BÀI THỰC HÀNH GIẢI PHẪU BỆNH SAU ĐẠI HỌC · Web viewThường gặp ở thận có tổn thương như xơ cầu thận lành tính, viêm thận bể thạn mạn

TIẾT NIỆU, SINH DỤC NAM

TS. Nguyễn Văn Hưng

1. Tinh hoàn

1.1. Viêm mào tinh mạn (Epididymitis)

Nguyên nhân gây bệnh thường liên quan tới lao, phong, sacoit, nấm và

u hạt tinh trùng.

Vi thể

Đặc điểm vi thể phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh:

- Nếu nhiễm khuẩn thông thường: thường phối hợp với ổ vi áp xe, phù, phá

hủy cấu trúc ống.

- Nếu nhiễm Chlamydia trachomatis: có dấu hiệu viêm quanh ống và nội biểu

mô kèm phá hủy cấu trúc mô ở mức tối thiểu.

- Nếu nhiễm virus: biểu hiệu sung huyết, phù, nhiễm lympho bào ở khoảng kẽ.

- Nhiễm nấm thường tạo u hạt hoại tử và áp xe.

- Viêm do chẩn thương: sung huyết, phù, hồng cầu thoát mạch rải rác.

- U hạt tinh trùng: do tinh trùng thoát khỏi ống dẫn đã tạo ra phản ứng u hạt dị vật.

1.2. U tinh (seminoma)

Chiếm từ 30-40% khối u tinh hoàn. Có hai loại chính hay gặp là típ kinh

điển và típ tinh bào.

- Típ kinh điển (classic seminoma): chiếm tới 93% các trường hợp u tinh. Về vi

thể, tế bào u thuần nhất, bào tương rộng, sáng; màng tế bào rất rõ nét; hạt nhân

lớn nằm ở trung tâm; chất màu trong nhân tụ lại thành cục. Nhân có cấu trúc

đặc biệt vì đa số chúng bắt hai màu, nhiều hạt nhân, hạt nhân dài với chu vi

không đều. Số lượng nhân chia rất thay đổi. Các tế bào u xếp thành ổ, được

bao bọc bởi những dải xơ đa phần bị lympho bào, tương bào thâm nhiễm (có

khả năng là phản ứng của vật chủ với khối u). Phản ứng dạng u hạt với tế bào

dạng biểu mô, tế bào khổng lồ típ Langhans cũng có thể xuất hiện.

- Típ tinh bào (spermatocytic seminoma): Về vi thể, khối u gồm những tế bào

với nhân rất tròn và kích thước cũng rất khác nhau. Nhân khổng lồ kỳ quái khá

phổ biến; ngoài ra còn gặp các tế bào u có nhân nhỏ gần giống như lympho

bào. Một số nhân nhỏ có hình dáng sợi tơ chứng tỏ giai đoạn đầu của phân bào

giảm phân. Rất nhiều nhân chia. Bào tương đậm đặc chứa nhiều glycogen.

Vùng ngoại vi ống là nơi diễn ra quá trình phân bào. Không có vùng nhiễm

lympho bào và phản ứng kiểu viêm hạt.

1.3. Nang mào tinh hoàn (epididymal cysts) hoặc u tinh dịch (spermatocels)

Là tổn thương mắc phải, do ống dẫn tinh và ống mào tinh bị hẹp hoặc

tắc gây giãn hệ thống ống nằm trong mào tinh. Lòng của các ống này có thể

chất đầy khối tinh trùng. Vách ống được lót bởi tế bào trụ cao (hoặc biểu mô

vuông, hoặc biểu mô dẹt) có khía và phía ngoài vách là mô liên kết thưa. Ngoài

ra, một số thay đổi thứ phát, như tinh thể cholesteron, phản ứng tế bào khổng

lồ dị vật, cũng hay gặp.

1.4. U dạng tuyến (adenomatoid tumor)

Là u hay gặp nhất của mào tinh. Tuổi mắc bệnh thường ở thập niên 30

đến 40. Về vi thể, tổn thương không có vỏ bọc và ít liên quan đến tinh hoàn

nằm cạnh. Có hiện tượng tăng sinh các tế bào từ dạng khối đến dạng dẹt, chúng

tạo thành các dây tế bào mang dáng dấp của tế bào biểu mô nằm xen kẽ với các

khe, rãnh bắt chước kiểu mạch máu ít nhiều bị giãn rộng. Trong mô đệm có

nhiều sợi cơ trơn và sợi chun. Tế bào u có thể bị hốc hoá bào tương. Tạo mô

học của u vẫn còn đang được bàn luận, nhưng theo quan điểm mới đây ủng hộ

nguồn gốc trung mô của khối u này. Người ta cũng thấy một loại u tương tự

xuất hiện ở phụ nữ, thường nằm ở thanh mạc tử cung hoặc vòi trứng. Căn cứ

vào vị trí khối u phát triển có tính chất chọn lựa trên đường sinh dục, nên

chúng được coi là có nguồn gốc từ ống Muller.

2. THẬN

2.1. U lành tính

2.1.1. Hamartoma (loạn sản phôi)

U mỡ cơ mạch (angiomyolipoma) là tổn thương hay gặp ở thận. Cấu tạo

gồm từng đám mạch máu (có thể đơn độc hoặc nhiều), đám sợi cơ trơn và đám

tế bào mỡ. Khi u này to thì nhân tế bào thường lớn bất thường gây nhầm lẫn

cho chẩn đoán. Những nốt hamartoma thường phối hợp với bệnh xơ hoá ống

thận do di truyền với các biểu hiện u ở da, vú, tim và các tạng khác.

2.1.2.U trung mô (mesenchymal neoplasms)

Là u xơ của tuỷ thượng thận với nốt trắng, nhỏ, có cấu tạo bởi các xoáy

(cuộn) tế bào liên kết của mô kẽ và các sợi collagen bao quanh các ống thận.

Các tế bào này chứa những giọt mỡ và có nguồn gốc từ tế bào mô kẽ thuộc tuỷ

thượng thận. Ngoài ra, có thể gặp u mỡ, u cơ trơn, u xơ, u mạch ở vùng vỏ

thương thận.

2.1.3. U tuyến ống vỏ (cortical tubular adenoma)

Thường gặp ở nam giới cao gấp bốn lần so với nữ giới. Thường gặp ở

thận có tổn thương như xơ cầu thận lành tính, viêm thận bể thạn mạn. Về vi

thể, u có vỏ bọc khá rõ, có cấu trúc ống, nhú hoặc nang. Khi xuất hiện nhiều

cấu trúc này và chúng nằm sát nhau làm cho dễ nhầm với ung thư biểu mô

tuyến của thận. theo Bennington và c.s cho rằng các nốt này là tổn thương tiền

ung hoặc một ung thư biểu mô nhỏ. Nốt này khi đường kính dưới 3cm rất hiếm

thấy di căn. Khi các u tuyến này có kích thước lớn, mặc dù về mô học không

có dấu hiệu ác tính, vẫn được coi là loại có tiềm năng ác tính.

2.2. U ác tính

2.2.1. U biểu mô tuyến của thận (hypernephroma hoặc Grawitz tumor)

Tên hypernephroma là tên nhầm gọi vì cho rằng u này có nguồn gốc từ

mào thượng thận bào thai. Các nghiên cứu về nô học, siêu cấu trúc, miễn dịch

học cho thấy u có nguồn gốc từ ống lượn gần của thận (vùng vỏ). Loại u này

chiếm tới 70-80% các loại u ác tính ở thận; thường thấy nhất ở lứa tuổi 50-70.

Về mô học cho thấy, có nhiều biến thể khác nhau trên cùng một khối u. Cấu trúc

đặc trưng nhất là u gồm nhiều tế bào sáng có bờ rõ, nhân tương đối đều, phát

triển thành bó, ổ ,dây, ống hoặc nhú. Bào tương tế bào này rất giàu lipid và

glycogen. Các tế bào hạt với hạt bào tương màu tía đỏ. Đa số các ung thư biểu

mô này gồm hỗn hợp các loại tế bào kể trên, nhưng khi ưu thế là các tế bào hạt

thì tiên lượng kém hơn. Hiếm thấy thành phần u dạng sacôm với tế bào hình thoi

(carcinosarcoma) phối hợp cùng những ổ ung thư biểu mô tế bào sáng.

2.2.2. Nephroblastoma (Wilm’s tumor)

Là loại ung thư tế bào thận bào thai hay gặp nhất trong số các khối u ổ

bụng ác tính của trẻ em. Nó chiếm khoảng 6% các ung thư thận ở mọi lứa tuổi.

Về vi thể, khối u gồm các tế bào nhỏ bất thục sản có thể ít nhiều tạo thành dạng

ống hoặc giống hình hoa hồng (rosettelike) và đồng thời cũng gặp dạng sacôm

lan toả, đôi khi có thể gặp tế bào dạng cơ vân bào thai.

3. TUYẾN TIỀN LIỆT

3.1. Quá sản tuyến tiền liệt

3.1.1. Quá sản nốt: tổn thương gồm các nốt rõ giới hạn nhưng không cóa vỏ

bọc, và gồm quá sản cả thành phần biểu mô và mô đệm:

- Thành phần biểu mô gồm các tuyến lớn có hình dáng không đều, có thể được

lót bằng hai lớp tế bào chế tiết và đôi khi có cấu trúc giả tầng. Các tế bào này

hình trụ, bào tương nhạt màu. Có thể gặp cấu trúc nhú ở một số tuyến với trục

xơ mạch mảnh. Quanh tuyến có thể ngấm viêm mạn.

- Thành phần mô đệm gồm các nguyên bào sợi và sợi cơ trơn.

3.1.2. Quá sản lành tính (không tạo nốt): cũng gồm các thành phần tổn thương

như trong quá sản nốt nhưng trong trường hợp này tổn thương không có giới hạn rõ

3.1.3. Quá sản tuyến không điển hình (còn gọi “bệnh tuyến” = adenosis)

+ Tăng sinh các tuyến nhỏ (chiếm ưu thế) hoặc tuyến lớn hơn, xếp sát nhau,

thường vây quanh một ống tuyến lớn. Các tuyến nhỏ chỉ gồm một lớp tế bào

chế tiết có nhân lớn, hạt nhân nhỏ hoặc không rõ, nhân nhạt màu, chỉ còn sót

lại một số tế bào đáy và không có mẫu xâm nhập.

3.1.4. Quá sản tế bào đáy: Các ống dẫn và tuyến nang của tuyến tiền liệt có

một lớp tế bào đáy khá rõ ràng. Lớp tế bào này có thể tăng sinh ở nhiều mức độ

khác nhau, từ mức độ tối thiểu không cần kỹ thuật đặc biệt để chẩn đoán đến

quá sản mạnh tế bào đáy và trong trường hợp này, nếu có dấu hiệu không điển

hình về mặt tế bào học, sẽ dễ bị chẩn đoán nhầm với ung thư biểu mô. Qúa sản

tế bào đáy thường đi kèm với quá sản nốt tuyến tiền liệt và thường xuất hiện

trong vùng chuyển tiếp.

3.2. Ung thư biểu mô tuyến tiền liệt

- Ung thư biểu mô tuyến là u ác tính của biểu mô tuyến tiền liệt (típ

thường gặp), trong đó, sự đảo lộn cấu trúc mô là tiêu chuẩn quan trọng để chẩn

đoán một ung thư biểu mô của tuyến này. Phần lớn (> 90%) các ung thư biểu

mô tuyến tiền liệt có cấu trúc tuyến.

- Vi thể: Các tuyến nhỏ tăng sinh nằm sát nhau với chu vi không đều;

một số mẫu là các tuyến lớn kèm nhú không có trục liên kết và cấu trúc hình

sàng; u có độ mô học cao thường có cấu trúc ổ, dây, hoặc dạng lưới. Các tuyến

ung thư chỉ gồm một hàng tế bào u và không có tế bào đáy (nhuộm âm tính với

cytokeratin trọng lượng phân tử cao-CK903 hoặc CK34E12. Tế bào u có nhân

lớn không điển hình rõ với hạt nhân lớn rõ. Dấu hiệu xâm nhập quanh sợi thần

kinh hoặc mạch máu hoặc vỏ tuyến là những dấu hiệu chắc chắn cho chẩn đoán.

Dưới đây là sơ đồ hóa theo Gleason để xác định độ mô học (ĐMH) cho

ung thư biểu mô tuyến tiền liệt típ thông thường và một số típ khác như típ ống

lớn và típ nhầy.

Cách tính tỷ số Gleason

4. U BIỂU MÔ TIẾT NIỆU NHÚ

4.1. Độ mô học (grade) trong u biểu mô tiết niệu nhú

Theo WHO, các u biểu mô tiết niệu nhú có 3 mức độ biệt hóa:

Độ 1: Chiều dầy của biểu mô tiết niệu nhiều hơn 6 lớp tế bào. Kích

thước nhân hầu như ít thay đổi. Hiếm nhân chia.

Độ 2: Có những tế bào bất thường rõ nằm trong lớp biểu mô; nhân chia

lan toả hơn trong các lớp biểu mô. Tuy nhiên, biểu mô tiết niệu vẫn còn ít

nhiều giữ được trật tự cấu trúc mô học bình thường.

Độ 3: Mất cấu trúc mô học bình thường của biểu mô kèm theo những

bất thường rõ rệt về mặt tế bào học; nhiều nhân chia không điển hình phân bố

khắp nơi trong biểu mô.

Giai đọan bệnh học của u biểu mô tiết niệu nhú

Hình 1.2: Sự phân chia giai

đoạn của UICC, 1997

Theo sơ đồ, giai đoạn bệnh

học được mô tả tóm tắt như sau

Giai đoạnbệnh học

Đặc điểm

pTo Tổn thương khu trú phía trên màng đáy biểu mô

pT1 Tổn thương xâm nhập vào mô đệm niêm mạc nằm phía trên cơ niêm

pT2 Tổn thương xâm nhập vượt qua cơ niêm vào mô đệm phía dưới cơ niêm

pT3 Tổn thương xâm nhập lớp cơ, thanh mạc nhưng vẫn nằm trong giới hạn

cơ quan.

pT4 Tổn thương lan vào hạch quanh tạng hoặc cơ quan gần hoặc xa.

4.2. Một số định nghĩa

4.2.1. U nhú biểu mô tiết niệu

U nhú biểu mô tiết niệu thường có cấu trúc phức tạp, hay tái phát sau cắt bỏ

và dễ có nguy cơ phát triển thành ung thư biểu mô xâm nhập. Một số nhà giải phẫu

bệnh có kinh nghiệm coi tất cả các u loại này là ung thư biểu mô.

- Theo Mostofi và cộng sự, u nhú biểu mô tiết niệu là loại u đặc gồm các nhú

mảnh với trục xơ - mạch và được lợp bởi ≤ 8 lớp tế bào biểu mô tiết niệu có

hình dáng bình thường. Koss cũng chấp nhận quan điểm này nhưng số lớp tế

bào lợp trục liên kết chỉ ≤ 7 lớp.

- WHO định nghĩa: u nhú biểu mô tiết niệu có xu hướng phát triển ra ngoài,

gồm trục xơ - mạch mảnh được phủ bằng biểu mô tiết niệu giống với biểu mô

tiết niệu bình thường.

4.2.2. U biểu mô tiết niệu nhú có tiềm năng ác tính thấp (tên cũ: papilloma)

- WHO định nghĩa: U biểu mô tiết niệu nhú có tiềm năng ác tính thấp

(PUNLMP) có đặc điểm giống với u nhú biểu mô tiết niệu thông thường,

nhưng có lớp tế bào biểu mô tăng sinh vượt quá chiều dày của biểu mô tiết

niệu bình thường.

4.2.3.Ung thư biểu mô tiết niệu nhú không xâm nhập, độ thấp

- WHO định nghĩa: ung thư biểu mô tiết niệu nhú không xâm nhập, độ thấp là

u của biểu mô tiết niệu lót các nhú có trật tự, nhưng dễ nhận ra các thay đổi về

đặc điểm cấu trúc mô và tế bào.

4.3.4.Ung thư biểu mô tiết niệu nhú không xâm nhập, độ cao

- WHO định nghĩa: ung thư biểu mô tiết niệu nhú không xâm nhập, độ cao là u

của biểu mô tiết niệu lót các nhú hầu hết bị rối loạn về cấu trúc kèm tính chất

không điển hình của tế bào từ mức độ vừa đến mức độ rõ. Tổn thương này

thường phối hợp với ung thư biểu mô tiết niệu xâm nhập.

4.3.5. Ung thư biểu mô tiết niệu tại chỗ (u nội biểu mô tiết niệu độ cao)

- WHO định nghĩa: ung thư biểu mô tiết niệu tại chỗ là tổn thương không nhú

(dẹt), trong đó, biểu mô bề mặt có các tế bào ác tính về mặt tế bào học. Tế bào

u chưa xâm nhập qua màng đáy biểu mô.

BỆNH TUYẾN VÚ


1. U Phyllotdes (U hình lá)

U hình lá là loại u hiếm gặp, chiếm khoảng 1% các u vú, thường gặp ở

người lớn (thập niên 50 – 60).

1.1. Vi thể

- U thường có giới hạn rõ, gồm cả thành phần trung mô và biểu mô, tạo cấu

trúc hình lá.

- Biểu mô là lớp tế bào trụ đơn hoặc giả tầng lót các ống phân nhánh như hình

gân chiếc lá.

- Trung mô gồm các tế bào có nhân hình thoi với mật độ cao hơn so với u

tuyến xơ của tuyến vú và thường tập trung ở ngoại vi ống. Hiếm nhân chia và

nhân tế bào không điển hình.

- Có thể gặp hiện tượng dị sản cả ở thành phần biểu mô và trung mô (dị sản vảy

của biểu mô ống; hoặc dị sản xương, sụn, mỡ hoặc cơ ở thành phần trung mô).

- U phyllodes ác tính có thêm các dấu hiệu sau: tỷ lệ nhân chia cao (5 nhân

chia/10 vi trường ở độ phóng đại cao); mô đệm phát triển quá mức lấn át thành

phần biểu mô, có vùng mô hoại tử, bờ u bị thâm nhiễm, hình ảnh dạng sacôm

trong u với mật độ tế bào cao và không điển hình kèm biệt hoá trung mô không

đồng nhất.

1.2. Chẩn đoán phân biệt

- U tuyến xơ thanh thiếu niên (juvenile fibroadenoma): không có cấu trúc hình

lá đặc trưng; các tế bào mô đệm khá đồng nhất, không có nhân chia.

- Sacôm biểu mô: hiếm gặp ở vú; u có cả thành phần biểu mô và mô đệm ác

tính và luôn nằm tách biệt nhau.

2. Vú to ở nam giới (Gynecomastie)

- Bệnh thường gặp ở vú nam giới và tổn thương ở cả hai vú, có thể phối hợp

với nhiều bệnh lýy khác như xơ gan, bệnh phổi mạn tính, u tế bào Leydig,...

- Sinh bệnh học liên quan đến hiện tượng tăng tiền chất oestrogen hoặc chất

oestrogen hoặcmột số thuốc (cimetidine, rượu, thuốc phiện).

2.1. Vi thể

- Các ống lớn có hiện tượng quá sản cả tế bào biểu mô và cơ biểu mô ở mức độ

khác nhau và thường phân bố không đều.

- Tổn thương không tạo cấu trúc thuỳ, thường có cấu trúc hình sàng hoặc vi

nhú kèm tăng sinh mạnh mô đệm xơ. Một số tế bào biểu mô có thể có nhân bất

thường và tăng sắc.


- Ung thư biểu mô nội ống: tăng sinh mạnh các tế bào biểu mô ống tuyến với

nhân lớn và không điển hình rõ nhưng vẫn nằm trong cấu trúc ống còn tế bào

cơ biểu mô. Có thể có hoại tử nội ống.

3. Viêm thùy tuyến vú dạng u hạt (U hạt viêm tuyến vú)

- Sinh bệnh học của bệnh còn chưa biết, tần số mắc bệnh tăng ở người sử dụng

thuốc tránh thai. U ở vú thường lớn, nổi rõ và cứng.

3.1. Vi thể

- Viêm u hạt thường ở xung quanh và trong thuỳ tuyến với các tế bào viêm

phản ứng như tế bào khổng lồ nhiều nhân, tương bào, bạch cầu đa nhân ưa

toan. Đôi khi có thể gặp ổ nhỏ hoại tử mỡ hoặc áp xe.


- Lao tuyến vú: Tổn thương là u hạt viêm có chất hoại tử bã đậu

- Viêm tuyến vú tương bào: có rất nhiều towng bào xâm nhập vào trong hoặc

nằm quanh thuỳ tuyến kèm quá sản lành tính biểu mô ống.

- Ap xe tuyến vú: có nhiều tế bào viêm cấp tính thoái hoá tạo thành ổ rõ rệt.

- Bệnh sacoid: bệnh hiếm gặp, cũng có cấu trúc u hạt viêm nhưng không có

chất hoại tử bã đậu.

4. Các dạng biến đổi xơ- nang tuyến vú (Fibrocystic changes)

Bệnh hầu hết liên quan đến tuyến vú nữ giới (thường ở thập niên 30 –

50) và thường gặp cả hai bên vú với nhiều ổ.

4.1. Vi thể

- Tổn thương nang: Nang có kích thước rất khác nhau, được lót bởi biểu mô

dẹt hoặc hình khối. Không có nhân tế bào không điển hình.

- Dị sản tuyến huỷ đầu: nang được lót bởi các tế bào biểu mô lớn, đa diện với

bào tương nhiều hạt và ưa toan, nhân tế bào nhỏ và tăng sắc.

- Xơ hoá mô đệm: Xơ hóa mạnh quanh tiểu thùy và quanh ống.

- Quá sản biểu mô không có nhân tế bào không điển hình: tăng sinh các tế bào ống

tuyến tới mức không còn lòng ống. Tế bào tăng sinh có hình dạng đồng nhất hình tròn

tới bầu dục. Có thể gặp khe sáng hẹp không đều nằm ở vùng ngoại vi ống.

- Bệnh tuyến xơ hoá: Tổn thương gồm nhiều ổ có giới hạn rõ. Tăng sinh các

ống nhỏ nhưng vẫn giữ được cấu trúc tiểu thùy. Tăng sinh mô đệm và tế bào cơ

biểu mô. Thường gặp thể cát.


- Bệnh xơ hoá: tổn thương có mật độ tế bào cao, gồm các tế bào hình thoi dài có

nhân nhỏ khá đồng nhất, không tạo nang và không có dấu hiệu biến đổi xơ-nang.

5. Quá sản ống lớn không điển hình (Atypical ductal hyperplasia)

5.1. Đặc điểm: Tổn thương không có dấu hiệu đặc trưng về lâm sàng.

5.2 Vi thể

- Tăng sinh các tế bào biểu mô trong các ống lớn ở nhiều mức độ khác nhau. Các tế

bào tăng sinh có đặc điểm khá đồng nhất và giống với UTBM ống tại chỗ.

- Nhân tế bào thường chồng chất lên nhau và không rõ màng tế bào như trong

UTBM tại chỗ.

- Lòng ống thứ phát có hình dáng, kích thước khác nhau và bờ không đều.

Không có dạng tròn hoặc dạng lỗ đinh đóng như trong UTBM tại chỗ.

- Khi không có mô hoại tử:

+ Có đầy đủ tiêu chuẩn của QS ống lớn không điển hình và không có

điểm đặc trưng cho UTBM tại chỗ.

+ Tuy có đặc điểm cấu trúc và tế bào của UTBM tại chỗ nhưng chỉ khu

trú trong một hoặc hai ống lớn.

6. Ung thư biểu mô ống tại chỗ (Ductal carcinoma in-situ)

Một số biến thể sau được ghi nhận:

6.1. UTBM trứng cá

- Các ống lớn tăng sinh mạnh tế bào biểu mô đa hình rõ rệt và có hoại tử ở trung tâm.

- Nhân tế bào có độ mô học cao (độ III) và hoại tử trung tâm.

- Mô u có thể lan vao thuỳ kề cận.

- Thường gặp ổ UTBM vi xâm nhập.

6.2. Dạng sàng

- Tăng sinh các tế bào biểu mô và hình thành lòng ống thứ phát.

- Các ống thứ phát thường tròn, sáng, giống như lỗ đinh đóng.

- Có thể có vùng hoại tử.

- Tế bào u có nhân tròn, màng nhân rõ; thường không hoặc ít có nhân xếp

chồng chất lên nhau.

- Các tế bào thường đơn dạng, có thể có dấu hiệu không điển hình nhẹ hoặc vừa.

- Tỷ lệ nhân chia thấp.

6.3. Dạng đặc

- Các tế bào biểu mô trong ống lớn tăng sinh lấp đầy và làm phồng to ống tuyến.

- Tế bào u từ hình tròn tới đa diện có màng bào tương rõ và thường không có

hoặc có rất ít hiện tượng nhân chồng chất lên nhau.

- Có thể gặp hoại tử trung tâm nhưng không có dấu hiệu nhân có độ mô học cao.

+ Trong quần thể tế bào u đơn dạng, có thể có dấu hiệu nhân không điển hình

nhẹ hoặc vừa.

6.4. Typ vi nhú

- Các tế bào biểu mô đơn dạng tạo cấu trúc nhú nhỏ phát triển về phía lòng ống.

- Các nhú có thể chia lòng ống thành những khoang tròn, đều.

- Tế bào lót vách ống không điển hình chỉ ở mức tối thiểu.

- Đôi khi có thể gặp cấu trúc dạng sàng và vi nhú phối hợp.

6.5. Độ mô học của UTBM nội ống

Độ cao - Rõ dấu hiệu không điển hình về tế bào học kèm hoại tử mô; tỷ lệ

nhân chia cao.

- Tất cả các UTBM trứng cá đều có độ mô học cao.

Độ trung gian - Các typ dạng sàng, đặc và vi nhú có nhân không điển hình chỉ ở

mức độ tối thiểu kèm hoại tử hoặc nhân không điển hình mức độ

vừa và không kèm hoại tử mô.

Độ thấp - Các typ dạng sàng, đặc và vi nhú có nhân không điển hình chỉ ở

mức độ tối thiểu và không kèm hoại tử mô.

6.6. Hoá mô miễn dịch

- HER2/neu thường dương tính ở các u có độ mô học cao.

- ER và PR dương tính ở u có độ mô học thấp.


- Quá sản ống không điển hình.

- UTBM ống xâm nhập: tế bào u xâm nhập phía ngoài màng đáy.

- UTBM thuỳ tại chỗ: Các tế bào u nhỏ, đơn dạng, lấp đầy và làm phồng các

đơn vị của thuỳ tuyến vú.

7. Ung thư biểu mô ống lớn xâm nhập (Infiltrating ductal carcinoma)

BM ống lớn xâm nhập là typ ung thư tuyến vú thường gặp nhất với

khoảng tuổi thông thường từ 40 – 60.

7.1. Vi thể

- Mô u gồm các đám, ống hoặc tuyến do các tế bào u tạo ra. Các tế bào u rất đa

hình với nhân lớn không điển hình rõ.

- Những tổn thương kèm theo như phản ứng lympho (15 – 20% ca), xâm nhập

mạch hoặc quanh mô thần kinh; có thể phối hợp tổn thương ung thư biểu mô

nội ống hoặcung thư biểu mô thuỳ tại chỗ.

- Độ mô học (3 độ) của u được đánh giá theo đặc điểm cấu trúc u và tế bào u:

+ Độ I: Phần lớn (75%) mô u có cấu trúc ống rõ ràng. Tính chất đa hình

của tế bào u chỉ ở mức độ tối thiểu. Nhân tế bào u gần giống nhân tế bào biểu

mô bình thường lót vách ống tuyến và không rõ hạt nhân. Hiếm nhân chia

ộ II: < 75% mô u có cấu trúc ống tuyến. Kích thước tế bào u tăng không

đều (có từ 2 – 3 loại kích thước khác nhau). Tế bào u có nhân lớn, chất màu

nhân thô, hạt nhân rõ, tăng hoạt tính nhân chia.

+ Độ III: Không rõ cấu trúc mô u. Nhân tế bào u rất đa hình và lớn, nhân

tăng sắc, chất màu thô và nhiều hạt nhân. Nhiều nhân chia và nhân chia không

điển hình.

7.2. Nhuộm đặc biệt

- Hầu hết các tổn thương độ I và II dương tính với Estrogen (ER) và

Progesterne (PR), trong khi tổn thương độ cao (độ III) lại âm tính.

- HER2/neu (C-erb B-2) dương tính ở hầu hết các u độ cao.


- Ung thư biểu mô ống nhỏ xâm nhập: mô u gồm các tuyến nhỏ, rõ, có góc

cạnh với lòng ống rõ và tế bào u đa hình nhẹ.

- Ung thư biểu mô thuỳ xâm nhập: Tế bào u nhỏ và đơn dạng, xâm nhập tạo

thành dây đơn (dây Ấn độ) hoặc mẫu túi nang.

- Bệnh tuyến xơ hoá: Tăng sinh các cấu trúc ống nhỏ lành tính và vẫn giữ cấu

trúc thuỳ. Không xâm nhập vào mô mỡ xung quanh. Các ống nhỏ vẫn có lớp tế

bào cơ biểu mô .

8. Quá sản thùy không điển hình (Atypical lobular hyperplasia)

8.1. Đại cương: Tổn thương này thường được phát hiện một cách ngẫu nhiên

hoặc phối hợp với UTBM thuỳ xâm nhập.

8.2. Vi thể

- Các tế bào quá sản nằm cách nhau khá đều, thường có dạng tròn tới đa diện

với nhân hiền lành, ít bào tương, bờ tế bào không rõ ràng.

- Thuỳ tổn thương có thể còn lòng ống nhỏ.

- Thuỳ tổn thương bị lấp đầy tế bào u nhưng không làm phồng căng các đơn vị

thuỳ tuyến.

- Tổn thương chỉ ở thuỳ đơn độc.

9. Ung thư biểu mô thùy tại chỗ ( Lobular carcinoma in-situ)

Tổn thương tăng sinh (biến đổi xơ-nang) thường phối hợp với UTBM

thuỳ tại chỗ.

9.1.Vi thể

- Tăng sinh các tế bào u đơn dạng, từ tròn tới đa diện, nằm cách nhau khá đều

với nhân tế bào nhỏ, hiền lành và bào tương hẹp không rõ bờ tế bào.

- Thường gặp tế bào hình nhẫn (có hốc nội bào tương chứa đầy chất nhầy đẩy

nhân tế bào lệch sang một bên).

- Các tế bào u làm phồng và tăng kích thước các đơn vị thuỳ tuyến.

- Có thể gặp tế bào u xâm nhập dạng paget vào cấu trúc ống xung quanh.

- Hiếm gặp chất hoại tử.


- Nhuộm PAS và mucicarmin: tế bào nhẫn dương tính.

- ER và PR cho phản ứng rất khác nhau.


- UTBM ống tại chỗ liên quan đến thuỳ tuyến: Các tế bào u lớn với tính đa hình rất

rõ. Bờ tế bào khá rõ. Cấu trúc ống nhỏ giống dạng hoa hồng. (Khi có chất nhầy

trong nội bào tương tế bào u thì thường là tổn thương UTBM thuỳ tại chỗ).

10. Ung thư biểu mô thùy xâm nhập (Infiltrating lobular carcinoma)

Chiếm từ 5-10% ung thư biểu mô xâm nhập của tuyến vú và cũng thường gặp

ở lứa tuổi như với ung thư biểu mô ống xâm nhập.

10.1. Vi thể

- Tổn thương kinh điển là các tế bào u xếp thành mẫu dây đơn (dây Ấn độ)

trêm nền mô đệm xơ hóa mạnh.

- Một số mẫu thường gặp khác như đặc, ống thùy hoặc dạng ổ:

+ Mẫu đặc: các tế bào u tập hợp thành đám đặc có kích thước không đều.

+ Mẫu ống thùy: các mẫu ống nhỏ xâm nhập tạo thành đường thẳng.

+ Mẫu ổ (alveolar): nhiều đám nhỏ, tròn các tế bào u được tách rời bởi

mô đệm xơ.

- Các tế bào u sắp xếp đồng tâm quanh ống lớn (mẫu dạng bia bắn hoặc mắt bò).

- Các tế bào u có dáng vẻ hiền lành, nhỏ, đơn dạng với nhân tròn và hạt nhân

không rõ.

- Có thể thấy chất nhầy nôi bào tương (tạo hình ảnh tế bào dạng nhẫn).

- Thường phối hợp với ung thư biểu mô thùy tại chỗ.


- Nhuộm mucicarmine hoặc xanh alcial, PAS: dương tính ở tế bào u dạng nhẫn.

- ER/PR: phản ứng khác nhau.

- HER2/neu: dương tính khoảng 30% các u.


- Bệnh tuyến xơ hóa: Tăng sinh các ống nhỏ và vẫn giữ được cấu trúc thùy.

Không xâm nhập vào mô mỡ xung quanh và vẫn còn tế bào cơ biểu mô.

- Ung thư biểu mô ống xâm nhập: Các tế bào u thường tạo ra các ống riêng

biệt. Mô u điển hình gồm các tế bào lớn, đa hình với hạt nhân lớn và nhiều

nhân chia.

11. Ung thư biểu mô tủy (Medullary carcinoma)

Chiếm khoảng 3-5% các ung thư biểu mô tuyến vú và cũng thường gặp ở lứa

tuổi như với ung thư biểu mô ống xâm nhập.

11.1. Vi thể

- U kém biệt hóa dưới dạng mẫu hợp bào (hơn 70% u). Tế bào u đa hình với

nhân ở độ mô học cao và nhiều nhân chia. Có nhiều lympho-tương bào quanh

các đám tế bào u. Không xâm nhập vào mô mỡ xung quanh. Các đám tế bào u

có bờ rất rõ ràng. Không gặp cấu trúc tuyến hoặc ống.


ER/PR: khoảng 90% các ca đều âm tính.


- Ung thư biểu mô ống xâm nhập: không có mẫu hợp bào và ít gặp các lympho

trong mô u. Hơn nữa, mô u có bờ thâm nhiễm rõ.

12. Ung thư biểu mô dị sản (Metaplastic carcinoma)

Phần lớn các UTBM dị sản có nguồn gốc từ UTBM ống lớn kém biệt hoá tạo ra. Tuy

nhiên, đôi khi u có thể được tạo ra từ các typ UTBM khác của tuyến vú như typ ống

nhỏ, typ tuỷ, typ thuỳ). U thường cứng chắc, rõ giới hạn và to rất nhanh.

12.1. Vi thể

- Các biến đổi dị sản gồm dị sản vảy có hoặc không có keratin, dị sản sụn hoặc

xương. Có thể gặp hiện tượng tăng sinh các tế bào hình thoi giống sacôm.


- UTBM ống lớn xâm nhập: Không có thành phần dị sản.

- UTBM vảy: biến thể rất hiếm gặp, gồm các tuyến ác tính phối hợp cùng

thành phần dạng biểu bì phân bố trên nền giàu mô đệm xơ.

- UTBM tế bào vảy.

12.3. Hoá mô miễn dịch

- Thành phần biểu mô dương tính với CK, EMA, ER/PR, vimentin.

- Thành phần trung mô dương tính với vimentin.

13. Ung thư biểu mô nhầy (Mucinous (colloid) carcinoma)

Tổn thương chiếm khoảng < 2% các u vú và thường gặp ở phụ nữ có tuổi.

13.1. Vi thể

- Nhiều chất nhầy ngoài tế bào (>50% u) tạo thành hồ bao quanh các đám nhỏ

tế bào u.

- Mô u có thể có một số cấu trúc khác như túi nang, dạng sàng, dạng nhú hoặc

xâm nhập tạo thành cấu trúc lưới lan toả.

- Không có cấu trúc tuyến. Có thể phối hợp UTBM nội ống trong một số ống

lớn ngoại vi.


- Tế bào u dương tính mạnh với PAS, CK7, ER/PR và âm tính với CK20.


- UTBM nhầy hỗn hợp: chất nhầy chỉ chiếm <50% u (thường rất ít chất nhầy).

- Di căn của UTBM nhầy buồng trứng hoặc tuy: rất hiếm gặp và tế bào u

dương tính với CK20.

14. Ung thư biểu mô ống nhỏ (Tubular carcinoma)

Tổn thương chiếm khoảng 5% cacxs ca ung thư biểu mô vú xâm nhập và

thường gặp ở thập niên 40 tuổi.

14.1. Vi thể

- Mô u gồm các ống nhỏ, có góc cạnh với lòng ống khá rõ. Bờ xâm nhập

thường lan tới mô mỡ kề cận. Các ống nhỏ thường sắp xếp một cách ngẫu

nhiên trong mô đệm collagen dày đặc (đáp ứng của mô đệm xơ rất mạnh vây

quanh các cấu trúc ống ác tính). Tế bào u khá hiền lành về mặt tế bào học:

nhân tế bào nhỏ với bào tương ưa eozin và hiếm nhân chia. Các ống nhỏ không

có tế bào cơ biểu mô. Trường hợp ung thư biểu mô ống nhỏ đơn thuần: cấu

trúc ống nhỏ phải chiếm 100% cấu trúc mô u. Khoảng 40% ca phối hợp với

ung thư biểu mô ống tại chỗ và 10% phối hợp với ung thư biểu mô thùy tại

chỗ. Ngoài ra, có thể phối hợp với ung thư biểu mô ống thùy hoặc ung thư biểu

mô ống lớn.


EMA: thường dương tính; ER: dương tính ở phần lớn các ca. SMA (smooth

muscle actin): âm tính. S-100: âm tính.

NỐT RUỒI VÀ U HẮC TỐ


1. Lintigo (hạt đẹp)

Là tổn thương thuộc giai đoạn sớm nhất của nốt ruồi; nó chỉ là vết (chấm

nhỏ) nhiễm sắc tố nằm trên da; bề mặt không cao hơn so với da bình thường xung

quanh. Nguyên nhân là do tăng số lượng các hắc tố bào tại vùng nối giữa thượng

bì và trung bì (bình thường, trong lớp đáy, tỷ lệ hắc tố bào/tế bào đáy là 1/6). Các

hắc tố bào có cấu tạo hoàn toàn bình thường, bào tương chứa sắc tố nâu đen với

các nhánh đuôi. Một số tế bào tạo chất sừng (keratinocyte) nằm xung quanh cũng

có thể thấy sắc tố trong bào tương (do hắc tố bào chuyển cho).

2. Junctional naevus (nốt ruồi vùng nối)

Giai đoạn tiếp theo lintigo là sự tăng sinh các hắc tố bào, chúng tập trung

thành đám lớn nhỏ tại ranh giới giữa thượng bì và trung bì (dermo-epidermal

junction). Do tăng sinh và tụ tập thành đám, nên lúc này nốt ruồi nổi cao hơn

chút ít so với vùng da xung quanh. Tế bào nốt ruồi lúc này tuy vẫn còn sắc tố,

nhưng bào tương đã mất các nhánh đuôi, chúng trở nên tròn hơn và thành các

“tế bào nốt ruồi” thực sự.

3. Compound naevus (nốt ruồi hỗn hợp)

Bước phát triển tiếp theo của nốt ruồi vùng nối (junctional naevus) là các tế

bào nốt ruồi phát triển tách rời vùng giáp ranh giữa thượng bì và trung bì và trở nên

tròn, nhỏ hơn, mất khả năng phân bào (còn gọi là các tế bào sau phân bào).

Mô học có 2 thành phần: một nằm tại vùng nối và một nằm trong trung

bì với cấu trúc dạng ổ tròn hoặc thành dây tế bào. Trên lâm sàng, tổn thương

dạng nốt có sắc tố, gặp ở bất cứ vùng da nào trên cơ thể.

4. Intradermal naevus (nốt ruồi nội bì)

Giai đoạn tiến triển cuối cùng của dạng nốt ruồi này là mất gần như toàn

bộ các hắc tố bào vùng nối tiếp mà chỉ còn lại các tế bào nốt ruồi vùng nội bì.

Tổn thương có màu hồng là do các tế bào nội bì ít tổng hợp hoặc không có sắc

tố và do lớp thượng bì bên trên chỉ có số lượng hắc tố bào bình thường.

Hình như có sự tác động qua lại giữa các tế bào nốt ruồi với thượng bì

trong bệnh nốt ruồi vùng nối và nốt ruồi hỗn hợp; tác động này có thể rất rõ nét

trong quá trình phát triển của thượng bì, hoặc chúng tạo ra nhú ở phía ngoài,

hoặc tạo ra dạng mắt lưới ở phía trong. Mẫu tổn thương như vậy thường liên

quan đến cả hai loại tế bào là tế bào tạo keratin (keratinocytes) và hắc tố bào

(melanocytes); chính điều này đã làm cho các nhà Giải phẫu bệnh khẳng định

nốt ruồi loại hắc tố bào không còn là một khối u lành tính nữa, mà chúng là u

loạn sản phôi (hamartomas). Điều đó có nghĩa là những vùng bất thường bẩm

sinh có cùng một hệ gen như các di tích bào thai.

5. Nốt ruồi xanh (blue naevi)

Là một tổn thương bẩm sinh, lành tính, chúng thường xuất hiện dưới

dạng các nốt (cục) nằm sâu trong chân bì làm cho da vùng đó có màu hơi xanh.

U có dạng đặc, rất hiếm khi trở thành ác tính.

Về mô học, u gồm các hắc tố bào chứa sắc tố nâu đậm, có chồi bào

tương và nằm sâu trong chân bì, không tạo thành ổ, thường phối hợp với hiện

tượng xơ hoá. Do có sắc tố đậm màu và nằm sát cạnh các đám rối mạch máu ở

lớp nông thuộc chân bì, nên đã tạo cho chúng có màu xanh đặc trưng. Các tế

bào u vẫn còn đuôi gai và nằm sâu trong chân bì, nên có ý kiến cho rằng tế bào

u là các hắc tố bào còn sót lại trong quá trình di cư tới vùng tiếp nối giữa

thượng bì và chân bì ở giai đoạn bào thai. Điều này đã giải thích sự khác biệt

với các nốt ruồi có sắc tố khác.

7. Spitz’ s nevus (nốt ruồi tế bào hình thoi và dạng biểu mô)

Bệnh thường gặp ở trẻ em dưới dạng nốt màu hồng - đỏ, hoặc phối hợp với u máu.

7.1. Vi thể

- Tăng sinh đối xứng, giới hạn rõ các hắc tố bào kích thước lớn, hình thoi và

dạng biểu mô. Các tế bào này có đặc điểm tế bào học không điển hình và nhân

tế bào đa hình rõ. Tổn thương có thể lan rộng theo kiểu pagetoid. Có thể gặp

nhân chia nhưng thường là nhân chia không điển hình và không có ở phần đáy

của tổn thương.

- Tổn thương kèm theo: quá sản biểu bì phối hợp với dày sừng hoặc á sừng; rải

rác có ngấm viêm lympho-mô bào quanh mạch; giãn mạch trong các nhú trung

(hoặc chân) bì. Đặc biệt, khi tổn thương xảy ra ở người già, có thể rất khó phân

biệt với u hắc tố ác tính .


- U hắc tố ác tính: khác với u hắc tố ác tính, nốt ruồi thường có kích thước nhỏ,

đối xứng, giới hạn rõ, và có thể có các ổ phân bố khá đều đặn ở vùng nối. Đặc

điểm quan trọng của nốt ruồi là có các ổ thành thục nằm trong trung bì.

8. Nốt ruồi loạn sản (Clark’s nevus hoặc dysplastic nevus)

Tổn thương được Clark mô tả vào năm 1978 và xếp vào dưới nhóm bệnh nhân có tiền

sử u hắc tố ác tính gia đình và nhiều nốt ruồi không điển hình về lâm sàng.

8.1. Vi thể

- Tổn thương với các ổ tế bào nevi rõ ràng nằm trong vùng nối biểu-trung bì và

mở rộng về phía đối diện của trung bì.

- Các ổ nevi (nốt ruồi) vùng nối thường tạo cầu nối giữa các mào biểu mô kề

cận chúng và được bao bọc bởi các lá xơ quá sản xếp đồng tâm.

- Có thể gặp các hắc tố bào vùng nối có kính thước lớn với nhân to và chứa hắc

tố trong bào tương. Không có tổn thương dạng pagetoid.

- Có ít lympho bào thâm nhiễm quanh mạch, nhưng nhiều mạch máu trong

vùng nhú chân (trung) bì.

9. Seborrheic keratoses (dày sừng bã nhờn) (hoặc: verruca seborrheica: hột

cơm bã nhờn)

Là loại u biểu bì thường gặp ở lứa tuổi trung niên và người già, vì thế

còn có tên là dày sừng lão suy.

Về mô học, khối u lồi ra ngoài và có giới hạn rõ với biểu bì xung quanh. Cấu tạo có

thể giống u nhú với những dây tế bào nhỏ khá giống tế bào đáy của biểu bì bình

thường, hoặc hiếm hơn, tế bào u có dạng tế bào vảy. Một lượng hắc tố khác nhau nằm

trong các tế bào đáy này, vì thế làm cho khối u có màu nâu. Bề mặt khối u có quá

nhiều chất keratin dưới dạng các nang nhỏ (nang sừng), chất sừng còn chui cả vào

giữa đám tế bào u (nang giả sừng). Đặc biệt, khi u bị viêm, thường gặp dị sản vảy tạo

thành ổ tế bào vảy xoáy tròn như xoáy nước. Nếu khối u xảy ra ở biểu mô nang lông

thì tế bào u lại phát triển vào phía trong của biểu bì.

10. U hắc tố ác tính (malignant melanoma)

Phần lớn các u hắc tố ác tính xuất hiện mới, chỉ khoảng 20% liên quan tới

nguồn gốc nốt ruồi (nốt ruồi bẩm sinh và nốt ruồi Clark). Kích thước u thường

lớn hơn 4 mm và thường ở vùng da tiếp xúc nhiều với ánh nằng mặt trời.

10.1. Vi thể

- Tăng sinh không đối xứng, không rõ giới hạn các hắc tố bào không điển hình

(atypical melanocytes) có kích thước lớn, tạo thành các ổ hoặc tế bào u rời rạc

nằm trong vùng nối trung-biểu bì.

- Hắc tố bào (melanocytes) đơn độc có thể lan vào phần biểu bì phía trên tạo

thành mẫu dạng pagetoid.

- Các ổ hắc tố bào không phân bố đều trong vùng nối trung – biểu bì.

- Trường hợp có các ổ trong chân bì thì thường không có dấu hiệu biệt hóa

(thành thục).

- Có thể gặp nhân chia không điển hình và hoại tử.

10.2. Tổn thương được phân chia theo mức độ Clark:

- Độ 1: U hắc tố ác tính tại chỗ

- Độ 2: U lan tới chân bì nhú

- Độ 3: U lấp đầy chân bì nhú và lan tới phần trên của chân bì lưới.

- Độ 4: U lan vào chân bì lưới.

- Độ 5: U lan vào mô mỡ dưới da.

10.3. Một số lưu ý:

- Các tế bào hắc tố thường có kích thước lớn hơn tế bào nốt ruồi. Nhân tế bào u

lớn, chu vi không đều với lưới màu đóng cục rất đặc trưng nằm ở chu vi phía

màng nhân; hạt nhân lớn ưa eosin. Tế bào u khi tạo cấu trúc ổ không rõ, khi là

những tế bào riêng biệt. Trong chân bì, đôi khi có những đám tế bào u phát

triển to giống như quả bóng. Cần lưu ý, một khi các tế bào nốt ruồi phát triển

theo trục thẳng đứng thì thường có xu hướng ác tính.

- Phần lớn các típ mô học của u hắc tố gồm: dạng lan tràn theo bề mặt, dạng

nốt, dạng phát triển thẳng đứng

U hắc tố ác tính ở một số vị trí khác nhau

Ví dụ, u hắc tố ác tính ở mắt: tế bào u hắc tố khác với ở da, gồm 2 loại tế

bào khác biệt: tế bào hình thoi và tế bào dạng biểu mô. Trường hợp u hắc tố tế

bào hình thoi, các tế bào u dính kết thành bó cài vào nhau. Nhân hình thoi, bào

tương có thể hẹp hoặc khá rộng, đôi khi chứa hạt hắc tố. Còn típ tế bào dạng

biểu mô gồm các tế bào lớn gắn kết nhau khá lỏng lẻo, bào tương rộng đôi khi

có sắc tố. Típ hỗn hợp là loại hay gặp nhất.

Trong số các típ tổn thương trên, típ tế bào hình thoi là típ có tiên lượng

tốt nhất: tiến triển chậm, không có xu hướng di căn; tỷ lệ sống thêm 15 năm là

75%. Ngược lại, típ dạng biểu mô, do di căn muộn, chỉ sống thêm 15 năm là

35% mặc dù đã được phẫu thuật bỏ nhãn cầu.

11. Ung thư biểu mô tuyến bã (Sebaceous carcinoma)

U có thể xuất phát từ tuyến bã của da hoặc nang meibomian của mắt. Về

mô học, u có nhiều biến thể khác nhau, hoặc phối hợp với một u tuyến

(adenoma) của tuyến này, hoặc với một ung thư biểu mô loại mất biệt hóa nặng

còn chưa rõ nguồn gốc. Tuy nhiên, trong một số u loại này vẫn tiếp tục có sự

biệt hoá theo hướng tuyến bã. Bào tương tế bào u sáng do bị hốc hoá chứa chất

lipid. Trường hợp u phát triển nhanh hơn, tổn thương đặc trưng là xuất hiện

vùng hoại tử lớn ở trung tâm của tiểu thuỳ và hình thành dạng tổn thương ung

thư biểu mô trứng cá (comedocarcinoma).

U TUYẾN MỒ HÔI (Tumors of sweat gland)

Các khối u này hình thành một nhóm tổn thương rất khác biệt với đặc

điểm mô bệnh học khá kỳ lạ, nhưng dấu hiệu đặc trưng là đều có hai lớp biểu

mô và chế tiết chất nhày mucin. Nguồn gốc u có thể từ:

Thành phần bài xuất của tuyến (eccrine sweat gland)

Thành phần tiết rụng (huỷ) đầu của tuyến (apocrine sweat gland)

Để thuận tiện, người ta sử dụng 4 tiêu chuẩn chẩn đoán như sau:

Tổn thương có cấu trúc nang

Tổn thương chiếm ưu thế là tế bào đáy

Tổn thương là tế bào vảy

Tổn thương dạng tuyến

1. Các u tế bào đáy (basaloid tumors)

1.1. Eccrine poroma (u lỗ chân lông bài xuất): u tuyến mồ hôi thuộc phần nội

biểu bì (intraepidermal): do các tế bào đáy tạo thành nhiều nốt (đám) lớn nối

với biểu bì.

1.2. Eccrine spiradenoma (u tuyến mồ hôi bài xuất): nguồn gốc từ tiểu cầu mồ

hôi hoặc tiểu cầu chế tiết: tế bào u có nguồn gốc tế bào đáy, tạo thành các tiểu

thuỳ đặc hoặc những nốt (đám) riêng biệt với hai loại tế bào.

1.3. Cylindrroma: Cấu trúc u là những tiểu thuỳ tế bào đáy sắp xếp theo dạng

trò chơi xếp hình kèm theo dày màng đáy.

1.4. U biểu mô tóc (trichoepithelioma): gồm những dải tế bào đáy cùng cấu

trúc nang (cyst) và mô đệm dạng nguyên bào sợi

1.5. U biểu mô và u tuyến bã (sebaceous adenoma and epithelioma): tế bào

đáy cũng tạo thành cấu trúc tiểu thuỳ đặc và biệt hoá theo hướng tuyến bã.

- Acrospiroma (basaloid cell variant): các tế bào đáy tạo thành những nốt

(đám) lớn trong da (dermis) không nối với biểu bì.

2. Các u có cấu trúc nang (cysts)

Có thể với một trong các đặc điểm:

- Biệt hoá theo hướng tế bào vảy, sinh chất sừng: có thể có hình dáng tóc trong

lòng ống hoặc chất sừng tạo thành lá mỏng, hoặc có tuyến bã trong vách nang,

hoặc toả ra sợi tóc chưa trưởng thành hoặc chứng loạn sừng bong lớp gai

(acantholytic dyskeratosis).

-Biệt hoá theo hướng tuyến: vách nang được lót bằng hai lớp tế bào, hoặc tế

bào trụ có lông mao

3. Các u tuyến (glandular tumors)

Có thể có các dạng tổn thương sau:

- Biệt hoá theo hướng tiết rụng đầu: hoặc có cấu trúc hình lá nhú (papillary

fronds) -hay gặp ở âm hộ và quanh hậu môn, hoặc liên quan đến biểu bì.

- Hình thành cấu trúc ống nhỏ với hai hàng tế bào: Syringomas (u hình ống).

- Phối hợp cả hai dạng: ống lớn giãn thành nang và cấu trúc dạng lá nhú: u

tuyến bài xuất nhú (papillary eccrine adenoma)

- Các ống dẫn lớn có nhú mở vào biểu bì

- Mô đệm dạng nhày hoặc sụn với các tuyến ống hoặc tuyến nối thông nhau

(mixed tumor)

- Biệt hoá hướng tuyến bã: Cấu trúc tiểu thuỳ quây quanh ống trung tâm hoặc

cấu trúc tiểu thuỳ nhưng mất cực tính chế tiết.

4. Các u dạng vảy (squamoid tumors)

Có thể có các dạng tổn thương sau:

- Tạo thành tiểu thuỳ đặc với các tế bào ưa eozin

- Hoặc hình thành tiểu thuỳ với các tế bào sáng

- Các tế bào vảy hình thành tiểu thuỳ với chất sừng ở trung tâm

Phần lớn u tuyến mồ hôi đều lành tính, mặc dù một dưới nhóm của nó là u

tuyến mồ hôi típ nốt (nodular hidradenoma) có biểu hiện xâm nhập khu vực và

tái phát sau khi cắt bỏ. Nhìn chung, u tuyến mồ hôi di căn thực sự (hidradeno-

carcinoma) là rất hiếm.

5. MỘT SỐ U KHÁC CỦA DA

5.1. Dày sừng gai (keratoacanthoma)

Tổn thương được coi như một biến thể biệt hóa nhất của ung thư biểu mô tế

bào vảy và có tiềm năng tiến triển một cách ngẫu nhiên.

5.1.1. Vi thể

- U phát triển hướng ra phía ngoài cơ thể và có dạng hình cốc với miệng núi

lửa ở trung tâm.

- U được lấp đầy bằng các lá sừng không còn nhân tế bào (orthokeratose) .

- Bao quanh vùng trung tâm là các tế bào vảy lớn tăng sinh với bào tương rộng

ưa eozin dạng kính mờ (glassy) có tính chất không điển hình nhẹ về tế bào học.

- Vi áp xe có thể gặp ở đáy của khối u.

5.1.2. Chẩn đoán phân biệt

- Ung thư biểu mô tế bào vảy: có mẫu xâm nhập ở phần thấp của u. Tế bào u

có nhân không điển hình rõ ràng. Không có ổ vi áp xe phía đáy khối u.

5.2. U biểu mô tóc (Pilomatricoma, pilomatrixoma, Tumeur de Malherbe)

U biểu mô tóc là tổn thương lành tính của da có nguồn gốc từ các tế bào chất

gian bào (matrical cells) thuộc lông (tóc), thường gặp ở trẻ con và thanh niên.

Vị trí hay gặp là mặt, cổ và chi trên.

5.2.1. Vi thể

- Tổn thương có giới hạn rõ, tạo nang, gồm tập hợp của các tế bào chất gian bào giống

các tế bào dạng đáy nhưng nhuộm màu rất mờ nhạt (tế bào bóng ma).

- Có phản ứng viêm u hạt dị vật gồm nhiều tế bào khổng lồ dị vật cạnh các tế

bào bóng ma.

- Tổn thương mới: hốc nang được vây quanh bởi các hàng tế bào chất gian bào

- Tổn thương cũ: chiếm ưu thế là các tế bào bóng ma kèm các ổ vôi hóa hoặc

xương hóa và viêm u hạt.


- Nang tóc vôi hóa: không có tế bào bóng ma. Các tế bào đáy ở ngoại vi xếp

thành hàng dậu.

- U biểu mô tóc ác tính (malignant pilomatricoma, matrical carcinoma): tổn

thương hiếm gặp, cấu trúc mô học ở dạng thâm nhiễm rõ, nhân tế bào không

điển hình rõ, nhân chia bất thường và hoại tử từng đám lớn.

5.3. U mạch (hemangioma)

U mạch thuộc nhóm trung gian giữa sự bất thường về phát triển phôi

(hamartoma) và một u thực sự. Chúng được coi là u vì tính chất khu trú và tạo

thành khối. Mặc dù lành tính, nhưng u có thể rất lớn và xấu xí, thậm chí có thể

đe doạ tính mạng nếu xảy ra ở trẻ sơ sinh. Hầu như không bao giờ thành ác

tính và có ngay từ lúc sinh. Khoảng 2/3 trường hợp u nằm ở vùng đầu và cổ

(có thể ở thân và chi). Phân loại u mạch dựa vào dấu hiệu lâm sàng và khẩu

kính của mạch máu trong u. Gồm các típ sau:

5.3.1. U mạch típ mao mạch (capillary hemangioma): có thể gặp ở bất kỳ cơ

quan nào. Khẩu kính các mạch máu nhỏ như mao mạch. Một biến thể hay gặp

và khá đặc biệt là u nội mô huyết quản lành tính (benign hemangio-

endothelioma) hoặc u mạch quá sản hay u mạch của thanh thiếu niên (juvenile

or hyperplastic heman-gioma). U thường thấy ở da dưới dạng nốt lồi lên có

màu đỏ thẫm. Về vi thể, ở độ phóng đại nhỏ, khối u hình như không chia thuỳ.

Nó được cấu tạo bởi những đám tế bào hình thoi nằm sát nhau để tạo ra những

mạch máu mới có thể chứa một số hồng cầu. Siêu cấu trúc, đa số tế bào u là tế

bào nội mô, có thể xen kẽ một số tế bào quanh mạch (pericytes). Nhân chia bao

giờ cũng có và có thể nhiều. Vùng ngoại vi, khối u có thể xâm lấn vào mô

xung quanh, như mô dưới da, các mô cơ.

5.3.2. U mạch thể hang (cavernous hemangioma): gồm các mạch máu lớn,

lòng mạch giãn rộng thành nang và có vách mỏng. Tổn thương xuất hiện ngay

từ khi sinh và phát triển rất chậm, sau đó nó tạo thành cục với mật độ mềm. U

mạch thể hang thường lớn, nằm khá sâu, có thể bị huyết khối, loét và nhiễm

trùng. Bệnh có thể phối hợp với hiện tượng giảm tiểu cầu và đông máu nội

quản. Các dấu hiệu này sẽ hết khi cắt khối u.

5.3.3. U mạch típ mạch máu lớn (large vessel hemangioma): thành phần là

các mạch mang cấu trúc của tĩnh mạch (u mạch tĩnh mạch: venous

hemangioma), hoặc phối hợp cả động mạch và tĩnh mạch (u mạch dạng chùm

hoặc dạng giãn tĩnh mạch: racemos or cirsoid hemangioma). Cấu trúc vách

mạch không bình thường, nên không thể dễ dàng phân biệt động mạch và tĩnh

mạch. U có thể xuất hiện ở vùng lưng, mông, bắp đùi và một số nơi khác.

Những tổn thương phối hợp, như căng giãn tĩnh mạch, u mạch trên da, mô

mềm và phì đại xương là các dấu hiệu trong hội chứng Klippel- Trenaunay.

Hiện tượng huyết khối và lắng đọng canxi rất thường gặp trong u mạch típ

mạch máu lớn này.

5.3.4. U mạch của cơ xương (skeletal muscle hemangioma): Về vi thể, u có

cấu trúc của u mạch thể hang; nhưng đa số trường hợp, tế bào u khá nhiều,

nhân tròn, có nhân chia, tạo ra nhú tế bào nhô vào trong lòng mạch, thậm chí

có hiện tượng xâm lấn vào mô quanh sợi thần kinh. Nhìn chung, u mạch của

mô cơ xương là vô cùng hiếm.

6. U cuộn mạch (glomus tumor hoặc glomangioma)

6.1. Đại cương: U có nguồn gốc từ đám rối thần kinh cơ của động mạch. Bình

thường, tại vùng ống nối động - tĩnh mạch có rất nhiều sợi thần kinh, chúng

thực hiện chức năng điều hoà mạch máu theo nhiệt độ và đám rối thần kinh

này là nguồn gốc sinh ra u cuộn mạch. Vị trí kinh điển của u cuộn mạch là

vùng dưới móng (subungual), nhưng cũng có thể ở bất kỳ vùng nào của da, mô

mềm (đặc biệt là bề mặt cơ gấp cánh tay và đầu gối), dạ dày, hốc mũi và khí

quản. Vùng dưới móng có nhiều sợi thần kinh phân bố nên tổn thương rất đau.

Có hai dấu hiệu không bắt gặp trong u cuộn mạch tại các vùng khác là khối u

có thể gặm mòn đốt ngón cuối và thậm chí có thể lan cả vào trong xương tại

nơi xuất hiện u.

6.2. Về vi thể, u gồm các mạch máu được tế bào nội mô lót và quây quanh

mạch là các tế bào dạng nội mô (tế bào u) hình tròn hoặc khối tăng sinh tạo ra

một cấu trúc đặc. Nhân tế bào dạng nội mô tròn trĩnh, bào tương ưa acid. Nhìn

chung, cấu trúc u gồm những tế bào khá đơn dạng. Siêu cấu trúc, tế bào u có

hình dáng của tế bào sợi cơ trơn hơn là tế bào quanh mạch.

Có ba típ vi thể của khối u này là: típ đặc, típ u mạch và típ nhày (myxoid). Típ

đặc (solid): có thể nhầm với u tuyến mồi hôi hoặc di căn của ung thư biểu mô.

Một biến thể của típ đặc là xuất hiện tế bào loại oncocyte - đó là tế bào lớn với

bào tương có nhiều mitochondria nằm ken sát nhau đã tạo ra tính ưa toan của

bào tương.

7. U tế bào hạt (granular cell tumor)

Vị trí kinh điển của u tế bào hạt cũng như u nguyên bào cơ típ tế bào hạt

là ở lưỡi. Tuy nhiên một số vùng khác cũng có thể gặp, như da, vú, thanh quản,

phế quản, thực quản, dạ dày, ruột thừa, trực tràng, hậu môn, đường mật, tuỵ

bàng quang, tử cung, não, tuyến yên, mô mềm.

Về vi thể, tế bào u lớn, nhiều hạt trong bào tương, hầu hết các hạt nhỏ và đều,

chúng xen kẽ với những giọt tròn lớn hơn bắt màu eosin thuần nhất và cho

phản ứng PAS dương tính mạnh. Nếu khối u xuất hiện gần bề mặt biểu mô,

như da, thanh quản, thường xảy ra hiện tượng quá sản biểu mô thứ phát làm dễ

lầm với một ung thư biểu mô. Phần lớn u tế bào hạt có biểu hiện lâm sàng lành

tính. Về tạo mô học của tổn thương còn chưa sáng tỏ.

BỆNH VÒM, HỐC MŨI, THẦN KINH TRUNG ƯƠNG

TS Nguyễn Văn Hưng

1. NÃO, MÀNG NÃO

1.1. U màng não thất (Ependymoma)

U có nguồn gốc từ màng não thất (một trong các mô của hệ thần kinh

trung ương). Thông thường, ở trẻ em, u thường ở nội sọ, trong khi ở người lớn

u lại khu trú ở tủy sống. Não thất IV là vị trí thường gặp nhất. Hiếm hơn, u

màng não thất có thể gặp ở hố chậu.

Hình dạng tế bào trong u màng não thất rất khác nhau, từ dạng sợi mảnh

đến dạng biểu mô; do đó về chẩn đoán mô bệnh học, không những cần phải

phân biệt với u tế bào thần kinh đệm nhỏ (glioma), mà còn phải phân biệt với

ung thư biểu mô và u màng não. Về vi thể, dấu hiệu quan trọng nhất là hình ảnh

rosette (hoa hồng) thật và giả trong cấu trúc u. Rosette giả còn được gọi là

rosette quanh mạch, thường hay gặp nhất, với trung tâm là một huyết quản nhỏ

- như trục bánh xe (hubs of the wheels), bao quanh ngoại mạc là một vùng sáng

chứa cấu trúc sợi mảnh - vùng nan hoa bánh xe (spokes of the wheels). Toàn

bộ hai cấu trúc này có kích thước chỉ bằng đường kính của ba hồng cầu. Phía

ngoài cùng là nhân các tế bào u tạo thành hình ảnh rosette. Hầu hết các mạch

máu trong khối u liên quan đến cấu trúc đặc trưng này. Khác với khối u nguyên

bào hình sao (astroblastoma), trong trường hợp này, các sợi ở vùng quầng sáng

quanh mạch thường mảnh hơn rất nhiều. Hình ảnh hoa hồng (rosette) thật của

màng não thất (rosette có lòng ống thật sự) có thể gặp trong mọi biến thể của u

màng não thất, nhưng một số trường hợp lại không phát hiện được cấu trúc

này. Về cấu tạo, gồm những nhóm nhỏ tế bào màng não thất sắp xếp khá đều

nhau, quây tròn thành một lòng ống giống như tế bào lót ống sống.

Trong u màng não thất, rosette quanh mạch chiếm đa số, nhưng ít đặc

hiệu hơn rosette thật màng não thất, vì trong một số u thần kinh khác cũng gặp

rosette quanh mạch, như astrocytoma (u tế bào hình sao), u nguyên bào thần

kinh đệm nhỏ (glioblastoma).

Nhân tế bào u thường biệt hoá hơn u tế bào hình sao (astrocytoma).

Chúng có dạng tròn hoặc bầu dục điển hình với những vùng màu sắc sáng tối

rõ ràng khi nhuộm H.E. Trường hợp u màng não thất không có rosette, nhân tế

bào u có xu hướng rất đều nhau và chất đống nhiều hơn trong u tế bào hình

sao, nhưng lại kém hơn về sự tụ tập tế bào so với u nguyên bào tuỷ (medullo-

blastoma) và u ngoại bì thần kinh nguyên phát (primitive neuroectodermal

tumor).

Một số biến thể của u màng não thất:

- U màng não thất dạng biểu mô (epitheliod ependymoma): dễ nhầm với một

ung thư biểu mô. Dùng phương pháp nhuộm reticulin để phát hiện cấu trúc sợi

thần kinh đệm sẽ khẳng định được bản chất khối u.

- U màng não thất típ nhú (papillary ependymoma): về mô học rất giống với

đám rối mạch mạc (choroid plexus) bình thường và chúng phát triển thành nhú

rõ rệt. Trục liên kết của các nhú được phủ bởi lớp biểu mô hình khối hoặc trụ,

có lông mao. Trên lâm sàng, bệnh nhân thường bị não úng thuỷ, hoặc là do tắc

nghẽn ống não thất do u chèn ép, hoặc do kích thích tiết quá nhiều dịch não

thất. Một số tác giả đề cấp đến vai trò của papovarus trong sinh bệnh học.

- U màng não thất típ nhày - nhú (myxopapillary ependymoma): Phối hợp

thành phần nhú trên một nền chất dạng nhày pha trộn với các tế bào điển hình

của màng não thất. Tế bào u có hình khối, đôi khi có bào tương sáng, chúng

xếp quanh trục liên kết của các nhú, trong đó có huyết quản và mô liên kết.

trong vùng nhày có nhiều chất mucopolysaccharid trung tính hoặc acid. Có thể

trong một số trường hợp, hình thái học của khối u rất đặc biệt, tế bào u thường

xếp thành các dây tế bào với hai loại: biểu mô và tế bào có sợi nhỏ. Loại u này

có thể nhầm với u màng não hoặc u tế bào schwann. Bằng phương pháp nhuộm

chất nhày mucin người ta loại trừ được sự lầm lẫn này ví trong cả hai loại u

nói trên hầu như không có chất mucin.

1.2. U màng não (Meningioma)

Gồm một số biến thể, nhưng các biến thể đó rất ít giá trị trong tiên lượng bệnh:

U màng não típ hợp bào (syncytial meningioma)

Các đám tế bào u họp thành nhóm ken sát nhau không thấy màng tế bào

U màng não típ nguyên bào xơ (fibroblastic meningioma)

Tế bào u bị kéo dài ra, giữa chúng có lắng đọng nhiều chất collagen

U màng não típ chuyển tiếp (transitional meningioma)

Có sự phối hợp của hai loại tế bào: hợp bào và nguyên bào sợi

U màng não típ thể cát (psammomatous meningioma)

Chiếm đại đa số là các thể cát (psammoma), hình như do lắng đọng calci

trong các ổ hợp bào của tế bào màng não.

U màng não típ chế tiết (secretory meningioma)

Xuật hiện những giọt trong bào tương dương tính với PAS

U màng não típ vi nang (microcystic meningioma)

Tổn thương có dạng xốp như bọt biển. Một biến thể có liên quan nhiều

đến tiên lượng trong típ này là biến thể nhú với những tế bào rất đa hình xếp

vây quanh trục liên kết xơ -mạch.

U màng não típ nguyên bào mạch (angioblastic meningioma)

Một số tác giả mô tả tổn thương mô bệnh học rất giống với u nguyên bào

mạch. Tuy nhiên, khác với u nguyên bào mạch là tế bào u trong u màng não típ

nguyên bào mạch gồm hai loại: tế bào dạng bọt và tế bào màng não (meningo-

thelial cells), thường vây quanh mạch máu nhỏ hoặc mao mạch ở trung tâm.

Các tế bào màng não thường có cấu trúc đặc trưng là cầu nối (desmosome) và

những chồi bào tương gắn kết chúng với nhau, làm cho các tế bào u khó tách

rời nhau.

1.3. U tế bào hình sao, u sao bào (astrocytoma)

U có nguồn gốc từ các tế bào thần kinh đệm nhỏ với nhiều biến thể khác nhau.

Biến thể Gemistocytic astrocytoma (u sao bàn phồng) với độ mô học từ II đến III

Phồng bào (Gemistocyte) là những tế bào lớn, rất dễ nhận biết trong loại

u này. Chúng là tế bào có bào tương bị sưng phồng, kính hoá và màu hồng.

Nhân của chúng có góc cạnh và tăng sắc, nằm ở rìa tế bào. Thường thấy các tế

bào lympho vây quanh huyết quản, tạo thành vỏ ngoại quản. Một số trường

hợp, số lượng tế bào gemistocyte ít hơn, hoặc chúng phân tán hoặc tập trung

thành từng ổ trong khối u. Người ta phân chúng thành 2 nhóm: A (>60%

gemistocytes) và nhóm B (20-60 gemistocytes). Nhiều tác giả cho rằng u tế

bào hình sao loại gemistocyte được coi là một dạng của u tế bào hình sao mất

biệt hóa (anaplastic astrocytoma).

MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ PHỔI

(Theo phân loại của TCYTTG năm 2004)

TS Lê Trung Thọ

1. Ung thư biểu mô tế bào vảy phế quản (Squamous Cell Carcinoma- SCC)

1.1. Định nghĩa: Một u biểu mô ác tính cho thấy sự sừng hoá và/hoặc các cầu

nối gian bào. Sừng hoá có thể dưới dạng các hạt trai sừng hoặc các tế bào cá

thể có bào tương đặc ưa axit rõ.

ICD-O code

- Ung thư biểu mô vảy (Squamous cell carcinoma -8070/3)

- Ung thư biểu mô vảy nhú (Papillary carcinoma- 8052/3)

- Ung thư biểu mô vảy tế bào sáng (Clear cell carcinoma -8084/3)

- Ung thư biểu mô vảy tế bào nhỏ (Small cell carcinoma -8073/3)

- Ung thư biểu mô vảy dạng đáy (Basaloid carcinoma -8083/3)

Synonym: Ung thư biểu mô dạng biểu bì.

1.2. Đặc điểm vi thể

+ Về đặc điểm tế bào u

- Các tế bào u có kích thước lớn, tế bào không đều ở mức thấp, hình tròn

hay đa diện, bào tương rộng, ưa toan hay ưa kiềm nhẹ.

- Nhân tế bào to, nhỏ không đều, ở giữa tế bào, màng nhân dầy, không đều;

chất nhiễm sắc thô, vón; hạt nhân thường to và rõ. Có thể thấy hình nhân quái và

nhân chia không điển hình (hay gặp hơn trong các ung thư kém biệt hoá).

- Các tế bào u cho thấy sự sừng hoá và/hoặc các cầu nối gian bào. Sự

hình thành chất sừng có thể thấy trong cả các tế bào u riêng lẻ song thường

thấy hơn là các “hạt keratin”. Sừng hoá có thể dưới dạng các hạt trai sừng hoặc

các tế bào riêng lẻ có bào tương đặc ưa axit rõ. Tuy nhiên, các tế bào hoại tử

đôi khi giống với sự sừng hoá, bởi vậy cần tránh nhận định nhầm giữa hai hình

ảnh này.

+ Về cấu trúc

- Các tế bào u xếp thành đám, mảng, kiểu lát tầng với cầu nối gian bào.

Cấu trúc mô u dạng vòng xoắn và sự phân biệt rõ ràng giữa các tế bào u được coi

như một bằng chứng về sự biệt hoá vảy khi thiếu yếu tố sừng hoá.

- Các đám tế bào u thường xâm nhập sâu và phá huỷ nhu mô phổi (trừ

trường hợp ung thư tại chỗ).

- Phản ứng mô đệm thường rõ, nhiều tế bào viêm ở vùng hoại tử u.

+ Về độ biệt hoá

SCC được chia ra ba mức độ biệt hoá: tốt, vừa và kém biệt hoá.

- Biệt hoá tốt nếu chúng cho thấy sừng hoá lan rộng, các cầu nối gian

bào hoặc hình thành hạt trai (đây là dưới typ có liên quan nhiều nhất với tình

trạng tăng canxi máu).

- Biệt hoá vừa nếu những đặc điểm sừng hóa dễ thấy nhưng không lan rộng.

- Kém biệt hoá cho thấy tế bào u còn có xu hướng liên kết nhau lỏng lẻo

hơn, chỉ có các đặc điểm hình thái học từng ổ của sự biệt hoá vẩy; hoạt động

nhân chia thường gặp; thành phần còn lại thường có mẫu của một ung thư biểu

mô tế bào lớn.

Tóm lại, tiêu chuẩn quan trọng nhất về tế bào học của SCC là: tế bào u

thuộc typ tế bào không nhỏ và có biệt hoá sừng ở các mức độ khác nhau; về

cấu trúc, tế bào u có cầu nối gian bào và xâm nhập nhu mô phổi (trừ ung thư

tại chỗ).

+ Chẩn đoán phân biệt

- Phân biệt với ung thư biểu mô tế bào nhỏ: Việc phân biệt với ung thư biểu mô tế

bào nhỏ được đặt ra khi mẫu sinh thiết nhỏ, khi không nhận thấy rõ dấu hiệu biệt

hoá vảy của các SCC tế bào nhỏ.

* SCC: Nhân tế bào u có chất nhiễm sắc thô hơn, hạt nhân thấy rõ hơn, bào

tương tế bào dù ít nhưng vẫn dễ nhận và tỷ lệ nhân chia thấp, có liên kết giữa các

tế bào u chặt chẽ, thể hiện rõ cầu nối gian bào.

* Ung thư biểu mô tế bào nhỏ: Kích thước tế bào nhỏ, không thấy bào

tương tế bào, chất nhiễm sắc mịn, không có hạt nhân, tỷ lệ nhân chia cao, tế bào u

rời rạc, nhiều hoại tử u. Nếu nhuộm HMMD, các SCC sẽ âm tính với các dấu ấn

thần kinh nội tiết (chromogranin, synaptophysin, NSE), ngược lại, các ung thư

biểu mô tế bào nhỏ dương tính với các dấu ấn này.

- Phân biệt với ung thư biểu mô tế bào nhỏ tổ hợp:

* Trên tiêu bản có cả thành phần ung thư biểu mô vảy và ung thư tế bào

nhỏ, không cần quan tâm tới tỷ lệ của 2 typ ung thư.

* Cần tìm các ổ ung thư tế bào nhỏ theo tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư tế

bào nhỏ.

* Nếu nhuộm hoá mô miễn dịch, các ổ ung thư tế bào nhỏ sẽ dương tính

với các dấu ấn: chromogranin, synaptophysin, NSE.

- Phân biệt với ung thư biểu mô tuyến kém biệt hoá:

* Các ung thư biểu mô tuyến đặc kém biệt hoá không cho thấy các cấu

trúc ống tuyến; các tế bào u khá đều; chất nhầy nội, ngoại bào ít, khó nhận;

cũng tập trung thành đám giống như SCC kém biệt hóa.

* Nhuộm hoá mô (PAS) để phát hiện chất nhầy (cần loại glycogen khi

nhuộm PAS để tránh dương tính giả). Nếu có chất nhầy thì đó là ung thư biểu

mô tuyến.

* Nếu nhuộm HMMD sẽ thấy cặp CK7 (+), CK20 (-).

- Phân biệt với ung thư biểu mô tế bào lớn:

* Ung thư tế bào lớn không cho thấy sự sừng hóa thành cầu sừng hoặc

hình thành hạt trai sừng trong bào tương.

1.3. Kiểu hình miễn dịch

Các tế bào u dương tính với các dấu ấn biểu mô, các keratin trọng lượng

phân tử cao (34βE12, CK5/6 và CEA), một số rất ít trường hợp dương tính với

dấu ấn thyroid transcription factor-1 (TTF-1) hoặc CK7.

2. Các biến thể của ung thư biểu mô vảy phế quản

Trong các phân loại mô bệnh học từ thập niên 80 của thế kỷ XX hầu hết

không có phân loại nào đề nghị định biến thể của UTBMV ngoại trừ phân loại

1981 có ghi nhận biến thể tế bào hình thoi. Tuy vậy, trên thực tế, các trường

hợp UTBMV của phế quản thường có những ổ nhỏ hoặc một vùng có cấu trúc

mô học của dạng đáy, nhú, tế bào sáng hoặc tế bào nhỏ. Những mẫu cấu trúc

này tuy không chiếm phần lớn diện tích mô u song ít nhiều nó vừa phản ảnh

hình thái tiến triển của tế bào u và vừa có ý nghĩa tiên lượng, chẩn đoán phân

biệt. Bởi vậy, trong phân loại 1999 và phân loại 2004 của TCYTTG có đưa ra 4

loại biến thể:

- Nhú

- Tế bào sáng

- Tế bào nhỏ

- Dạng đáy

2.1. Biến thể nhú của ung thư biểu mô vảy phế quản

Về vi thể của biến thể nhú, có các đặc điểm sau:

- Các tế bào u có các mẫu xắp xếp thành các nhú lớn như trong các u

nhú lành tính và khác các nhú nhỏ trong ung thư biểu mô tuyến nhú.

- Tế bào u gồm nhiều hàng, phủ lên trục liên kết xơ mạch. Các tế bào

này khá đều, đôi khi biệt hoá rất rõ. Tuy nhiên, không phải tất cả các vùng của

mô u đều có mẫu cấu trúc này.

- Nhiều vùng vẫn cho thấy hình ảnh của một SCC điển hình, sừng hóa có

thể thấy rõ.

2.2. Biến thể tế bào sáng của ung thư biểu mô vảy phế quản

Các tế bào u thường xắp xếp thành các đám to nhỏ không đều, ngăn cách

nhau bởi mô đệm xơ. Tế bào u hình đa diện, hình tròn, nhân nằm giữa tế bào. Bào

tương rộng và sáng. Biệt hoá vảy khó nhận thấy và thường là các ổ nhỏ. Không

tìm thấy sự hiện diện của chất nhầy ngoại bào (phân biệt với UTBMT đặc với

chất nhầy) và khi quan sát kỹ, trên nhiều mảnh vẫn tìm thấy đặc điểm biệt hoá

sừng của tế bào u.

2.3. Biến thể tế bào nhỏ của ung thư biểu mô vảy phế quản

- Tên gọi của biến thể là một cách gọi ước lệ về kích thước tế bào u, nó nhỏ

hơn so với SCC điển hình nhưng không có nghĩa là nhỏ như tế bào u trong typ

ung thư biểu mô tế bào nhỏ.

- Đặc điểm chung của biến thể này là các tế bào u xắp xếp thành ổ, đám.

- Các tế bào khá đồng đều nhau, nhân ở giữa tế bào, chất nhiễm sắc thô

và phân tán, hạt nhân dễ thấy. Tế bào hình tròn, nhỏ hơn tế bào vảy trong SCC

điển hình. Bào tương tế bào ít, ưa kiềm. Không thấy hình ảnh cầu sừng.

2.4. Biến thể tế bào dạng đáy của ung thư biểu mô vảy phế quản

- Điển hình, các tế bào u cũng xếp thành đám, thể hiện đặc tính kém biệt

hoá, sự biệt hóa vảy cũng chỉ là các ổ nhỏ.

- Các tế bào u ở ngoại vi (vùng rìa) có cấu trúc hình dậu (palisading

growth patterns) với các tế bào giống như tế bào đáy. Những cấu trúc hình dậu

không thấy ở các tế bào u phía trong. Xơ hoá mô đệm thường thấy rõ.

- Biến thể này cần chẩn đoán phân biệt với biến thể tế bào dạng đáy của

ung thư biểu mô tế bào lớn. Đặc điểm hình thái quan trọng nhất để phân biệt là

dấu hiệu biệt hoá vảy thành ổ (thấy rõ ở ngoài vùng có cấu trúc dạng đáy), dấu

hiệu này hoàn toàn không có ở UTBMTBL.

3. Ung thư biểu mô tế bào nhỏ phế quản (Small Cell Carcinoma of the

Lung/Small Cell Lung Cancer- SCLC )

3.1. Định nghĩa: Một u biểu mô ác tính gồm những tế bào nhỏ có ít bào tương,

riềm tế bào khó xác định, chất nhiễm sắc nhân có hạt nhỏ và không có hay hạt

nhân không rõ. Các tế bào hình tròn, bầu dục hoặc hình thoi và gờ nhân nổi rõ,

số nhân chia cao.

ICD-O code

- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (Small cell carcinoma- 8041/3)

- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ tổ hợp (Combined small cell carcinoma- 8045/3)

3.2. Vi thể

+ Về tế bào u

- Xác định là SCLC khi mô u được tạo bởi những tế bào nhỏ (tuy không

có kích thước tuyệt đối cho các tế bào u nhưng nhìn chung, các tế bào u này

phải nhỏ hơn kích thước của 3 lympho bào nhỏ cộng lại).

- Hầu hết các tế bào u đều ít bào tương nhưng vẫn có thể gặp một số tế

bào u có bào tương dễ nhận, ưa kiềm vừa phải.

- Trong nhiều trường hợp, các tế bào có dạng hình thoi, phối hợp các tế

bào hình tròn hoặc đa diện.

- SCLC thường cho thấy tỷ lệ nhân chia cao, trung bình 60-70/10 vi

trường ở độ phóng đại lớn.

- Nhân tế bào lớn, gần như chiếm toàn bộ tế bào, chất nhiễm sắc mịn,

phân bố đều, hạt nhân rất nhỏ hoặc không thấy.

- Những quan sát gần đây về tế bào học SCLC cho thấy ở bào tương tế bào

u có thể xanh (blue body) hầu như chỉ thấy ở trong SCLC nhưng người ta cho

rằng đây không phải là một tiêu chuẩn đặc hiệu của SCLC.

- Lưu ý: Những bệnh nhân đã xạ trị sau đó được sinh thiết kiểm tra lại cho

thấy mẫu u gồm các tế bào có nhiều kích cỡ khác nhau, có những tế bào giống tế

bào khổng lồ, nhân lớn, kỳ quái nhưng bao giờ cũng ít bào tương. Việc kiểm tra

xem bệnh nhân hiện đã và đang điều trị bằng phương pháp nào, mô sinh thiết

được lấy trước hay sau điều trị sẽ giúp chúng ta giảm được nhầm lẫn.

+ Cấu trúc mô u

- Các tế bào u có thể phát triển thành dải, thành dây bám vào nền liên

võng hoặc bao quanh các mạch máu có thành mỏng.

- Đặc điểm chung của SCLC là sự liên kết giữa các tế bào rất lỏng lẻo, tế

bào thường phân tán, xâm nhập mạnh vào nhu mô phổi và đây là một gợi ý

quan trọng để phân biệt với SCC biến thể tế bào nhỏ hay ung thư biểu mô

tuyến đặc kém biệt hoá.

- Hoại tử hay gặp và thường lan rộng song đặc điểm này không đặc

trưng vì có thể gặp ở nhiều loại ung thư khác. Ở vùng hoại tử, các thành mạch

máu và các cấu trúc liên kết rất ưa base là kết quả của sự lắng đọng acid nucleic

lên cấu trúc này (hiệu ứng Azzopardi); tuy vậy, dấu hiệu này cũng không đặc hiệu

cho SCLC.

- Phản ứng mô đệm rất yếu, rất ít thấy mô liên kết xơ cũng như các vùng

xâm nhập lympho hay các tế bào viêm khác.

- Không chia độ biệt hóa vì mọi SCLC đều là độ ác tính cao.

3.3. Biến thể ung thư biểu mô tế bào nhỏ tổ hợp

- Trong phân loại 1981 của TCYTTG, UTBMTBN có 3 biến thể được

thừa nhận (typ tế bào lúa mạch, typ tế bào trung gian và typ ung thư tế bào lúa

mạch tổ hợp). Tuy nhiên, các nghiên cứu về sau cho thấy các biến thể này

không có sự khác biệt về đặc tính sinh học cũng như điều trị và tiên lượng nên

trong bảng phân loại mới (1999 và 2004) chỉ còn lại một biến thể ung thư biểu

mô tế bào nhỏ tổ hợp.

- Xác định biến thể này khi thấy có thành phần tế bào nhỏ và bất kỳ thành

phần ung thư biểu mô tế bào không nhỏ nào khác kể cả ung thư biểu mô tế bào lớn

thần kinh nội tiết, không phụ thuộc vào số lượng của mỗi thành phần.

4. Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma)

4.1. Định nghĩa:

Một u biểu mô ác tính có sự biệt hoá tuyến hay sinh chất nhầy do tế bào

u, cho thấy các mẫu u chùm nang, nhú, tiểu phế quản phế nang, hoặc đặc có

hình thành chất nhầy hoặc sự pha trộn của những mẫu này.

4.2. Các typ ung thư biểu mô tuyến và ICD-O code

- Ung thư biểu mô tuyến với các thứ typ hỗn hợp (Adenocarcinoma mixed

subtype- 8255/3)

- Ung thư biểu mô tuyến typ chùm nang (Acinar adenocarcinoma -8550/3)

- Ung thư biểu mô tuyến typ nhú (Papillary adenocarcinoma -8260/3)

- Ung thư biểu mô tuyến typ tiểu phế quản phế nang (Bronchioloalveolar

carcinoma -8250/3)

+ Không chế nhầy (Nonmucinous -8252/3)

+ Chế nhầy (Mucinous- 8253/3)

+ Hỗn hợp chế nhầy và không chế nhầy (Mixed nonmucinous and

mucinous or indeterminate- 8254/3)

- Ung thư biểu mô tuyến đặc với chất nhầy (Solid adenocarcinoma with mucin

production- 8230/3)

Biến thể

- Ung thư biểu mô tuyến thai (Fetal adenocarcinoma-8333/3)

- Ung thư biểu mô tuyến nhầy “dạng keo” (Mucinous (“colloid”) carcinoma

8480/3)

- Ung thư biểu mô tuyến nang nhầy (Mucinous cystadenocarcinoma-8470/3)

- Ung thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn (Signet ring adenocarcinoma-8490/3)

- Ung thư biểu mô tuyến tế bào sáng (Clear cell adenocarcinoma -8310/3)

4.3. Vi thể ung thư biểu mô tuyến typ chùm nang

- Một ung thư biểu mô tuyến với các túi tuyến và ống. Các tuyến này có

kích thước không đều, lòng tuyến có thể có chất nhầy.

- Các tế bào u lót lòng ống, tuyến là các tế bào dạng trụ, nhân lệch đáy,

giống các tế bào biểu mô chế nhầy giống tế bào tuyến phế quản hay lót phế quản.

Nhuộm PAS có thể thấy các ổ hay dải chất nhầy ngoại bào có màu đỏ tươi.

4.4. Vi thể ung thư biểu mô tuyến typ nhú

- Một ung thư biểu mô tuyến có các cấu trúc nhú chiếm ưu thế và thay

thế cấu trúc phế nang nằm dưới.

- Có 2 typ cấu trúc nhú: Một gồm các tế bào khối hoặc trụ thấp không

chế nhầy (tế bào Clara/ các phế bào tip II) thay thế các tế bào lót phế nang và

để lộ những nhánh nhú bậc ba và bậc hai phức tạp, loại khác gồm những tế bào

khối hay trụ thấp có hay không chế nhầy phát triển bằng mô đệm xơ mạch

riêng và xâm lấn nhu mô phổi.

4.5. Vi thể ung thư biểu mô tuyến typ tiểu phế quản- phế nang (BAC-

Bronchioloalveolar carcinoma)

- Một ung thư biểu mô có một mẫu u tiểu phế quản phế nang thuần khiết

và không có bằng chứng xâm nhập mô đệm mạch hay màng phổi.

- Có thể bề dầy của vách phế nang tăng phần nào và có một vùng xẹp

phế nang ở trung tâm hay dưới màng phổi với tăng độ chun.

- Vì định nghĩa này đòi hỏi việc loại trừ một thành phần xâm nhập, loại

u này không thể chấn đoán được ở những bệnh phẩm sinh thiết nhỏ. Có thể xác

nhận một mẫu tiểu phế quản phế nang ở một bệnh phẩm sinh thiết nhỏ nhưng

chẩn đoán cuối cùng phải thông qua việc lấy mẫu mô học ở một bệnh phẩm cắt

bỏ. Nếu nhận dạng được một thành phần xâm nhập thì khi ấy u được phân loại

là “ Ung thư biểu mô tuyến hỗn hợp, thứ typ tiểu phế quản phế nang.

4.5.1. Ung thư biểu mô tuyến typ tiểu phế quản- phế nang không chế nhầy

- Ung thư biểu mô tiểu phế quản phế nang không chế nhầy thường cấu

tạo bởi một cục phổi ngoại vi cho thấy các khoảng phế nang nhận được và các

bờ lờ mờ trên mảnh cắt. Hình màng phổi răng cưa kết hợp với những ổ xơ, ổ

bụi than dưới màng phổi hay ở trung tâm

- Một ung thư biểu mô tuyến không chế nhầy với các tế bào Clara và/ hoặc

các phế bào typ II phát triển dọc theo vách phế nang và không có xâm lấn mô đệm.

- Các tế bào Clara hình trụ hay hình chốt với các chỗ nhô ra (Snouts) của

bào tương và bào tương ưa toan. Một số nhân khú trú ở vùng đỉnh bào tương.

Có thể thấy các hạt nhỏ trong bào tương nhuộm PAS dương tính.

- Tế bào typ II hình khối, hình mái vòm với những hốc nhỏ trong bào

tương hoặc bào tương sáng đều có bọt. Những thể vùi ưa toan trong nhân với

quầng sáng có thể thấy ở một trong hai typ tế bào đó. Không nhất thiết phải

xác định cụ thể những tip tế bào đó trong chẩn đoán thông lệ.

- Xâm lấn mô đệm được gợi ra bởi tế bào u sắp xếp thành những cấu

trúc túi tuyến, nhú ống hay các ổ đặc tế bào không chế nhầy, xâm nhập vào

màng phổi cũng như sự xâm lấn các bạch mạch hoặc mạch và di căn. Nhuộm

chất chun có thể làm nổi rõ sự xâm lấn màng phổi và mạch.

4.5.2. Ung thư biểu mô tuyến typ tiểu phế quản- phế nang chế nhầy

- Loại u này có xu hướng lan tràn sinh khí tạo thành những u vệ tinh ở

phổi. U có thể hiện diện như một cục đơn độc, như nhiều cục hoặc toàn bộ một

thuỳ có thể bị chắc lại do u, giống viêm phổi thuỳ (biến thể viêm phổi lan toả).

- Một ung thư biểu mô tuyến nhầy bao gồm các tế bào trụ cao với những

lượng thay đổi chất nhầy trong bào tương cùng sự di chuyển điển hình nhân về

đáy tế bào, phát triển dọc theo các vách phế nang và không xâm lấn mô đệm.

- Các khoảng phế nang thường căng phồng vì chất nhầy. Tính không

điển hình của nhân nhẹ, nhân thay đổi từ nhỏ bắt mầu sẫm tới kích thước trung

bình với hạt nhân nhỏ.

- Mẫu ung thư biểu mô tiểu phế quản phế nang này có thể giống ung thư

biểu mô tuyến thứ phát di căn vào phổi.

4.5.3. Ung thư biểu mô tuyến typ tiểu phế quản- phế nang chế nhầy và

không chế nhầy

- Một ung thư biểu mô tuyến với sự pha trộn của các tế bào chế nhầy và

không chế nhầy. Tế bào u phát triển dọc theo các vách phế nang, không có

xâm lấn mô đệm.

- Các ung thư biểu mô hỗn hợp chế nhầy và không chế nhầy tiểu phế

quản phế nang rất hiếm.

4.6. Ung thư biểu mô tuyến đặc có chất nhầy

- Một ung thư biểu mô tuyến không có các túi tuyến, ống nhỏ và nhú,

nhưng thường xuyên có tế bào u chứa chất nhầy (5 hay nhiều hơn nữa tế bào

dương tính với chất nhầy trong ít nhất 2 vi trường ở bội số lớn).

- Cần phân biệt với ung thư biểu mô tế bào lớn bằng cách nhuộm chất

nhầy (PAS hoặc mucicarmin với men thủy phân glycogen). Trong ung thư biểu

mô tế bào lớn. không có chất nhày hoặc lượng chát nhầy là rất nhỏ.

4.7. Ung thư biểu mô tuyến với các thứ typ hỗn hợp

- Đa số ung thư biểu mô tuyến cho thấy có pha trộn những thứ typ mô

học nêu trên.

- Ví dụ, các ung thư biểu mô tuyến có mẫu tiểu phế quản phế nang nổi

trội và có một thành phần xâm nhập phải được gọi là ung thư biểu mô tuyến

được pha trộn tiểu phế quản phế nang và chùm nang (hay bất kỳ mẫu nào khác

khi nhận dạng). Khi đó chúng được xếp vào thứ typ hỗn hợp.

5. Ung thư biểu mô tế bào lớn (Large cell carcinoma- LCC)

5.1. Định nghĩa

Một u biểu mô ác tính không biệt hoá không có các đặc điểm tế bào học

của ung thư tế bào nhỏ và sự biệt hoá tuyến hoặc vẩy. Điển hình các tế bào có

nhân to, hạt nhân nổi rõ và một lượng bào tương vừa phải.

ICD-O codes

- Ung thư biểu mô tế bào lớn (Large cell carcinoma -8012/3)

- Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn (Large cell neuroendocrine

carcinoma-8013/3)

- Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn tổ hợp (Combined large cell

neuroendocrine carcinoma- 8013/3)

- Ung thư biểu mô tế bào lớn dạng đáy (Basaloid carcinoma -8123/3)

- Ung thư biểu mô tế bào lớn giống u lympho biểu mô (Lymphoepithelioma-

like carcinoma- 8082/3)

- Ung thư biểu mô tế bào lớn tế bào sáng (Clear cell carcinoma-8310/3)

- Ung thư biểu mô tế bào lớn với phenotyp hình gậy (Large cell carcinoma

with rhabdoid phenotype- 8014/3

Synonyms

- Ung thư tế bào lớn không biệt hóa.

- U thần kinh nội tiết tế bào lớn/ ung thư biểu mô thần kinh nội tiết biệt hóa

vừa/ U nội tiết không điển hình ở phổi.

5.2. Vi thể ung thư biểu mô tế bào lớn

- LCC là một chẩn đoán loại trừ được tiến hành sau khi bác bỏ sự hiện

diện của một thành phần ung thư biểu mô tế bào vẩy, ung thư biểu mô tuyến

hay ung thư biểu mô tế bào nhỏ .

- Nếu có thể chứng minh được các tế bào chế nhiều chất nhầy bằng

nhuộm chất nhầy như Mucicarmin hay PAS (có men thủy phân glycogen) thì u

được xếp loại như ung thư biểu mô tuyến đặc có tạo chất nhầy. Cần biết là một

số nhỏ tế bào dương tính với chất nhầy có thể thấy trong ung thư biểu mô tế

bào lớn và ung thư biểu mô tế bào vẩy.

5.3. Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn

- Một ung thư biểu mô tế bào lớn cho thấy các đặc điểm mô học của các

mẫu như các ổ dạng cơ quan, bè, dạng hoa hồng nhỏ và dậu gợi sự biệt hoá

thần kinh nội tiết.

- Tế bào u thường lớn, với bào tương vừa phải hay nhiều và chất nhiễm

sắc của nhân đi từ hốc đến hạt nhỏ. Hạt nhân hay gặp và thường nổi rõ và sự

hiện diện của chúng tạo thuận lợi cho việc phân biệt với ung thư biểu mô tế

bào nhỏ. Đếm hình nhân chia là điển hình : 11 hay hơn nữa cho 2 mm2 ( 10 vi

trường ở bội số lớn), hay gặp các vùng hoại tử rộng.

- Tế bào u dương tính với các dấu ấn thần kinh nội tiết.

- Thuật ngữ ung thư biểu mô tế bào lớn có hình thái thần kinh nội tiết

được dùng cho những u ở đó dấu ấn thần kinh nội tiết âm tính.

5.4. Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn tổ hợp

Một ung thư biểu mô thần kinh nội tiết (xem mục 5.3.) có các thành phần

của ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tế bào vẩy, ung thư biểu mô tế bào

khổng lồ và/hoặc ung thư biểu mô tế bào hình thoi giống như ung thư biểu mô tế

bào nhỏ.

5.5. Ung thư biểu mô dạng đáy

- Một ung thư biểu mô tế bào lớn bao gồm các mẫu phát triển tiểu thuỳ,

bè hoặc dậu, cấu tạo bởi những tế bào khối đơn dạng tương đối nhỏ đến các tế

bào hình thoi với nhân tăng sắc vừa phải, chất nhiễm sắc hạt nhỏ, không hay

chỉ có hạt nhân cục bộ, bào tương ít và tỷ lệ nhân chia cao. Không có các cầu

nối gian bào lẫn sự sừng hoá tế bào cá thể.

- Thường thấy hoại tử typ trứng cá. Khoảng một phần ba các trường hợp

thấy các hình hoa hồng nhỏ.

- Nhuộm hoá mô miễn dịch với các dấu ấn thần kinh nội tiết âm tính và

hiển vi điện tử học không thấy các hạt nhỏ thần kinh nội tiết.

- Các bệnh nhân này hình như có thời gian sống thêm ngắn hơn có ý

nghĩa so với các bệnh nhân SCC kém biệt hoá.

5.6. Ung thư biểu mô dạng u lymphô biểu mô

- Một ung thư biểu mô tế bào lớn về mô học giống ung thư biểu mô

lymphô biểu mô mũi họng với những ổ tế bào lớn ác tính trong mô đệm dạng

lymphô rõ.

- Ung thư biểu mô dạng u lymphô biểu mô của phổi rất hiếm gặp ở các

nước phương Tây nhưng không như thế ở Đông Nam Á, thường kết hợp với

virus Epstein -Barr.

5.7. Ung thư biểu mô tế bào sáng

- Một ung thư biểu mô tế bào lớn có những đặc điểm của tế bào sáng

đơn thuần.

- Những tế bào u đa diện lớn có bào tương sáng hay có bọt là đặc điểm

của những u này. Tế bào u có thể chứa hay không chứa glycogen.

- Ung thư biểu mô tế bào sáng của phổi giống ung thư biểu mô tế bào

sáng di căn phát sinh từ các cơ quan như thận, tuyến giáp và tuyến nước bọt.

- Nếu thấy có biệt hoá vẩy hay tuyến, các u này được phân loại lần lượt

như các biến thể tế bào sáng của tế bào vẩy hay ung thư biểu mô tuyến.

5.8. Ung thư biểu mô tế bào lớn với phenotip hình gậy

- Ung thư biểu mô phổi có thể có những vùng rộng hoặc từng ổ chứng

minh một phenotip hình gâỵ. Phenotip hình gậy thường sinh ra trong thành

phần biệt hoá kém của u với hình thái học của ung thư biểu mô tế bào lớn. Ung

thư biểu mô tế bào lớn đơn thuần có phenotip hình gậy rất hiếm.

- Một ung thư biểu mô tế bào lớn với các tế bào cho thấy các tiểu cầu

bào tương ưa toan nổi rõ.

- Các cầu bào tương gồm các sợi trung gian có thể dương tính với

vimentin và Cytokeratin.

6. Ung thư biểu mô tuyến vảy (Adenosquamous carcinomas)


Một ung thư biểu mô cho thấy những thành phần của cả hai loại ung thư

biểu mô tế bào vẩy và ung thư biểu mô tuyến, mỗi loại gồm có ít nhất 10%

toàn bộ khối u.

ICD-O Code 8560/3

6.2. Vi thể

- Vì có sự liên tục về tính không thuần nhất mô học cho cả 2 loại tế bào

vảy và ung thư biểu mô tuyến, một loại chiếm ít nhất 10%.

- Chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến vảy sẽ khó nếu thành phần ung thư

biểu mô tuyến chỉ biểu hiện mẫu ung thư biểu mô tuyến đặc có chế nhầy.

7. Ung thư biểu mô dạng sa côm (Sarcomatoid carcinoma)


Ung thư biểu mô dạng sa côm là một nhóm các ung thư biểu mô tế bào không

nhỏ kém biệt hóa trong đó chứa các phần tử biệt hóa dạng sa côm hay sa côm (tế bào

hình thoi và/hoặc tế bào khổng lồ). Có 5 dưới typ thể hiện tính liên tục về hình thái

(đại diện tính liên tục trong sự biệt hoá biểu mô và trung mô) đã được thừa nhận.

ICD-O codes

- Ung thư biểu mô đa hình (Pleomorphic carcinoma- 8022/3)

- Ung thư biểu mô tế bào hình thoi (Spindle cell carcinoma -8032/3)

- Ung thư biểu mô tế bào khổng lồ (Giant cell carcinoma -8031/3)

- Sa côm ung thư biểu mô (Carcinosarcoma -8980/3)

- U nguyên bào phổi (Pulmonary blastoma- 8972/3)

Synonyms

- Ung thư biểu mô đa hình, ung thư biểu mô dạng sacôm (đơn dạng, lưỡng

dạng), ung thư biểu mô tế bào hình thoi, ung thư biểu mô tế bào khổng lồ,

sacôm biểu mô và u nguyên bào.

7.2. Ung thư biểu mô đa hình

- Một ung thư biểu mô tế bào không nhỏ kém biệt hoá, nghĩa là ung thư

biểu mô tế bào vẩy, ung thư biểu mô tuyến hay ung thư biểu mô tế bào lớn

chứa những tế bào hình thoi và/hoặc tế bào khổng lồ hoặc, một ung thư biểu

mô chỉ gồm các tế bào hình thoi và tế bào khổng lồ.

- Thành phần tế bào hình thoi và/hoặc tế bào khổng lồ phải chiếm ít nhất

10% u.

- Nếu thấy một thành phần của ung thư biểu mô tế bào nhỏ, u được xếp

loại là ung thư biểu mô tế bào nhỏ tổ hợp.

- Hoá mô miễn dịch cho các dấu ấn biểu mô như keratin hay kháng

nguyên màng biểu mô có thể có ích để xác nhận sự biệt hoá ung thư biểu mô ở

thành phần (cấu tạo) tế bào hình thoi nhưng thậm chí nếu các dấu ấn biểu mô

âm tính các u này vẫn được xếp loại là ung thư biểu mô đa hình.

7.3. Ung thư biểu mô tế bào hình thoi

- Một ung thư biểu mô chỉ gồm có các tế bào u hình thoi.

- Dạng đơn thuần của ung thư biểu mô tế bào hình thoi rất hiếm. Nếu

thành phần tế bào thoi tổ hợp với một thành phần của ung thư biểu mô tế bào

vẩy, ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tế bào khổng lồ hay ung thư biểu

mô tế bào lớn, khối u được xếp loại như ung thư biểu mô đa hình (xem 7.2).

- Ung thư biểu mô tế bào hình thoi thể hiện một mẫu phát triển dạng

sacôm, thường cho thấy tính đa hình thái tế bào rõ và các nhân chia bất thường.

Nó thường được pha trộn với những phần tử mô liên kết không phải u và có

thể tổ hợp với ung thư biểu mô tế bào khổng lồ, trong trường hợp đó u được

xếp loại như một ung thư biểu mô đa hình.

- Hoá mô miễn dịch đối với các dấu ấn biểu mô có thể có ích để xác

nhận sự biệt hoá biểu mô.

7.4. Ung thư biểu mô tế bào khổng lồ

- Một ung thư biểu mô tế bào lớn chỉ được cấu tạo bởi những tế bào u

khổng lồ nhiều nhân đa hình rõ và/hoặc một nhân.

- Ung thư biểu mô tế bào khổng lồ đơn thuần rất hiếm.

- Ung thư biểu mô tế bào khổng lồ gồm có những tế bào lớn đa diện

nhiều hay một nhân, thường loạn dính, với chất nhiễm sắc tăng sắc, hạt thô và

hạt nhân nổi rõ. Thường có xâm nhập hay hiện tượng xâm chiếm quanh cực

của các bạch cầu đa nhân và lymphô bào.

- Mẫu ung thư biểu mô tế bào khổng lồ thường gặp hơn được kết hợp

với một thành phần tế bào hình thoi hay tế bào lớn đa diện hoặc một thành

phần biệt hoá khác như ung thư biểu mô tuyến, trong trường hợp ấy, nó được

xếp loại như ung thư biểu mô đa hình (xem 7.2).

- Cần phân biệt ung thư biểu mô tế bào khổng lồ với phản ứng viêm tế

bào khổng lồ dạng huỷ cốt bào có thể xẩy ra trong các u mô bào xơ ác tính

cũng như trong thành phần dạng sacôm của ung thư biểu mô đa hình.

7.5. Sacom -ung thư biểu mô

- Một u ác tính có sự pha trộn của ung thư biểu mô và sacôm chứa những

phần tử khác dạng (heterologans) như sụn ác tính, cơ xương hoặc xương.

- Một u tương tự không có các phần tử dị loại được xếp loại như một

ung thư biểu mô đa hình.

7.6. U nguyên bào phổi

- Một u lưỡng dạng (biphasic) chứa một thành phần biểu mô nguyên

thuỷ có thể giống với ung thư biểu mô tuyến thai biệt hoá rõ và một chất đệm

trung mô nguyên thuỷ đối khi có các ổ sacôm xương, sacôm cơ vân.

- Thành phần biểu mô có hình thái nguyên thuỷ dễ phân biệt, thường

giống ung thư biểu mô tuyến thai biệt hoá rõ. Những phôi dâu dạng vẩy trong

những u lưỡng dạng này hiếm gặp. U nguyên bào phổi cổ điển thấy chủ yếu ở

người lớn trong khi u nguyên bào màng phổi phổi hầu như chỉ xẩy ra dành

riêng cho trẻ em 6 hay dưới 6 tuổi khi chẩn đoán.

- Nhuộm hóa mô miễn dịch dương tính với keratin, EMA, CEA và có

thể dương tính với chromogranin.

8. U cacxinoit (Carcinoid tumours)


- Một ung thư biểu mô tế bào không nhỏ đặc trưng bằng những mẫu phát

triển dạng cơ quan, bè, đảo, dậu, dải hoặc sắp xếp dạng hoa hồng nhỏ gợi ra sự

biệt hoá thần kinh nội tiết.

ICD-O codes

- U cacxinoit (Carcinoid- 8240/3)

- U cacxinoit điển hình (TC= Typical carcinoid-8240/3)

- U cacxinoit không điển hình (AC = Atypical carcinoid- 8249/3)

Synonyms

- TC: Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết biệt hóa tốt/ Ung thư biểu mô tế bào

Kultchitsky độ I/ Cacxinoit thành thục.

- AC: Cacxinoit ác tính/ Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết biệt hóa vừa/ Ung

thư biểu mô thần kinh nội tiết độ II.

8.2. Vi thể chung

- Tế bào u có những đặc điểm tế bào học đồng nhất với bào tương ưa

toan, có hạt nhỏ và nhân có mầu chất nhiễm sắc hạt nhỏ. Có thể thấy hạt nhân

nhưng thường gặp hơn trong các cacxinoit không điển hình.

- Ngoài những mẫu thường gặp loại bè, dậu, dạng cơ quan hay đảo, các

u cacxinoit còn có thể có những đặc điểm nhú, xơ cứng nang và tuyến.

- Có thể thấy mẫu tế bào lớn ưa axit với bào tương ưa toan. Một tỷ lệ

thấp (hiếm) các tế bào có bào tương sáng hoặc có melanin. Chất nhầy nội bào

rất hiếm gặp.

- Có thể có mẫu khác như tế bào hình thoi, nhú, giả tuyến, nang và hình

hoa hồng nhưng mẫu tuyến thực sự là vô cùng hiếm.

- Có thể thấy những thay đổi ở chất đệm như xương, sụn, xơ hoá dầy đặc

và chất dạng tinh bột.

- Hóa mô miễn dịch: Thường dương tính với cytokeratin (nhưng có khoảng

20% các trường hợp âm tính), dương tính với chromogranin, synaptophysin,

Leu-7 (CD57) và N-CAM (CD56).

8.3. U cacxinoit điển hình

- Có cấu trúc vi thể như ở mục 8.2.

- Là u cacxinoit có ít hơn hai hình nhân chia mỗi 2mm2 của u còn sống

(mười vi trường ở bội số lớn) và không có hoại tử.

8.4. U cacxinoit không điển hình

Một u cacxinoit có từ 2 đến 10 hình nhân chia trên 2mm2 (mườivi trường

ở bội số lớn) và /hoặc có ổ hoại tử. Số nhân chia là tiêu chuẩn quan trọng nhất

để phân biệt u cacxinoit điển hình và không điển hình. Ở những sinh thiết nhỏ

có thể không làm được điều này.

9. Ung thư dạng biểu bì nhầy (Mucoepidermoid tumours)

9.1. Định nghĩa: Một u biểu mô ác tính đặc trưng bằng sự hiện diện của các tế

bào vẩy, các tế bào chế nhầy và các tế bào tip trung gian. Về mô học, nó giống

như u tuyến nước bọt cùng tên.

ICD-O code

Ung thư dạng biểu bì nhầy (Mucoepidermoid carcinoma -8430/3)

Synonyms

U dạng biểu bì nhầy (Mucoepidermoid tumour).

9.2. Vi thể

- Các ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy thường phát sinh từ những phế

quản thuỳ và dưới phân thuỳ.

- U có thể được chia thành độ thấp và độ cao. Độ thấp, biến đổi nang

thường nổi trội, những vùng đặc điển hình thường thấy chất nhầy, các tế bào

biểu mô tuyến tạo thành các tuyến nhỏ, ống hay nang. Hoại tử hiếm thấy. Độ

cao cho thấy các mẫu mô học chồng chất nhau với ung thư biểu mô vảy tuyến,

bao gồm những vùng rộng hay vừa của các tế bào dạng vảy và số ít các phần tử

chế nhầy. Nhân tế bào đa hình, tăng săc, nhiều nhân chia và tỷ lệ nhân/bào

tương cao.

- Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy độ ác tính cao phân biệt với ung thư

biểu mô vẩy tuyến bằng 1 loạt đặc điểm bao gồm: sự pha trộn đặc trưng của các

tế bào chế nhầy và tế bào dạng vẩy, các vùng chuyển tiếp, vị trí nội phế quản

trung tâm và thiếu sự sừng hoá, sự hình thành hạt vẩy hoặc ung thư biểu mô tế

bào vẩy tại chỗ.

10. Ung thư biểu mô u nang dạng u tuyến

Một u biểu mô ác tính có hình thái dạng sàng đặc trưng về mô học,

giống như loại u tuyến nước bọt.

Cần phân biệt u này với ung thư biểu mô tuyến chùm nang chế nhầy có mẫu

dạng sàng. Các ung thư biểu mô, u nang dạng tuyến của đường hô hấp dưới

thường phát sinh từ khí quản và các phế quản lớn.

BỆNH HẠCH LYM PHO LÀNH TÍNH

TS Lê Trung Thọ

1. Viêm hạch không đặc hiệu

1.1. Viêm hạch cấp tính

+ Giai đoạn đầu thấy các xoang hạch rãn rộng, chứa nhiều dịch phù.

+ Tiếp theo sau là các nang lympho quá sản, tâm mầm to, có nhiều đại thực

bào. Giai đoạn tiếp theo, các xoang rãn rộng chứa nhiều bạch cầu đa nhân, các

huyết quản sung huyết chứa đầy hồng cầu. Trong hạch có ổ chảy máu, có thể

thấy hồng cầu trong các xoang, trong vùng tuỷ và vỏ hạch. Vỏ hạch và mô

quanh hạch phù nề, có thể thấy bạch cầu đa nhân xâm nhập.

1.2. Viêm hạch mủ

+ Vỏ hạch và mô quanh hạch có nhiều bạch cầu đa nhân. Các xoang dưới vỏ

và xoang tuỷ rãn rộng chứa đầy bạch cầu đa nhân, đại thực bào (trong bào

tương có xác bạch cầu đa nhân) và nhiều hồng cầu.

+ Không thấy sự quá sản nang lympho. Vùng T (vùng cận vỏ) phù nề và sung

huyết, trong lòng mạch có nhiều bạch cầu đa nhân, trong hạch xuất hiện các ổ

hoại tử hình thành các vi áp xe hay ổ ap xe lớn. Sau khi đã thoát mủ và được

điều trị tốt, tổn thương sẽ thành một mô sẹo.

1.3. Viêm hạch mạn tính

+ Khác với hạch viêm cấp, viêm hạch mạn tính không thấy sự hiện diện của

bạch cầu đa nhân trung tính trong hạch. Trong vùng vỏ hạch, các tâm mầm của

các nang lympho thứ phát có kích thước khác nhau. Vùng T quá sản nhiều

lympho bào nhỏ, giữa chúng là các mô bào. Tiểu tĩnh mạch cũng tăng sinh, các

tế bào nội mô phồng lên.

2. Viêm hạch đặc hiệu

2.1. Lao hạch

Trong hạch xuất hiện các nang lao. Một nang lao điển hình thường có

các thành phần sau:

+ Trung tâm nang là vùng hoại tử bã đậu.

+ Vùng xung quanh ổ hoại tử là những tế bào thoái hoá, tế bào khổng lồ

(Langhans cell) là những tế bào lớn, bào tương ưa acid, có nhiều nhân; các

nhân này xếp thành hình móng ngựa hay hình vành khăn. Xung quanh ổ hoại

tử còn có nhiều tế bào bán liên, lympho bào và ngoài cùng là mô xơ. Cần lưu ý

là những nang lao mới có thể chưa thấy hoại tử bã đậu.

2.2. Viêm hạch do giang mai

Viêm giang mai do xoắn khuẩn Treponema pallidum gây ra. Hạch viêm

giang mai thường gặp ở thời kỳ 1 và 2, thời kỳ 3 hạch ít bị tổn thương. Những

hạch viêm giang mai thường là hạch bẹn, ít gặp ở hạch cổ). Hạch to ra một cách

điển hình nhưng không đau. Do xoắn khuẩn tồn tại trong hạch nên gây ra kích

thích kháng nguyên thường xuyên. Hạch viêm giang mai có các hình ảnh sau:

+ Quá sản vùng B với các trung tâm mầm phân cực rõ ràng, trong nang

có nhiều thực bào.

+ Các u hạt hoặc sự tụ tập thành ổ nhỏ của các mô bào ở vùng T, có hoặc

không có các tế bào khổng lồ có thể được phát hiện trong các vùng gian nang.

+ Xâm nhập tương bào ở vùng vỏ và tuỷ hạch.

+ Mô quanh hạch xâm nhập nhiều lympho bào và tương bào.

+ Nhuộm Warthin- Starry phát hiện được các xoắn trùng, thường thấy

nhiều nhất bên trong và xung quanh các mạch máu nhỏ. Những bệnh nhân

nhiễm HIV có thể có các kết quả âm tính trong những nghiên cứu huyết thanh

học, mặc dù xác định được các xoắn trùng trên các lát cắt mô.

3. Phản ứng quá sản của hạch

3.1. Viêm hạch hoại tử mô bào (bệnh Kikuchi Fujimoto)

Lần đầu tiên được mô tả như một bệnh của phụ nữ Trung đông trẻ, song

ngày nay người ta thấy bệnh này gặp nhiều ở nam giới và ở nhiều vùng trên thế

giới. Bệnh nhân thường có những dấu hiệu đầu tiên của sốt kèm theo hạch cổ

to, không đau, xét nghiệm máu thấy giảm bạch cầu. Nguồn gốc của bệnh

Kikuchi- Fujimoto chưa được biết rõ. Trong khi các virus, chẳng hạn như virus

herpes 6 ở người, EBV và virus viêm gan B đã được liên hệ với bệnh Kikuchi-

Fujimoto song sự kết hợp này chưa được khẳng định.

+ Các hạch thường bị xoá mất một phần cấu trúc với các vùng hoại tử rộng,

ưa toan kín đáo với nhiều mảnh vụn nhân được vây quanh bởi các lympho bào

chuyển dạng, các mô bào và các bạch cầu đơn nhân dạng tương bào.

* Các bạch cầu đơn nhân dạng tương bào (trước đây gọi là các tế bào T

dạng tương bào) là những tế bào đơn nhân CD4+ to gấp hai đến ba lần kích

thước của các lympho bào nhỏ, với nhân tròn, chất nhiễm sắc trải rộng, các hạt

nhân nhỏ và bào tương thay đổi.

* Các lympho bào chuyển dạng chiếm ưu thế là các tế bào T CD8+ với

phenotyp độc tế bào.

+ Các bạch cầu hạt thường không có mặt và các trung tâm nang thường

không quá sản. Trong một số trường hợp, các tế bào bọt có thể chiếm ưu thế.

Các tế bào này có thể giống các tế bào nhẫn của ung thư biểu mô tuyến.

+ Việc không có các tế bào hạt trong các vùng hoại tử và không có quá

sản nang là yếu tố để phân biệt các trường hợp này với các viêm hạch gây nên

do bệnh mèo cào và các nhiễm các vi khuẩn khác. Bệnh ở giai đoạn sớm

thường không thấy hoại tử rõ rệt có thể nhầm với u lympho không Hodgkin. Sự

khác biệt giữa viêm hạch hoại tử mô bào với u lympho ác tính không Hodgkin

thể hiện ở các điểm sau:

* Tổn thương viêm hạch hoại tử mô bào xóa cấu trúc không hoàn toàn.

* Sự có mặt của các tế bào đơn nhân dạng tương bào ở chu vi của tổn

thương viêm hạch hoại tử mô bào.

* Các hình ảnh tế bào học lành tính của các quần thể tế bào hỗn hợp

trong các vùng tổn thương.

3.2. Bệnh hạch trong nhiễm HIV

- Những bệnh nhân nhiễm HIV có thể biểu hiện bệnh hạch toàn diện, dai dẳng.

- Tổn thương sớm của hạch lympho trong nhiễm HIV là hiện tượng quá

sản của các tâm nang chiếm ưu thế. Các tâm nang có thể có hình ảnh quả tạ,

ngoằn ngoèo hoặc hình răng cưa.

- Các nang chứa nhiều đại thực bào và tương bào. Vùng áo nang thường

nghèo nàn hoặc không có, tạo nên các trung tâm mầm “không áo”. Các trung tâm

mầm khác có thể bị phá vỡ (tiêu nang) do xâm nhập của các lympho bào nhỏ.

- Các vùng gian nang có tăng sinh mạch và chứa nhiều tương bào. Các

bạch cầu hạt và các đại thực bào đứng riêng lẻ hay thành cụm. Quá sản của các

lympho bào B dạng đơn nhân giống như hình ảnh gặp trong bệnh Toxoplasma

là phổ biến.

- Sự biến mất của các nang, thiếu hụt lympho bào và tăng sinh mạch

máu trong tình trạng cuối cùng của nhiễm HIV có thể giống u lympho nguyên

bào miễn dịch.

- Trong hạch của các bệnh nhân nhiễm HIV có thể chứa nấm hoặc các

mycobacterium không điển hình.

3.3. Phản ứng quá sản nang

- Là hình ảnh thường gặp nhất của các phản ứng quá sản hạch. Tổn

thương thưòng gặp ở trẻ em nhiều hơn người lớn.

- Vùng B của hạch to hơn do sự gia tăng cả các trung tâm mầm. Các

trung tâm mầm có hình bầu dục hoặc hình dạng không đều, kích thước to nhỏ

khác nhau. Trong nang tăng hoạt động phân bào và thực bào. Bờ của nang chỗ

mỏng, chỗ dầy không đồng tâm. Vùng giữa các nang có lympho bào nhỏ và

lớn, tương bào và các tĩnh mạch sau mao mạch. Có thể thấy gia tăng tương bào

ở vùng tuỷ. Phản ứng quá sản nang có thể gặp trong bệnh giang mai thời kỳ 1

hoặc 2, trong các bệnh tự miễn hoặc phản ứng với một khối u ác tính.

3.4. Phản ứng quá sản xoang

- Phản ứng quá sản xoang là hình ảnh thường gặp, có thể ở các hạch dẫn

lưu vùng tổn thương viêm hoặc gần một cơ quan bị ung thư biểu mô.

- Trên vi thể thấy các xoang rãn rộng với sự quá sản của các mô bào lành

tính. Các mô bào có kích cỡ lớn, bào tương ưa eosin nhạt, nhân hình bầu dục,

htạ nhân kín đáo. Bào tương tế bào có thể có sắc tố hemosiderin, melamin hoặc

các mảnh vụn tế bào.

3.5. Phản ứng quá sản vùng cận vỏ

Cấu trúc hạch bị xoá, các nang lympho, các trung tâm mầm và xoang

hạch không rõ ràng. Mô hạch quá sản lympho bào T, các nguyên bào miễn

dịch, đại thực bào, tạo ra hình ảnh “lỗ chỗ” (kiểu mối ăn). Các tiểu tĩnh mạch

sau mao mạch cũng quá sản. Bệnh hay gặp trong nhiễm virus.

3.6. Bệnh mèo cào

- Đây là tổn thương quá sản hỗn hợp. Hạch to thường xuất hiện ba tuần

sau phơi nhiễm lần đầu. Vị trí thường là ở nách, bẹn. Những trường hợp bệnh

mèo cào rõ ràng trên lâm sàng có bằng chứng huyết thanh và di truyền phân tử

của nhiễm Bartonella henselae. Những bệnh nhân mắc bệnh mèo cào có thể có

các dấu hiệu của bệnh ngoài hạch với những tổn thương u hạt hoại tử ở gan,

lách và xương.

- Các hạch có biểu hiện viêm vỏ hạch, các vùng hoại tử và quá sản phản

ứng của các trung tâm nang thứ phát. Các mô bào dạng bán liên trong các vùng

gian nang hợp nhất với nhau thành các cụm nhỏ. Các cụm này bị hoại tử sẽ

thấy bạch cầu đa nhân ở trung tâm và các mô bào xếp thành hình dậu ở xung

quanh. Một đôi khi có thể thấy tế bào khổng lồ.

- Hạch bị tổn thương đôi khi có chứa các trực khuẩn nhỏ đa hình trên

nhuộm bạc Warthin- Stany, chúng tập trung dày đặc xung quanh các huyết

quản nhỏ và các bạch mạch trước khi mưng mủ.

3.7. Bệnh Rosai- Dorfman

Bệnh nổi bật là hạch to ở cả hai bên cổ, không đau và thường kèm theo

sốt, tăng bạch cầu, thiếu máu, tăng gammaglobulin huyết đa dòng. Tổn thương

ngoài hạch không phổ biến.

- Trên xét nghiệm mô học, các hạch có xơ hoá vỏ và chứa đầy các xoang

bởi các mô bào đôi khi có nhiều nhân. Các mô bào có thể biểu hiện không điển

hình về tế bào học từ nhẹ đến trung bình với đa hình thái của nhân và các hạt

nhân nổi rõ.

- Hình ảnh mô học đặc biệt là sự có mặt của các lympho bào, hồng cầu

và một ít lơng bào trong các hốc bào tương của nhiều mô bào.

- Có tăng tương bào rõ rệt trong mô liên kết giữa các xoang. Các trung

tâm mầm còn sót lại có thể tăng sinh hoặc tha thớt tới không có. Các đại thực

bác trong bệnh tăng mô bào xoang với bệnh hạch ồ ạt dương tính với CD68,

CDI4, nhưng khác với các tế bào Langhans là hầu hết là Cd1a(-).

3.8. Bệnh sarcoid (Sarcoidose)

- Bệnh sarcoid là một bệnh u hạt nhiều hệ thống, nguyên nhân không rõ (có

liên quan đến yếu tố tự miễn và rối loạn chất tạo keo), có đặc điểm là tổn thương

hạch hai bên, phổi và các tổn thương mắt và da (lupus pernio).

- Đặc điểm tổn thương dạng u hạt (cấu trúc dạng nang, các nang tương

đối đều nhau) với nhiều tế bào bán liên (epitheloid cell- thoái bào), tế bào

khổng lồ Langerhans, đại thực bào chứa dị vật hóa can xi (gọi là thể

Schaumann) hình tròn hay bầu dục, nhưng thể hình sao chứa lipoprotein kèm

nhiều lympho bào, tương bào và dần dần xơ hóa. Vùng trung tâm chứa nhiều ổ

canxi hóa, thoái hóa dạng tơ huyết, không có chất hoại tử bã đậu.

- Khác lao là bệnh không có phản ứng tuberculin.

- Các u hạt typ sarcoid có thể cùng tồn tại trong cả các hạch bị tổn

thương và không bị tổn thương của ULP Hodgkin và không Hodgkin và ở

những bệnh nhân với các u ác tính không phải bệnh máu. Những nghiên cứu

miễn dịch bệnh học chứng minh có tăng số lượng của các lympho bào T hỗ trợ

(CD4+) đã bị hoạt hoá ở vị trí của tổn thương phổi và hạch, với sự giảm đảo

ngược của các tế bào này trong máu ngoại vi.

UNG THƯ NGUYÊN PHÁT CỦA HẠCH

Theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới năm 2001

TS Lê Trung Thọ

1. U lympho Hodgkin (Hodgkin Lymphomas- LH)

1.1. Định nghĩa: Năm 2001, Tổ chức Y tế thế giới đã định nghĩa LH như sau:

LH có những đặc trưng sau:

- Chúng thường phát sinh ở hạch lympho, đặc biệt hạch vùng cổ.

- Phần lớn có biểu hiện về lâm sàng ở người trẻ.

- Mô u thường chứa một số lượng nhỏ các tế bào u nhiều nhân (tế bào

Reed-Sternberg) cùng rải rác các tế bào một nhân lớn (tế bào Hodgkin) trên

một nền gồm hỗn hợp rất nhiều loại tế bào viêm không u.

- Các tế bào u thường được bao quanh bởi các lympho bào T tạo hình

ảnh giống hoa hồng.

1.2. Đặc điểm vi thể chung

- Mô u chứa hỗn hợp các thành phần phản ứng và tế bào u. Tế bào u đặc

trưng của bệnh là tế bào Reed-Sternberg luôn được hiện diện.

- Tế bào Reed-Sternberg điển hình có kích thước lớn (20-50micromet),

bào tương rộng, thuần nhất hoặc dạng hạt, ưa toan nhẹ hoặc lưỡng tính. Nhân

lớn, kích thước thay đổi, thường có những khe lõm chia nhân thành 2 hoặc

nhiều múi. Màng nhân dày, chất nhiễm sắc thô vón và tập trung sát màng nhân.

Hạt nhân rất rõ, ưa toan, nằm giữa nhân và tách biệt với chất nhiễm sắc tạo nên

một quầng sáng quanh hạt nhân. Đôi khi thấy tế bào có 2 nhân đối xứng với

nhau tạo hình ảnh nhân “soi gương” hay “mắt cú”. Khi nhuộm miễn dịch, các

tế bào này thường dương tính với CD15, CD30, đôi khi với CD20 và thường

âm tính với CD45(LCA), EMA.

- Bên cạnh các tế bào Reed-Sternberg còn có các tế bào Hodgkin là

những tế bào lớn có một nhân nhưng không có múi, hạt nhân nổi rõ và nhiều tế

bào u lớn đa hình thái (các biến thể của tế bào Reed-Sternberg) với những dấu

hiệu đặc trưng trong mỗi dưới typ của bệnh Hodgkin.

- Pha trộn với những tế bào ác tính là các tế bào phản ứng với tỷ lệ thay

đổi như lympho bào nhỏ, nguyên bào lympho, nguyên bào miễn dịch, đại thực

bào, tương bào, bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan tạo nên hình ảnh

u hạt Hodgkin. Thường có xơ hoá ít hoặc nhiều thành những dải nhỏ hoặc

thành đám. Có thể có hoại tử dạng sợi hay dạng tơ huyết, đôi khi xuất hiện các

ổ tế bào bán liên.

1.3. Các typ u lympho Hodgkin

1.3.1. U lympho Hodgkin nổi trội lympho bào, nốt:

LH nổi trội lympho bào, nốt khác với LH kinh điển về kiểu hình miễn

dịch, các đặc trưng mô học và diễn biến lâm sàng.

- Cấu trúc hạch bị thay thế hoàn toàn hoặc từng phần bởi sự xâm nhập

dạng nốt hoặc nốt và lan toả. Tế bào Reed-Sternberg kinh điển không thấy

hoặc cực kỳ hiếm.

- Các tế bào u là các tế bào “L&H” hoặc “tế bào bắp rang” (popcorn

cells) với chất nhiễm sắc dạng túi, màng nhân mỏng, hạt nhân thường nhiều, ưa

kiềm và nhỏ hơn hạt nhân của các tế bào Reed-Sternberg kinh điển.

- Mô bào và tương bào có thể thấy ở rìa các nốt. Vùng lan toả gồm chủ

yếu là các lympho bào và mô bào, một số lượng đáng kể của các tế bào L&H

cũng hiện diện. Bạch cầu đa nhân trung tính và ưa acid không thấy trong cả

vùng nốt và lan toả.

- Trong giai đoạn sớm, các lympho bào nổi trội là các tế bào B, còn

trong giai đoạn muộn có thể là các tế bào T. Điều này có thể phân biệt dưới typ

này với các dưới typ khác của LH trong đó các lympho bào xâm nhập chủ yếu

là các tế bào T.

- Miễn dịch: Các tế bào u và các tế bào “bắp rang” dương tính với CD20

và thường âm tính với CD15, dương tính yếu hoặc âm tính với CD30 (ngược

với các tế bào Reed- Sternberg).

1.3.2. U lympho Hodgkin kinh điển: Chiếm 95% các LH, gồm các tế bào

Reed-Sternberg hai hoặc nhiều nhân, các tế bào Hodgkin một nhân đuợc xen

lẫn cùng các tế bào phản ứng như lympho bào, bạch cầu đa nhân ái toan và các

tế bào viêm khác. Dựa trên các đặc điểm về hình thái của những tế bào Reed-

Sternberg và xâm nhập viêm, 4 dưới typ mô học đã được phân biệt.

* Dưới typ xơ nốt

- Là dưới typ thường gặp nhất của LH, chiếm khoảng 75% các trường

hợp được chẩn đoán ở Mỹ và chỉ có dưới typ này là thường gặp ở nữ hơn ở

nam. Nó có khuynh hướng gặp ở người trẻ (dưới 50 tuổi), tuổi trung bình là 28.

Vị trí rất hay gặp là trung thất trước (80%), theo sau là các hạch lympho ở hố

thượng đòn và cổ, hạch bụng trên và lách. Hầu hết các bệnh nhân được phát

hiện bệnh ở giai đoạn II. Những đám mờ lớn ở trung thất hay gặp và là dấu

hiệu tiên lượng xấu. Bệnh có thể lan rộng trực tiếp vào phổi kề bên.

- Chẩn đoán dưới typ này yêu cầu sự hiện diện của: Cấu trúc nốt, những

bó keo dày bao quanh các nốt và những tế bào khuyết (lacular cell) - một biến

thể của tế bào Reed-Sternberg. Những bó keo nghèo nguyên bào xơ bao quanh

ít nhất một nốt.

- Quá trình xơ hoá thường làm dày vỏ hạch. Tế bào khuyết có kích thước

lớn (40-50 mm), bào tương rộng, sáng nhưng thường bị co lại tạo nên một

khoảng sáng hoặc những hốc giữa tế bào và mô lympho xung quanh. Tế bào

khuyết có thể một nhân, nhiều nhân nhưng thường có nhân thuỳ với các thuỳ

nhân nhỏ hơn, hạt nhân nhỏ hơn hạt nhân của tế bào Reed-Sternberg.

- Các tế bào phản ứng gồm nhiều bạch cầu ái toan hơn.

* Dưới typ hỗn hợp tế bào

- Chiếm 20-25% LH kinh điển, thường gặp hơn ở bệnh nhân nhiễm HIV

và ở các nước đang phát triển. Tuổi mắc bệnh trung bình là 37 và 70% là nam

giới. Các bệnh nhân thường biểu hiện bệnh ở giai đoạn III và IV.

- Cấu trúc hạch thường bị phá vỡ, tổn thương lan toả do sự xâm nhập

của hỗn hợp các tế bào bất thường và các tế bào phản ứng. Nhiều trường hợp

cho thấy các tế bào u xâm nhập ở vùng cận vỏ, vùng gian nang và nhiều nang

quá sản vẫn còn sót lại.

- Xơ hoá có thể gặp nhưng vỏ hạch không dày và không có những bè xơ.

- Mô u có một nền giàu các tế bào viêm với nhiều bạch cầu đa nhân ái

toan, tương bào, mô bào, các mô bào dạng biểu mô và có thể hình thành những

nhóm giống u hạt.

- Các tế bào Reed-Sternberg điển hình với hạt nhân nổi trội, khó thấy các

tế bào khuyết.

- Những tế bào u bị chết theo chương trình thường gặp.

- Miễn dịch: Các tế bào này thường bộc lộ EBV (75% các trường hợp)

hơn các dưới typ khác.

* Dưới typ giàu lympho bào

- Hiếm gặp, chỉ chiếm 5% các LH, 70% các trường hợp là nam giới. Hầu

hết bệnh nhân biểu hiện bệnh ở giai đoạn I và II, hiếm khi có triệu chứng B.

Các đặc điểm lâm sàng tương tự như LH nổi trội lympho bào nốt nhưng ít tái

phát hơn.

- U có 2 dạng: thường gặp là dạng nốt, dạng lan toả hiếm gặp.

- Những nốt chiếm hầu hết mô hạch, vì vậy vùng tế bào T bị mỏng đi

hoặc không thấy giữa các nốt.

- Các nốt bao gồm các lymphô bào nhỏ và có thể che lấp các trung tâm

mầm đã teo nhỏ hoặc thoái hoá.

- Các tế bào Reed-Sternberg thường tìm thấy trong vùng áo nang trải

rộng. Một số tế bào Reed-Sternberg có thể giống với tế bào L&H hoặc tế bào

khuyết một nhân.

- Dễ nhầm với LH nổi trội lympho bào.

- Bạch cầu đa nhân trung tính và/hoặc ưa axit luôn vắng mặt nhưng có

thể thấy với số lượng ít. Trong dạng lan toả, các lympho bào nhỏ có thể trộn

lẫn với một số lượng lớn các mô bào kèm/không kèm mô bào dạng biểu mô.

- Miễn dịch: Các tế bào u có kiểu hình miễn dịch tương tự như trong các

dưới typ khác của LH kinh điển.

* Dưới typ mất lympho bào

- Là dưới typ hiếm gặp nhất, chiếm <5% các LH, 70% là nam giới,

thường liên quan với nhiễm HIV. Hầu hết các bệnh nhân biểu hiện bệnh ở giai

đoạn muộn và có triệu chứng B.

- Rất nhiều trường hợp u lympho không Hodgkin tế bào lớn giảm biệt

hoá bị chẩn đoán nhầm là dưới typ này.

- Mô u rất giàu các tế bào Reed-Sternberg với nhân kỳ quái, các tế bào

viêm xâm nhập rất nghèo nàn. Dưới typ này có 2 loại nhỏ:

+ Rất hiếm gặp là loại liên võng được đặc trưng bởi rất nhiều tế

bào Reed-Sternberg có hình dạng kỳ quái và thường ở bệnh nhân nhiễm HIV.

+Phần nhiều dưới typ này được chẩn đoán hiện nay là loại xơ hoá

lan toả kèm theo hoặc không kèm theo sự quá sản mạnh, lan toả của các

nguyên bào xơ, lắng đọng nhiều chất keo và rất nghèo tế bào viêm đặc biệt là

lympho bào. Tế bào Reed-Sternberg và các biến thể của nó rất ít nằm rải rác

giữa các bè xơ và phản ứng viêm.

2. U lympho ác tính không Hodgkin

2.1. U lympho ác tính không Hodgkin tế bào B (B cell)

2.1.1. U lympho lympho bào nhỏ/bệnh bạch cầu lympho bào mạn tính

(Chronic lymphocytic leukaemia/ small lymphocytic lymphoma- SLL/CLL)

ICD-O codes

CLL 9823/3

B-SLL 9670/3

Synonyms

Rappaport: U lympho biệt hóa tốt, lan tỏa

WF: U lympho bào nhỏ, phù hợp với CLL

- Là một u của các lympho bào B tròn nhỏ đơn dạng trong máu ngoại vi,

tuỷ xương, hạch lympho hỗn hợp cùng tiền lymphô bào và cận nguyên bào

miễn dịch, luôn bộc lộ CD5 và CD23. Bệnh thường gặp ở nam; tỷ lệ nam/nữ là

2/1; tuổi trung bình là 65. Diễn biến lâm sàng chậm nhưng không luôn được

xem là typ có thể điều trị được bằng các phương pháp điều trị hiện nay.

- Cấu trúc hạch bị xoá bỏ do sự xâm nhập lan toả của các lympho bào

nhỏ với chất nhiễm sắc vón lại. Đôi khi gặp những trung tâm mầm trần còn sót

lại có thể gợi hình ảnh u lympho tế bào áo nang nhưng dễ dàng phân biệt được

bởi đặc điểm tế bào học. Những trung tâm quá sản hoặc những trung tâm giả

nang gặp trong hầu hết các trường hợp.

- Những trung tâm này chứa các lympho bào nhỏ và các tế bào lớn hơn

(tiền lympho bào và cận nguyên bào miễn dịch) có chất nhiễm sắc phân tán

hơn và hạt nhân rõ nằm giữa nhân, bào tương vừa phải, lưỡng tính. Nhân chia

thường rất thấp.

- Hiếm khi, các tế bào u biệt hoá dạng tương bào với bào tương vừa phải

chứa các globulin miễn dịch.

- Nhuộm miễn dịch các tế bào u luôn dương tính với CD5, CD23, có thể

giúp chẩn đoán phân biệt với u lympho tế bào áo nang.

2.1.2. U lympho dạng lympho tương bào/ macroglobulin máu Waldenstrom

(Lymphoplasmacytic lymphoma/ Wandenstrom macroglobulinemia- LDL)

ICD-O codes 9671/3

Synonyms

Rappaport: U lympho biệt hóa tốt dạng tương bào

WF: U lympho bào nhỏ dạng tương bào

Kiel: U nguyên bào miễn dịch, lympho tương bào

- Bệnh hiếm gặp, chỉ chiếm 1,5 % các ULPKH ở hạch, gặp ở người già,

tuổi trung bình 63. Bệnh liên quan với nhiễm virut viêm gan C. Diễn biến lâm

sàng chậm, thời gian sống thêm trung bình 5 năm, một số trường hợp tiến triển

thành u lympho tế bào B lớn, lan toả. U thường xâm nhập tuỷ xương, hạch và

lách; tuy nhiên tổn thương vẫn có thể gặp ở phổi, ống tiêu hoá, da và cả ở máu

ngoại vi.

- Là u của các tế bào B nhỏ, lympho tương bào và tương bào thường gặp

ở tuỷ xương, hạch lympho, lách, thường không bộc lộ CD5, có protein đơn

dòng trong huyết thanh với độ quánh tăng hoặc cryoglobulin máu trong hầu hết

các trường hợp, ngoại trừ những biến thể dạng tương bào của các typ khác.

- Nhuộm miễn dịch: các tế bào bộc lộ các Ig bề mặt và trong bào tương

(thường là IgM, đôi khi IgG, hiếm IgA) và các kháng nguyên tế bào B; không

bộc lộ CD5, CD10, CD23.

2.1.3. Bệnh bạch cầu tế bào tóc (Hairy cell leukeamia- HCL)

ICD-O codes 9940/3

Synonyms: Bệnh bạch cầu liên võng nội mô.

- Bệnh hiếm gặp, chiếm 2% các bệnh bạch cầu dòng lympho, nổi trội ở

tuổi trung niên - già, tỷ lệ nam/ nữ là 5/1. Hầu hết bệnh nhân có lách to, giảm

toàn thể huyết cầu, có thể có tế bào u trong tuần hoàn. Bệnh không đáp ứng tốt

với hoá trị liệu như các u lympho khác, interferon alpha 2b và các thuốc nhóm

purin làm chậm tái phát.

- Bệnh bạch cầu tế bào tóc là u của những tế bào dạng lympho B nhỏ, có

nhân hình bầu dục, bào tương rộng với những chỗ nhô ra như tóc, gặp ở máu

ngoại vi, tuỷ xương, tuỷ đỏ lách.

- Các tế bào tóc là các lympho bào nhỏ hoặc trung bình, nhân hình bầu

dục hoặc hạt đậu với chất nhiễm sắc nền kính thuần nhất, hạt nhân không có

hoặc kín đáo. Bào tương rộng, xanh nhạt với những chỗ nhô ra như tóc. Đôi

khi bào tương có nhiều hốc hoặc những thể vùi hình gậy.

- Nhuộm miễn dịch: Các tế bào bộc lộ các Ig bề mặt và các kháng

nguyên tế bào B trừ CD79a, âm tính với CD5, CD10, CD23, dương tính mạnh

với CD11, CD25.

2.1.4. U lympho nang (Follicular lymphoma - FL)

ICD-O codes

U lympho nang 9690/3

Grade 1 9691/3

Grade 2 9695/3

Grade 3 9698/3

Synonyms:

Rappaport: U lympho kém biệt hóa, nốt; hỗn hợp lymppho mô bào; u mô bào

hoặc u lympho không biệt hóa

WF: U lympho tế bào nhỏ nhân khía, nang/ hỗn hợp tế bào lớn hay tế bào nhỏ

nhân không khía (WF2, 3, 4).

- U lympho nang là u ác tính của các tế bào B tâm nang (tâm bào,

nguyên tâm bào) và ít nhất cũng có phần nào cấu trúc nang.

- Bệnh gặp chủ yếu ở người lớn với tuổi trung bình là 59, tỷ lệ nam/nữ là

1/1,7, hiếm gặp ở tuổi <20. Ở trẻ em, bệnh nổi trội ở nam và ở giai đoạn sớm.

Bệnh chủ yếu ở hạch nhưng cũng gặp ở lách, tuỷ xương, máu ngoại vi. Bệnh

tiến triển chậm nhưng về bản chất không điều trị được, thời gian sống thêm

trung bình 7-9 năm.

- Hầu hết u lympho nang có cấu trúc nang nổi trội. Những nang u có

ranh giới không rõ, như được gói chặt lại, không có vùng áo nang, không có sự

phân cực hoặc hình ảnh bầu trời sao và phá vỡ cấu trúc hạch.

- Những vùng lan toả có thể gặp và thường xơ hoá.

- Vùng gian nang cũng có thể có các tế bào u nhưng các tâm bào u ở

vùng này thường nhỏ hơn trong nang.

- Tế bào u gồm 2 loại mà bình thường thấy ở tâm nang. Các tế bào nổi

trội là các tâm bào kích thước nhỏ hoặc trung bình, nhân dài có khía, hạt nhân

không rõ, bào tương mảnh. Các nguyên tâm bào có số lượng ít nhưng luôn có

mặt với kích thước lớn hơn, nhân tròn cùng 1-3 hạt nhân ở sát màng nhân. Số

lượng các nguyên tâm bào cho phép xếp độ các u lympho nang và có ý nghĩa

tiên lượng.

- Nhuộm miễn dịch: Các tế bào u bộc lộ các Ig bề mặt, các kháng

nguyên tế bào B, dương tính với Bcl-2, CD10, âm tính với CD5, CD43.

2.1.5. U lymphô tế bào áo nang (Mantle Cell lymphoma)

ICD-O codes 9673/3

Synonyms:

WF: U lympho ác tính lan tỏa tế bào nhỏ nhân khía – W5

- U lympho tế bào áo nang là u của tế bào B gồm các tế bào lympho nhỏ

hoặc trung bình, đơn dạng với nhân bất thường, rất giống các tâm bào.

- Bệnh chiếm 3-10% các ULPKH, gặp ở tuổi trung niên và già, trung

bình khoảng 60 tuổi, nổi trội ở nam giới (tỷ lệ nam/nữ là 2/1). Hầu hết các

bệnh nhân biểu hiện bệnh ở giai đoạn III hoặc IV với hạch to, gan, lách to và

thường gặp ở tuỷ xương; ở máu ngoại vi gặp khoảng 25% các trường hợp. Một

số gặp ở các cơ quan ngoài hạch mà chủ yếu ở dạ dày ruột. Phần lớn bệnh nhân

không thể điều trị khỏi, thời gian sống thêm trung bình 3-5 năm.

- U phá vỡ cấu trúc bởi sự quá sản của các tế bào lympho đơn dạng tạo

nên dạng nốt, lan toả hoặc dạng áo nang, hiếm thấy dạng nang thực sự.

- Hầu hết các trường hợp gồm các tế bào lympho kích thước trung bình

và nhỏ, giống các tâm bào, màng nhân bất thường rõ, chất nhiễm sắc phân tán,

hạt nhân không rõ, không có các tế bào chuyển dạng giống nguyên tâm bào,

nguyên bào miễn dịch.

- Thường thấy các mạch máu nhỏ kính hoá.

- Nhiều trường hợp rải rác có các mô bào dạng biểu mô tạo hình ảnh bầu

trời sao. Đôi khi tế bào u lớn hơn (biến thể dạng nguyên bào).

- Nhuộm miễn dịch: Tế bào u điển hình dương tính với CD5, Cd43,

Cyclin D1, âm tính CD10 và CD23.

2.1.6. U lympho tế bào B vùng rìa ngoài hạch của mô lympho niêm mạc (U

lympho MALT)

ICD-O codes 9699/3

Synonyms

WF: U lympho tế bào nhỏ, u lympho dạng tương bào, tế bào nhỏ nhân khía lan tỏa.

- U lympho MALT là u lympho ngoài hạch chứa các tế bào B nhỏ không

đồng nhất gồm các tế bào vùng rìa (giống tâm bào), các tế bào giống tế bào

một nhân, những lympho bào nhỏ và rải rác các nguyên bào miễn dịch, các tế

bào giống nguyên tâm bào. Sự xâm nhập ở vùng rìa của các nang tế bào B

phản ứng và lan rộng vào vùng gian nang. Trong mô biểu mô, các tế bào u xâm

nhập vào biểu mô hình thành tổn thương lympho -biểu mô.

- U chiếm 7-8% của tất cả các u lympho tế bào B và chiếm trên 50% các

u lympho nguyên phát của dạ dày. Bệnh thường gặp ở người lớn, tuổi trung

bình 61. Hầu hết bệnh nhân biểu hiện bệnh ở giai đoạn I, II. Dạ dày là vị trí

thường gặp nhất.

- Các tế bào u xâm lấn quanh các nang tế bào B phản ứng, ngoài áo

nang, rải khắp trong vùng rìa và lan rộng để tạo nên những vùng lớn hơn tiếp

nối với nhau, làm phá huỷ một số hoặc hầu hết các nang lympho.

- Các tế bào B vùng rìa đặc trưng có kích thước nhỏ hoặc trung bình,

nhân tương đối không đều, chất nhiễm sắc phân tán, hạt nhân không rõ, giống

các tâm bào; chúng có bào tương vừa phải, nhạt màu.

- Sự biệt hoá tương bào gặp trong 1/3 các u lympho MALT của dạ dày

và luôn là hình ảnh rõ nét trong u lympho MALT của tuyến giáp.

- Những tế bào lớn giống nguyên tâm bào hoặc nguyên bào miễn dịch

cũng luôn có mặt nhưng với số lượng ít.

- Trong lớp biểu mô nơi có các tuyến thường bị xâm nhập và bị phá huỷ

bởi tập hợp ít nhiều của các tế bào u tạo nên tổn thương lympho- biểu mô.

- Các tế bào u đôi khi định cư ở tâm mầm của các nang lympho phản

ứng tạo nên hình ảnh rất giống với u lympho nang.

- Nhuộm miễn dịch: Các tế bào u điển hình bộc lộ IgM, ít bộc lộ IgA

hoặc IgG. Các tế bào u dưong tính với CD20, CD79a, âm tính với CD23, CD5.

Chúng cũng bộc lộ các kháng nguyên tế bào vùng rìa như CD21 và CD35,

nhưng không có dấu ấn nào đặc hiệu cho u lympho MALT.

2.1.7. U lympho tế bào B lớn lan toả

ICD-O codes 9680/3

Synonyms:

WF: U lympho lan tỏa tế bào lớn, tế bào lớn nguyên bào miễn dịch, hỗn hợp tế

bào lớn và tế bào nhỏ - WF6,7,8.

- U lympho tế bào B lớn lan toả là một tăng sinh lan toả của các tế bào

lớn dạng lympho B với cỡ nhân bằng hoặc lớn hơn nhân các đại thực bào bình

thưòng hoặc lớn hơn 2 lần các lympho bào bình thường.

- U chiếm 30-40% các ULPKH người trưởng thành ở các nước phương

Tây. Ở các nước đang phát triển chúng còn chiếm một tỷ lệ cao hơn. Tuổi

trung bình là 70 nhưng những u này có thể gặp ở trẻ em. Các bệnh nhân thường

biểu hiện một khối to ra rất nhanh tại 1 hạch riêng lẻ hoặc vị trí ngoài hạch.

Bệnh diễn biến rầm rộ nhưng có thể điều trị được bằng đa hoá trị liệu.

- Các tế bào u thay thế cấu trúc bình thường của hạch hoặc mô ngoài hạch

bằng cấu trúc lan toả. Tổn thương ở hạch lympho có thể hoàn toàn, một phần,

chỉ ở vùng gian nang hoặc ở xoang. Mô mềm cạnh hạch thường bị xâm nhập.

- Các tế bào u là loại lympho bào chuyển dạng lớn, hạt nhân rõ, bào

tương ưa kiềm. U gồm 4 biến thể hình thái nhưng không có sự khác biệt nhiều

về kiểu hình miễn dịch, kiểu gen và tiên lượng bệnh: biến thể nguyên tâm bào,

nguyên bào miễn dịch, giàu mô bào/tế bào T và biến thể giảm biệt hoá.

- Nhuộm miễn dịch: Các tế bào biểu hiện nhiều dấu ấn tế bào B như

CD19, CD20, CD22, CD79a; các Ig bề mặt bộc lộ trong 50-75% các trường

hợp, một vài trường hợp bộc lộ CD5, Cd10, Bcl-2 dương tính trong 30-50%

các trường hợp.

2.2. U lympho tế bào T

22.1. U da sùi dạng nấm (Mycosis fungoides and Sezary syndrome)

ICD-O codes 9700/3

- U da sùi dạng nấm là u của các tế bào lympho T trưởng thành biểu hiện

là những mảng ở da đặc trưng bởi sự xâm nhập của các tế bào T cỡ trung bình

và nhỏ có nhân dạng não. Đây là dưới typ thường gặp nhất của u lympho T

nguyên phát ở da, chiếm 0,5% các ULPKH, thường gặp ở ngưòi lớn, tỷ lệ

nam/nữ là 2/1.

- Tổn thương cho thấy sự xâm nhập hướng biểu bì của các tế bào cỡ nhỏ

đến trung bình, có nhân bất thường dạng não. Một tỷ lệ nhỏ của các tế bào lớn

hơn với nhân tương tự cũng có mặt nhưng không nổi trội.

- Những ổ được gọi là vi áp xe Pautrier gồm các tế bào dạng não xâm nhập

trong biểu bì là dấu hiệu đặc trưng nhưng chỉ thấy trong một số trường hợp.

- Trong trung bì, các tế bào xâm nhập rời rạc, thành dải, hoặc lan toả phụ

thuộc vào giai đoạn bệnh. Thường kèm theo xâm nhập của các tế bào viêm như

lympho bào nhỏ và bạch cầu đa nhân ái toan. Bệnh tiến triển có thể lan đến

hạch lympho và xâm nhập vùng gian nang.

- Nhuộm miễn dịch: Các tế bào bộc lộ các dấu ấn tế bào T và luôn

dương tính với CD2, CD3, CD4, hiếm khi dương tính với CD8.

2.2.2.U lympho tế bào T nguyên bào miễn dịch mạch (Angioimunoblastic – T

cell lymphoma- AILT)

ICD-O codes 9705/3

Synonyms: WF 6,7,8

- U lympho tế bào T nguyên bào miễn dịch mạch là u lympho tế bào T

ngoại vi được đặc trưng bởi bệnh hệ thống, xâm nhập các hạch lympho và sự

tăng sinh mạnh của các tĩnh mạch nhỏ có nội mô cao và các tế bào lưới có tua.

- Bệnh thường gặp ở tuổi trung niên và tuổi già với tỷ lệ bằng nhau ở cả

2 giới. Các bệnh nhân thường biểu hiện bệnh ở giai đoạn muộn với triệu chứng

toàn thân và tăng gamaglobulin máu đa dòng.

- Cấu trúc hạch bị phá vỡ một phần và các nang thoái hoá thường thấy.

- Vùng cận vỏ bị xâm nhập lan toả bởi các lympho bào có cỡ nhỏ đến

trung bình với bào tương sáng hoặc nhạt màu, màng tế bào rõ. Tính không điển

hình về tế bào học của các lympho bào không rõ và khó phân biệt với quá sản

không điển hình vùng T. Các tế bào u trộn lẫn cùng các lympho bào nhỏ phản

ứng, tương bào, bạch cầu ưa axit, mô bào, tăng số lượng các tế bào lưới có tua.

Những nguyên bào ưa kiềm lớn dòng B và những tế bào giống tế bào Reed-

Sternberg có thể gặp.

- Các tĩnh mạch nhỏ có nội mô cao tăng sinh.

- Nhuộm miễn dịch: Các tế bào xâm nhập là các lympho T trưởng

thành, gồm các tế bào luôn dương tính với CD4, CD8.

UNG THƯ THỨ PHÁT CỦA HẠCH

- Ung thư thứ phát ở hạch có tần suất cao hơn ung thư nguyên phát, là ung thư

di căn từ nơi khác đến hạch, một số trường hợp phát hiện trước khi thấy ổ ung

thư nguyên phát.

- Thường là các di căn tế bào vảy từ: da, phế quản thực quản, vòm mũi họng,

niêm mạc miệng, cổ tử cung, dương vật.., từ các ung thư biểu mô tuyến của:

vú, tuyến giáp, đường tiêu hóa, đường hô hấp, melanoma ác... Ở trẻ em thường

gặp u nguyên bào thần kinh di căn. Một số sa côm cũng di căn vào hạch: Sa

côm cơ vân, sa côm xơ, sa côm xương, mô bào xơ ác...

- Cấu trúc hạch không bị xóa hết (thường còn một phần), phần còn lại bị thay

thế bởi các tế bào u có hình thái và cấu trúc gợi lại mô ung thư nguyên phát.

BỆNH HỌC TUYẾN NƯỚC BỌT

TS. Lê Trung Thọ

1. Bất thường giải phẫu của tuyến nước bọt

- Những bất thường giải phẫu của tuyến nước bọt nói chung hiếm gặp.

- Sự ngừng phát triển của một vài tuyến hay tắc ống dẫn của một hoặc

một số tuyến nước bọt chính cũng đã được báo cáo.

- Những tổn thương bất sản tuyến nước bọt bẩm sinh thường đi kèm với

những tổn thương bẩm sinh khác của vùng mặt như loạn phát xương hàm,

ngừng phát triển tuyến lệ hay bệnh nhỏ nửa mặt.

- Tuyến nước bọt lạc chỗ trong các mô vùng đầu cổ cũng đã được báo

cáo song thường gặp ở xương hàm dưới. Những lạc chỗ ở cơ cắn hay trong má

hay gặp và ít ảnh hưởng tới các tuyến nước bọt chính.

2. Các rối loạn tiết nước bọt

2.1. Tăng tiết nước bọt

Có nhiều nguyên nhân và thấy trong nhiều loại bệnh:

+ Viêm cấp tính của miệng (bệnh Herpes, bệnh aphte. Bệnh aphte- tiếng

Hylap là áp tơ, loét, bỏng bề mặt- là tổn thương loét miệng hay gặp nhất ở

người khỏe mạnh, nguyên nhân không rõ, có thể có nguyên nhân dinh dưỡng,

tâm lý hay vệ sinh)

+ Bệnh tâm thần phân liệt

+ Ngộ độc thủy ngân

+ Bệnh đau đầu chi

+ Bệnh Pemphigus

+ Tình trạng mang thai

+ Bệnh dại

+ Bệnh động kinh

+ Buồn nôn

+ Bệnh răng

+ Tình trạng tăng tiết dịch vị.

2.2. Tình trạng khô miệng

Tình trạng khô miệng do giảm tiết ước bọt, do nhiều nguyên nhân:

+ Bệnh bẩm sinh thiếu tuyến nước bọt

+ Viêm tuyến nước bọt do quai bị, bệnh sacoid

+ Hội chứng Sjogren

+ Xạ trị vùng cổ bên làm xơ hóa, phá hủy tuyến nước bọt

+ Thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ

+ Do thuốc: chống trầm cảm, kháng histamine, thuốc hạ huyết áp,

phenothiazine…

+ Một số bệnh có sốt, mất nước.

3. Viêm tuyến nước bọt

Những tổn thương viêm của tuyến nước bọt thường có nguyên nhân do

vi khuẩn, virus nhưng đôi khi do những nguyên nhân khác: chấn thương, bức

xạ hay dị ứng.

3.1. Viêm tuyến nước bọt cấp tính

- Tổn thương hay gặp ở tuyến mang tai. Nguyên nhân gây bệnh thường

là tụ cầu vàng; Haemophilus ít gặp hơn. Vi khuẩn đến tuyến nước bọt qua ống

Stenon khi lượng nước bọt giảm do sốt, suy nhược, dùng thuốc lợi tiểu, hội

chứng Sjogren hay sử dụng thuốc ma túy. Bệnh có thể tái phát, gây xơ hóa và

viêm tuyến mang tai mạn tính.

- Giai đoạn đầu, mô tuyến có nhiều bạch cầu đa nhân trung tính, phù và

sung huyết. Khi tổn thương kéo dài hay nặng, nhiều túi tuyến bị phá hủy và

được thay thế bởi mô liên kết xơ kèm xâm nhập nhiều lympho bào, tương bào.

Các ống và túi tuyến còn sót lại thường bị dãn.

- Viêm tuyến nước bọt cấp tính dưới hàm thường do sỏi gây tắc.

3.2. Viêm tuyến nước bọt mạn tính

* Viêm tuyến nước bọt mạn tính do vi khuẩn

- Viêm tuyến nước bọt mạn tính thông thường là các tổn thương nhiễm

khuẩn không đặc hiệu liên quan tới hiện tượng tắc ống dẫn tuyến nước bọt và

một số ít là do nhiễm trùng thực sự.

- Bệnh gặp nhiều ở tuyến dưới hàm và mang tai. Trong những trường

hợp không có sự tắc nghẽn, các nguyên nhân gây bệnh cũng có thể làm rối loạn

các hoạt động chế tiết dẫn đến giảm tiết nước bọt. Viêm tuyến nước bọt thông

thường ở một bên và các triệu chứng của nó thay đổi tùy thuộc vào mức độ tắc

nghẽn. Miệng các ống tiết có thể nóng đỏ trong các đợt viếm cấp hay hình

thành mủ.

- Về mô học, có thể thấy các ông dẫn dãn ở các mức độ khác nhau, quá

sản biểu mô ống dẫn kèm xơ hóa quanh ống. Các nang tuyến bị thay thế bởi

hiện tượng xơ hóa và xâm nhập tế bào viêm mạn tính. Hình ảnh tắc nghẽn, dãn

rộng của các ống dẫn, sự phá hủy của các mô tuyến có thể được xác định qua

chụp Xquang. Quá trình viêm kéo dài có thể dẫn tới hiện tượng xơ hóa toàn bộ

tuyến dưới hàm và thường nhầm với một tổn thương u. Đây là tổn thương phản

ứng viêm mạn tính gây xơ hóa.

* Viêm tuyến nước bọt mang tai định kỳ

- Viêm tuyến mang tai định kỳ là những tổn thương có thể gặp ở cả

người lớn và trẻ em. Hiếm các trường hợp bệnh ở người trưởng thành được

tiếp tục từ khi thơ ấu nhưng trong đa số các trường hợp có sự liên tục của các

yếu tố chít hẹp ống dẫn hay sự tấn công từng đợt của các tổn thương viêm.

- Nguyên nhân viêm tuyến nước bọt trẻ em không rõ nhưng có liên quan

tới bệnh nhiễm trùng và đáp ứng miễn dịch kém. Một số bất thường bẩm sinh

của ống dẫn cũng đã được đề cập. Các tổn thương này có thể đơn độc một bên

hoặc hai bên. Đau có tính chất chu kỳ. Mủ có thể chảy ra từ miệng ống trong

từng đợt tiến triển.

3.3. Hội chứng Sjogren

- Năm 1933, Sjogren lần đầu tiên mô tả một hội chứng gồm: Viêm kết

giác mạc khô, viêm hầu thanh quả khô, viêm mũi khô, viêm khớp dạng thấp,

kho miệng kèm với hay không kèm phì đại tuyến nước bọt mang tai (đôi khi là

tuyến dưới hàm), thường có khoảng 30% các trường hợp tuyến sưng to, nếu

sưng to tuyến thì thường gặp cả hai bên và không đau. Hội chứng này có thể

kèm với một số tổn thương khác như viêm da cơ, viêm động mạch có cục,

bệnh lupus đỏ toàn thân, viêm gan mạn tính, xơ gan mật, tăng gammaglobulin

Waldenstrom, xơ bì, viêm tuyến giáp Hashimoto, hội chứng Reiter, hội chứng

Behcet. Bệnh nhân là phụ nữ sau mãn kinh (90%) với mắt bị nóng đỏ, sợ ánh

sáng và thiếu nước mắt (tỷ lệ nam/nữ: 1/9). Nước bọt bị quánh đặc. Niêm mạc

miệng, đặc biệt là niêm mạc lưỡi bị teo nứt và bóng. Bệnh nhân cũng bị khó

nuốt và khó phát âm, răng bị sâu, thường ở cổ răng. Tuyến lệ sưng to hiếm gặp.

- Những tổn thương này được gọi dưới tên gọi bệnh Mickulicz hay tổn

thương dạng biểu mô lympho lành tính. Tổn thương dạng biểu mô lympho lành

tính là đặc trưng của bệnh nhưng không phải đặc hiệu của hội chứng Sjogren vì

hình ảnh này có thể gặp trong viêm tuyến nước bọt liên quan nhiễm virus viêm

gan C, bệnh nhân nhiễm HIV.

- Giai đoạn đầu, quanh các ống tuyến có nhiều tế bào viêm một nhân, số

lượng tuyến giảm rõ song có thể thấy tế bào tuyến quá sản. Sự quá sản này dần

dần dẫn tới hiện tượng tắc các ống dẫn chính và mô lympho sẽ thay thế toàn bộ

các nhu mô tuyến, các đám nhu mô tuyến trở thành các đảo nhỏ.

- Hình thái tổn thương vi thể tương tự cũng được tìm thấy trong các

tuyến nước bọt phụ và tuyến lệ.

3.4. Sỏi tuyến nước bọt

- Sỏi tuyến nước bọt có thể gặp ở các tuyến chính hoặc phụ. Tuyến dưới

hàm và ống Wharton là vị trí hay gặp nhất. Bệnh gặp nhiều ở nam giới, tỷ lệ

nam/nữ: 2/1, thường gặp ở tuổi trung niên. Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ, nhiều

tác giả cho rằng do nước bọt bị ứ đọng và dẫn tới hiện tượng kết tủa canxi. Nguyên

nhân gây ứ đọng nước bọt có thể do nhiễm khuẩn, dị tật. Biểu hiện lâm sàng rõ

nhất trong các trường hợp bán tắc do sỏi: Sưng đỏ khi ăn và khối sưng xẹp bớt

trong khoảng thời gian giữa hai bữa ăn. Lúc tuyến sưng phồng có thể rất đau.

- Về vi thể có thể thấy các lớp canxi lắng đọng thành các hình đồng tâm. Sỏi

có thể làm dãn các ống tuyến ở phía trước nơi có sỏi làm teo các tuyến. Nếu tình

trạng tắc kéo dài có thể dẫn tới mô tuyến teo đét và thay thế bằng mô xơ mỡ.

3.5. Bệnh do virus

- Do Cytomegalovirus

- Bệnh do nhiễm virus. Bệnh vô hại ở trẻ em nhưng có thể gây nguy hại tới

tính mạng trẻ nếu người mẹ nhiễm bệnh khi mang thai. Bệnh có biểu hiện toàn

thân, giống viêm gan: da, mắt vàng nhẹ, gan lách to, xuất huyết dưới da. Bệnh nhân

có thể có viêm phổi, viêm mô kẽ, bệnh Addison, viêm thận kẽ có đái máu, có thể

hoại tử màng não thất gây tử vong.

- Về vi thể: Tổn thương đặc hiệu là các thể vùi trong mô của tuyến nước bọt,

tuyến lệ, gan, thận, phổi. Các thể vùi trong tuyến nước bọt có hình tròn, rất chiết

quang, thuần nhất, bắt màu hồng eosin nằm trong bào tương hay nhân của các tế

bào biểu mô ống dẫn. Các tế bào này có thể thấy trong dịch rửa dạ dày, dịch dưới

màng cứng, cặn lắng của ước tiểu mới.

- Do Quai bị

- Còn gọi là bệnh viêm tuyến mang tai dịch vùng. Bệnh quai bị là một tổn

thương viêm cấp tính có nguyên nhân do paramyxovirut, dễ lây truyền, thường

gặp nhất ở tuyến mang tai (70%). Bệnh thường có biểu hiện toàn thân, ngoài

tuyến mang tai còn gặp ở tụy, viêm tinh hoàn và hiếm hơn viêm buồng trứng

hai bên. Đôi khi các tuyến nước bọt dưới hàm, dưới lưỡi, tuyến lệ cũng có tổn

thương. Trong miệng có thể thấy vòng đỏ quanh lỗ của ống Stenon.

- Vi thể: Cấu trúc tuyến thay đổi không đáng kể. Phù mô kẽ và xuất tiết

fibrin lẫn bạch cầu đơn nhân và đa nhân. Có thể thấy hoại tử trong lòng tuyến,

các tế bào biểu mô phủ tuyến thoái hóa dẫn tới giảm số lượng tuyến. Các hợp

bào đa nhân và thể vùi bắt màu ái toan trong bào tương tế bào thấy trong mô cấy

nhưng không thấy trên invivo. Tụy và tinh hoàn có hình thái tổn thương tương

tự như ở tuyến nước bọt ngoại trừ ở tinh hoàn có xuất huyết mô kẽ và tăng bạch

cầu đa nhân.

3.6. Viêm tuyến nước bọt do phóng xạ

Viêm tuyến nước bọt do bức xạ là hậu quả phức tạp của việc trị liệu bằng

tia, có mối liên quan trực tiếp giữa mức độ tổn hại mô và liều chiếu xạ. Trong

những trường hợp nặng, sự mất các tuyến là không thể hồi phục và tuyến bị thay

thế bằng mô liên kết xơ, hiện tượng dị sản vảy. Các tuyến thanh dịch nhậy cảm

với tia hơn là các tuyến chế nhầy. Những trường hợp bị chiếu tia với liều thấp,

các tuyến có thể được phục hồi sau vài tháng.

3.7. Viêm tuyến nước bọt hoại tử -dị sản

- Là tổn thương viêm tuyến nước bọt khẩu cái, có đặc điểm lâm sàng là

một khối sưng nhô cao giống u, bề mặt thường loét sâu, dễ nhầm với u ác.

- Nguyên nhân bệnh chưa rõ nhưng có lẽ liên quan đến tình trạng rối loạn

tuần hoàn của tuyến gây giảm hoặc gián đoạn cung cấp máu nuôi dẫn đến tình

trạng viêm, hoại tử và tái tạo sửa chữa, dị sản vảy. Có 2 quá trình: Đầu tiên là

các tổn thương hoại tử của các tiểu thùy tuyến nước bọt phụ. Quá trình sau đó có

sự tăng sinh của các tế bào vảy thay thế cho các tế bào nang tuyến. Trong mô

tuyến có thâm nhập nhiều tế bào viêm một nhân và hình thành mô hạt. Vì có ứ

đọng chất nhầy sau hoại tử và dị sản vảy của các ống tuyến còn lại nên thường

bị chẩn đoán nhầm là ung thư biểu mô tế bào vảy hoặc ung thư chế nhầy.

3.8. HIV và bệnh tuyến nước bọt

Ít gặp tổn thương tuyến nước bọt ở những bệnh nhân nhiễm HIV, tuy

nhiên, bệnh có thể gặp nhiều hơn ở trẻ em nhiễm HIV. Bệnh thường có biểu

hiện bởi chứng khô miệng và/hoặc tăng tiết thanh dịch của các tuyến nước bọt

chính nhưng hầu như không gặp ở tuyến mang tai.

3.9. Sialadenosis

- Sialadenosis được hiểu như chứng ứa nước bọt với các đặc điểm không

viêm, không tân sản mà là hiện tượng tăng chế nước có định kỳ của tuyến nước

bọt. Chứng bệnh này hay gặp ở tuyến mang tai. Đây là những bất thường của

sự chế tiết, được điều khiển bởi cơ chế thần kinh- thể dịch, xảy ra khi có sự

thay đổi về hocmon, suy dinh dưỡng, bệnh nhân xơ gan, nghiện rượu mạn tính

hoặc hậu quả sau dùng ma túy.

- Trên vi thể cho thấy sự quá sản và phì đại của các tế bào chế thanh dịch

của các nang tuyến, có khi kích thước những tế bào này lớn gấp 2 lần các tế

bào nang tuyến bình thường.

U TUYẾN NƯỚC BỌT

Phân loại mô bệnh học của TCYTTG -2005

U biểu mô ác tínhUng thư biểu mô tuyến nang

Ung thư biểu mô biểu bì nhầy

Ung thư biểu mô nang dạng tuyến

Ung thư biểu mô tuyến đa hình độ thấp

Ung thư biểu mô cơ biểu mô

Ung thư biểu mô tế bào sáng không đặc hiệu

Ung thư biểu mô tế bào đáy

Ung thư biểu mô tuyến bã

Ung thư biểu mô tuyến-lympho tuyến bã

Ung thư biểu mô tuyến nang

Ung thư biểu mô tuyến nang dạng sàng độ thấp

Ung thư biểu mô tuyến nhầy

Ung thư biểu mô tuyến tế bào lớn ưa acid

Ung thư biểu mô tuyến ống tuyến nước bọt

Ung thư biểu mô tuyến không đặc hiệu

Ung thư cơ biểu mô

Carcinosarcoma

Ung thư biểu mô với thành phần u tuyến đa hình

U tuyến đa hình có di căn (Metastasizing pleomorphic adenoma)

Ung thư biểu mô vảy

Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

Ung thư biểu mô tế bào lớn

Ung thư biểu mô lympho

Sialoblastoma (u nguyên bào tuyến nước bọt)

U biểu mô lành tínhU tuyến đa hình

U cơ biểu mô

U tuyến tế bào đáy

U Warthin

U tế bào lớn ưa acid

U tuyến ống nhỏ

8550/3

8430/3

8200/3

8525/3

8562/3

8310/3

8147/3

8410/3

8410/3

8440/3

8480/3

8290/3

8500/3

8140/3

8982/3

8941/3

8980/3

8940/1

8070/3

8041/3

8012/3

8082/3

8974/1

8940/0

8982/0

8147/0

8561/0

8290/0

8149/0

U tuyến tuyến bã

U tuyến lympho

Tuyến bã

Không tuyến bã

U nhú ống

U nhú ống đảo ngược

U nhú nội ống

U tuyến có nhú hoặc không

U tuyến nang

U mô mềmU máu

U lympho tạo máuHodgkin

U lympho lan tỏa tế bào B

U lympho B vùng rìa ngoài hạch

U thứ phát

8410/0

8410/0

8410/0

8503/0

8503/0

8406/0

8440/0

9120/0

9680/3

9699/3

BỆNH TUYẾN GIÁPThS Trần Đức Hưởng

1. VIÊM TUYẾN GIÁP(Thyroiditis)

1.1. Viêm giáp cấp (Acute Thyroiditis)

Do nhiễm khuẩn vi thể gồm những ổ mủ nhỏ (microabces)

1.2. Viêm giáp dạng hạt (Granunomatous Thyroiditis)

Còn gọi là De Quervain’s desease

Tổn thương dạng hạt gồm hình ảnh xơ ở vùng trung tâm kèm xâm nhiễm

Lympho bào; tương bào; Mô bào và các tế bào khổng lồ nhiều nhân.

Các nang tuyến bị mất cấu trúc và ít chất keo

1.3. Viêm giáp Hashimoto (Hashimoto's Thyroiditis)

- Viêm giáp Hashimoto được mô tả lần đầu tiên bởi Hakaru Hashimoto bởi

Hakaru Hashimoto vào năm 1912.

- Mô đệm xơ hoá ở các mức độ khác nhau. Xâm nhiễm lympho bào với các

nang lympho có trung tâm mầm nở rộng.

- Tế bào nang tuyến có vùng biến đổi (dị sản) thành các tế bào ưa toan, tế bào

sáng, tế bào gai.

- Viêm giáp Hashimoto có nguy cơ cao dẫn đến u lymphpo.

- Viêm giáp Hashimoto có thể liên quan đến cường giáp: cường giáp lan toả

(Hashitoxicosis) hoặc cường giáp dạng nhân ( Nodular Hashimoto thyroiditis).

- Viêm giáp Hashimoto có một số biến thể như sau: Biến thể xơ (Fibrous

variant); Biến thể viêm giáp thiếu niên (Juvenil thyroiditis)

1.4. Viêm giáp lympho bào (Lymphocytic Thyroiditis)

- Loại viêm giáp Lympho bào còn có nhiều tên gọi khác như: viêm giáp

Lympho không đặc hiệu (Nonspecific L.T); Viêm giáp Lympho dạng ổ (Focal

L.T) hay viêm giáp mạn tính đơn giản (Simple chronic thyroiditis).

Hình ảnh vi thể có sự xâm nhiễm các ổ, đám Lympho bào, có kèm theo mô bào

hoặc tương bào có thể gặp các nang Lympho với trung tâm mầm (nhưng hiếm).

Điểm khác biệt với viêm giáp Hashimoto là không có hình ảnh biến đổi tế bào

nang tuyến.

1.5. Viêm giáp Riedel (Ridel's Thyroiditis)

- Rất hiếm gặp chiếm 0,05% các tổn thương tuyến giáp.

- Phần lớn chức năng tuyến giáp bình thường, nhưng đôi khi có thể nhược giáp

hoặc cường giáp.

- Hình ảnh vi thể: Nang tuyến bị mất cấu trúc và thay đổi bằng sợi keo kèm

xâm nhiễm lympho bào, tương bào.

1.6. Một số loại tuyến giáp khác

- Viêm giáp do sơ nắn (Palpation Thyroiditis)

- Viêm giáp liên quan đến dược phẩm (Drug Associated Thyroiditis).

2. PHÌNH GIÁP (Goiter)

2.1. Nhận xét chung

- Đây là một tổn thương giả u thường gặp nhất trong bệnh lý tuyến giáp. Vì

vậy về mặt hình thái cũng như danh pháp có sự khác biệt với các u thực sự của

tuyến giáp.

- Việc phân loại phình giáp dựa vào: Cơ chế bệnh sinh - Đặc điểm lâm sàng -

Đặc điểm mô hình học. Trong thực tiễn phình giáp thường được phân làm 3

nhóm chính: 1). Phình giáp do rối loạn nội tiết, 2).Phình giáp độc và 3) Phình

giáp nhân.

2.2. Phình giáp do rối loạn nội tiết (Dyshormonogenetic Goiter)

- Nguyên nhân do thiếu Enzyme tham gia tổng hợp Hóc môn tuyến giáp.

- Biểu hiện lâm sàng là nhược giáp.

- Đại thể: Tuyến giáp lớn, đa nhân.

- Vi thể: Có những ổ tăng sản tuyến với các nang tuyến sít sát, lòng hẹp có thể

kèm tạo nhú. Một đặc điểm riêng biệt của phình giáp do rối loạn nội tiết là

không điển hình về nhân (Có thể gặp các nhân lớn, khổng lồ, nhân chia). Mô

đệm tăng sinh sợi.

2.3. Phình giáp độc (Toxic Goiter):

- Có 2 loại: Phình giáp độc lan toả (Diffus Toxic Goiter) hay còn gọi là

Basedow và phình giáp độc dạng nhân (Toxic Nodular Goiter).

- Lưu ý: Còn một loại nữa là u tuyến độc (Toxic Adenoma) hay còn gọi là u

tuyến Plummer (Plummer Adenoma). Loại này cường chức năng giáp, nhưng

lại mang đặc điểm của 1 u tuyến giáp vì vậy không xếp vào nhóm phình giáp

(xem phần u tuyến)

- Nguyên nhân do tự miễn, tuy nhiên người ta cũng gặp một số bệnh nhân xuất

hiện phình giáp độc sau khi xạ trị vùng cổ.

- Lâm sàng: Cường giáp

- Đại thể: Tuyến giáp lớn, lan toả trong Basedow và có dạng nhân trong phình

giáp độc dạng nhân.

- Vi thể: Hình ảnh hình của cường giáp là tuyến giáp tăng sản với nhiều vùng

tạo nhú. Tế bào nang tuyến hình trụ cao. Lòng nang có nhiều hốc sáng. Mô

đệm xâm nhiễn lympho bào với trung tâm mầm.

- Tuy nhiên: Hầu hết các mẩu sinh thiết tuyến giáp ở các bệnh nhân phình giáp

độc đều đã điều trị thuốc kháng giáp trước khi mổ hoặc bệnh nhân đang ở giai

đoạn ổn định. Vì vậy sẽ không thấy được hình ảnh vi thể điển hình như mô tả

trên mà các tổn thương đã bị thay đổi do dùng thuốc và chỉ thấy được một số

dấu hiệu của cường giáp như: Thường là vẫn gặp một số vùng có hình ảnh tăng

sản trên nền các nang tuyến thoái triển với các nang tuyến sát nhau, biểu mô

tuyến hình trụ cao, có thể tạo nhú nhỏ hoặc giả nhú. Lòng nang thường hẹp, có

thể gặp một số hốc sáng. Mô đệm xâm nhiễm các lympho bào ở các mức độ

khác nhau, có thể gặp cả nang lympho.

- Những trường hợp phình giáp độc dạng nhân gặp hình ảnh kết hợp với phình

giáp nhân.

- Những bệnh nhân cường giáp được điều trị bằng Iod phóng xạ có thể gặp

hình ảnh nhân tế bào bị biến đổi, các nang tuyến teo đét, tăng sinh xơ và biến

đổi tế bào ưa toan.

- Giai đoạn muộn hơn có thể gặp các nang tuyến dãn rộng chứa keo, kiểu mô

nhỏ dẹt (Keo hoá).

- Hình ảnh vi thể có biến đổi như trên, nên thuật ngữ Giải phẫu bệnh dùng cho các

trường hợp này là: Phình giáp độc (lan toả hoặc dạng nhân) giai đoạn ổn định.

2.4. Phình giáp nhân (Nodular Goiter)

- Đây là dạng phổ biến nhất trong bệnh lý phình giáp. Trong dân gian gọi là

bướu cổ địa phương (Endemic goiter). Nguyên nhân do thiếu Iod trong thức

ăn, nước uống làm giảm sản xuất Hoc môn tuyến giáp gây tăng tiết Hoc môn

kích thích tuyến giáp (TSH) hậu quả là tuyến giáp biến đổi.

- Lâm sàng: Phần lớn bệnh nhân có chức năng giáp bình thường. Một số

trường hợp nhược giáp.

- Đại thể: Tuyến giáp mất cân đối, đơn nhân hay đa nhân, diện cắt có thể xuất

huyết, canxi hóa...

- Vi thể:

+ Giai đoạn đầu do tăng tiết TSH kích thích tuyến giáp tăng sinh với

những vùng tế bào tuyến có hình trụ cao, lòng nang ít chất keo (Giai đoạn này

gọi là phình giáp nhu mô (Parenchymatous Goiter) hay phình giáp tuyến

(Adenomatous Goiter). Có những vùng nang tuyến giáp đặc, lòng hẹp giống

như u tuyến (một số tác giả gọi vùng này là Adenomatous Follicular Nodule).

Giai đoạn sau các nang tuyến teo đét, lòng dãn rộng chứa nhiều chất keo. Tế

bào tuyến hình trụ thấp hoặc nhỏ dẹt (Giai đoạn này goi là phình giáp keo dạng

nhân hay lan toả - Diffuse or Nodular Colloid Goiter).

+ Thông thường thì trong phình giáp nhân chúng ta hay gặp hình ảnh mô

giáp không đồng nhất và rất đa dạng. Có vùng nang tuyến dãn rộng lòng chứa

keo kèm xuất huyết hoặc thoái hoá tạo nang. Tế bào nang tuyến có chỗ nhỏ

dẹp, có chỗ hình trụ cao hoặc tăng sản tạo nhú, một số vùng chuyển dạng tế

bào ưa toan... Mô đệm xơ hoá ở các mức độ kèm lắng đọng canxi, lắng đọng

Cholesterol hoặc xâm nhiễm viêm.

2.5. Một số loại phình giáp khác

2.5.1. Phình giáp tự phát dạng nhân (Sporadic Nodular Goiter)

- Loại này nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh chưa rõ có thể do tự miễn, thần

kinh nội tiết hay do dùng hoá chất...

- Lâm sàng: Phần lớn bệnh nhân có chức năng giáp bình thường. Một số

trường hợp có cường giáp hoặc nhược giáp.

- Hình ảnh đại thể và vi thể loại phình giáp này cũng giống như phình giáp

nhân nói chung.

2.5.2. Phình giáp dạng tinh bột (Amyloid Goiter)

- Hiếm gặp, thường kèm theo lắng đọng chất dạng tinh bột ở các cơ quan khác.

- Vi thể: Hình ảnh lắng đọng chất dạng tinh bột ở vách mạch máu và giữa các

nang tuyến.

- Cần lưu ý: Phân biệt với lắng đọng Amyloid trong Carcinôm dạng tuỷ.

3. U TUYẾN DẠNG NANG (Follicular Adenoma)

3.1. Đặc điểm lâm sàng

- Rất thường gặp: Phần lớn là một u nhưng có thể kèm 2-3 u tuyến trong một

thuỳ tuyến giáp.

- U tuyến còn có thể gặp kèm theo một viêm giáp, phình giáp hay tổn thương khác.

- Lứa tuổi: Thường gặp ở tuổi trung niên.

3.2. Đại thể

- Kích thước u từ 1-3 cm, hình tròn hoặc bầu dục, quan sát được vỏ bọc u rõ.

Diện cắt đồng nhất, tuy nhiên có thể gặp các ổ xuất huyết, sợi, canxi, hoá

xương hoặc gặp ổ hoại tử mới sau khi bệnh nhân làm FNA.

3.3. Vi thể

- Khối u có vỏ bọc là mô liên kết sợi dày hoặc mỏng. Cấu trúc u có dạng: nang

nhỏ, nang bình thường hoặc nang lớn.

- Các tế bào nang tuyến thường có hình trụ hay đa điện, nhân hình tròn hoặc

bầu dục tương đối đồng đều.

- Vùng trung tâm thường gặp các tổn thương thoái hoá, xuất huyết, lắng đọng

canxi, xơ hoá, dị sản vảy...

Lưu ý: Nếu gặp hình ảnh chuyển sản vảy phải loại trừ PTC.


- Phân biệt với phình giáp nhân: Trong phình giáp nhân, diện cắt thường không

đồng nhất, có thể gặp nhiều nang dãn rộng kèm tạo nhú. Mô đệm thường kèm

xâm nhiễm viêm.

- Phân biệt với Carcinôm dạng nang: Dựa vào các yếu tố xâm lấn vỏ u và xâm

lấn mạch máu. (Tuy nhiên sẽ rất khó phân biệt giữa u tuyến với một Carcinôm

dạng nang trên tiêu bản FNA).

3. 5. Các biến thể của u tuyến

Dựa vào hình ảnh vi thể, u tuyến có một số biến thể. Tuy nhiên về việc chia ra

các biến thể này không có ý nghĩa về mặt lâm sàng. Gồm các biến thể sau:

3. 5.1. U tuyến với nhân khổng lồ (Adenoma With Bizarre Nuclei)

Loại này còn gặp trong các u tuyến cận giáp hoặc các u phó hạch

(Paraganlioma); sự hiện diện của các tuyến tế bào khổng lồ trong u tuyến

không nên coi là dấu hiệu của ác tính.

3.5.2. U tuyến dạng bè Hyalin (Hyalinnizing Trabecular Adenoma)

- Đại thể: Diện cắt u dạng bè thường có màu vàng nhạt.

- Vi thể: Các tế bào u xếp dạng bè, một số vùng khác có dạng đặc giống như u

phó hạch còn gọi là hình ảnh "Zellballen". Nhân tế bào có thể hình tròn hoặc

thoi đôi khi gặp nhân gấp và thể vùi giả thậm chí gặp cả thể cát (do có các đặc

điểm về nhân như trên, cần phải chẩn đoán phân biệt với PTC đặc biệt trên tiêu

bản FNA).

3.5.3. U mỡ tuyến và u sụn tuyến (Adenolipoma and Adenochodrioma)

Rất hiếm gặp, trong đó hình ảnh vi thể là gặp những ổ mỡ hay sụn trong u tuyến.

3.5.4. U tuyến không điển hình (Atipical Adenoma)

U tuyến khi có các đặc điểm sau thì xếp vào u tuyến không điển hình:

+ Các nang tuyến sát nhau, lòng hẹp, mô đệm ít, có chỗ các tế bào u

dạng đặc. Nhân tế bào tăng sắc không điển hình.

+ Không có hình ảnh xâm lấn vỏ bao hay xâm lấn mạch máu.

3.5.5. U tuyến kèm tăng sản nhú (Adenoma With Papillary Hyperplasie)

Vi thể: Có vùng nang tuyến dãn tạo nhú nhỏ (không phân biệt nhánh), thường

không rõ trục liên kết mạch máu. Nhân tế bào không có các đặc điểm của PTC.

3.5.6. U tuyyến độc "Toxic Adenoma"

- Còn gọi là Plummer adenoma chiếm khoảng 1% trong u tuyến

- Loại u này kèm theo cường giáp

- Vi thể: Cấu trúc của một u tuyến nhưng có hình ảnh cường giáp. Thường thì

khi phẫu thuật bệnh nhân thường đã được điều trị thuốc kháng giáp, vì vậy vi

thể sẽ chỉ gặp một sô hình ảnh cường giáp còn tồn tại như: Các nang tuyến nhỏ

hoặc bình thường, biểu mô hình trụ cao, lòng nang hẹp hoặc đôi khi còn một số

hốc sáng. Một số vùng tạo nhú giả.

3.5.7. U tuyến tế bào ái toan và u tuyến có đặc điểm tế bào sáng (có mục riêng)

4. CARCINÔM TUYẾN GIÁP DẠNG NANG (Follicular Thyroid

Carcinoma - FTC)

Carcinôm tuyến giáp dạng nang chiếm 5-15% các ung thư tuyến giáp.

Lứa tuổi cao hơn PTC (10 tuổi)

4.1. Carcinôm tuyến giáp dạng nang trong vỏ bao (Encapsulated FTC):

4.1.1. Đại thể

- Kích thước > 1 cm, diện cắt có thể kèm xơ, nang hoặc các ổ xuất huyết.

- Vỏ bao của FTC thường dày hơn so với u tuyến. Mặt trong vỏ bao không đều

do hình ảnh xâm lấn các tề bào u.

4.1.2. Vi thể

- Cấu trúc: Các tế bào u xếp thành nang nhỏ - dạng đặc hoặc dạng bè. Nhân tế

bào không điển hình, hạt nhân rõ và có thể gặp phân bào.

- Xâm lấn vỏ bao (Capsular invasion): Hình ảnh xâm lấn làm mặt trong vỏ bao

biến dạng, có thể gặp hình nấm "Mushrom - like" hoặc tạo thành từng ổ vùi

trong lớp vỏ bao này.

- Xâm lấn mạch máu (Vascularr invasion): Các tế bào u thường tạo thành đám

bám vào một số điểm ở vách mạch (lưu ý phải thấy được tế bào nội mô ở thành

mạch. Các đám tề bào u lơ lửng trong lòng mạch có thể không phải di căn mà

có thể do phẫu tích gây ra). Đôi khi các tế bào u tạo thành dạng cục nghẽn

"Thrombus - Like".

4.1.3. Chẩn đoán phân biệt: Cần phải chẩn đoán phân biệt với u tuyến dạng

nang - phình giáp nhân - PTC biến thể nang

Trong đó chẩn đoán phân biệt với u tuyến dạng nang là quan trọng nhất,

việc chẩn đoán phân biệt chủ yếu dựa vào hai yếu tố là xâm lấn vỏ và xâm lấn

mạch máu. Trong trường hợp thiếu hai yếu tố này thì hình ảnh biến đổi nhân tế

bào (nhân không điển hình) và HMMD sẽ không giúp gì cho việc chẩn đoán

phân biệt và khi đó chỉ coi như một u tuyến không điển hình mà thôi.

4.2. Carcinôm tuyến giáp dạng nang xâm lấn (Widely Invasive FTC)

- Cấu trúc: Tế bào u xếp dạng đặc - ổ - bè. Nhân tế bào tăng sắc rõ, tỷ lệ phân

bào cao và thường kèm theo các ổ hoại tử.

- Xâm lấn vỏ và mạch máu khá rõ về đại thể và vi thể vì vậy chẩn đoán phân

biệt với u tuyến lành là không cần thiết.

5. CARCINÔM TUYẾN GIÁP DẠNG NHÚ (Papillary Thyroid Carcinoma

- PTC)


- Đây là loại thường gặp nhất (chiếm từ 65-85%) trong ung thư tuyến giáp.

- uổi trung bình từ 31 - 49 tuổi, nữ > nam. PTC chiếm tỷ lệ 90% các ung thư

giáp tuổi thiếu niên.

5.2. Đại thể

- Thường là một khối có kích thước 2-3 cm, ranh giới không rõ, màu trắng

nhạt, mật độ chắc hơn mô giáp xung quanh có thể kèm lắng đọng canxi.

- Hình ảnh đại thể còn thay đổi tuỳ theo các biến thể của PTC.

5.3. Vi thể

Có hai đặc điểm nổi bật để xác định PTC do có cầu trúc nhú và biến đổi

nhân tế bào.

- Cấu trúc nhú: Thường có trục liên kết - mạch máu phủ bởi lớp biểu mô, nhú

có dạng phức hợp hay phân nhánh, đôi khi cấu trúc giống cầu thận.

- Đặc điểm nhân tế bào: hai hình ảnh thường gặp nhân gấp "Groover" và thể vùi

giả "Pseudoiclusions". Một đặc điểm khác một số vùng không thấy màng nhân,

hình ảnh này gọi là thủy tinh mờ "Ground glass" khi cắt ngang đám tế bào này sẽ

thấy giống như hình ảnh rổ trứng "Egg - Basket". Tuy nhiên hình ảnh này ít thấy

được ở lam cắt lạnh hoặc FNA. Phân bào thường không gặp trong PTC, nếu thấy

phân bào hiện diện thì phải nghĩ đến Carcinôm kém biệt hoá.

- Một số đặc điểm khác: 25% PTC có cấu trúc dạng đặc hoặc dạng bè, loại này

thường có hình ảnh dị sản vảy và có thể cả hình cầu sừng bao quanh bởi những

ổ dạng nhú. Một đặc điểm nữa là thể cát "Psammoma Body". Thường thì thể

cát nằm ở trong trục liên kết mạch máu, nhưng chúng có thể gặp ở mô đệm còn

dạng giống như thế cát nằm ở trong lòng nang tuyến thường gặp trong u tế bào

ái toan. Thể cát gặp trong 50% các u có cấu trúc nhú: Sự hiện diện của thể cát

tuy không đặc hiệu với PTC, nhưng nếu gặp ở vùng tuyến giáp thường có thể

gợi ý một PTC ở cạnh. Nếu gặp ở hạch thường là PTC di căn hạch. Ngoài ra

còn gặp hình ảnh tăng sinh mô sợi hoặc Hyaline hoá; mô đệm dạng nhày

(myxoid) hay xâm nhiễm viêm mô đệm kèm theo các thay đổi dạng nang. Xâm

nhiễm mạch máu ít gặp trong PTC.

5.4. Hóa mô miễn dịch

Tế bào dương tính với Thyroglobulin và Keratin, Vimentin (Keratin trọng

lượng phân tử cao thường âm tính trong bướu lành và carcinôm dạng nang vì

vậy có thể dùng để chẩn đoán phân biệt giữa PTC và các dạng u này).

5.5. FNA

- Mật độ tế bào cao, chất keo ít hay không có.

- Có thể gặp các cấu trúc dạng nhú

- Nhân gấp và thể vúi giả trong nhân là những điểm quan trọng để chẩn đoán.

- Đặc điểm thủy tinh mờ "Ground - glass" thường gặp trong tiêu bản sinh thiết

nhưng thường không rõ trong tiêu bản FNA.

5.6. Các biến thể của PTC

5.6.1. Carcinôm tuyến giáp nhú, dạng vi thể (Paplillay Microcarcinoma):

- Loại này thường có kích thước đại thể ≤ 1 cm

- Vi thể: Hình ảnh tăng sợi rõ và các tế bào u thường ở dạng đặc hoặc dạng

nang xâm nhiễm rải rác trong mô sợi, đôi khi gặp cấu trúc xen kẽ. Môt đệm có

thể gặp ở các ổ lắng đọng canxi.

- Tiên lượng: Rất tốt, 93% bệnh nhân coi như khỏi bệnh.

5.6.2. Encapsulated Varinat

- Chiếm khoảng 10% trong PTC, loại u này trước đây gọi là u tuyến dạng nhú

(Papillary Adenoma).

- Vi thể: Khối u có vỏ bao xơ, tuy nhiên có thể thấy hình ảnh các ổ xâm lấn ở

mặt trong. Đặc điểm nhân giống như PTC.

5.6.3. Biến thể nang(Follicular Variant)

- Vi thể: Cấu trúc chủ yếu là dạng nang xen lẫn một số ít vùng có cấu trúc nhú (nên

nhớ cố gắng tìm cấu trúc nhú, nhưng nó không nhất thiết là tiêu chuẩn cho việc

chẩn đoán biến thể này). Lưu ý các đặc điểm của nhân giống như PTC, bào tương

có thể có ổ biến đổi tế bào ái toan và có thể gặp thể cát ở mô đệm.

5.6.4. Biến thể đặc/bè(Solid/Trabecular Variant)

Cấu trúc dạng đặc hoặc bè và vẫn giữ đặc điểm nhân của PTC. Ngoài ra có thể

gặp thể cát, các dải sợi xen kẽ và xâm nhiễm lympho bào.

5.6.5. Biến thể xơ cứng lan tỏa (Diffuse Sclerosing Variant)

- Thường khối u lan toả cả hai thuỳ tuyến giáp.

- Hình ảnh xơ hoá kèm xâm nhiễm lympho bào

- Gặp nhiều thể cát

- Tiên lượng: Loại này tiên lượng xấu hơn PTC thông thường, có tỷ lệ di căn

hạch và phổi cao hơn.

5.6.6. Biến thể tế bào cao và trụ (Tall and Columnar Varinat)

- Thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, kích thước u > 5 cm

- Cấu trúc nhú lợp bởi các tế bào trụ cao, bào tương rộng ưa toan (tuy nhiên

không phải là tế ào ái toan). Phân bào gặp rải rác.

- Tiên lượng: Biến thể này xâm lấn nhanh vào tiên lượng xấu hơn so với PTC

thể thông thường.

6. CARCINÔM TUYẾN GIÁP DẠNG TUỶ (Medullary Carcinoma)

- Carcinôm tuyến giáp dạng tuỷ có nguồn gốc từ tế bào C (C - Cell). Tế bào C

hình tròn hay đa diện, họp thành nhóm nhỏ ở kế cận tế bào nang tuyến. Tế bào

C chế tiết Calcitonin.

- Carcinôm dạng tuỷ chiếm khoảng 10% trong ung thư giáp và có 2 thể: Thể tự

phát (80%) - thể gia đình (10-20%). Nhóm tuổi trung bình là 50 tuổi (ở nhóm

tự phát) và 15-20 tuổi (ở nhóm gia đình). Tỷ lệ nam/nữ 1,3:1

- Xét nghiệm Cận lâm sàng: Tăng Calcitonin huyết thanh, xét nghiệm này còn dùng để

theo dõi tái phát hoặc di căn sau mổ. Có thể còn tăng CEA trong huyết thanh.

6.1. Đại thể: Vị trí của u thường giữa 2/3 trên của thuỳ giáp. Khối u có ranh

giới rõ, mật độ chắc màu trắng ngà.

6.2. Vi thể

- Thường là xâm lấn vỏ bao. Dạng Carcinôm tuỷ trong vỏ bao (Encapsulated

Medullary Carcinoma) rất hiếm gặp và còn nhiều vấn đề tranh cãi. Nhiều tác

giả coi u tuyến tế bào C như là Carcinôm tuỷ trong vỏ bao.

- Lưu ý: Tìm hình ảnh xâm lấn mạch máu và mạch lympho

- Cấu trúc: Có nhiều dạng cấu trúc như dạng thuỳ - dạng bè - dạng ổ - dải...

(tuỳ theo từng biến thể).

- Tế bào u hình tròn, đa diện hay hình thoi (thông thường trong 1 u gặp cả 3 dạng tế

bào trên). Nhân tế bào không đều, tăng sắc, tỉ lệ nhân/bào tương thấp, hiếm nhân

chia (có thể gặp tế bào nhiều nhân). Bào tương thường bắt mầu axit và có hạt, đôi

khi có thể có dạng tế bào sáng hoặc gặp hốc nhầy trong bào tương.

- Mô đệm lắng đọng Amyloid (80% các trường hợp). Các ổ hoại tử, chảy máu

hiếm gặp. Một số vùng có thể gặp canxi hoá, tăng sợi Collagen nhưng thể cát

thực sự ít gặp.

6.3. HMMD: 80% tế bào dương tính với Calcitonin, 100% tế bào dương tính

với CEA.

6.4. Các biến thể của Carcinôm tuỷ

6.4.1. Biến thể nang (Follicular Variant)

- Loại u này HMMD dương tính với Calcitonin và âm tính với Thyroglobulin

cần phân biệt với:

+ Carcinôm tuyến giáp dạng dang: HMMD dương tính với

Thyroglobulin nhưng lại âm tính với Calcitonin.

+ Carcinôm hỗn hợp tuỷ và nang: HMMD dương tính với cả hai loại trên.

6.4.2. Biến thể nhú (Papillary Variant)

Loại này cần phải phân biệt với PTC dựa vào: Cấu trúc u chủ yếu là giả nhú (nhú

thực sự rất hiếm). Ít có đặc tính nhân của PTC- HMMD dương tính với Calcitonin,

Amyloid và âm tính vưói Thyroglobulin trong khi PTC thì ngược lại.

6.4.3. Biến thể tế bào nhỏ (Small Cell Variant)

Tế bào u có kích thước nhỏ, bảo tương hẹp. Nhân tròn hoặc hình thoi, tăng sắc (gần

giống với Lymphoma ở tuyến giáp. Sắp xếp dạng đặc - bè - lan toả.

HMMD: Tế bào u có thể âm tính với Calcitonin, nhưng thường dương tính với CEA.

6.4.4 - Biến thế tế bào khổng lồ (Giant Cell Variant)

Hiện diện nhiều tế bào khổng lồ nhiều nhân xen lẫn những vùng Carinôm tuỷ

điển hình. HMMD dương tính với Calcitonin.

6.4.5. Biến thế tế bào sáng (Clear Cell Variant)

- Gồm những ổ tế bào sáng xen lẫn với những tế bào hình thoi (bào tương màu hồng).

- Loại này cần phải phân biệt với Carcinôm dạng nang biến thể tế bào sáng

(bằng HMMD: Calcitonin và Thyroglobulin)

6.4.6.Một số biến thể khác hiếm gặp

- Biến thể tế bào vảy (Squamous Variant)

- Biến thể tế bào lớn ưa axit (Oncocytic Variant)

- Biến thể tế bào sắc tố (Melanotic Variant)

Việc chẩn đoán các biến thế này cần phải dựa vào HMMD.

7. CARCINÔM HỖN HỢP TUỶ - NANG (Mixed Medullary and Follicular

Carcinoma)

- Cấu trúc gồm những vùng dạng đặc xen lẫn với những vùng dạng nang

(thường là nang nhỏ) kèm dạng sàng. Vùng dạng đặc giống như carcinôm tuỷ

điển hình, nhưng mô đệm không lắng đọng Amyloid. Vùng cấu trúc dạng

nang, tế bào giống như vùng dạng đặc.

- Thường phải dùng HMMD để chẩn đoán xác định (Calcitonin và

Thyroglobulin).

8. CARCINÔM HỖN HỢP TUỶ - NHÚ (Mixed Medullary and Papillary

Carcinoma)

- Ngoài những vùng nang cấu trúc dạng tuỷ còn xen lẫn những vùng có đặc

điểm của PTC.

- HMMD: Vùng Cacinôm tuỷ, thì tế bào u dương tính với Calcitonin, CEA và

âm tính với Thyroglobulin trong khi vùng có cấu trúc nhú thì ngược lại.

9. U TẾ BÀO ÁI TOAN (Oncocytic Tumors - Hurthle cell Tumors)

Nhận xét chung:

- Tiêu chuẩn của u tế bào ái toan phải có > 75% tế bào nang tuyến có đặc điểm

tế bào ái toan.

- Tế bào ái toan "Oncocyte" là tế bào có bào tương rộng bắt màu hồng và có

nhiều hạt (do chứa số lượng lớn hệ tiểu vật- Mitochondria). Các tế bào này bắt

nguồn từ tế bào nang tuyến chuyển dạng.

9.1. U tuyến tế bào ái toan (Oncocytic Adenoma)

9.1.1. Đại thể: Khối u có ranh giới rõ, diện cắt màu nâu thuần nhất (đôi khi có

thể gặp lắng đọng canxi, ổ xuất huyết hoặc tạo nang).

9.1.2. Vi thể

- Có đặc điểm của một u tuyến giáp thông thường

- Cấu trúc có thể dạng đặc hoặc dạng bè hoặc cả hai.

- Trung tâm nang thường gặp lắng đọng canxi hình tròn "thể cát". Khác với

PTC "thể cát" ở loại u này chỉ gặp ở lòng nang. Đặc điểm quan trọng này giúp

phân biệt với PTC.

- Nhân tế bào thường là đồng dạng, tuy nhiên có thể gặp rải rác nhân lớn,

không điển hình (điều này không phải là dấu hiệu chỉ điểm ác tính).

- Lưu ý: Có thể gặp các ổ hoại tử, đặc biệt là sau khi làm FNA.

9.1.3. HMMD: Dương tính Thyroglobulin và Keratin (mức độ yếu hơn so với

u tuyến nang thông thường).

9.1.4. FNA

- Tế bào đa diện, bào tương rộng và có hạt nhỏ. Nhân lớn tròn hoặc bầu dục,

đôi khi gặp nhân không điển hìn.

- Mật độ tế bào thường nhiều, tế bào thường nằm rời rạc hiếm thấy cấu trúc nang.

- FNA rất khó phân biệt u tế bào ái toan lành hay ác. Tuy nhiên một số đặc

điểm như INCI hoặc tỷ lệ nhân/bào tương tăng gợi ý đến u ác tính.

9.2. U tế bào ái toan ác tính (Oncocytic Carcinoma)

9.2.1. Đặc điểm lâm sàng

- Chiếm tỉ lệ 2-3% các ung thư tuyến giáp và 20% trong các u tuyến

- Tuổi trung bình là 55 tuổi (tuổi cao hơn so với u phồng bào lành)

9.2.2. Đại thể

- Kích thước u thường lớn hơn u lành cùng loại. Diện cắt đặc màu nâu sáng. - -

- Các ổ hoại tử, xuất huyết gặp nhiều hơn so với u lành.

- Nếu u ở mức độ vi xâm lấn thì gần giống như u lành về đại thể.

9.2.3. Vi thể

- Nếu dựa vào đặc điểm tế bào đơn thuần thì trong hầu hết các trường hợp

không thể phân biệt được là u lành hay ác (vì giống nhau).

- Việc chẩn đoán u ác tính dựa vào các tố sau: Tỉ lệ nhân/bào tương tăng hơn vì

bào tương hẹp hơn u lành. Mức độ không điển hình của nhân cao hơn. Tỉ lệ

nhân chia cao hơn so với u lành. Phần lớn u ác có cấu trúc dạng đặc hay dạng

bè đôi khi có dạng ổ (Nests)

- Ngoài các đặc điểm trên, thì yếu tố quan trọng nhất để xác định một u ác là

xâm lấn, có hai mức độ xam lấn như sau:

a, Vi xâm lấn (Minimally Invasive hay Encapsulated)

Đại thể vẫn quan sát được vỏ bao giống như u tuyến lành. Tuy nhiên hình ảnh

vi thể cho thấy có 1 hay nhiều điểm xâm lấn vỏ bao hoặc xâm lấn mạch máu

(giống như carcinôm dạng nang vi xâm lấn).

b, U xâm lấn rộng (Widely Invasive)

Trong trường hợp này các tế bào u xâm lấn phá vỡ vỏ bao. Tuy nhiên các ổ, dải

xâm lấn ở đây thường là các đám đặc tế bào u phân cách bởi phần có cấu trúc

nang tuyến giáp bao quanh, khác với PTC, các ổ, dải xâm lấn thường kèm theo

và phân cách bởi mô sợi.

Lưu ý: Trong hầu hết các trường hợp u tế bào ái toan có cấu trúc dạng đặc hay

dạng bè, vì thế chúng được coi như là một phân típ của u nang tuyến giáp. Tuy

nhiên trong một số ít các trường hợp Carcinôm tế bào ái toan có cấu trúc dạng nhú

giống như PTC nhưng thiếu các đặc điểm về biến đổi nhân (loại phân típ tế bào ái

toan chiếm từ 1,1-11,3% trong PTC). AFIP đề xuất một thuật ngữ dùng cho u loại

này là Carcinôm nhú tế bào ái toan (Oncocytic papillary carinoma)

9.2.4. Điều trị: Cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp vẫn là lựa chọn chính. Các biện pháp

sau mổ như I-ôt phóng xạ, xạ trị ngoài ít hoặc không có hiệu quả.

10. BƯỚU TUYẾN GIÁP CÓ ĐẶC ĐIỂM TẾ BÁO SÁNG (Tumors ưith

clear feature)

10.1. Nhận xét chung

Bướu tuyến giáp được xếp ở nhóm này thì tế bào u phải ≥ 75% là tế bào sáng

Các tế bào sáng xuất phát từ tế bào nang tuyến giáp bị biến đổi do nhiều lý do

khác nhau

10.2. Phân loại

Tế bào sáng có thể gặp trong toàn bộ các loại u cũng như tổn thương giả ucủa tuyến giáp

( lưu ý: tiêu chuẩn chẩn đoán lành- ác của các loại u này vẫn giữ nguyên).

10.2.1. Các tế bào ái toan, tế bào sáng

- Phân típ tế bào sáng gặp trong cả u tế bào ái toan lành và ác tính. Chúng

thường tạo thành từng ố hoặc có thể quan sát thấy vùng chuyển dạng.

- Lưu ý: sự biến đổi thành tế bào sáng trong 1 tế bào ái toan gợi ý các yếu tố ác

tính.

10.2.2. Các bướu dạng nang , tế bào sáng

- Phân típ tế bào sáng gặp cả trong u lành cũng như u ác dạng nang kể cả trong

u tuyến không điển hình

- Sự biến đổi thành tế bào sáng trong 1 u dạng nang tuyến giáp cho thấy khả

năng ác tính cao hơn

10.2.3.U tuyến và Carcinôm dạng nang, tế bào nhẫn (Sigent - ring cell

follicular Adenoma and Carcinoma):

- Loại u này vẫn mang các đặc điểm của u tuyến và Carcinôm tuyến dạng nang

nhưng tế bào u có dạng tế bào nhẫn.

- Loại này HMMD dương tính rất rõ với Thyroglobulin và có thể dương tính

với chất nhuộm nhầy.

10.2.4. U tuyến giàu Lipid (Lipid - rich Adenoma)

Cấu trúc giống như u tuyến dạng nang, nhưng bào tương của tế bào u có nhiều

hốc chứa Lipid.

10.2.5. Carinôm tuyến giáp dạng nhú, dạng tế bào sáng

Thông thường thì tế bào sáng gặp trong PTC và nhóm này thường được coi

như PTC biến thể nang.

10.2.6. Carcinôm không biệt hoá, dạng tế bào sáng

Hiếm gặp tế bào sáng trong carcinôm không biệt hoá, theo Woclner và Cs có

7/130 trường hợp là Carcinôm không biệt hoá tế bào sáng.

10.2.7. Carcinôm tuỷ, dạng tế bào sáng (Clear Cell Medullary Carcinoma)

Rất hiếm (chỉ có một trường hợp báo cáo trong y văn)

Về đặc điểm (xem phần carcinôm tuỷ).


- Các phân típ tế bào sáng của u tuyến giáp nguyên phát cần phân biệt với các

ung thư biểu mô tế bào sáng di căn đến tuyến giáp (như: Thận, dạ dày, vú,

tuyến cận giáp...)

- Lưu ý: Với u tuyến cận giáp các tế bào u thường nhỏ hơn, cấu trúc u thành

từng ổ nhỏ xen lẫn lưới mao mạch.

11. BƯỚU TUYẾN GIÁP CÓ ĐẶC ĐIỂM TẾ BÀO VẢY (Tumors With

Squamous Features)

11.1. Biến đổi tế bào gai có thể gặp trong tổn thương giả u

Hay gặp trong viêm giáp Hasihmoto và các típ viêm giáp khác, còn có thể gặp

trong phình giáp.

11.2. Trong các u nguyên phát thì biến đổi tế bào vảy có thể gặp trong các

loại u sau:

- 20 - 40% trong PTC có dị sản vảy.

11.3. Carcinôm nhầy dạng bì (Mucoepidermoid Carcinoma)

Thuật ngữ này dùng trong u nguyên phát tuyến giáp còn đang bàn cãi. AFIP

coi loại bướu này là sự dị sản từ các tế bào nang tuyến.

Cấu trúc vi thể gồm những đám tế bào vảy có thể kèm cầu sừng xen lẫn các tế

bào chế nhầy xếp dạng ống. Ngoài ra mô đệm xơ và gặp thể cát. HMMD: tế

bào u dương tính với CEA và Keratin, âm tính với thyroglobulin và

Calcitionin.

11.4. Carcinôm nhầy dạng bì xơ hoá kèm Eosinophilia (Sclerosing

Mucuoepidemoid Carcinoma with Eosinophilia)

- Loại u này có liên quan đến viêm giáp Hashimoto.

- Vi thể: Tạo thành từng ổ tế bào vảy xen lẫn các hốc nhầy, mô xơ dầy kèm

xâm nhiễm nhiều Eosinophilia.

- HMMD: Dương tính với Keratin nhưng âm tính với thyroglobulin và

Calcitonin.

11.5. Tế bào vảy còn gặp trong một số loại u như:

Thường được coi là thành phần của Carcinôm không biệt hoá.

Di sản vảy có thể gặp trong u tuyến hay Carcinôm dạng nang nhưng rất hiếm.

Gặp trong Carcinôm tuỷ (xem phần Carcinôm tuỷ).

Lưu ý: Các ổ dị sản tế bào vảy rất hay gặp trong viêm giáp Hashimoto.

12. BƯỚU TUYẾN GIÁP CÓ ĐẶC ĐIỂM CHẾ NHẦY (Tumors With

Mucinous Features)

- U tuyến dạng nang tế bào nhẫn (Sigent - ring Follicular Sdenoma):

- Đây là một biến thể rất hiếm gặp ở u tuyến dạng nang (đã nói ở phần trên).

- Carcinôm chế nhầy (Mucinous Carcinoma):

- Đặc điểm chế nhầy còn có thể gặp trong PTC hay Carcinôm không biệt hoá.

13. CARCINÔM KÉM BIỆT HOÁ (Poorly Differentiated Carcinoma)

13.1. Carcinôm dạng thuỳ đảo (Insular Carcinoma)

- Là dạng chiếm chủ yếu trong Carinôm kém biệt hoá khoảng 4% trong

carcinôm giáp.

- Tuổi trung bình khoảng 55 tuổi, nữ > nam

- Đại thể: Hầu hết kích thước u > 5 cm và có thể xâm lấn mô kế cận.

- Vi thể:

+ Đặc điểm nổi bật là hình ảnh các "thuỳ đảo" cấu trúc gồm các tế bào

có kích thước nhỏ, hình tròn hoặc bầu dục, bào tương hẹp.

+ Các tế bào xếp chủ yếu là dạng đặc tạo thành các "thuỳ đảo" phân cách

bởi mô liên kết sợi mỏng, nhưng cũng có thể gặp những vùng nang nhỏ.

+ Nhân chia thường gặp, nhưng thay đổi từng trường hợp.

+ Xâm lấn mạch máu thường gặp.

- HMMD: Dương tính với Keratin và thyroglobulin, nhưng âm tính với

Calcitonin.

- Chẩn đoán phân biệt: Cần phân biệt với Carinôm tuỷ và carcinôm không biệt

hoá. Lưu ý phân típ dạng đặc của Carcinôm không biệt hoá được xếp vào

nhóm này.

- Tiên lượng: Một số quan điểm cho rằng Carcinôm này như là diễn biến tiếp

theo (hay là một biến thể) của FTC hoặc PTC. Tuy nhiên điều quan trọng là

phải đánh giá được mức độ kém biệt hoá của loại u này.

13.2. Các loại Carcinôm kém biệt hoá

Một số u có cấu trúc giống với Carcinôm thuỳ đảo ở trên nhưng thêm những

thành phần tế bào lớn (cả về nhân và bào tương) hoặc có vùng đặc điểm của

PTC; FTC hay oncocyte... thì xếp vào nhóm này.

14. CARCINÔM KHÔNG BIỆT HOÁ (Anaplastic Carcinoma -

Undifferentiated carcinoma)


- Thường gặp ở lứa tuổi cao 60-65 tuổi, rất hiếm ở lứa tuổi trẻ.

14.2. Đại thể

Khối u thường có kích thước lớn, xâm lấn mô mềm vùng cổ. Mặt cắt có ổ xuất

huyết, có thể thấy các ổ dị sản sụn hoặc xương hoại tử.

14.3. Vi thể: Hình ảnh vi thể thay đổi theo từng trường hợp và ngay trong một

trường hợp hình ảnh cũng khác nhau. Có 3 dạng cấu trúc tế bào gồm:

- Cấu trúc đạng tế bào vảy: Cấu trúc này giống với Carcinôm tế bào vảy không

sừng hoá ở các nơi khác, trong một số ít các trường hợp có thể gặp cầu sừng.

- Cấu trúc dạng tế bào hình thoi (cần phải phân biệt với một Sarcôm thực sự

của tuyến giáp). Dạng này cầu trúc giống như Sarcôm sợi hoặc mô bào sợi có

thể kèm theo tế bào khổng lồ dị dạng. Mô đệm có thể dạng nhày (Myxoid)

hoặc kèm các ổ hoại tử, tăng sinh mạch máu.

- Cấu trúc dạng tế bào khổng lồ: Cấu trúc chiếm đa số các tế bào khổng lồ ở

mức dộ dị dạng khác nhau xen lẫn với các tế bào hình thoi.

Đặc điểm chung cho cả 3 dạng cấu trúc trên là tỷ lệ nhân chia cao, nhiều ổ hoại

tử lớn và xâm lấn rõ. Thường gặp cấu trúc trộn lẫn của 3 dạng trên. Trong 1 số

ít trường hợp gặp hình ảnh dị sản sụn, xương.

14.4. Các phân típ của Carcinôm không biệt hoá (chỉ mang tính chất nghiên

cứu). Có 3 loại: típ tế bào hình thoi; típ tế bào đa dạng (hoặc tế bào khổng lồ)

và típ tế bào nhỏ.

- Chú ý: Có tỉ lệ 1-2% có hình ảnh chuyển dạng từ carcinôm biệt hoá rõ sang

Carcinôm không biệt hoá và hình ảnh vi thể sẽ gặp cả hai loại này (FTC hoặc

PTC với tế bào hình thoi). 40% Carcinôm không biệt hóa có tiền sử phình giáp

trước đó.

- Chẩn đoán phân biệt

+ Phân biệt với Sarcôm thật sự: Trong Carcinôm không biệt hoá cố gắng

tìm những ổ còn lại của cấu trúc biểu mô. Nhuộm hoá mô tế bào u sẽ dương

tính với Keratin.

+ Phân biệt với Carcinôm dạng tuỷ: Ngoài việc dựa vào đặc điểm vi thể

thì Carcinôm dạng tuỷ sẽ dương tính Calcitonin.

+ Phân biệt với Lymphoma: Tế bào u trong Lymphoma thường nhỏ,

đồng dạng và tròn. Mô giáp kế cận thường có hình ảnh viêm giáp Hashimoto.

TẾ BÀO HỌC

Các khâu chuẩn bị, cách làm phiến đồ, các phương pháp nhuộm thông dụng

Tế bào học bao gồm các loại sau:

- Tế bào học chọc bằng kim nhỏ ( Fine Needle Aspiration Cytology-FNA):

- Tế bào học bong

- Tế bào học áp

- Tế bào học chải, rửa

- Tế bào học các dịch: dịch tiết hoặc dịch qua ly tâm

1. Phương tiện:

- Bơm tiêm vô trùng: thông thường là bơm nhựa 10-20ml, có giá cầm tay hoặc không.

- Kim tiêm vô trùng: có các kích thước to, nhỏ, dài, ngắn khác nhau từ số 10-

25, được sử dụng tùy theo mục đích và vị trí chọc hút.

- Lam kính đã ngâm, rửa: thường dùng loại đạ mài đục một đầu để dán nhãn

hoặc ghi mã số, tên, tuổi bệnh nhân và vị trí chọc hút

- Bông khô vô trùng, bông cồn 70 độ, bông cồn i-ốt, gạc vô trùng, , băng chun,

băng dính.

- Bộ đồ phẫu tích bệnh phẩm( dùng đối với các loại tế bào học áp).

- Các loại dung dịch cố định: thông thường là cồn Ethanol 70-90 %, một số

loại khác như: dung dịch cố định Carnoy, formol 10% hoặc loại cố định bằng

hơi ( Spray Fixative)…

- Các loại dung dịch nhuộm và các phương tiện kèm theo

- Giá, khay đựng tiêu bản ( loại đứng, nằm)

- Bút chì 2B, nhãn tiêu bản, hộp lưu trữ tiêu bản(loại có rãnh, chứa được 50-

100 lam kính)

- Dụng cụ đo huyết áp, nhiệt độ: một số trường hợp cần phải kiểm tra trước khi

chọc hút.

- Kính hiển vi quang học có các độ phóng đại từ 50-1000 lần.

2. Cách làm phiến đồ:

- Trừ các phiến đồ tế bào học bong, thường do các bác sĩ lâm sàng lấy( sàng

lọc ung thư cổ thử cung), dưới đây chỉ trình bày cách lấy bệnh phẩm qua chọc

hút kim nhỏ và cách dàn bệnh phẩm tế bào học trên lam kính.

2.1. Cách lấy bệnh phẩm bằng chọc hút kim nhỏ:

- Tư vấn và tư thế bệnh nhân:

+ Trước khi chọc hút tế bào cần phải tư vấn ngắn gọn và đầy đủ cho

bệnh nhân hiểu để họ có sự hợp tác tốt với thầy thuốc khi tiến hành chọc.

+ Tư thế bệnh nhân tùy thuộc vào thể trạng bệnh nhân, vị trí chọc hút…

- Kỹ thuật chọc hút: bao gồm các bước từ a đến g trong hình dưới đây:

2.2. Kỹ thuật dàn bệnh phẩm: được minh họa ở hình dưới đây:

2.3. Cố định bệnh phẩm tế bào học:

- Bệnh phẩm tế bào học sau khi dàn trên lam kính cần phải được cố định ngay

- Cố định hóa học đơn giản nhất là nhúng vào cồn Ethanol 95 độ trong 30 phút;

có thể dùng cồn Ethe tỷ lệ 1:1 hoặc cồn methanol 100 độ. Một số dung dịch cố

định dùng dưới dạng xịt có sẵn trên thị trường dùng khá tiện lợi hoặc cũng có

thể cố định bằng cách làm khô bằng nhiệt độ phòng và trước khi nhuộm cần

làm ướt lại bằng dung dịch Glycerol 50% trong 2 phút.

3. Các kỹ thuật nhuộm tế bào học:

3.1. Nhuộm Giemsa

3.1.1: Thuốc nhuộm Giemsa: trên thị trường có loại pha sẵn(Giemsa mẹ), khi

sử dụng chỉ cần pha loãng ra theo tỷ lệ 5ml Giemsa mẹ trong 65ml nước cất.

3.1.2. Kỹ thuật nhuộm:

- Nước cất:

- Giemsa đã pha

- Axít Axêtíc1%: nhúng nhanh

- Để khô và đọc kết quả

3.2. Nhuộm Hematoxylin-Eosine:

3.2.1. Pha thuốc nhuộm: sử dụng loại bột bán trên thị trường, pha theo hướng

dẫn của nhà sản xuất.

3.2.2. kỹ thuật nhuộm:

3.3. Nhuộm Papanicolaou

3.3.1. Cồn 80độ: nhúng 5 lần(8-10 giây)



3.3.4. Nước cất: nhúng 5 lần ( 8-10 giây)

3.3.5. Hematoxylin: 6 phút

3.3.6. Nước cất: nhúng 5 lần

3.3.7. dung dịch HCl 0,25%: nhúng 6 lần

3.3.8. Nước chảy: 6 phút

3.3.9. Nước cất: nhúng 5 lần

3.3.10. Cồn 50 độ nhúng 5 lần




3.3.14.Orange G6: 1 phút 30 giây


3.3.16. Cồn 95 độ nhúng 5 lần (lọ khác)

3.3.17. EA 50: 1 phút 30 giây


3.3.19. Cồn 95 độ nhúng 5 lần(lọ khác)

3.3.20. Cồn 50 độ nhúng 5 lần(lọ khác)

3.3.21. Cồn tuyệt đối nhúng 5 lần

3.3.22. Cồn tuyệt đối-Xylon(1:1): nhúng 5 lần

3.3.23. Xylon: nhúng 5 lần

3.3.24. Gắn lamell bằng Bôm Canada hoặc Permount

Nhận định kết quả:

- Nhân tế bào: xanh xám hay tím rõ

- Bào tương: ưa bazơ bắt màu xanh sáng hoặc xanh lá cây nhạt, ưa acid bắt

màu hồng đỏ hay da cam.

MỘT SỐ TỔN THƯƠNG CỦA MÔ MỀM VÀ XƯƠNGThạc sĩ Bùi Thị Mỹ Hạnh - ĐHYHà Nội

CÁC U MÔ MỀM

U MÔ BÀO XƠ (FIBROUS HISTIOCYTOMA)

1. Lâm sàng: u dạng nốt (cục) dưới 2cm, phát triển chậm, không đau, nằm ở

trung bì hoặc dưới da, phần lớn ở chi. Tuổi thường gặp 30-50 tuổi.

2. Đại thể: u thường có ranh giới rõ, mặt cắt màu trắng vàng.

3. Vi thể: u thường có ranh giới rõ hoặc xâm nhập ổ. Các tế bào u hình thoi

hiền hoà, xếp thầnh các bó ngắn hoặc các cấu trúc xoáy lốc xen lẫn các mô

bào. Không thấy hình ảnh nhân chia. Mô đệm có thể thoái hoá nhày hoặc kính

hoá, xâm nhập rải rác các tế bào viêm mạn tính, đôi khi có các tế bào khổng lồ

và tế bào u vàng (xanthoma cell).

- Nhuộm hoá mô miễn dịch, các tế bào u dương tính với yếu tố 13a, âm tính

với CD34.

4. Chẩn đoán phân biệt:

- Viêm cân cục: tế bào u hình thoi hoặc hoặc hình sao đồng dạng. Mô đệm

nhiều collagen, hoặc nhày hoá hoặc hình ảnh vi nang. Nhân chia có thể nhiều.

Mạch máu thành mỏng nổi trội và nhiều hồng cầu ngoài mạch.

- U xơ thần kinh: tế bào u có nhân gợn sóng, tạo thành bó hoặc vòng xoắn.

Nhuộm hóa mô miễn dịch, tế bào u dương tính với protein S-100.

- Sacôm xơ bì lồi: u lồi lên mặt da, kích thước lớn hơn 2cm, ranh giới không

rõ, xâm nhập mô mỡ dưới da. Tế bào u hình thoi tạo nên các xoáy lốc, nhân

chia dễ thấy. Nhuộm hoá mô miễn dịch, các tế bào u dương tính với CD34, âm

tính với yếu tố 13a

Bàn luận: u lành, tỷ lệ tái phát thấp (<5%). Điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ u.

SACÔM XƠ BÌ LỒI (DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS)

1. Lâm sàng: u gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường ở người trẻ, nam nhiều hơn

nữ. Vị trí u ở trung bì hoặc dưới da vùng thân mình, chi, đầu cổ, phá huỷ mô

xung quanh.

2. Đại thể: u gồm 1 hoặc nhiều khối, chắc, đẩy lồi lên bề mặt da, diện cắt màu

trắng xám, có thể hơi nhày.

3. Vi thể: Các tế bào u với mật độ cao, hình thoi nhỏ đơn dạng, hiền hoà xếp

thành các cấu trúc xoáy lốc hoặc vây quanh các mạch máu nhỏ, hoạt động phân

bào rõ, đôi khi xen lẫn với các tế bào khổng lồ nhiều nhân, tế bào u vàng, tế

bào viêm. Mô u xâm nhập sâu vào mô mỡ dưới da, vây quanh và cô lập các tế

bào mỡ. Lớp biểu bì da phía trên thường bị căng dãn và teo mỏng.

Nhuộm hoá mô miễn dịch, tế bào u dương tính với CD34, âm tính với yếu

tố 13a.

4. Bàn luận: u xâm nhập tại chỗ, hiếm di căn xa, tỷ lệ tái phát cao (30-60%).

Phẫu thuật cắt bỏ rộng u tại chỗ là điều trị được lựa chọn.

SACÔM ĐA HÌNH KHÔNG BIỆT HOÁ ĐỘ CAO

(UNDIFFERENTIATED HIGH GRADE PLEOMORPHIC SARCOMA)

Từ đồng nghĩa: U mô bào xơ ác tính đa hình/xoáy lốc (pleomorphic/storiform

malignant fibrous histiocytoma).

1. Lâm sàng: u ác tính, gồm các tế bào đa hình thái, biệt hoá theo hướng

nguyên bào xơ. U thường gặp ở người già, chi dưới, là một khối lớn trong mô

mềm sâu, không đau.

2. Đại thể: u thường lớn, nhiều thuỳ, có ranh giới rõ nhưng thường xâm nhập

mô kế cận, diện cắt nhão màu trắng vàng hoặc trắng xám, thường có chảy máu

và hoại tử.

3. Vi thể: u gồm các tế bào hình thoi với nhân lớn không điển hình tạo thành

bó, xoáy lốc. Xen lẫn các tế bào thoi là các tế bào giống như mô bào hình tròn

hoặc đa diện với nhân lớn đa hình, nhiều nhân quái, nhân chia bất thường, kỳ

dị. Mô đệm nhiều tế bào viêm, tế bào mỡ vàng. Nhiều vùng hoại tử u.

Hoá mô miễn dịch: tế bào u âm tính với desmin, myosin, myogenin, S-100,

HMB-45.


Sacôm cơ vân đa hình: nguyên bào cơ vân bào tương ưa acid, dương tính với

desmin, myogenin, myosin.

Sacôm mỡ đa hình: các nguyên bào mỡ, dương tính S-100.

U vỏ thần kinh ngoại vi ác tính: tế bào đơn dạng hơn, nhân uốn lượn, dương

tính S-100.

U lymphô mất biệt hoá, u lymphô Hodgkin: dương tính LCA

Ung thư biểu mô mất biệt hoá: dương tính với CK.

U hắc tố: dương tính S-100, HMB-45.

SACÔM MỠ NHÀY (MYXOID LIPOSARCOMA)

1. Lâm sàng: u thường gặp ở người lớn 40-60 tuổi, vị trí ở mô mềm sâu của

chi (chủ yếu trong cơ đùi) và sau phúc mạc.

2. Đại thể: u thường lớn, có thể trên 20cm, ranh giới rõ, nhiều thuỳ. Diện cắt

màu vàng nhạt, nhày, có khi như thạch, có thể có vùng thoái hoá thành nang

nhỏ.

3. Vi thể: u gồm các tế bào trung mô nguyên thuỷ tròn hoặc hình thoi đơn dạng

trộn lẫn cùng các nguyên bào mỡ hình nhẫn nhỏ và các tế bào mỡ thuần thục

nằm trong mô đệm nhày, giàu mạch máu. Các mạch máu dạng mao mạch, hình

cung, chia nhánh dạng lồng gà “chicken- wire”. Chất nhày ngoài tế bào có thể

tạo nên những bể nhày lớn giống u bạch mạch vi nang hoặc giống phù phổi.

Nhân chia hiếm thấy. Nhuộm hoá mô miễn dịch, tế bào u dương tính với S-100

4. Chẩn đoán phân biệt

Sacôm xơ bì lồi dạng nhày: u ở nông, lồi lên mặt da, diện cắt trắng xám,

chắc hơn, cấu trúc xoáy lốc, không có nguyên bào mỡ. Nhuộm hoá mô miễn

dịch, tế bào u nhuộm CD34.

U mô bào xơ ác tính nhày (sacôm xơ nhày): tế bào đa hình thái tạo xoáy

lốc, các mạch máu lớn, hình cung, thành dày, không có nguyên bào mỡ.

5. Bàn luận: u có độ ác tính thấp, thường tái phát tại chỗ trước khi di căn xa.

SACÔM BAO HOẠT DỊCH (synovial sarcoma)

1. Lâm sàng: thường gặp ở thanh niên và người trẻ, trong mô mềm chi gần

khớp lớn, không gặp trong ổ khớp.

2. Đại thể: u thường có ranh giới rõ, màu trắng xám, đôi khi thành nang.

3. Vi thể: 3 dạng:

- Sacôm bao hoạt dịch hai pha (Biphasic synovial sarcoma): gồm 2 thành

phần trộn lẫn nhau:

+ Thành phần biểu mô với cấu trúc ống, nhú, dạng sàng hoặc dạng khe. Các

tế bào biểu mô hình trụ hoặc khối vuông, đôi khi thấp dẹt.

+ Thành phần hình thoi gồm các tế bào nhỏ, khá đồng dạng, kiềm tính đậm,

xếp gối lên nhau, tạo thành bó như sacôm xơ. Các mạch máu phong phú, chia

nhánh dạng “sừng hươu” giống u ngoại mạch. Mô đệm giàu các bó keo dày

kính hoá, các dưỡng bào, đôi khi có những ổ canxi hoá hoặc nhày hoá.

- Sacôm bao hoạt dịch đơn pha (Monophasic synovial sarcoma): chỉ chứa

các tế bào hình thoi giống các tế bào hình thoi trong loại hai pha.

- Sacôm bao hoạt dịch kém biệt hoá: Nhiều vùng tế bào u tròn, đậm màu

tạo thành mảng đặc hoặc các cấu trúc hoa hồng giống như trong u thần kinh

ngoại bì nguyên thuỷ. Các tế bào u có mật độ cao, nhiều nhân chia và thường

có hoại tử u rõ.

- Hoá mô miễn dịch: Các tế bào biểu mô nhuộm CK, EMA. Các tế bào

thoi nhuộm vimentin, một số nhuộm CK, EMA, không nhuộm CD34.

4. Tiên lượng: 50% sacôm bao hoạt dịch tái phát, thường trong 2 năm đầu sau

chẩn đoán. 40% di căn, thường đến phổi, xương, hạch vùng. Sống thêm 5 năm

36-76%. Yếu tố tiên lượng gồm kích thước u, xâm nhập mạch , nhân chia.

VIÊM CƠ XƯƠNG HOÁ (MYOSITIS OSSIFICANS)

1. Lâm sàng: thường gặp ở người trẻ, vận động viên, hiếm gặp ở trẻ em. Tổn

thương ở chi dưới dạng khối sưng, mềm, đơn độc. 50% các trường hợp có tiền

sử chấn thương.

2. Đại thể: tổn thương có ranh giới rõ, màu vàng xám lẫn xương.

3. Vi thể: gồm 3 thành phần với hiện tượng phân khu vực đặc trưng:

Vùng trung tâm chứa các tế bào hình thoi hiền hoà giống như viêm cân

cục, hoạt động nhân chia thay đổi tuỳ trường hợp. Đôi khi có những tế bào

khổng lồ nhiều nhân.

Vùng trung gian gồm các chất dạng xương.

Vùng ngoại vi gồm các lá xương thuần thục.

4. Chẩn đoán phân biệt: sacôm xương ngoài xương: không có hiện tượng

phân chia khu vực, các tế bào u đa hình thái hình thành chất dạng xương giống

đăng ten.

5. Tiên lượng: bệnh lành tính, tự giới hạn, tiên lượng tốt, có thể thoái triển tự

nhiên.

U MÁU HANG

Là một quá sản mạch máu lành tính, bao gồm các mạch máu giãn, thành

mỏng.

U có ranh giới không rõ gồm các mạch máu thành mỏng, giãn rộng, được

lợp bởi một lớp nội mô dẹt. Các mạch máu thường sung huyết, có thể có huyết

khối. Các mạch máu có thể có kích cỡ khác nhau. Mô đệm thường xâm nhập

viêm.

U MÁU MAO MẠCH

Là một quá sản mạch lành tính bao gồm các mạch máu nhỏ cỡ mao mạch

và hầu hết có cấu trúc thuỳ. Da và mô mềm vùng đầu cổ là vị trí thường gặp

nhất.

Dấu hiệu mô học phụ thuộc vào tuổi của tổn thương. Trong giai đoạn sớm,

u có cấu trúc thuỳ rõ. Các thuỳ gồm các mao mạch nhỏ với lòng mạch ít hoặc

không rõ, được gói chặt lại. Các tế bào nội mô có thể thấy hoạt động phân bào

bình thường. Trong giai đoạn này, bản chất mạch của u có thể không rõ. Theo

thời gian, các mạch hình thành rõ và giãn. Sau đó mô đệm xơ tăng sinh làm

chia rẽ các kênh mạch bị giãn.

U TẾ BÀO KHỔNG LỒ BAO GÂN

(GIANT CELL TUMOUR OF TENDON SHEATH)

Từ đồng nghĩa: Viêm bao hoạt dịch gân (tenosynovitis).

1. Lâm sàng:

Thể nốt: u có ranh giới rõ, phát triển chậm, thường nằm trong mô mềm gần

gân ở ngón tay, ngón chân, hiếm khi xói mòn xương kế cận, nữ nhiều hơn nam,

tuổi 30-50.

Thể lan toả (Viêm bao hoạt dịch gân lông nốt có sắc tố): u phát triển lan

toả, bao quanh những khớp lớn, chủ yếu khớp gối, có thể xói mòn xương và

lan vào mô mềm.

2. Đại thể:

Thể nốt: u dưới 4cm, ranh giới rõ, thường thành thuỳ, diện cắt trắng xám

hoặc có những vùng vàng hoặc nâu.

Thể lan toả: U có kích thước lớn, màu nâu trắng hoặc vàng, ranh giới không

rõ, xâm nhập.

3. Vi thể:

Thể nốt: u có cấu trúc nốt được ngăn cách bởi mô đệm xơ đặc, gồm các tế

bào đệm một nhân nhỏ, tròn hoặc thuôn dài (thường hình thận), đồng đều, có

khía, đôi khi có hạt nhân rõ. Các tế bào này thường trộn lẫn với các tế bào hình

thoi. Rải rác giữa các tế bào một nhân là các tế bào khổng lồ nhiều nhân (8-50

nhân) với số lượng khác nhau, các tế bào mỡ vàng, hemoisiderin ở trong hoặc

ngoài các đại thực bào, dị sản xương hoặc sụn, mô đệm kính hoá. Nhân chia rải

rác nhưng có thể nhiều, các tế bào u có thể tìm thấy trong khoảng không mạch,

nhưng các dấu hiệu này không có giá trị tiên lượng diễn biến lâm sàng.

Thể lan toả: U phát triển xâm nhập, lan toả. Mật độ tế bào cao tạo thành

mảng. Các tế bào đa dạng gồm các tế bào hình đa diện bào tương hẹp đôi khi

chứa sắc tố hoặc hình thoi, các tế bào mỡ vàng. Các tế bào khổng lồ nhiều

nhân hiện diện nhưng với số lượng ít hoặc không có trong khi các tế bào viêm

mạn tính nổi trội. Sắc tố hemosiderin thường nổi bật. Các khoảng không dạng

khe được lót bởi màng hoạt dịch thường gặp.

4. Chẩn đoán phân biệt: U mô bào xơ ác tính: các tế bào u đa hình, kỳ dị tạo

cấu trúc bó hoặc xoáy lốc, nhiều nhân quái và nhân chia bất thường.

5. Tiên lượng: Thê nốt: tổn thương lành tính nhưng có khả năng tái phát tại

chỗ và không phá huỷ. Thể lan toả: hay tái phát và làm hạn chế chức năng

khớp. Nguy cơ tái phát không liên quan đến các yếu tố mô học. U được xem là

tổn thương phá huỷ tại chỗ không di căn. cắt bỏ rộng là điều trị được lựa chọn.

U XƠ THẦN KINH (NEUROFIBROMA)

1. Lâm sàng: u lành tính của các tế bào đệm quanh thần kinh, thường gặp

trong bệnh NF-1. U thường gặp ở da hoặc mô mềm sâu.

2. Đại thể: ở da, u thường nhỏ <1cm trong trung bì hoặc mỡ dưới da, dưới

dạng nốt hoặc dạng sẩn, mềm, đậm màu, đôi khi lớn và có cuống. Ở mô mềm

sâu, u thường lớn, nhiều khối, liên quan đến một thân sợi thần kinh, ranh giới

không rõ, thường xâm nhập vào sợi thần kinh.

3. Vi thể: U gồm các tế bào vỏ thần kinh và các nguyên bào xơ quá sản. Các tế

bào hình thoi, uốn lượn, nhân nhỏ, hiền hoà, tạo thành bó hoặc xoáy trong mô

đệm nhày hoặc kính hoá. Không có hoại tử u hoặc nhân chia bất thường.

Nhuộm hoá mô miễn dịch, tế bào u dương tính với S-100.


U tế bào schwann: những vùng Antoni A và Antoni B, hàng rào nhân.

U nhày: mô đệm nhày rộng, nghèo tế bào. Các tế bào hình thoi, hình sao. Tế

bào u âm tính với S-100.

U vỏ thần kinh ngoại vi ác tính: mật độ tế bào cao, đa hình thái, nhiều nhân chia,

hoại tử u.

U TẾ BÀO SCHWANN (SCHWANNOMA)

1. Đại thể: u có vỏ, ranh giới rõ, diện cắt chắc, màu trắng vàng, đặc hoặc thoái

hoá nang.

2. Vi thể: Những vùng Antoni A (vùng giàu tế bào) và Antoni B (nhày, nghèo

tế bào).

Vùng giàu tế bào: tế bào thoi hoặc bầu dục, nhân tăng săc, đa hình nhẹ, có thể

có nhân chia, tạo thành bó, xoáy hoặc hàng rào nhân (thể Verocay)

Vùng chảy máu, lắng đọng hemosiderin, hoại tử, canxi hoá, kính hoá.

U tế bào Schwann cổ: biến đổi thoái hoá nổi trội: nang hoá, canxi hoá, kính

hoá, chảy máu.

U tế bào Schwann giàu tế bào: hầu hết là những vùng Antoni A

Hoá mô miễn dịch: các tế bào dương tính với S-100.


U xơ thần kinh: không có vùng Antoni A và B.

U cơ trơn: bào tương rộng dạng sợi ưa acid, nhân dài tù 2 đầu, âm tính với S-

100.

U vỏ thần kinh ngoại vi ác tính: nhân tế bào đa hình rõ, hoại tử u, nhân chia

không điển hình.

U VỎ THẦN KINH NGOẠI VI ÁC TÍNH

(MALIGNANT PERIPHERAL NERVE SHEATH TUMOUR)

1. Lâm sàng: thường gặp ở bệnh nhân NF-1 (50%), ở chi, thành khối liên kết

với một thân thần kinh.

2. Đại thể: khối lớn, ở sâu, trong một sợi thần kinh chính, ranh giới không rõ,

thường xâm nhập dọc theo sợi thần kinh và mô mềm xung quanh, diện cắt

mềm, màu trắng vàng, có những ổ hoại tử, chảy máu.

3. Vi thể: Các tế bào hình thoi, nhân không điển hình quá sản với mật độ cao

tạo thành bó, xoáy giống như sacôm xơ, nhiều nhân chia và những vùng hoại

tử u. Những dấu hiệu đặc thù gợi sự biệt hoá thần kinh: hàng rào nhân, sự xen

kẽ những vùng mật độ tế bào cao và những vùng nghèo tế vào, nhân uốn lượn

hình làn sóng. Tế bào u dương tính với NSE, S-100.


U tế bào Schwann giàu tế bào: u có ranh giới rõ, hầu hết là những vùng Antoni

A, tế bào đơn dạng hơn, không thấy hoại tử u và nhân chia không điển hình.

Sacôm cơ trơn: tế bào có bào tương ưa acid rõ, nhân dài, tù hai đầu dạng điếu

xì gà, dương tính với SMA, desmin.

Sacôm xơ: các nguyên bào xơ quá sản thành bó đan chéo nhau dạng xương cá

chích, âm tính với S-100.

Sacôm bao hoạt dịch đơn pha hình thoi: các tế bào đơn dạng, không rõ bào

tương, xếp gối lên nhau, nhiều khe mạch chia nhánh. Mô đệm kính hoá, nhiều

dưỡng bào. Dương tính với CK, vimentin.

SACÔM CƠ VÂN (RHABDOMYOSARCOMA)

1. Lâm sàng:

Sacôm cơ vân phôi: thường gặp ở trẻ em <15 tuổi, vùng đầu cổ, cạnh tinh

hoàn, chi, đường sinh dục nữ ( dạng chùm).

Sacôm cơ vân hốc: thường ở thanh niên, ở mô mềm sâu của chi.

Sacôm cơ vân đa hình: người lớn, ở chi

2. Đại thể: u thành khối, mềm, màu hồng xám, hoại tử, chảy máu. Dạng chùm:

thành khối giống políp hoặc chùm nho, diện cắt nhày màu trắng xám.

3. Vi thể:

Sacôm cơ vân phôi: u gồm các tế bào trung mô nguyên thuỷ chưa biệt hoá hình

tròn hoặc thoi trộn lẫn các nguyên bào cơ vân đang biệt hoá ở các giai đoạn

khác nhau. Các nguyên bào cơ vân có bào tương rộng ưa acid, có thể có vân

ngang, hoặc bào tương sáng chứa glycogen. Nhân hình thoi hoặc tròn, tăng sắc

đậm, hạt nhân không rõ, nhân chia nhiều.

Sacôm cơ vân hốc: Các tế bào u tạo nên cấu trúc hốc hoặc thành tổ, ngăn cách

bởi bè xơ dày. Các tế bào đồng đều hơn, hình tròn, bào tương rộng, ưa acid,

nhân tròn lệch tâm, rải rác tế bào khổng lồ nhiều nhân.

Sacôm cơ vân đa hình: Các tế bào đa hình, lớn, bào tương rộng ưa acid, hình

đa diện, hình vợt, hình nòng nọc, nhiều nhân bất thường, nhân chia nhiều, hoại

tử u rõ.

Hoá mô miễn dịch: tế bào u dương tính MSA, desmin, myosin, myoD1,

myogenin.


Sacôm cơ vân phôi, sacôm cơ vân hốc cần phân biệt với u lymphô (các tế bào

đơn dạng hơn, không có nguyên bào cơ vân, dương tính với LCA, âm tính với

các dấu ấn cơ), u nguyên bào thần kinh, sacôm Ewing/u thần kinh ngoại bì

nguyên thuỷ.

Sacôm cơ vân đa hình cần phân biệt với các sacôm đa hình khác (u mô bào xơ

ác tính, u vỏ thần kinh ngoại vi ác tính, sacôm mỡ), u lymphô mất biệt hoá, u

hắc tố…

CÁC U SỤN

U sụn là những u tạo ra mô đệm dạng sụn ít nhất thành ổ. Rất nhiều u sụn lành

không có triệu chứng, thường được phát hịên một cách ngẫu nhiên qua chụp

XQ, trong khi những u ác tính thường gây ra triệu chứng. Những dấu hiệu trên

phim XQ là tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán các u sụn.

U SỤN XƯƠNG (OSTEOCHONDROMA)

U sụn xương là sự lồi ra của xương có chỏm (cap) sụn phủ ngoài, phát

sinh từ bề mặt ngoài của xương, chứa một khoang tuỷ liên tục với khoang tuỷ

của xương phía dưới. Vị trí hay gặp nhất là vùng hành xương của đầu dưới

xương đùi, đầu trên xương cánh tay, đầu trên xương chày và xương mác.

1. Đại thể : u có cuống hoặc không cuống gồm chỏm sụn rất mỏng (<2 cm)

liên tiếp với với vùng tuỷ xương.

2. Vi thể: tổn thương gồm 3 lớp: màng sụn, sụn và xương.

Lớp ngoài cùng là màng sụn xơ liên tục với màng xương của xương bên

dưới.

Tiếp theo là sụn trong, thường dày <2 cm và giảm đi theo tuổi. Trong

vùng sụn, các tế bào sụn bề mặt được nhóm lại, trong khi các tế bào sụn ở vùng

chuyển tiếp đến xương lại dàn mỏng ra, tạo thành dây rồi cốt hoá nội sụn hình

thành các bè xương có khoang tuỷ liên tục với khoang tuỷ của xương.

Sự mất cấu trúc sụn, những bè xơ rộng, biến đổi nhày, tăng mật độ tế

bào sụn, tế bào không điển hình và sự hoại tử là những dấu hiệu cho thấy sự

chuyển dạng ác tính.


Sacôm sụn bề mặt: chỏm sụn dày >2cm, xâm nhập vào mô mềm, mật độ

tế bào cao, nhân không điển hình, thiếu sự cốt hoá nội sụn.

Sacôm xương cận xương: không có sự liên tục từ vùng sụn tới khoang

tuỷ xương; xâm nhập bề mặt xương.

4. Tiên lượng: U có thể điều trị được bằng phẫu thuật cắt bỏ, hiếm chuyển

dạng ác tính.

U NỘI SỤN (ENCHONDROMA)

U nội sụn là 1 u sụn trong lành tính của xương tuỷ, chiếm 10-25% các u

lành của xương, chủ yếu ở tuổi 20-40. Vị trí thường gặp nhất là các xương ống

nhỏ như bàn tay, bàn chân, ít gặp ở các xương dẹt. XQ: u có ranh giới rõ có thể

thấu xạ hoặc khoáng hoá (hay gặp).

1. Đại thể: u thường dưới 3cm, màu trắng xám hoặc trắng sữa, có cấu trúc

nhiều nốt (gồm những nốt sụn được ngăn cách bởi tuỷ xương). Cấu trúc nốt

thường gặp ở xương ống dài, ở xương ống nhỏ thường có mẫu phát triển hợp

nhất.

2. Vi thể:

U gồm các thuỳ hoặc các nốt sụn trong thành thục được ngăn cách bởi

các bè xơ mỏng hoặc những lá xương, thành phần tuỷ xương bình thường nằm

giữa các nốt. U nghèo tế bào và không có mạch máu trong mô đệm sụn trong

màu xanh nhạt. Những tế bào sụn sắp xếp thành các nhóm nhỏ nằm trong

những ổ sụn, bào tương dạng hạt mịn ưa acid, thường hốc hoá, nhân tròn nhỏ

và đậm màu. Đôi khi tế bào có 2 nhân, nhân chia rất hiếm. Ở 1 số u, mô đệm

có dạng nhày thành ổ, các tế bào sụn dài hơn, 2 cực hoặc hình sao. Mẫu u có

thể hợp nhất không thành nốt.

U có thể ăn mòn xương nhưng u không xâm nhập hệ thống Haver. Mức

độ khoáng hoá khác nhau gồm canxi hoá dạng hạt hoặc xương hoá. Có thể gặp

những vùng hoại tử do thiếu máu, đặc biệt ở những u canxi hoá nhiều và các tế

bào sụn bị nhỏ đi thành các thể ưa acid.

U nội sụn ở các xương nhỏ của bàn tay, bàn chân thường nhiều tế bào

hơn và không điển hình về tế bào hơn so với các u của xương dài.

3. Chẩn đoán phân biệt: sacôm sụn độ thấp: đau, thiếu những dấu hiệu XQ

của u nội sụn, mật độ tế bào cao hơn, tế bào không điển hình, xâm nhập hệ

thông Haver.

4. Tiên lượng: U được điều trị thành công bằng nạo trong tổn thương, hiếm

khi tái phát tại chỗ.

U NGUYÊN BÀO SỤN (CHONDROBLASTOMA)

Từ đồng nghĩa: u tế bào khổng lồ canxi hoá, u tế bào khổng lồ dạng sụn đầu

xương.

U nguyên bào sụn là 1 u sinh sụn lành tính, phát sinh từ vùng đầu xương

ở những bệnh nhân chưa thuần thục xương, chiếm <1% các u của xương. U

thường gặp ở người 10-25 tuổi, phần lớn ở các xương dài như đầu gần và xa

xương đùi, đầu trên xương cánh tay, đầu trên xương chày.

XQ: tổn thương nhỏ 3-6 cm, huỷ xuơng, ở vùng trung tâm hoặc lệch

tâm, chiếm dưới 1 nửa đầu xương, có ranh giới rõ, có vỏ xơ mỏng hoặc không.

Sự hiện diện của riềm xơ giúp phân biệt với u tế bào khổng lồ của xương.

1. Đại thể: những mảnh u được nạo ra có màu nâu vàng xen lẫn những vùng

màu trắng. Tổn thương có thể nang hoá từng phần.

2. Vi thể:

Các tế bào đặc trưng là các tế bào đồng dạng, có hình tròn hoặc đa diện

ranh giới rõ, bào tương sáng hoặc ưa acid nhẹ, nhân tròn hoặc bầu dục, có khe

nứt hoặc rãnh, chứa 1 hoặc nhiều hạt nhân nhỏ không rõ, nhân chia ít gặp và

không có nhân chia không điển hình.

Những nguyên bào sụn này được gói lại thành mảng giả thuỳ, một cấu

trúc giống như vỉa hè.

Những tế bào khổng lồ dạng huỷ cốt bào phân bố 1 cách ngẫu nhiên

luôn hiện diện. Những nốt kích cỡ khác nhau của các chất dạng sụn không có

hình dạng nhất định, nhuộm màu xanh nhạt hoặc ưa acid luôn đi kèm các

nguyên bào sụn. Sụn trong thuần thục ưa bazơ không thường gặp.

Caxi hoá là dấu hiệu quan trọng và thường canxi hoá quanh tế bào u,

được gọi là caxi hoá dạng lồng gà “chicken wire” được thấy trong rất nhiều

trường hợp.

Những nguyên bào sụn riêng rẽ có thể cho thấy sự không điển hình về tế

bào: nhân lớn, tăng sắc. Tuy nhiên những dấu hiệu này không ảnh hưởng đến

tiên lượng. Những biến đổi giống như nang xương do phình mạch có thể gặp

1/3 các trường hợp.

Nhuộm hoá mô miễn dịch: các nguyên bào sụn dương tính với protein S-

100.


U xơ sụn nhày: cấu trúc thuỳ nổi trội hơn, thiếu dự canxi hoá.

U tế bào khổng lồ: bệnh nhân đã thành thục xương, thiếu mô đệm sụn và

sự canxi hoá.

Sacôm sụn tế bào sáng: bệnh nhân già, các tế bào sụn ác tính, bào tương

sáng.

4. Tiên lượng: 80-90% u nguyên bào sụn được điều trị thành công bằng nạo

vét và ghép xương. Tỷ lệ tái phát tại chỗ 14-18% chủ yếu trong 2 năm đầu.

U XƠ SỤN NHÀY (CHONDROMYXOID FIBROMA)

U xơ sụn nhày là u lành tính được đặc trưng bởi những thuỳ của các tế

bào hình thoi hoặc hình sao cùng với nhiều chất gian bào dạng nhày hoặc dạng

sụn.

Đây là u ít gặp nhất của xương chiếm <1% các u xương, gặp nhiều ở

nam hơn nữ, chủ yếu ở lứa tuổi 20-30. U có thể gặp ở bất kỳ xương nào nhưng

thường gặp nhất ở các xương dài đặc biệt đầu trên xương chày và đầu dưới

xương đùi.

1. Đại thể : u phồng ra, màu trắng, xám hoặc xanh nhạt, không có hoại tử, biến

đổi nang hoặc hoá lỏng. Sụn trong điển hình không hiện diện. Trong xương

dẹt, u có nhiều thuỳ, có ranh giới rõ với xương bao quanh.

2. Vi thể : u có dấu hiệu mô học đa dạng nhưng khá đặc thù.

Điển hình, u có ranh giới rõ với mô xương bao quanh. Dấu hiệu kinh

điển bao gồm cấu trúc thuỳ cùng với các tế bào hình thoi hoặc hình sao trong

nền nhày. Đôi khi dạng thuỳ không rõ ràng cũng gặp.

Các thuỳ có trung tâm nghèo tế bào và ngoại vi giàu tế bào. Những tế

bào riêng lẻ trong thuỳ có nhân hình thoi hoặc bầu dục với bào tương ưa acid

đậm trải dài hai cực hoặc nhiều cực. Những tế bào vùng ngoại vi giống nguyên

bào sụn. Những nhân đa hình, lớn, tăng sắc gặp 20-30% các trường hợp nhưng

chúng chỉ thành ổ.

Những biến đổi nang hoặc hoá lỏng thường không gặp và nếu có thì

thành ổ. Sụn trong gặp trong 19% các trường hợp. Canxi hoá khi hiện diện

thường dạng hạt thô, ở những bệnh nhân >40 tuổi và trong các u của xương

dẹt. Nhân chia không thường gặp, không có nhân chia bất thường. Những tế

bào khổng lồ dạng huỷ cốt bào và lắng đọng hemosiderin, xâm nhập viêm chủ

yếu lymphô bào thường thấy ở vùng ngoại vi của thuỳ. Nang xương do giãn

mạch thứ phát gặp 10% trường hợp của các u xương dài và xương dẹt.


U nguyên bào sụn: vùng đầu xương, sự canxi hoá dạng lồng gà, canxi

hoá trên XQ.

4.Tiên lượng: u được điều trị bằng nạo vét và ghép xương. Tiên lượng rất tốt

ngay cả khi có tái phát (15%).

SACÔM SỤN

Sacôm sụn là 1 u ác tính có sự biệt hoá sụn trong đơn thuần. Những biến

đổi nhày, canxi hoá hoặc xương hoá có thể hiện diện. Thuật ngữ sacôm sụn

được sử dụng để mô tả một nhóm hỗn hợp của những tổn thương cùng chia sẻ

nhứng đặc điểm hình thái và diễn biến lâm sàng: sacôm sụn nguyên phát, thứ

phát và sacôm sụn quanh xương.

SACÔM SỤN NGUYÊN PHÁT ( PRIMARY CHONDROSARCOMA)

Từ đồng nghĩa : sacôm sụn thông thường

Sacôm sụn nguyên phát phát triển từ trung tâm những xương bình

thường trước đó, chiếm 20% các u ác tính của xương, đứng thứ 3 sau u tuỷ và

sacôm xương, chiếm >90% các sacôm sụn. Đây là u của người trưởng thành

và tuổi già, phần lớn bệnh nhân trên 50 tuổi, đỉnh cao ở lứa tuổi 50-70, gặp

nhiều hơn 1 chút ở nam giới. Vị trí thường gặp nhất là xương chậu, tiếp theo là

đầu trên xương đùi, đầu trên xương cánh tay, đầu dưới xương đùi và những

xương sườn, cực kỳ hiếm gặp ở xương cột sống và xương sọ mặt.

Dấu hiệu XQ là quan trọng trong chẩn đoán các u sụn. Trong xương dài,

sacôm sụn nguyên phát thường gặp ở hành xương và thân xương tạo ra sự bành

trướng hình thoi và sự dày vỏ xương. Chúng thể hiện là 1 vùng thấu xạ cùng sự

khoáng hoá dạng đốm hoặc mờ dạng nhẫn. Thường thấy hình ảnh u ăn mòn và

phá huỷ xương. Vùng xương vỏ thường dày nhưng phản ứng quanh xương

hiếm hoặc không thấy.

1. Đại thể: Mặt cắt của u có khuynh hướng trong mờ, màu trắng hoặc xanh

xám phản ánh sự hiện diện của sụn trong, mẫu phát triển dạng thuỳ là dấu hiệu

hằng định. Có thể có những vùng chứa chất nhày hoặc nang hoá. Những vùng

trắng vàng của lắng đọng canxi thường gặp. Sự ăn mòn, phá huỷ vùng xương

vỏ và trải rộng vào mô mềm có thể thấy đặc biệt ở các xương dẹt.

2. Vi thể:

Tại vật kính nhỏ cho thấy những thuỳ sụn màu xanh xám, hình dạng bất

thường, khác nhau về kích cỡ và hình dạng. Những thuỳ này có thể được ngăn

cách bằng những dải xơ hoặc những bè xương.

Sacôm sụn giàu tế bào khi so sánh với u nội sụn. Các tế bào sụn không điển

hình, khác nhau trong kích cỡ và hình dạng, chứa nhân lớn, tăng sắc. Sự không

điển hình từ nhẹ đến trung bình, 2 nhân thường gặp.

Sự lan tràn vào vỏ và/hoặc tuỷ xương là một đặc trưng quan trọng của

sacôm sụn, có thể sử dụng để phân biệt với u nội sụn. Những biến đổi nhày, hoá

lỏng mô đệm dạng sụn là dấu hiệu thường gặp. Hoại tử, nhân chia có thể thấy

trong sacôm sụn đặc biệt ở u độ mô học cao.

Độ mô học là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất đối với sự tái phát tại

chỗ và di căn, được chia 3 độ dựa vào mật độ tế bào, kích cỡ nhân, sự bắt màu

của nhân. Phần lớn sacôm sụn là độ I và II.


U nội sụn: dấu hiệu lâm sàng và XQ điển hình, không đau, không xâm

nhập. Các thuỳ sụn được ngăn cách bởi tuỷ xương, trong khi ở sacôm sụn mô

liên kết xơ ngăn cách các tiểu thuỳ.

Sacôm xương nguyên bào sụn: tuổi trẻ, hình thành chất dạng xương.

SACÔM SỤN KÉM BIỆT HOÁ ( DEDIFFERENTIATED

CHONDROSARCOMA)

Sacôm sụn kém biệt hoá là một dạng khác biệt của sacôm sụn, chứa 2

thành phần: 1 u sụn biệt hoá rõ (u nội sụn hoặc sacôm sụn độ thấp) kết hợp với

1 sacôm không phải sụn độ cao. U chiếm 10% các sacôm sụn, tuổi trung bình

50-60, vị trí thường gặp nhất là khung chậu, xương đùi và cánh tay.

1. Đại thể: điển hình, cả 2 thành phần sụn và không sụn đều thấy rõ trên đại

thể với tỷ lệ khác nhau. Thành phần sụn độ ác tính thấp dạng thuỳ màu xanh

xám tthường ở trung tâm, bao ngoài là thành phần không sụn màu thịt cá hoặc

chảy máu.

2. Vi thể: Thành phần sụn luôn là 1 sacôm sụn độ thấp. U mô bào xơ ác tính là

thường gặp nhất trong thành phần sacôm độ ác tính cao. Tuy nhiên, sacôm

xuơng, sacôm xơ, sacôm cơ vân cũng hay gặp. Có ranh giới đột ngột giữa 2

thành phần.


U mô bào xơ ác tính, sacôm xơ: thiếu thành phần sụn.

Sacôm sụn trung mô: gặp ở lứa tuổi trẻ hơn, có 2 thành phân là mô sụn

và thành phần kém biệt hoá dạng tế bào tròn nhỏ nguyên thuỷ.

Sacôm sụn thông thường độ cao: không có sự chuyển tiếp giưa 2 thành

phân trên.

4. Tiên lượng : đây là u rất ác tính và tiên lượng rất tồi. Mặc dù được điều trị

triệt để nhưng 90% bệnh nhân chết và di căn sớm trong 2 năm đầu.

SACÔM SỤN TRUNG MÔ (MESENCHYMAL CHONDROSARCOMA)

Đây là 1 u ác tính hiếm gặp, được đặc trưng bởi mẫu 2 hình thái gồm các

tế bào trung mô tròn, nhỏ, kém biệt hoá và những đảo sụn trong biệt hoá rõ. U

chiếm 3-10% các sacôm sụn nguyên phát, đỉnh cao ở lứa tuổi 20-30, ngang

bằng ở cả 2 giới. Vị trí thường gặp nhất là các xương sọ mặt (đặc biệt xương

hàm), xương sườn, xương chậu, xương cột sống. 1/5-1/3 các trường hợp gặp

nguyên phát tại mô mềm và màng não là vị trí ngoài xương thường gặp nhất.

XQ: hình ảnh tiêu xương và phá huỷ xương có ranh giới không rõ, không có gì

khác biệt với sacôm sụn thông thường.

1. Đại thể: u là 1 khối có ranh giới rõ, mềm hoặc chắc, mầu xám hồng hoặc

xám trắng, 3-30cm ở đường kính lớn nhất. Cấu trúc thuỳ hiếm gặp. Hầu hết tổn

thương chứa các lắng đọng khoáng hoá rắn thành ổ hoặc những vùng lớn. Một

số u thấy sụn trong, hoại tử và chảy máu nổi trội.

2. Vi thể: mẫu 2 pha điển hình gồm các tế bào tròn nhỏ kém biệt hoá trộn lẫn

cùng những đảo sụn trong. Các tế bào tròn nhỏ giống sacôm Ewing và bao

quanh các khe mạch chia nhánh (mẫu u ngoại mạch). Những tế bào khổng lồ

nhiều nhân dạng huỷ cốt bào và những chất dạng xương hoặc xương có thể

thấy.


Sacôm sụn kém biệt hoá: bệnh nhân già hơn và thường gặp ở các xương

phụ, sự chuyển tiếp đột ngột giữa 2 thành phần biệt hoá và không biệt hoá.

Sacôm Ewing: thiếu thành phần sụn, dương tính với CD99.

4. Tiên lượng : ác tính cao, hay tái phát tại chỗ và di căn xa, thậm chí sau 20

năm. Diễn biến lâm sàng kéo dài, tiến triển không ngừng, phải theo dõi trong

thời gian dài.

SACÔM SỤN TẾ BÀO SÁNG (CLEAR CELL CHONDROSARCOMA)

Đây là 1 biến thể độ ác tính thấp của sacôm sụn, thường ở đầu các

xương dài, được đặc trưng bởi các tế bào sáng hiền hoà và sụn trong. Nam giới

mắc nhiều gấp 3 lần nữ, thường gặp ở tuổi 25-50. U gặp ở hầu hết các xương

nhưng chủ yếu là đầu xương cánh tay và xương đùi.

1. Đại thể: u có đường kính 2-13 cm chứa nguyên liệu mềm hoặc rắn, đôi khi

nang hoá. Dấu hiệu đặc trưng của sụn không thấy.

2. Vi thể: u gồm những nhóm tế bào tạo thành thuỳ, có nhân tròn lớn ở giữa,

màng bào tương rõ, 1 số tế bào có bào tương hồng giống nguyên bào sụn hoặc

u nguyên bào sụn. Những tế bào khổng lồ giống huỷ cốt bào có thể thấy, nhân

chia hiếm. Nhiều tổn thương chứa những vùng sacôm sụn độ ác tính thấp và

sụn trong, sụn có thể canxi hoá hoặc xương hoá. Xương có thể hình thành trực

tiếp từ mô đệm, những vùng nang xương giãn mạch thường hiện diện.


U nguyên bào sụn: thiếu tế bào sáng và các bè xương.

U nguyên bào xương: thiếu biệt hoá sụn.

Nang xương giãn mạch: thiếu tế bào sáng và biệt hoá sụn.

Di căn ung thư biểu mô tế bào sáng của thận: mô đệm nhiều mạch bao

quanh tế bào sáng.

4. Tiên lượng: Điều trị bằng cắt bỏ toàn bộ u với vùng rìa rộng cho kết quả tốt.

Nạo xương hoặc cắt bỏ không triệt để mang lại kết quả không mong muốn với

tỷ lệ tái phát 86%, thường di căn đến phổi, tỷ lệ chết 15%.

U XƯƠNG U xương là những u sinh xương hoặc mô đệm xương.

U XƯƠNG DẠNG XƯƠNG (OSTEOID OSTEOMA)

Là một u tạo xương lành tính có kích thước nhỏ, phát triển có giới hạn

không tương xứng với đau. U thường gặp ở trẻ em và thanh niên, nhiều hơn ở

nam, thường gặp ở xương dài đặc biệt xương đùi .

1. Đại thể: u thường tròn, nhỏ (hiếm khi >1cm), ở vùng vỏ xương, màu đỏ,

cứng, hoặc dạng hạt được bao quanh bởi xương xơ hoá màu trắng ngà.

2. Vi thể:

U gồm vùng trung tâm là mô liên kết mạch máu, trong đó các nguyên

bào xương đang biệt hoá đang tạo chất dạng xương hoặc xương (hiếm). Nếu có

xương thực sự thì các huỷ cốt bào cũng hiện diện. Chất dạng xương có thể thấy

thành mảng nhưng thường thành bè nhỏ và các tạo cốt bào hình bầu áp sát vào

(dấu hiệu này giúp phân biệt với sacôm xương).

Không có sự đa hình của nhân tế bào, không có sụn, mô mỡ hoặc mô tạo

máu trong u.

Bao quanh u luôn có 1 vùng xương xơ hoá nhiều mạch làm u trở nên gắn

chặt hơn với bề mặt xương và ít vào tuỷ.

Ranh giới giữa u xương dạng xương và xương phản ứng bao quanh rất

rõ và đột ngột.


Viêm xương tuỷ và apxe xương: xâm nhập viêm nổi trội và thiếu những đặc

điểm của vùng trung tâm u.

U nguyên bào xương: kích thước >2cm và tiến triển.

Sacôm xương: thiếu mô đệm xơ mạch và riềm nguyên bào xương, có biệt hoá

xơ hoặc sụn.

4. Tiên lượng: u phát triển giới hạn, thường <2cm, điều trị khỏi bằng phẫu

thuật cắt bỏ u.

U NGUYÊN BÀO XƯƠNG (OSTEOBLASTOMA)

U nguyên bào xương là 1 u tạo xương lành tính, hiếm gặp, tạo ra các gai

xương đan kết lại và những tạo cốt bào nổi trội. Đây là 1 u hiếm, chiếm 1% các

u của xương, thường gặp hơn ở nam giới, hầu hết ở lứa tuổi 10-30. Vị trí

thường gặp nhất là các đốt sống, đặc biệt là vùng phía sau và xương cùng. U

phần lớn ở trong xương (trong tuỷ), chỉ 1 tỷ lệ nhỏ gặp ở bề mặt xương và ở

quanh xương.

1. Đại thể: u có nhiều mạch nên có màu đỏ hoặc nâu đỏ, cứng do có xương u.

U thường tròn hoặc bầu dục với xương vỏ mỏng và luôn có 1 lớp vỏ mỏng

xương phản ứng nếu vỏ xương bị phá huỷ. Trong những tổn thương dạng nang,

những khoảng không chứa đầy máu giống như nang xương do giãn mạch.

Ranh giới giữa u và khoang tuỷ rõ, thường có ít xương phản ứng.

2. Vi thể:

U gồm những gai hoặc bè xương đan vào nhau một cách ngẫu nhiên và

được lợp bởi 1 lớp tạo cốt bào. Các nguyên bào xương có thể có nhân chia.

Các tế bào khổng lồ nhiều nhân giống huỷ cốt bào gặp rải rác và có thể gây

nhầm với u tế bào khổng lồ. Một số ít trường hợp, xương u đan vào nhau có

thể tập hợp lại hoặc thành nốt giống như sacôm xương.

Có nhiều mạch máu lòng chứa đầy hồng cầu. Có khi u có những khoảng

không chứa đầy hồng cầu nhưng không có tế bào nội mô lót. Thành của chúng

là mô xơ mạch và những gai xương đan nhau dài hơn và thường xếp song song

chứng tỏ là xương phản ứng hơn là xương u. Trong những trường hợp này rất

dễ nhầm với nang xương do giãn mạch nếu không có những vùng điển hình

của u nguyên bào xương. Thuật ngữ u nguyên bào xương dạng biểu mô được

sử dụng trong u có các tạo cốt bào lớn hình bầu, nhân và hạt nhân nổi rõ, đôi

khi có nhân chia.


U xương dạng xưong: kích thước nhỏ hơn 1cm, đau nhiều hơn, không

tiến triển.

U tế bào khổng lồ: hay gặp ở đầu xương dài, nhiều tế bào khổng lồ với

kích cỡ lớn hơn và chứa nhiều nhân hơn, nhiều tế bào đệm.

Nang xương giãn mạch: khoảng không dạng mạch nổi trội.

Sacôm xương dạng nguyên bào xương: ranh giới không ró, phá huỷ vỏ

xương và chèn ép, các tế bào đệm ác tính.

4. Tiên lượng: U có tiên lượng rất tốt, nên được điều trị bằng nạo vét, chỉ cắt

bỏ khi u lớn.

SACÔM XƯƠNG THÔNG THƯỜNG (CONVENTIONAL OSTEOSARCOMA)

Sacôm xương thông thường là 1 u ác tính độ cao nguyên phát trong tuỷ,

trong đó các tế bào u sinh xương thậm chí chỉ với 1 số lượng nhỏ. Đây là 1 u

ác tính nguyên phát thường gặp nhất của xương, chủ yếu ở người trẻ <25 tuổi

(60%), tỷ lệ nam/nữ là 3/2. Vị trí thường gặp nhất là đầu dưới xương đùi, đầu

trên xương chày và xương cánh tay. U thường ở vùng hành xương (91%).

1. Đại thể: u thường lớn >5cm, chắc hoặc giống thịt, ở trung tâm hành xương

có thể chứa cả sụn. U thường xâm phạm vùng vỏ xương và tạo thành khối

trong mô mềm. 1 số trường hợp u màu nâu vàng như đá bọt, những trường hợp

khác u màu trắng vàng xơ cứng, đặc.

2. Vi thể: sacôm xương thông thường luôn có khuynh hướng là 1 u đa hình,

mất biệt hoá độ ác tính cao. Các tế bào u có thể dạng biểu mô, dạng tương

bào, thoi, bầu dục, tế bào tròn nhỏ, tế bào sáng, tế bào khổng lồ một hoặc nhiều

nhân. Hầu hết các trường hợp có sự trộn lẫn phức tạp của ít nhất 2 loại tế bào

kể trên.

Chẩn đoán sacôm xương dựa vào sự xác nhận chính xác chất dạng

xương. Chất dạng xương là chất gian bào màu hồng, đặc, không có hình dạng

nhất định, cần phân biệt với các chất ngoại bào ưa acid khác như fibrin và tinh

bột. Sự phân biệt giữa chất dạng xương và sợi tạo keo có thể khó khăn và đôi

khi có 1 chút tuỳ tiện. Sợi tạo keo thường thẳng, dạng sợi và ép giữa các tế bào

u. Ngược lại, chất dạng xương có hình cung, dạng ổ nhỏ, phân nhánh, dạng lỗ

khuyết, non (chưa thuần thục). Độ dày của chất dạng xương khác nhau. Sacôm

xương thông thường cũng tạo ra 1 số lượng khác nhau của mô sụn hoặc mô xơ.

Có 3 dạng chính của sacôm xương thông thường:

Sacôm xương nguyên bào xương: xương và mô đệm xương là nổi trội.

Sacôm xương nguyên bào sụn: mô đệm sụn nổi trội, thường là sụn trong độ ác

tính cao, liên kết và trộn lẫn với thành phần không sụn.

Sacôm xương nguyên bào xơ : 1 u ác tính tế bào thoi độ cao với số lượng rất ít

của mô đệm xương có hoặc không có sụn là dấu hiệu đảm bảo của sacôm

xương nguyên bào xơ. Nhìn chung hình ảnh mô học tương tự sacôm xơ hoặc u

mô bào xơ ác tính.


Sacôm sụn: hay gặp ở tuổi già, xương chậu, chứa thành phần sacôm sụn

độ thấp.

U mô bào xơ ác tính, di căn ung thư biểu mô: hay gặp ở tuổi già, không

có chất dạng xương.

4. Tiên lượng : nếu không được điều trị, bệnh đều gây chết do u xâm lấn

mạnh và di căn nhanh theo đường máu, phổi là vị trí thường gặp nhất. Tiên

lượng phụ thuộc nhiều yếu tố như tuổi, giới, vị trí, giai đoạn lâm sàng… nhưng

sự đáp ứng với điều trị hoá chất trước phẫu thuật là yếu tố có giá trị nhất.

Trong những bệnh nhân hoại tử u >90% sau điều trị hoá chất, sống thêm thời

gian dài đạt 80-90%, ngược lại hoại tử u <90% và không đáp ứng thì sống

thêm chỉ 15%. Nếu điều trị cắt bỏ phẫu thuật đơn thuần, thời gian sống thêm bị

giới hạn.

U DÂY SỐNG (CHORDOMA)

U ác tính phát sinh từ những phần tồn dư của dây sống, gặp dọc đường

giữa (sống lưng), chiếm 1-4% các u ác tính của xương, hầu hết ở tuổi trên 30,

nam gặp nhiều hơn nữ. Vị trí u là ở tuỷ sống: vùng cùng cụt (60%), vùng

xương bướm, chẩm mũi (25%), vùng cổ (10%), lưng ngực (5%).

1. Đại thể: U có cấu trúc thuỳ, màu vàng xám đến trắng xanh, kích thứoc 5-15

cm.

2. Vi thể: U gồm các thuỳ được ngăn cách bởi những dải xơ. Các tế bào u xếp

thành mảng, dây hoặc bè trong mô đệm nhiều chất nhày. Các tế bào có bào tương

rộng, hồng nhạt hoặc hốc hoá. Nhân nằm ở tâm, không điển hỡnh ở mức độ nhẹ

đến trung bỡnh, nhõn chia thường gặp.

Húa mụ miễn dịch: Tế bào u đồng thời bộc lộ các dấu ấn của biểu mô và

trung mô (dương tính với vimentin, cytokeratin và kháng nguyên màng biểu mô).

Đôi khi dương tính với S-100.


Sacụm sụn nhày: cỏc tế bào khụng hốc hoỏ, õm tớnh với CK và EMA

Sacụm mỡ nhày: cỏc nguyờn bào mỡ, mạch mỏu phong phỳ chia nhỏnh.

4. Tiên lượng: u được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ và xạ trị bổ trợ, thường

tái phát và có thể di căn.

U TUỶ TƯƠNG BÀO (PLASMA CELL MYELOMA)

Từ đồng nghĩa: u tuỷ (myeloma), đa u tuỷ (multiple myeloma), u tương bào

(plasmacytoma).

U tương bào là 1 quá sản tạo u đơn dòng của các tương bào từ tuỷ xương,

thường nhiều ổ, xâm nhập các cơ quan khác, nhưng hiếm khi sinh ra bệnh bạch

cầu dòng tương bào, đặc trưng bởi tổn thương huỷ xương, đau xương, tăng canxi

máu và những rối loạn do lắng đọng chuỗi Ig bất thường (dạng tinh bột) trong

những mô khác nhau gồm cả ở thận.

Đây là u ác tính nguyên phát thường gặp nhất ở xương. Hầu hết bệnh

nhân 60-70 tuổi. Cả 2 giới bị ảnh hưởng như nhau. Vị trí thường gặp nhất là

những xương chứa tuỷ tạo máu: cột sống, xương sườn, xương sọ, xương chậu,

xương đùi. Bệnh thường biểu hiện là những tổn thương huỷ xương, đau xương,

gẫy xương bệnh lý, thiếu máu, tăng canxi máu.

1. Vi thể: u tương bào là u của các tế bào tròn hoặc bầu dục dòng tương bào

với sự thuần thục khác nhau. Những u biệt hóa rõ cho thấy những mảng tế bào

được gói chặt lại trông giống các tương bào bình thường, ít mô đệm gian bào.

Các tế bào có bào tương rộng, đặc, ưa acid, ranh giới tế bào rõ. Nhân lệch tâm,

chất nhiễm sắc họp lại ở vùng ngoại vi, thường có dạng bánh xe và hạt nhân rõ,

nhân chia hiếm. Các tế bào được quan sát rõ hơn khi nhuộm Giemsa với bào

tương ưa bazơ, vùng sáng quanh nhân. Các tế bào có thể chế Ig trong bào

tương tạo hình ảnh tế bào Mott với những thể vùi trong bào tương ưa acid

giống như chùm nho, nhiều thể Russell là những hình cầu ngoài tế bào chứa

các Ig.

Những u kém biệt hoá hơn, bào tương tế bào không rõ, hạt nhân to ra,

chất nhiễm sắc ít tụ lại thành khối hơn. Các tế bào cho thấy tính chất không

điển hình, đôi khi nhân to gấp đôi, nhân chia nhiều, có nhân chia không điển

hình và khó nhận ra bản chất tương bào của tế bào u.

Nhuộm HMMD, các tế bào u thường bộc lộ các kháng nguyên của tương

bào như CD38, CD79a, CD138 và thường bộc lộ CD56/58 (kháng nguyên tế

bào giết tự nhiên - không bộc lộ trong các tương bào phản ứng), trong khi

thường không bộc lộ các dấu ấn chung lymphô B (CD19,CD20).


Viêm xương tuỷ: xâm nhập tế bào viêm đa dạng, xơ hoá nổi trội.

U lymphô nguyên bào miễn dịch B: dương tính với dấu ấn lymphô B.

Di căn ung thư biểu mô: các tế bào biểu mô dương tính với CK

4. Tiên lượng: Đa u tuỷ là 1 bệnh không điều trị được, sống thêm trung bình là

3 năm. Tiên lượng phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, mức độ thay thế tuỷ xương

của các tế bào u, sự thuần thục và sự không điển hình của tế bào u, mức độ cao

của kháng nguyên tăng sinh Ki-67 và sự mất nhiễm sắc thể 13q14 và 17p13.

Tiên lượng tốt hơn khi tổn thương 1 ổ.

U TẾ BÀO KHỔNG LỒ

U tế bào khổng lồ là 1 u xâm nhập tại chỗ, gồm các mảng tế bào u đơn

nhân hình bầu dục xen kẽ cùng các tế bào khổng lồ, giống huỷ cốt bào. U

chiếm 4-5% các u nguyên phát của xương và 20% các u lành tính của xương,

tỷ lệ cao ở lứa tuổi 20-45 và hiếm gặp ở tuổi chưa thuần thục xương. Vị trí

thường gặp là đầu các xương dài, đặc biệt đầu dưới xương đùi, đầu trên xương

chày, xương cánh tay, đầu dưới xương quay.

1. Đại thể: u là vùng xương bị phá huỷ có ranh giới rõ, được bao quanh bởi 1

lớp vỏ mỏng mảnh của xương phản ứng. Mặc dù u thường ăn mòn xương dưới

sụn và ăn vào bề mặt sâu của sụn khớp nhưng hiếm khi xâm nhập sâu. Mô u

thường mềm màu nâu đỏ, cũng có thể có vùng màu vàng tương ứng với những

biến đổi tế bào mỡ vàng trên vi thể và những vùng chắc màu trắng do xơ hoá.

Đôi khi có những khoảng không dạng nang chứa đầy máu giống nang xương

giãn mạch.

2. Vi thể: dấu hiệu mô học đặc trưng là sự hiện hiện của các tế bào 1 nhân

tròn, bầu dục hoặc thậm chí hơi dài trộn lẫn cùng các tế bào khổng lồ nhiều

nhân dạng huỷ cốt bào có kích thước lớn, chứa 50-100 nhân. Nhân của các tế

bào đệm tương tự nhân của các huỷ cốt bào, 1-2 hạt nhân nhỏ, bào tương

không rõ, có ít sợi keo ở gian bào. Nhân chia thường gặp từ 2-20 nhân chia/10

vi trường lớn nhưng không có nhân chia không điển hình và nếu hiện diện thì u

được chẩn đoán là sacôm giàu tế bào khổng lồ.

Trong 1 số trường hợp, các tế bào u 1 nhân có hình thoi hơn và tạo các

xoáy lốc. Thường có ít tế bào bọt hiện diện, chỉ số ít trường hợp, các tế bào bọt

nổi trội làm u giống với u mô bào xơ. Thường có những vùng xơ hoá, sự biến

đổi nang chỉ gặp 10% các trường hợp. Những ổ nhỏ hình thành xương trong u

thường được tìm thấy, đặc biệt sau khi có gãy xương bệnh lý hoặc sinh thiết.

U có thể trải rộng vào mô mềm hoặc đến phổi. 1/3 các trường hợp, u

cắm vào trong mạch máu đặc biệt ở vùng ngoại vi u, nhưng dấu hiệu này

không có ý nghĩa tiên lượng. Những vùng hoại tử thường gặp trong những u

lớn và thường đi kèm với nhân chia không điển hình gợi ý 1 sự ác tính.


Nang xương giãn mạch

U nguyên bào xương

Sacôm xương giàu tế bào khổng lồ

Di căn ung thư biểu mô giàu tế bào khổng lồ

4. Tiên lượng: u có khả năng xâm nhập tại chỗ và hiếm khi di căn xa. Hình

thái mô học không tiên lượng được sự lan rộng của xâm nhập tại chỗ cũng như

sự di căn. Sau điều trị bằng nạo và ghép xương, tái phát tại chỗ gặp 25%,

thường trong 2 năm đầu. Vì vậy, cắt bỏ cả khối tổn thương trong các xương

nhỏ làm giảm tái phát. Di căn phổi gặp 2% các trường hợp thường sau khi

được chẩn đoán 3-4 năm. Di căn có thể 1 hoặc nhiều ổ nhưng phát triển rất

chậm và có khi tự thoái hoá. Một tỷ lệ nhỏ tiến triển và gây chết.

SACÔM EWING/ U THẦN KINH NGOẠI BÌ NGUYÊN THUỶ (EWING`S

SARCOMA / PRIMITIVE NEROECTODERMAL TUMOUR)

Đây là sacôm tế bào tròn biểu hiện mức độ khác nhau của sự biệt hoá

thần kinh ngoại bì. Thuật ngữ sacôm Ewing được sử dụng cho những u thiếu

chứng cớ biệt hóa thần kinh ngoại bì dưới kính hiển vi quang học, hoá mô

miễn dịch và hiển vi điện tử, trong khi u thân fkinh ngoại bì nguyên thuỷ thì

ngược lại.

U thường gặp ở nam giới với tỷ lệ nam/nữ là 1,4, gần 80% bệnh nhân trẻ

hơn 20 tuổi. U thường phát sinh ở thân xương hoặc vùng hành-thân xương của

các xương dài hoặc ở xương sườn, khung chậu, rất hiếm gặp ở xương sọ, cột

sống và các xương ống nhỏ. Bệnh thường biểu hiện là những khối gây đau, sốt

38%, thiếu máu, bệnh bạch cầu, máu lắng cao, gãy xương bệnh lý là 1 biến

chứng ít gặp.

XQ: tổn thương huỷ xương có ranh giới rõ ở vùng thân các xương ống

dài hoặc các xương dẹt. Sự xâm nhập hoặc phá huỷ xương thường kết hợp với

phản ứng màng xương nhiều lớp giống như vỏ hành là dấu hiệu đặc trưng. Vỏ

xương phía trên u mỏng hoặc dày bất thường. Sự phá huỷ xương lan rộng với

hình ảnh bong bóng xà phòng là thường gặp.

1. Đại thể: u có màu nâu xám, thường hoại tử và chảy máu.

2. Vi thể: hình thái u đa dạng. Hầu hết các trường hợp, u gồm các tế bào tròn

nhỏ, nhân tròn, chất nhiễm sắc mịn, bào tương mảnh sáng hoặc ưa acid, màng

bào tương không rõ, thường chứa glycogen nhuộm dương tính với thuốc thử

Schift. 1 số trường hợp có hình ảnh hoa hồng Homer-Wring. Hoại tử thường

gặp và các tế bào sống sót thường thấy quanh các mạch máu.

Nhuộm hoá mô miễn dịch các tế bào u hầu hết dương tính với CD99,

vimentin và NSE.


U lymphô không Hodgkin: dương tính với các dấu ấn của lymphô, âm

tính với CD99.

Sacôm xương tế bào nhỏ: những ổ nhỏ hình thành chất dạng xương, âm

tính với CD99.

Sacôm sụn trung mô: những ổ biệt hoá sụn, âm tính với CD99

4. Tiên lượng: U có tiên lượng xấu, nhờ những tiến bộ về điều trị trong kỷ

nguyên hiện đại, sống thêm hiện nay của bệnh nhân đạt 41%.

Documents

BÀI THỰC HÀNH GIẢI PHẪU BỆNH SAU ĐẠI HỌC · Web viewThường gặp ở thận có tổn thương như xơ cầu thận lành tính, viêm thận bể thạn mạn