PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE E TRAPIANTO.POTENZIALE RUOLO “TERAPEUTICO” DELLA ATTIVITA’

FISICAGiovanni Mosconi, Laura Panicali, Sergio Stefoni

Cattedra di NefrologiaServizio di Nefrologia e Dialisi

Centro Trapianti di RenePoliclinico S.Orsola

Direttore Prof. S. Stefoni

Aakhus S et al, Clin Transpl 2004

Mortalità Cardiovascolare Trapianto di Rene

USRDS 2008USRDS 2008

R. N. Mitchell. Ann. Rev. Pathol. 2009

Patologia Cardiovascolare dopo Trapianto

Heart Transplant

…the major cause of late (>1 year) mortality is cardiac allograft vasculopathy (CAV), which is seen as an accelerated form of coronary artery disease…

Salyer J Heart and Lung 2001

Liver Transplant

…the major causes of mortality more than 1 year are malignancy, disease recurrence, infections, chronic renal failure, cardiovascular events and chronic rejection...

Rabkin JM Am J of Surgery 2001

Nutritional and Metabolic Issues in Solid Organ Transplantation

ObesityDyslipidemiaHypertensionDiabetes mellitusOsteopenia/osteonecrosisImpaired growth in childrenMineral and electrolyte lossesProtein-calorie malnutrition (muscle wasting syndrome)Micronutrient malnutritionAnemiaMicroinflammation (cytokines)Increased C-reactive proteinIncreased adiponectinAltered adiponectin/leptin ratioHyperhomocysteinemiaIncreased plasma asymmetric dimethylarginineHyperuricemia

Ward J. Journal of Renal Nutrition 2009, vol 19, n 1

Diabete Mellito Post-Trapianto

Disfunzione Cronica da Trapianto

Sindrome Metabolica

• Obesità• Trigliceridi > 150 mg/dl• HDL < 40 mg/dl• PA > 130/85• Iperglicemia ≥ 110 mg/dL• Insulino resistenza

Infiammazione Cronica

Crutchlow M , CJASN, 2007

Patologia Cardiovascolare

Graft Survival

Normopeso

Obesità

Gore JL et al, Am J Transplant, 2006

Incremento ponderale > 20%

No Incremento ponderale

1.81

Mortalità del PazienteRischio Relativo

p < 0.05

Incremento Ponderale post TrapiantoTrapianto di Rene

Chang SH et al, Transplant, 2008

Alterazioni Metaboliche ed Eventi Cardiovascolari

M. Laryea Liver transplantation 2007

H. Valantine J Heart and Lung Trasnplantation 2004

Tx di cuore

Tx di fegato

Cosio F. Kidney Int 2005

Tx di rene

IPERGLICEMIA DOPO TRAPIANTO DI RENE

EtàSessoRazza

●●●

Pre esistenti

Fattori di Rischio

Familiarità●Obesità●Inattività●HCV●

Crutchlow M , CJASN, 2007

Associati al Tx

●

SteroidiInibitori della calcineurinaInibitori di mTOR

●●●

Incremento ponderale●

Ripresa del metabolismo dell’insulina nel graft

………………●………………●

Nassis GP. Metabolism: Clinical and Experimental (2005)

ATTIVITA’ FISICA AEROBICA E PROFILO METABOLICO

P <.01

before

after 12 weeks of aerobic training

Reduced insulineamia

Increased somatotrope (GH)

Increased cortisol

Increased catecholamine

Increased lipoprotein lipase activity

(increased lipolysis)

Increased activity of the lecithin-

cholesterol-acetyltransferase (LCAT)

Reduced activity of hepatic

triglyceride lipase (HTGL)

Glicemia ed Insulina dopo carico di glucosio

(A) Change in the diagnosis of glycemic state, comparing baseline to follow up by means of an oral glucose tolerance test

Modificato da Sharif A. Transplantation 2008, vol 86, n 3

Change in the diagnosis of glycemic state, comparing baseline to follow-up, by means of an oral glucose tolerance test in group 2 patients diagnosed with normal glucose tolerance.

MODIFICAZIONI STILE DI VITA ED ANDAMENTO GLICEMICOPazienti con Trapianto di Rene

NODAT

IGT

NORMALGLUCOSE

TOLERANCE

Intensive lifestyle modification No lifestyle modification

Diabetes Prevention Program Research Group, NEJM 2002; 346: 393-403

Attività fisica e diabeteAttività fisica e diabete

- Placebo (n. 1082)

- Metformin: 850 mg b.i.d. (n. 1073)

- Life style: low calorie-low fat diet (- 450 kcal/die) and moderate exercise intensity of 150 min/week (brisk walking) (n. 1079)

3234 soggetti con ridotta tolleranza

glucidica

P<0.001per ogni confronto

Changes at 1 year in serum concentrations of CRP and IL-6 in the control group (n = 199) and the intervention group (n = 207).

Herder C. Diabetologia (2009) 52

Anti-inflammatory effect of lifestyle changes

Plasma P-selectin and ICAM-1 concentrations in 16 overweight, non-smoking, older type 2 diabetic patients before and after 6 months of moderate-intensity exercise training.

Zoppini G. Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases (2006) 16

p = 0.0003

STILE DI VITA E PREVENZIONE PATOLOGIA D’ORGANO

D. Serón NDT 2008

Corpeleijn E. Eur J Epidemiol 2009

HypertensionIncreased physical activityWeight loss for those who are overweightDietary sodium restrictionDietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) eating plan Judicious intake of alcoholSmoking cessation

Mells G. Seminars in Liver Disease. Vol 29, n 1; 2009

DiabetesStep one: Therapeutic lifestyle change; patient educationStep two: Monotherapy with an oral antidiabetic medicationStep three: Oral combination therapy to the maximally effective dose of agents in each classStep four: Insulinþ/oral agentStep five: Insulin monotherapy adjusted to achieve target glucose levels

DyslipidemiaStep 1: therapeutic lifestyle changeStep 2: statins (see text)Step 3: addition of ezetimibe

Osteoporosis1. Make therapeutic lifestyle changes:a. Stop smokingb. Reduce intake of alcohol, if excessivec. Take regular, weight-bearing exercise2. Optimize nutrition3. Measure serum vitamin D; supplement if low (calcium 1 g/d and vitamin D 800 U/d); repeat to ensure replacement is adequate

Management of Comordidity in Liver Transplant Recipients

Giada F. Journal of Cardiovascular Medicine 2008, vol 9 n 5

Primary prevention

…Large-scale studies have established that physical activity improves the subject’s prognosis in terms of survival…. physical activity significantly reduces cardiovascular events in women and that a regime of light-moderate activity is of benefit to elderly people….

Secondary prevention

… the results of the meta-analysis revealed a reduction of about 20% in total mortality and 26% in cardiovascular mortality among patients who underwent training in comparison with the control group…

Recommendations

…Moderate-intensity physical activity performed for more than 30 min, even if not continuously, three to five times a week is undoubtedly beneficial…

PREVENZIONE DELLA PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE

Cost/effectiveness Ratio of some diagnostic and therapeutic means

modificato da Am J Managed Care 1997

Myers et al., NEJM 2002, 346:793-801

N. 2534

N. 3679

Capacità di Esercizio Fisico e MortalitàCapacità di Esercizio Fisico e Mortalità

The evidence available indicates beyond any reasonable doubt that physical activity has a favourable influence on cardiovascular morbidity and mortality.

The programme of physical training significantly improved the cost/effectiveness ratio in preventing coronary disease in comparison with the sedentary control group.

Among nonpharmacological measures, physical exercise has proved to be the most interesting, in that it is efficacious in controlling the various risk factors and can, at the same time, signyficantly improve quality of life.

ATTIVITA’ FISICA E PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE

Attività Fisica e Salute

Sostanzialmente equivalente il beneficio fornito dai diversi sport aerobici

Attività “di base” consigliata: 20-60 min: • continua • intermittente (2-6 ripetizioni durata minima 10 min. nel corso del giorno).La durata è inversamente proporzionale all’intensità: per attività di bassa intensità durata 30 min.

Effetto su fitness di attività fisiche diverse: 15-20 settimane di allenamento.Beneficio sulla salute (riduzione rischio / entità di malattie croniche):

tempi molto più lunghi, non noti con precisione.L’incremento dei carichi di lavoro deve essere progressivo ed individualizzato

L’attività fisica comporta un beneficio per la salute a qualunque livello di intensità

Prescrizione Attività Fisica nel Paziente Trapiantato

Prevenzione della patologia cardiovascolare e correzione delle alterazioni metaboliche (carichi di lavoro da definire e personalizzare). Dati scientifici non ancora adeguatamente strutturati. In corso programmi di studio.

Attività Fisica e BenessereAttività Fisica e Benessere

“Se potessimo dare ad ogni individuo la giusta quantità di nutrimento e di esercizio fisico, né troppo né poco, avremmo trovato la giusta strada per la salute”

Ippocrate, 460-377 a.C

“La ginnastica rientra nell’ambito dell’igiene e le è sottoposta, perciò il giudizio su questa arte attiene al potere curativo che spetta al medico…..l’igiene quindi fa parte della medicina ed a sua volta la ginnastica fa parte dell’igiene.”

Galeno, 129-201 d.C.

“La ginnastica giova alla salute…..la giusta miscela di comportamenti corretti può prolungare lo stato di benessere delle persone”

Mercuriale, 1530-1606 d.C.

ANNO 2009: ATTIVITA’ FISICA E PREVENZIONE DELLA PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE NEL PAZIENTE TRAPIANTATO

AMPIO MARGINE DI MIGLIORAMENTO