FORM RIWAYAT KESEHATAN

IDENTITAS PRIBADI

Nama Lengkap : LUH AYU REGITA PRATAMI

NIM : 1306305076

Jurusan : AKUNTANSI

Pleton / No.Absen : /

Agama : HINDU

No Hp : 085739975839

Tinggi / Berat Badan : 160 cm / 50 kg

RIWAYAT KESEHATAN

1. Vegetarian? Ya Tidak

2. Memiliki penyakit asma? Ya Tidak

3. Memiliki penyakit jantung? Ya Tidak

4. Memiliki penyakit khusus? Ya Tidak

Jika iya, tolong sebutkan! …………………………………………………………….

5. Memiliki alergi? Ya Tidak

Jika iya, tolong sebutkan! …………………………………………………………….

6. Pernah memiliki riwayat sakit/operasi sebelumnya? Ya Tidak

Jika iya, kapan? ……………………………………………………………………….

Denpasar, ………………..2013

(LUH AYU REGITA PRATAMI)