ASUHAN KEPERAWATAN PEMFIGUS VULGARIS

ASUHAN KEPERAWATANPEMFIGUS VULGARISI.KONSEP DASARA.PENGERTIAN1.Pemfigus berasal dari kata Yunani pemphix yang berarti gelembung atau melepuh. Pemfigus menggambarkan sekelompok penyakir bulosa kronis yang awalnya diseskripsian oleh Wichman tahun 1791. Pemfigus Vulgaris merupakan penyakit serius pada kulit yang ditandai timbulnya bula (lepuh) dengan berbagai ukuran pada kulit yang tampak normal dan membran mukosa (misalnya : mulut, vagina). (Arif Mutakin, 2011, hal:104).2.Pemfigus adalah kumpulan penyakit kulit autoimun terbuka kronik, menyerang kulit dan membran mukosa yang secara histologik ditandai dengan bula intra spidermal akibat proses ukontolisis (pemisahan sel-sel intra sel) dan secara imunopatologi ditemukan antibody terhadap komponen dermosom pada permukaan keratinosis jenis Ig G, baik terikat mupun beredar dalam sirkulasi darah ( Djuanda 2001, hal :186)3.Pemfigus adalah penyakit kulit yang ditandai dengan timbulnya sebaran gelembung secara berturut-turut yang mengering dengan meninggalkan bercak-bercak berwarna gelap, dapat diiringi dengan rasa gatal atau tidak dan umumnya mempengaruhi keadaan umum si penderita. (Laksman, 1999, hal:261).A.ETIOLOGI1.Genetik2.Penyakit autoimun3.Obat-obatan (Penisilin dan kaptopril)4.Sebagai penyakit penyerta seperti neoplasma.(Smeltzer dan Bare, 2002, hal:1879).B.PATOFISIOLOGIBukti yang ada menunjukan bahwa pemfigus merupakan penyakit autoiun yang melibatkan IgG, suatu immunoglobin. Diperkirakan bahwa antibodi pemfigus ditujukan langsung kepada antigen permukaan sel yang spesifik dalam sel-sel epidermis. Bula terbentuk akibat reaksi antigen-antibodi. Kadar antibodi dalam serum merupakan petunjuk untuk memprediksikan intenstas penyakit. Faktor-faktor genetik dapat memainkan peranan dalam perkembangan penyakit. Kelainan ini biasanya terjadi pada laki-lak dan wanita usia pertengahan, serta akhir usia dewasa.Komplikasi yang paling sering pada pemfigus vulgaris terjadi ketika proses penyakit tersebut menyebar luas. Sebelum ditemukan kortikosteroid dan terapi immunosupresif, pasien sangat rentan terhadap infeksi bakteri sekunde. Bakteri kulit relatif mudah mencapai bula karena bula mengalami perembesan cairan, pecah, dan meninggalkan daerah-daerah terkelupas yang terbuka terhadap lingkungan.Gangguan keseimbangan cairan danelektrolit terjadi akibat kehilangan cairan, serta protein ketika bula mengalami ruptur. Hipoalbuminema lazim dijumpai kalau proses penyakitnya mencakup daerahpermukaan kulit tubuh dan membran mukosa luas.Adanya kerusakan jaringan kulit pada pemfigus vulgaris memberikan manifestasi pada berbagai masalah keperawatan. (Arif Mutakin, 2011, hal:105).

MANIFESTASI KLINIK1.Pemfigus Vulgarisa.Kulit berlepuh, 1-10 cm, bula kendur, mudah pecah, nyeri pada kulit yang terkelupas, erosib.Krusta bertahan lama, hiperpigmentasic.Tanda nikolsky adad.Kelamin, mukosa mulut 60%e.Biasanya usia 30-60 tahunf.Bau specifik2.Pemfigus eritematosusa.Biasanya pada usia 60-70 tahunb.Lesi awal : daerah wajah, kulit kepala, punggung, seluruh tubuh berupa bercak, eritematosa batas tegas ( seperti kupu-kupu pada wajah) , krusta sifatnya kronis residifc.Dinding bula kendur, mudah pecah, erosif yang dikelilingi dasar eritematosa, krusta dan skuama krusta basah, bau khasd.Tanda nikolsky adae.Mukosa mulut terkena3.Pemfigus bullosaa.Biasanya usia 50-70 tahunb.Dinding bula tegang berisi cairan jernih/ hemoragic diatas kulit yang tampak normal atau eritemac.Diameter bula bervariasid.Lesi mulut / genitalis ( 20 40 %)e.Tidak ada tanda nikolsky4.Pemfigus vegetansa.pada usia lebih muda dibandingkan dengan pemfigus vulgarisb.lesi awal dimukosa mulut berbulan-bulanc.lesi kulit : lokasi inter triginose, wajah, kepala, hidung, extremitas, selluruh tubuh berupa bula kendur, mudah pecah, erosi vegetans, bau amis, hiperpigmentasid.tanda nikolsky ada.(Mansjoer,1999)

C.KOMPLIKASI1.Secondary infectionSalah satunya mungkin disebabkan oleh sistemik atau lokal pada kulit. Mungkin terjadi karena penggunaan immunosupresant dan adanya multiple erosion. Infeksi cutaneus memperlambat penyembuhan luka dan meningkatkan resiko timbulnya scar.2.Malignansi dari penggunaan imunosupresifBiasanya ditemukan pada pasien yang mendapat terapi immunosupresif.3.Growth retardationDitemukan pada anak yang menggunakan immunosupresan dan kortikosteroid.4.Supresi sumsum tulangDilaporkan pada pasien yang menerima imunosupresant. Insiden leukemia dan lymphoma meningkat pada penggunaan imunosupresif jangka lama.5.OsteoporosisTerjadi dengan penggunaan kortikosteroid sistemik6.Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolitErosi kulit yang luas, kehilangan cairan serta protein ketika bulla mengalami rupture akan menyebabkan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Kehilangan cairan dan natrium klorida ini merupakan penyebab terbanyak gejala sistemik yang berkaitan dengan penyakit dan harus diatasi dengan pemberian infuse larutan salin. Hipoalbuminemia lazim dijumpai kalau proses mencapai kulit tubuh dan membrane mukosa yang luas. (Price, 2002).D.PENATALAKSANAAN1.Pemfigus vulgarisa.Umum1)Perbaiki keadaan umum2)Atasi keseimbangan cairan ( input atau output ), elektrolit, tanda-tanda vitalb.Sistemik1)Kortikosteroid : Prednison 60-150 mg/hr ( tergantung berat ringannya penyakit2)Tapering off disesuaikan dengan kondisi klinis dan kadar IgG dalam darah sampai dosis pemeliharaan3)Dapat dikombinasikan kortikosteroid dan sitostatika (Azotlapin 1-3 mg/kg BB ) untuk sparing efek.4)Antibiotika bila ada infeksi sekunder5)KCL 3x500 mg/ hari6)Anabolik ( Anabolene 1x1 tablet/ hari )c.Topikal1)Eksudatif : kompres2)Darah erosif : - Silver sulfadiazine-Krim antibiotik bila ada infeksi3)Kortikosteroid lemah untuk lesi yang tidah eksudatif2.Pemfigus eritematosusa.Umum1)Pengawasan keadaan umum, tanda vital, input atau output cairan dan elektrolit2)Diet lunak, TKTP, rendah garamb.Sistemik1)Kortikosteroid : prednison 60-100 mg/hr ( tergantung berat ringannya penyakit)2)Kombinasi kortikosteroid dan azatioprin (1-2 mg/kg BB)3)Antibiotik : bila terdapat infeksi sekunder4)Anabolene 1x1 tb/ haric.Topikal1)Untuk lesi basah : kompres2)Untuk lesi erosif : mupirocin3)Untuk lesi berskuama : kompres hidrokortison 2,5 %, lanalcin 10 %, vaselin albumin 1003.Pemfigus bulosaa.Umum1)Pengawasan keadaan umum, tanda vital2)Diet TKTP3)Hindari infeksi sekunder (K/P) infus untuk mengantisipasi gangguan cairan dan elektrolit

b.Sistemik1)Prednison 40-80 mg/hr, bila tampak perbaikan tapering off2)DDS (Diamino Diphenyl Suffone) 200-300 mg/hari3)Dapat diberikan gabungan prednison dengan imunosupresan lain4)Metrotaxate (MTX) 20-30 mg/ minggu interval 12 jam diberikan saat prednison dosis 400 mg5)Azatioprin 50-150 mg/hr setelah 3-4 minggu kemudian dilakukan alternate day6)Anabolik bila ada infeksi sekunder7)CTM 3x1 tablet sehari ( bila gatal)a.Topikal1)Untuk lesi basah : kompres rivanol2)Untuk lesi erosi kering : kortikosteroid topikal3)Antibiotik topikal4)Bula besar : aspirasi4.Pemfigus vegetansa.Umum1)Pengawasan keadaan umum, tanda vital, input output cairan dan elektrolit2)Diet lunak, TKTP, rendah garamb.Sistemik1)Prednison 60-150 mg/hr, tapering off sesuai dengan kondisi klinis sampai dosis pemeliharaan2)Antibiotik bila ada infeksi sekunder3)Alternate dapseon 100-200 mg/hari4)KCL 2x500 mg (k/p)5)Anabolik (anabolene 1x1 tablet sehari)c.Topikal1)Betadine gargle untuk kumur2)Bibir kenalog in arabase3)Garamicin krim atau fucidine krim 2xsehari untuk daerah erosif4)Untuk krusta : kompres salep antibiotik5)Larutan PKsebanyak 1% yang dilarutkan dalam air mandi(Smelltzer, 2002, hal: 188).

E.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIKPemfigus vulgaris biasanya terjadi pada usia lanjut dan disertai dengan keadaan umum yang lemah. Selain itu diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan:1.Gambaran klinis yang khas dan tanda dari nikolsky positip2.Tes tzanck positip. Pemeriksaan cairan dari bulla (melepuh) untuk mencari sel tzanckdengan membuat apusan dari dasar bula dan dicat dengan giemsa, akan terlihat sel tzanck atau sel akantolitik yang berasal dari spinosum berbentuk agak bulat dan berinti besar dengan dikelilingi sitoplasma jernih (halo).3.Pemeriksaan histopatogenik: terlihat gambar yang khas, yaitu bula yang terletak suprabasal dan adanya akontolisis.4.Pemeriksaan imunofluorensi.a.Immunofluorescen langsungMenunjukan endapan antibodi IgG, C3, di substansi interselluler epidermisb.Immunofluorescen tidak langsung Serum : dideteksi sirkulasi antibodi IgG interseluler, terdapat pada 80-90% penderita.(Harahap, 2000, hal : 136)

II.KONSEP ASUHAN KEPERAWATANB.PENGKAJIAN FOKUS1.BiodataUmur : biasanya pada usia pertengahan sampai dewasa muda2.Riwayat kesehatanKeluhan utama : nyeri karena adanya pembentukan bula dan erosi3.Riwayat penyakit dahulu : Riwayat alergi obat, riwayat penyakit keganasan (neoplasma ), riwayat penyakit lain, Riwayat hipertensi4.Pola kesehatan fungsional Gordon yang terkaita.Pola Nutrisi dan MetabolikKehilangan cairan dan elektrolit akibat kehilangan cairan dan protein ketika bula mengalami rupturb.Pola persepsi sensori dan kognitifNyeri akibat pembentukan bula dan erosic.Pola hubungan dengan orang lainTerjadinya perubahan dalam berhubungan dengan orang lain karena adanya bula atau bekas pecahan bula yang meninggalkan erosi yang lebard.Pola persepsi dan konsep diriTerjadinya gangguan body image karena adanya bula/ bula pecah meninggalkan erosi yang lebar serta bau yang menusuk5.Pemeriksaan Fisika.Keadaan Umum : Baikb.Tingkat kesadaran : Composmentisc.Tanda tanda vital :1)TD : Dapat meningkat/ menurun2)N : Dapat meningkat/ menurun3)RR : Dapat meningkat/ menurun4)S : Dapat meningkat/ menurund.Kepala : Kadang ditemukan bulae.Dada : Kadang ditemukan bulaf.Punggung : Kadang ditemukan bula dan luka dekubitusg.Ekstremitas : Kadang ditemukan bula dan luka dekubitus

6.Pemeriksaan penunjanga.Klinis anamnesis dan pemeriksaan kulit : ditemukan bulab.Laborat darah : hipoalbuminc.Biopsi kulit : mengetahui kemungkinan malignad.Test imunofluorssen : didapat penurunan imunoglobulin(Harnowo, 2002, hal: 29)

C.DIAGNOSA KEPERAWATAN1.Resiko tinggi ketidakseimbangan cairan dan elektolit b.d hilangnya cairan pada jaringan, penurunan intake cairan, pengeluaran cairan berlebih dengan peningkatan terbentuknya bula dan ruptur bula.2.Resiko tinggi infeksi b.d penurunan imunitas, adanya port de entree pada lesi.3.Nyeri b.d kerusakan jaringan lunak erosi jaringan lunak.4.Kerusakan integritas kulit b.d lesi dan raksi inflamasi lokal.5.Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisik, penurunan kemampuan aktivitas umum sekunder dari adanya nyeri, kerusakan luas kulit.6.Kecemasan b.d kondisi penyakit, kerusakan luas pada jaringan kulit.D.INTERVENSIResiko tinggi ketidakseimbangan cairan dan elektolit b.d hilangnya cairan pada jaringan, penurunan intake cairan, pengeluaran cairan berlebih dengan peningkatan terbentuknya bula dan ruptur bula.

Tujuan :dalam waktu 1 x 24 jam tidak terjadi syok hipovolemik.Kriteria evaluasi :-Tidak terdapat tanda-tanda syok : pasien tidak mengeluh pusing, TTV dalam batas normal, kesadaran optimal, urine >600 ml/hari.-Membran mukosa lembab, turgor kulit normal, CRT >3detik.-Laboratorium : nilai elektrolit normal, nilai hematokrit dan protein serum meningkat, BUN/ kreatinin meurun.

IntervensiRasional

Intervensi pemenuhan cairan :Identifikasi faktor penyebab, awitan (onset), spesifikasi usia dan adanya riwayat penyakit lain.

Kolaborasi skor dehidrasi0-2 : dehidrasi ringan, 3-6 : dehidrasi sedang, >7 : dehidrasi berat(skor Maurice King)Lakukan dehidrasi oral

1.Beri cairan secara oral

2.Jelaskan tentang dehidrasi oral

3.Berikan cairan oral sedikit demi sedikit

Lakukan pemasanganintravenus fluid drops(IVFD)

Dokumentasi dengan akurat tentang input output cairan

Bantu pasien apabila muntahParameter dalam menentukan intervensi kedaruratan. Adanya usia anak atau lanjut usia memberikan tingkat keparahan dari kondisi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.

Menentukan jumlah cairan yang akan diberikan sesuai derajat dehidrasidari individu (2,5-5% : derajat ringan; 5-10% : derajat sedang; >10% : derajat berat).Pemberian cairan oral dapat diberikan apabila tingkat toleransi pasien masih baik.WHO memberikan rekomendasi tentang cairan oral yang berisikan 90 mEq/L Na+, 20 mEq/L K+, 80 mEq/L Cl, 20 g/L glukosa; osmolaritas 310; CHO:Na = 1,2:1; diberikan 250 mL setiap 15 menit sampai keseimbangan cairan terpenuhi dengan tanda klinik yang optimal atau pemberian 11/2liter air pada setiap 1 liter feses (Diskin,2009).Penting perawat disampaikan pada pasien dan keluarga bahwa dehidraasi oral tidak menurunkan durasi dan volume diare.Pembrian cairan oral sedikit demi sedikit untuk mencegah terjadinya muntah apabila diberikan secara stimultan.

Apabila kondisi diare dan muntah berlanjut, maka lakukan pemasangan IVFD. Pemberian cairan intravena disesuaikan dengan derajat dehidrasi.Pemberian 1-2 L cairan RL secara tetesan cepat sebagai kompensasi awal hidrasi cairan diberikan untuk mencegah syok hipovolemik (lihat intervensi kedaruratan syok hipovolemik).

Sebagai evaluasi penting dari intervensi hidrasi dan mencegah terjadinya over hidrasi.

Aspirasi muntah dapat terjadi terutama pada usia lanjut dengan perubahan kesadaran. Perawat mendekatkan tempat muntah dan memberikan masase ringan pada pundak untuk membantu menurunkan respons nyeri dari muntah

Intervensi pada penurunan kadar elektrolit :Evaluasi kadar elektrolit serum.

Dokumentasi perubahan klinik dan laporkan dengan tim medis

Anjurkan pasien untuk minum dan makan makanan yang banyak mengandung natrium seperti susu, telur, daging , dsb.

Monitor khusus ketidakseimbangan elektrolit pada lansiaUntuk mendeteksi adanya kondisi hiponatremi dan hipokalemi sekunder dari hilangnya elektrolit dari plasma.Perubahan klinik seperti penurunan output urine secara akut perlu diberitahu tim medis untuk mendapatkan intervensi selanjutnya dan menurunkan risiko terjadinya asidosis metabolik.Pemberian cairan dan makanan tinggi natrium dilakukan sesuai dengan tingkat toleransi. Meskipun kekurangan natrium menyebabkan gejala serius yang perlu pemberian intravenus segera, pasien dianjurkan juga untuk mencoba intake natrium peroral dan hindari pembatasan garam.Individu lansia dapat dengan cepat mengalami dehidrasi dan menderita kadar kalium rendah (hipokalemia) sebagai akibat dari ruptur bulla. Individu lansia yang menggunakan digitalis harus waspada terhadap cepatnya dehidrasi dan hipokalemia pada penurunan cairan pada pemfigus. Individu ini juga dintruksikan untuk mengenali tanda-tanda hipokalemia karena kadar kalium rendah dapat memperberat kerja digitalis yang dapat menimbulkan toksisitas digitalis.

Resiko tinggi infeksi b.d penurunan imunitas, adanya port de entree pada lesi.

Tujuan :Dalam waktu 7 x 24 jam tidak terjadi infeksi, terjadi perbaikan pada integritas jaringan lunak.Kriteria evaluasi :-Lesi akan menutup pada hari ke 7 tanpa adanya tanda-tanda infeksi dan peradangan pada area lesi.-Leukosit dalam btas normal, TTV dalam batas normal.

IntervensiRasional

Kaji kondisi lesi, banyak dan besarnya bula, serta apakah adanya order khusus dari tim dokter dalam melakukan perawatan luka.Mengidentifikasi kemajuan atau penyimpangan dari tujuan yang diharapkan.

Buat kondisi balutan dalam keadaan bersih dan kering.Kondisi bersih dan kering akan menghindari kontaminasi komensal, serta akan menyebabkan respons inflamasi lokal dan akan memperlambat penyembuhan luka.

Lakukan perawatan luka :Lakukan perawatan luka steril setiap hari.

Bersihkan luka dan drainase dengan cairan Nacl 0,9% atau antiseptik jenis iodine providum dengan caraswabbingdari arah dalam ke luar.

Bersihkan bekas sisa iodine providum dengan normal saline dengan caraswabbingdari arah dalam keluar.

Tutup luka dengan kassa steril dan jangan menggunakan dengan plester adhesifPerawatan luka sebaiknya dilakukan setiap hari untuk membersihkan debris dan menurunkan kontak kuman masuk kedalam lesi. Intervensi dilakukan dalam kondisi steril sehingga mencegah kontaminasi kuman ke lesi pemfigus.Pembersihan debris (sisa fagosit, jaringan ati) dan kuman sekitar luka dengan mengoptimalkan kelebihan dari iodine providum sebagai antisepti dengan arah dari dalam keluar dapat mencegah kontaminasi kuman ke jaringan luka.Antiseptik iodine providum mempunyai kelemahan dalam menurunkan pro epitelisasi jaringan sehingga memperlambat pertumbuhan luka, maka harus dibersihkan dengan alkohol atau normal saline.Penutupan secara menyeluruh dapat menghindari kontaminasi dari benda atau udara yang bersentuhan dengan lesi pemfigus.

Kolaborasi penggunaan anibiotikAnibiotik injeksi diberikan untuk mencegah aktivasi kuman yang bisa masuk. Peran perawat mengkaji adanya reaksi dan riwayat alergi antibiotik, serta memberikan antibiotik sesuai pesanan dokter.

Nyeri b.d kerusakan jaringan lunak erosi jaringan lunak.

Tujuan :Dalam waktu 1 x 24 jam nyeri berkurang/ hilang atau teradaptasiKriteria evaluasi :-Secara subjektif melaporkn nyeri berkurang atau dapat diadaptasi. Skala nyeri 0-1 (0-4)-Dapat mengidentifikasi aktivitas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri.-Pasien tidak gelisah.

IntervensiRasional

Kaji pendekatan PQRSTMenjadi parameter dasar untuk mengetahui sejauh mana intervensi yang diperlukan dan sebagai evaluasi keberhasilan dari intervensi manajemen nyeri keperawatan

Jelaskan dan bantu pasien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan noninvasif.Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya telah menunjukan keefektifan dalam mengurangi nyeri.

Lakukan manajemen nyeri keperawatan :Atur posisi fisiologis.

Lakukan perawatan higiene oral.

Istirahatkan klien

Bila perlu premedikasi sebelum melakukan perawatan luka.

Manajemen lingkungan : lingkungan tenang dan batasi pengunjung.

Ajarkan teknik relaksasi pernafasan dalam.

Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri.

Lakukan manajemen sentuhan

Akan meningkatan asupan O2ke jaringan yang mengalami peradangan subkutan. Pengaturan posisi idealnya adalah pada arah yang berlawanan dengan letak lesi pemfigus.Bagian tubuh yang mengalami inflamasi lkal dilakukan imobilisasi untuk menurunkan respons peradangan dan meningkatkan kesembuhan.Keseluruhan rongga mulut pasien dapat terkena erosi dan permukaan terbuka. Jaringan nekrotik dapat terbentuk didaerah ini sehingga menambah penderitaan pasien dan mengganggu asupan makanan. Penurunan berat badan dan hipoproteinemia dapat terjadi. Perawatan higiene oral yang teliti sangat penting untuk menjaga agar mukosa pral tetap bersih dan memungkinkan terjadina regenerasi epitel. Kumur mulut yang sering harus dilakukan untuk membersihkan mulut dari debris dan menguragi nyeri didaerah ulerasi. Obat kumur mulut yang dijual bebas harus dihindari. Bibir dijaga agar tetap basah dengan cara mengoleskan lanolin, vaselin, atau pelembab bibir.Istirahat diperlukan selama fase akut. Kondisi ini akan meningkatkan suplai darah pada jaringan yang mengalami peradangan.Kompres yang basah dan sejuk atau terapi rendaman merupakan tindakan protektif yang dapat mengurangi rasa nyeri. Pasien dengan lesi yang luas dan nyeri harus mendapatkan premedikasi terlebih dahulu dengan preparat analgesik sebelum perawatan kulitnya mulai dilakukan.Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri eksternal dan pembatasan pengunjung akan membantu meningkatkan kondisi O2ruangan yang akan berkurang apabila banyak pengunjung yang berada diruangan.Meningkatkan asupan O2sehingga menurunkan nyeri sekunder dari peradangan.

Distraksi dapat menurunkan stmulus internal dengan mekanisme peningkatan produksi endorfin dan enkefalin yang memblok reseptor nyeri untuk tidak dikirmkan ke korteks serebri sehingga menurunkan presepsi nyeri.

Manajemen sentuhan pada saat nyeri berupa sentuhan dukungan psikologis dapat membantu menurunkan nyeri.Masase ringan dapat meningkatkan aliran darah dan dengan otomatis membantu suplai darah dan oksigen ke area nyeri, serta menurunkan sensasi nyeri.

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik.Analgetik memblok lintasan nyeri sehingga nyeri akan berkurang.

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik.Terapi antibiotik sistemik yang dipilih berdasarkan pemeriksaan sensitivitas umumnya diperlukan. Preparat oral penisilin dan eritromisin juga efektif untuk mengatasi selulitis

Kerusakan integritas jaringan kulit b.d nekrosis local sekunder dari akumulasi pus pada jaringan folikel rambut

Tujuan: Dalam 5 x 24 jam integritas kulit membaik secara optimal.Kriteria evaluasi:Pertumbuhan jaringan meningkat, keadaan luka membaik, pengeluaran pus pada luka tidak ada lagi, luka menutup.

IntervensiRasional

Kaji kerusakan jaringan lunak yang terjadi pada klien.Menjadi data dasar untuk memberikan informasi intervensi perawatan luka, alat apa yang akan dipakai, dan jenis larutan apa yang akan digunakan.

Lakukan perawatan bula.Pasien dengan daerah bula yang luas memiliki bau yang khas yang akan berkurang setelah infeksi sekunder terkendali. Sesudah kulit pasien dimandikan, kulit tersebut dikeringkan dengan hati-hati dan ditaburi bedak yang tidak iritatif agar pasien dapat bergerak lebih bebas ditempat tidurnya. Jumlah bedak yang cukup banyak mungkin diperlukan untuk menjaga agar kulit pasien tidak lengket pada seprei. Plester sama sekali tidak boleh digunakan pada kulit karena dapat menimbulkan lebih banyak bullae . hipotermi sering terjadi dan tindakan untuk menjaga agar pasien tetap hangat serta nyaman merupakan prioritas dalam aktivitas keperawatan.

Lakukan perawatan luka:Lakukan perawatan luka dengan teknik steril.

Kaji keadaan luka dengan teknik membuka balutan dengan mengurangi stimulus nyeri. Bila melekat kuat, kasa diguyur dengan NaCl.Lakukan pembilasan luka dari arah dalam keluar dengan cairan NaCl.Tutup luka dengan kasa antimikroba steril dan dikompres dengan NaCl.

Lakukan nekrotomi.Perawatan luka dengan teknik steril dapat mengurangi kontaminasi kuman langsung ke area luka.Manajemen membuka luka dengan mengguyur larutan NaCl ke kasa dapat mengurangi stimulus nyeri.

Teknik membuang jaringan dan kuman di area luka dan diharapkan keluar dari area luka.NaCl merupakan larutan fisiologis yang lebih mudah diabsorpsi oleh jaringan dibandingkan dengan larutan antiseptic, serta dengan dicampur antibiotic dapat mempercepat penyembuhan luka.Jaringan nekrotik pada luka furunkel akan memperlambat proses epitelisasi jaringan luka sehingga memperlambat perbaikan jaringan.

Tingkatkan asupan nutrisi.Diet TKTP diperlukan untuk meningkatkan asupan dari kebutuhan jaringan.

Evaluasi kerusakan jaringan dan perkembangan pertumbuhan jaringan.Apabila masih belum mencapai dari kriteria evaluasi 15x24jam, maka perlu dikaji ulang factor-faktor yang dapat menghambat pertumbuhan luka

Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisik, penurunan kemampuan aktivitas umum efek sekunder dari adanya nyeri, kerusakan luas kulit

Tujuan: Dalam waktu 3 x 24 jam kemampuan perawatan diri klien meningkat.Kriteria evaluasi:-Pelaksanaan intervensi perawatan diri dilakukan setelah fase akut.-Tidak terjadi komplikasi sekunder, seperti kejang dan peningkatan agitasi.

IntervensiRasional

Kaji perubahan pada sistem saraf pusat.Identifikasi terhadap kondisi penurunan tingkat kesadaran.

Tinggikan sedikit kepala pasien dengan hati-hati. Cegah gerakan yang tiba-tiba dan tidak perlu dari kepala dan leher, hindari fleksi leher.Untuk mengurangi tekanan intrakranial.

Bantu seluruh aktivitas dan gerakan-gerakan pasien. Beri petunjuk untuk BAB (jangan enema). Anjurkan pasien untuk menghembuskan napas dalam bila miring dan bergerak di tempat tidur. Cegah posisi fleksi pada dan lutut.Untuk mencegah keregangan otot yang dapat menimbulkan resiko peningkatan stimulus nikotinik-muskarinik pada system saraf pusat.

Waktu prosedur-prosedur perawatan disesuaikan dan diatur tepat waktu dengan periode relaksasi; hindari rangsangan lingkungan yang tidak perlu.Untuk mencegah eksitasi yang merangsang otak yang sudah iritasi dan dapat menimbulkan kejang.

Beri penjelasan kepada keadaan lingkungan pada pasien.Untuk mengurangi disorientasi dan untuk klasifikasi persepsi sensoris yang terganggu.

Kecemasan b.d kondisi penyakit, kerusakan luas pada jaringan kulit.

Tujuan:Dalam waktu 1 x 24 jam kecemasan pasien berkurang.Kriteria evaluasi:-Pasien menyatakan kecemasan berkurang-Pasien mengenal perasaannya dan dapat mengidentifikasi penyebab atau faktor yang memengaruhinya-Pasien kooperatif terhadap tindakan, wajah rileks.

IntervensiRasional

Kaji tanda verbal dan nonverbal kecemasan, dampingi pasien dan lakukan tindakan bila menunjukkan perilaku merusak.Reaksi verbal/nonverbal dapat menunjukkan rasa agitasi, marah, dan gelisah.

Hindari konfrontasi.Konfrontasi dapat meningkatkan rasa marah, menurunkan kerjasama, dan mungkin memeperlambat penyembuhan.

Mulai melakukan tindakan untuk mengurangi kecemasan. Beri lingkungan yang tenang dan suasana penuh istirahat.Mengurangi rangsangan eksternal yang tidak perlu.

Bina hubungan saling percaya.Hal yang kritis dalam penatalaksanaan keperawatan pasien pemfigus adalah terciptanya hubungan saling percaya antara pasien dan perawat. Hal ini mencakup cara perawat mendengarkan, berinteraksi, dan memperlihatkan sikap yang hangat, serta penuh perhatian. Pasien memiliki keprihatinan yang dapat dibenarkan dan keprihatinan ini dapat dikurangi apabila tim kesehatan menunjukkan reaksi yang tepat. Pasien harus didorong untuk mengekspresikan perasaan cemas, gangguan kenyamanan, dan perasaan keputusasaannya secara bebas. Semua ini diperlukan agar upaya untuk menenteramkan perasaan perasaan pasien terlaksana paling efektif.Perhatian kepada kebutuhan psikologis pasien menuntut kehadiran perawat saat diperlukan, pemberian pelayanan keperawatan yang profesional dan pelaksanaan penyuluhan bagi psien beserta keluarganya.

Orientasikan pasien terhadap prosedur rutin dan aktivitas yang diharapkan.Orientasi dapat menurunkan kecemasan.

Beri kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan ansietasnya.Dapat menghilangkan ketegangan terhadap kekhawatiran yang tidak diekspresi.

Berikan privasi untuk pasien dan orang terdekat.Memberi waktu untuk mengekpresikan perasaan, menghilangkan cemas dan perilaku adaptasi.Adanya keluarga dan teman-teman yang dipilih pasien melayani aktivitas dan pengalihan (misalnya membaca) akan menurunkan perasaan terisolasi.Pengaturan agar anggota keuarga dan setiap teman dekatnya untuk lebih banyak mencurahkan waktu mereka bersama pasien karena dapat menjadi upaya yang bersifat suportif.

Kolaborasi:-Berikan anticemas sesuai indikasi contohnya diazepam.Meningkatkan relaksasi dan menurunkan kecemasan.

(Arif Mutakin, 2011, hal.107).E.EVALUASI1.Tidak terjadi syok hipovolemik.2.Tidak terjadi infeksi.3.Terjadi penurunan respons nyeri.4.Peningkatan integritas jaringan kulit.5.Perawatan aktivitas dapat terlaksana.6.Tingkat kecemasan berkurang.(Arif Mutakin, 2011, hal.111).

DAFTAR PUSTAKAMutakin, Arif. 2011.Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen. Jakarta : Salemba MedikaMansjoer, Arif, Dkk. 1999.Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Medikal AesculapisSylvia, A. Price. 2002.Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. EGC : Jakarta.Harahap, Marwali. 2000.Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta: Hipokretes.

A. PENGERTIAN PEMFIGUS VULGARISPemfigus ialah kumpulan penyakit berbula kronik (lepuh) dengan berbagai ukuran (mis: 1-10 cm) pada kulit yang tampak normal dan membran mukosa (mis; mulut,vagina), berdinding kendur, terletak intra epidermal, dan dapat mengakibatkan fatal.Pemfigus Vulgaris merupakan salah satu dari empat jenis pemfigus yang termasuk jenis kelainan dermatitis vesikobulosa kronik yang ditandai terutama oleh adanya vesikel dan bula.Menurut letak celah pemfigus dibagi menjadi dua :1). Disuperbasal ialah pemfigus vulgaris dan variannya pemfigus vegetans.2). Di stratum granulosum ialah pemfigus foliaseus dan variannya pemfigus eritematosus.B. EPIDEMIOLOGIPemfigus vulgaris (P.V) merupakan bentuk yang paling sering dijumpai (80 % semua kasus).penyakit ini tersebar diseluruh dunia dan dapat mengenai semua bangsa dan ras. frekuensinya pada kedua jenis kelamin dama. umumnya mengenai umur pertengahan (decade ke-4 dan ke-5), tetapi dapat juga mengenai semua umur, termasuk juga anak.C. ETIOLOGIEtiologi yang pasti semua penyakit pemfigus masih belum diketahui. Akhir-akhir ini D-penisilamin telah disebutkan sebagai faktor etiologi yang dapat menginduksikan pemfigus pada penderita yang mendapatkan obat ini. Penemuan auto-antibody didalam serum penderita pemfigus telah membuktikan bahwa penyakit ini mempunyai hubungan dengan autoimunitas. Juga dapat ditemukan bersama-sama dengan penyakit autoimun lainnya, misalnya lupus eritematosus sistemik, pemfigoid bulosa, miastenia gravis, timoma, dan anemia pernisiosa. penderita pemfigus vulgaris memperlihatkan peningkatan insidens fenotif H.L.A. A 10 dan H.L.A. Bw 13.D. PATOGENESISSemua bentuk Pemfigus mempunyai sifat yang sangat khas, yaitu :1. Hilangnya kohesi sel-sel epidermis (akan tolisis)2. adanya antibody igG terhadap antibody determinan yang ada pada permukaan keratonosit yang sedang berdiferensiasi.Mekanisme sebenarnya pembentukan autoantibody ini masih belum jelas, penyelidikan mutakhir telah memberikan petunjuk adanya hubungan sebab akibat antara antibody Pemfigus dan proses akantosisi, pada kultur sel efidermis manusia.E. GEJALA KLINISKeadaan umum penderita biasanya buruk. penyakit dapat mulai sebagai lesi dikulit kepala yang berambut atau rongga mulut kira-kira pada 60 % kasusu, berupa erosi yang disertai pembentukan krusta, sehingga sering salah didiagnosa sebagai pioderma pada kulit kepala yang berambut atau dermatitia dengan infeksi skunder. lesi di tempat tersebut bisa berbulan-bulan sebelum timbul bula generalisata.Semua penyakit tesebut memberi gejala yang khas, yaitu ;1. Pembentukan bula yang kendur pada kulit yang umumnya terlihat normal dan mudah pecah.2. Pada penekanan, bula tersebut meluas (tanda nikolsky positif)3. Akantolisis selalu positif.4. Adanya antibody tipe IgG terhadap antigen interselular di epidermis yang dapat ditemukan dalam serum, maupun terikat diefidermisSemua selaput lendir dengan epitel skuama dapat diserang, yakni selaput lender konjungtiva, hidung, farings, larings, esofaringF. KOMPLIKASIKomplikasi yang paling sering pada Pemfigus Vulgaris terjadi ketika proses penyakit tersebut menyebar luas. Sebelum ditemukannya kostikosteroid dan terapi imunosupresif. Pasien sangat rentan terhadap infeksi bakteri sekunder. Bakteri kulit relative mudah mencapai bula karma bula mengalami perembesen cairan, pecah, dan meningggalkan daerah yang terkelupas terbuka terhadap lingkungan.Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit terjadi akibat kehilangan cairan serta protein ketika bula mengenai rupture. Hipoalbuminemia lazim dijumpai kalau proses penyakitnya mencakup daerah kulit tubuh dan membran mukosa yang luas.G. EVALUASI DIAGNOSTIKSpesimen dari bula dari kulit sekitarnya akan memperlihatkan akantolisis (pemisahan sel-sel epidermis satu dengan yang lainnya karena kerusakan atau abnormalitas substansi intrasel). Antibodi yang beredar (antibody pemfigus) dapat dideteksi lewat imunosupresan terhadap serum pasien.H. PENATALAKSANAANTujuan terapi adalah mengendalikan secepat mungkin, mencegah hilangnya serum serta terjadinya infeksi sekunder, dan meningkatkan pembentukan epitel kulit (pembaruan jaringan epitel).Kortikosteroid diberikan dalam dosis tinggi untuk mengendalikan penyakit dan menjaga agar kulit bebas dari bula. Kadar dosis yang tinggi dipertahankan sampai kesembuhan terlihat jelas. Pada sebagian kasus terapi ini, harus dipoertahankan seumur hidup penderitanya.Kortikosteroid diberikan bersama makanan taua segera setekah makan, dan dapat disertai dengan pemberian antacid sebagai pemberian profilaksis untuk mencegah komplikasi lambung. Yang penting pada penatalaksanaan tyerapetik adalah evaluasi berat badan, tekanan darah, kadar glukosa darah, dan keseimbvangan cairan setiap hari.Preparat Immunosupresif (azatriopi, siklofosfomid) dapat diresepkan dokter untuk mengendalikan penyakit dan mengurangi takaran kortikosteroid. Plasma feresis (pertukaran plasma) secara temporer akan menurunkan kdar anti bodi serum.I. PENGKAJIAN1. Biodataa. Data demografi1) Usia , penting karena perubahan system integument berkaitan dengan perubahan usia (aging proses)2) Suku bangsa, penting beberapa variasi penampilan kulit dimanifestasikan sesuai dengan suku dan bangsa dan bisa abnormal untuk suku dan bangsa yang lain dan normal bagi suku bangsa itu sendiri.3) Pekerjaan, hobi dapat memberikan informasi tentang paparan sinar matahari atau zat kimia, iritasi, zat / substansi yang abrasive, dan lingkunan yang menjadi masalah bagi kulit.b. Identitas Penanggung jawab2. Riwayat kesehatan :a. keluhan utama : keluhan yang paling dirasakan oleh klien1) Gatal2). Adakah lesi3). Nyeri4). Adakah bercak5). dan panasb. Riwayat kesehatan sekarang : dikembangkan dengan PQRST1) Kapan klien pertama kali mendapatkan masalah kulit ?2) Bagian tubuh mana yang pertama kali kena3) Apakah masalah menjadi lebih baik atau buruk4) Apakah sebelumnya mempunyai kondisi yang sama ? jika ya, dapatkah klien menggambarkan penyebabnya yang spesifik dan bagaimana menggambarkan penatalaksanaannya.5) Apakah masalah yang dialami disertai masalah lain misalnya : panas, gatal, rasa terbakar, muntak, nyeri tenggorokan, dingin dan kaku.c. Riwayat kesehatan masa lalu :1) Apakah klien mempunyai masalah medis baik saat ini maupun sebelumnya ?2) Apakah klien alergi sistemik atau mendapatkan pengobatan topical, jika ya, dapatkah klien menggambarkan reaksinya ?3) Obata apa yang diberikan saat itu, berapa dosisnya, frekwensinya, dan kapan terakhir minum obat ?4) Apakah klien ada alergi terhadap kosmetik ?5) Apakah klien mempunyai alergi makanan ? jika ya, sebutkan jenis makanannya !d. Riwayat kesehatan keluarga :1) Apakah ada keluarga yang mempunyai riwayat alergi ?2) Apakah ada anggota keluarga yang saat ini mempunyai masalah kulit ? jika ada kapan mulai terserang ? sudah berobat atau belum ?e. Genogram1) Perlu untuk mengetahui apakah dikeluarga ada yang mempunyai penyakit keturunan ?2) Untuk mengetahui apakah dikeluarga ada yang menderita penyakit kulit yang menular ?3. Pemeriksaan FisikDalam pemeriksaan fisik pada pengkajian system integument teknik yang digunakan yaitu : inspeksi dan palpasi, yaitu untuk memperoleh informasi : warna kulit, skin temperature, sensasi, kelembaban, tekstur, turgor, skin integritas, kebersihan serta kuantitas dan kualitas.a. Warna kulitTeknik yang digunakan adalah inspeksi bagaimana warna kulitnya ? kecoklatan, kebiruan, kemerahan, kekuning-kuningan atau pucat. kulit yang normal bahan dasarnya : melanin, keratin, HB. Jika ditemukan kulit yang pucat disebabkan oleh :1) Anoreksia berat sehingga meningkatkan Heart rate2) Anoreksia berat disertai menurunnya Heart rate3) Sianosis mungkin karena kekurangan O24) Joundice mungkin adanya peningkatan kadar bilirubin.Ispeksi mengenai vaskularisasi dan perdarahan atau luka pada kulit, jika ada lesi maka identifikasi mengenai :1) Warna2) Tipe dari gangguan : macula , papula, vesikula, borok / tukak, ukuran.3) Konfigurasi / gronjangInspeksi untuk warna dan pigmentasi : ras harusdiperhatikan.Pucat:Anemia sehubungan dengan menurunnya aliran darah pada area tersebut yang diakibatkan oleh perdarahan. Dapat dilihat dari :conjungtoiva, membran mukosa, kuku, telapak tangan,. jika ada kemerahan mungkin ada peningkatan aliran darah pada daerah tersebut karena ada peradanganb. Skin temperatureUntuk mengkaji temperature kulit maka yang dapat kita lakukan adalah dengan cara palpasi.Dengan mengkaji temperature kulit kita dapat mengetahui :1) Indikasi yang menunjukan keadaan sirkulasi darah dan suhu tubuh .2) Menurunnya temperature dapat diakibatkan oleh menurunnya aliran darah yang disebabkan oleh aterosklerosis oleh karena thrombus.3) Meningkatnya temperatur oleh factor internalc. SensasiSalah satu fungsi kulit adalah sebagai perasa, maka kita harus mengkaji sensasi tersebut apakah kilit klien peka terhadap nyeri, sentuhan dan rasa gatal. Tekhnik yang digunakan adalah dengan memeberikam rangsangan pada kulit klien, rangsangan yang diberikan bisa halus atau kasar.d. KelembabanUntuk melihat kelembaban kita menggunakan teknik inspeksi dan palpasi,Apakah kulitnya basah tau berminyak? Bagaimana keadaanya didaerah telapak tangan, kaki dan muka. Kelembaban kulit tregantung pada : aktifits, temperature, status emosi, usia, latihan, demam, lingkungan, kecemasan,. Kulit berminyak memudahkan timbulnya jerawat, seborrhea. Kulit yang pecah-pecah timbul karena kulit kering.e. Tekstur kulitKelembutan dan kekasaran kulit dapat dilihat melalui inspeksi, palpasi. Kekasaran dan ketebalan kulit dapat terjadi karena tekanan, friksi dan iritasi.Adanya perubahan tekstur dan ketebalan kulit menunjukan adanya penyakit, misalnya ; kulit kering dan kasar karena hipotyroidism dan kulit lembut serta halus karena hyperthyroidism.f. Turgor kulitDapat dikaji dengan cara observasi dan palpasi, apabila turgor kulit dinilai jelek makamenunjukan adanya :1) Kurang cairan dan menurunnya jaringan lemak subkutan.2) Berat badannya menurun dan aging menyebabkan kuliut tidak elastis, untuk mengetahui turgor kulit dilakukan dengan cara kita mencubit kulit tersebut ( pada area tertentu ). Normal : Jika segera kembali. Abnormal : Lambat, tidak kembali menunjukanadanya dehidrasi Edema : Dipalpasi terdapat lekukan.Sedangkan jika terjadi suatu edema pada kulit klien, jika dipalpasi maka kita dapat mengklasifikasikan tingkatan oedema sebagai berikut :1) Barlry Detektable (1+).2) Identasion of les than 5 mm (2+) kurang dari 5 mm.3) Identasion of 5 than 10 mm (3+) diantara 5 sampai 10 mm4) identason of more than 1 cm (4+) lebih dari 4 cm.Bila ada edema maka kulit akan terlihat mengkilat dan tegangg. Integritas kulitUntuk mengkaji atau melihat integritas kulit(keutuhan kulit) dilakukan dengan cara inspeksi dan palpasi yang dikaji adalah apakah lesi atau tidak jika ada bagaimana lokasi, warna, ukuran konfigurasi, morfologi dan perubahan lainnya.h. RambutUntuk mengkaji kebersihan rambut, kita menggunakan teknik inspeksi dan palpasi. warna rambut , kebersihan rambut merupakan reaksi dari konsep diri, kebudayaan dan kebisaan.Apakah terdapat pedikulus atau tidak? berketombe/tidak? kaji mengenai tekstur dan kualitas rambut, apakah tekstur rambut berubah, bila berubah menandakan adanya penyakit, misalnya; kulit kering dan kasar karena hipotyroidism dan kulit lembut serta halus karena hyperthyroidism. Dan rambut mudah dicabut adanya malnutrisi. Kuantitas dan warna rambut menandakan status gizi seseorang.i. KukuArea yang dikaji pada kuku adalah: warna, contour, konsistensi, kelekatan, palpasi untuk mengetahui CRT (Capillary Refilling Time) pada daerah kuku, normalnya kembali < 3 detik. Kaji ketebalan kuku, karena ketebalan kuku dapat dipengaruhi oleh trauma, inspeksi dan nutrisi.4. Pola aktivitas sehari-hari1). Kaji tentang kebiasaan makan klien sebelum sakit, mengenai jenis makanan yang sering dimakan,dan minuman yang sering diminum.2). Tanyakan apakah ada makanan yang menimbulkan alergi.3). Kaji apakah klien pernah melakukan diet ketat4). Tanyakan pada klien tentang kebiasaan mandi, penggunaan air dan jenis sabun yang biasa digunakan5). Kaji kebiasaan klien apakah suka olahraga. jika ya, tanyakan jenis olahraganya6). Berapa kali klien keramas dalam seminggu7). Apakah klien suka rutin menggunting kuku8). Berapa kali klien ganti baju5. Riwayat Psikososial1). Apa pekerjaan klien?2). Bagaimana kegiatan rekreasinya?3). Dimana klien tinggal, bagaimana lingkungan rumahnya?4). Kaji tentang gaya hidup, suka merokok atau minum alcohol?6. Data PenunjangDermatologi merupakan keahlian yang orientasinya visual, disamping mendapatkan pasien, pemeriksa juga dapat melakukan pemeriksaan terhadap lesi primer dan sekunder, dan konfigurasi dan kontribusi lesi. prosedur diagnostic tertentu dapat pula digunakan untuk mengenali kelainan kulit, prosedur yang biasanya digunakan yaitu :1) Biopsya). Punch BiopsyProsedur sederhana untuk mendapatkan jaringan guna pemeriksaan histopatologis. dipilah lesi yang dewasa tumbuh sempurna, pilih lesi paling awal, dan atap usahakan utuh.b). Shave BiopsyMengambil bagian kulit yang menonjol atau meninggi bermanfaat untuk biopsy berbagai tumor epidermis.c). Biopsy eksisi cirurgisUntuk mendapatkan jaringan yang meliputi tebalnya kulit misalnya eritema , nodusum.2) KuretCara sederhana untuk pengambilan lesi kulit yang benigna seperti kutil.3) Usapan sitologiBermanfaat dalam diagnosa penyakit bulosa, erupsi virus yang solid maupun yang vesikuler.4) Kerokan dan biakan jamurKonfirmasi segera terhadap adanya infeksi jamur dengan penemuan organisme secara mikroskopis pada lesi berskuama, dari kulit kepala, sudut mulut, aksila, pantat, dan lain-lain.5) Pemeriksaan dengan sinar woodUntuk menemukan infeksi jamur :a). Mengontrol dan menemukan jamur kulit kepalamikrosporum audovini dan mikrosporum canis akan berfluorsensi hijau kebiruan cerah.b). Penemuan infeksi jamur lainTinea vesikolor dapat berfluorsensi kuning emas. perubahan pigemn yang menyertai dapt terlihat jelas.c). Penemuan infeksi jamurd). Penentuan kelainan pigmenSinar ulsi akan berfluorsensi putih kebiruan, digunakan dalam pemeriksaan penderita vertiligo, albilisme, lepra, dan hiperpigmentasi lainnyae). Penentuan obat6) Patch testingDigunakan untuk membuktikan dan menegakkan diagnosa sensitifitas alergi.Hasil yang dinilai adalah sebagai berikut :1 + : Hanya eritema2 + : Ertema dan papula3 + : Eritem dan papula, vesikula kecil4 + : Semua diatas dan vesikulor besar, bulae dan ulserasi