Patología funcional suprarrenal

Sindromes de hiper e hipo función

Sindrome de Cushing

Insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria

Dra Susana Belli

División Endocrinología

Hospital Durand

Caracteristicas clinicas del Sindrome de Cushing

• Obesidad 94%• Rubicundez facial 84%• Hirsutismo 82%• Trastornos menstruales 76%• HTA 72%• Debilidad muscular 58%• Lumbalgia 58%• Estrias 52%• Acne 40%• Alteraciones psiquicas 40%• Insuficiencia cardiaca 22%• Edema 18%• Calculos renales 18%• Cefaleas 14%• Poliuria y polidipsia 10%• Hiperpigmentacion 6%

Diagnostico diferencial clinico entre obesidad y S de Cushing

Probabil S de C Obesidad

• Obes gral 0,03 0,62

• Hirsutismo 0,5 0,29

• Obes centripeta 0,90 0,29

• Alcal.hipoK 0,25 0,04

• Debil.muscular 0,65 0,07

• Osteoporosis 0,64 0,03

Etiologia del hipercortismo ACTH DEPENDIENTE• Tumor hipofisario (E de Cushing)• S.ACTH ectopico(carcinoide bronquial, pancreatico, timico)

ACTH INDEPENDIENTE • Adenoma suprararrenal• Carcinoma suparrenal• Hiperplasia maconodular autónoma (por receptor anómalo

GIP, AV, receptor β, IL1)• Hiperplasia micronodular autonoma (S.Carney)

PSEUDO CUSHING• Sindrome depresivo • Alcoholismo• Anorexia nerviosa, alto rendimiento

SCN

Hipotalamo+

CRH

+

ACTH+

Cortisol-

-

ACTH +

-

-

ACTH

+

-

-

Pseudo Cushing

Enfermedad de Cushing

S de Cushing ectopico

tumor

cortisol

-

-tumor

Sospecha de sindrome de Cushing

Aumento de peso con distribucion centripeta de la grasa facies de luna giba estrias trastornos del ciclo o impotencia HTA Hiperglucemia Osteoporosis y

fracturas

Confirmar el hipercortisolismo

CLU Nugent

Cortisol libre en saliva o nocturno

Diagnostico de localizacion

Inhibicion con 8mg Dexametasona ACTH

Desmopresin Cateterismo senos petrosos

Imagenes

Tratamiento del Sindrome de Cushing

• De elecciónLa resección quirúrgica del tumor: hipofisario,

suprarrenal o ectópico

• Prequirúrgico o paliativo post recidiva Inhibidores de la secreción: octeotride Bloqueantes de la síntesis de cortisol: ketoconazol, aminoglutetimida u Op’DDD

• Recidiva post Cx TSE ( 2 o mas) Radioterapia hipofisaria

• Recidiva Ca suprarrenal o ectópico

Resección quirúrgica

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

La

• La IS primaria es infrecuente 120x16habit.

• Subdiagnostico?

• Deben evaluarse pacientes con disminución de peso, anorexia, decaimiento, astenia, depresión, debilidad muscular, hipoglucemia, deshidratación, hiperkalemia con hiponatremia.

• Impresiona más enfermo que la causa que lo descompensa. Pensarlo aun cuando no este hiperpigmentado

Causas de la Enfermedad de Addison según sexo y edad

HSC

Hipopl congenita adrenal

S.delec gene contiguo

HSC

Nacimiento a 2 años

Adrenalitis autoinmune:

SPG l y ll

ALD

Hipopl Cong adrenal

De 3 a 14 años

Adrenalitis autoinmune:

SPG l y ll

Adrenalitis autoinmune SPG ll pico frec edad

media

SPG 1 raro

Adrenalitis autoinmune

SPG ll pico 30a

SPGl, raro

Mayor de 14 años

MTS,hemorragia,drogas,infecciones,amiloidosis

Correspondencia clínico bioquímica en la insuficiencia suprarrenal primaria

Síntomas Signos Bioquímica

•Fatiga

•Debilidad muscular

Dolor abdominal

•Vómitos,diarrea

•Cambios de conducta

•Cefaleas

•Sudoración

•Depresión

•Mialgias y artralgias

•Hipot ortostática

•Pérdida de peso

•Hiperpigmentación de piel (pliegues), uñas y mucosas

•Vitiligo y/o bocio

•Aumento de renina (supina) y / o ACTH nocturno

• Disminución de la respuesta de cortisol frente al estímulo con ACTH

•Crisis: normo o hiponatremia, hiperkalemia e hipoglucemia

•Eosinofilia y linfocitosis

Historia natural de la Enfermedad de Addison

0%

90%

100%

Masa suprarrenal funcionante

Ac 21OH, Anti adrenal, P450CC,17 OH

Incremento de la renina en reposo

Aumento del ACTH nocturno

Disminuye la rpta de cortisol al ACTH

Disminuye la aldosterona

Cortisol y aldosterona

bajos

Enfermedad Clinica

Enfermedad de Addison.Etiologia autoinmuneSind. Poli.Glandular tipo l• Edad < 15 años• Enf asoc < 5a candidiasis

mucocutánea (89%) , hipopara (75%),=13a insuf adrenal (60%), insuf ovarica ( 45%), tiroideopatia(12%) DBT tipo l (1%)

• Herencia: enfermedad autosómica recesiva Cromosoma 21q22.3 gen AIRE (regulador autoinme) controla apoptosis, aumenta la tolerancia de cel T reactivas.

• Ac 21OH 100%, 17OH y P450CC 50% de los pacientes

S.Poli.Glandular tipo ll• Adultos• Insuf adrenal (100%),

tiroideopatia (70%),DBT tipo1(50%), insuf gonadal (20-50%),anemia perniciosa, vitiligo.

• HLA DR3 – DQ2• Ac 21OH • 450 CC• 17OHP

Insuf gonadal

Corticoterapia prolongada Tumores- Cirugía - Radioterapia Histiocitosis

Enf granulomatosas Post resección tumor

adrenal hiperfuncionante o de un corticotropinoma

Hipofisitis autoinmune Necrosis post parto

Metástasis

.

Insuficiencia suprarrenal secundaria

Sospecha de insuficiencia suprarrenal

Disminución de peso Hiperpigmentación

Hipotensión

Hipoglucemia Decaimiento

Evaluar reserva

Prueba de ACTH

Hipoglucemia

Localizar déficit

ACTH

Laboratorio de rutina

• Hiponatremia

• Hiperkalemia

• Hipocloremia

• Hipoglucemia

• Urea y hematocrito elevados

• VGS acelerada

• Hipercalcemia

Evaluación de la reserva esteroidea

Suprarrenal (Enf Addison)

•Cortisol basal normal o bajo•ACTH >70pg/ml

•Cortisol post ACTH <180ng/ml•Autoanticuerpos positivos

•Renina elevada

Insuficiencia Hipotálamo hipofisaria

Cortisol basal normal o bajo

ACTH <70pg/ml

• Cortisol post ACTH <180ng/ml ( 250ug,1ug)

• Hipoglucemia insulínica

Secretos de cocina de la evaluación suprarrenal

• La hidrocortisona,la metilprednisolona y la prednisona cruzan con el ensayo de cortisol, la dexametasona no.

• No suspender la hidrocortisona si se sospecha insuficiencia, basta con que la última toma se realice 24hs antes de la extracción.

• El CLU no es útil para evaluar suficiencia ni la dosis de reemplazo hormonal.

• Siempre pedir el par: ACTH –cortisol cuando se sospeche insuficiencia.

Tratamiento de la Insuficiencia suprarrenal

Tratamiento hormonal de reemplazo y EDUCACION• Primaria: glucocorticoides mas mineralo.

Secundaria: solo glucocorticoides.• Glucocorticoides: 10-20mg/m2/dia de hidrocortisona

(Hidrotisona) en 2 o 3 tomas orales• Mineralocorticoides: 9 fuorhidrocortisona (Lonikan) 0,05-

0,2mg/dia

Tratamiento de la crisis y del intraoperatorio• Hidratación (solucion salina mas glucosado)• Hidrocortisona 100mg/m2/dia EV más el tratamiento de la

causa de la descompensación. Continuar hasta compensarlo, entonces disminuir progresivamente hasta la dosis de reemplazo