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MED0403-Appareil Digestif

Pr Thiéfin

S4-21/01/21

Rania RAJHI/Sinem OZCAN

Correcteur : Alexis ARVOIS

PHYSIOLOGIE DE L’APPAREIL DIGESTIF N°1 : GÉNÉRALITÉ

Remarque : Le prof précise avant le début du cours que le poly de physiologie digestif sur Moodle n’est pas à apprendre

(étant plus précis et plus détaillé, il est seulement là pour détailler les notions que nous allons voir en physiologie

digestive cette année). Il précise, également, qu’il y aura des questions seulement sur les notions qu’il abordera dans

les diapositives et qui figureront dans les ronéos

L’ensemble des informations exposées dans ce cours sont utiles pour comprendre les pathologies abordées par la suite

et comprendre comment agissent les différents traitements qui nous seront exposés.

INTRODUCTIONS :

La nourriture est indispensable à la vie. Les cellules ont besoin d’énergie et de matériaux pour construire les tissus de

notre organisme et les réparer lorsqu'ils sont lésés. Cette énergie et ces matériaux sont donc fournis à notre organisme

par l’alimentation, processus en 2 temps :

1) La digestion

Il s’agit d’un processus transformant les molécules

complexes des aliments (exemples : les polysaccharides,

les lipides complexes, les protéines) en molécules plus

simples : les nutriments. (qui vont pouvoir subir l’étape

d’après)

2) L’absorption

Ces nutriments vont, ainsi, pouvoir être absorbés par les

entérocytes au niveau de l’intestin pour passer soit dans

le sang, soit dans la lymphe et ainsi, être véhiculés

jusqu’aux cellules de l’organisme où ils seront utilisés.

I-Généralité

Il y a, ainsi, deux étapes successives dans la physiologie digestive :

1- La digestion

Ce terme désigne : l’ensemble des mécanismes physiques

(la motricité) et chimiques (processus enzymatiques de

transformations moléculaires) qui transforment les

aliments afin de les rendre propres à l’absorption.

2-L'absorption

Elle désigne l’ensemble des mécanismes qui permettent le

passage des produits simples de la digestion (les nutriments

libérés par la digestion), de l’eau et des électrolytes (qui eux

sont non soumis à la digestion) de la lumière vers le milieu

intérieur et être transportés soit par la circulation sanguine

soit par la lymphe (pour les lipides).

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A- La digestion

Pour la digestion, nous avons un ensemble de mécanismes moteurs et chimiques.

Les mécanismes chimiques Les mécanismes moteurs

En même temps et en parallèle des mécanismes moteurs, de façon coordonnée vont intervenir un certain nombre de processus chimiques : -Au niveau de la cavité buccale, le premier est la sécrétion de salive qui va lubrifier le bol alimentaire et lui permettre de progresser facilement dans l’œsophage puis l’estomac

- Au niveau l’estomac : sécrétion très particulière de l’acidité

-Au niveau de l’intestin grêle :

• La sécrétion de bile qui est la sécrétion exocrine du foie puis

• la sécrétion pancréatique qui contient des enzymes multiples protéolique, lipolytique, colitique.

• la sécrétion intestinale : sécrétion enzymatique par la muqueuse intestinale elle-même.

-Enfin, dans le colon : il abrite plusieurs milliers de bactéries qui vont jouer un rôle dans la digestion des fibres alimentaires.

Les mécanismes moteurs sont représentés en premier lieux par la mastication puis la déglutition qui permet le passage du bol alimentaire depuis la bouche jusqu’à l’estomac. Ensuite, au niveau de l’estomac, nous avons des mécanismes de stockage et de vidange qui permettent de déverser les aliments au niveau de l’intestin grêle. Puis le bol alimentaire va progresser de l’intestin grêle jusqu'au colon par le péristaltisme intestinal. Enfin, les déchets vont être éliminés par un processus moteur de défécation.

➔ Il s’agit d’un phénomène extrêmement complexe qui doit être parfaitement contrôlé pour permettre la

succession des évènements moteurs mais aussi pour que les phénomènes sécrétoires soient cohérents par

rapport aux phénomènes moteurs (exemple : la sécrétion biliaire pancréatique est activée par la présence

d’aliments dans le tractus digestifs).

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B-L 'Absorption

Pour ce qui est de l’absorption, voici un schéma résumant

les mécanismes qui seront vus ultérieurement :

Description de l’absorption : L’absorption survient après

la phase de digestion. Elle commence avec le passage des

nutriments dans les entérocytes de l’intestin grêle pour

arriver au pôle basal dans le milieu intérieur. Les

nutriments vont ensuite être transportés par la

circulation sanguine ou lymphatique. En ce qui concerne

l’eau, les électrolytes, les minéraux et les vitamines, eux

ne sont pas digérés et sont donc absorbés directement

pour passer dans l’organisme et être distribués aux

différentes cellules de l’organisme.

II-ANATOMIE DE L’APPAREIL DIGESTIF

Nous allons rester très sommaire dans cette description anatomique.

L’appareil digestif est composé du tube

digestif et des organes annexes. Il

commence par la bouche et se termine

par l’anus.

Les différentes parties du tube digestif

sont : La cavité buccale, le carrefour aéro

digestif, le pharynx, l’œsophage,

l’estomac, le grêle, le colon, le rectum et

l’anus.

Tout le long du tube digestif arrive diverses sécrétions provenant des organes annexes qui sont :

Les glandes salivaires

Déversent leurs sécrétions au niveau de la cavité buccale. Au niveau

de cette cavité, on retrouve également des organes annexes : les

dents et la langue qui possèdent un rôle mécanique de broyage des

aliments

Foie Sécrète la bile via les voies biliaires

Vésicule biliaire Stocke la bile entre les prises alimentaires (mécanisme qui sera décrit

ultérieurement)

Pancréas Délivre dans le deuxième duodénum le suc pancréatique qui contient

différentes enzymes nécessaires à la digestion.

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III-HISTOLOGIE DE LA PAROI DIGESTIF

La paroi digestive est composée sur toute sa longueur de 4 couches/composantes :

− 1ère : la muqueuse, qui comporte un épithélium de surface et en dessous, un tissu conjonctif appelé chorion. Elle

est séparée des sous muqueuses par une fine couche de cellules musculaires lisses appelée : musculaire

muqueuse.

− 2eme : la sous muqueuse, est formée de tissu conjonctif traversé par des vaisseaux et des nerfs.

− 3eme : La musculeuse, qui comporte deux parties :

• Une couche circulaire interne : qui réduit le calibre de l’intestin lorsqu’elle se contracte

• Une couche longitudinale externe : qui réduit la longueur de l’intestin lorsqu’elle se contracte

− 4eme : cette dernière couche est représentée soit par une séreuse soit par une adventice :

• Une séreuse, c’est un épithélium qui recouvre le tube digestif, c’est le cas du tube digestif intra-

abdominale qui est recouvert par le péritoine (qui est, donc, un épithélium).

• L’adventice, c’est un tissu conjonctif dense sans épithélium qui entoure le tube digestif. Ainsi, l’œsophage

thoracique est recouvert par une adventice (donc non recouvert d’un épithélium).

A retenir : pas d’épithélium (donc de l’adventice) autour du tube digestif thoracique et un épithélium (donc une

séreuse) autour du tube digestif intra-abdominale.

Cette image (ci-contre) représente ce que nous avons décrit

précédemment mais avec une disposition plus proche de la

réalité.

On y aperçoit :

− la muqueuse et la sous muqueuse,

− l’orientation des fibres musculaires de la musculeuse

circulaire interne qui nous montre bien que lorsque

celles-ci se contractent, le calibre de l’intestin va être

réduit

− Les fibres musculaires de la musculeuse longitudinale

externe qui se disposent dans le sens de l’intestin et

lorsqu’elles se contractent, on observe une réduction

de la longueur de l’intestin.

− Enfin à l’extérieur, si cette photo représente par exemple une portion d’intestin grêle, on retrouve bien une

séreuse (et non une adventice) c’est-à-dire à l’épithélium qui correspond au péritoine

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Bien sûr si la disposition générale est la même sur

toute la longueur du tube digestif, il y a des différences

en fonction des niveaux et la principale se retrouve au

niveau de l’épithélium de surface qui recouvre le tube

digestif (sa composition):

-l’œsophage : épithélium pluristratifié

-l’estomac : couche monocellulaire qui s’organise sous

forme de glande qui vont sécréter l’acide de l’estomac

-l’intestin grêle : on a un relief de villosités qui joue un

rôle capital dans l’absorption.

- le colon : on retrouve un système glandulaire avec

un épithélium monocellulaire.

En résumé, la disposition générale est la même sur toute la longueur avec 4 couches mais des différences dans les

fonctions de l’épithélium qui recouvre chacun des segments du tube digestif.

IV-LES SYSTEMES DE REGULATION :

Comme vu précédemment, il existe des phénomènes simultanés et séquentiels qui doivent être régulés parfaitement.

Ainsi, cette régulation doit être très précise et fait intervenir 3 types de régulations : endocrine, paracrine, et

neurocrine.

A-La régulation endocrine :

La cellule endocrine synthétise et sécrète des hormones qui sont

déversées dans la circulation générale et à partir de là, elles vont

atteindre les cellules cibles à distance en se fixant sur des récepteurs

spécifiques et ainsi, moduler l’activée de la cellule, c’est-à-dire soit

l’activer et soit l’inhiber en fonction des cas.

B-La régulation paracrine :

Il s’agit d’une régulation de proximité. Dans ce cas, le médiateur ne passe

pas par la circulation générale mais agit sur des cibles situées dans son

voisinage immédiat. Le résultat est le même que la régulation endocrine,

lorsque le médiateur se fixe sur son récepteur, la cellule cible va voir son

activité modifiée (activée ou inhibée)

C-La régulation neurocrine :

Le neurone libère un neuromédiateur qui se fixe sur la cellule cible, qui va

soit la stimuler (contraction) soit l’inhiber (relaxation).

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Il y a donc plusieurs mécanismes de régulation mais la

complexité des choses c’est que ces mécanismes

interagissent entre eux. Prenons l’exemple de la

régulation de la sécrétion acide dans l'estomac, la

cellule possède différents types de récepteurs et est

soumise à différentes régulations : endocrine, paracrine

et neurocrine; on a ainsi, une régulation multiple et

plusieurs interactions entre les différents systèmes de

régulation, c’est à dire que les hormones libérées par les

cellules endocrines peuvent agir sur les cellules

paracrines (pour les stimuler ou les inhiber) et peuvent

également libérer des neurotransmetteurs qui agissent

sur les neurones du système neurocrine pour moduler

leur activité. Nous avons, également des interactions,

neurocrine-paracrine et paracrine-endocrine.

V-BASES FONDAMENTALES DE LA MOTRICITÉ DIGESTIVE :

A-Généralité

La motricité digestive a deux versants(fonctions) principaux :

-LE PERISTATISME : pour faire progresser le contenu du

tube digestif de la bouche a l’anus et l’évacuation des

déchets. Le péristaltisme est assuré par des contractions

propulsives, c’est-à-dire une onde de contraction qui se

déplace de proche en proche et qui pousse le contenu

luminal pour le faire progresser. Ces contractions sont

extrêmement bien coordonnées et parfaitement

régulées. Elle se fait toujours dans le sens ORAL-ABORAL

c’est-à-dire du haut vers le bas.

-LE BRASSAGE : pour le mélange du contenu intestinal

avec diverses sécrétions (qui vont permettre les

processus enzymatiques) pour permettre une absorption

optimale des nutriments. Le brassage est quant à lui, composé de contractions segmentaires, qui sont des contractions

sur place (non propulsives) permettant le mélange du bol alimentaire et des sécrétions pour permettre les interactions

entre les 2.

La motricité digestive repose sur 3 acteurs qui sont présents dans la paroi du tube digestif :

-les cellules musculaires lisses (cellules effectrices) : qui

vont se contracter et qui seront responsables des effets

mécaniques. Elles sont sous la dépendance des cellules

interstitielles de Cajal.

-les cellules interstitielles de Cajal (cellules pace maker)

: qui sont responsables de la fonction automatique

(indépendamment de notre volonté) de la motricité

digestive.

-Le système nerveux entérique : ce système module

l’activité des cellules de Cajal.

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B- Les cellules musculaires lisses

Les cellules musculaires lisses représentent

l’essentielle de la musculature du tube digestif, avec

la couche circulaire interne et longitudinale externe,

sauf au niveau des extrémités du tube digestif où la

musculature est représentée par des muscles striés (

et non des muscles lisses), notamment au niveau du

pharynx jusqu’au tiers supérieur de l’œsophage pour

l’extrémité supérieure et du sphincter anal externe

pour l’extrémité inférieure (ce qui est une très bonne

chose puisque les muscles lisses ne répondent pas à

la volonté, alors que les cellules musculaires striées

si, ce qui permettra notamment les phénomènes de

déglutition et de défécation qui sont volontaires).

Entre ces 2 extrémités, la musculature est composée

des cellules musculaires lisses.

Cela est assez important à savoir puisqu’il y a un certain nombre de pathologie qui vont toucher les muscles striés et

pas les muscles lisses et inversement.

-Distinction entre cellule musculaire lisse et cellule musculaire strié :

Nous pouvons faire la distinction entre les cellules musculaire lisses et les cellules musculaires striées selon plusieurs

aspects : morphologique, mode d’excitation et mode de couplage électromagnétique. Cependant, dans les deux cas

la contraction est basée sur l’interaction entre les filaments fins d’actine et épais de myosine induite par une

augmentation du calcium intracytoplasmique. Le processus de contraction de base est le même.

-Différences morphologiques

CELLULES MUSCULAIRES LISSES CELLULES MUSCULAIRES STRIEES

FORME Cellules mononuclées fusiformes

Cellules plurinucléées en fibre

(noyaux en très nombreuses

quantités)

LONGUEUR 500 à 200 µm Plusieurs dizaines de centimètres

ORGANISATION

Filaments d’actine fixés sur des

corps denses (au niveau des

membranes et du cytoplasme) et

en relation avec la myosine (pas

d’aspect strié)

Organisation des filaments d’actine

et de myosine en sarcomères (donne

l’aspect strié)

IMAGE

REMARQUE Lors de la contraction, la cellule musculaire prend une forme irrégulière

Lors de la contraction, la cellule musculaire striée diminue simplement dans sa longueur et reste régulière

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-Différence de mode d’excitations :

Une fibre musculaire striée est en étroit contact avec les neurones au niveau de la plaque motrice avec présence de

neuromédiateur au niveau de cette synapse.

Pour la fibre musculaire lisse, il n’y a pas de plaque motrice. Les neurones passent au voisinage (synapse en passant)

des cellules musculaires lisses et libèrent à distance les neuromédiateurs à partir de renflements que l’on appelle :

varicosités. Les neuromédiateurs libérés se fixent, ainsi, au niveau de leurs récepteurs.

-Différence de mode de couplage électromécanique :

Les muscles lisses du tube digestif forment des

faisceaux de 10 à 15 de cellules c’est-à-dire des

groupes de cellules musculaire lisses étroitement

unies les unes avec les autres. Ces cellules sont

reliées entre elles par des jonctions communicantes

appelées : gap jonction. Ces jonctions vont ainsi

permettre de transmettre immédiatement les influx

électriques (explication : lorsqu’une cellule est

stimulée dans le faisceau, elle va ainsi pouvoir

stimuler toutes les autres cellules par les jonctions

communicantes). Cela forme ainsi, un syncytium

fonctionnel qui aura pour conséquence de

synchroniser la contraction sur l’ensemble du

faisceau en même temps et donc de donner une

contraction cohérente.

C- Les cellules interstitielles de Cajal

Comme dit précédemment, les cellules musculaires

lisses, sont sous la dépendance des cellules interstitielles

de Cajal. Ces dernières sont les cellules pace maker du

tube digestif et sont responsables de la motricité

automatique du tube digestif, indépendante de notre

volonté. Elles sont présentes dans la couche musculeuse

entre la couche circulaire interne et longitudinale

externe et au sein des deux couches également.

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Elles ont la particularité d’avoir la même origine embryologique que les

cellules musculaires lisses mais possèdent une différenciation différente lors

du développement embryonnaire. Elles contiennent très peu de myosine et

d’actine et donc aucune activité de contraction. En revanche, elles

possèdent une activité électrique automatique, c’est à dire qu'elles

possèdent des propriétés membranaires qui vont faire varier la différence de

potentiel transmembranaire (cellules pace-maker)

Elles forment un réseau interconnecté par des gap jonctions les unes entre

les autres et sont également liées aux cellules musculaires lisses par ces

mêmes jonctions. Cette organisation en réseau va permettre de transmettre

l’activité électrique automatique des cellules de Cajal aux cellules

musculaires lisses.

Elles possèdent des propriétés membranaires qui

vont faire varier la différence de potentiel

transmembranaire qui est à la base de l’ordre de –

60mV mais qui grâce à des mouvements ioniques

transmembranaires va être le siège de

dépolarisations régulières qu’on appelle les ondes

lentes. Ces ondes lentes via les jonctions

communicantes vont être transmises aux cellules

musculaires lisses. Ainsi, les cellules musculaires

lisses vont suivre l’activité des cellules de Cajal

puisque que ce sont les cellules de Cajal qui sont à

l’origine des ondes lentes.

Ainsi, les cellules musculaires lisses vont subir des

dépolarisations synchrones et régulières dont l’origine

provient des cellules de Cajal de sorte que les cellules

musculaires lisses ont un rythme électrique de base que

l’on peut enregistrer mais qui n’a pas de traduction

mécanique mais qui est une activité électrique appelée :

rythme électrique de base.

Rappel : La cellule musculaire lisse se contracte lorsque le

potentiel de membrane diminue pour atteindre un

certain seuil appelé le seuil d’excitation mécanique.

Lorsque la dépolarisation est suffisante, il y a alors un

afflux de calcium dans le cytoplasme et la cellule se

contracte par interaction entre les filaments d’actine et

de myosine.

Les ondes lentes transmissent pas les cellules de Cajal sont des ondes de dépolarisation insuffisantes pour entrainer

une contraction. Le rythme électrique de base n’est pas un rythme de contraction. En revanche, lorsque des potentiels

d’action se surajoutent à ces ondes lentes, on peut alors atteindre le seuil d’excitation mécanique (donc afflut de

calcium dans le cytoplasme) et permettre la contraction de la cellule.

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Ces potentiels d’actions surajoutés, vont être induits par des stimulus qui peuvent être neurologiques, paracrines ou

endocrines. Ces stimulations ne vont engendrer une contraction SEULEMENT SI elles se surajoutent/ se greffent sur

une onde lente : pas de contraction si les stimulus interviennent entre les ondes lentes puisqu'elles ne pourront pas

atteindre le seuil d’excitation mécanique.

En résumé : les cellules de Cajal vont transmettre le rythme électrique de base grâce à leur activité pace maker. Il n’y

a pas d’activité pace maker aux niveaux des cellules musculaires lisses mais on retrouve le rythme électrique de base

transmis par les cellules de Cajal. Lorsque les potentiels d’actions se fixent sur les ondes lentes, les cellules musculaires

lisses se contractent. Donc s’il n’y a pas de cellules de Cajal, il n’y a pas d’ondes lentes et donc pas de seuil atteint et

donc pas de contraction.

VI-SYSTEME NERVEUX ENTERIQUE

Ce système nerveux entérique possède un rôle important

dans la coordination de la contraction d’un segment à

l’autre.

Il s’agit de l’ensemble des neurones qui se situent dans la

paroi du tube digestif. C’est un ensemble de neurones

considérable puisqu’il représente environ 100 000 000

neurones (il y a autant de neurones dans le tube digestif

que dans la moelle épinière).

C’est un système important et très complexe qui est

responsable du fonctionnement coordonné du tube

digestif indépendamment du système nerveux central.

Cela a été montré expérimentalement en coupant et en

isolant un morceau du tube digestif et que l’on a conservé dans un milieu expérimental, on pouvait remarquer que le

morceau de tube digestif ex vivo conservait une motricité et un péristaltisme intestinal coordonné de proche en proche

allant du segment oral au segment aboral (du haut vers le bas). Cette coordination du péristaltisme est rendue

possible grâce à ces neurones contenus dans le tube digestif notamment appelés : cerveau intestinal de façon abusive

car ce système nerveux entérique n’a aucune capacité d’apprentissage.

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Les neurones de ce système sont regroupés sous

forme de plexus c’est à dire de micro ganglions qui

regroupent des corps neuronaux (ce sont les micro

ganglions) qui sont reliés les uns aux autres par des

axones pour avoir une activité coordonnée. Ils se

regroupent à deux niveaux :

-sous la muqueuse : appelé alors plexus sous

muqueux ou plexus de Meismer. Ce plexus sous

muqueux, va impacter le fonctionnement de la

muqueuse et en particularité celui de l’épithélium

pour contrôler les sécrétions et le flux sanguin.

-dans la musculeuse, entre la couche longitudinale

externe et circulaire interne : appelé alors plexus

myentérique ou plexus de Auerbach. Le plexus

myentérique va jouer un rôle vital dans la

coordination de la contraction des cellules

musculaires lisses de la couche circulaire interne et

longitudinale externe.

Voici une représentation, plus proche de la réalité :

Description de l’image : nous pouvons voir la muqueuse

avec les villosités (il s’agit donc de l’intestin grêle), en

dessous la sous muqueuse, ensuite la couche musculaire

circulaire interne et la couche musculaire longitudinale

externe. Nous pouvons voir au niveau de la sous

muqueuse, le plexus sous muqueux avec des micros

ganglions reliés entre eux par des axones et le plexus

myentérique entre la couche circulaire interne et

longitudinale externe, avec des micro ganglions qui eux

aussi sont reliés les uns avec les autres par des axones.

Ce système nerveux entérique va interagir avec les cellules musculaires lisses et les cellules de Cajal selon le système

décrit précédemment. En effet, il ne s’agit pas de plaque motrice mais d’une transmission par des synapses en

passant. Les neurones du système nerveux entérique sont le siège de varicosités qui contiennent des

neuromédiateurs, ces neuromédiateurs sont libérés dans le tissu conjonctif qui entoure les fibres musculaires et vont

atteindre par proximité les récepteurs situés à leur surface.

Lorsque la cellule musculaire lisse n’est pas stimulée, elle

est le siège du rythme électrique de base et elle ne se

contracte pas car ces dépolarisations sont insuffisantes

pour permettre un afflux de calcium à l’origine de la

contraction. Lorsque le système nerveux entérique

stimule la cellule musculaire lisse par des

neuromédiateurs (par le processus de synapses en

passant), vont apparaitre des potentiels d’actions qui

lorsqu’ils se fixent sur les ondes lentes, permettent la

contraction. Donc nous avons un rythme de contraction

totalement déterminé par le rythme électrique de base.

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Le système nerveux entérique va provoquer la contraction des

cellules musculaires lisses mais il va aussi coordonner cette

contraction pour qu’elle se propage de proche en proche et donc

qu’elle permette la progression du bol alimentaire de haut en bas,

c’est-à-dire du versant oral vers le versant aboral.

Pour coordonner le péristaltisme, le système nerveux

entérique est composé par 3 types de neurones :

-des neurones sensitifs : ce sont les neurones qui vont

recevoir l’information. Ils vont être activés par divers stimulus

: chimique, mécanique ou thermique. Les principaux stimulus

sont mécaniques et agissent sur des mécanorécepteurs.

-des interneurones : ce stimulus est transmis des neurones

sensitifs à ces interneurones, qui vont transmettre à leur tour

des influx aux neurones moteurs.

-des neurones moteurs : assurent la traduction du stimulus

initial en réponse adaptée qui peut être soit une contraction

soit une relaxation des cellules musculaires lisses.

Voici une représentation un peu plus précise du

SNE. On retrouve en premier lieu un neurone

sensitif dans la paroi du tube digestif puis on

retrouve entre les deux musculeuses le plexus

myentérique d’Auerbach. Le neurone sensitif reçoit

une information par exemple une distension de

l’intestin par la présence d’aliments. Ce neurone

sensitif stimulé va activer des interneurones qui

eux-mêmes vont activés des

motoneurones/neurones moteurs qui vont soit

contracter soit relaxer les cellules musculaires lisses

de la musculeuse.

Le stimulus le plus fréquent est celui provoquer

par la présence d’aliments dans le tube digestif,

formant donc une distension de l’intestin ce qui

stimule des mécanorécepteurs appartenant

aux neurones sensitifs qui vont transmettre

l’influx nerveux aux interneurones. Il existe une

circuiterie en amont et en aval de la distension.

En amont, l’information transmise par les

interneurones aux neurones moteurs vont

provoquer une contraction lorsqu’ils sont

stimulés. En aval, avec le deuxième circuit,

l’information transmise va, quant-a-elle,

provoquer une inhibition de la contraction,

c’est-à-dire une relaxation.

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La contraction provoquée en amont va entrainer une augmentation de la pression en amont et la relaxation en aval va

entrainer une diminution de la pression luminale en aval, cela va avoir pour conséquence de provoquer la progression

du bol alimentaire dans le sens oral-aboral.

Lorsque que le contenu luminal arrive un peu plus loin, le même processus se reproduit avec stimulation des

mécanorécepteurs, contraction en amont et relaxation en aval, ce qui explique le déplacement coordonné du

péristaltisme d’un segment à un autre.

➔ Les cellules musculaires lisses qui se contractent et se relaxent, dont le rythme de contraction est déterminé

par les cellules de Cajal (les cellules pace maker du tube digestif) et le système nerveux entérique qui assure

la coordination de ces contractions grâce à sa circuiterie et son anatomie.

VI-RÉGULATION DE LA MOTRICITÉ DIGESTIF Il faut ajouter à cette organisation un système de régulation par le système

nerveux autonome qui va soit activer soit inhiber le système nerveux

entérique

A- Le système nerveux autonome :

Organisation du système nerveux parasympathique :

Il comprend deux contingents :

• Un bulbaire en haut : il s’agit du nerf vague (dont les noyaux sont situés dans le bulbe) qui se projette sur

quasiment toute la longueur du tube digestif (œsophage, estomac, intestin grêle et jusque-là partie initiale du

colon)

• Un sacré en bas : représenté par les nerfs pelviens qui naissent de la moelle sacrée qui se projettent sur la

partie basse du colon et de l’anus.

Organisation du système nerveux sympathique :

L’innervation nait de la moelle épinière de D1 à L2, les neurones naissent de la corne latérale de la substance grise qui

va projeter sur des ganglions sympathiques : le ganglion thoracique, le ganglion cœliaque, le ganglion mésentérique

supérieur et le ganglion mésentérique inférieur. Ces ganglions font synapse avec un deuxième neurone qui se projette

sur :

Ganglions Projection

THORACIQUE Œsophage,

COELIAQUE Œsophage, estomac et grêle

MÉSENTÉRIQUE SUPÉRIEUR Grêle proximale du colon

MÉSENTERIQUE INFÉRIEUR Partie distale du colon, rectum et anus

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Ces systèmes nerveux sympathique et parasympathique ont un rôle de

modulation c’est à dire pour stimuler ou inhiber le système nerveux

entérique. Globalement, le système nerveux sympathique est plutôt

inhibiteur et le système parasympathique est plutôt activateur. Cependant,

c’est un peu plus compliqué que cela, car le système parasympathique peut

également avoir des effets inhibiteurs sur le SNE . Cependant ce qui est à

retenir reste l’effet modulateur sur le système nerveux entérique.

B-Régulation hormonale

Il existe également, une régulation hormonale paracrine et endocrine. Les cellules endocrines qui sont présentes dans

le tube digestif vont agir pour moduler l’activité du système parasympathique et sympathique, du système nerveux

entérique, des cellules de Cajal et des cellules musculaires lises selon les récepteurs présents sur les différents

systèmes et les modulateurs concernés.

Conclusion de la première partie :

La motricité est un phénomène très complexe pour la progression

du bol alimentaire dans le sens oral-aboral et ce système très

complexe repose sur cet ensemble (décrit dans l’image) : Les

cellules musculaires lisses qui sont effecteurs, directement

responsable des phénomènes mécaniques, les cellules

interstitielles de Cajal qui sont les cellules pace maker

responsables du rythme de contraction, le système nerveux

entérique qui assure la coordination du péristaltisme et la

progression du bol alimentaire toujours dans le sens oral-aboral et

par-dessus tout cela, le système de régulation hormonale et

nerveux autonome qui module l’activité de l’ensemble.

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VII-LA DÉGLUTITION

Nous n’insisterons pas sur le premier mécanisme moteur qu’est la mastication bien qu’elle soit très importante sur le

plan physiologique. La mastication est permise par les dents et la langue et va permettre de commencer à transformer

les grosses particules alimentaires en plus petites.

Nous allons décrire plus en détails la seconde étape : la déglutition

La déglutition :

➢ La déglutition physiologique désigne le passage du contenu buccal de la bouche à l’estomac (ce n’est donc pas simplement le fait d’avaler), c’est un processus qui démarre dans la bouche et qui se termine dans l’estomac.

Description :

• Ce processus est unique

• Le démarrage est volontaire : le sujet décide d’avaler puis on a une succession de mécanismes moteurs qui ne s’arrêtent pas jusqu’à l’arrivée des aliments dans l’estomac.

La déglutition permet d’éviter, lorsqu’elle est normale, deux écueils importants :

UN A L’EXTREMITE SUPERIEURE UN A L’EXTREMITE INFERIEURE

La déglutition permet d’éviter le passage des aliments dans la filière respiratoire ce qui entraine :

• Les fausses routes

• Les pneumopathies d’inhalation Elles sont particulièrement graves. Les aliments passent donc de la bouche au pharynx puis à l’œsophage et évite le passage dans le larynx, nous allons voir que le larynx va se fermer automatiquement lorsque le sujet dégluti.

La déglutition fonctionne pour éviter le reflux du contenu gastrique dans le bas œsophage : mécanisme de régulation très précis qui permet la descente mais qui va éviter la remonté. Cela est particulièrement important car l’estomac a une sécrétion acide qui est très mal supportée par la muqueuse œsophagienne donc en cas de reflux gastro-œsophagien le sujet aurait des symptômes de reflux (brûlure épigastrique, et éventuellement des lésions inflammatoires ou ulcéreuses du bas œsophage).

En conclusion : une déglutition normale évite les fausses routes et le reflux gastro-œsophagien.

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LES BASES D’ANATOMIE :

Les aliments passent d’abord dans la bouche

puis ils vont transités par le carrefour aéro-

digestif qui correspond au pharynx.

Le pharynx est constitué de 3 parties :

− Le rhinopharynx qui est en regard des

fosses nasales, avec lesquelles il

communique avec les choanes.

− L’oropharynx qui est la partie du

pharynx en regard de la cavité buccal.

− L’hypopharynx, la partie inférieure du

pharynx, en regard de la filière

respiratoire (le larynx).

Puis on passe du pharynx à l’œsophage qui a une structure anatomique différente.

Le pharynx est formé par un certain nombre de muscles mais les plus importants sont indiqués ci-dessous

Le muscle élévateur :

Lors de la déglutition, il permet l’ascension du cartilage thyroïde et du cartilage (sans doute un lapsus du prof qui a voulu dire os) hyoïde vers le haut. Remarque : si on avale notre salive, lors de la déglutition, on sent l’ascension des cartilages et de la pomme d’Adam qui joue un rôle important pour fermer la filière respiratoire. Et c’est ce muscle élévateur qui permet cette ascension du larynx.

Les muscles constricteurs :

• Supérieur

• Moyen

• Inférieur

Ces muscles forment une gouttière ouverte en avant qui vont se contracter lors du processus de déglutition de haut vers le bas grâce à des constricteurs supérieurs, moyens et inférieurs.

17

Sous le pharynx on a l’œsophage, nous savons que celui-ci est

former de 3 parties :

• Une partie cervicale

• Une partie thoracique

• Une partie abdominale : sous le diaphragme.

Rappel : Dans la partie supérieure nous trouvons des muscles

striés et les 2/3 inférieur l’œsophage sont formés de muscle lisse

pour la partie musculeuse.

L’œsophage physiologique est composé de 3 parties qui ne

se superposent pas exactement à l’œsophage

anatomique. On retrouve le système sphinctérien à

l’extrémité supérieure, le système sphinctérien à

l’extrémité inférieure et entre les deux le corps de

l’œsophage.

On peut voir sur cette image le sphincter supérieur qui se

situe en arrière du larynx. On reconnait ici l’épiglotte, les

cordes vocales, la trachée et en arrière le sphincter

supérieur qui est ici fermé, il n’y a donc pas d’orifice, le

sphincter est fermé on l’expliquera par la suite. Sur la

seconde image on retrouve le sphincter inférieur qui

empêche le reflux du contenu gastrique dans le bas de

l’œsophage.

Le sphincter supérieur de l’œsophage :

Il se trouve en arrière du larynx.

• Formé par un muscle : le cricopharyngien : o En avant : fixé sur le cartilage cricoïde o En arrière : forme une boucle o Ferme l’œsophage vers le haut

Ce muscle détermine une zone de haute pression qui va s’opposer au passage du pharynx vers l’œsophage lorsqu’il est contracté.

La fonction du cricopharyngien est appuyé par la contraction du constricteur inférieur du pharynx au-dessus et par l’extrémité supérieur de la musculeuse œsophagienne juste en dessous.

Cet ensemble musculaire formé principalement par le cricopharyngien correspond au sphincter supérieur de l’œsophage.

Ce sphincter est donc contracté au repos avec une zone d’hyperpression de l’ordre de 8 kPa et va se relaxer lors du processus de déglutition pour permettre le passage des aliments du pharynx vers l’œsophage.

18

Corps de l’œsophage :

• En haut : musculature striée pour les 1/3 supérieur

• En bas : musculature lisse pour les 2/3 inférieur

• C'est un organe qui n’a pas d’activité motrice de repos. Il est flasque en dehors des périodes de déglutition.

• Cette partie exerce une pression négative dans le thorax de l’ordre -0,5 kPa, les contractions ne vont apparaître au niveau du corps de l'œsophage qu'au moment de la déglutition.

Le sphincter inférieur

Il est fermé donc il n’y a pas d’orifice.

Le sphincter va éviter le reflux gastrique dans la partie basse de l’œsophage.

Il est formé par l’épaissement de la couche circulaire interne de la muqueuse qui détermine une zone d’hyperpression de l’ordre de 1 à 3 kPa au repos et ce sphincter va se relaxer seulement lors de la déglutition pour permettre le passage du bol alimentaire de l’œsophage vers la cavité gastrique.

C'est une zone importante car le sphincter évite la remonté de l’acidité de la zone gastrique vers la zone œsophagienne.

Ce système sphinctérien est épaulé par d’autres mécanismes anti-reflux qui sont l’anneau hiatal du diaphragme, l’angle de His- valvules de Gubaroff, et les membranes phréno-gastrique et phréno-oesophahienne.

19

Nous trouvons ici l’anneau hiatal : anneau musculaire qui

entoure l’œsophage, cet anneau naît du pilier droit du

diaphragme et va participer au système de continence en

serrant l'œsophage abdominale et en évitant le passage

de l’aliment de l’estomac vers l’œsophage.

L’angle de His est déterminé par l’œsophage et l’estomac, particulièrement par la grosse tubérosité de l’estomac, ceci

forme un angle aigu : l’angle de His et forme une petite valvule qu’on appelle valvule de Gubarov qui s’oppose

mécaniquement au passage du contenu gastrique vers l’œsophage.

Il existe un système membranaire qui permet de fixer l’œsophage abdominal au diaphragme et de fixer la grosse

tubérosité au diaphragme.

Ces dispositifs anatomiques sont importants et lorsqu’ils sont perturbés on va avoir un passage d’une partie de

l’estomac dans le thorax : c’est une hernie hiatale qui va faciliter la possibilité d’un reflux gastro-œsophagien.

20

Le sphincter supérieur est fermé (zone d’hyperpression) de

même pour le sphincter inférieur (zone d’hyperpression),

par contre au niveau du corps il n’y a pas d’activité

péristaltique spontanée ou tonique en dehors d’une

période de déglutition.

Lorsqu’on déglutie en revanche, il y a des mécanismes coordonnés qui commencent de la bouche et qui se prolongent

jusqu’à l’estomac.

La mastication, 1ère étape qui précède la déglutition, lorsque le

sujet a mastiqué la bouchée alimentaire il va décider de l’avaler,

c’est la partie volontaire de la déglutition puis cette partie est

suivie de phénomènes moteurs automatiques.

• Le début de la déglutition c’est la projection de la bouchée

vers le pharynx (le sujet décide d’avaler)

21

Lorsque la bouchée alimentaire arrive dans le pharynx elle va

déterminer un certain nombre d’évènements séquentiels :

Le premier c’est la contraction du muscle constricteur supérieur

du pharynx, cette constriction joue un rôle important puisqu'elle

va boucher le rhinopharynx.

Lorsqu'on respire par le nez l’air passe par les fosses nasales, le

rhinopharynx, oropharynx, hypopharynx et la filière respiratoire

avec la trachée. Ceci dit, lorsque le muscle constricteur supérieur

se contracte le rhinopharynx devient inaccessible ce qui évite le

passage des aliments vers les fosses nasales et permet sa

progression vers le bas.

La contraction du muscle constricteur moyen va pousser par

hyperpression le bol alimentaire vers le bas puis le

constricteur inférieur continue le processus qui permet la

projection vers le versant aboral.

On arrive dans l’extrémité supérieur de l’œsophage, on a un

double mécanisme : l’abaissement de l'épiglotte et une

ascension du larynx par le muscle élévateur, ce qui bouche la

filière respiratoire. On a une relaxation du sphincter

supérieur : passage du bol alimentaire de l’hypopharynx à

l’œsophage lui-même.

Si cela ne fonctionne pas bien, le bol alimentaire va passer dans l’arbre respiratoire, ce qui va provoquer une fausse

route, donc on aura des infections respiratoires qui peuvent être gravissimes.

Une fois que le bol alimentaire est arrivé dans l’œsophage, on

va avoir immédiatement une fermeture du sphincter supérieur

de l’œsophage, qui s’était relaxé pour laisser passage au bol

alimentaire. Une fois celui-ci passé, il revient dans son état de

repos qui est un sphincter fermé. D’autre part, la filière

respiratoire s’ouvre à nouveau, le larynx qui était ascensionné

redescend, l’épiglotte se remet en place et donc l’arbre

respiratoire redevient perméable. Effectivement si vous

déglutissez votre salive, vous allez avoir une expiration qui

correspond à la réouverture de la filière respiratoire.

22

Résumé :

• Mastication dans la bouche

• Mouvement volontaire de progression du bol alimentaire

dans le pharynx

• Fermeture du rhinopharynx par le constricteur supérieur

• Progression du bol alimentaire dans le pharynx grâce à la

contraction séquentielle des constricteurs

supérieurs/moyens/inférieurs.

• Fermeture de l’arbre respiratoire, ouverture du sphincter,

passage dans l’œsophage.

Après tous ces processus, une fois dans l’œsophage, le bol

alimentaire va progresser par un mécanisme de péristaltisme oral-

aboral, c’est-à-dire la progression d’une onde de contraction du haut

de l’œsophage jusqu’en bas (comme figuré ci-contre)

Lorsque le bol arrive dans l’extrémité inférieure de l’œsophage,

le sphincter inférieur qui est habituellement fermé va se relaxer

(il s’ouvre) permettant le passage du bol alimentaire dans

l’estomac. En même temps que le sphincter inférieur s’ouvre

pour laisser passer le bol alimentaire, il existe une relaxation de

la partie supérieure de l’estomac qui va faciliter le passage dans

la cavité gastrique, sachant que cette relaxation va permettre de

maintenir une pression constante dans l’estomac lors de la prise

alimentaire.

Ces phénomènes que l’on vient de décrire correspondent à

des variations de pression au cours de la déglutition, quand il

y a une contraction il y a une augmentation de la pression dans

la lumière de l’organe à considérer.

23

On peut enregistrer ces variations de pressions au cours de la digestion grâce à des cathéters qui prennent la pression sur toute la hauteur depuis le pharynx jusqu’à l’estomac et on peut observer les variations de pressions au cours de la déglutition qui correspondent aux phénomènes mécaniques.

• Au début on assiste à une contraction des muscles constricteurs : la pression dans le pharynx va augmenter pour pousser le bol alimentaire vers le bas.

• Le bol alimentaire arrive au niveau du sphincter supérieur de l’œsophage, l’enregistrement manométrique peut mettre en évidence une chute brutale de la pression dans le sphincter supérieur. On a une pression de repos de 8 KPa.

• Le sphincter supérieur s’ouvre (se relaxe) pour laisser passer le bol alimentaire, cette relaxation se traduit par une chute brutale de la pression dans le sphincter supérieur (-0,5 KPa).

• Cette relaxation est suivie d’un effet rebond (c’est-à-dire une période d’hyperpression) avant de revenir à la pression de base qui est de 8 KPa, cette courte période d’hyperpression du sphincter supérieur joue un rôle pour éviter que les aliments qui viennent d’arriver dans l’œsophage aient tendance à revenir en arrière.

• Cette onde de contraction correspond à une onde d’hyperpression qui se déplace dans le temps du haut vers le bas ce qui pousse le bol alimentaire jusqu’à l’extrémité inférieure.

• La mesure de la pression du sphincter inférieur se traduit par une baisse de la pression du sphincter. La période de relaxation est suivie d’une période d’hyperpression pour éviter la remonter du bol alimentaire qui est dans l’estomac : amélioration du verrou oesophago-gastrique et limiter les reflux.

Les muscles se contractent dans un ordre bien précis, les uns après les autres. Si le système n’est pas respecté on va

avoir des problèmes tels que :

• Remonter des aliments par les voies nasales

• Fausses routes

• Reflux gastro-œsophagiens

Cette coordination est assurée par un centre neurologique, au niveau du bulbe : le centre bulbaire de la déglutition.

24

Le centre bulbaire reçoit des informations et envoie des ordres pour que la motricité se fasse de façon correcte. Les

informations reçues par le centre bulbaire sont des afférences véhiculées par des fibres sensitives qui sont stimulées

au niveau du pharynx, au niveau de l’œsophage et de l’estomac par la présence du bol alimentaire. Ces afférences

vont être intégrées dans les bulbes pour donner une réponse adaptée qui passent par le nerf vague et d’autres nerfs

crâniens (d’autres noyaux extra-vagaux qui vont véhiculer des informations afin de stimuler de façon séquentielle la

contraction au niveau du pharynx, constricteurs supérieur/moyen/inférieur...). Cette stimulation est séquentielle sur

l’œsophage strié, c’est-à-dire que les muscles striés vont se contracter les uns après les autres, parce que les centres

bulbaires envoient des informations pour que ces contractions soient bien séquentielles. Quand on arrive dans la

musculature lisse le péristaltisme va être coordonné par le système nerveux entérique avec des neurones sensitifs qui

sont dans la paroi même de l'œsophage, ils transmettent l’information dans un inter-neurone, puis ensuite à des

motoneurones avec ce système de contraction-relaxation.

Les informations sensitives sont véhiculées par le nerf vague et d’autres nerfs comme le V et le IX (pas besoin

d’apprendre le nerf V et IX pour l’examen). Lorsque le bol alimentaire est dans le pharynx le centre d’information est

informé, on aura donc une contraction des muscles pharyngiens, lorsque les aliments arrivent plus bas, les

informations informent le centre bulbaire de la position du bol alimentaire et le centre va déterminer une motricité

correspondant au niveau de progression.

VIII : L’ESTOMAC : MOTRICITE GASTRIQUE

➢ Un sujet s’alimente 3 fois par jour, mais grâce à

l’intestin grêle qui est situé en aval, lui reçoit un apport

quasi continu durant le nycthémère, pendant la

deuxième partie de la nuit l’estomac et le tube digestif

vont être vides.

➢ Le rôle de la motricité gastrique : c’est une

transformation d’une alimentation orale discontinue

en une alimentation intestinale quasiment continue.

Ceci est possible car l’estomac va jouer un rôle de

réservoir et va se vidanger de façon contrôlée et

prolongée.

➢ Nous allons manger en ¼ d’heure mais l’estomac va se

vider en 4 à 6 heures selon le contenu alimentaire, de

sorte que l’intestin grêle va recevoir de façon quasi

continue des aliments à digérer et à absorber.

25

ANATOMIE DE L’ESTOMAC

L’estomac est formé de 3 parties du point de vue anatomique : ➢ La grosse tubérosité située au-dessus d’une ligne

horizontale qui passe par le cardia (jonction entre l’œsophage et l’estomac).

➢ Le corps de l’estomac : partie verticale ➢ Une partie horizontale qu’on appelle l’antre ➢ Entre les l’antre et le corps on parle d’angulus.

Du point de vue sécrétoire : ➢ Une partie verticale : correspond à la grosse tubérosité et

au corps qui ont une muqueuse fundique. C'est la partie qui secrète l’acide.

➢ L’antre : ne secrète pas d’acide, c’est la muqueuse antrale.

L'estomac est divisé en deux parties : ➢ La partie supérieure joue le rôle de réservoir, garde les

parties de l’aliment pendant plusieurs heures avant de le délivrer dans l’intestin grêle.

➢ La partie distale qui joue un rôle important pour broyer et filtrer les aliments dans la partie basse de l’estomac avant leur passage dans l’intestin grêle.

26

VUE RADIOLOGIQUE DE L’ESTOMAC

Nous voyons ici la forme de l’estomac : ➢ La grosse tubérosité ➢ Le corps ➢ L'antre ➢ Le pylore ➢ Puis l’intestin grêle qu'on distingue

derrière.

En résumé, la partie supérieure est un réservoir et la partie inférieure va jouer le rôle de broyage et de filtrage des aliments. Pour comprendre cette organisation il faut revenir aux propriétés électriques des cellules musculaires lisses qui sont différentes selon l’extrémité supérieure lisse et inférieure.

Au niveau supérieur il y a un potentiel de repos stable et pas d'onde lente. Si on examine les cellules musculaires lisses

de la partie distale de l’estomac on va observer un rythme de base.

La conséquence :

➢ On va observer une activité de contraction lorsque les ondes, les potentiels d’action vont arriver.

➢ On va avoir des contractions dans l’estomac

➢ Dans les parties où il n’y a pas de rythme de base, il n’y aura pas de contraction, il y aura une activité tonique

qui correspond à celle du réservoir.

➢ L’activité de contraction est rendue possible par ce potentiel de repos instable, ces ondes de contraction vont

être l'instrument du broyage et du filtrage des aliments.

27

➢ Partie haute pas d’onde lente `

→ Pas de péristaltisme : fonction de réservoir

➢ Partie distale

→ Potentiel de repos instable, rythme électrique de base

→ Possibilité de contraction lorsqu’on dépasse de seuil d’excitation mécanique par des potentiels d’action.

Lorsque les aliments arrivent dans l’extrémité inférieure de

l’œsophage, on a une baisse de la pression dans le

sphincter qui se relaxe. Mais en même temps, une baisse

de la pression dans la partie haute de l’estomac ce qui

facilite le passage du bol alimentaire. Cette relaxation de

l’estomac est importante puisqu’elle va permettre

d’adapter la pression dans l’estomac à son contenu, si

l’estomac ne se relaxe pas l’arrivée du bol alimentaire dans

la cavité gastrique cela entrainerai une augmentation

progressive de la pression dans l’estomac et un inconfort

pour le patient. Plus il y a de contenu gastrique plus

l’estomac est relaxé pour que la pression intragastrique

soit constante.

Nous avons un rythme électrique de base au niveau distal, les

ondes de contractions naissent à la partie moyenne de

l’estomac et vont se propager jusqu’au niveau du pylore.

Cette progression se fait à un rythme de tant par minute parce

que le rythme électrique de base de l’estomac est de 3/min.

Ces ondes de contractions se déplacent toujours dans le

même sens de haut en bas (oral-aboral) grâce à l'organisation

du système nerveux entérique : ce qui explique le sens du

péristaltisme.

Lorsque l’onde de contraction progresse le long de l’estomac

elle va pousser devant elle le contenu gastrique. Quand l’onde

de progression se rapproche du pylore, le pylore va se fermer de sorte que les aliments vont être piégés entre le pylore

fermé d’un côté et l’onde de contraction de l’autre. Les aliments vont être écrasés et se retrouver dans le réservoir à

chaque fois un peu plus broyer pour former des particules de plus en plus petites.

28

Les ondes de contraction se répètent et seules les particules les plus fines (millimétriques) vont pouvoir franchir le

pylore afin de passer dans l’intestin grêle.

Toutes les particules qui restent supra-millimétriques vont subir le processus de broyage dans la chambre de

contraction, refluer vers la zone de réservoir pour être reprises par l’onde de contraction suivante jusqu’à ce que le

broyage soit efficace pour que les particules soient fines et puisse franchir le pylore.

➢ La vidange de l’estomac va être beaucoup plus rapide lorsque le contenu est liquide que solide.

➢ Pour un contenu de 500 ml, le liquide va être rapidement évacué dans l'intestin de façon exponentiel3e, au bout de 30 min environ (même un peu moins) la moitié du contenu du liquide est déjà dans l’intestin. Au bout d’1 heure la plus grande partie du liquide a déjà été évacuée, vidangée de l’estomac.

➢ En revanche si on prend 500 ml de solide la vidange va être beaucoup plus lente. Il y a une phase de 15 à 20 min pendant laquelle aucun passage n’est observé entre l’estomac et le duodénum puisque les aliments n’ont pas encore été broyés par les ondes phasiques au niveau antrale : donc aucun passage. Puis au fur et à mesure du broyage, les solides vont passer sous forme de particules millimétriques dans l’intestin grêle, la vidange va être beaucoup plus lente.

➢ La vitesse de vidange est soumise à la qualité du bol alimentaire.

➢ La vidange du contenu gastrique est d’autant plus lente que le contenu gastrique est riche en graisse, riche en sucre, est hypercalorique, acide, trop chaud ou trop froid, hyperosmolaire ou hypo-osmolaire.

➢ La vidange de l’eau pure est plus rapide que la vidange d’un liquide hypercalorique comme le Coca Cola classique ou la bière, qu’il est plus rapide que le lait.

➢ Le lait entier qui est riche en lipide est évacué de l’estomac beaucoup plus lentement que le lait écrémé.

29

➢ On observe un ralentissement de la vidange lorsque le contenu est riche en graisse, riche en calorie, riche en alcool, trop acide ou hyperosmolaire.

➢ C'est une étude qui a été faite chez l’Homme à partir d’un

repas contrôle auquel on ajoute une quantité d’alcool ; de

glucide ou une quantité lipide supplémentaire.

➢ Par rapport à un repas de contrôle qui est équilibré, on voit

que si le repas est arrosé la vidange va être beaucoup plus

longue, le concept du trou normand n’a aucun support

physiologique, l’alcool au cours d’un repas ne vide pas

l’estomac, elle a un effet exactement inverse. Si on

consomme beaucoup d’alcool au cours d’un repas, on

ralentie la vidange de notre estomac de façon significative.

➢ Si on ajoute une quantité importante de glucide dans notre

estomac, la différence est énorme et l’excès de glucide

dans le repas va ralentir considérablement la vidange,

idem pour la fraction lipidique.

La régulation de la vidange dépend de son contenu et est compliquée et mal connue (donc il n’y aura pas de question

sur ce sujet qui est controversé).

Il y a une régulation hormonale et neurologique principalement. La régulation hormonale on les apprendra plus tard,

cette régulation ralentie la vidange lorsque le duodénum reçoit un contenu trop riche en graisse, en acide, en glucide

ou trop osmolaire. A ce moment-là, le duodénum va secréter des hormones qui vont ralentir la vidange de l’estomac.

Puis nous avons une régulation centrale qui passe par le système nerveux autonome avec le parasympathique

représenté par le nerf vague et le système sympathique. Lorsque le système vagal est stimulé, la vidange est accélérée.

Au contraire, lorsque le sympathique est stimulé la vidange gastrique est ralentie. Et la stimulation du système

sympathique peut être induite par exemple par un stress ou une douleur, ce qui va entrainer une digestion lente : un

ralentissement de la vidange de l’estomac.

30

A RETENIR :

➢ L’estomac a une double fonction : il joue un rôle de réservoir

pour ne pas déverser immédiatement le repas dans l'intestin

grêle mais le conserver dans l'estomac pour pouvoir le broyer

jusqu'à ce qu'un mécanisme de filtrage permette de faire

passer le contenu gastrique dans l'intestin grêle de façon

progressive.

➢ Il a été montré que ce passage dans l’intestin grêle permettait

d’obtenir un mécanisme d’absorption optimale.

➢ Il ne faut pas que le processus d’absorption soit débordé par

un influx excessif de contenu alimentaire.

➢ Le débit duodénal, le passage de l’estomac au duodénum, correspond à un passage de 2 à 3 kcal/min qui est

à peu près stable dans les 4 à 6 heures qui suivent un repas. Si on mange le matin, notre estomac n’est pas

totalement vidangé lorsqu’on mange le midi, il finit tout juste de se vidanger lors du repas du soir et il va se

vider complètement généralement après minuit.

➢ Donc pendant toute la journée notre intestin grêle va recevoir en permanence un chyme (un contenu) qui a

été transformé en espèce de bouillie car les particules vont être millimétriques. Ce chyme intestinal va arriver

de façon constante pendant la plus grosse partie de la journée, ce qui va permettre à l’intestin grêle de faire

son travail sur 18 heures pour absorber la totalité des aliments que nous avons ingéré en 3 fois.

IX - L’INTESTIN GRÊLE

A) Quelques rappels anatomiques :

L’intestin grêle :

➢ Démarre au niveau du pylore et fait suite à l’estomac et se

termine au niveau de la valvule iléo-caecale dans le colon

droit.

➢ Il est divisé en 3 parties : le duodénum (la partie initiale) ; le

jéjunum et enfin l’iléon.

➢ Point important : le duodénum est fixé au péritoine

postérieur et c’est seulement à partir du jéjunum qu’on voit

apparaître le mésentère.

➢ Image radiologique : L’estomac avec la partie horizontale et

ensuite nous apercevons les 3 parties de l’intestin grêle (le

duodénum ; le jéjunum, et l’iléon).

➢ Dans la motricité de l’intestin grêle il faut distinguer 2

périodes : la période post prandiale qui fait suite à une prise

alimentaire et la période à jeun, contrairement à l’œsophage l’intestin grêle a une motricité.

31

B) L’activité de l’intestin grêle

L’ACTIVITE DE L’INTESTIN GRÊLE

Cette période consiste à faire progresser le chyme intestinal du haut vers le bas (oral-aboral), c’est sa première fonction. C’est la progression du nombre de contractions qui pousse le contenu intestinal depuis du duodénum jusqu’au colon. La deuxième fonction de l’intestin grêle, les contractions segmentaires qui vont permettre de mélanger (très important) le contenu du chyme intestinal avec les sécrétions pour permettre l’activité enzymatique (la digestion) et les processus d’absorption (contact avec les entérocytes). Ce sont les deux fonctions de l’intestin grêle lorsque le chyme (le contenu luminal) arrive à la suite de l’estomac.

Lorsque le sujet est complètement à jeun, il ne reçoit pas de chyme gastrique, l’estomac est vide :

➢ L’intestin grêle contrairement à l'œsophage est le siège d’une activité motrice de repos qu’on appelle le complexe migrant moteur, que les Anglo-saxons appelle “Housekeeper”, c’est-à-dire la femme de ménage de l’intestin grêle.

➢ Ce complexe migrant moteur est un phénomène qui se déroule en 3 temps et qui se propage depuis l’extrémité proximale de l’intestin grêle jusqu’à son extrémité distale dans le sens oral-aboral.

Les trois temps du complexe migrant moteur (CMM) :

• Le premier temps : temps de repos (il ne se passe rien)

• Le deuxième temps : temps d’activité dite irrégulière où il y a des contractions non propulsives et des

contractions propulsives.

• Le troisième temps qui est très important : on a des ondes de contractions propulsives importantes qui sont

responsables d’un péristaltisme orale-aboral.

Rôle :

L'intérêt d’avoir un péristaltisme lorsque le sujet est complètement à jeun : on pense

que son rôle est d'éviter la prolifération bactérienne dans l’intestin grêle, c’est-à-dire,

les sécrétions qui existent dans l’intestin grêle vont être en permanence évacuées de

l’intestin grêle vers le colon grâce à ce complexe migrant moteur pendant la phase 3

(la phase propulsive) qui nettoie l’intestin grêle pendant les périodes de jeûne. Ceci va

permettre d’éviter la stagnation de ces sécrétions ce qui entrainerait une prolifération

bactérienne.

Lorsqu'on a une prolifération anormale bactérienne dans l’intestin grêle, il y a des

troubles d’absorption des aliments qui apparaissent du fait de la prolifération

bactérienne. Donc ce CMM est particulièrement important pour éviter la prolifération

bactérienne puisque l’intestin grêle contient peu de bactérie contrairement au colon qui lui contient une très grande

quantité de flore bactérienne.

32

Le CMM est un mécanisme automatique, on pense qu’il est lié à l’activité du système nerveux entérique des cellules

de Cajal et des cellules musculaires lisses. Ce système provoque de façon automatique l’apparition du complexe

migrant moteur lorsque l’intestin grêle est au repos sans contenu alimentaire, il est probablement modulé par des

mécanismes hormonaux que l’on connait mal (hormone : motiline) et par le système nerveux extrinsèque

parasympathique et sympathique. Mais c’est ce système intra-pariétal, système nerveux entérique, cellule de Cajal et

cellules musculaires lisses qui déterminent le CMM.

Lorsque le sujet mange le contexte migrant s’arrête tout de suite puisque la présence du bol alimentaire dans l’intestin

grêle va provoquer une stimulation de la motricité post-prandiale. Dès qu’il y a des aliments dans l’intestin grêle il y a

un phénomène de distension qui va provoquer les ondes propulsives et des ondes non propulsives : c’est le mécanisme

d’absorption et de digestion de la période post-prandiale. Dans la période de jeûne nous avons la fonction de femme

de ménage pour éviter la prolifération bactérienne.