Problem Based Learning Neoplasia Skenario 3 Perdarahan Pervaginam

Disusun oleh :Kelompok A-02FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI2013Problem Based LearningNeoplasiaSkenario 3Perdarahan Pervaginam

Fahada Indi(1102007106)Ami Wahyuni (1102009025)Hardiyanti Kumala(1102009129)Almira Rosalie(1102010015)Amelia Alresna (1102010017)Daniel Bramantyo (1102010063)Dewi Ratna Sari (1102010072)Diandhara Nuryadin(1102010074)Irene Ratnasari (1102010131)Lisa Chairunnisa(1102010153)

KELOMPOK A-02Skenario 3 PERDARAHAN PERVAGINAMSeorang wanita umur 35 th berobat ke poliklinik kebidanan dengan keluhan keluar darah dari vagina, dan berbau. Pasien mempunyai tiga orang anak, terkecil umur 6 tahun. Dari pemeriksaan sensorium komposmentis dan vital sign dalam batas normal. Haid teratur, tiap bulan, lama 7 hari. Dokter meminta perawat untuk mempersiapkan dan mendampingi pemeriksaan. Pemeriksaan perut, inspeksi, palpasi dan perkusi dalam batas normal. Begitupula vulva tidak ada kelainan. Inspekulo: dinding vagina dalam batas normal, servik membesar berbenjol, berdarah. Vaginal toucher: servik membesar, berbenjol, contact bleeding (+), uterus sebesar telor bebek, mobile, ovarium tidak membesar. Untuk menegakkan diagnosis, dokter melakukan pemeriksaan penunjang.SASARAN BELAJAR

LO 1. Memahami dan Menjelaskan Perdarahan PervaginamLO 2. Memahami dan Menjelaskan Ca Serviks2.1 Menjelaskan Definisi2.2 Menjelaskan Epidemiologi2.3 Menjelaskan Etiologi dan Faktor Resiko2.4 Menjelaskan Klasifikasi2.5 Menjelaskan Patofisiologi2.6 Menjelaskan Manifestasi Klinis2.7 Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding2.8 Menjelaskan Penatalaksanaan2.9 Menjelaskan Komplikasi2.10 Menjelaskan Prognosis2.11 Menjelaskan PencegahanLO 3. Memahami dan Menjelaskan Etika Pemeriksaan Dalam Islam

LO 1. Memahami dan Menjelaskan Perdarahan PervaginamPerdarahan pervaginam adalah keluarnya darah melalui lubang vagina yang dapat disebabkan oleh berbagai penyebab dan perdarahan dapat spontan atau setelah dipalpasi atau disentuh.Klasifikasi Abnormal dalam siklus haid Di luar siklus haidKelainan siklus :AmenoreaOligomenoreapolimenoreaKelainan dalam banyaknya darah dan lamanya perdarahan saat haid :Hipermenorea (Menoragia)HipomenoreaMetroragia Etiologi Sebab OrganikSebab FungsionalServiks uteri : polip uteri, erosio porsionis uteri, ulkus pada portio uteri, karsinoma servitis uteri.Korpus uteri : polip endometrium, abortu imminens, abortus insipiens, abortus incompletus, mola hidatidosa, koriokarsinoma, subinvolusio uteri, sarkoma uteri, mioma uteri.Tuba fallopi : kehamilan ektopik terganggu, radang tuba, tumor tuba.Ovarium : radang ovarium, tumor ovarium.

Perdarahan dari uterus yang tidak ada hubungan dengan sebab organikBisa terjadi pada setiap umur antara menarche dan menopauseTapi kelainan ini lebih sering dijumpai sewaktu masa permulaan dan masa akhir fungsi ovarium.LO 2. Memahami dan Menjelaskan Ca Serviks2.1 Definisi

Kanker servik adalah tumor ganas primer yang berasal dari metaplasia epitel di daerah skuamokolumner junction yaitu daerah peralihan mukosa vagina dan mukosa kanalis servikalis.

2.2 Etiologi Faktor risiko perilakuFaktor biologisFaktor lain :Virus papilloma humanus (HPV) tipe 16 dan 18Virus herpes simplek tipe II (HSV II), sitomegalovirus humanus (HCMV), klamidia dan virus EB.Sebagian besar pasien kanker serviks uteri adalah wanita yang sudah menikahPada wanita yang belum menikah, khususnya biarawati jarang ditemukanHubungan seks pada usia muda atau pernikahan pada usia mudaBerganti-ganti pasangan seksualFaktor hospes : imunitasFaktor sinergis lingkungan ; debris prepusium, vaginoservisitis kronis, konsumsu kontrasepsi oral,dllMerokokDefisiensi zat giziTrauma kronis pada serviks seperti persalinan, infeksi, dan iritasi menahunPemakaian DES ( Dietilstilbestrol)Golongan ekonomi lemah2.3 Epidemiologi Di seluruh dunia, diperkirakan terjadi sekitar 500.000 kanker servik baru dan 250.000 kematian setiap tahunnya yang 80% terjadi di negara-negara sedang berkembang. Di Indonesia, insidens kanker serviks diperkirakan 40.000 kasus pertahun dan masih merupakan kanker wanita yang tersering. Menurut data Departemen Kesehatan RI, penyakit kanker leher rahim saat ini menempati urutan pertama daftar kanker yang diderita kaum wanita. Saat ini di Indonesia ada sekitar 100 kasus per 100 ribu penduduk atau 200 ribu kasus setiap tahunnya, lebih dari 70% kasus yang datang ke rumah sakit ditemukan dalam keadaan stadium lanjut. Selama kurun waktu 5 tahun, usia penderita antara 3060 tahun, terbanyak antara 45-50 tahun.Periode laten dari fase prainvasif untuk menjadi invasif memakan waktu sekitar 10 tahun.Hanya 9% dari wanita berusia < 35 tahun menunjukkan kanker serviks yang invasif pada saat didiagnosis, sedangkan 53% dari KIS (kanker in-situ) terdapat pada wanita di bawah usia 35 tahun.2.4 KlasifikasiNeoplasia Intraepitel Servik (NIS) :NIS 1, untuk displasia ringanNIS 2, untuk displasia sedangNIS 3, untuk displasia berat dan karsinoma in-situ

Klasifikasi histologik kanker servik menurut WHO :Karsinoma sel skuamosa :Dengan pertandukanTanpa pertandukanTipe verukosaTipe kondilomatosaTipe kapilerTipe limfoepiteliomaAdenokarsinoma :Tipe musinosaTipe mesonefrikTipe clear cellTipe serosaTipe endometrioid

Karsinoadenoskuamosa :Karsinoma glassy cell.Karsinoma sel kecil.Karsinoma adenoid basal.Tumor karsinoid.Karsinoma adenoid kistik.

Tumor mesenkim :Karsinoma tidak berdiferensiasi

StadiumKarakteristik0Lesi belum menembus membrana basalis.ILesi tumor masih terbatas di servik.IA1Lesi telah menembus membrana basalis kurang dari 3 mm dengan diameter permukaan tumor < 7mm.IA2Lesi telah menembus membrana basalis > 3 mm tetapi < 5mm dengan diameter permukaan tumor < 7mm.IB1Lesi terbatas di servik dengan ukuran lesi primer < 4cm.IB2Lesi terbatas di servik dengan ukuran lesi primer > 4cm.IILesi telah keluar dari servik (meluas ke parametrium dan sepertiga proksimal vagina).IIALesi telah meluas ke sepertiga proksimal vagina.IIBLesi telah meluas ke parametrium tetapi tidak mencapai dinding panggul.IIILesi telah keluar dari servik (menyebar ke parametrium dan atau sepertiga vagina distal).IIIALesi menyebar ke sepertiga vagina distal.IIIBLesi menyebar ke parametrium sampai dinding panggul.IVLesi menyebar keluar organ genitalia.IVALesi meluas ke rongga panggul dan atau menyebar ke mukosa vesika urinaria.IVBLesi meluas ke mukosa rektum dan atau meluas ke organ jauh.Staging menurut FIGO

TingkatKriteriaTT1ST1T1aT1bT2T2aT2bT3T4T4aT4bNxN0N1N2M0M1Tidak ditemukan tumor primer.Karsinoma pra invasif (KIS).Karsinoma terbatas pada servik.Pra klinik : karsinoma yang invasif terlibat dalam histologikSecara klinik jelas karsinoma yang invasif.Karsinoma telah meluas sampai di luar servik tetapi belum sampai dinding panggul atau Ca telah menjalar ke vagina tetapi belum sampai 1/3 bagian distal.Ca belum menginfiltrasi parametrium.Ca telah menginfiltrasi parametrium.Ca telah melibatkan 1/3 distal vagina/telah mencapai dinding panggul (tidak ada celah bebas).Ca telah menginfiltrasi mukosa rektum, kandung kemih atau meluas sampai di luar panggul.Ca melibatkan kandung kemih/rektum saja, dibuktikan secara histologik.Ca telah meluas sampai di luar panggul.Bila memungkinkan untuk menilai kelenjar limfa regional. Tanda -/+ ditambahkan untuk tambahan ada/tidaknya informasi mengenai pemeriksaan histologik, jadi Nx+ / Nx-.Tidak ada deformitas kelenjar limfa pada limfografi.Kelenjar limfa regional berubah bentuk (dari CT Scan panggul, limfografi).Teraba massa yang padat dan melekat pada dinding panggul dengan celah bebas infiltrat di antara massa ini dengan tumor.Tidak ada metastasis berjarak jauh.Terdapat metastasis jarak jauh, termasuk kel. Limfa di atas bifurkasio arrteri iliaka komunis.Tingkat Keganasan Klinis Menurut Sistem TNMSecara Makroskopis :

Stadium Preklinis : Tidak dapat dibedakan dengan servisitis kronis.Stadium Permulaan (Early Stage) : Sering tampak lesi di sekitar ostium eksternum.Stadium Setengah Lanjut (Mid Stage) : Telah mengenai sebagian besar atau seluruh bibir portio.Stadium Lanjut (Late Stage) : Terjadi pengerusakan dari jaringan servik, sehingga tampaknya seperti ulkus dengan jaringan yang rapuh dan mudah berdarah (neovaskularisasi).Secara Mikroskopis :

Displasia : Displasia ringan dapat terjadi pada 1/3 bagian basal epidermis. Stadium Karsinoma Insitu : Perubahan sel epitel pada seluruh lapisan epidermis menjadi sel skuamosa.Stadium Karsinoma Mikroinvasif : Perubahan derajat pertumbuhan yang semakin meningkat sel tumor juga menembus membrana basalis dan terdapat invasi tumor < 5 mm dari membran basalis, biasanya tumor ini masih asimptomatik, sering ditemukan tidak sengaja pada skrining kanker.Stadium Karsinoma Invasif : Pertumbuhan-pertumbuhan invasif muncul di area bibir posterior, anterior servik dan meluas ketiga area yaitu forniks posterior atau anterior, parametrium dan korpus uteri.

2.5 PatofisiologiPatogenesis Virus HPV 16 dan 18Mengekspresikan protein E6 dan E7 Inaktivasi gen P53 dan RBGagal pengendalian pertumbuhan selDisplasia ringanDisplasia sedangDisplasia beratCa InsituCa serviksSel sel neoplasmaAngiogenesis Pembentukan tidak sempurnaTidak dapat suplai nutrisiJaringan nekrosisJaringan lepas bersama lendir dan berbau busukPost coital bleedingSel-sel neoplasmaPembuluh darah terbukaSel rapuh dan mudah pecahSel muda masih rapuhMaturasi tergangguGesekan dengan penis sewaktu coitusSel muda belum imaturMitosis tinggi2.6 Manifestasi Klinis2. Sekret pervaginamStadium awal : berupa keputihan bertambahStadium lanjut : sekret bertambah, encer seperti air, berbau amis, bila terjadi infeksi timbul bau busuk atau bersifat purulen.

3. Nyeri Umumnya pada stadium sedang, lanjut atau bila disertai infeksiSering berlokasi di abdomen bawah, regiogluteal atau sakrokoksigeal.5. Gejala saluran pencernaan ; obstipasi, hematokezia, fistel rektovaginal.4. Gejala saluran urinarius ; polakisuria, urgensi, disuria, hematuria, piuria, fistel sistovaginal, hidronefrosis, uremia.6. Gejala sistemik : semangat melemah, letih, demam, anemia, edema, penurunan berat badan.1. Perdarahan pervaginam Stadium awal : perdarahan pasca koitus atau periksa dalam (perdarahan kontak)Stadium lanjut : perdarahan spontan, terutama pada tumor yang bersifat eksofitik.2.7 Diagnosis 1. Anamnesa, untuk mencari faktor predisposisi dan keluhan penderita. 2. Pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan ginekologi dan pemeriksaan kelenjar inguinal.

3. Pemeriksaan penunjangFoto thoraks,BNO-IVPSitoskopiRetroskopiCT scan optionalMRIBone surveyCystoscopy Proktoskopi Pemeriksaan panggulBiopsi servik untuk menentukan jenis hispatologi.Teknik yang biasa dilakukan adalah punch biopsy yang tidak memerlukan anestesi dan teknik cone biopsy yang menggunakan anestesi. Untuk mengetahui kelainan yang ada pada servik. Jaringan yang di ambil dari daerah bawah kanal servikal.Hasil biopsi akan memperjelas apakah yang terjadi itu kanker invasif atau hanya tumor saja.Untuk deteksi kanker servik stadium dini dapat dilakukan beberapa cara mulai dari uji pap konvensional, IVA, papnet, thin prep, servikografi, uji HPV dan kolposkopi.

PAP SMEAR

Wanita bisa mengurangi risiko terserangnya Ca serviks dengan melakukan Pap Smear secara teratur.Tes Pap Smear adalah suatu tes sederhana yang digunakan untuk mengamati sel-sel leher rahim.Dapat menemukan adanya kanker leher rahim atau sel abnormal (pra-kanker) yang dapat menyebabkan kanker serviks.

Tes IVA

IVA atau Inspeksi Visual Asam asetat merupakan metode pemeriksaan dengan mengoles serviks atau leher rahim dengan asam asetat.Kemudian di amati apakah ada kelainan seperti area berwarna putih, jika ada perubahan warna maka dapat dianggap tidak ada infeksi pada serviks.

Pemeriksaan Penunjang

Thin prep Pap : Biasanya dilakukan bila hasil test Pap smear konvensional kurang baik/kabur.Sampel lendir di ambil dengan alat khusus (cervix brush), bukan dengan spatula kayu dan hasilnya tidak disapukan ke object-glass, melainkan disemprot cairan khusus untuk memisahkan kontaminan, seperti darah dan lendir sehingga hasil pemeriksaan lebih akurat.

Thin prep plus test HPV DNA :Dilakukan bila hasil test Pap smear kurang baik. Sampel diperiksa apakah mengandung DNA virus HPV.

Tes IVA

Biopsi

Dengan bius lokal, jaringan yang dimiliki wanita diambil di tempat praktek dokter, Lalu seorang ahli patologi memeriksa jaringan di bawah mikroskop untuk memeriksa adanya sel-sel abnormal.

Kolposkopi Dokter menggunakan kolposkop untuk melihat leher rahim. Kolposkop menggunakan cahaya terang dan lensa pembesar untuk membuat jaringan lebih mudah dilihat.Alat ini tidak dimasukkan ke dalam vagina.

Punch biopsi Dokter menggunakan alat tajam untuk menjumput sampel kecil jaringan serviks.

LEEP

Dokter menggunakan loop kawat listrik untuk mengiris sepotong, bulat tipis dari jaringan serviks.

CT-ScanPada abdomen dan pelvis untuk melihat metastasis hepar, limfonodus, atau organ lain.

MRIBaik untuk menilai tumor primer tapi bisa juga digunakan untuk menilai limfonodus disekitarnya.MRI penting untuk wanita hamil dengan Ca serviks.PET dianjurkan untuk stadium IB2

Complete blood count & serum chemistryUntuk menilai fungsi hati dan ginjal.Endoservikal kuretDokter menggunakan kuret (alat kecil berbentuk sendok) untuk mengikis contoh kecil jaringan dari leher rahim.Beberapa dokter mungkin menggunakan kuas tipis, lembut, bukan kuret.

ConizationDokter mengambil sebuah sampel jaringan berbentuk kerucut. Sebuah conization, atau biopsi kerucut memungkinkan ahli patologi melihat apakah ada sel-sel abnormal dalam jaringan di bawah permukaan leher rahim.Para dokter melakukan tes ini di rumah sakit dengan anastesi atau bius lokal.

Diagnosis BandingPolip servik Mioma uteri Miometrium CervitisMenoragia (hipermenorea) Metroragia(perdarahan intermenstrual) Polimenorea Oligomenorea

2.8 Penatalaksanaan

2.9 Komplikasi Akibat radiasi : Diare, kejang abdominal, rasa tidak enak pada rektal dan perdarahan pada GI, disuria, nokturia dan frekuansi, eritema dan desquamasi. Squele jangka panjang (14 tahun selepas terapi) seperti : Stenosis pada rektal dan vaginal, obstruksi usus kecil, malabsorpsi dan sistitis kronis.Komplikasi akibat tindakan bedah : Histerektomi, fistula ureterovaginal, pendarahan, infeksi, obstruksi usus, striktur dan fibrosis intestinal atau kolon rektosigmoid, serta fistula kandung kemih dan rektovaginal.

Pasca operatif :Gangguan berkemih, fistula ureter, emboli paru, obstruksi saluran cerna, trauma syarafPasca kemoterapi :Sakit maag dan muntah, kehilangan nafsu makan, kerontokan rambut jangka pendek, sariawan, sesak napas , kelelahan, menopause dini, infertilitasPasca radiotherapi :Kelelahan, sakit maag, diare, mual, muntah, perubahan warna kulit (seperti terbakar), menopause dini, tulang rapuh, anemia, lymphedema

2.10 Prognosis Faktor-faktor yang menentukan prognosis ialah :Umur penderitaKeadaan umumTingkat klinis keganasanCiri-ciri histologik sel tumorKemampuan ahli atau tim ahli yang menanganiSarana pengobatan yang adaInvasi KGB

Prognosa tergantung dari derajat kanker :Dengan pengobatan, 80-90% wanita dengan kanker grade I dan 50-65% dengan kanker grade II bisa hidup 5 tahun setelah diagnosis. Hanya 25-35% wanita dengan derajat III dan 15% atau lebih rendah dari wanita dengan kanker grade IV bisa hidup setelah 5 tahun.

2.11 PencegahanPencegahan primer :

Menunda Onset Aktivitas Seksual Penggunaan Kontrasepsi Barier (kondom, diafragma dan spermisida) yang berperan untuk proteksi terhadap agen virusPenggunaan Vaksinasi HPV : Vaksinasi HPV yang diberikan kepada pasien bisa mengurangi infeksi Human Papiloma Virus, karena mempunyai kemampuan proteksi > 90% Pencegahan sekunder (dengan risiko sedang) :

Untuk pasien (atau partner hubungan seksual yang level aktivitasnya tidak diketahui), dianjurkan untuk melakukan tes Pap tiap tahunPencegahan sekunder (dengan risiko tinggi) :

Pasien yang memulai hubungan seksual saat usia < 18 tahun dan wanita yang mempunyai banyak partner (multipel partner) seharusnya melakukan tes Pap smear tiap tahun, di mulai dari onset seksual intercourse aktif. Interval dapat diturunkan menjadi setiap 6 bulan untuk pasien dengan risiko khusus; mempunyai riwayat penyakit seksual berulang.Dalam pengobatan, kebolehan hanya pada bagian tubuh yang sangat diperlukan, karena itu, bagian tubuh yang lain yang tidak terkait langsung tetap berlaku ketentuan umum tidak boleh melihatnya. Namun, untuk meminimalisir batasan darurat dalam pemeriksaan oleh lawan jenis sebagai upaya sadd al-Dzariat (menutup jalan untuk terlaksananya kejahatan), disarankan disertai mahram dan prioritas diobati oleh yang sejenis.Ulama sepakat bahawa pembolehan yang diharamkan dalam keadaan darurat, termasuk pembolehan melihat aurat orang lain,ada batasnya yang secara umum ditegaskan dalam al-quran ( Q.S Al-baqarah : 173; Al-anam :145 ;An-nahl : 115) dengan menjauhi kezaliman dan lewat batas.Di Indonesia, dalam fatwa MPKS disebutkan, tidak dilarang melihat aurat perempuan sakit oleh seorang dokter laki-laki untuk keperluan memeriksa dan mengobati penyakitnya. Seluruh tubuhnya boleh diperiksa oleh dokter laki-laki, bahkan hingga genetalianya, tetapi jika pemeriksaan dan pengobatan itu telah mengenai genitalian dan sekiatarnya maka perlu ditemani oleh seorang anggota keluarga laki-laki yang terdekat atau suaminya.

LO 3. Memahami dan Menjelaskan Etika Pemeriksaan Dalam IslamJadi, kebolehan berobat kepada lain jenis dopersyaratkan jika yang sejenis tidak ada.Dalam hal demikian, dianjurakan bagi pasien untuk menutup bagian tubuh yang tidak diobati. Demikian pula dokter atau yang sejenisnya harus membatasi diri tidak melihat organ pasien yang tidak berkaitan langsung.