ureter dan satu muara uretra.

II. FISIOLOGI DASAR GINJAL

Fungsi primer ginjal adalah mempertahankan volume dan komposisi cairan ekstrasel dalam batas-batas normal. Komposisi dan volume cairan ekstrasel ini dikontrol oleh filtrasi glomerulus, serta reabsorpsi dan sekresi tubulus.

Fungsi ginjal secara keseluruhan terbagi dua yaitu fungsi ekskresi dan non-ekskresi.

FUNGSI EKSKRESI :o Mempertahankan osmolalitas plasma sekitar 285 mOsmol dengan

mengubah-ubah ekskresi airo Mempertahankan kadar amsing-masing elektrolit plasma dalam rentang

normalo Mempertahahnkan pH plasma sekitar 7,4 dengan mengeluarkan kelebihan

H+ dan membentuk kembali HCO3-

o Mengekskresikan produk akhir nitrogen dari metabolisme protein terutama urea, asam urat dan kreatinin

FUNGSI NON-EKSKRESI :o Menghasilkan renin yang penting untuk pengaturan tekanan daraho Menghasilkan eritropoietin yang merupakan faktor penting dalam stimulasi

produksi sel darah merah oleh sumsum tulango Metabolisme vitamin D menjadi bentuk aktifnyao Degradasi insulino Menghasilkan prostaglandin

ULTRAFILTRASI GLOMERULUSPembentukan kemih dimulai dgn proses filtrasi plasma pd glomerulus. Aliram darah ginjal (RBF=Renal Blood Flow) sekitar 25% dari curah jantung=1,2 L/menit. Aliran plasma (RPF) = 660 mL/menit, dan 1/5nya dialirkan melalui glomerulus ke kapsula Bowman, ini yg dikenal dengan laju filtrasi glomerulus (GFR=Glomerular Filtration Rate). Filtrat primer memiliki komposisi sama spt plasma kecuali tanpa protein. 173 L plasma disaring setiap hari menghasilkan 1,5 L/hari yg diekskresi sebagai kemih.

Tekanan yg berperan dalam proses laju filtrasi glomerulus yg cepat ini seluruhnya bersifat pasif, tidak emmbutuhkan energi. Tekanan filtrasi diperoleh dari perbedaan tekanan antara kapiler glomerulus dan kapsula Bowman.

REABSORPSI DAN SEKRESI TUBULUSZat-zat yg difiltrasi oleh ginjal terbagi dalam 3 kelas yaitu elektrolit, non-elektrolit dan air. Elektrolit yg penting misalnya Na+, Ca+2, Mg+2, HCO3

-, Cl-, HPO4-

2 , sedangkan non-elektrolit seperti glukosa, asam amino, dan metabolit protein seperti urea, asam urat, dan kreatinin.

Setelah filtrasi, langkah selanjutnya adalah reabsorpsi dan sekresi yg terjadi dalam tubulus, yg berlangsung melalui mekanisme transpor aktif maupun pasif. Glukosa dan asam amino direabsorpsi seluruhnya di sepanjang tubulus proksimal dgn transpor aktif. Kalium dan asam urat hampir seluruhnya direabsorpsi aktif, kmdn disekresi ke dalam tubulus distal. Ion H+, asam organik seperti PAH dan penisilin juga kreatinin disekresi ke alam tubulus proksimal. Dalam lengkung Henle Cl- ditranspor secara aktif diikuti Na+, hal ini penting untuk pemekatan urin. Hal ini berlanjut dalam tubulus distal, dimana selain proses pemekatan urin/kesetimbangan air juga pengaturan asam basa melalui dapar bikarbonat-karbonat.

III. PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA PENYAKIT GINJALA. METODE BIOKIMIA1. PEMERIKSAAN URINALISISUrinalisis merupakan praktik laboratorium klinis yang paling tua, berupa pengamatan makroskopik dan penilaian terhadap penampakan umum, analisis dipstik, dan penilaian mikroskopik urin. Urinalisis yang akurat dimulai dari spesimen yang berkualitas. Pada pengumpulan spesimen urin, beberapa mililiter pertama urin yang keluar harus dibuang sebelum mulai penampungan urin. Spesimen yang paling informatif adalah urin pertama yang dikeluarkan pada pagi hari. Analisis harus dilakukan tidak lebih dari 4 jam setelah pengambilan sampel.

Berikut ini adalah karakteristik fisika dan kimia urin, serta konstituen abnormal yang tidak boleh terdapat dalam urin.

Karakteristik Fisika Urin

No. Karakter Deskripsi1 Warna Kuning atau kekuningan, dpt bervariasi tgt makanan2 Volume 1-2L/hari3 Kekeruhan Transparan, jika dibiarkan akan berubah keruh4 Bau Aromatik, jika dibiarkan akan berbau amoniak5 pH 4,6-8,0; rata-rata 6,0. Dpt bervariasi tgt makanan6 Berat jenis 1,001-1,035

Karakteristik Kimia Urin

No. Konstituen Jumlah dlm 24 jam (g)

No. Konstituen Jumlah dlm 24 jam (g)

A. Senyawa organik B. Senyawa anorganik1 Urea 25,0-35,0 1 NaCl 15,02 Kreatinin 1,5 2 K+ 3,33 Asam urat 0,4-1,0 3 SO4

2- 2,54 Asam hipurat 0,7 4 PO4

3- 2,55 Indikan 0,01 5 NH4

+ 0,76 Badan keton 0,04 6 Mg2+ 0,17 Seny.lain 2,9 7 Ca2+ 0,3

Konstituen Abnormal Urin

Konstituen KeteranganAlbumin Albuminuria menunjukkan terjadinya peningkatan permeabilitas

membran glomerulus yg dpt diakibatkan oleh penyakit; peningkatan tekanan darah; atau iritasi sel ginjal oleh toksin bakteri, eter, atau logam berat

Glukosa Glukosuria disebabkan oleh tingginya kadar gula dlm darah spt pd penyakit DM, atau kondisi stress

Eritrosit Hematuria atau adanya eritrosit dlm urin scr umum menunjukkan kondisi patologi spt radang ginjal akut, tumor, trauma, atau penyakit ginjal

Leukosit Pyuria atau danya leukosit dlm urin menunjukkan adanya infeksi ginjal, atau organ urinari lain

Badan keton Adanya badan keton dlm jml besar (ketosis/asetonuria) dpt disebabkan oleh penyakit DM, kelaparan, atau kurangnya karbohidrat dlm makanan

Bilirubin Bilirubinuria adalah tingginya kadar bilirubin dlm urin, dpt menunjukkan peningkatan perombakan /degradasi hemoglobin

Urobilinogen Urobilinogenuria menunjukkan tingginya produksi bilirubin dan ketidakmampuan hati mengambil urobilin dari darah spt pd anemia hemolitik dan pernisiosa, infeksi hepatitis, obstruksi bilier, ikterik, sirosis, atau gagal jantung kongestif

‘Cast’ ‘cast’ adalah material kecil yg mengeras berasal dr lumen tubulus, seperti dinding sel tubulus, dll

Batu ginjal Batu ginjal terbentuk akibat konsumsi garam mineral berlebihan, kurangnya asupan minuman, urin asam atau basa, aktivitas berlebih kelenjar paratiroid. Kandungan batu ginjal berupa kalsium oksalat, asam urat, dan kalsium fosfat

Mikroba Adanya mikroba menunjukkan infeksi saluran urin yg dpt disebabkan olehCandida albicans dan Trichomonas vaginalis

2. LAJU FILTRASI GLOMERULUSLaju filtrasi glomerulus/GFR memberi informasi tentang jumlah jaringan ginjal yg masih berfungsi. GFR ditentukan dengan mengukur tes bersihan inulin, tetapi karena prosesnya rumit maka yang lebih banyak dilakukan adalah tes bersihan kreatinin endogen yang lebih sederhana.Nilai GFR pria muda normal adalah 125±15 mL/menit/1,73 m3 sedangkan wanita muda normal 110 ±15 mL/menit/1,73 m3.Pada penyakit ginjal kronik atau usia tua nilai GFR turun dibawah nilai normal. Sesudah usia 30 tahun nilai GFR turun sekitar 1 mL/menit/tahun. Kadar kreatinin plasma dan BUN (nitrogen urea darah) juga dpt digunakan sbg petunjuk GFR. Jika GFR turun seperti pd insufisiensi ginjal, kadar kreatinin dan BUN plasma meningkat (azotemia).

3. TES FUNGSI TUBULUSTes yang sering dilakukan untuk menilai fungsi tubulus proksimal antara lain tes ekskresi fenolsulfontalein (PSP), dan tes paraaminohipurat (PAH). Sementara tes fungsi tubulus distal seperti tes pemekatan, pengenceran, pengasaman, dan konservasi natrium.

B.METODE MORFOLOGI

1. PEMERIKSAAN MIKROSKOPIK KEMIHUnsur abnormal yg sering ditemukan dlm kemih adalah sel darah merah, sel darah putih, bakteri dan silinder.

2. PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIK KEMIHPada pemeriksaan kemih secara bakteriologik, sampel harus bebas dari kontaminasi bakteri dari uretra, genitalia eksterna dan perineum yaitu dgn cara pengambilan sampel dengan kateter dan wadah penampung yg steril (ada bahaya masuknya bakteri mll kateter) atau dengan mencuci terlebih dulu daerah meatus urinarius dgn sabun dan air. Kemih diperiksa dalam jangka waktu 30 menit atau ditambahkan pengawet, dimasukkan ke dalam lemari pendingin dgn suhu 4˚C. Pendinginan menegah pertumbuhan bakteri dan pengawet mencegah jangan sampai silinder dan sel-sel mengalami kerusakan.

3. PEMERIKSAAN RADIOLOGIKSejumlah tindakan rafdiologi dapat dipakai untuk mengevaluasi saluran kemih, diantaranya pielogram intravena (PIV), urogram ekskretorik, ultrasonografi ginjal, pencitraan radionuklid ginjal, CT-scan, MRI (Magnetic Resonance Imaging), arteriogram ginjal, dan sistouretrogram berkemih.

4. BIOPSI GINJALIndikasi utama biopsi ginjal adalah untuk diagnosis penyakit ginjal difusa dan untuk mengikuti perkembangannya lebih lanjut.Tindakan biopsi ginjal yg paling umum adalah perkutan. Tempat yg biasa digunakan untuk melakukan biopsi adalah diatas sudut ginjal kanan, tepat di bawah tulang rusuk keduabelas. Jaringan kemudian diperiksa dgn mikroskop untuk melihat kondisi histopatologi.

GAGAL GINJAL AKUT (GGA)

DEFINISIGagal ginjal akut adalah sindrom klinis akibat kerusakan metabolik atau patologik pada ginjal yang ditandai dengan penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR) yang nyata dan cepat serta terjadinya azotemia. GGA biasanya disertai dengan oliguria (pengeluaran kemih <400 mL/hari).

Adapula tipe GGA non-oligouria (30-60% kasus GGA) dimana pengeluaran kemih melebihi 400 mL/hari dan dapat mencapai 2L/hari.

Secara klinis, istilah nekrosis tubular akut (NTA) sering dipakai untui GGA. Tapi hal ini tidak sepenuhnya benar karena tidak semua penderita GGA mengalami NTA.

PREVALENSIDi USA pada tahun 2001-2003 prevalensi GGA adalah 151/100.000 penduduk. Di Turki pada tahun1990 sebesar 58/1 juta penduduk, meningkat pada tahun 1997 sebar 158/1 juta penduduk.

Di Indonesia sendiri prevalensi GGA sebesar 30/1 juta penduduk dimana 5% pasien rawat inap yg berada di RS di Indonesia mengalami GGA.

KLASIFIKASI

1. Gagal ginjal akut prarenalGGA prarenal adalah keadaan yang paling ringan yang dengan cepat dapat reversibel bila perfusi ginjal segera diperbaiki. GGA prarenal ini merupakan kelainan fungsional tanpa adanya kelainan histologi/morfologi pada nefron. Namun bila hipoperusi ginjal tidak segera diperbaiki, akan menimbulkan terjadinya NTA2. Gagal ginjal akut postrenalGGA postrenal adalah suatu keadaan dimana pembentukan urin cukup, namun alirannya dalam saluran kemih terhambat. Penyebab tersering adalah obstruksi, meskipun dapat juga karena ekstravasasi3. Gagal ginjal akut renal o GGA renal ini merupakan akibat penyakit ginjal primer seperti

glomerulonefritis, nefrosklerosis, penyakit kolagen, nefritis interstisial akut karena obat, kimia atau kuman

o NTA, nefropati vasomotor akut terjadi karena iskemia ginjal sebagai kelanjutan GGA prerenal atau pengaruh bahan nefrotoksik. Bila iskemia ginjal sangat berat dan berlangsung lama dapat mengakibatkan terjadinya nekrosis kortikal akut (NKA) dimana lesi pada umumnya difus pada seluruh kortek yg bersifat ireversibel.

ETIOLOGI

A. Prarenal (gagal ginjal sirkulatorik)o Hipovolemia (perdarahan, terutama postpartum, abrupsio plasenta, luka

bakar, kehilangan melalui pencernaan spt pankreatitis atau gastroenteritis, pemakaian diuretik berlebihan)

o Terkumpulnya cairan intravaskular (syok septik, anafilaktik, cedera remuk)o Penurunan curah jantung (gagal jantung, infark miokardium, tamponade

jantung, emboli paru)

o Peningkatan resistensi pembuluh darah ginjal (pembedahan, anestesia, sindrom hepatorenal)

o Obstruksi pembuluh darah ginjal bilateral (emboli, trombosis)B. Postrenal (uropati obstruktif akut)o Obstruksi pada muara kandung kemih (hipertrofi prostat, karsinoma)o Obstruksi ureter bilateral (kalkuli, bekuan darah, tumor, fibrosis

retroperitoneal, trauma pembedahan, papilitis nekrotikans)o Obstruksi duktus pengumpul ginjal (asam urat, sulfa, protein Bence Jones)C. Ginjal (gagal ginjal intrinsik)o Iskemia (semua keadaan prarenal, syok pasca bedah)o Nefrotoksin (pelarut organik, logam berat, antibiotik, media kontras

radiografi, hemolisis akibat transfusi tdk cocok)D. Penyakit ginjal glomerulo-vaskularo Glomerulonefritis pasca-streptokok akuto Glomerulonefritis progresif cepato Hipertensi malignaE. Nefritis interstisial akut (infeksi berat; induksi obat)F. Keadaan akut pada gagal ginjal kronik yang berkaitan dengan kekurangan

garam atau air, muntah, diare, infeksi)

PATOFISIOLOGI GGA

Unit kerja fungsional ginjal disebut nefron yang terdiri dari kapsula Bowman yang mengitari kapiler glomerulus, tubulus proksimal, lengkung Henle, dan tubulus distal yang mengosongkan diri ke duktus pengumpul.Dalam keadaan normal aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus relatif konstan yang diatur suatu mekanisme autoregulasi. Penurunan aliran darah ke ginjal (RBF=Renal Blood Flow) dan GFR dapat terjadi akibat :

1. Obstruksi tubulus2. Kebocoran cairan tubulus3. Penurunan permeabilitas glomerulus4. Disfungsi vasomotor5. Umpan balik tubuloglomerulus

Obstruksi tubulusObstruksi tubulus/NTA mengakibatkan deskuamasi sel-sel tubulus yang nekrotik dan materi-materi protein lainnya yg kemudian membentuk silinder-silinder dan menyumbat lumen tubulus. Pembengkakan selular akibat iskemia awal juga ikut menyokong terjadinya obstruksi dan memperberat iskemia. Tekanan intratubulus meningkat sehingga tekanan filtrasi glomerulus menurun. Obstruksi tubulus dapat merupkaan faktor penting pada GGA yg disebabkan logam berat, etilen glikol, atau iskemia berkepanjangan

Kebocoran cairan tubulusHipotesis kebocoran tubulus menyatakan bahwa filtrasi glomerulus terus berlangsung normal tetapi cairan tubulus ‘bocor’ keluar dari lumen melalui sel-sel tubulus yang rusak dan masuk ke dalam sirkulasi peritubular. Kerusakan membran basalis dapat terlihat pada NTA yang berat yg merupakan dasar anatomik dari mekanisme ini

Penurunan permeabilitas glomerulusPada keadaan tertentu sel-sel endotel kapiler glomerulus mengalami perubahan yg mengakibatkan menurunnya permeabilitas luas permukaan filtrasi. Akibatnya ada penurunan ultrafiltrasi glomerulus.

Disfungsi vasomotorDalam keadaan normal hipoksia ginjal merangsang ginjal mensintesis PGE dan PGA (vasodilator kuat), sehingga aliran darah ginjal diredistribusi ke korteks yg mengakibatkan diuresis. Agaknya iskemia akut yg berat atau berkepanjangan dapat menghambat ginjal untuk mensintesis prostaglandin. Penghambat prsotaglandin seperti aspirin diketahui menurunkan RBF pd orang normal dan dpt menyebabkan NTA.

Umpan balik tubuloglomerulusTeori tubuloglomerulus menganggap bahwa kerusakan primer terjadi pada tubulus proksimal. Tubulus proskimal yg menjadi rusak akibat iskemia atau nefrotoksain gagal menyerap jumlah normal natrium yang terfiltasi dan air. Akibatnya makula densa mendeteksi adanya peningkatan kadar natrium pada cairan tubulus distal dan merangsang peningkatan produksi renin dari sel-sel

jukstaglomerulus. Terjadi aktivasi angiotensin II yg menyebabkan vasokontriksi arteriol aferen mengakibatkan penurunan aliran darah ginjal dan GFR

PERJALANAN KLINIS GGA

Perjalanan klinis GGA biasanya dibagi 3 stadium yaitu oliguria, diuresis dan penyembuhan. Perjalanan klinis GGA oliguria maupun non-oligouria adalah sama, hanya kelainan kimia darah pada GGA non-oliguria biasanya lebih ringan dan prognosisnya lebih baik.

o OligouriaFase oligouria dapat berlangsung 4-5 hari kadang sampai 1 bulan. Terdapat gejala uremia nyata seperti pusing, muntah, apatis sampai somnolen (rasa mengantuk yg tidak normal), haus, kejang, dll. Ditemukan hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, hiponatremia, dan asidosis metabolik.Pd saat terjadi oliguria perlu untuk mengetahui menentukan penyebab GGA dan memulai pengobatan pada kasus-kasus dengan sebab yang reversibel. GGA tipe NTA harus dibedakan dari kegagalan prarenal (hipoperfusi) dan postrenal (obstruksi saluran kemih) dan kelainan intrarenal lainnya (contohnya glomerulonefritis).o DiuresisStadium diuresis GGA dimulai bila pengeluaran kemih meningkat >400 mL/hari, biasanya berlangsung selama 2-3 minggu. Volume kemih yg tinggi pada stadium ini agaknya karena diuresis osmotik akibat tingginya kadar urea darah dan mungkin juga karena belum pulihnya kemampuan tubulus mengkonsentrasi urin. Pasien mungkin menderita kekurangan kalium, natrium dan air. Jika kehilangan kemih tidak diganti maka diuresis ini akan menimbulkan kematian. Dengan berlanjutnya diuresis, azotemia sedikit demi sedikit menghilang dan pasien mengalami kemajuan yg besar.o PemulihanPoliuria dan gejala uremia berkurang. Stadium ini berlangsung sampai satu tahun. Faal glomerulus dan tubulus membaik dalam beberapa minggu, tetapi masih ada kelainan kecil. Yang paling lama terganggu adalah daya mengkonsentrasi urin. Kadang faal ginjal tidak menjadi normal lagi dan albuminuria tetap ditemukan.

GEJALA KLINIS

o Oliguriao Nokturiao Pembengkakan kaki atau pergelangan kakio Pembengkakan menyeluruho Berkurangnya rasa terutama di tangan dan kakio Perubahan mental atau suasana hatio Kejango Tremor tangano Mual muntah

DIAGNOSIS