Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Nội Dung 1. Nguyên nhân thiếu máu trong suy thận mạn
2. Các biểu hiện của thiếu máu trong suy thận mạn
3. Chẩn đoán thiếu máu
4. Điều trị
5. Kết luận
Mỗi quả thận nặng khoảng 112.5 gram và chứa khoảng một
triệu đơn vị lọc máu gọi là các ống sinh niệu (nephrons).
Giải phẫu
Mỗi ống sinh niệu (nephron) được cấu tạo bởi một tiểu cầu
(glomerulus) và một ống thận chia 3 đoạn (tubule).
Chức năng Loại nước dư thừa (lọc khoảng 200 lít máu mỗi ngày và sản xuất khoảng 2
lít nước tiểu).
Những chất phế thải từ quá trình trao đổi chất (sự phân hủy các mô, thức
ăn được tiêu hóa, thuốc, vitamine…
Đóng vai trò chính trong điều chỉnh các khoáng chất: calcium, sodium và
potassium trong máu.
Sản xuất hormone
Renin, chất điều chỉnh lượng máu và huyết áp
Dạng kích hoạt của vitamin D (calcitriol or 1,25 dihydroxy-vitamin D),điều
chỉnh sự hấp thụ chất calcium và phốt pho (phosphorus) từ thực phẩm, thúc
đẩy sự hình thành của xương vững chắc
Erythropoietin (EPO), chất kích thích tuỷ xương sản xuất tế bào máu.
CHỨC NĂNG THẬN
Hệ RAA
Kiểm soát huyết áp
Vitamin D
Erythropoietin
Lọc chất cặn bả.
Cân bằng nước, điện giải, Acid-Base
Erythropoiesis – TẠO HỒNG CẦU
Thiếu Oxy máu
tín hiệu 1°
↑ Hypoxia
inducible factor
↑ Erythropoietin
↑ Erythropoiesis
↑ hồng cầu
↑ oxygen
Nguyên nhân gây thiếu máu trong BTM
Giảm sản xuất
EPO
Thiếu sắt
Mất máu
Đời sống
hồng cầu
ngắn lại
Ức chế
tủy xương
do độc tố ure
Rối loạn
Ca-P-PTH
Bệnh kèm theo
Thiếu Vitamin B12,
acid folic
Viêm, nhiễm trùng
THIẾU MÁU DO SUY THẬN MẠN
Sử dụng thuốc
Da xanh xao, nhợt nhạt.
Mệt mỏi và mau mệt sau vận động.
Chán ăn, buồn nôn.
Suy giảm sinh hoạt tình dục.
Tinh thần: mất tập trung, suy nhược cơ thể
5. Levin et al. Nephrol Dial Transplant. 2006;21:370-377.
Hậu quả thiếu máu do BTM
Hiện diện đến 74% ở các BN bắt đầu điều trị thay thế thận
Thiếu máu ở BN bệnh thận mạn tính làm gia tăng gánh nặng bệnh lý tim mạch 5. Là chỉ điểm tiên lượng độc lập trên tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong do tim.
Tác động trên tim mạch trong điều trị thiếu máu:
Cung lượng tim
Nhịp tim
Thể tích nhát bóp
Sức cản mạch ngoại biên
Thể tích cuối tâm trương
Phì đại thất trái.
Hội chứng thiếu máu do bệnh thận tác động lên hệ tim mạch: Vòng lẩn quẩn
Adapted from Silverberg et al. Kidney Int Suppl. 2003;(87):S40-S47 BTM=bệnh thận mạn
BTM Thiếu máu
Giảm oxy máu
Hoạt động xúc cảm
TNF-α
Co thắt mạch máu
thận
Tăng ure máu
Sản xuất EPO đưa vào
máu/ chết lập trình
Giảm oxy máu
Cung
lượng tim
Suy tim sung
huyết
.5. Levin et al. Nephrol Dial Transplant. 2006;21:370-377 6. Regidor et
al. J Am Soc Nephrol. 2006;17:1181-1191.
Hậu quả thiếu máu do BTM
Tần suất thiếu máu trong bệnh thận mạn cao và tình trạng thiếu máu nặng lên thêm cùng với sự suy giảm chức năng thận2
Thiếu máu trong bệnh thận mạn làm giảm chất lượng cuộc sống 6
Thiếu máu có thể làm tăng nguy cơ BTM tiến triển đến lọc thận
*P<0.05 versus Q4
60
50
40
30
20
10
0
0 1 2 3 4
Bệnh nhân lọc thận (%)
Thời gian (năm)
Q1 (n=378)*
Q2 (n=377)*
Q3 (n=363)*
Q4 (n=395)
Mức độ thiếu máu (Q, g/dL)
Q1: 6.8-11.3
Q2: 11.3-12.5
Q3: 12.5-13.8
Q4: 13.8-18.0
Mohanram et al. Kidney Int. 2004;66:1131-1138
Locatelli et al. Nephrol Dial Transplant. 2004;19:121-132
1.29
1.09
1.00
1.07
<10 10-10.9 11-11.9 ≥12
1.22
1.021.00
0.91
0.8
1.0
1.2
1.4
<10 10-10.9 11-11.9 ≥12
Hb (g/dL) khi bắt đầu nc
RR
Tử vong Tim mạch
Nguy cơ tương đối nhập viện Nguy cơ tương đối của tử vong
Thiếu máu ở BN lọc thận làm tăng tỉ lệ biến cố tim mạch và tỉ lệ tử vong
RR=relative risk
3. Chẩn đoán thiếu máu trong bệnh suy thận mạn
Triệu chứng thiếu máu
Công thức máu: Hồng cầu giảm, Hemoglobin giảm (<10g/dL)
Chức năng thận: ure, creatinin máu tăng và độ lọc cầu thận giảm
Các xét nghiệm cần làm CTM
Ure, creatinin máu
Sắt: Ferritin huyết thanh
Độ bão hòa transferrin huyết thanh
Vitamin B12, folat
Albumin máu
Ca, P, PTH
Tại sao phải điều trị thiếu máu
Giảm suy thận tiến triển
Chống phì đại thất trái (suy tim).
Tăng sức đề kháng, chống nhiễm trùng
Giảm tử vong.
Cải thiện chất lượng cuộc sống
Nguyên tắc điều trị thiếu máu
Bổ sung Erythropoetin theo liều của bác sĩ
Bổ sung sắt (dạng uống, truyền tĩnh mạch)
Bổ sung acid folic, kẽm, vitamin
Đảm bảo đủ chất dinh dưỡng
Điều trị tốt biến chứng cường phó giáp trạng
Lọc máu nếu suy thận nặng
Levin et al. Nephrol Dial Transplant. 2006;21:370-377
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 31 33 37
Tháng từ kết quả Hb
Khả năng sống còn
Hb
≥13.0 g/dL
12−12.9 g/dL
11−11.9 g/dL
10−10.9 g/dL
<10 g/dL
Log-rank test: P=0.0001
0.75
0.80
0.85
0.90
0.95
1.00
0.70
Mối liên quan Hb với thời gian sống ở BN BTM chưa lọc máu
CKD chưa lọc máu: Tăng nguy cơ tử vong có liên quan đến dao động Hb
Tỉ lệ sống sót
Thời gian (tháng) kể từ lúc bắt đầu theo dõi
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
0 6 12 18 24 30 36 42 48
Hb thấp và khuynh hướng Hb giảm dần cũng làm gia tăng tỉ lệ tử vong
Tỉ lệ tử vong cao hơn dù có hay không có sử dụng ESA
>130 & 110-130 g/L
110-130 g/L
110-130 & <110 g/L
<110 g/L
>130 & 110-130 & <110 g/L
>130 g/L
Hb category:
Boudville et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1176-1182
Ảnh hưởng của thiếu máu trên
nguy cơ bệnh tim mạch Nguy cơ tim mạch sẽ lớn hơn khi Hb ở ngoài khoảng 11.0–12.9 g/dL
Tỉ số
củ
a b
ện
h t
im m
ạch
1
Nồng độ Hb (g/dL)
n=58 058 tỉ lệ BN mới mắc và
tần suất hiện mắc 5
3
2
0.8
Regidor et al. J Am Soc
Nephrol. 2006;17:1181-1191
unadjusted
Case mix
Case mix & MICS
Epoetin
Tăng số lượng
tế bào hồng cầu
Tăng phân phối oxy Tăng bảo vệ khỏi
stress oxy hóa
Giảm tổn thương ống thận
Giảm xơ hóa mô kẽ
Chống lại sự chết tế bào
trên tế bào thận (?)
Rossert et al. J Am Soc Nephrol. 2003;14 ( Suppl 2):173-177.
Lợi ích của điều trị với Epoetin
Dạng: gồm 2 dạng α và β. Chủ yếu là dạng α
Chính hãng : Neorecormon, Micera, Eprex
Bio- similar : Chiếm chủ yếu
• Hàn quốc : Epokin, Eripotin, Erihem, Marifo, Erihos, Epotiv
• Trung quốc : Recombinant human, Genoepo, Hemapo, Topaject
• Argentina : Hemax, Hepocasa, Betahema, Provine
• Ấn độ : Erykin PFS, Wepox, Vinfor
• Iran : Beta-poetin
• Brazil : Eritromax
• Cuba : IOR-Epocin, Heberitro
• Việt nam : Nanokin
CÁC THUỐC DÙNG TẠI VIỆT NAM HIỆN NAY
Source: BYT VN
Dạng trình bày:
- Ống bột đông khô
- Ống đựng dung dich
- Bút tiêm (Neo, Eprex, Epokin, Nanokin)
Cách bảo quản:
- Môi trường bình thường (Nhiệt độ phòng)
- Bảo quản mát (Tủ mát)
CÁC THUỐC DÙNG TẠI VIỆT NAM HIỆN NAY
Hàm lượng: từ 1000-10000 UI
- Dùng phổ biến: 2000UI, 4000UI
- Loại hàm lượng cao hơn ít
dùng cho BN LMCK
Các nhóm ESA điều trị thiếu máu do BTM
Macdougall I. Port J Nephrol Hypert
2009
ESA tác dụng
kéo dài
ESA tác dụng ngắn
ESA tác dụng
trung bình
ESA Quãng tiêm
2 – 3 lần/tuần
1 lần/tuần - 1 lần/2 tuần
1 lần/2 tuần - 1 lần/tháng
Cách sử dụng, bảo quản EPO: bệnh nhân cần biết
Tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch
Liều lượng: theo chỉ định của BS, thông thường ống
2000UI x 1-2-3 lần/tuần
Kiểm tra công thức máu mỗi 1-2 tháng
Hb đích
Bảo quản: tủ lạnh ngăn mát
Làm sao đáp ứng được những thách thức trong
điều trị thiếu máu trong bệnh thận mạn
Những thách thức và nhu cầu cải thiện việc chăm sóc BN bệnh thận mạn có thiếu máu Tăng bệnh nhân
bệnh thận mạn:
tăng 7%/ năm
Lực lượng nhân viên y tế
có hạn: tăng 2% /năm
Nhu cầu cải thiện việc chăm
sóc bệnh nhân
Nhiều BN
không duy trì
được mức Hb
mục tiêu: 90%
>60% BN
không đạt được
Hb mục tiêu Không làm quá tải công việc
cho nhân viên y tế
Khoảng Hb
mục tiêu hẹp:
11-12g/dL
Tăng khoảng cách giữa các lần tiêm thuốc mà
không ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị
1. Thiếu máu trong STM do nhiều yếu tố trong đó chủ yếu là do
thiếu Erythropoetin.
2. Cần phải điều trị thiếu máu trong STM.
3. Cần sử dụng EPO đúng cách: liều dùng, bảo quản thuốc,
theo dõi trong quá trình điều trị
4. Các điều trị hỗ trợ khác cũng rất quan trọng.
3. Các yếu tố gây đáp ứng kém với EPO: thiếu sắt, viêm, nhiễm
trùng, suy dinh dưỡng, lọc máu không đủ (ure cao), liều EPO
không đủ và cường phó giáp.