PEDOMAN TEKNIS PELAKSANAANnew.pamsimas.org/data/Pedum dan Juknis/Pedoman Intervensi Kesling... · 1.1. Latar Belakang ... LPj : Laporan Pertangungjawaban ... RT : Rukun Tetangga RW

PEDOMAN TEKNIS PELAKSANAAN

INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN DALAM

PENANGANAN STUNTING MELALUI PENINGKATAN

KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN

TAHUN 2018

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL KESEHATAN MASYARAKAT

DIREKTORAT KESEHATAN LINGKUNGAN

KATA PENGANTAR

Dalam rangka percepatan universal akses capaian air

dan sanitasi 100 % 2019, tantangan yang dihadapi Indonesia

masih sangat besar khususnya bagi masyarakat miskin.

Pendekatan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat dengan lima

pilar akan mempermudah untuk meningkatkan akses sanitasi

masyarakat yang lebih baik serta mengubah dan

mempertahankan keberlanjutan budaya hidup bersih dan

sehat. Pelaksanaan STBM memberikan dampak menurunkan

angka kesakitan dan kematian yang diakibatkan oleh sanitasi yang kurang baik.

Peningkatan sanitasi yang berkualitas sebagai salah satu intervensi kegiatan sensitif

diyakini memberikan dampak penurunan stunting. Sebagai upaya implementasi

kesehatan lingkungan dalam penanganan stunting perlu dilakukan upaya percepatan

dalam bentuk stimulant melalui program intervensi kesehatan lingkungan dalam

rangka penurunan stunting melalui peningkatan kualitas sanitasi didesa yang telah

melaksanakan STBM dan kegiatan ini dilaksanakan sebagai perwujudan pengentasan

kemiskinan yang menjadi salah satu kendala pencapain akses sanitasi melalui

peningkatan akses terhadap infrastruktur dasar permukiman yang dapat

menciptakan lapangan pekerjaan bagi masyarakat.

Penerbitan Buku Pedoman Teknis Pelaksanaan Kegiatan Intervensi Kesehatan

Lingkungan Dalam Penanganan Stunting Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi

Lingkungan ini, mempunyai maksud untuk memberikan acuan/arahan dalam

pelaksanaan teknis kegiatan di lapangan bagi seluruh pelaku baik dari aparat

pemerintah Provinsi, Kabupaten, Puskesmas, Desa dan Masyarakat. Serta bertujuan

agar masyarakat dan para pemangku kepentingan mengerti dan memahami

mekanisme pelaksanaan kegiatan. Sebagai tujuan lainnya adalah meningkatkan

peran serta, membina dan memfasilitasi masyarakat atau kelompok masyarakat

Program Intervensi Kesehatan Lingkungan Dalam Penanganan Stunting Melalui

Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan.

Dengan di susunnya Buku Pedoman Teknis pelaksanaan ini, diharapkan

pelaksana kegiatan dapat memahami tata laksana dan kaidah-kaidah yang ada serta

menerapkannya dengan baik di lapangan.

Pedoman Teknis Pelaksanaan

Intervensi Kesehatan Lingkungan Dalam Penanganan Stunting Melalui

Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan

II

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................... I

DAFTAR ISI ..................................................................................... II

DAFTAR SINGKATAN ....................................................................... V

BAB I KETENTUAN UMUM .......................................................... 1

1.1. Latar Belakang ......................................................................... 1

1.2. Tujuan ...................................................................................... 4

1.3. Sasaran ..................................................................................... 4

1.3.1. Sasaran Program ............................................................ 4

1.3.2. Sasaran Lokasi .............................................................. 5

1.4. Pendekatan................................................................................ 5

1.5. Prinsip Program ........................................................................ 6

1.6. Kriteria Lokasi Penerima Program ............................................. 8

1.7. Pola Penyelenggaraan ............................................................... 9

1.8. Organisasi Pelaksana Program ................................................ 10

1.8.1. Organisasi Pelaksana Tingkat Pusat .............................. 10

1.8.2. Organisasi Pelaksana Tingkat Provinsi ......................... 13

1.8.3. Organisasi Pelaksana Tingkat Kabupaten ...................... 14

1.8.4. Organisasi Pelaksana Tingkat Kecamatan ........................ 16

1.8.5. Organisasi Pelaksana Tingkat Desa .............................. 16

1.8.6. Organisasi Pelaksana Tingkat Masyarakat ...................... 17




III

1.8.6.1. Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) ................... 17

1.8.6.2. Petugas Pendamping Fasilitasi Kegiatan ........... 19

BAB II MEKANISME PENCAIRAN DANA ........................................ 22

2.1. Sumber Dana ............................................................................. 22

2.2. Mekanisme Penyediaan Dana APBN ............................................. 23

2.3. Administrasi Pencairan Dana Bantuan Langsung Masyarakat .... 23

2.4. Penarikan dana Oleh KKM .......................................................... 28

2.4.1. Penarikan dana Dari Bank ................................................. 28

2.4.2. Penggunaan Materai .......................................................... 28

2.5. Pencatatan Penggunaan dana ..................................................... 29

2.6. Laporan Penggunaan Dana ......................................................... 31

2.7. Laporan Pertanggung jawaban Dana ........................................... 31

2.8. Ketentuan Perpajakan ................................................................. 33

2.9. Sanksi ......................................................................................... 34

BAB III TAHAP PERENCANAAN ..................................................... 36

3.1. Tahap Persiapan .......................................................................... 36

3.1.1 Pemetaan Sosial dan Sanitasi ............................................. 36

3.1.2 Sosialisasi di Tingkat Desa.................................................. 36

3.2. Pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat .................................. 37

3.3. Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ........................... 40

3.3.1. Persiapan Pelaksanaan Penyusunan Dokumen RKM .......... 41




IV

3.4. Rekrutmen Tenaga Kerja Masyarakat........................................... 41

3.5. Penandatanganan Kontrak Tenaga Kerja .................................... 43

3.6. Sarana Intervensi Kesehatan Lingkungan ................................... 44

3.7. Rencana Anggaran Biaya ............................................................ 47

BAB IV TAHAP PELAKSANAAN KONSTRUKSI ................................ 47

4.1. Tahap Persiapan Konstruksi ....................................................... 48

4.2. Pelaksanaan Konstruksi ............................................................. 48

4.2.1. Pengadaan Barang dan Jasa .............................................. 49

4.2.2. Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi ................................... 51

4.3. Serah Terima ............................................................................... 52

4.3.1.Serah Terima Pekerjaan ..................................................... 52

4.3.2.Serah Terima Pengelolaan Sarana ...................................... 53

BAB V PEMANTAUAN DAN PENGENDALIAN .................................. 54

5.1. Umum ........................................................................................ 54

5.2. Pemantauan ............................................................................... 55

5.3. Aspek Indikator dan Parameter Evaluasi ...................................... 57

5.3.1. Aspek Pelaksanaan dan Pendampingan Kegiatan ............... 57


Intervensi Kesehatan Lingkungan Dalam Penanganan Stunting

Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan

V

DAFTAR SINGKATAN

AD : Anggaran Dasar

APBN : Anggaran Pendapatan Belanja Negara

ART : Anggaran Rumah Tangga

BA : Berita Acara

BABS : Buang Air Besar Sembarangan

BLM : Bantuan Langsung Masyarakat

CSR : Corporate Social Responsibility

DIPA : Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran

FASKAB : Fasilitator Kabupaten

LPj : Laporan Pertangungjawaban

LDP : Laporan Penggunaan Dana

Kemen PUPERA : Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan

Rakyat

KK : Kepala Keluarga

KPA : Kuasa Pengguna Anggaran

KPP : Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara

KPPN : Kantor Pelayanan dan Perbendaharaan Negara

KKM : Kelompok Kerja Masyarakat

LPD : Laporan Penggunaan Dana

MBR : Masyarakat Berpenghasilan Rendah

Monev : Monitoring dan Evaluasi

ODF : Open Defecation Free/Stop Buang Air Besar

Sembarangan

PA : Pengguna Anggaran

Pemda : Pemerintah Daerah

Pemprov : Pemerintah Provinsi

Pemkot : Pemerintah Kota

Pemkab : Pemerintah Kabupaten

PERMEN : Peraturan Menteri

PERPRES : Peraturan Presiden

PHBS : Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

PKS : Perjanjian Kerja Sama

PMK : Peraturan Menteri Keuangan

PPK : Pejabat Pembuat Komitmen

RAB : Rencana Anggaran Biaya

RKM : Rencana Kerja Masyarakat

RPD : Rencana Penggunaan Dana

RPDB : Rencana Penarikan Dana Bank

RT : Rukun Tetangga

RW : Rukun Warga




VI

SDM : Sumber Daya Manusia

Satker : Satuan Kerja

SK : Surat Keputusan

SOP : Standard Operating Procedure

SPM : Surat Perintah Membayar

STBM : Sanitasi Total Berbasis Masyarakat




1

BAB I

KETENTUAN UMUM

1.1. LATAR BELAKANG

Tantangan yang dihadapi Indonesia terkait pembagunan kesehatan,

khususnya bidang hygiene sanitasi masih sangat besar. Untuk itu

perlu dilakukan intervensi terpadu melalui pendekatan sanitasi total.

Pelaksanaan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) dengan lima

pilar akan mempermudah untuk meningkatkan akses sanitasi

masyarakat yang lebih baik serta mengubah dan mempertahankan

keberlanjutan budaya hidup bersih dan sehat. Pelaksanaan STBM

dalam jangka panjang dapat menurunkan angka kesakitan dan

kematian yang diakibatkan oleh sanitasi yang kurang baik dan dapat

mendorong terwujudnya masyarakat sehat yang mandiri dan

berkeadilan.

Dalam rangka percepatan universal akses capaian air dan sanitasi

100% Tahun 2019 diperlukan upaya terobosan melalui peningkatan

kerjasama peran pusat dan daerah dengan lintas sektor dan program

dan masyarakat serta peran swasta khususnya untuk menciptakan

seluruh desa/kelurahan telah melaksanakan STBM serta yang paling

terpenting adalah peningkatan akses sanitasi dan peningkatan

kualitas akses sanitasi dalam menciptakan sarana sanitasi yang

saniter dengan fokus utama adalah pada pilar ke 1 berupa

pemanfaatan dan ketersediaan jamban yang sehat yaitu jamban yang

memenuhi syarat kesehatan dan persyaratan kesehatan.

Dari hasil evaluasi data sampai dengan akhir triwulan ke 1 Tahun

2018 (sistem pelaporan elektronik kesling STBM) akses sanitasi

Indonesia adalah 71,95% (Target 2018 adalah 85%) dan 50,96% desa

melaksanakan STBM 40.942 desa/kelurahan dari total 80.767

desa/kelurahan dan desa ODF (Open Defecation Free/Stop Buang Air

Besar Sembarangan) 13.655 desa /Kelurahan (16.99% dari seluruh




2

desa/kelurahan Indonesia). Untuk itu dalam rangka percepatan

capaian universal akses 2019 diperlukan upaya-upaya terpadu dan

tersinergi dari peran pusat, daerah, dan masyarakat. Implementasi

strategi penyelenggaraan mengacu pada Permenkes No 3 Tentang

Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) pasal 13 (2):

1. Penciptaan lingkungan yang kondusif;

2. Peningkatan kebutuhan sanitasi melalui upaya meningkatan

kebutuhan masyarakat menuju perubahan perilaku yang

higienis dan saniter;

3. Peningkatan penyediaan akses sanitasi merupakan upaya

meningkatkan dan mengembangkan percepatan akses terhadap

produk dan layanan sanitasi yang layak dan terjangkau

masyarakat.

Pendekatan pelaksanaan program Pamsimas bidang kesehatan

dengan sasaran daerah miskin merupakan salah satu upaya untuk

percepatan akses air minum dan sanitasi. Begitu juga dengan

pendekatan program percepatan sanitasi yang dilaksanakan

bekerjasama dengan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan

Rakyat (Kemen PUPERA), mitra dan lintas sektor. Peran masyarakat

sangat penting sebagai pelaku sasaran dalam penyediaan seluruh

Kepala Keluarga (KK) di desa untuk akses sanitasi, air bersih dan air

minum yang memenuhi syarat, khususnya untuk mendukung pilar

ke 1, 2 dan pilar ke 3 STBM. Untuk itu dalam rangka pengentasan

kemiskinan yang menjadi salah satu kendala pencapaian akses dan

hal ini masih menjadi tantangan bagi pemerintah Kabupaten/Kota,

diperlukan intervensi pemerintah untuk meningkatkan akses

terhadap infrastruktur dasar permukiman yang dapat menciptakan

lapangan pekerjaan bagi masyarakat, sesuai arahan presiden

Republik Indonesia pada rapat terbatas tanggal 18 Oktober 2017.

Menindaklanjuti arahan Presiden tersebut diatas dan tindak lanjut

rapat tingkat Menteri di Kemenko PMK tanggal 17 Januari 2018

dengan melibatkan unit utama Kementerian Kesehatan dalam




3

pembahasan Program Padat Karya Tunai di Desa, maka sebagai

tindak lanjut dilaksanakan pertemuan forum koordinasi staf ahli

dalam rangka koordinasi tindak lanjut program padat karya tunai di

desa (PKTD) sektor kesehatan tanggal 15 Maret 2018. Diharapkan

Kementerian Kesehatan menindaklanjuti program ini dengan

intervensi utama adalah prioritas dan lokus prioritas, dalam hal ini

intervensi di daerah stunting, dengan melihat karakteristik dan

pemanfaatan program yang sudah berjalan khususnya pendekatan

STBM dengan Pamsimas dan mitra dalam bidang kesehatan

lingkungan.

Sejalan dengan Program Perdesaan Padat Karya Tunai di desa yang

merupakan kegiatan pemberdayaan masyarakat marginal/miskin

yang bersifat produktif berdasarkan pemanfaatan sumber daya alam,

tenaga kerja dan teknologi lokal dalam rangka mengurangi

kemiskinan, meningkatkan pendapatan dan menurunkan angka

stunting. Intervensi kesehatan lingkungan melalui pemenuhan akses

sanitasi bagi masyarakat miskin yang telah berubah perilaku dengan

indikator adalah sudah tidak buang air besar disembarangan tempat

dengan memanfaatkan pola sharing atau melalui kepemilikan jamban

yang belum memenuhi syarat untuk ditingkatkan kualitasnya.

Sebagai bukti bentuk stimulans keberhasilan dalam perubahan

perilaku atas intervensi STBM dalam peningkatan kesehatan

lingkungan melalui peningkatan akses dan atau peningkatan kualitas

sanitasi sebagai upaya percepatan akses sanitasi 2019 sangatlah

sejalan dengan tujuan dan kebijakan yang dilakukan. Untuk itu

program padat karya tunai desa melalui intervensi kesehatan

lingkungan denagn pendekatan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat

dalam penanganan stunting sebagai bukti percepatan akses dan

peningkatan kualitas sanitasi dalam hal ini penyediaan jamban yang

memenuhi syarat serta ketersediaan tempat cuci tangan pakai sabun

sebagai bukti dalam menjaga hygiene sanitasi masyarakat sangatlah

penting dan diharapkan memiliki dampak dalam perlindungan




4

masyarakat khususnya masyarakat miskin untuk tetap berperilaku

hidup bersih dan sehat.

1.2. TUJUAN

Tujuan penyelenggaraan Program Intervensi Kesehatan Lingkungan

Dalam Penanganan Stunting Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi

Lingkungan adalah:

1. Memfasilitasi perubahan perilaku masyarakat yang lebih baik

melalui peningkatan kualitas akses sarana sanitasi (jamban

yang memenuhi syarat serta sarana cuci tangan pakai sabun)

yang terjangkau dan yang berkelanjutan bagi masyarakat

miskin di desa STBM stunting yang belum memiliki akses

sanitasi yang layak;

2. Meningkatkan pendapatan keluarga melalui keterlibatan

Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) dalam pelaksanaan

pembangunan sarana sanitasi jamban yang layak kesehatan.

1.3. SASARAN

1.3.1. Sasaran Program

Sasaran yang akan dicapai pada Program Intervensi Kesehatan

Lingkungan Dalam Penanganan Stunting Melalui Peningkatan

Kualitas Sanitasi Lingkungan adalah:

1. Peningkatan akses sanitasi jamban sehat yang saniter

bagi Kepala Keluarga (KK) miskin yang telah berubah

perilaku sehat di daerah stunting;

2. Peningkatan kualitas sanitasi jamban yang saniter KK

miskin di daerah stunting;

3. Peningkatan ketersediaan Tempat Cuci Tangan Pakai

Sabun bagi KK miskin yang telah berubah perilaku di

daerah stunting;

4. Peningkatan pendapatan keluarga bagi MBR yang bekerja

dalam program Program Intervensi Kesehatan Lingkungan




5

Dalam Penanganan Stunting Melalui Peningkatan Kualitas

Sanitasi Lingkungan.

1.3.2. Sasaran Lokasi

Sasaran Program adalah 100 Kabupaten/Kota intervensi

stunting yang telah melaksanakan STBM untuk menuju akses

sanitasi 100%.

1.4. PENDEKATAN

Program intervensi kesehatan lingkungan dalam penanganan

stunting melalui peningkatan kualitas sanitasi kesehatan lingkungan

bagi masyarakat miskin yang telah berubah perilaku hidup bersih

dan sehat yaitu kegiatan stimulans terhadap peningkatan

penyelenggaraan Sanitasi Total Berbasis Masyrakat ini melalui:

1. Mendorong Keberpihakan pada MBR (Masyarakat

Berpenghasilan Rendah)

Orientasi kegiatan mulai proses perencanaan, pelaksanaan

maupun pemanfaatan hasil program, melibatkan masyarakat

MBR di perdesaan yang sudah melaksanakan STBM yang

capaian akses sanitasinya belum 100%;

2. Mendorong Keterlibatan Masyarakat

Masyarakat diberikan kewenangan, kepercayaan, kesempatan

yang luas dalam proses perencanaan, pelaksanaan,

pengawasan, pemanfaatan dan pengelolaan pembangunan

prasarana sanitasi jamban yang saniter secara mandiri serta

tempat cuci tangan pakai sabun;

3. Mendorong Inisiatif Masyarakat dengan Iklim Keterbukaan

Masyarakat dilibatkan/berperan aktif dalam mengidentifikasi

permasalahan, merumuskan kebutuhan, serta pemecahan

permasalahan sanitasi (penyediaan dan peningkatan kualitas

jamban yang saniter) dan tempat cuci tangan pakai sabun

secara demokratis dan transparan, serta berpihak kepada




6

masyarakat rentan dan perempuan serta masyarakat yang

sudah berperilaku hidup bersih dan sehat;

4. Meningkatkan Keswadayaan Masyarakat

Tumbuhnya kemauan dan kemampuan masyarakat dalam

penyediaan akses dan peningkatan kualitas sanitasi jamban

yang saniter dan tempat cuci tangan pakai sabun menjadi

faktor pendorong utama dalam keberhasilan kegiatan, baik

proses perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, pemanfaatan

dan pemeliharaan prasarana dan sarana jamban yang saniter

sesuai dengan kondisi lingkungan spesifik daerah masing-

masing;

5. Menguatkan Kapasitas Masyarakat

Peningkatan dan penguatan kapasitas masyarakat dalam

pembangunan akses sanitasi dan peningkatan kualitas akses

sanitasi (jamban yang saniter dan ketersediaan tempat cuci

tangan pakai sabun) melalui pendampingan Kepala

Puskesmas/ Sanitarian Puskesmas, Fasilitator Teknis Kemen

PUPERA, Fasilitator Kabupaten STBM, Penanggung Jawab

Kesling Dinas Kesehatan Kabupaten, dan Koordinator Provinsi

STBM.

1.5. PRINSIP PROGRAM

Dalam penyelenggaraan Intervensi Kesehatan Lingkungan Dalam

Penanganan Stunting Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi

Kesehatan Lingkungan diterapkan beberapa prinsip dasar sebagai

berikut:

1. Tanggap kebutuhan

a. Perencanaan dan penetapan lokasi kegiatan berdasarkan

kebutuhan oleh masyarakat;

b. Masyarakat memiliki komitmen untuk melaksanakan

seluruh tahapan Program Intervensi Kesehatan Lingkungan




7

Dalam Penanganan Stunting Melalui Peningkatan Kualitas

Sanitasi Kesehatan Lingkungan.

2. Pilihan teknologi

Masyarakat mampu memilih teknologi yang sesuai dengan

kebutuhan dan kondisi setempat dengan diberikan edukasi

tentang jenis jamban yang saniter dan model tempat cuci tangan

pakai sabun yang akan dibangun dengan difasilitasi oleh Kepala

Puskesmas/Sanitarian Puskesmas dan Fasilitator Teknis Kemen

PUPERA, Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan Dinas

Kesehatan Kabupaten, Fasilitator Kabupaten STBM, dan

Koordinator Provinsi STBM.

3. Partisipasi masyarakat

Masyarakat berperan aktif dalam setiap tahapan program

(pemilihan sasaran yang akan diintervensi, pemilihan

teknologi/sarana yang akan dibangun, pelaksanaan

pembangunan, dan pengembangan sarana berikutnya) dengan

didampingi oleh Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas,

Fasilitator Teknis Kemen PUPERA, Fasilitator Kabupaten STBM,

Penanggung Jawab Kesling Dinas Kesehatan Kabupaten, dan

Koordinator Provinsi STBM.

4. Kesetaraan gender

Keterlibatan baik laki-laki maupun perempuan dapat berperan

aktif dalam setiap tahapan kegiatan Program Intervensi

Kesehatan Lingkungan Dalam Penanganan Stunting Melalui

Peningkatan Kualitas Sanitasi Kesehatan Lingkungan, yaitu pada

tahap perencanaan, pelaksanaan dan pasca konstruksi sesuai

dengan kapasitasnya.

5. Berkelanjutan

Pemanfaatan jamban yang saniter dan tempat cuci tangan pakai

sabun dengan sasaran adalah penduduk miskin yang siap dan

telah berubah perilaku sehat secara berkelanjutan oleh

masyarakat dengan dibantu Pemerintah Desa dan Daerah




8

khususnya para natural leader (tokoh agama, tokoh masyarakat

dan kader sanitasi) bersama Kepala Puskesmas/Sanitarian

Puskesmas, Fasilitator Teknis Kemen PUPERA, Fasilitator

Kabupaten STBM, Penanggung Jawab Kesling Dinas Kesehatan

Kabupaten, dan Koordinator Provinsi STBM. Diharapkan

program ini dapat distimulan kembali oleh berbagai sumber dana

khususnya di desa dan dana lainnya dalam percepatan akses

sanitasi untuk meminimalisasi terhadap dampak faktor resiko

penyakit berbasis lingkungan.

6. Akuntabel

Pengelolaan kegiatan ini harus dapat dipertanggungjawabkan.

1.6. KRITERIA LOKASI PENERIMA PROGRAM

1. Berada di kawasan 100 Kabupaten/Kota daerah prioritas stunting

2018 dengan kriteria desa adalah sudah melaksanakan STBM

dengan kriteria seperti gambar 1.1. Kriteria akses sanitasi diatas

60% dan masyarakat berpenghasilan rendah (MBR) dengan

tujuan mempercepat akses sanitasi 100%, khususnya bagi

masyarakat miskin yang sudah berubah perilaku sehat (adanya

kontrak kerja masyarakat)

Gambar 1.1. kriteria lokasi sasaran intervensi stunting

Sumber data : E-Monev Sanitasi Total Berbasis Masyarakat, 2018




9

2. Tersedianya akses air bersih;

3. Adanya kebutuhan peningkatan akses sanitasi sesuai dengan

dokumen Rencana Kerja Masyarakat dalam STBM serta rencana

aksi desa (apabila telah disusun).

1.7. POLA PENYELENGGARAAN

Pola penyelenggaraan Program Intervensi Kesehatan Lingkungan

dalam Penanganan Stunting melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi

Lingkungan dilakukan oleh Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)

yang telah disahkan oleh Kepala Desa dengan didampingi oleh Kepala

Puskesmas/Sanitarian Puskesmas serta Fasilitator Teknis (FT) dari

Kementerian PUPERA yang memiliki kemampuan teknis dan sosial

kemasyarakatan, mulai kegiatan perencanaan pengorganisasian,

pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.

Secara keseluruhan keterlibatan masyarakat dalam implementasi

Program intervensi kesehatan lingkungan dalam penanganan

stunting melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan adalah

sebagai subyek (pelaku utama program). Masyarakat sasaran dengan

didampingi FT dan Sanitarian Puskesmas serta Faskab STBM dan

Penanggung Kesling Dinas Kesehatan Kabupaten akan melakukan

analisa situasi dengan mengangkat kondisi sosial masyarakat

sasaran, memunculkan kebutuhan akan permasalahan kondisi

sanitasi, untuk dilakukan kegiatan perencanaan pembangunan

individu ataupun komunal terhadap percepatan akses dan

peningkatan kualitas sanitasi jamban yang saniter serta pola hidup

sehat yang salah satunya adalah selalu cuci tangan pakai sabun

terhadap masyarakat miskin. Adapun kegiatan tersebut dilakukan

mulai dari tahap persiapan, tahap perencanaan, tahap pelaksanaan

dan tahap rencana tindak lanjut percepatan akses sanitasi yang

tertuang di Rencana Kerja Masyarakat (RKM). Lebih lanjut lagi untuk

pemanfaatan dan pemeliharaan serta pengembangan/replikasi Kepala




10

Keluarga (KK) lain melalui dana desa, Corporate Social Responsibility

(CSR) atau mitra lainnya.

1.8. ORGANISASI PELAKSANA PROGRAM

Penyelenggaraan Program Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam

Penanganan Stunting melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi

Lingkungan melibatkan berbagai komponen pelaksana dan instansi

terkait yang berjenjang mulai dari tingkat Desa, Kabupaten, Propinsi

sampai tingkat Pusat. Instansi di tingkat pusat memberikan

pembinaan teknis, serta penyediaan petunjuk teknis serta melakukan

Monitoring dan Evaluasi (Monev) dalam penyelenggaraan kegiatan ini.

Pembinaan teknis Program dilakukan oleh Direktorat Kesehatan

Lingkungan. Sedangkan pengembangan SDM masyarakat khususnya

ditingkat desa dilakukan oleh satker Propinsi dan Kabupaten/Kota

bidang kesehatan lingkungan melalui penyediaan serta pemanfaatan

Koordinator Provinsi STBM dan Penanggung Jawab Kesling Dinas

Kesehatan Kabupaten melalui dana Dekonsentrasi dan Dana BOK

2018, Fasilitator Kabupaten/Kota STBM, Fasilitator teknis Kemen

PUPERA. Kemudian monitoring dan evaluasi (monev) dilakukan oleh

Direktorat Kesehatan Lingkungan bersama-sama Provinsi dan

Kabupaten dengan memanfaatkan sumber dana monev yang tersedia

sesuai dengan sasaran kegiatan. Uraian kegiatan lebih lanjut adalah

sebagai berikut:

1.8.1.Organisasi Pelaksana Tingkat Pusat

Program Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam Penanganan

Stunting Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan di

250 Desa berada pada satuan kerja Direktorat Kesehatan

Lingkungan dimana Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) dan

Pejabat inti dan tim teknis satuan kerja tersebut ditunjuk dan

diangkat oleh Direktur Jenderal Kesehatan Masyarakat dan

Direktur Kesehatan Lingkungan.




11

Tugas Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan dalam

hal ini Subdit Penyehatan Air dan Sanitasi Dasar dan Tim

Teknis antara lain:

1) Menyampaikan draf Petunjuk Teknis Pelaksanaan dan

strategi di bidang peningkatan akses dan peningkatan

kualitas sanitasi jamban yang saniter dan peningkatan

perilaku hidup bersih dan sehat dengan penyediaan tempat

cuci tangan pakai sabun bagi masyarakat miskin didaerah

intervensi stunting yang desanya telah melaksanakan STBM;

2) Menyelenggarakan Program intervensi kesehatan lingkungan

dalam penanganan stunting melalui peningkatan kualitas

sanitasi lingkungan di tingkat Pusat dengan sasaran 250

desa intervensi stunting terpilih yang telah melaksanakan

STBM;

3) Melaksanakan koordinasi dengan Provinsi dan Kab/Kota

dalam pelaksanaan kegiatan;

4) Melakukan verifikasi dokumen Rencana Kerja Masyarakat

(RKM) oleh tim teknis kegiatan intervensi peningkatan

kualitas sanitasi lingkungan, yang dibuat oleh KKM

didampingi oleh Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas

dan Fasilitator Teknis dari Kemen PUPERA dan disahkan

Kepala Desa. Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan

Dinas Kesehatan Kabupaten mewakili Bupati melakukan

verifikasi dan mengusulkan dokumen RKM kepada Direktur

Kesehatan Lingkungan mewakili KPA yang menjadi bahan

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dalam penetapan dasar

kontrak;

5) Menyiapkan dan mengkoordinir pelaksanaan bimbingan

teknis dan supervisi pada kegiatan intervensi kesehatan

lingkungan dalam penanganan stunting melalui peningkatan

kualitas sanitasi lingkungan baik turun ke lapangan secara




12

langsung (on the spot) maupun melalui media komunikasi

jarak jauh (surat elektronik, telepon seluler);

6) Melakukan dan Melaporkan hasil pengendalian pelaksanaan

Program Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam


Lingkungan kepada Direktur Kesehatan Lingkunga;

Tugas Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan dalam

hal ini Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang dan

Jasa Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan adalah

sebagai berikut:

1) Menandatangani Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan KKM;

2) Menerbitkan Surat Perintah Membayar (SPM) untuk

kegiatan KKM berdasarkan rekomendasi dari Kepala Seksi

Kesehatan Lingkungan Kabupaten, Sanitarian Puskesmas,

dan Kepala Desa;

3) Fasilitasi kepada KKM mengenai kelengkapan dokumen

pendukung proses pencairan dana ke KPPN;

4) Memeriksa laporan pertanggungjawaban yang dibuat oleh

KKM yang dalam pembuatannya didampingi sanitarian,

laporan tersebut telah diverifikasi oleh Dinas Kesehatan

Kabupaten, Kepala Puskesmas dan Kepala Desa untuk

kelengkapan serah terima hasil pekerjaan fisik;

5) Melakukan amandemen/adendum dokumen PKS apabila

diperlukan;

6) Menyampaikan laporan kemajuan pelaksanaan kegiatan

melalui pelaporan e-Monitoring dan Sistem Akuntansi

Instansi (SAI);

7) Melakukan serah terima hasil pekerjaan dan serah terima

pengelolaan sarana kepada Dinas Kesehatan Kabupaten

yang selanjutnya diserahterimakan kepada kepala desa;

8) Menindaklanjuti hasil temuan auditor;




13

9) Berkoordinasi dengan Kementerian PUPERA dalam fasilitasi

terhadap fasilitator teknis untuk membantu dalam

melaksanakan pendampingan perencanaan dan

pembangunan serta monev teknis dalam penyediaan jamban

yang saniter dan tempat cuci tangan pakai sabun bagi

masyarakat miskin di daerah intervensi stunting yang

desanya telah melaksanakan STBM;

10) Melakukan dan melaporkan hasil Monitoring dan Evaluasi



Lingkungan kepada Direktur Jenderal Kesehatan

Masyarakat Tembusan Menteri Kesehatan.

1.8.2.Organisasi Pelaksana Tingkat Provinsi

1) Membantu Satker Pusat dalam menyelenggarakan Program

Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam Penanganan

Stunting melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan

di tingkat desa dengan percepatan desa STBM;

2) Melakukan koordinasi dengan pemerintah Kabupaten dalam

pelaksanaan Program Intervensi Kesehatan Lingkungan

dalam Penanganan Stunting melalui Peningkatan Kualitas

Sanitasi Lingkungan;

3) Melakukan supervisi dan monitoring pelaksanaan program

dengan memberikan dukungan teknis dan manajemen



Lingkungan di tingkat kabupaten dan Puskesmas;

4) Memantau kinerja KKM dalam penyelenggaraan Program


Stunting melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan

di tingkat desa sebagai percepatan akses sanitasi pada 250

desa stunting yang telah melaksanakan STBM.




14

1.8.3.Organisasi Pelaksana Tingkat Kabupaten

Bupati dalam hal ini Dinas Kesehatan Kabupaten sebagai

penanggungjawab pelaksanaan program di kabupaten. Tugas

Dinas Kesehatan Kabupaten adalah mengkoordinasikan

penyelenggaraan Program intervensi kesehatan lingkungan

dalam penanganan stunting melalui peningkatan kualitas

sanitasi lingkungan di tingkat desa dengan percepatan desa

STBM di wilayah kerjanya.

Tugas Dinas Kesehatan antara lain:

1) Melakukan evaluasi dan mengusulkan desa beserta RKM

yang telah ditetapkan untuk mendapatkan intervensi

peningkatan kesehatan lingkungan;

2) Mengkoordinasikan penyelenggaraan program intervensi

kesehatan lingkungan dalam penanganan stunting melalui

peningkatan kualitas sanitasi lingkungan di tingkat desa

dengan percepatan akses sanitasi yang telah

melaksanakan STBM di wilayah kerjanya bersama

Organisasi Perangkat Desa (OPD);

3) Membina dan mengendalikan penyelenggaraan intervensi


peningkatan kualitas sanitasi lingkungan di tingkat desa

dengan percepatan akses sanitasi di wilayah kerjanya

khususnya kepada KKM didampingi Fasilitator Kabupaten

STBM, Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas dan

Fasilitator teknis Kemen PUPERA;

4) Berperan sebagai Pembina Kelompok Kerja Masyarakat

dalam peduli sanitasi yang berkelanjutan;

5) Memverifikasi dan mengesahkan Rencana Penggunaan

Dana (RPD) dan Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB),

pencairan dana, dan laporan penggunaan dana;

6) Melakukan verifikasi terhadap progress pembayaran dan

kemajuan fisik pekerjaan;




15

7) Mengesahkan serah terima hasil pekerjaan yang diusulkan

oleh KKM untuk diteruskan ke satker pusat (PPK);

8) Mengusulkan dokumen hibah untuk di proses di sakter

pusat (lampiran berita acara);

9) Menyerahkan sarana terbangun kepada Desa (masyarakat)

sebagai penerima.

Dalam pelaksanaan tugas tersebut diatas, Dinas Kesehatan

Kabupaten menunjuk 1 orang koordinator pelaksana kegiatan

peningkatan kualitas kesehatan lingkungan, yang memiliki

tugas:

1) Membantu Satker Pusat dalam menyelenggarakan


Penanganan Stunting melalui Peningkatan Kualitas

Sanitasi Lingkungan di tingkat desa.

2) Melakukan supervisi dan monitoring dalam

menyelenggarakan Program di tingkat Desa

3) Menyusun laporan rencana kegiatan, laporan kegiatan

serta melaporkannya kepada Kepala Dinas, mewakili

Bupati dan disampaikan kepada Satker Pusat;

4) Membantu Satker Pusat dalam menyusun Laporan

Kegiatan dan Laporan Keuangan pelaksanaan tingkat

pusat atas hasil kegiatan KKM pelaksanaan kegiatan


Stunting melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi

Lingkungan;

5) Melakukan pemantauan hasil input data capaian pada

aplikasi STBM;

6) Bersama dengan KKM melakukan uji fisik terhadap

semua fungsi prasarana dan sarana.




16

1.8.4.Organisasi Pelaksana Tingkat Kecamatan

Tugas dari Pemerintah Kecamatan adalah mengkoordinasikan

penyelenggaraan Program Intervensi Kesehatan Lingkungan

dalam Penangangan Stunting melalui Peningkatan Kualitas

Sanitasi Lingkungan di wilayah kerjanya.

Tugas pelaksana tingkat kecamatan antara lain:

1) Mengkoordinasikan penyelenggaraan Program Intervensi

Kesehatan Lingkungan Dalam Penanganan Stunting

Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi di wilayah kerjanya,

bersama Dinas Kesehatan, Dinas Pemberdayaan

Masyarakat Desa (PMD) dan Organisasi Perangkat Daerah

(OPD) terkait, Kabupaten dan Satker Direktorat Kesehatan

Lingkungan;

2) Mengawasi KKM dalam penyelenggaraan program.

1.8.5.Organisasi Pelaksana Tingkat Desa

Organisasi pelaksana di tingkat Desa Program Intervensi

Kesehatan Lingkugan dalam Penanganan Stunting melalui

Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan. Tugas Pelaksana

Tingkat Desa antara lain:

1) Mensosialisasikan program kepada masyarakat;

2) Memfasilitasi Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas,

Fasilitator Kabupaten STBM, Fasilitator Teknis dari Kemen

PUPERA dan masyarakat dalam penyelenggaraan program

di tingkat desa;

3) Mengeluarkan Surat Keputusan penetapan KKM yang telah

terpilih melalui rembuk warga;

4) Membina dan mengendalikan penyelenggaraan Program

Intervensi Kesehatan Lingkugan dalam Penanganan

Stunting melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi

Lingkungan di wilayah kerjanya, khususnya kepada KKM;

dan




17

5) Berperan sebagai Pembina dan Evaluator untuk menjaga

keberfungsian sarana sanitasi yang telah terbangun.

1.8.6.Organisasi Pelaksana Tingkat Masyarakat

Organisasi pelaksana di tingkat masyarakat dalam kegiatan

Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam Penanganan stunting

melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan di tingkat

desa dalam percepatan desa STBM adalah Kelompok Kerja

Masyarakat (KKM). KKM merupakan pelaku utama dan wakil

masyarakat, sehingga keberhasilan program ini akan sangat

tergantung pada peran aktif masyarakat (partisipasi) dalam

setiap tahapan kegiatan, mulai dari proses penyiapan Rencana

Kerja Masyarakat (RKM), sosialisasi, perencanaan, pelaksanaan

pembangunan, pemanfaatan dan pemeliharaannya sebagai

implementasi dalam pelaksanaan desa melaksanakan STBM

pilar ke 1 dan ke 2.

1.8.6.1. Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)

Pembentukan KKM melalui rembuk warga

dengan bentuk dan susunan struktur organisasi

sesuai kebutuhan masyarakat dengan memperhatikan

salah satunya adalah keterlibatan kaum perempuan.

KKM dapat berasal dari organisasi masyarakat yang

ada yang telah disepakati dalam rembug warga dan

disahkan oleh kepala desa. Contoh Surat Keputusan

tentang pembentukan KKM dapat dilihat pada

lampiran.

Tugas KKM antara lain:

1. Menyusun Rencana Kerja Masyarakat (RKM)

dalam intervensi kesehatan lingkungan (jamban

dan sarana cuci tangan pakai sabun) dalam

penanganan stunting melalui peningkatan




18

kualitas sanitasi lingkungan di tingkat desa

dengan percepatan desa STBM, didampingi oleh

Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas, dan

Fasilitator Teknis, dan disahkan Kepala Desa;

2. Mensosialisasikan dokumen RKM yang telah

disusun kepada calon pemanfaat intervensi

kesehatan lingkungan dalam penanganan

stunting melalui peningkatan kualitas sanitasi

lingkungan di tingkat desa dengan percepatan

desa STBM;

3. Memfasilitasi kegiatan rembuk warga;

4. Menandatangani kontrak/perjanjian kerja sama

(PKS) dengan PPK pada Satker Pusat (dokumen

terlampir);

5. Menyusun Rencana Penggunaan Dana (RPD)

dan Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) yang

akan digunakan dalam proses pelaksanaan

(dokumen terlampir);

6. Melaksanakan pengelolaan pertanggung jawaban

dana setiap tahapan penyaluran yang

terdokumentasi serta menyusun laporan

pertanggung jawaban (buku kas, termasuk bukti

fisik pembelian barang, bahan, dan pembayaran

upah);

7. Melaporkan kemajuan pelaksanaan pekerjaan

fisik 0%, 70%, dan 100% serta laporan

keuangan pembangunan prasarana/sarana

setiap minggu kepada masyarakat melalui rapat

desa dan papan informasi desa;

8. Melakukan koordinasi dengan Pemerintah

Daerah dalam hal ini Dinas Kesehatan

Kabupaten penanggung jawab kesehatan




19

lingkungan, Kepala Desa/Lurah, Kader

Masyarakat dan Sanitarian Puskesmas, dan

fasilitator teknis selama pelaksanaan konstruksi;

9. Melakukan cek fisik dan uji fungsi terhadap

sarana yang terbangun sesuai persyaratan

teknis (dokumen terlampir),

10. Seluruh pelaksanaan kegiatan proses

penyusunan RKM (Pelaksanaan kegiatan,

Penarikan dana kegiatan termin I dan Termin II)

dilaksanakan melalui rapat yang

didokumentasikan dengan laporan, berita acara,

daftar hadir, notulensi yang kesemuanya masuk

dalam dokumentasi KKM baik asli maupun

fotocopy dalam bentuk hardfile.

11. Dokumentasi KKM disimpan oleh KKM dan

Desa.

12. KKM melaksanakan stikerisasi pada setiap

sarana yang telah terbangun contoh terlampir.

1.8.6.2. Petugas Pendamping dalam Fasilitasi Kegiatan

Petugas pendamping/fasilitasi kegiatan ini adalah dari

Sanitarian Puskesmas, Kepala Puskesmas, Fasilitator

Teknis dari Kemen PUPERA, Fasilitator Kabupaten

STBM, Koordinator Provinsi STBM dan Kepala Desa,

secara bersama-sama mendampingi masyarakat (KKM)

dalam pelaksanaan Intervensi Kesehatan Lingkungan

dalam Penanganan Stunting melalui Peningkatan

Kualitas Sanitasi Lingkungan di lokasi sasaran dengan

uraian:

1. Mendampingi KKM dan aparat desa untuk

melakukan identifikasi permasalahan dan

kebutuhan prasarana/sarana jamban saniter




20

yang akan dibangun dan atau ditingkatkan

kualitasnya pada masyarakat miskin yang sudah

berubah perilaku menjadi sehat;

2. Melakukan pendampingan teknis dalam

penyusunan KKM baik teknis dan administrasi;

3. Melakukan sosialisasi dan penyebarluasan

program kepada seluruh masyarakat;

4. Memfasilitasi kegiatan rembuk-rembuk di tingkat

masyarakat;

5. Memfasilitasi pembentukan KKM dana atau

mengusulkan untuk memanfaatkan KKM yang

sudah terbentuk di desa;

6. Memfasilitasi teknis, gambar kerja, dan Rencana

Anggaran Biaya (RAB);

7. Melakukan verifikasi terhadap dokumen

pencairan dana sesuai tahapan pekerjaan;

8. Membantu Satker Direktorat Kesehatan

Lingkungan dalam memverifikasi dokumen RKM;

9. Mendampingi KKM dalam proses penyusunan

Laporan.

Laporan Penggunaan Dana (LPD) setiap tahap

penarikan dana dari bank;

1. Mendampingi KKM dalam proses penyusunan

laporan pertanggungjawaban setiap tahapan;

2. Mendampingi KKM dalam pengadaan barang dan

jasa;

3. Melakukan pendampingan teknis dan

pengawasan kepada KKM pada saat pelaksanaan

pembangunan prasarana/sarana;

4. Melakukan koordinasi dan komunikasi dengan

pengelola kegiatan di tingkat desa dalam




21

penyelenggaraan program pada setiap

tahapannya;

5. Memberikan masukan dan arahan aspek teknis

kepada pengelola kegiatan di tingkat desa

dalam pengendalian dan pelaporan pelaksanaan;

6. Menyusun laporan pelaksanaan kegiatan pada

setiap tahapan program sesuai dengan format

yang telah ditetapkan dan disampaikan kepada

Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan;

7. Mengisi aplikasi STBM bila terjadi peningkatan

akses dan peningkatan kualitas akses di lapangan

dan melaporkan kepada Faskab STBM.




22

BAB II

MEKANISME

PENCAIRAN DANA

2.1. SUMBER DANA

Pendanaan kegiatan intervensi kesehatan lingkungan dalam

penanganan stunting melalui peningkatan kualitas sanitasi

lingkungan di tingkat desa dengan percepatan desa STBM ini melalui

sumber dana APBN. Penyaluran dana bantuan kepada kelompok

kerja masyarakat pelaksana sebesar Rp 100.000.000,00 untuk setiap

lokasi di 250 Desa, dengan komposisi jenis kegiatan yang terdiri dari:

1. Pengadaan bahan dan peralatan sebesar 65% dari nilai BLM;

2. Upah tenaga kerja sebesar 30%;

3. Kegiatan non fisik sebesar 5% (jumlah dan jenis disepakati

dalam rembuk warga). Dana ini digunakan untuk kegiatan non

fisik yang diperbolehkan adalah:

a. Kegiatan-kegiatan rembuk ditingkat masyarakat;

b. Alat Tulis Kantor (ATK);

c. Pembuatan dokumen LPJ KKM;

d. Perlengkapan K3;

e. Kampanye PHBS;

f. Konsumsi untuk rembuk warga;

g. Papan informasi pelaksanaan kegiatan;

h. Spanduk, poster untuk edukasi masyarakat;

i. Transport untuk pencairan dana di bank, belanja material,

rapat koordinasi di Kabupaten dan Provinsi.

Dana non fisik hanya digunakan untuk membiayai kegiatan

yang dilakukan setelah penandatangan surat kerja sama

antara PPK Satker Kesehatan Lingkunga dengan KKM

pelaksana.




23

2.2. MEKANISME PENYEDIAAN DANA APBN

Penganggaran pembiayaan Program Intervensi Kesehatan Lingkungan


Lingkungan di tingkat desa dalam percepatan akses sanitasi

bersumber dari dana APBN dan dialokasikan melalui Satker

Kesehatan Lingungan tahun 2018 dan mengikuti peraturan Menteri

Keuangan Republik Indonesia Nomor 173/PMK.05/2016 tentang

perubahan atas peraturan Menteri Keuangan Nomor

168/PMK.05/2015 Tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran

Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga yang

diteruskan dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun

2018 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

79 Tahun 2016 Tentang Pedoman Umum Penyaluran Bantuan

Pemerintah Di Lingkungan Kementerian Kesehatan.

2.3. ADMINISTRASI PENCAIRAN DANA BANTUAN LANGSUNG

MASYARAKAT

Penerima dana stimulans Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam


Lingkungan di tingkat desa dalam percepatan desa melaksanakan

STBM dan akses sanitasi adalah masyarakat yang berada di lokasi

100 Kabupaten/Kota intervensi stunting dengan sasaran 250 desa

stunting terpilih yang telah melaksanakan STBM dan merupakan

MBR melalui perwakilan KKM yang dibentuk dari rembuk warga.

Penyaluran dana bantuan Pemerintah oleh PPK pada Satker

Direktorat Kesehatan Lingkungan.

Dana kegiatan untuk masing-masing lokasi disalurkan melalui

dokumen anggaran/DIPA Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan:

1. Kontrak kerja atau Perjanjian Kerjasama ditandatangani oleh

PPK pada Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan dengan

KKM; Adapun isi kontrak kerja atau Perjanjian kerjasama yang

dimaksud akan memuat hal-hal sebagai berikut:




24

a. Hak dan kewajiban kedua belah pihak;

b. Jumlah bantuan yang diberikan;

c. Tata cara dan syarat penyaluran;

d. Pernyataan kesanggupan penerima bantuan pemerintah

untuk menggunakan bantuan sesuai rencana yang telah

disepakati;

e. Pernyataan kesanggupan penerima bantuan pemerintah

untuk menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke kas

Negara;

f. Sanksi;

g. Penyampaian laporan penggunaan dana secara berkala

kepada PPK; dan

h. Penyampaian laporan pertanggungjawaban kepada PPK

setelah pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran.

2. Sebelum pembuatan Kontrak Kerja atau perjanjian kerjasama

oleh PPK pada Satker Direktort Kesehatan Lingkungan maka

KKM diwajibkan membuka rekening yang diketahui oleh Kepala

Desa;

3. Pembukaan rekening oleh KKM dilakukan sebelum

penandatangan kontrak kerja/perjanjian kerja dan dana untuk

pembukaan rekening diambil dari dana pemerintah desa. Buku

Tabungan dibuat atas nama KKM ditandatangani (spesimen)

oleh 3 orang (Ketua KKM, Bendahara KKM dan anggota KKM).

Fotocopy buku tabungan KKM merupakan salah satu berkas

yang harus disampaikan pada proses penarikan dana tahap I

sebesar 70% dari total dana.

4. Ada kesepakatan antara pihak bank dengan KKM bahwa setiap

penarikan dana oleh KKM harus dilengkapi dengan dokumen

RPDB (Lampiran hal 120, 122 dan 123). KKM tidak

diperbolehkan memindah bukukan dana bantuan ke rekening

pribadi maupun rekening lainnya.




25

5. Penyaluran Dana Bantuan Pemerintah dari Satker Direktorat

Kesehatan Lingkungan ke Rekening KKM dibagi menjadi 2

tahap:

a. Tahap I sebesar 70% dari total nilai kontrak dana bantuan.

Apabila:

1) Dana Bantuan Pemerintah bisa diproses setelah

Rencana Kerja Masyarakat (RKM) diverifikasi oleh

Sanitarian, Kepala Puskesmas dan disahkan oleh

Kepala Desa serta verifikasi kembali oleh Dinas

Kesehatan Kabupaten selanjutnya usulan RKM

diusulkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

mewakili Bupati kepada Direktur Jenderal Kesehatan

Masyarakat Up. Direktur Kesehatan Lingkungan;

2) Melampirkan SK KKM yang telah ditetapkan oleh

Kepala Desa;

3) Melampirkan Rekening Tabungan KKM.

b. Tahap ke II sebesar 30% dari total Dana Bantuan

Pemerintah setelah:

1) Progres fisik pekerjaan sebesar 70% selesai dengan

dibuktikan foto kegiatan final pembangunan fisik

minimal tampilan 2 sisi (tampak atas dan depan);

2) Menyerahkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) tahap

I (laporan fisik dan laporan penggunaan dana yang

telah diverifikasi oleh Kepala Puskesmas/Sanitarian

Puskesmas dan Fasilitator Teknis dan disahkan oleh

Kepala Desa dan diverifikasi kembali oleh Dinas

Kesehatan Kab/Kota dan dikirim ke Satker Direktorat

Kesehatan Lingkungan.




26

Tabel 2.1 Tabel Tahapan Pencairan Dana

No Tahap Persyaratan Keterangan

1 Tahap I: 70%

SK KKM

RKM telah di verifikasi Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

Fotocopy Rekening atas nama KKM ditandatangani oleh 3 orang (Ketua KKM, Bendahara KKM, dan Anggota KKM)

Surat Permohonan Pencairan Dana 70%

Progres pelaksanaan yang harus dicapai 70%:

1. Capaian kemajuan pekerjaan minimal 25% per minggu.

2. sarana jamban sehat dan sarana cuci tangan pakai sabun terbangun 70% dari 100% yang direncanakan.

3. KKM, Sanitarian dan Fasilitator Teknis harus melakukan opname fisik perminggu (bukti fisik tertuang di berita acara uji fungsi dan foto hasil fisik 2 sarana yang terbangun)

4. Perkiraan total capaian fisik minimal 70% (perkiraan kurang lebih dalam waktu 1 bulan sejak penyerahan dana dari Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan ke rekening KKM

5. KKM didampingi sanitarian dan fasilitator teknis harus membuat laporan LPj Tahap I (capaian progres fisik 70%) yang memuat: 1) pengadaan barang dan

jasa, 2) laporan pelaksanaan fisik

antara lain: dokumentasi foto progres 70%,

3) laporan administrasi keuangan.

6. Dokumen diverifikasi oleh Sanitarian, Fasilitator Teknis dan Penanggung Jawab Kesling Kabupaten untuk selanjutnya dikirim ke Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Jl. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta

2 Tahap

II:30%

Presentase capaian pekerjaan fisik selesai 70% yang memuat LPj Tahap I capaian 70%.

Progres pelaksanaan yang harus dicapai 30%:

Dokumen LPj Tahap II terdiri




27

Usulan Rencana 30% penggunaan dana Termin II.

Usulan Serah Terima

dari :

1) pengadaan barang dan jasa 30%

2) laporan pelaksanaan fisik 30%

3) laporan administrasi keuangan 30%.

Dokumen LPj Tahap II setelah kegiatan dilaksanakan dan

diverifikasi oleh Sanitarian, Fasilitator Teknis dan Penanggung jawab Kesling Kabupaten dan dikirim ke ke Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Jl. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta atau diambil pada saat serah terima hibah.

3 Serah Terima hibah

Presentase capaian pekerjaan fisik selesai 0%, 70% dan 100%.

LPj Tahap II sebesar 30%.

Serah Terima dari KKM ke pusat, pusat ke Pemerintah Daerah (Dinkes Kabupaten), Dinkes Kabupaten ke Desa.

Berita acara uji fungsi dan berita acara serah terima hibah.

c. Berkas penyaluran dana yang disiapkan oleh Satker

Direktorat Kesehatan Lingkungan antara lain:

1) Kontrak kerja atau perjanjian kerjasama;

2) Berita Acara Pembayaran;

3) Kuitansi Pembayaran/kuitansi bukti penerimaan uang

KKM:

a) Kuitansi Termin I disampaikan saat pengajuan

penarikan dana Termin II,

b) Kuitansi Termin II disampaikan saat laporan serah

terima aset;

4) dan lain-lain sesuai dengan ketentuan yang berlaku.




28

Sedangkan berkas yang disiapkan oleh KKM adalah :

a. Surat permohonan penyaluran Dana Bantuan;

b. Rencana Penggunaan Dana (RPD); RPD merupakan rencana

penggunaan dana yang dibagi dari Rencana Anggaran dan

Biaya (RAB) menjadi 3 bagian yang menjabarkan rencana

prioritas kebutuhan material/bahan, upah, alat dan

operasional pada setiap tahapan. RPD ini akan memuat

kebutuhan rencana penggunaan dana untuk penyaluran

dana tahap I sebesar 70% (RPD I), dan tahap II sebesar 30%

(RPD II). RPD ini dibuat oleh KKM yang merupakan salah

satu persyaratan dalam pengajuan penyaluran dana di

Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan;

c. Fotocopy Buku Rekening Tabungan KKM;

d. Diharapkan pembukaan rekening atas nama Bank

Pemerintah yang berada di satuan lokasi wilayah kerja desa

terdekat.

2.4. Penarikan Dana Dari Bank Oleh KKM

2.4.1 Penarikan Dana Dari Bank

Setelah dana ditransfer ke rekening KKM, maka KKM dapat

melakukan penarikan dana dari bank, dengan ketentuan pengurus

KKM didampingi Sanitarian Puskesmas dan Fasilitator Teknis Kemen

PUPERA telah melakukan rembuk untuk mengidentifikasi kebutuhan

yang akan didanai. Selanjutnya seluruh daftar kebutuhan yang

sudah diidentifikasi di susun dalam format rencana penarikan dana

bank (RPDB). RPDP yang telah disusun oleh KKM diserahkan ke

Fasilitator Kabupaten STBM untuk diverifikasi selanjutnya disahkan

oleh Penanggung Jawab Kesling Dinas Kesehatan Kabupaten.

2.4.2 Penggunaan Materai

Bukti pembayaran dibubuhi materai sesuai ketentuan Peraturan

Pemerintah Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2000 tentang

Perubahan Tarif Bea Materai dan Besarnya Batas Pengenaan Harga




29

Nominal yang dikenakan Bea Materai. Pembiayaan untuk materai

dapat diambil dari biaya pada komponen administrasi, besarnya

pengenaan harga adalah sebagai berikut :

a) Untuk pembayaran yang mempunyai harga nominal sampai

dengan Rp. 250.000,00 (dua ratus lima puluh ribu rupiah), tidak

dikenakan Bea Meterai;

b) Untuk pembayaran yang mempunyai harga nominal lebih dari Rp.

250.000,00 (dua ratus lima puluh ribu rupiah) sampai dengan Rp.

1.000.000,00 (satu juta rupiah), dikenakan Bea Meterai dengan

tarif sebesar Rp. 3.000,00 (tiga ribu rupiah);

c) Untuk pembayaran yang mempunyai harga nominal lebih dari Rp.

1.000.000,00 (satu juta rupiah), dikenakan Bea Meterai dengan

tarif sebesar Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah)

2.5. Pencatatan Penggunaan Dana

Pencatatan penggunaan dana dilakukan oleh KKM yang didampingi

oleh sanitarian puskesmas dan fasilitator teknis diketahui oleh kepala

desa. Pencatatan merupakan kegiatan atau proses pendokumentasian

penggunaan dana dalam bentuk tulisan ke dalam pembukuan.

Pencatatan dilakukan sesuai dengan format dalam lampiran pedoman

dicatat pada buku bank, buku kas umum KKM dan buku bantu.

7. Buku Kas Umum

Buku Kas Umum KKM adalah buku yang digunakan untuk mencatat:

a. transaksi penerimaan dan pengeluaran dana dan pembelajaan

harus dilengkapi dengan bukti-bukti pengeluaran dana;

b. pembelanjaan pada pelaksanaan kegiatan ini berupa pembelian

material, alat, biaya upah kerja, biaya rapat/rembuk warga,

semua dokumen tersebut (kuitansi/tanda bukti pembayaran

nota/bon asli dan bukti transaksi lainnya) serta laporan

pekerjaan harus disimpan sebaik-baiknya di tempat yang aman.

8. Buku Bank KKM




30

Buku Bank merupakan catatan seluruh transaksi melalui bank dan

transaksi yang dilakukan oleh pihak bank. Pencatatan buku bank

KKM sangat mudah karena bendahara hanya tinggal memindahkan

catatan transaksi yang ada sesuai dengan print out di buku tabungan

KKM, hanya yang membedakan adalah pada saat dana KKM

bertambah maka posisi pencatatan di buku rekening oleh bank

adalah sebagai pengeluaran (kredit), sedangkan di buku bank KKM

dicatat sebagai penerimaan (debet). Demikian sebaliknya, pada saat

dana tabungan KKM berkurang maka pihak bank mencatat sebagai

penerimaan di buku tabungan KKM, sedangkan di buku bank

bendahara KKM dicatat sebagai pengeluaran.

9. Buku Operasional (Dana Non Fisik)

Buku operasional adalah buku bantu kas yang digunakan untuk

pencatatan transaksi yang berkenaan dengan biaya-biaya khusus

untuk kegiatan operasional KKM. Pencatatan di buku operasional

bertujuan untuk mempermudah pemeriksaan terhadap rincian biaya-

biaya operasional KKM karena di buku kas umum pencatatan jumlah

pengeluaran operasional dibuat secara umum/global.

10. Buku Upah Kerja

Buku Upah Kerja adalah buku bantu yang digunakan untuk

pencatatan daftar penerima dan jumlah upah kerja.

11. Buku Material

Buku Material adalah buku bantu yang digunakan untuk mencatat

setiap material yang masuk dan keluar, buku material ini dibuat

perjenis material.

Seluruh rangkaian pengelolaan dana dalam melakukan kegiatan

yang dilakukan oleh KKM baik dalam menyusun dana pencairan,

proses pencairan dari bank, penggunaan dana, dan penyusunan

laporan pelaksanaan kegiatan yang dibiayai oleh dana kegiatan

intervensi kesehatan lingkungan, dalam pelaksanaannya harus

dilakukan sesuai prinsip-prinsip pengelolaan keuangan yang

berlaku.




31

2.6. Laporan Penggunaan Dana (LPD)

LPD adalah laporan realisasi penggunaan dana. Laporan ini memuat

nilai kumulatif dari realisasi penggunaan dana untuk kebutuhan

material/bahan, upah, alat dan operasional, yang sudah dibayarkan

dalam setiap tahap penarikan dana dari bank. LPD ini dibuat oleh

KKM didampingi Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas,

Fasilitator Teknis dari Kementerian PUPERA diketahui oleh Kepala

Desa serta setiap tahap penarikan dana dari bank dan diperiksa serta

ditandatangani oleh Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan Dinas

Kesehatan Kabupaten. Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) wajib

menyampaikan Laporan Penggunaan Dana (LPD) setiap tahap

penarikan dana bantuan kepada Satker Direktorat Kesehatan

Lingkungan.

2.7. Laporan Pertanggung jawaban Dana

a. KKM wajib menyerahkan laporan pertanggungjawaban (LPj) setiap

tahapan dan diserahkan kepada Satker Kesehatan Lingkungan

yang telah diverifikasi oleh Sanitarian Puskesmas, Fasilitator

Teknis dan disahkan oleh Kepala Desa dan Penanggung Jawab

Kesehatan Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten.

b. KKM selaku penanggungjawab pelaksanaan kegiatan wajib

melaporkan kemajuan pelaksanaan kepada masyarakat yang

disampaikan melalui forum rembuk warga pelaksanaan fisik dan

dipapan informasi di lokasi sasaran secara periodik setiap dua

minggu atau sesuai rembuk warga dan disetujui oleh Kepala Desa.

c. Apabila terdapat sisa anggaran dari efisiensi dan penurunan harga

yang terjadi di lapangan, maka sisa dana bantuan pemerintah

dimaksud bisa dipergunakan untuk kegiatan pengembangan.

Dana tersebut digunakan menambah volume pekerjaan atau

melakukan optimalisasi untuk kegiatan yang sejenis sesuai item

pekerjaan yang terdapat di dalam RAB. Penggunaan dana tersebut




32

dapat diputuskan melalui mekanisme rembuk warga yang

didampingi oleh sanitarian Puskesmas, Fasilitator teknis dan

harus disetujui oleh Kepala Desa dan Penanggung jawab program

kesehatan lingkungan Kab/kota selanjutnya disetujui oleh PPK

pada Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan. Kesesuaian progres

fisik dengan laporan pertanggungjawaban dana Bantuan yang

telah digunakan akan menjadi bahan evaluasi untuk pengambilan

keputusan.

d. Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) harus menyampaikan laporan

pertanggungjawaban kepada PPK setelah pekerjaan selesai atau

akhir program pada tahun anggaran berjalan dengan melampirkan

:

1) Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ditandatangani oleh

KKM dan diketahui oleh Kepala Desa, kepala Puskesmas dan

Penanggung jawab program Kesehatan lingkungan Kab/Kota

dan diserahkan kepada Satker Direktorat Kesehatan

Lingkungan;

2) Berita Acara Pengujian fisik ditandatangani oleh KKM

diketahui oleh Kepala Desa, kepala Puskesmas dan

Penanggung jawab program Kesehatan lingkungan Kab/Kota

dan diserahkan kepada Satker Direktorat Kesehatan

Lingkungan;

3) Berita acara serah terima barang yang ditandatangani oleh

ketua KKM dan disaksikan oleh oleh Kepala Desa, kepala

Puskesmas dan Penanggung jawab program Kesehatan

lingkungan Kab/Kota dan diserahkan kepada PPK Satker

Direktorat Kesehatan Lingkungan, Lampiran ;

4) Dokumentasi (foto) fisik yang terbangun (0%, 70%, dan 100%);

5) Daftar perhitungan dana awal, penggunaan, dan sisa dana;

6) Surat pernyataan bahwa bukti-bukti pengeluaran telah

disimpan oleh KKM.




33

e. Isi Laporan pelaksanaan/pertanggungjawaban (LPj) terdiri dari 3

bagian :

1) Dokumen Pengadaan Barang dan Jasa:

a) Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Pekerjaan;

Lampiran 23;

b) Surat Perjanjian Kerja Sama (SPK) Lampiran 25;

c) Dokumen Pengantar Barang / Faktur Barang;

2) Laporan Pelaksanaan Fisik

a) Daftar Hadir Pekerja, Lampiran 27;

b) Rekapitulasi Kemajuan Pelaksanaan Mingguan, Lampiran

29;

c) Rekapitulasi Kemajuan Pelaksanaan Bulanan, Lampiran

30;

d) Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan, Lampiran 31;

e) Dokumentasi Kemajuan Fisik. (0%,70%,100%) Lampiran

38;

3) Laporan Keuangan

a) Rencana Penggunaan Dana (RPD), Lampiran 32;

b) Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB), Lampiran 33;

c) Surat Rekomendasi Penarikan Dana Bank, Lampiran 34;

d) Buku Bank KKM, Lampiran 35;

e) Buku Kas Umum KKM, Lampiran 36;

f) Laporan Penggunaan Dana (LPD), Lampiran 37.

2.8 Ketentuan Perpajakan

Bantuan Program Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam Penanganan

Stunting Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan

dialokasikan pada kelompok akun belanja barang untuk bantuan lainnya

yang memiliki karakteristik bantuan pemerintah dalam bentuk uang sesuai

dengan pasal 38 ayat (1), 173/PMK.05/2016 tentang perubahan atas

Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme




34

Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian

Negara/Lembaga. Mengacu pada:

Pasal 4a ayat (2) huruf d, Undang-Undang Nomor 42 Tahun 2009

tentang Perubahan ketiga atas Undang-Undang Nomor 08 Tahun 1983

tentang Pajak Pertambahan Nilai Barang dan Jasa dan Pajak Penjualan

atas Barang Mewah, bahwa jenis barang yang tidak dikenai Pajak

Pertambahan Nilai adalah barang tertentu dalam kelompok barang :

uang, emas batangan, dan surat berharga.

Pasal 4 ayat (3) huruf a, Undang-Undang PPh tahun 2008, bahwa yang

dikecualikan dari objek pajak adalah : a. I. bantuan atau sumbangan

termasuk zakat atau lembaga amil zakat yang dibentuk atau disahkan

oleh pemerintah dan yang diterima oleh penerima zakat yang berhak

atau sumbangan keagamaan yang sifatnya wajib bagi pemeluk agama

yang diakui di Indonesia, yang diterima oleh lembaga keagamaan yang

dibentuk atau yang disahkan oleh Pemerintah dan yang diterima oleh

penerima sumbangan, yang ketentuannya diatur dengan atau

bedasarkan Peraturan Pemerintah.

2.9 Sanksi

Sanksi terhadap penyalahgunaan wewenang yang dapat merugikan Negara

dan/atau pemerintah dan masyarakat akan dijatuhkan oleh aparat/pejabat

yang berwenang. Sanksi kepada oknum yang melakukan pelanggaran dapat

diberikan dalam berbagai bentuk, misalnya sebagai berikut:

1. Penerapan sanksi kepegawaian sesuai dengan peraturan dan undang-

undang yang berlaku.

2. Penerapan tuntutan perbendaharaan dan ganti rugi, yaitu dana

bantuan yang terbukti disalahgunakan agar dikembalikan kepada kas

Negara.

3. Pemblokiran dana dan penghentian sementara seluruh bantuan

kesehatan yang bersumber dari APBN pada tahun berikutnya kepada

kabupaten/kota, bilamana terbukti pelanggaran tersebut dilakukan




35

secara sengaja dan tersistem untuk memperoleh keuntungana pribadi,

kelompok, atau golongan.

4. Apabila terdapat penyimpangan dalam pelaksanaan program kesehatan

lingkungan dalam penanganan stunting melalui peningkatan kualitas

sanitasi maka Desa yang terdapat di lingkungan Dinas Kesehatan

Kab/Kota setempat akan dipertimbangkan untuk tidak menerima

seluruh bantuan yang berasal dari Kementerian Kesehatan di tahun

berikutnya.




36

BAB III

TAHAP PERENCANAAN

3.1 TAHAP PERSIAPAN

3.1.1 Pemetaan Sosial dan Sanitasi

Pemetaan sosial Desa dilakukan olah KKM bersama dengan

sanitarian dibantu oleh kader masyarakat setempat. Kegiatan

pemetaan sosial dilakukan untuk pengumpulan data dan informasi

mengenai kondisi sosial kemasyarakatan, potensi permasalahan

konflik, ekonomi budaya, akses layanan sanitasi, kondisi

kependudukan. Peta sosial digunakan untuk acuan penentuan lokasi

intervensi dengan kriteria penerima manfaat sebagai berikut:

1. Masyarakat masih melakukan BABs (Buang Air Besar

Sembarangan/Open Defecation (OD)/ tidak punya akses sanitasi;

2. Tidak memiliki jamban pribadi/ masih menumpang ke tetangga

(sharing);

3. Memiliki jamban pribadi tapi belum memenuhi syarat;

4. Termasuk KK masyarakat berpenghasilan rendah (MBR) baik

laki-laki atau perempuan;

5. Tersedia sumber air bersih untuk penggelontoran di rumah calon

penerima manfaat intervensi kesehatan lingkungan.

6. Tidak memiliki sarana cuci tangan pakai sabun.

3.1.2 Sosialisasi Di Tingkat Desa

Sosialisasi dilakukan untuk memperkenalkan dan menyebarluaskan

informasi tentang Program Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam


Lingkungan di tingkat desa dalam percepatan desa dan akses sanitasi

kepada masyarakat dengan menggunakan dana BOK dimana

kegiatan sosialisasi dapat termasuk dalam kegiatan pendekatan

STBM.




37

3.2 PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT (KKM)

Untuk mendukung dan mengelola kegiatan Program Intervensi

Kesehatan Lingkungan dalam Penanganan Stunting melalui

Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan di tingkat desa dalam

percepatan desa dan akses sanitasi maka dibentuk suatu wadah

masyarakat yaitu Kelompok Kerja Masyarakat (KKM). KKM dibentuk

melalui rembuk warga di titik lokasi sasaran (calon pemanfaat

sarana) yang ditetapkan melalui SK Kepala Desa/Lurah. Anggota

KKM harus berjumlah ganjil, minimal 5 orang yang terdiri dari ketua,

sekretaris, bendahara, seksi perencana, dan seksi pelaksana

(Contoh: SK KKM dapat dilihat pada Lampiran). KKM bertugas mulai

dari penyusunan RKM sampai dengan serah terima sarana sanitasi

kepada Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan. Susunan Pengurus

KKM adalah sebagai berikut:

Gambar 3.1 Contoh Struktur Organisasi Pengurus KKM

Sasaran dan tugas pengurus KKM adalah sebagai berikut:

1. Ketua:

a. Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan pembangunan;

b. Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan kegiatan rapat-

rapat.

2. Sekretaris

a. Membantu penyusun rencana kebutuhan dan melaksanakan

kegiatan tata usaha dan dokumentasi;




38

b. Melaksanakan surat-menyurat;

c. Melaksanakan pelaporan kegiatan pembangunan secara

bertahap.

3. Bendahara

a. Menerima, menyimpan membayarkan uang serta

mempertanggungjawabkan dan mengarsipkan dokumen-

dokumen pertanggungjawaban;

b. Melakukan pengelolaan administrasi keuangan

dengan melakukan pencatatan pada tahap konstruksi antara

lain:

1) Laporan keuangan mingguan untuk diumumkan

(ditempel dipapan pengumuman/tempat strategis)

sehingga dapat dilihat dengan mudah oleh masyarakat;

2) Laporan keuangan bulanan yaitu laporan penggunaan

dana dan laporan harian sesuai format yang ditentukan

untuk kemudian diserahkan kepada Satker Pusat.

4. Seksi-seksi

a. Seksi perencanaan

Tugas seksi perencanaan didampingi Kepala Puskesmas/

Sanitarian Puskesmas dan Fasilitator Teknis dari Kemen

PUPERA adalah membantu:

1) Mensosialisasikan pilihan teknologi sanitasi jamban yang

memenuhi syarat kepada masyarakat;

2) Mengevaluasi dan menentukan pilihan teknologi sanitasi

jamban dan sarana cuci tangan yang akan dibangun,

sesuai dengan pilihan, kemampuan masyarakat serta

kondisi lingkungan;

3) Menyusun analisa teknis, membuat Detail Engineering

Design (DED) lengkap dan RAB sesuai dengan teknologi

sanitasi jamban dan tempat cuci tangan yang dipilih

masyarakat;

4) Menyusun dokumen RKM;




39

5) Melakukan inventarisasi tenaga kerja;

6) Merekrut tenaga kerja;

7) Mengatur tenaga kerja di lapangan;

8) Mengatur dan mengkoordinir material yang diperlukan;

9) Mengatur mekanisme pengawasan terhadap pekerja.

b. Seksi pelaksana

Tugas seksi pelaksana didampingi Kepala Puskesmas/

Sanitarian Puskesmas dan Fasilitator Teknis dari Kemen

PUPERA adalah membantu:

1) Melakukan proses Pengadaan Barang dan Jasa sesuai

peraturan (lampiran tugas seksi pelaksana dalam

kegiatan pengadaan barang dan jasa).

2) Bertanggung jawab terhadap keamanan material selama

pembangunan;

3) Membuat laporan tentang keadaan material;

4) Mengalokasikan material sesuai dengan

kebutuhan pekerjaan konstruksi;

5) Menyiapkan dokumen berita acara penyelesaian kegiatan

fisik, pemeriksaan dan membuat laporan pelaksanaan

kegiatan 0%, 70%, dan 100%;

6) Mendokumentasikan semua pelaksanaan kegiatan dalam

bentuk administrasi dan foto kegiatan.

c. Seksi Pengawas

Seksi Pengawas mempunyai tugas dan bertanggungjawab

dalam melaksanakan pengawasan terhadap pelaksanaan

dan pelaporan, baik fisik maupun administrasi pekerjaan

dan didamping oleh Kepala Puskesmas/Sanitarian

Puskesmas dan Fasilitator Teknis dari Kemen PUPERA

antara lain:

1) Bertanggung jawab terhadap pengawasan administrasi,

teknis dan keuangan;

2) Menilai kualitas dan progres pekerjaan fisik;




40

3) Berkoordinasi dalam menyusun laporan pekerjaan

untuk diteruskan dan/atau ditindaklanjuti ke Satker

Direktorat Kesehatan Lingkungan.

3.3 PENYUSUNAN RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM)

RKM adalah dokumen rencana kegiatan pembangunan sanitasi

jamban yang saniter dan tempat cuci tangan yang memenuhi syarat

dengan sasaran utamanya adalah invidu yang sudah berubah

perilaku bagi masyarakat miskin. RKM disusun secara partisipatif

dengan mengakomodir kebutuhan masyarakat dan ketersediaan

potensi air yang ada di masyarakat. Contoh format RKM terdapat

pada lampiran .

RKM merupakan dokumen resmi sebagai bukti kesungguhan

masyarakat dalam merencanakan pembangunan Program Intervensi

Kesehatan Lingkungan dalam Penanganan Stunting melalui

Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan di tingkat desa dalam

percepatan desa dan akses sanitasi, sekaligus sebagai dasar untuk

penyaluran dana bantuan pemerintah dan dari berbagai pemangku

kepentingan yang telah memberikan komitmen. Dokumen ini

disusun oleh KKM didampingi oleh Kepala Puskesmas/Sanitarian

Puskesmas dan Fasilitator Teknis dan diverifikasi dan disahkan oleh

Penanggung Jawab Kesling Dinas Kesehatan Kabupaten Kepala

Desa.

RKM yang telah tersusun serta ditandatangani oleh Kepala Desa,

Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas dan Penaggung Jawab

Kesehatan Lingkungan Dinkes Kabupaten diajukan ke Satker Pusat

Direktorat Kesehatan Lingkungan melalui Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota. RKM sudah disahkan oleh Satker Pusat maka

dapat dilakukan penandatanganan Perjanjian Kerjasama (PKS)

antara PPK pada Satker Pusat Direktorat Kesehatan Lingkungan

dengan KKM.




41

Isi dokumen RKM minimal memuat hal-hal sebagai berikut:

1 Profil desa/Kelurahan;

2 Organisasi KKM;

3 Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga (AD/ART) KKM

(jika ada);

4 Rencana pembangunan infrastruktur sanitasi jamban individu

yang saniter dan tempat cuci tangan pakai sabun;

5 Pemilihan Teknologi sanitasi yang dituangkan dalam DED

sesederhana mungkin yang dapat dikerjakan oleh masyarakat

dan diverifikasi oleh sanitarian dan RAB;

6 Rencana Pengelolaan Keuangan yang didampingi oleh

Sanitarian Puskesmas dan Fasilitator Teknis dan disahkan oleh

Kepala Desa (mekanisme pencairan dana dari bank,

penggunaan dana bantuan, penyusunan pembukuan dan

laporan bulanan keuangan);

7 Lampiran:

a. Surat Penetapan 250 Desa Penerima Manfaat dari Satker

Direktorat Kesehatan Lingkungan;

b. Penentuan Calon Pengguna Intervensi Kesehatan Lingkungan

dalam Penanganan Stunting melalui Peningkatan Kualitas

Sanitasi Lingkungan dari KKM yang disahkan oleh Kepala

Desa;

c. Rekening bank bersama atas nama KKM;

d. Dokumen pendukung lainnya salah satunya adalah surat

usulan pencairan dana (terlampir).

3.3.1 Persiapan Pelaksanaan Penyusunan Dokumen RKM

Adapun kegiatan persiapan dalam penyusunan Dokumen RKM

adalah:

1. Persiapan pengurus KKM dalam pembagian tugas:

a. Siapa berperan sebagai apa dan kapan;

b. Penyiapan logistik, materi dan alat-alat untuk RKM.




42

2. Menentukan waktu dan tempat;

3. Melaksanakan pertemuan sesuai jadwal dan kesepakatan;

4. Komunikasi dan koordinasi dengan semua stakeholders

Tahapan Penyusunan RKM

Tahapan penyusunan RKM adalah sebagai berikut:

1) Mengidentifikasi pilihan teknologi yang dipilih

(memperhatikan lokasi darat/pasang surut).

2) Menyusun DED (Detail Engineering Design) dan RAB (Rencana

Anggaran Biaya) didampingi oleh Kepala Puskesmas/

Sanitarian Puskesmas dan Fasilitator Teknik dari Kemen

PUPERA selanjutnya disahkan oleh kepala desa.

3) Finalisasi Dokumen RKM.

3.4 REKRUTMEN TENAGA KERJA MASYARAKAT

Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan di tingkat desa dilakukan oleh

masyarakat sendiri (partisipasi masyarakat) melalui suatu wadah

organisasi yang dibentuk masyarakat sendiri dan disebut KKM.

Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud

pemberdayaan dan memberi kesempatan agar masyarakat menjadi

pelaku dalam menangani kegiatan yang mereka inginkan.

Namun demikian dalam Program Intervensi Kesehatan Lingkungan


Lingkungan di tingkat desa dalam percepatan desa STBM dan akses

sanitasi, tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan

(misalnya tukang kayu, tukang batu, tukang pasang pipa) yang

diberikan upah (kompensasi) sesuai dengan norma yang wajar di

lokasi tersebut. Besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan

bersama oleh KKM dan sesuai harga setempat.

Bila ada bagian pekerjaan tertentu yang tidak terdapat tenaga di

lokasi bersangkutan, maka KKM bersama masyarakat dapat

mencari tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (artinya

daerah/lokasi di Kecamatan, Kabupaten dsb) bertugas untuk




43

membantu KKM dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan

melakukan perundingan mengenai harga yang penggunaan tenaga

luar tersebut berbasis upah harian/mingguan/bulanan atau bisa

berbasis borongan.

Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum

(seperti tenaga angkut galian, dsb) harus ditangani oleh masyarakat

sendiri (lokal) dan dapat diberikan upah (kompensasi) yang wajar.

Besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama KKM dan

sesuai harga setempat.

Acuan harga pekerja adalah:

1. 1 unit jamban saniter dan tempat cuci tangan yang terbangun

total upah per unit nya adalah Rp. 1.500.000,-

2. Dengan Asumsi rata-rata pekerjaan:

a. 1 Unit pembangunan jamban dan tempat cuci tangan

terbangun selesai ±4 hari

b. Jumlah pekerja 3 orang

c. Upah pekerja ± Rp.125.000/orang/hari

(Disesuaikan dengan upah pekerja minimum lokasi masing masing

daerah/sesuai kesepakatan rembuk desa).

3.5 PENANDATANGANAN KONTRAK TENAGA KERJA

Untuk menjamin akuntabilitas penggunaan dana bantuan

pemerintah, khususnya untuk pemberian upah (kompensasi)

kepada masyarakat maka diperlukan suatu kontrak kerja antara

KKM dengan anggota masyarakat yang bekerja dalam pembangunan

Program Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam Penangan

Stunting melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan di lokasi

sasaran.

Kontrak ini dibedakan sesuai jenis tenaga kerja yang dilibatkan

dalam program kegiatan, yaitu:




44

1) Tenaga inti pelaksana, misalnya tukang kayu, tukang batu, dan

tukang pasang pipa.

2) Pembantu umum, misalnya: tenaga penggalian dan tenaga

angkut.

Format kontrak kerja akan memuat antara lain: kedua belah pihak

yang melakukan kontrak, durasi waktu kerja, jumlah upah, dan

ketentuan kontrak.

3.6 SARANA INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN

Prasarana sanitasi dalam Program Intervensi Kesehatan Lingkungan


Lingkungan dipilih oleh masyarakat sesuai dengan kebutuhan

masyarakat dan kondisi lingkungan setempat. Jenis sarana sanitasi

yaitu jamban individu dan tangki septik individu serta sarana cuci

tangan pakai sabun yang tertuang dalam Rencana Kerja Masyarakat

(RKM) yang dilaksanakan oleh KKM.




45

Gambar 3.1 Jamban individu




46

Gambar 3.2 Tangki septik individual




47

3.7 RENCANA ANGGARAN BIAYA

Skema pelaksanaan perhitungan aggaran biaya

Keterangan :

1. Upah tenaga kerja tergantung dari masing-masing keahlian, dan

dihitung perhari kerja yaitu 8 jam per hari. Upah tenaga kerja

didapat dilokasi, dikumpulkan dan dicatat dalam satu daftar yang

dinamakan daftar Harga Satuan Upah;

2. Harga bahan/material untuk pelaksanaan fisik didasarkan pada

setiap daerah/lokasi masing-masing;

3. Harga satuan upah dan bahan/material untuk dasar perhitungan

Biaya Perencanaan didasarkan Harga Satuan Setempat;

4. Rencana anggaran biaya suatu bangunan adalah perhitungan

banyaknya biaya yang diperlukan (bahan dan upah) untuk

menyelesaikan bangunan tersebut.

Gambar 3.3 Skema perhitungan anggaran biaya




48

BAB IV

TAHAP PELAKSANAAN KONTRUKSI

4.1 TAHAP PELAKSANAAN KONTRUKSI

Tahap persiapan konstruksi diawali dengan pengajuan penarikan

dana Bantuan Pemerintah tahap I oleh KKM. Pelaksanakan persiapan

konstruksi KKM didampingi oleh Kepala Puskesmas/ Sanitarian

Puskesmas, Fasilitator Teknis dari Kemen PUPERA, dan Kepala Desa

pada forum rembuk warga meliputi:

1. Memeriksa dan merevisi Jadwal Pelaksanaan yang telah disusun

di dalam RKM, disesuaikan dengan kondisi terkini (bila

diperlukan);

2. Mengidentifikasi pekerjaan dan tenaga pelaksana

pembangunan seperti: tenaga terampil yang dibutuhkan, dan

membuka pendaftaran calon pekerja untuk pekerjaan yang akan

dilaksanakan secara mandiri. Prioritas tenaga kerja yang akan

dilibatkan adalah warga kurang mampu (MBR), baik laki-laki

maupun perempuan. Kegiatan pendaftaran tenaga kerja dapat

diteruskan selama dibutuhkan dalam pelaksanaan;

4.2 PELAKSANAAN KONTRUKSI

Maksud dari tahap konstruksi adalah pelaksanaan pembangunan

sarana jamban yang memenuhi syarat dan tempat cuci tangan pakai

sabun yang dilaksanakan masyarakat, sehingga masyarakat

pengguna mempunyai rasa memiliki terhadap prasarana dan sarana

yang dibangunnya. Tahapan Konstruksi secara garis besar adalah:

1. pelaksanaan,

2. pengawasan,

3. pengendalian konstruksi,

4. pelaporan.




49

4.2.1 Pengadaan Barang dan Jasa

Mekanisme pengadaan barang dan jasa mengacu pada

Peraturan Presiden No. 16 Tahun 2018 dan perubahannya

Peraturan Presiden No 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan

Barang/Jasa, Peraturan Presiden No 4 Tahun 2015, Peraturan

Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah No 8

Tahun 2018 Pasal 3 poin d yaitu swakelola yang direncanakan

oleh Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah Penanggung

jawab anggaran dan/atau berdasarkan usulan kelompok

masyarakat, dan dilaksanakan serta diawasi oleh Kelompok

Masyarakat pelaksana Swakelola.

Proses pengadaan langsung dilakukan sebagai berikut:

a. Pembelian/pembayaran langsung kepada penyedia

untuk pengadaan yang menggunakan bukti pembelian

dan kuitansi sebagai berikut:

1) Seksi Pelaksana mencari informasi terkait

pekerjaan yang akan dilaksanakan dan harga,

antara lain melalui media elektronik dan/atau

non-elektronik;

2) Seksi Pelaksana dapat membandingkan harga dan

kualitas paling sedikit dari 2 (dua) sumber

informasi yang berbeda, jika nilai transaksi lebih

dari Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah);

3) Seksi Pelaksana dapat melakukan klarifikasi

teknis dan negosiasi harga untuk mendapatkan

penyedia dengan harga yang wajar serta dapat

dipertanggungjawabkan, jika nilai transaksi lebih

dari Rp 50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah);

4) Negosiasi harga dapat dilakukan berdasarkan

Harga Penentuan Sendiri (HPS), jika nilai transaksi

lebih dari Rp 50.000.000,00 (lima puluh juta

rupiah);




50

5) Dalam hal negosiasi harga tidak menghasilkan

kesepakatan, maka Pengadaan Langsung dapat

dinyatakan gagal dan dapat dilakukan Pengadaan

Langsung ulang dengan mencari Penyedia lain.

b. Permintaan penawaran yang disertai dengan

klarifikasi serta negosiasi teknis dan harga kepada

penyedia untuk pengadaan yang menggunakan SPK,

sebagai berikut:

1) Seksi Pelaksana mencari informasi terkait

pekerjaan yang akan dilaksanakan dan harga,

antara lain melalui media elektronik dan/atau

non-elektronik;

2) Seksi Pelaksana membandingkan harga dan

kualitas paling sedikit dari 2 (dua) sumber

informasi yang berbeda;

3) Seksi Pelaksana mengundang calon penyedia

yang diyakini mampu untuk menyampaikan

penawaran administrasi, teknis dan harga;

4) Undangan dilampiri spesifikasi teknis dan/atau

gambar serta dokumen-dokumen lain yang

menggambarkan jenis pekerjaan yang

dibutuhkan;

5) Penyedia yang diundang menyampaikan

penawaran administrasi, teknis dan harga secara

langsung sesuai jadwal yang telah ditentukan

dalam undangan;

6) Seksi Pelaksana membuka penawaran dan

mengevaluasi administrasi dan teknis dengan

sistem gugur, melakukan klarifikasi teknis dan

negosiasi harga untuk mendapatkan penyedia

dengan harga yang wajar serta dapat

dipertanggungjawabkan;




51

7) Negosiasi harga dilakukan berdasarkan HPS;

8) Dalam hal negosiasi harga tidak menghasilkan

kesepakatan, Pengadaan Langsung dinyatakan

gagal dan dilakukan Pengadaan Langsung ulang

dengan mengundang penyedia lain;

9) Seksi Pelaksana membuat Berita Acara Hasil

Pengadaan Langsung yang terdiri dari:

a) Nama dan alamat penyedia;

b) Harga penawaran terkoreksi dan harga hasil

negosiasi;

c) Unsur-unsur yang dievaluasi (apabila ada);

d) Hasil negosiasi harga (apabila ada);

e) Keterangan lain yang dianggap perlu; dan

f) Tanggal dibuatnya berita acara.

10) Seksi Pelaksana menyampaikan Berita Acara Hasil

Pengadaan Langsung kepada ketua KKM.

11) Ketua KKM melakukan perjanjian dan

mendapatkan bukti perjanjian dengan ketentuan:

(1) Pengadaan yang bernilai sampai dengan

Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah)

menggunakan bukti pembelian); (2) Pengadaan

yang bernilai lebih dari Rp10.000.000,00 (sepuluh

juta rupiah) sampai dengan Rp50.000.000,00 (lima

puluh juta rupiah) menggunakan kuitansi; (3)

Pengadaan yang bernilai lebih dari Rp50.000.000

(lima puluh juta rupiah) sampai dengan

Rp200.000.000 (dua ratus juta rupiah)

menggunakan Surat Perintah Kerja (SPK).

4.2.2 Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi

Pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana sanitasi jamban

yang memenuhi syarat dan tempat cuci tangan pakai sabun




52

di masyarakat merupakan kelanjutan dari tahapan

perencanaan teknis yang tertuang dalam Rencana Kerja

Masyarakat (RKM). Tahapan ini merupakan serangkaian

kegiatan yang dilakukan KKM dalam rangka untuk

mewujudkan sarana sanitasi jamban saniter dan tempat

cuci tangan pakai sabun di masyarakat yang dibutuhkan

sesuai perencanaan dan sesuai spesifik lokal area.

Pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana sanitasi jamban

saniter dan tempat cuci tangan pakai sabun di masyarakat

harus sesuai dengan spesifikasi (persyaratan) teknis yang

ditentukan agar sarana yang dibangun mempunyai kualitas

tinggi (aman, kuat, dan tahan lama). Sarana sanitasi jamban

yang saniter dan tempat cuci tangan pakai sabun yang

terbangun harus memenuhi persyaratan kesehatan.

Sarana sanitasi jamban yang memenuhi syarat yang

terbangun harus dapat dikembangkan hingga mencapai

100% masyarakat terlayani. Hasil yang dicapai berupa

bangunan harus berkualitas dan memenuhi spesifikasi

teknis, bermanfaat sesuai umur rencana bangunan, mudah

dalam operasi dan pemeliharaan oleh warga sehingga dapat

berkesinambungan.

4.3 SERAH TERIMA

4.3.1 Serah Terima Pekerjaan

Kegiatan serah terima pekerjaan dilakukan dengan

penandatanganan Berita Acara serah terima yang

ditandatangani antara KKM (selaku penerima dana bantuan

pemerintah) dan PPK Satker Direktorat Kesehatan

Lingkungan (selaku pemberi pekerjaan).

Serah terima pekerjaan disusun dalam suatu Berita Acara

dengan dilampiri:

1) Laporan Pertanggungjawaban (LPj) pengunaan dana;




53

2) Laporan Progres fisik;

3) Dokumentasi 0%,70% dan 100%;

4) BA. Pelaksanaan Uji Fungsi;

5) BA. Pemeriksaan Pekerjaan;

4.3.2 Serah Terima Pengelolaan Sarana

Serah terima pengelolaan sarana dilakukan setelah serah

terima pekerjaan, yaitu dengan 3 tahapan:

1) Serah Terima Sarana dari KKM kepada PPK pada

Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan selaku pihak

pemberi tugas dan diketahui Kepala Desa (lampiran 39

);

2) Serah terima dari PPK Satker Direktorat Kesehatan

Lingkungan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten

(lampiran 40).

3) Serah terima pengelolaan sarana dari Dinas Kesehatan

Kabupaten kepada Desa (lampiran 41).




54

BAB V

PEMANTAUAN DAN PENGENDALIAN

5.1 UMUM

Pengendalian program memiliki tujuan, antara lain:

1. Memastikan bahwa lokasi program sesuai dengan ketentuan yang

ada;

2. Memastikan bahwa kegiatan berjalan sesuai dengan tahapan

program;

3. Memastikan bahwa pengalokasian dan pemanfaatan dana bantuan

pemerintah sesuai dengan pedoman;

4. Memastikan bahwa kualitas bangunan sesuai spesifikasi yang

telah ditetapkan;

5. Memastikan agar setiap pelaku dapat menjalankan tugas dan

tanggung-jawabnya dengan baik sesuai dengan fungsinya masing-

masing; dan

6. Menjamin ketepatan waktu pelaksanaan dengan jadwal

pelaksanaan yang telah ditentukan. Kegiatan Pengendalian yang

dilakukan pada Program Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam


Lingkungan meliputi, Pemantauan/ Pengawasan dan Pelaporan

dengan strategi sebagai berikut :

1. Pemantauan/pengawasan secara ketat dan obyektif pada setiap

proses tahapan kegiatan baik secara langsung maupun tidak

langsung.

2. Pelaporan dilakukan oleh semua tingkatan pelaku (struktural

dan fungsional) secara akurat dan tepat waktu.




55

5.2 PEMANTAUAN

Bagian dari pengendalian program di lapangan, pemantauan

dilakukan oleh Direktorat Kesehatan Lingkungan Ditjen Kesehatan

Masyarakat, Kementerian Kesehatan.

Kegiatan ini dilakukan untuk mendapatkan informasi serta data

pelaksanaan program untuk bahan pengambilan kebijakan dalam

proses menjaga pelaksanaan dan perbaikan program.

Kegiatan pemantauan akan dilakukan dengan dua cara, yaitu :

1. Pemantauan secara langsung, Kegiatan pemantauan ini dilakukan

guna memperoleh gambaran secara langsung tentang

penyelenggaraan Program Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam


Lingkungan yang dilakukan oleh penyelenggara.

2. Pemantauan secara tidak langsung, Kegiatan pemantauan ini

dilakukan dengan mempelajari data dan penyelenggaraan program

Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam Penanganan Stunting

melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan, yang

dikirimkan oleh penyelenggara dan atau diperoleh dari instansi

terkait lainnya, juga dapat dilakukan dengan suatu sistem

informasi manajemen maupun data elektronik lainnya.

Pemantauan pada Tahun Anggaran Berjalan dilakukan sebagai

berikut:

a. Pemantauan peran stakeholder terkait pada pemantuan

pelaksanaan Program Intervensi Kesehatan Lingkungan pada

tahun anggaran berjalan yang dilaksanakan secara langsung

melalui kegiatan monitoring dan survei langsung kepada seluruh

stakeholder terkait adalah :

1. Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan;

2. Dinas Kesehatan Provinsi yang menangani program intervensi


peningkatan kualitas sanitasi lingkungan;




56

3. Dinas Kesehatan Kabupaten yang menangani Program


melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan;

4. Pemerintah Kecamatan;

5. Pemerintah Desa;

6. Fasilitator Kabupaten STBM;

7. Sanitarian Puskesmas;

8. KKM dan Masyarakat.

b. Pemantauan terhadap Realisasi Proses dan Fisik

Pada pemantuan pelaksanaan Program Intervensi Kesehatan

Lingkungan dalam Penanganan Stunting melalui Peningkatan

Kualitas Sanitasi Lingkungan pada tahun anggaran berjalan yang

dilaksanakan secara langsung melalui kegiatan monitoring dan survei

langsung terhadap seluruh proses dan realisasi fisik adalah :

1. Pembentukan KKM, terhadap seluruh proses dan penetapannya

KKM;

2. Penyusunan RKM, presentasi opsi teknologi sanitasi, kelayakan

teknis, kepemilikan jamban (akses sanitasi yang ada) dan

ketersediaan air bersih, proses penyusunan RKM, kelengkapan

RKM, termasuk penyusunan RAB;

3. Kontrak kerja, proses penyusunan kontrak kerja Satker

Direktorat Kesehatan Lingkungan dan KKM, kelengkapan jadwal

dan realisasi pelaksanaannya;

4. Progres fisik, kesesuaian rencana dan realisasi pelaksanaan/

konstruksi, termasuk kesesuaian rencana dan realisasi

keuangannya; dan

5. Uji Coba, pelaksanaan uji coba dan ketersediaan SOP

pemeliharaan atas kesepakatan masyarakat pemanfaat dan

pemelihara sarana sanitasi.

c. Pemantauan Terhadap Kinerja Program Intervensi Kesehatan

Lingkungan dalam Penanganan Stunting melalui Peningkatan

Kualitas Sanitasi Lingkungan pada tahun anggaran yang lalu/pasca




57

program yang dilaksanakan secara langsung melalui kegiatan

monitoring dan survei langsung terhadap kondisi saat pemantauan

antara lain adalah :

1. Aspek Teknis Kondisi fisik, sarana-prasarana terbangun di lokasi

2. Aspek Pemanfaatan Prosentase jumlah pengguna terhadap

rencana,

3. Keterlibatan Pemerintah Desa dalam pendampingan Program


melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan.

d. Pembangunan Program Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam


Lingkungan terhadap Kesehatan Masyarakat diharapkan dapat :

1) Memenuhi pencapaian universal akses sanitasi tahun 2019.

2) Melindungi masyarakat dari penyakit-penyakit berbasis

lingkungan.

5.3 ASPEK INDIKATOR DAN PARAMETER EVALUASI

Aspek indikator dan parameter evaluasi ini digunakan untuk menilai

Program Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam Penanganan

Sanitasi melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan yang

terbangun. Evaluasi dilakukan untuk mengukur tingkat keberhasilan

program intervensi kesehatan lingkungan dalam penanganan

stunting melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan yang telah

dijalankan selama 3 sampai 4 bulan.




58

5.3.1 Aspek Pelaksanaan dan Pendampingan Kegiatan

Tabel 5.1 Pelaksanaan dan Pendampingan Kegiatan

No Tingkat Pelaksana/

Pendamping Kegiatan Pembiayaan

1. Desa/

Kecamatan

1. Sanitarian

2. Kepala Puskesmas

3. Kepala Desa

4. PKK 5. Fasilitator PU

Tingkat Kecamatan

1. Rapat

2. Fasilitasi 3. Penetapan

Usulan RKM

dan verifikasi usulan dan

evaluasi kegiatan

BOK, Dana

Desa

2. Kabupaten 1. Fasilitator

STBM Kabupaten

2. Kepala Dinas Kesehatan

3. Bappeda

4. Bupati

Fasilitasi

Pendampingan RKM

Pelaksanaan, Evaluasi hasil Fisik (BAST)

BOK, Dana

Desa

3. Provinsi Dinas Kesehatan

Provinsi

Advokasi dan

bimbingan teknis

Dekonsentrasi

4. Pusat Direktorat Kesehatan

Lingkungan, Ditjen Kesehatan

Masyarakat

1. Surat Edaran dan

2. Penyediaan Pedoman Pelaksanaan

3. Monev

APBN

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal Agustus 2018

Direktur Jenderal Kesehatan Masyarakat

dr.Kirana Pritasari, MQIH

NIP.196404081990032001

LAMPIRAN

Lampiran Pedoman Teknis Pelaksanaan



56

DAFTAR LAMPIRAN:

1. Undangan pembentukan kelompok kerja masyarakat (KKM)

2. Daftar hadir pembentukan kelompok kerja masyarakat (KKM)

3. Berita acara sosialisasi kegiatan

4. Daftar lokasi penerima program

5. Berita acara pelaksanaan proses seleksi titik lokasi intervensi kesehatan

lingkungan dalam penanganan stunting melalui peningkatan kualitas

sanitasi lingkungan

6. Berita acara pembentukan kelompok kerja masyarakat (KKM)

7. Notulensi pembentukan kelompok kerja masyarakat

8. Berita acara kegiatan

9. Surat Keputusan (SK) tentang pembentukan KKM

10. Contoh kepengurusan KKM

11. Contoh Rencana Kerja Masyarakat (RKM)

12. Berita Acara Pembentukan Seksi Pelaksana Pengadaan Barang dan Jasa

13. Berita Acara Survey Harga Bahan dan Alat

14. Berita Acara Survey Harga Upah

15. Undangan Pengadaan Bahan/ Alat

16. Undangan Pengadaan Barang/Jasa

17. Daftar Volume dan Spesifikasi Pekerjaan

18. Surat Penawaran Pekerjaan Pengadaan Barang

19. Rincian Harga Penawaran

20. Surat Pernyataan Kebenaran Usaha

21. Berita Acara Penentuan Pemenang

22. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Ganti Rugi

23. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Pekerjaan

24. Berita Acara Pengadaan

25. Surat Perjanjian Kerjasama KKM dengan Toko Barang

26. Catatan Harian Kegiatan

27. Daftar Hadir Pekerja

28. Catatan Alat Kerja




57

29. Rekapitulasi Pelaksanaan Mingguan

30. Rekapitulasi Pelaksanaan Bulanan

31. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan

32. Laporan Keuangan

33. Rencana Penarikan Dana Bank

34. Surat Rekomendasi Penarikan Dana Dari Bank

35. Buku Bank KKM

36. Buku Kas Umum

37. Laporan Penggunaan Dana

38. Dokumentasi Bukti Fisik

39. Berita acara serah terima dari KKM ke Satker Dit. Kesling

40. Berita acara serah terima dari Satker Dit. Kesling ke Dinkes Kabupaten

41. Berita acara serah terima dari Dinkes Kabupaten ke Desa




58

1. Undangan pembentukan kelompok kerja masyarakat

KOP SURAT (Desa/KKM)

Nomor : ………………

Lampiran : ………………

Perihal : UNDANGAN

…..........., ………………

Kepada Yth.:

….................................

Dengan hormat,

Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Program Intervensi Kesehatan

Lingkungan Dalam Penanganan Stunting Melalui Peningkatan Kualitas

Sanitasi Lingkungan Tahun …………, maka dengan ini kami mengundang

Bapak/Ibu untuk hadir pada :

Hari/Tanggal : …………………………………………………

Waktu : ……………………… s/d …………………..

Tempat : …………………………………………………

Acara : Kegiatan ……………….

Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan

terima kasih.

Hormat saya,

(Kepala Desa/Ketua KKM)

Stempel basah

(………………………………)

Nama Lengkap

Tembusan :

1. Bapak Camat (sebagai laporan).

2. Bapak/Ibu Kepala Puekesmas Kec. ……………

3. Arsip

CATATAN : Undangan ini bisa digunakan untuk semua kegiatan

(disesuaikan acaranya).




59

2. Daftar hadir pembentukan kelompok kerja masyarakat

KOP SURAT

(Desa/KKM)

Provinsi : …………………… Desa : ……………………

Kabupaten : …………………… Lingkungan : ……………………

Kecamatan : …………………… RT/RW : ……………………

NO NAMA ALAMAT

LENGKAP L/P

ORGANISASI/

JABATAN

TANDA

TANGAN

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

dst dst

Hari/Tanggal : ……………………

LAKI-LAKI PEREMPUAN WARGA MBR

Pukul : ……………………

Tempat : ……………………

Acara : ……………………

Rekapitulasi jumlah yang hadir:

Dibuat:

(yang mengundang dalam acara)

(……………………)

Nama lengkap

CATATAN : Daftar hadir ini bisa digunakan untuk semua kegiatan





60

3. Berita acara sosialisasi kegiatan

KOP SURAT (DESA/KKM)

BERITA ACARA

………………………… (kegiatan)

Berkaitan dengan pelaksanaan Program Intervensi Kesehatan Lingkungan

Dalam Penanganan Stunting Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi

Lingkungan tahun anggaran ……… di RT/RW: …./…. Desa: ………………,

Kecamatan: ………………, Kabupaten: ………………, Provinsi: ………………,

maka pada: Hari/Tanggal: ………………/………………, Pukul: ………………,

Tempat: ………………, telah dilakukan kegiatan ………………, dengan

penjelasan sebagai berikut:

Narasumber : 1. ……………… Jabatan …………………

2. ……………… Jabatan …………………

Materi/Topik : ……………………

dijelaskan secara singkat dan jelas

Yang hadir : terlampir (daftar hadir)

Hasil keputusan/kesepakatan : …………………………………………

dijelaskan secara singkat dan jelas

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung

jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................., ... / ... / 20....

Pimpinan Rembuk Notulen

(……………………)

Nama Lengkap

(……………………)

Nama Lengkap

Mengetahui,

(Yang memimpin

daerah/wilayah/lingkungan) Kepala Puskesmas/

Sanitarian Puskesmas

(……………………)

Nama Lengkap

(……………………)

Nama Lengkap

CATATAN : Berita acara sosialisasi ini bisa digunakan untuk semua kegiatan





61

4. Daftar lokasi penerima program

Daftar 250 Lokasi Desa Program Intervensi Kesehatan Lingkungan Dalam

Penanganan Stunting Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan

Tahun 2018

NO PROVINSI KABUPATEN KECAMATAN DESA

1 ACEH PIDIE KEMBANG TANJONG ARA

2 ACEH PIDIE MUTIARA TIMUR MESJID USI

3 ACEH PIDIE TANGSE ULEE GUNONG

4 BALI GIANYAR GIANYAR SIANGAN

5 BALI GIANYAR TAMPAKSIRING MANUKAYA

6 BALI GIANYAR TEGALLALANG KEDISAN

7 BALI GIANYAR TEGALLALANG PUPUAN

8 BALI GIANYAR TEGALLALANG TARO

9 BALI GIANYAR UBUD LODTUNDUH

10 BALI GIANYAR UBUD SINGEKERTA

11 BANTEN PANDEGLANG KADUHEJO BAYUMUNDU

12 BANTEN PANDEGLANG KORONCONG KORONCONG

13 BANTEN PANDEGLANG KORONCONG PAKULURAN

14 BANTEN PANDEGLANG KORONCONG PASIRKARAG

15 BANTEN PANDEGLANG KORONCONG TEGALONGOK

16 BANTEN PANDEGLANG SINDANGRESMI PASIRDURUNG

17 BENGKULU KAUR TANJUNG KEMUNING PADANG TINGGI

18 GORONTALO BOALEMO DULUPI PANGI

19 GORONTALO BOALEMO DULUPI TANAH PUTIH

20 GORONTALO BOALEMO PAGUYAMAN BONGO TUA

21 GORONTALO GORONTALO BONGOMEME LIYODU

22 GORONTALO GORONTALO LIMBOTO BARAT HAYA-HAYA

23 JAWA BARAT BANDUNG PASIRJAMBU CIBODAS

24 JAWA BARAT BANDUNG BARAT CIHAMPELAS PATARUMAN

25 JAWA BARAT BANDUNG BARAT CIPEUNDEUY JATIMEKAR

26 JAWA BARAT BOGOR KELAPA NUNGGAL LEUWIKARET

27 JAWA BARAT CIANJUR PAGELARAN KERTARAHARJA

28 JAWA BARAT CIANJUR PASIRKUDA PUSAKAJAYA

29 JAWA BARAT CIANJUR SUKARESMI CIKANCANA

30 JAWA BARAT CIREBON BABAKAN KUDUKERAS

31 JAWA BARAT CIREBON BABAKAN SERANG KULON

32 JAWA BARAT CIREBON BABAKAN KUDUMULYA

33 JAWA BARAT CIREBON GEMPOL GEMPOL

34 JAWA BARAT CIREBON GEMPOL WALAHAR

35 JAWA BARAT CIREBON PLERED SARABAU

36 JAWA BARAT CIREBON ASTANAJAPURA ASTANAJAPURA

37 JAWA BARAT GARUT LEUWIGOONG LEUWIGOONG




62

38 JAWA BARAT KARAWANG BATUJAYA BATURADEN

39 JAWA BARAT KARAWANG KUTAWALUYA MULYAJAYA

40 JAWA BARAT KARAWANG TIRTAMULYA KAMURANG

41 JAWA BARAT KUNINGAN CIAWIGEBANG CIPUTAT

42 JAWA BARAT KUNINGAN CIAWIGEBANG KADURAMA

43 JAWA BARAT KUNINGAN CIAWIGEBANG SUKARAJA

44 JAWA BARAT KUNINGAN CIDAHU CIKEUSIK

45 JAWA BARAT KUNINGAN CIGUGUR CISANTANA

46 JAWA BARAT KUNINGAN CIWARU SAGARANTEN

47 JAWA BARAT KUNINGAN GARAWANGI PAKEMBANGAN

48 JAWA BARAT SUBANG BINONG KEDIRI

49 JAWA BARAT SUBANG CIBOGO MAJASARI

50 JAWA BARAT SUBANG COMPRENG SUKADANA

51 JAWA BARAT SUBANG JALANCAGAK BUNIHAYU

52 JAWA BARAT SUBANG LEGONKULON LEGONKULON

53 JAWA BARAT SUBANG SERANGPANJANG CINTAMEKAR

54 JAWA BARAT SUBANG TANJUNGSIANG KAWUNGLUWUK

55 JAWA BARAT SUMEDANG CISARUA KEBONKALAPA

56 JAWA BARAT SUMEDANG CISITU CIMARGA

57 JAWA BARAT SUMEDANG PAMULIHAN CIJERUK

58 JAWA BARAT SUMEDANG PAMULIHAN CILEMBU

59 JAWA BARAT SUMEDANG PAMULIHAN MEKARBAKTI

60 JAWA BARAT SUMEDANG RANCAKALONG SUKAHAYU

61 JAWA BARAT SUMEDANG SUKASARI MEKARSARI

62 JAWA BARAT SUMEDANG SUMEDANG UTARA MARGAMUKTI

63 JAWA BARAT TASIKMALAYA SALOPA MANDALAHAYU

64 JAWA BARAT TASIKMALAYA SALOPA MULYASARI

65 JAWA BARAT TASIKMALAYA SUKAHENING CALINGCING

66 JAWA TENGAH BANYUMAS CILONGOK GUNUNGLURAH

67 JAWA TENGAH BANYUMAS JATILAWANG GENTAWANGI

68 JAWA TENGAH BANYUMAS JATILAWANG GUNUNG WETAN

69 JAWA TENGAH BANYUMAS KALIBAGOR SROWOT

70 JAWA TENGAH BLORA JIKEN BANGOWAN

71 JAWA TENGAH BLORA KUNDURAN JETAK

72 JAWA TENGAH BLORA TUNJUNGAN ADIREJO

73 JAWA TENGAH BREBES BANJARHARJO CIGADUNG

74 JAWA TENGAH BREBES BULAKAMBA GRINTING

75 JAWA TENGAH BREBES BUMIAYU JATISAWIT

76 JAWA TENGAH BREBES BUMIAYU KALINUSU

77 JAWA TENGAH BREBES JATIBARANG JANEGARA

78 JAWA TENGAH BREBES SONGGOM DUKUHMAJA

79 JAWA TENGAH BREBES WANASARI GLONGGONG

80 JAWA TENGAH BREBES WANASARI WANASARI




63

81 JAWA TENGAH CILACAP SAMPANG KARANGASEM

82 JAWA TENGAH DEMAK BONANG KEMBANGAN

83 JAWA TENGAH DEMAK DEMPET KEDUNGORI

84 JAWA TENGAH DEMAK GAJAH BOYOLALI

85 JAWA TENGAH DEMAK GAJAH GEDANGALAS

86 JAWA TENGAH KEBUMEN AMBAL KAIBONPETANGKURAN

87 JAWA TENGAH KEBUMEN AMBAL PLEMPUKANKEMBARAN

88 JAWA TENGAH KEBUMEN BONOROWO PATUKREJO

89 JAWA TENGAH KEBUMEN KARANGGAYAM PAGEBANGAN

90 JAWA TENGAH KEBUMEN MIRIT TLOGOPRAGOTO

91 JAWA TENGAH KEBUMEN SEMPOR SEMALI

92 JAWA TENGAH KLATEN JOGONALAN GRANTING

93 JAWA TENGAH KLATEN POLANHARJO KEPRABON

94 JAWA TENGAH KLATEN PRAMBANAN SANGGRAHAN

95 JAWA TENGAH PEMALANG AMPELGADING LOSARI

96 JAWA TENGAH PEMALANG BANTARBOLANG PURANA

97 JAWA TENGAH PEMALANG BODEH PARUNGGALIH

98 JAWA TENGAH PEMALANG COMAL TUMBAL

99 JAWA TENGAH PEMALANG MOGA WANGKELANG

100 JAWA TENGAH PURBALINGGA KUTASARI CANDINATA

101 JAWA TENGAH PURBALINGGA MREBET KRADENAN

102 JAWA TENGAH PURBALINGGA MREBET SANGKANAYU

103 JAWA TENGAH WONOSOBO KEJAJAR IGIRMRANAK

104 JAWA TENGAH WONOSOBO WADASLINTANG SUMBERSARI

105 JAWA TIMUR BANGKALAN KOKOP DURJAN

106 JAWA TIMUR BANGKALAN KWANYAR TEBUL

107 JAWA TIMUR BANGKALAN MODUNG GLISGIS

108 JAWA TIMUR BONDOWOSO BINAKAL BARATAN

109 JAWA TIMUR BONDOWOSO BINAKAL SUMBER TENGAH

110 JAWA TIMUR BONDOWOSO MAESAN PENANGGUNGAN

111 JAWA TIMUR BONDOWOSO SUMBER WRINGIN SUMBERWRINGIN

112 JAWA TIMUR JEMBER JOMBANG NGAMPELREJO

113 JAWA TIMUR JEMBER KALISAT GAMBIRAN

114 JAWA TIMUR JEMBER KALISAT PATEMPURAN

115 JAWA TIMUR JEMBER LEDOKOMBO SLATENG

116 JAWA TIMUR JEMBER LEDOKOMBO SUKOGIDRI

117 JAWA TIMUR MALANG AMPELGADING MULYOASRI

118 JAWA TIMUR MALANG BANTUR WONOREJO

119 JAWA TIMUR MALANG DAMPIT BATURETNO

120 JAWA TIMUR MALANG PUJON PUJON KIDUL

121 JAWA TIMUR MALANG SUMBERMANJING TAMBAKREJO

122 JAWA TIMUR MALANG TAJINAN PURWOSEKAR

123 JAWA TIMUR NGANJUK BERBEK SUMBER URIP




64

124 JAWA TIMUR NGANJUK JATIKALEN LUMPANG KUWIK

125 JAWA TIMUR NGANJUK JATIKALEN PERNING

126 JAWA TIMUR NGANJUK NGRONGGOT MOJOKENDIL

127 JAWA TIMUR PAMEKASAN PROPPO CAMPOR

128 JAWA TIMUR PAMEKASAN PROPPO CANDIBURUNG

129 JAWA TIMUR PAMEKASAN PROPPO PANGBATOK

130 JAWA TIMUR PROBOLINGGO KREJENGAN KREJENGAN

131 JAWA TIMUR PROBOLINGGO KREJENGAN SEBORO

132 JAWA TIMUR PROBOLINGGO PAITON BHINAR

133 JAWA TIMUR TRENGGALEK SURUH MLINJON

134 JAWA TIMUR TRENGGALEK SURUH NGLEBO

135 JAWA TIMUR TRENGGALEK SURUH NGRANDU

136 JAWA TIMUR TRENGGALEK SURUH PURU

137 JAWA TIMUR TRENGGALEK TRENGGALEK DAWUHAN

138

KALIMANTAN

BARAT KETAPANG BENUA KAYONG SUNGAI KINJIL

139

KALIMANTAN

BARAT KETAPANG DELTA PAWAN SUKABANGUN

140

KALIMANTAN

SELATAN

HULU SUNGAI

UTARA AMUNTAI SELATAN SIMPANG EMPAT

141 KALIMANTAN SELATAN

HULU SUNGAI UTARA HAUR GADING JINGAH BUJUR

142

KALIMANTAN

SELATAN

HULU SUNGAI

UTARA SUNGAI PANDAN MURUNG ASAM

143

KALIMANTAN

SELATAN

HULU SUNGAI

UTARA SUNGAI PANDAN PADANG BANGKAL

144

KALIMANTAN

TENGAH BARITO TIMUR DUSUN TENGAH AMPAH DUA

145

KALIMANTAN

TENGAH BARITO TIMUR DUSUN TENGAH RODOK

146 KALIMANTAN TENGAH BARITO TIMUR DUSUN TIMUR MANGKARAP

147

KEPULAUAN

RIAU NATUNA BUNGURAN BARAT MEKAR JAYA

148

KEPULAUAN

RIAU NATUNA BUNGURAN BARAT PIAN TENGAH

149

KEPULAUAN

RIAU NATUNA BUNGURAN TIMUR BATU GAJAH

150

KEPULAUAN

RIAU NATUNA BUNGURAN TIMUR SUNGAI ULU

151 LAMPUNG LAMPUNG SELATAN KALIANDA TAJIMALELA

152 LAMPUNG

LAMPUNG

SELATAN KALIANDA TAMAN AGUNG

153 LAMPUNG

LAMPUNG

SELATAN KETAPANG BANGUN REJO

154 LAMPUNG

LAMPUNG

SELATAN KETAPANG KEMUKUS

155 LAMPUNG

LAMPUNG

SELATAN NATAR PANCASILA

156 LAMPUNG LAMPUNG SELATAN PENENGAHAN BANJARMASIN




65

157 LAMPUNG

LAMPUNG

SELATAN RAJABASA BATU BALAK

158 LAMPUNG LAMPUNG SELATAN WAY SULAN MEKARSARI

159 LAMPUNG

LAMPUNG

TENGAH ANAK RATU AJI GEDUNG RATU

160 LAMPUNG

LAMPUNG

TENGAH BANDAR MATARAM MATARAM UDIK

161 LAMPUNG

LAMPUNG

TENGAH BUMI RATU NUBAN TULUNG KAKAN

162 LAMPUNG

LAMPUNG

TENGAH PUBIAN RIAU PERIANGAN

163 LAMPUNG LAMPUNG TENGAH PUBIAN TANJUNG REJO

164 LAMPUNG

LAMPUNG

TENGAH SEPUTIH SURABAYA MATARAM ILIR

165 LAMPUNG

LAMPUNG

TENGAH TERUSAN NUNYAI GUNUNG BATIN UDIK

166 LAMPUNG LAMPUNG TIMUR MARGA SEKAMPUNG GUNUNG RAYA

167 LAMPUNG LAMPUNG TIMUR MARGATIGA NEGERI TUA

168 LAMPUNG LAMPUNG TIMUR SUKADANA BUMI NABUNG UDIK

169 LAMPUNG LAMPUNG TIMUR SUKADANA NEGARA NABUNG

170 LAMPUNG LAMPUNG TIMUR SUKADANA SURABAYA UDIK

171 LAMPUNG LAMPUNG TIMUR SUKADANA SUKADANA TIMUR

172 LAMPUNG LAMPUNG TIMUR WAWAY KARYA NGESTI KARYA

173 LAMPUNG LAMPUNG TIMUR WAWAY KARYA TANJUNG WANGI

174 LAMPUNG LAMPUNG TIMUR WAWAY KARYA TRI TUNGGAL

175

NUSA TENGGARA

BARAT LOMBOK BARAT KURIPAN JAGARAGA

176

NUSA

TENGGARA

BARAT LOMBOK BARAT LEMBAR LEMBAR

177

NUSA

TENGGARA BARAT LOMBOK BARAT SEKOTONG GILI GEDE INDAH

178

NUSA

TENGGARA

BARAT

LOMBOK

TENGAH BATUKLIANG MANTANG

179

NUSA

TENGGARA

BARAT

LOMBOK

TENGAH PRAYA BARAT BANYU URIP

180

NUSA TENGGARA

BARAT

LOMBOK

TENGAH PRAYA TENGAH DAKUNG

181

NUSA

TENGGARA

BARAT

LOMBOK

TENGAH PRAYA TIMUR MARONG

182

NUSA

TENGGARA BARAT LOMBOK TIMUR SURALAGA BAGIKPAYUNG TIMUR




66

183

NUSA

TENGGARA BARAT LOMBOK TIMUR SURALAGA BINTANG RINJANI

184

NUSA

TENGGARA

BARAT SUMBAWA BATULANTEH KELUNGKUNG

185

NUSA

TENGGARA

BARAT SUMBAWA EMPANG ONGKO

186

NUSA TENGGARA

BARAT SUMBAWA LOPOK BERORA

187

NUSA

TENGGARA

BARAT SUMBAWA MOYOHULU BERANG REA

188

NUSA

TENGGARA

BARAT SUMBAWA MOYOHULU MAMAN

189

NUSA TENGGARA

BARAT SUMBAWA MOYOHULU SEMPE

190

NUSA

TENGGARA

BARAT SUMBAWA RHEE LUK

191

NUSA

TENGGARA BARAT SUMBAWA UTAN STOWE BRANG

192

NUSA

TENGGARA

TIMUR LEMBATA BUYASARI KALIKUR

193

NUSA

TENGGARA

TIMUR LEMBATA BUYASARI KAOHUA

194

NUSA TENGGARA

TIMUR LEMBATA BUYASARI ROHO

195

NUSA

TENGGARA

TIMUR LEMBATA BUYASARI TUBUNG WALANG

196

NUSA

TENGGARA

TIMUR LEMBATA ILE APE TIMUR JONTONA

197

NUSA TENGGARA

TIMUR LEMBATA ILE APE TIMUR TODANARA

198

NUSA

TENGGARA

TIMUR MANGGARAI REOK WATU BAUR

199

NUSA

TENGGARA TIMUR MANGGARAI REOK BARAT NGGALAK

200

NUSA TENGGARA

TIMUR MANGGARAI SATAR MESE BARAT RENDA




67

201

NUSA

TENGGARA TIMUR

TIMOR TENGAH SELATAN BOKING MEUSIN

202

NUSA

TENGGARA

TIMUR

TIMOR TENGAH

SELATAN FATUKOPA NIFULINAH

203

NUSA

TENGGARA

TIMUR

TIMOR TENGAH

SELATAN KOLBANO NUNUNAMAT

204

NUSA TENGGARA

TIMUR

TIMOR TENGAH

SELATAN KUALIN NUNUSUNU

205

NUSA

TENGGARA

TIMUR

TIMOR TENGAH

SELATAN MOLLO UTARA BIJAEPUNU

206

NUSA

TENGGARA

TIMUR

TIMOR TENGAH

SELATAN TOBU BESTOBE

207

NUSA TENGGARA

TIMUR

TIMOR TENGAH

SELATAN TOBU TUNE

208

NUSA

TENGGARA

TIMUR

TIMOR TENGAH

UTARA BIBOKI ANLEU MAUKABATAN

209

NUSA

TENGGARA TIMUR

TIMOR TENGAH UTARA BIBOKI TANPAH OEKOPA

210

NUSA

TENGGARA

TIMUR

TIMOR TENGAH

UTARA BIKOMI SELATAN MAURISU UTARA

211

NUSA

TENGGARA

TIMUR

TIMOR TENGAH

UTARA INSANA LOERAM

212

NUSA TENGGARA

TIMUR

TIMOR TENGAH

UTARA INSANA NANSEAN

213

NUSA

TENGGARA

TIMUR

TIMOR TENGAH

UTARA MIOMAFFO BARAT NOELTOKO

214

NUSA

TENGGARA

TIMUR

TIMOR TENGAH

UTARA MUTIS TASINIFU

215 RIAU ROKAN HULU BANGUN PURBA BANGUN PURBA BARAT

216 RIAU ROKAN HULU KEPENUHAN HULU KEPAYANG

217 RIAU ROKAN HULU RAMBAH SAMO RAMBAH SAMO

218 RIAU ROKAN HULU RAMBAH SAMO TELUK AUR

219

SULAWESI

BARAT

POLEWALI

MANDAR BALANIPA BALA

220

SULAWESI

BARAT

POLEWALI

MANDAR BALANIPA LEGO

221

SULAWESI

BARAT

POLEWALI

MANDAR CAMPALAGIAN PARAPPE

222 SULAWESI BARAT

POLEWALI MANDAR LUYO LUYO




68

223

SULAWESI

BARAT

POLEWALI

MANDAR MAPILLI KURMA

224 SULAWESI SELATAN ENREKANG BUNGIN BANUA

225

SULAWESI

SELATAN ENREKANG MAIWA ONGKO

226

SULAWESI

SELATAN ENREKANG MAIWA PARIWANG

227

SULAWESI

SELATAN ENREKANG MASALLE TONGKONAN BASSE

228

SULAWESI

TENGGARA BUTON SIONTAPINA KUMBEWAHA

229 SULAWESI TENGGARA BUTON SIONTAPINA LABUANDIRI

230

SULAWESI

TENGGARA BUTON SIONTAPINA SAMPUABALO

231

SUMATERA

BARAT PASAMAN TIGO NAGARI BINJAI

232

SUMATERA

BARAT PASAMAN TIGO NAGARI LADANG PANJANG

233

SUMATERA

BARAT PASAMAN BARAT GUNUNG TULEH RABI JONGOR

234 SUMATERA BARAT PASAMAN BARAT TALAMAU SINURUIK

235

SUMATERA

BARAT PASAMAN BARAT TALAMAU TALU

236

SUMATERA

SELATAN

OGAN KOMERING

ILIR TANJUNG LUBUK JAMBU ILIR

237

SUMATERA

SELATAN

OGAN KOMERING

ILIR TANJUNG LUBUK SUKARAMI

238

SUMATERA

SELATAN

OGAN KOMERING

ILIR TANJUNG LUBUK TANJUNG BERINGIN

239 SUMATERA SELATAN

OGAN KOMERING ILIR TANJUNG LUBUK TANJUNG MERINDU

240

SUMATERA

SELATAN

OGAN KOMERING

ILIR TELUK GELAM BENAWA

241

SUMATERA

SELATAN

OGAN KOMERING

ILIR TELUK GELAM MUARA TELANG

242

SUMATERA

SELATAN

OGAN KOMERING

ILIR TELUK GELAM SUGIH WARAS

243

SUMATERA

UTARA LANGKAT GEBANG PALUH MANIS

244

SUMATERA

UTARA LANGKAT PADANG TUALANG PADANG TUALANG

245

SUMATERA

UTARA LANGKAT PANGKALAN SUSU SUNGAI MERAN

246

SUMATERA

UTARA LANGKAT SECANGGANG SECANGGANG

247

SUMATERA

UTARA NIAS UTARA NAMOHALU ESIWA ESIWA

248

SUMATERA

UTARA NIAS UTARA NAMOHALU ESIWA SISOBAHILI

249

SUMATERA

UTARA PADANG LAWAS

AEK NABARA

BARUMUN PARAN JULU

250 SUMATERA UTARA PADANG LAWAS ULU BARUMUN TARINGGONAN




69

5. Berita acara pelaksanaan proses seleksi titik lokasi intervensi


peningkatan kualitas sanitasi lingkungan

BERITA ACARA

PELAKSANAAN PROSES SELEKSI TITIK LOKASI INTERVENSI

KESEHATAN LINGKUNGAN DALAM PENANGANAN STUNTING MELALUI

PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN

Pada hari ini …… Tanggal …… Bulan …… Tahun …… bertempat di Ruang

Rapat Kantor Desa …… yang beralamat di jalan …… telah dilaksanakan

seleksi titik lokasi dalam rangka implementasi kegiatan intervensi

kesehatan lingkungan dalam penanganan stunting melalui peningkatan

kualitas sanitasi lingkungan telah dilaksanakan dengan menggunakan

metode pemetaan sosial.

Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secara adil, transparan, dan

demokratis oleh masyarakat sendiri.

Seleksi titik lokasi tersebut telah diikuti oleh …… calon titik lokasi, yaitu:

No Nama Penerima Manfaat Alamat

Sesuai dengan hasil rembuk, maka telah disepakati bersama bahwa titik

lokasi yang paling siap untuk melaksanakan kegiatan Program …… tahun

20… adalah titik lokasi ……

No Nama Penerima Manfaat Alamat




70

Demikian berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

...................., ... / ... / 20....

Ketua Tim Pemetaan Sosial Desa ………

(……………………)

Nama Lengkap

Mengetahui,

Kepala Desa

Kepala Puskesmas/


Stempel basah

(……………………)

Nama Lengkap

(……………………)

Nama Lengkap




71

6. Berita acara pembentukan kelompok kerja masyarakat (KKM)

BERITA ACARA

PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT

Pada hari ini …… Tanggal …… di Desa …… Kecamatan …… Kabupaten

…… Provinsi …… telah dilaksanakan pemilihan dan pembentukan

Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) untuk melaksanakan program Intervensi

kesehatan lingkungan dalam penanganan stunting melalui peningkatan

kualitas sanitasi lingkungan bersama masyarakat. Pertemuan yang dihadiri

oleh masyarakat Desa …… yang terdiri dari perempuan …… orang; laki-

laki …… orang dan dipimpin oleh Kepala Desa ……

Susunan KKM terdiri dari:

Ketua : ……………………

Sekretaris : ……………………

Bendahara : ……………………

Seksi Perencanaan : ……………………

Anggota Seksi Perencanaan : 1. ……………………

2. ……………………

Seksi Pelaksana : ……………………

Anggota Seksi Pelaksana : 1. ……………………

2. ……………………

Anggota Seksi Pengawas : 1. ……………………

2. ……………………

Susunan keanggotaan KKM telah dipilih sesuai kompetensi yang

dibutuhkan dan dengan mempertimbangkan kesetaraan gender dan

kesetaraan sosial.

Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Mengetahui,

Kepala Puskesmas/

Sanitarian Puskesmas Ketua KKM Kepala Desa

(……………………)

(……………………)

(……………………)




72

7. Notulensi pembentukan kelompok kerja masyarakat

KOP SURAT (DESA)

NOTULENSI

Provinsi : ……………………

Kabupaten : ……………………

Kecamatan : ……………………

Desa : ……………………

Lingkungan : ……………………

RT/RW : ……………………


Pukul : ……………………

Tempat : ……………………

Acara : ……………………

Pemimpin rapat : ……………………

Jabatan : ……………………

Narasumber : 1. …………………… Jabatan ……………………

2. …………………… Jabatan ……………………

3. …………………… Jabatan ……………………

Agenda acara :

1. Pembukaan : uraian singkat prakata (pimpinan rapat) pada

pukul ……………………

2. Sambutan : 1. …………………… Jabatan ……………………

2. …………………… Jabatan ……………………

Uraian singkat sambutan dan pukul …………….

………………………………………………………………

………………………………………………………………

3. Acara inti : Yang menyampaikan materi:

1. …………………… Jabatan ……………………

Penjelasan singkat

2. …………………… Jabatan ……………………

Penjelasan singkat bila perlu dilampiri hand out

dan pukul berapa dimulai …….. s.d. ………

4. Tanya jawab : (Nama, pertanyaan, dan jawaban)




73

5. Kesimpulan

dan kesepakatan : Berdasarkan hasil paparan dan tanya jawab serta

diskusi maka dapat disimpulkan:

a. …………………………………………………………………………………………

b. …………………………………………………………………………………………

c. Dst.


(……………………)

Nama Lengkap

(……………………)

Nama Lengkap

Mengetahui,

(Yang memimpin

daerah/wilayah/lingkungan)

Kepala Puskesmas/

Sanitarian Puskesmas /Kepala

Desa

(……………………)

Nama Lengkap

(……………………)

Nama Lengkap

CATATAN : Notulensi ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan

acaranya).




74

8. Berita acara kegiatan

KOP SURAT (DESA)

BERITA ACARA

Provinsi : ……………………

Kabupaten : ……………………

Kecamatan : ……………………

Desa : ……………………

Lingkungan : ……………………

RT/RW : ……………………


Pukul : ……………………

Tempat : ……………………

Acara : ……………………

Pemimpin rapat : ……………………

Jabatan : ……………………

Narasumber : 1. …………………… Jabatan ……………………

2. …………………… Jabatan ……………………

3. …………………… Jabatan ……………………

Agenda acara :

1. Pembukaan : uraian singkat prakata (pimpinan rapat) pada

pukul ……………………

2. Sambutan : 1. …………………… Jabatan ……………………

2. …………………… Jabatan ……………………

Uraian singkat sambutan dan pukul …………….

………………………………………………………………

………………………………………………………………

3. Acara inti : Yang menyampaikan materi:

1. …………………… Jabatan ……………………

Penjelasan singkat

2. …………………… Jabatan ……………………

Penjelasan singkat bila perlu dilampiri hand out

dan pukul berapa dimulai …….. s.d. ………

4. Tanya jawab : (Nama, pertanyaan, dan jawaban)




75

5. Kesimpulan

dan kesepakatan : Berdasarkan hasil paparan dan tanya jawab serta

diskusi maka dapat disimpulkan:

a. …………………………………………………………………………………………

b. …………………………………………………………………………………………

c. Dst.


(……………………)

Nama Lengkap

(……………………)

Nama Lengkap

Mengetahui,

(Yang memimpin

daerah/wilayah/lingkungan)

Kepala Puskesmas/

Sanitarian Puskesmas/Kepala

Desa

(……………………)

Nama Lengkap

(……………………)

Nama Lengkap

CATATAN : Berita acara ini bisa digunakan untuk semua kegiatan





76

9. Surat Keputusan (SK) tentang pembentukan KKM

KOP SURAT DESA

KEPUTUSAN KEPALA DESA ............

PROGRAM INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN DALAM

PENANGANAN STUNTING MELALUI PENINGKATAN KUALITAS SANITASI

LINGKUNGAN

Nomor : ..................................................

TENTANG


PROGRAM INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN DALAM

PENANGANAN STUNTING MELALUI PENINGKATAN KUALITAS SANITASI

LINGKUNGAN DESA …………………… KECAMATAN ……………………

KABUPATEN …………………… TAHUN ANGGARAN ……………………

KEPALA DESA ……………………

Menimbang : 1. Bahwa untuk kelancaran Program Intervensi

Kesehatan Lingkungan Dalam Penanganan

Sstunting Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi

Lingkungan Desa …………… Kecamatan ……………

Kabupaten …………… Provinsi …………… Tahun

Anggaran ………………

2. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan

tugas, fungsi, hak dan kewajiban pengurus dan

anggota Kelompok Kerja Masyarakat Pada Program

Intervensi Kesehatan Lingkungan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang

Pemerintah Daerah;

2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54

Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa

Pemerintah dan perubahannya, Peraturan Presiden

Nomor 70 Tahun 2012, Peraturan Presiden Nomor 4

Tahun 2015, Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun

2018;

3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor

173/PMK.05/2016 tentang Perubahan atas

Peraturan Menteri Keuangan Nomor




77

168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme

Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada

Kementerian/Lembaga (Berita Negara Republik

Indonesia Tahun 2016 Nomor 1745);

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun

2018 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri

Kesehatan Nomor 79 Tahun 2016 tentang Pedoman

Umum Penyaluran Bantuan Pemerintah di

Lingkungan Kementerian Kesehatan.

Memperhatikan : 1. Surat Keputusan Bersama Rembuk Warga Tentang

Penetapan Titik Lokasi Intervensi Program

Intervensi Kesehatan Lingkungan Dalam

Penanganan Stunting Melalui Peningkatan Kualitas

Sanitasi Lingkungan Tahun Anggaran .......;

2. Berita acara musyawarah warga lingkungan Desa

…………… Kecamatan …………… Kabupaten

…………… pada tanggal …………… bertempat

…………… tentang pembentukan kelompok kerja

masyarakat (KKM) pada Program Intervensi

Kesehatan Lingkungan Dalam Penanganan Stunting

Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA ............ PROGRAM

INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN DALAM

PENANGANAN STUNTING MELALUI PENINGKATAN

KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN TENTANG


PROGRAM INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN

DALAM PENANGANAN STUNTING MELALUI

PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN

DESA ............ KECAMATAN ............ KABUPATEN

............ TAHUN ANGGARAN ............

Kesatu : Membentuk Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)

……………, lingkungan Desa …………… Kecamatan

…………… Kabupaten …………… Provinsi ……………

Tahun …………… dengan susunan kepengurusan




78

sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini

Kedua : Pengurus Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)

……………, sebagaimana dimaksud pada diktum

kesatu keputusan ini bertugas:

I. Bertanggung jawab atas Program Intervensi



Lingkungan dari mulai persiapan, perencanaan,

pelaksanaan, pengawasan,

pelaporan/pertanggungjawaban, hingga kegiatan

pembangungan dimaksud dinyatakan selesai;

II. Bertanggung jawab, memfasilitasi, dan

membentuk tim perencana, pelaksana, pengawas,

dan panitia pengadaan pada Program Intervensi



Lingkungan Tahun Anggaran ……………

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyara

terdapat kekeliruan, akan dilakukan perbaikan

sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ……………

Pada Tanggal : ……………

Kepala Desa

Stempel Basah

(nama lengkap)

NIP. ……………

Tembusan:

1. Satker Dit. Kesehatan Lingkungan

2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten ……………

3. Kepala Puskesmas Kecamatan ……………




79

Lampiran:

KEPUTUSAN KEPALA DESA ............ PROGRAM INTERVENSI

KESEHATAN LINGKUNGAN DALAM PENANGANAN STUNTING MELALUI

PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN TENTANG

PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT PROGRAM

INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN DALAM PENANGANAN

STUNTING MELALUI PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN

DESA …………………… KECAMATAN …………………… KABUPATEN

…………………… TAHUN ANGGARAN ……………………

Nomor : ……………………

Tanggal : ……………………

SUSUNAN PENGURUS

KELOMPOK KERJA MASYARAKAT (KKM)

DESA ……… KECAMATAN ……… KABUPATEN ………

No Nama Jabatan




80

10. Contoh Kepengurusan KKM

Keterangan:

: Garis perintah

: Garis koordinasi

Rembug Warga

Ketua

Sekretaris

Bendahara

Seksi

Perencana

Seksi

Pelaksana

PPK kontrak

Seksi

Pengawas




81

11. Contoh Rencana Kerja Masyarakat (RKM)

LEMBAR PENGESAHAN

RENCANA KERJA MASYARAKAT

DESA/KELURAHAN :

KECAMATAN :

KABUPATEN/KOTA :

PROVINSI :

TAHUN :

Diketahui,

Kepala Desa.........

(………………………..…….)

Diperiksa,

Penanggung Jawab Kepala Puskesmas/

Kesehatan Lingkungan Sanitarian Puskesmas

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

(………….…….………) (……………..…………)

Disahkan

Pejabat Pembuat Komitmen

Satker Direktorat

Kesehatan Lingkungan

( )

NIP. ………………




82

Nomor :

Tanggal :

SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT

1. Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat:

Desa/Kelurahan : .................................................................

Kecamatan : .................................................................

Kabupaten/Kota : .................................................................

2. Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan

proses perencanaan:

- Mulai Tanggal : ..................................................................

- Selesai Tanggal : ..................................................................

3. Dengan ini kami sampaikan kepada Satker Direktorat Kesehatan

Lingkungan, Dokumen RKM yang telah kami susun untuk dapat

diproses pada tahap selanjutnya.

Atas Nama Masyarakat

Desa/Kelurahan ..........................................

Ketua KKM

(………………………..…….)

Mengetahui,

Kepala Desa/Lurah

(………………………..…….)




83

RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT

INFORMASI UMUM

1. Data awal komunitas

Miskin Menengah Kaya Total Jiwa

ngah (%)

Jumlah penduduk (jiwa) :

Jumlah KK :

Akses awal Sanitasi : (jiwa)

INFORMASI RENCANA KEGIATAN

1. Peningkatan Kualitas Sanitasi Jamban Yang Saniter dan Sarana

Cuci Tangan Pakai Sabun:

a. Jumlah Masyarakat Miskin; ……KK

b. Jumlah Masyarakat Miskin yang berubah perilaku: …..KK

c. Sarana yang akan dibangun: ……..KK

d. Jenis Sarana yang akan dibangun (sesuaikan dengan RKM)

1). Jamban Leher angsa ……Unit

2). Sarana CTPS ….. Unit

Biaya RKM (dalam juta rupiah)

Komponen

Vol Dana

Program (Rp) Total (Rp)

Biaya Operasional

KKM + Upah Kerja

(30 %)

Pembangunan

Sanitasi dan

tempat cuci tangan




84

pakai sabun (65%)

Pemberdayaan

masyarakat/Rapat

Masyarakat dan

administrasi (5%)

TOTAL




85

BAB I. PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Desa/Kelurahan .............. Kecamatan............ merupakan salah satu

desa di Kabupaten/Kota ................... yang perlu mendapatkan

program karena ...................................... sehingga memerlukan

Peningkatan Kualitas Sanitasi Jamban Yang Saniter dan Sarana Cuci

Tangan Pakai Sabun.

1.2 TUJUAN

Penyusunan RKM ini bertujuan untuk menyediakan panduan

kegiatan pelaksanaan dan alokasi pembiayaan yang disesuaikan

dengan usulan RKM. Secara khusus sasaran pelaksanaan program ini

adalah sebagai berikut:

Jumlah akses sanitas saat ini KK

Jumlah tambahan akses sanitasi dan peningkatan kualitas akses

sanitasi setelah pelaksanaan kegiatan KK

1.3 HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI

1.3.1 Data dan Informasi Kondisi Masyarakat

Tabel 1-1 Jumlah Penduduk dan Rumah Tangga berdasarkan

Klasifikasi Kesejahteraan

Dusun/RW

Jumlah Penduduk

(jiwa)

Jumlah Rumah Tangga berdasarkan Tingkat

Kesejahteraan (rumah/kk)

Laki

-laki

Perem

puan

Jum

lah

Kay

a

Mene

ngah

Miski

n

Jumla

h

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Total




86

Petunjuk pengisian

Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa

Kolom (2) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin laki-laki,

sesuai dusun/RW masing-masing

Kolom (3) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin perempuan,

sesuai dusun/RW masing-masing

Kolom (4) : diisi total jumlah penduduk, sesuai dusun masing-

masing

Kolom (5) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat kaya

yang terdapat di dusun/RW bersangkutan, menurut

data Pemetaan Sosial

Kolom (6) : diisi jumlah rumah tangga kelompok

masyarakat menengah yang terdapat di dusun/RW

bersangkutan, menurut data Pemetaan Sosial

Kolom (7) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat

miskin yang terdapat di dusun/RW bersangkutan,

menurut data Pemetaan Sosial

Kolom (8) : diisi total jumlah rumah tangga yang terdapat di

dusun/RW bersangkutan, menurut data Pemetaan

Sosial

Tabel 1-2 Jumlah Penduduk dan Akses terhadap Sarana Sanitasi

Hasil IMAS

Dusun/RW

Jumlah

Rumah Tangga yang

Mempunyai Akses Sanitasi

Sesuai Hasil IMAS

Penduduk

(Jiwa)

Rumah

Tangga

(Rumah/KK)

Sarana

Sanitasi MS

(Jiwa)

Sarana Sanitasi

yang TDK MS atau

yang belum

(Rumah/KK)

1 2 3 4 5

1.

2.

3.

Total




87

Petunjuk pengisian

Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa

Kolom (2) : diisi jumlah penduduk sesuai dusun/RW masing-

masing

Kolom (3) : diisi jumlah rumah tangga (KK/Rumah) sesuai

dusun/RW masing-masing

Kolom (4) : diisi jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses

sanitasi, sesuai dusun/RW

Kolom (5) : diisi jumlah jumlah rumah tangga yang telah memiliki

akses sanitasi yang belum memenuhi syarat, sesuai

dusun/RW

Tabel 1-3 Jumlah Penduduk Penerima Manfaat Intervensi

Kesehatan Lingkungan dalam Intervensi Stunting

Dusun/RW/RT

Nama

KK

Sarana yang dibangun

Keterangan

Sarana

Jamban

Sehat

Sarana Cuci

Tangan Pakai

Sabun

(1) (2) (3) (4) (5)

1.

2.

3.

Total

Petunjuk pengisian

Kolom (1) : diisi alamat lengkap penerima manfaat

Kolom (2) : diisi nama KK penerima manfaat intervensi kesling

berdasarkan table 1.2 kolom ke 5

Kolom (3) : diisi jumlah sarana jamban sehat yang akan dibangun

Kolom (4) : diisi jumlah sarana cuci tangan pakai sabun yang akan

dibangun

Kolom (5) : Keterangan




88

BAB II. ORGANISASI KKM

Daftara Nama dan Pejelasan Tugas dan Fungsi




89

BAB III. RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL

PELAKSANAAN

3.1 RENCANA PENYEDIAAN JAMBAN SEHAT DAN SARANA CUCI

TANGAN PAKAI SABUN

Lokasi

(Dusun)

Akses Saat Ini Rencana

Penambahan Akses Rencana Penyediaan

Jamban Sehat dan Sarana

Cuci Tangan Pakai Sabun

KK Miskin Jumlah Sarana yang Direncanakan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Cara pengisian

Kolom (1) : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan intervensi kesehatan lingkungan

Kolom (2) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki jamban sehat permanen)

Kolom (3) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki jamban sehat permanen)

Kolom (4) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki jamban sehat permanen)

Kolom (5) : diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut, yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. Sama dengan jumlah pada kolom (2) + kolom (3) + kolom (4)

Kolom (6) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM

Kolom (7) diisi dengan jumlah sarana sanitasi yang akan

direncanakan di desa intervensi kesehatan lingkungan




90

BAB IV. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM

Tabel Kegiatan dan Biaya RKM

No.

Kegiatan

Volume

Satuan

Jumlah Biaya

(Rp) Harga

Satu-an

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Petunjuk pengisian

Kolom (1) : jelas

Kolom (2) : diisi dengan komponen kegiatan pokok dan Operasional KKM

Kolom (3) : diisi dengan quantity untuk masing-masing item/jenis

material/barang/jasa

Kolom (4) : diisi dengan satuan untuk masing-masing item/jenis

material/barang/jasa (Kg,Zak, Buah, Unit dll)

Kolom (5) : diisi dengan harga satuan untuk masing-masing item/jenis

material/barang/jasa. Harga satuan yang diambil berdasarkan

Berita Acara hasil survey harga.

Kolom (6) : Diisi dengan nilai total biaya yang direncanakan untuk masing-masing komponen kegiatan kolom (3)= kolom (4) + kolom (5)




91

12. Berita Acara Pembentukan Seksi Pelaksana Pengadaan Barang

dan Jasa

BERITA ACARA PEMBENTUKAN SEKSI PELAKSANA PENGADAAN

Pada hari ini……………… tanggal………. bulan……………….tahun………..

bertempat di……………………….. KKM……………………….. yang bertanda

tangan di bawah ini, telah membentuk Tim Pengadaan yang terdiri dari

……………. Orang, dimana……………….. orang diantaranya adalah

perempuan.

Tim Pengadaan ini dibentuk untuk melaksanakan tugas Pengadaan

Barang/Jasa di lingkungan KKM……………………… Seksi Pelaksana ini

dalam melaksanakan tugasnya harus selalu memperhatikan ketentuan-

ketentuan dan kaidah-kaidah Pengadaan Barang/Jasa yang jujur,

transparan, adil dan akutabel.

Daftar Personil Seksi Pelaksana Pengadaan adalah sebagai berikut :

No. Nama L/P Kedudukan Dalam Tim

1. ………………………………… Ketua

2. ………………………………… Sekretaris

3. ………………………………… Anggota

… ………………………………… ………………………………………….

………..… , ……. ……………………… 20……………………..

Mengetahui, Pelaksana

pembentukan

Kepala Puskesmas / Sanitarian Puskesmas Ketua KKM

…………………………….

(…………………………………) (………………………………………..)

(Setiap Pembuatan Berita Acara Kegiatan, dilampirikan Daftar Hadir Serta

Notulensi Kegiatan)




92

13. Berita Acara Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa

BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN, UPAH DAN SEWA

ALAT

Pada hari ini …………………….. tanggal……………… bulan ……………………

tahun…………..,kami yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Pengadaan

KKM………… Kelurahan/Desa………………., Kecamatan………..

Kabupaten…… Provinsi………….. telah melakukan Survey Harga Bahan,

Upah dan Sewa Alat pada ……………………

Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat hasil survey ini akan dipergunakan pada

Pembangunan Program Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam

Penanganan Stunting melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan di

Desa…………Kecamatan………… Kabupaten…………….. Provinsi……………..

Hasil Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat terlampir.

Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan dan Material ini kami buat

dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kami yang melakukan Survey :

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. …………………………… ………………………………. ……………………..

2. …………………………… ………………………………. ……………………..

3. …………………………… ………………………………. ……………………..

4. …………………………… ………………………………. ……………………..

………..………. ,……………………… 20……………………..

Mengetahui, Pelaksana Survey

Ketua KKM………………………. Seksi Perencanaan KKM

………………

(…………………………………) (………………………………………..)




93

14. Daftar Survey Harga Upah

DAFTAR SURVEY HARGA UPAH

KKM……………………………………..

Desa/Kelurahan : ……………………….

Kecamatan :………………………..

Kabupaten :………………………..

Provinsi : ……………………….

No. Nama Barang/Alat/Jasa

Satuan Harga Satuan (Rp.)

Spesifikasi Keterangan

A. Upah

1. Tukang Batu Hari

2. Tukang Kayu Hari

3. Tukang Pipa Hari

4. Pekerja ……….

5. ……………………. ……….

Kami yang melakukan Survey Harga :

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ……………………………….. ……………………………. ……………………

2. ……………………………….. ……………………………. ……………………

3. ……………………………….. ……………………………. ……………………

4. ……………………………….. ……………………………. ……………………

5. ……………………………….. ……………………………. ……………………

Mengetahui:

Kepala Puskesmas/

Sanitarian Puskesmas Ketua KKM

(…………………………………) (………………………………………..)




94

15. Undangan untuk Pengadaan Bahan (Bahan/Alat)

Undangan untuk Pengadaan Barang (Bahan/Alat)

Nama Kegiatan :_____________________________________

Tanggal :_____________________________________

Sumber Dana :______________________________________

No Surat :______________________________________

Kepada : ______________________________________

1. Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk memasok

barang (bahan/alat) di bawah ini :

(i) ______________________________________________________

(ii) ______________________________________________________

(iii) ______________________________________________________

(iv) ______________________________________________________

Informasi untuk spesifikasi teknis dan volume yang dibutuhkan ada

dalam lampiran.

2. Anda dapat menawarkan satu atau lebih dari barang yang ada di

undangan ini

Setiap barang akan dievaluasi terpisah berdasarkan harga terendah

ATAU penawaran dilakukan terhadap semua barang. Penawaran harga

akan dievaluasi untuk semua barang dan kontrak akan diberikan kepada

pemasok yang menawarkan harga terendah.

3. Anda harus memasukkan 1 format asli dan 1 copy dari penawaran

harga dan yang asli. Penawaran harus dimasukkan ke dalam amplop

tertutup dan dialamatkan ke :

KKM ………………………………………..

d.a _______________________________

_______________________________

_______________________________

4. Batas akhir pemasukan penawaran adalah : ___________________________

5. Penawaran harga yang dikirim melalui fax atau alat elektronik, dapat

diterima.

6. Penawaran harga harus dimasukkan dengan mengikuti aturan yang

berlaku, seperti dibawah ini

(i) Harga : Harga termasuk dengan ongkos pengangkutan barang.

(ii) Evaluasi penawaran : dilakukan terhadap penawaran yang

responsive terhadap spesifikasi teknis. Evaluasi juga harus memasukkan




95

ongkos di luar barang, misalnya ongkos pengangkutan barang. Tim

pengadaan dapat melakukan koreksi terhadap kesalahan aritmetik.

(iii) Kontrak akan diberikan kepada penawar yang memberikan harga

terendah.Pemenang selanjutnya akan menandatangani kontrak.

(iv) Masa berlaku penawaran : Penawaran harga yang diajukan harus

berlaku selama 45 hari di masa batas waktu penerimaan penawaran.

7. Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari :

________________________

Telephone :_________________________________________

Fax :_________________________________________

8. Penerimaan undangan penawaran harus dikonfirmasi sesegera

mungkin, apakah anda akan memasukkan penawaran atau tidak.

Hormat Kami

(Seksi Pelaksana)




96

16. Undangan Untuk Pengadaan Barang/Jasa

UNDANGAN UNTUK PENGADAAN BARANG/JASA

Nama Kegiatan :______________________________

Tanggal :______________________________

Sumber Dana :______________________________

No Surat :______________________________

Kepada : ______________________________

Pemasok yang terhormat,

1) Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk

pekerjaan di

bawah ini :

______________________________________________(deskripsi pekerjaan)

2) Untuk membantu anda dalam mempersiapkan penawaran harga,

berikut dilampirkan spesifikasi, jumlah dan volume pekerjaan, dan

gambar, form untuk memasukkan penawaran dan draft kontrak.

Anda harus memasukkan 1 format asli dan 1 copy dari penawaran harga

dan yang asli. Penawaran harus dimasukkan kedalam amplop tertutup dan

dialamatkan ke :

____________________________________

____________________________________

____________________________________

3) Anda harus mempunyai pengalaman sebagai Pemasok utama dalam

konstruksi yang setara tingkat kesulitannya dengan pekerjaan yang

ditawarkan ini, pada waktu tiga tahun terakhir dan mempunyai

bukti sumber dana untuk menyelesaikan pekerjaan ini.

4) Setiap Pemasok dapat memasukkan satu penawaran, dalam bentuk individual atau partner joint venture. Untuk joint venture,

semuanya harus bertanggungjawab secara bersamadalam pelaksanaan kontrak. Leadpartner dalam joint venture harus

menunjukkan kemampuan seperti padaparagrap 3 di atas.

5) Evaluasi penawaran : dilakukan terhadap penawaran yang responsive terhadap spesifikasi teknik. Evaluasi juga harus memasukkan ongkos diluar barang, misalnya ongkos pengangkutan

barang. Tim pengadaan dapat melakukan koreksi terhadap kesalahan aritmetik.

6) Masa Berlaku Penawaran : Penawaran harga yang anda ajukan harus berlaku selama 45 hari dari masa batas waktu penerimaan

penawaran. 7) Kontrak akan diberikan kepada penawar yang responsif terhadap




97

spesifikasi, dan memberikan harga terendah, dan selanjutnya akan menandatangani kontrak.

8) Pemasok yang mengundurkan diri dan menolak kontrak, akan dikeluarkan dari list Pemasok dari proyek ini.

9) Kontrak akan diatur dalam aturan di lampiran draft kontrak. 10)Penawaran harus dimasukkan paling lambat ………………………………..

11) Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari :

________________________________

________________________________

Telephone : __________________________

Fax : __________________________

12) Penerimaan undangan penawaran harus dikonfirmasi sesegera

mungkin, apakah anda akan memasukkan penawaran atau tidak.

Hormat Kami

(Seksi Pelakasana)




98

17. Daftar Volume dan Spesifikasi Pekerjaan

DAFTAR VOLUME DAN SPESIFIKASI PEKERJAAN

No. Nama Jenis Barang / Jasa

Satuan Volume Spesifikasi

Catatan :

- ________________________________________________

- ________________________________________________

- ________________________________________________




99

18. Surat Penawaran Pekerjaan Pengadaan Barang

SURAT PENAWARAN

…………….., ………………20………….

Nomor : ………………………………..

Lampiran : 1 (satu berkas)

Perihal : Penawaran Harga Pekerjaan Pengadaan Barang

(Bahan/Alat) Konstruksi/Pekerjaan Berupa

……………………………………………………

Kepada Yth.:

Ketua Seksi Pelaksana

pada Satuan Pelaksana Program Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam

Penanganan Stunitng melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan.

Ditempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan pengumuman pengadaan dari Seksi Pelaksana pada

KKM dengan Surat

Undangan/Pengumuman……………………………. Nomor :

……………………….. tanggal …………………………………..,maka kami yang

bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………

Jabatan : …………………………………..

Toko/Pemasok : ………………..

Tahun didirikan atau Nomor : ……………………………

Ijin Usaha (bila ada) : ……………………

Alamat Toko/Pemasok : …………………..

Setelah mempelajari secara keseluruhan dokumen Pengadaan pekerjaan

………………………., dengan ini kami mengajukan penawaran harga sebesar

Rp. ………………………..,- (……………………………………………………), rincian

harga dan surat-surat pernyataan sebagaimana terlampir, dengan waktu

penyelesaian pekerjaan selama …..(………) hari kalender terhitung sejak

ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerja.

Penawaran harga ini berlaku selama 45 (empat puluh lima) hari terhitung

sejak tanggal pembukaan dokumen penawaran.

Demikian surat penawaran ini kami buat dalam rangkap ……..

(…………………..) dan bermaterai cukup, untuk menjadikan periksa.




100

19. Rincian Harga Penawaran

………., …………20…..

RINCIAN HARGA PENAWARAN ……………

PEKERJAAN : ………………

No. Nama Jenis

Barang/Jasa*)

Satuan Volume Harga

Satuan (Rp)

Jumlah

Harga (Rp)

Spesifikasi

Total (Rp)

Dibulatkan (Rp)

Terbilang :

………………………..,…………………….. 20……

TOKO/PEMASOK

Nama Jelas,Tanda Tangan

JABATAN




101

20. Surat Pernyataan Kebenaran Usaha

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………….

Tempat / Tgl. Lahir : ………………………………………………….

Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………….

Adalah benar-benar Pemilik Toko/Pemasok Bahan/Alat Konstruksi*)

disekitar lokasi pekerjaan KKM :…………………………, yaitu :

Nama (Toko/Pemasok) : ………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………….

Tahun didirikan atau Nomor : ………………………………………………….

Ijin Usaha (bila ada) : ………………………………………………….

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup

dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan-keterangan yang diberikan

tidak benar.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

…………………………, ……………………….. 20……

TOKO/PEMASOK

Nama Jelas, Tanda Tangan

Jabatan




102

21. Berita Acara Penentuan Pemenang

BERITA ACARA

PEMBUKAAN PENAWARAN, PENILAIAN, DAN PENETAPAN

PEMENANG

Nomor : ……………………………

TENTANG :

PEKERJAAN : ……………………………………

Pada hari ini …………….. tanggal …… bulan ……………………………. tahun

………, bertempat di ………………….. …………………, telah melaksanakan

rapat. Evaluasi Penawaran dan Penetapan Pemenang untuk pekerjaan

…………………………………………………………………………………………………

………………..

Rapat dibuka pada pukul …………………, oleh Ketua/Sekretaris*) Seksi

Pelaksana, yang dihadiri oleh :

Ketua, Sekretaris dan Seksi Pelaksana;

Para peserta calon Pemasok Barang/Jasa*) yang telah diundang dan

mengambil dokumen Pengadaan, yaitu :

a. Toko/Pemasok : …………………………….,

Rp …………………………………….

b. Toko/Pemasok : …………………………….,

Rp …………………………………….

c. Toko/Pemasok : …………………………….,

Rp ……………………………………., dst




103

Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut :

No Agenda Kegiatan Hasil Kesepakatan

1 Penerimaan Penawaran

Peserta Yang Memasukkan Penawaran sebanyak ………….

2 Pembukaan Penawaran

Pembukaan Penawaran dilaksanakan mulai pukul ………. s/d ……… Jumlah Penawaran yang dibuka sebanyak

………..

3 Penilaian/Evaluasi

Penawaran (Ranking Penawar)

Berdasarkan kriteria penilaian Penawaran,

maka diperoleh rangking hasil penilaian Penawaran sebagaimana terlampir.

4 Penetapan Pemenang

Berdasarkan hasil evaluasi/penilaian penawaran yang masuk maka ditetapkan Pemenang Pengadaan ini adalah

Toko/Pemasok : …………………….. dengan harga penawaran sebesar Rp

………………………… Selanjutnya Pemenang segera melakukan perjanjian kerja dengan pihak KKM.

Pada akhir acara sekali lagi ketua tim menyampaikan nama dan jumlah

penawaran dari peserta yang dinyatakan sebagai Pemenang di hadapan

seluruh Peserta yang hadir.

Rapat ditutup oleh Ketua/Sekretaris*) Seksi Pelaksana

(Bahan/Alat/Pekerjaan) pada pukul……….

Demikian Berita Acara pembukaan, penilaian, dan penetapan pemenang

ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), ditandatangani oleh Seksi Pelaksana

dan 2 (dua) wakil dari calon Pemasok untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.




104

SEKSI PELAKSANA SEBAGAI TIM PENGADAAN BARANG/JASA

KKM : …………………………………

No Nama Kedudukan

Dalam TIM

Tanda Tangan

1

2

3

4

5

……………………………….

……………………………….

……………………………….

……………………………….

……………………………….

Ketua

Sekretaris

Anggota

Anggota

Anggota

1……………

2……………

3……………

4……………

5……………

WAKIL DARI CALON PEMASOK

1. Toko/ Pemasok : …………………. 2. Toko/Pemasok………………….

Nama : …………………. Nama : ………………….

Jabatan : …………………. Jabatan : ………………….

Tanda Tangan : …………………. Tanda Tangan : ………………….




105

22. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Ganti Rugi

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI


Nama :

…………………………………

Jabatan :

…………………………………

Toko/Pemasok :

…………………………………

Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada) :

…………………………………

Alamat Toko/Pemasok :

…………………………………

Apabila toko/pemasok kami keluar sebagai pemenang pelaksana

pekerjaan : ………………… pada KKM : …………………………….., dengan

ini menyatakan, bahwa apabila terjadi perubahan gambar, spesifikasi

teknis maupun volume yang mengakibatkan perubahan harga dan atau

karena adanya pembatalan dana yang dilakukan oleh pihak program

Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam Penanganan Stunting melalui

Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan, maka kami tidak akan

mununtut ganti rugi baik secara administrasi maupun materil kepada

Tim Pengadaan maupun KKM selaku pemberi pekerjaan ini dan bersedia

untuk dilakukan perubahan/amandemen kontrak.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

………………………., …………………… 20………

TOKO/PEMASOK


Jabatan




106

23. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Pekerjaan

SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN


Nama :

…………………………………

Jabatan :

…………………………………

Toko/Pemasok :

…………………………………

Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada) :

…………………………………

Alamat Toko/Pemasok :

…………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa, apabila toko/pemasok kami keluar

sebagai pemenang/pelaksana pekerjaan : …………………………. pada

KKM : …………………., maka kami bersedia dan sanggup

melaksanakan/menyelesaikan seluruh pekerjaan dimaksud sesuai

dengan ketentuan-ketentuan yang ada, selama ………… (…………) hari

kalender, terhitung sejak hari dan tanggal ditandatanganinya surat

perjanjian kerja.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

………………………., …………………… 20………

TOKO/PEMASOK


Jabatan




107

24. Berita Acara Pengadaan

BERITA ACARA PENGADAAN

Pada hari ini…………………. tanggal………… bulan……………………..

tahun……….. Tim Pengadaan Barang KKM ……………………………….. telah

melaksanakan proses Pengadaan Barang/Jasa ………………………… dengan

metoda …………………………….. dengan tahapan sebagai berikut :

1) ………………………………………

2) ………………………………………

3) ………………………………………

4) …………………………………......

……………………………………...

Dengan Berita Acara Pengadaan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KKM ……………………………………………..

Seksi Pelaksana

(…………………………)

Ketua




108

25. Surat Perjanjian Kerja Sama Antara KKM dengan Toko Barang

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat & Tgl Lahir :

Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama KKM :

Yang berkedudukan di :

Selanjutnya dalam surat perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat & Tgl Lahir :

Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan/Toko :

Yang berkedudukan di :

Jenis Usaha :

Selanjutnya dalam surat perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk membuat perjanjian kerja dengan

ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1

Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dalam bidang

penyediaan/pengadaan barang dengan Pihak Kedua. Dan Pihak Kedua

dengan ini menyatakan bersedia menerima kerjasama yang ditawarkan

Pihak Pertama.




109

Pasal 2

Penyedian/pengadaan barang yang diperlukan oleh kedua belah pihak

berupa ………………………………… akan menjadi tanggung jawab Pihak

Kedua untuk menyediakan sesuai kebutuhan dan waktu pengadaan yang

diminta PIHAK PERTAMA.

Pasal 3

Masa Kerjasama antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua adalah selama

……….. bulan terhitung sejak ditandatangani perjanjian ini.

Pasal 4

Apabila Pihak Pertama ataupun Pihak Kedua mengakhiri perjanjian kerja

untuk waktu tertentu sebelumwaktunya berakhir, maka pihak yang

mengakhiri perjanjian kerja tersebut wajib membayar ganti rugi kepada

pihak lainnya sebesar sisa upah pekerja sampai waktu atau pekerjaan

seharusnya selesai kecuali apabila putusnya hubungan kerja karena

memaksa/kesalahan berat pekerja.

Pasal 5

Pihak Pertama dan Pihak Kedua memiliki kewajiban untuk mematuhi

segala peraturan dalam perjanjian ini. Segala perselisihan yang timbul

akibat perjanjian kerja ini akan diselesaikan secara musyawarah dan

mufakat, dan apabila tidak dapat diselesaikan para pihak akan

menyelesaikannya melalui Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri

…………………………………………….

Demikian Surat Perjanjian Kerja ini dibuat, setelag para pihak membaca

dan memahami isinya kemudian dengan sukarela tanpa paksaan atau

tekanan dari siapapun bersama-sama menandatanginya diatas kertas

bermaterai yang berlaku.

Dibuat di :

……………………………..………

Tanggal :

……………………………………..

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(………………………….……) (………………………….……)




110

26. Catatan Harian Kegiatan

CATATAN HARIAN KEGIATAN

Catatan Harian Kegiatan ini diisi oleh KKM setiap harinya, untuk

menunjukkan Progress Kegiatan dan membantu Proses Pemantauan dari

hari kehari. Dalam Catatan Harian ini terdapat Uraian Pekerjaan, Rencana

Kerja untuk hari ini, Realisasinya, Realisasi Kumulatif, Jumlah HOK

(Kontrol Absensi), Kondisi Cuaca, dan Catatan / Keterangan lain.

1. Tuliskan Nomor RT/RW, Nama Desa, Kecamatan dan Kabupaten

tempat KKM bekerja.

2. Tuliskan Jenis Kegiatan, Masa Kerja, Tanggal Kerja (tanggal hari ini),

Nama Pelaksana dan Nama Pendamping di atas Tabel.

3. Kolom 2 (Uraian Pekerjaan); mohon diuraikan jenis pekerjaan yang

akan dan telah dilakukan hari ini.

4. Kolom 3 4 (Rencana); mohon dicantumkan Rencana kegiatan untuk

hari ini dalam Volume dan Satuannya.

5. Kolom 5 6 (Realisasi Hari Ini); setelah merujuk pada Rencana,

mohon dituliskan Realisasi dari Perencanaan hari ini dalam Volume

dan Satuan. Dari sini akan terlihat Progress / Prestasi pekerjaan.

6. Kolom 7 8 (Realisasi Kumulatif); merupakan Perhitungan Kumulatif

dari hari hari sebelumnya.

7. Kolom 9 11 (Jumlah HOK); mohon dituliskan Jumlah HOK pada hari

ini, sesuai dengan Jabatan dan Porsi Pekerjaannya (pekerja / tukang

/ mandor).

8. Kolom 12 (Cuaca); dicantumkan Kondisi Cuaca pada hari ini,

berguna untuk memantau apakah Pelaksanaan terganggu oleh cuaca.

9. Kolom 13 (Catatan); dicantumkan beberapa Catatan apabila perlu.

Catatan Harian kegiatan ini dibuat oleh KKM diperiksa oleh TFL, dan

disimpan sebagai arsip dalam sebuah administrasi KKM, dan menjadi alat

bantu untuk menyusun laporan laporan selanjutnya.




111

Catatan Harian Kegiatan

RT/RW : Tanggal Kerja : Desa / Kelurahan : Pelaksana :

Kecamatan / Kab / Kota

: Pendamping :

Jenis Kegiatan : Masa Kerja :

N

o.

Uraian

Pekerjaan

Rencana Realisasi

Hari Ini

Realisasi

Kumulatif

Jumlah HOK Cua

ca

Catat

an

Volu

me

Satu

an

Volu

me

Satu

an

Volu

me

Satu

an

Peke

rja

Tuk

ang

K.Tuk

ang

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh :

Kepala Puskesmas/

Sanitarian Puskesmas KKM

(……………………) (…………………)




112

Petunjuk Pengisian

Daftar Hadir Pekerja Harian Dan

Penerimaan Upah

Formulir ini diisi oleh Kepala Tukang dan ditandatangani oleh Ketua KKM

juga bendahara karena berkaitan dengan pembayaran upah. Formulir ini

menjelaskan tentang Daftar Hadir Pekerja Harian di Lokasi Kegiatan dan

Jumlah Upah yang harus diberikan per kurun waktu tertentu.

Keterangan singkatan :

JK : Jenis Kelamin L : Laki-Laki

P : Perempuan HOK : Hari Orang Kerja

Pk : Pekerja Tk : Tukang

KK/KT : Kepala Kelompok/Kepala Tukang

1. Tuliskan Nomor RT/RW, Nama Desa, Kecamatan, Jenis Kegiatan /

Jenis Prasarana, Lokasi Kegiatan, Tanggal Kerja (tgl….. s/d tgl…….),

dan Masa Kerja (….. hari).

2. Upah untuk masing masing pekerja/ tukang/ kepala tukang/

kepala kelompok; mohon dituliskan Jumlah Upah untuk masing-

masing pekerja dihitung dari posisi klasifikasinya, yang dapat

digunakan sebagai Dasar Perhitungan Jumlah Upah.

3. Nama, Jenis Kelamin, Kategori, Asal, HOK diisi dengan

mencantumkan tanda (v) pada masing masing kolom yang

bersangkutan, sesuai dengan kondisi sebenar benarnya.

4. Jumlah HOK merupakan Penjumlahan hari dimana pekerja/

tukang/ mandor bekerja.

5. Jumlah Upah (Rp) merupakan Perhitungan dari Jumlah HOK

dikalikan dengan Upah untuk 1 tenaga kerja.

6. Tanggal Pembayaran; mohon dituliskan Tanggal Pembayaran Upah

bagi masing masing pekerja.




113

27. Daftar Hadir Pekerja

DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN UPAH

Pembayaran Upah : Periode …………………s/d………………..

RT/RW/Kel./Desa : Upah Kepala Tukang/Hari Rp. ........

Kec./Kab./Kota : Upah TK/Hari Rp. ……. Jenis Pekerjaan : Upah PK/Hari Rp. ……. Lokasi Kegiatan :

N

o.

Nama Jenis

Kelamin

Kategori Hari Orang

Kerja

Jum

lah HOK

Jumlah

Upah

Tanda

Tangan

L P KT

TK

PK

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Total

Keterangan : Tanggal Pembayaran : …….. ,

………..

KT : Kepala Tukang

TK : Tukang

PK : Pekerja Mengetahui

L : Laki-Laki KKM Kepala Tukang

P : Perempuan

( ) ( )




114

28. Catatan Alat Kerja

LAPORAN PERALATAN

Catatan Pada : Hari : Tanggal :

Nama KKM :

No Peralatan Kondisi

Jenis Bahan Jumlah Sat Baik Rusak

Dibuat oleh

Ketua KKM

Nama:

Diperiksa oleh Sanitaria

Puskesmas/Kepala Puskesmas

Nama:




115

29. Rekapitulasi Pelaksanaan Mingguan

Petunjuk Pengisian Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Mingguan

Formulir ini dibuat oleh KKM, selaku pelaksana, dibuat tiap satu

minggu Pelaksanaan terhitung dari mulainya Pelaksanaan. Formulir ini merupkan Rekap dari Catatan Kegiatan Harian, yang harus diisi oleh KKM setiap hari. Laporan ini diperiksa oleh Kepala

Puskesmas/ Sanitarian Puskesmas.

Petunjuk pengisian Formulir ini adalah sebagai berikut:

1. Kolom Uraian Pekerjaan, Volume, Satuan, Harga Satuan,

Jumlah Harga, dan Bobot diisi sesuai Urutan Pekerjaan, seperti

yang dimuat dalam Formulir Rencana Jadwal Pelaksanaan.

2. Kolom Hasil Pekerjaan, terdiri dari 4 sub kolom,

- Minggu Lalu, diisi sesuai dengan bobot kemajuan yang sudah

dicapai minggu lalu;

- Minggu Ini, diisi sesuai dengan bobot kemajuan yang sudah

dicapai minggu ini;

- Jumlah, merupakan hasil penjumlahan bobot kemajuan

minggu lalu dengan minggu ini;

- Sisa, merupakan hasil pengurangan dari nilai kolom Bobot

dengan sub jumlah sub kolom jumlah.

3. Kolom Prosentase Kemajuan Tiap Pekerjaan adalah Nilai

Prosentase yang didapat dari nilai sub kolom jumlah dibagi

nilai kolom Bobot dikalikan 100%;

4. Prosentase Tahapan Seluruh Pekerjaan adalah Nilai Kolom

Prosentase Kemajuan Tiap Pekerjaan dikalikan Nilai Jumlah

Harga dibagi Total Jumlah Harga dikalikan 100%.

5. Prestasi Rencana diisi sesuai dengan Nilai Bobot Rencana pada

minggu tersebut yang diajukan dalam Rencana Jadwal

Pelaksanaan.

6. Devisi Rencana adalah nilai Total Jumlah Bobot Terlaksana

pada minggu tersebut dikurangi Nilai Prestasi Rencana, bila

nilainya minus berarti pelaksanaan mengalami keterlambatan

dari Rencana.




116

Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Mingguan

REALISASI PELAKSANAAN MINGGUAN Program Intervensi Kesling : Jenis Kegiatan RT/RW : Masa Kerja Desa/Kelurahan : Kec/Kab/Kota :

N

o

Kegiata

n

Vol

ume

Satu

an

Har

ga Satuan

(Rp)

Jumla

h harga (Rp)

Bob

ot (%)

Hasil Pekerjaan (%) Prosentase

Kemajuan Tiap

Pekerjaan

Prosentase

Kemajuan Terhadap Seluruh

pekerjaan

Minggu

Lalu

Minggu ini

Jumlah

sisa

Jumlah

Prestasi Rencana:

Deviasi Prestasi:

..............................,.................

Diperiksa oleh Kepala Puskesmas/ Sanitarian

Puskesmas

Dibuat oleh KKM

(..............................)

(..............................)




117

30. Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Bulanan

REALISASI PELAKSANAAN BULANAN Program Intervensi Kesling : Jenis Kegiatan RT/RW : Masa Kerja Desa/Kelurahan : Kec/Kab/Kota :

N

o

Uraian

Kegiatan

Vol

ume

Satu

an

Har

ga Satuan

(Rp)

Jumla

h harga (Rp)

Bob

ot (%)

Hasil Pekerjaan (%) Prosentase

Kemajuan Tiap

Pekerjaan

Prosentase

Kemajuan Terhadap Seluruh

pekerjaan

Bulan

Lalu

Bulan ini

Jumlah

sisa

Jumlah

Prestasi Rencana:

Deviasi Prestasi:

..............................,.................

Diperiksa oleh Kepala Puskesmas/ Sanitarian

Puskesmas

Dibuat oleh KKM

(..............................)

(..............................)




118

31. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI PEKERJAAN

Nomor : …………………………………………

Pada hari ini ................. tanggal............bulan.........tahun Dua ribu Delapan

Belas ( / /2018) yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :

NIP :

Jabatan : PPK ……………..

2. Nama :

NIP :

Jabatan : KEPALA DESA

3. Nama :

Jabatan : SANITARIAN PUSKESMAS/ KEPALA PUSKESMAS

4. Nama :

Jabatan : FASILITATOR KABUPATEN STBM/PENANGGUNG JAWAB

KESLING DINKES KABUPATEN

5. Nama :

Jabatan : KPP

Atas dasar perjanjian kerjasama (kontrak) Nomor : …………………. Tanggal

….. bulan …….. Tahun…………… untuk :

Pekerjaan :

Dusun :

Desa :

Kecamatan :

Kota/Kabupaten :

Telah melaksanakan pemeriksaan, penilaian, dan perhitungan atas

pekerjaan yang disaksikan oleh (……………………………..) selaku Ketua KKM

“………..” dengan hasil bahwa pekerjaan sesuai kontrak tersebut diatas

telah dilaksanakan dengan prestasi sebesar :

………………..%(…………………………………….).

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan menjadi syah

berlaku setelah ditandatangani oleh semua pihak tersebut dibawah ini, dan

dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.




119

Yang melaksanakan Pemeriksaan :

Nama Jabatan Tanda tangan

1. …………….. PPK 1. …………………

2. …………….. Kepala Desa 2. …………………

3. …………….. Sanitarian 3. …………………

4. ……………... FASILITATOR STBM KAB 4. …………………

5. …………….. KPP 5. …………………

Mengetahui/ Menyetujui

KKM “.....................” PPK Direktorat Kepala Desa

Kesehatan Lingkungan

Ketua KKM NIP.




120

32. Laporan Keuangan

RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) TAHAP I DST.

Desa : ............................... Kecamatan : ...........................

Nama KKM : ............................... Kabupaten : ...........................

No Uraian

Volume

Harga Satuan

Jumlah (Rp.)

Kebutuhan

Realisasi Tahap

Lalu

Pengajuan Saat

Ini

Kumulatif s.d. Saat

Ini

Unit

I BAHAN/ MATERIAL

1 2 3 ... Dst II ALAT 1 2 3 ... Dst III UPAH 1 2 3 ... Dst IV OPERASIO

NAL

1 2 3 ... Dst Total Pengajuan Rp. Terbilang :......................................................................................................................

...................., ... / ... / 20....

Diverifikasi Diperiksa Oleh, Disusun Oleh,

Satker Dit. Kesling

Penanggung Jawab Kesling

Dinkes Kabupaten

Kepala Puskesmas/ Sanitarian Puskesmas

KKM

(……………………) (……………………) (………..…………………) (……………………)




121

PETUNJUK PENGISIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)

1. Kolom Uraian : diisi dengan nama material/bahan, alat, upah yang

akan dibayar, khusus untuk operasional langsung di tuliskan jumlah

(lumpsum)

2. Kolom Volume Kebutuhan : diisi dengan jumlah material/bahan, alat,

upah dan operasional sesuai kebutuhan total dalam RAB.

3. Kolom Realisasi s.d. Tahap Lalu : diisi dengan jumlah jenis

material/bahan, alat, upah dan operasional yang telah

dibelanjakan/dibayar dari pengajuan tahap sebelumnya.

4. Kolom Pengajuan Saat ini : diisi dengan jumlah material/bahan, alat,

upah dan operasional yang akan dibelanjakan.

5. Kolom Jumlah Kumulatif : diisi dengan jumlah jenis material/bahan,

alat, upah dan operasional berdasarkan jumlah realisasi mulai tahap

awal ditambah dengan pengajuan saat ini.

6. Kolom Unit / Satuan : cukup jelas

7. Kolom Harga Satuan : cukup jelas

8. Kolom Jumlah : diisi dengan Jumlah nilai dana yang akan

dibelanjakan merupakan perkalian antara unit dengan Harga Satuan.

9. Keterangan Lain :

- Periode bulan cukup jelas

- Nama KKM cukup jelas

- Desa cukup jelas

- Kec, Kabupaten cukup jelas

- Tempat, dan tanggal dicantumkan pada saat akhir masa

pembukuan dan ditandatangan

- Disahkan oleh yang berkepentingan.




122

33. Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) Termin 1 dst ..........

RENCANA PENARIKAN DANA BANK(RPDB) Termin 1

Desa : …………………….. Kecamatan : ....................... Nama KSM : …………………….. Kabupaten : ......................

No Uraian Volume

Kebutuhan Realisasi

termin lalu

Pengajuan

saat ini

Kumulatif

s/d saat ini

unit Harga

satuan

Jumlah

(Rp)

I BAHAN/

MATERIAL

1

2

3

dst

II UPAH

1

2

3

dst

III OPERASIONAL

1

2

…

Terbilang

Total

Pengajuan

Diverifikasi Diperiksa Oleh, Disusun Oleh,

Satker Dit. Kesling


Dinkes Kabupaten

Kepala Puskesmas/ Sanitarian Puskesmas

KKM

(……………………)

(……………………)

(………..…………………)

(……………………)

Catatan contoh penarikan:

1. RKM yang disusun oleh KKM akan membangun sarana minimal

20 jamban sehat dan sarana cuci tangan pakai sabun




123

2. Dari 20 sarana baik jamban sehat maupun sarana cuci tangan

pakai sabun 70% (termin I) adalah 14 sarana terbangun.

3. Catatan penarikan Termin I sebesar 70% adalah menggambarkan

14 unit kedua sarana terbangun dimana komponen pembiayaan

yang tertuang dalam RPD I adalah :

a. komponen fisik sebesar 70% dari Rp. 65.000.000,- adalah Rp

45.500.000, (uraian uang yang direncanakan adalah membeli

bahan baku untuk pembangunan 14 sarana fisik).

b. Komponen upah sebesar 70% dari Rp. 30.000.000,- adalah Rp.

21.000.000,- (uraian uang yang direncanakan adalah

membayar upah pekerja untuk pembangunan 14 kedua sarana

fisik).

c. Komponen Non fisik/Administrasi sebesar 70% dari 5.000.000

adalah Rp. 3.500.000,-

4. Bila sarana yang direncanakan lebih dari 20 unit sarana maka

perhitungan tetap mengacu pada komposisi 65% fisik, 30% upah

dan 5% administrasi dengan 2 termin penarikan 70% dan 30%.

5. Penarikan termin II menggambarkan penyelesaian 30% pekerjaan

fisik yang akan terbangun.




124

34. Surat Rekomendasi Penarikan Dana Dari Bank

KOP SURAT

SURAT REKOMENDASI PENARIKAN DANA DARI BANK

Kepada Yth.

Bp./Ibu Pimpinan

Bank .....................

Berdasarkan Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) KKM…………………….

Untuk penarikan dana dari bank dalam rangka pelaksanaan pembangunan

sarana Program Sanitasi Perdesaan Padat Karya. Rencana penarikan ini

telah kami periksa, maka dengan ini mohon kiranya Bp./Ibu Pimpinan

Bank………………………… dapat mencairkan dana sebesar Rp.

(……………………………………) kepada KKM ……………………….. dengan No.

Rekening ……………………………

Atas kerjasama dalam pengendalian pelaksanaan Program, kami sampaikan

terima kasih.

Desa ................. , ... / ... / 20....

Hormat saya,

Fasilitator Kabupaten STBM/

Penanggung Jawab Kesling Dinkes

Kabupaten

(……………………………………………..)

Tembusan:

1. Satker Dit. Kesehatan Lingkungan

2. Kepala Desa 3. Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas 4. Arsip

CONTOH SURAT

REKOMENDASI




125

35. Buku Bank KKM

BUKU BANK KKM

Bulan: ................ 20.....

Desa : ............................... Kecamatan : ...........................


Tanggal Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo

1 2 3 4 5

Saldo awal

Saldo akhir

...................., ... / ... / 20....

Diverifikasi Oleh, Disusun Oleh,


Dinkes Kabupaten

Kepala Puskesmas/


KKM

(…………..…………………) (………..…………………) (……………………)




126

PETUNJUK PENGISIAN BUKU BANK KKM

1. Kolom Tanggal (1) : diisi dengan tanggal transaksi secara berurutan

dari tanggal terkecil

2. Kolom Uraian (2) : diisi dengan jenis transaksi yang terjadi.

3. Kolom Nomor Bukti (3) : diisi dengan nomor bukti transaksi (uang

masuk, uang keluar) merupakan termin masuk dan pencairan

penggunaan termin.

4. Kolom Penerimaan (4) : diisi dengan nilai transaksi yang diterima dari

pencairan termin Dana

5. Kolom Pengeluaran (5) : diisi dengan nilai transaksi yang dikeluarkan

sebagai penggunaan dana yang masuk ke dalam Kas KKM.

6. Kolom Saldo (6) : diisi dengan nilai nominal yang merupakan selisih

antara saldo awal, ditambah penerimaan dan dikurangi pengeluaran.


- Periode cukup jelas


- Desa cukup jelas

- Kec, Kabupaten, Provinsi cukup jelas


pembukuan dan ditandatangan.

- Disahkan oleh yang berkepentingan.




127

36. Buku Kas Umum

BUKU KAS UMUM

Bulan :............................ 20...

Desa : ............................... Kecamatan : ...........................


No Tanggal Uraian No. Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo

Saldo awal

Saldo akhir

...................., ... / ... / 20....



Dinkes Kabupaten

Kepala Puskesmas/


KKM

(…………..…………………) (………..…………………) (……………………)




128

37. Laporan Penggunaan Dana (LPD)

LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) TERMIN 1 DST.

Desa : ............................... Kecamatan : ...........................


No Uraian

Biaya Laporan Lalu Biaya Laporan Saat Ini

Kumulatif Biaya

Vol. Satuan (Rp.)

Jumlah (Rp.)

Vol. Satuan (Rp.)

Jumlah (Rp.)

Vol. Satuan (Rp.)

Jumlah (Rp.)

I BAHAN/

MATERIAL

1 2 ... dst II ALAT 1 2 ... dst III UPAH 1 2 ... dst IV OPERASION

AL

1 2 ... dst Total Pengajuan Rp.

Terbilang :.................................................................................................................. ....

...................., ... / ... / 20....



Dinkes Kabupaten

Kepala Puskesmas/


KKM

(…………..…………………)

(………..…………………)

(……………………)




129

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)

1. Kolom Uraian : diisi dengan nama bahan/material, alat, upah, dan

operasional yang sudah dibeli/dibayar.

2. Kolom Jumlah Biaya Laporan yang Lalu : diisi dengan jumlah laporan

di LPD sebelumnya, khusus untuk pengisian LPD termin 1, kolom

jumlah biaya laporan yang lalu belum ada pengeluaran, LPD termin 2

dan seterusnya berdasarkan pengeluaran sebelumnya.

3. Jumlah biaya di laporan ini diisi dengan nilai biaya bahan, alat,

upah, dan operasional yang sudah dibayar pada periode penggunaan

dana di termin yang sama di pelaporan LPD saat ini.

4. Kolom kumulatif biaya diisi dengan jumlah dari biaya laporan yang

lalu dengan Jumlah biaya di laporan saat ini.


- Periode bulan cukup jelas


- Desa cukup jelas

- Kec, Kabupaten cukup jelas


pembukuan dan ditandatangan

- Disusun oleh KKM dan Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas

- Diverifikasi oleh Penanggung Jawab STBM Kabupaten




130

38. Dokumentasi Bukti Fisik

DOKUMENTASI FISIK

FOTO DOKUMENTASI KEGIATAN

PROGRAM INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN DALAM PENANGANAN


LOKASI................................

TAHUN ANGGARAN...............

DOKUMENTASI

Nama Program

DOKUMENTASI

Nama Program

Desa: Kecamatan: Kabupaten:


PEKERJAAN PEKERJAAN

KONDISI KONDISI

POSISI POSISI

DOKUMENTASI

Nama Program

DOKUMENTASI

Nama Program



PEKERJAAN PEKERJAAN

KONDISI KONDISI

POSISI POSISI




131

39. Surat Berita acara serah terima dari KKM ke satker Dit. Kesling

KOP SURAT KKM

BERITA ACARA SERAH TERIMA



TA. .................

Kami yang bertandatanganan dibawah ini:

Nama : ........................................

Jabatan : KKM (Kelompok Kerja Masyarakat)....................

Sebagai pihak yang menyerahkan sarana selanjutnya disebut Pihak

Pertama.

Nama : .......................................

Jabatan : Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

Mewakili Pemerintah sebagai pihak yang menerima sarana selanjutnya

disebut Pihak Kedua.

Pada hari ini ...... Tanggal ......... Bulan ........ Tahun ...... dua ribu .............

Bertempat di ....... Pihak Pertama telah menyerahkan sarana Program


Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan TA ....... , dan Pihak Kedua telah

menerima sarana Program Intervensi Kesehatan Lingkungan Dalam

Penanganan Stunting Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan,

tersebut dengan rincian:

1. ..........................................................................................................

2. ..........................................................................................................

3. ..........................................................................................................

4. Dst (bila perlu dibuatkan cek list).




132

Demikian berita acara serah terima sarana Program Intervensi Kesehatan


Sanitasi Lingkungan TA ........... , di Kel/Desa ........................... ini dibuat

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Stempel basah

(……………………)

Nama Lengkap

Stempel basah

(……………………)

Nama Lengkap

NIP.




133

40. Berita acara serah terima dari Satker Dit. Kesling ke Dinkes

Kabupaten

KOP SURAT SATKER DIREKTORAT KESEHATAN LINGKUNGAN




TA. .................


Nama : ........................................

Jabatan : Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan


Pertama.

Nama : .......................................

Jabatan : Penanggung Jawab Kesling Dinkes Kab....................










1. ..........................................................................................................

2. ..........................................................................................................

3. ..........................................................................................................





134






Stempel basah

(……………………)

Nama Lengkap

NIP.

Stempel basah

(……………………)

Nama Lengkap




135

41. Berita acara serah terima dari Dinkes Kab ke Desa

KOP SURAT DESA




TA. .................


Nama : ........................................

Jabatan : Penanggung Jawab Kesling Dinkes Kab....................


Pertama.

Nama : .......................................

Jabatan : Kepala Desa....................










1. ..........................................................................................................

2. ..........................................................................................................

3. ..........................................................................................................





136






Stempel basah

(……………………)

Nama Lengkap

Stempel basah

(……………………)

Nama Lengkap

Documents

PEDOMAN TEKNIS PELAKSANAANnew.pamsimas.org/data/Pedum dan Juknis/Pedoman Intervensi Kesling... · 1.1. Latar Belakang ... LPj : Laporan Pertangungjawaban ... RT : Rukun Tetangga RW