S U O M E N L E I K K AU S O S A S TO N S A I R A A N H O I TA J AT RY : n A M M AT T I L E H T I

32013pinsetti

Traumatologia

Pinsetti on Suomen Leikkausosaston sairaanhoitajat ry:n ammattilehti. Se lähetetään yhdistyksen jäsenille, sairaalatarvikeyrityksille, tukimaksun maksaneille ja lehden tilanneille.

JulkaisijaSuomen Leikkausosaston sairaanhoitajat ryMannerheimintie 44 A, 00260 HelsinkiY-tunnus 0823538-1www.forna.org, sähköposti forna@forna.org

ToimitusneuvostoPäätoimittaja Pirjo Törmänenpinsetti@forna.org, gsm 044 5756 578, työ 016 328 4312

Minna IkonenAnita KenakkalaMarjaana KettuBrita KuuselaTarja MäenpääKirsi Mäenpää-SuomalainenUlla NiskanenTytti OkkolinJaana PerttunenAnneli SantaniemiMarkku YlisiuruaSirkka Öhman

Pinsetin tilaukset ja osoitteenmuutokset Jäsenten lehtitilaukset ja osoitteenmuutokset: www.forna.org / jäsenrekisteriSirkka Öhman, Justeerintie 17, 96460 Rovaniemijasensihteeri@forna.orgMuiden kuin jäsenten lehtitilaukset: anneli.santaniemi@terveystalo.com

TilaushintaVuosikerta 40 €, ilmestyy 4 kertaa vuodessa. Opiskelijalehtitilaus 17 € ja yhdistyksen jäsenmaksu 20 €/vuosi, sisältää Pinsetti-lehden.

IlmoitusmyyntiPirjo Törmänenpinsetti@forna.org, gsm 044 5756 578, työ 016 328 4312Reklamaatiot tehtävä kirjallisesti 8 vuorokauden kuluessa lehden ilmestymisestä. Lehden vastuu rajoittuu enintään ilmoitushintaan.

TaittoGraafinen suunnittelija Piia Viikariaineistopankki@gmail.com, gsm 040 549 7519 www.piiaviikari.com

Painotiedot ISSN 1236-8237Painosmäärä 2300 kplJoutsen Median painotalo

MEDIATIEDOT SISÄLTÖ 3/2013

pinsetti

Kansikuva: Sebastian Kaulitzki/Shutterstock

Päätoimittajan palsta ...................................................... 4

Traumatiimin simulaatiokoulutus Keski-Suomen keskussairaalassa............................................................. 5

Traumahoitajan toimenkuva Keski-Suomen keskussairaalassa............................................................. 8

Kun yksi puhelu muuttaa koko elämän ....................... 9

Eksternifiksaation periaatteet ja indikaatiot ........... 12

Olkavamma on syytä tutkia tarkasti ja nopeasti ..... 14

Tähystyskirurgisen olkapääpotilaan postoperatiivinen fysioterapia ..................................................................... 15

Simulaatioilla innostavasti osaamista ja kiinnostusta perioperatiiviseen hoitotyöhön ................................... 16

10. kansainvälinen päiväkirurginen kongressi ....... 20

Henkilökuva: Teija Hast ............................................... 24

Puheenjohtajan palsta .................................................. 25

Ohjeet uuteen jäsenrekisteriin kirjautumiseen ........ 26

Koulutus- ja opintosihteerin palsta ............................ 28

Opintopävät 10.-11.10. 2013 Levi, Kittilä ................... 29

Opintopävien ohjelma 2013 ......................................... 30

Opinnäytetöitä ja artikkeleita Pinsettiin ................... 32

Vuosikokouskutsu 2013 ............................................... 32

Yhdysjäsenpäivät 2013 ................................................. 33

Tiedotus työnantajille ................................................... 33

4 | Pinsetti 3/2013

PÄÄTOIMITTAJAN PALSTA Pirjo Törmänen

TÄRKEÄÄ:Kirjautukaa uuteen jäsenrekisteriin ja päivittäkää tietonne !PINSETIN SIVUILTA 26-27 sekä yhdistyksen kotisivuilta löytyvät ohjeet jäsenrekisteriin uudelleen kirjautumista varten. Päivitä tietosi sinne ja muista päivittää myös sähköpostiosoitteesi, koska jatkossa jäsenmaksu maksetaan jäsenrekisterin kautta. Näin varmistat itsellesi Pinsetti-lehden jatkumisen ja muut jäsenetusi.

Ruskan hehkuvaa syksyä!Tätä kirjoittaessani on vielä loppukesä, mutta lehden ilmestyessä on kesä vaihtunut jo syksyyn. Toivotta-vasti saamme nauttia kauniista ja pitkästä syksystä, pimenevistä kuulaista illoista sekä myös virkistävistä sadepäivistä. Mennyt kesä oli lämmin ja aurinkoinen. Toivottavasti kaikkien teidän lomaan mahtui noita lämpimiä kesäpäiviä runsain mitoin, ja olette saaneet levätä ja virkistäytyä tulevaa talvea varten.

Lehden teemaksi on valittu tällä kertaa traumatologia. Vaikeasti vammautuneen potilaan hoitoon tarvitaan moniammatillinen työryhmä, johon kuuluu yleensä ensihoitolääkäri, anestesiologi, radiologi, sairaanhoi-tajia, röntgenhoitaja ja laboratoriohoitaja sekä tarpeen mukaan eri alojen kirurgeja ja muita lääkäreitä. Sai-raalassa selvitetään mahdollisuuksien mukaan tapah-tumatiedot, vammaenergia, peruselintoimintojen tila,

tapahtumapaikalla ja kuljetuksen aikana annettu hoi-to, perussairaudet ja lääkitykset. Potilas tutkitaan jär-jestelmällisesti tarkistamalla eri ruumiinosat vammo-jen varalta: rintakehä, vatsa, lantio, pää, selkäranka ja raajat. Tajunnan taso arvioidaan käyttäen esimerkiksi Glasgow Coma Scale -asteikkoa ja potilaalle tehdään neurologinen tutkimus. Erilaisten kuvantamisme-netelmien avulla saadaan selville vammat, jotka ei-vät näy päällepäin. Hoidon keskeisiä osa-alueita ovat hengityksen ylläpitäminen, verenvuodon tyrehdytys ja veritilavuuden palautus, aivo- ja selkäydinvam-man pahenemisen esto, hyytymishäiriöiden korjaus, alilämpöisyyden korjaus sekä munuaisten suojaus. Toisinaan tämän jälkeen potilas tarvitsee välitöntä leikkaushoitoa, joka on meidän leikkausyksiköissä työskentelevien sairaanhoitajien ominta hoitotyötä. Saamme lukea tästä lisää lehdessä olevista artikkeleis-ta.

Syksyn opintopäivät lähestyvät vauhdilla. Julkaisem-me lehdessä Suomen Leikkausosaston sairaanhoitajat ry:n valtakunnallisten XXV opintopäivien ohjelman. Opintopäivät järjestetään 10.–11.10. Kittilän Levil-lä kokous- ja kongressikeskus Levi Summitissa. Nyt kaikki kiireesti ilmoittautumaan opintopäiville!

Nähdään lokakuussa Levin opintopäivillä.

Pirjo

Pinsetti 3/2013 | 5

Trau

mat

olog

ia

eerika rosqvisTTtT, sh, koulutussuunnittelija, Keski-Suomen keskussairaala, Tietotaitopaja

sePPo LauriTsaLoLL, kliininen opettaja, anestesiologi, Keski-Suomen keskussairaala, anestesia ja tehohoito

Taustaa

Trauma on länsimaisissa maissa neljäs kuo-lemaan johtavista syistä ja johtava syy lasten kuolemiin. Trauman hoito asettaa terveyden-huoltojärjestelmälle ainutlaatuisen haasteen: kahden ensimmäisen tunnin sisällä vam-mautumisesta olevat uhrit edustavat väestöä, jonka kuolema on potentiaalisesti estettävissä. Tämä on syy, miksi niitä terveydenhuoltoalan ammattilaisia, jotka eivät säännöllisesti hoida trauman uhreja, tarvitsee harjaannuttaa arvi-oimaan ja hoitamaan traumapotilaita tämän kriittisen ajanjakson aikana. Simulaatio tarjo-aa yhden keinon traumapotilaiden kriittisen alkuvaiheen hoidon osaamisvajeiden paran-tamiseen.

Traumatiimin ensisijaiset tavoitteet ovat hoitaa ja stabilisoida potilas nopeasti, pri-orisoida ja määrittää vammojen luonne ja laajuus, sekä tarvittaessa valmistella poti-las siirrettäväksi lopulliseen hoitopaikkaan, oli kyseessä sitten vastaanottava sairaala tai toinen sairaala. Tiimin tarkoitus on tarjota tarvittavien erikoisalojen erikoislääkäreiden samanaikaista hoitoa vakavasti vammautu-neelle traumapotilaalle. Hyvin toimiessaan tiimin toiminnan tulos tulisi olla enemmän kuin osiensa summa. Toimivien traumatiimi-en on osoitettu vähentävän ensihoitoon, CT-kuvaukseen, päivystysosastolta poiskirjautu-miseen ja leikkaussaliin pääsemiseen kuluvaa aikaa.

Miksi simulaatiota käytetään terveydenhuoltoalan täydennys-koulutuksessa?

David Gaban määritelmä simulaatiosta löytyy uudesta suomenkielisestä teoksesta nimeltä Simulaatio-oppiminen terveydenhuollossa. Gaban mukaan simulaatio viittaa ”riittävään jäljitelmään todellisuudesta tietyn päämäärän saavuttamiseksi, ja tämä päämäärä voi olla asian parempi ymmärtäminen, työntekijöiden harjoittelu sen hallitsemiseksi tai heidän työ-kykynsä testaaminen”. Simulaatio voi ulottua

Traumatiimin simulaatiokoulutus Keski-Suomen keskussairaalassaosatehtäväsimulaatiosta, kuten intuboinnin harjoittelusta hengitystiemallilla, täysimittai-seen simulaatioryhmäharjoitteluun tietoko-neavusteisilla simulaattoreilla, kuten trauma-tiimin simulaatioharjoittelussa.

Nykyaikaisen simulaatioharjoittelun tärkeim-piä perusperiaatteita on se, että toimenpiteitä ei harjoiteltaisi koskaan ensimmäistä kertaa ihmisellä. Simulaatio mahdollistaa kontrol-loidun ja turvallisen harjoittelun ilman poti-lasriskejä, ja sen käyttö suorituskyvyn edis-täjänä, virheiden potentiaalisena vähentäjänä ja potilasturvallisuuden edistäjänä on laajasti hyväksytty. Simulaation avulla vaativia ja suhteellisen harvinaisia toimenpiteitä voidaan harjoitella, sekä uusia toimenpiteitä ja toimin-tamalleja voidaan testata. Sen avulla voidaan lisäksi tunnistaa virheelliset toimintatavat ja välineet. Simulaatiomenetelmä mahdollistaa yksittäisten toimenpiteiden tai potilasske-naarioiden harjoittelun uudestaan niin kauan kunnes opetukselliset tavoitteet on saavutet-tu. Simulaatio mahdollistaa henkilöiden välis-ten taitojen, esimerkiksi kommunikoinnin ja johtajuuden, harjoittelun stressaavassa tilan-teessa. Kaiken kaikkiaan terveydenhuoltoalan ammattilaisten vastuullisuuden vaatimukset ja korkeat turvallisuus- ja laatustandardit, sekä tarve objektiiviseen ja luotettavaan suori-tuskyvyn tai kompetenssin arviointiin tekevät simulaatiosta opetus- ja oppimismenetelmänä arvokkaan lisän muun opetuksen rinnalle.

Tutkimusnäyttö simulaatioharjoittelun eduista traumatiimien suorituskyvylle

Tiedetään, että traumatiimin toiminnan suurimmat ongelmat liittyvät johtajuuteen, kommunikointiin ja priorisointiin, ja että vastaavasti hyvät kommunikaatio- ja tiedon-vaihtotaidot, johtajuus sekä yhteistyö ovat edellytyksiä optimaaliselle ja tehokkaalle tii-mityöskentelylle ja potilaan turvalliselle hoi-dolle. Lisäksi tiedetään, että näitä taitoja on mahdollista harjoitella tehokkaasti simulaati-on ja tiimiharjoittelun avulla.

Kansainvälisiä tutkimuksia traumatiimin simulaatioharjoittelun eduista on julkaistu viime vuosina useita. Suomalainen julkaisu-toiminta aiheesta puuttuu kokonaan lukuun ottamatta aiemmin tänä vuonna kirjoitta-maamme pienimuotoista tutkimusraporttia koulutukseen osallistuneiden kokemuksista

traumaresuskitaatio-osaamisestaan, simulaa-tioharjoittelusta sekä harjoittelun aikaansaa-mista muutoksista tietotaitoon. Kyselyyn vas-tasi 169 osallistujaa, joista hoitotyöntekijöitä oli 50 %. Tulosten mukaan simulaatioharjoit-telun koettiin vahvistavan eniten tiimityös-kentelyä ja kommunikaatiota. Koulutettavista 96 % oli samaa mieltä siitä, että sen kertaises-ta traumasimulaatioharjoittelusta oli hyötyä ammattiryhmästä, työkokemuksen pituudes-ta tai simulaatioharjoittelukertojensa mää-rästä riippumatta. Kokemukset koulutuksen aikaansaamista muutoksista omaan ja tiimin toimintaan vaihtelivat yksittäisistä tiedoista ja taidoista kokemuksiin laajasta ammatilli-sen osaamisen edistymisestä. Laajimmillaan koulutuksen koettiin antaneen tietyn toi-mintamallin, joka auttoi oleellisten asioiden muistamista oikean traumapotilaan hoidossa. Koulutus nähtiin lisäksi hyvänä perehdytys-välineenä uusille työntekijöille.

Kansainvälisissä tutkimuksissa on todettu potilassimulaattoriperusteisen simulaatio-koulutuksen edistävän moniammatillisten traumatiimien tiimityöskentelyä ja kliinistä suoriutumiskykyä sekä simuloiduissa että todellisissa traumatilanteissa, ja eri kokoon-panosta muodostuvista tiimeissä. Tiimihar-joittelu edistää tiimin suorituskykyä lisäten potilashoidon tehokkuutta. Tiimiharjoittelun on lisäksi havaittu edistävän merkittävästi joh-tajuutta ja tilannetietoisuutta, sekä lyhentävän merkitsevästi CT-kuvauksen ja intuboinnin tekemiseen sekä leikkaussaliin pääsemiseen kuluvaa aikaa. Yhdysvaltalaistutkimuksen mukaan tiimiharjoittelu sai aikaan merkit-tävää parannusta tiimityöskentelyn kaikissa osa-alueissa sisältäen johtajuuden, tilannetie-toisuuden, yhteisen tuen ja kommunikaation. Samansuuntaisia tuloksia tiimin suoritusky-vyn lisääntymisestä on saatu myös muissa aikuisten ja lasten trauman hoitoon liittyvissä tutkimuksissa.

Vaikka laadukkaat vaikuttavuustutkimuk-set antavat odottaa itseään, olemassa oleva tutkimusnäyttö tukee vankasti tiimin simu-laatiokouluttamisen hyötyjä.

Traumatiimin simulaatiokoulutus Keski-Suomen keskussairaalassa

Potilassimulaattoria käyttävä säännöllinen traumatiimin simulaatiokoulutus aloitettiin Keski-Suomen keskussairaalassa vuonna uu

6 | Pinsetti 3/2013Tr

aum

atol

ogia

uu

2009. Syy koulutuksen aloittamiselle oli tii-min jäsenten ammatillisen osaamisen edistä-minen: traumaresuskitaation tulee pohjautua standardoituun toimintamalliin, eli sairaa-lan omaan traumatoimintaohjeeseen, ja sitä pitää harjoitella säännöllisesti. Lisäksi sai-raalaan tulevien traumapotilaiden määrä on riittämätön siihen nähden, että traumatiimin suorituskyky, tietämys ja varmuus trauman hoidosta pysyisivät yllä, saati kehittyisivät. Simulaation avulla harjoitteleminen tarjosi ratkaisun tähän ongelmaan.

Koulutuksessa harjoitellaan moniammatil-lisena ryhmätyönä vaikeasti vammautuneen potilaan (lapsi tai aikuinen) alkuvaiheen hoitoa. Koulutus on suunnattu erikois- ja erikoistuville lääkäreille, päivystysalueen traumahoitajille sekä päivystysalueella, te-ho-osastolla ja leikkausosastolla toimiville kiertohoitajille (toimii anestesiologin työpa-rina). Koulutettavaan tiimiin kuuluu mini-

missään kirurgi, anestesiologi, traumahoitaja ja kiertohoitaja. Syksyllä 2012 ja keväällä 2013 potilaina koulutuksessa käytettiin tietoko-nepohjaisia simulaattoreita SimNewB™ (vasta-syntynyttä simuloiva nukke, Laerdal, kuvat 1 ja 2) ja MegaCode Kid™ Vital Sim (6-vuotias-ta poikaa simuloiva nukke, Laerdal, kuva 3), jolloin koulutettavaan tiimiin kuuluivat myös lastenlääkärit.

Pääkouluttajina toimivat simulaatio-ohjaa-jakoulutuksen saaneet kliininen lääkäri-kouluttaja (anestesiologi) ja opetushoitaja (anestesiasairaanhoitaja). Kaksituntinen simu-laatiokoulutus sisältää simulaatiomenetelmän esittelyn ja potilassimulaattoriin tutustumi-sen, teoreettisen miniluennon, roolien otta-misen, ja kaksi simulaatiota jälkipuinteineen (laatikoissa 1 ja 2 on kuvattu kaksi erilaista lapsitraumapotilaan simulaation alkutilannet-ta). Harjoittelutilanteet videoidaan jälkipuin-teja varten. Koulutukselliset painopistealueet

ovat päätöksenteon, kommunikaation, tiimi-työskentelyn, johtamisen ja johdettavana ole-misen kehittäminen sekä tiettyjen yksittäisten kädentaitojen harjoittelu. Koulutuksen tavoit-teena on edistää tiimin kokonaissuorituksen tehokkuutta harjoittelemalla näitä painopis-tealueita. Koulutuksen päätavoite on potilas-turvallisuuden edistäminen Keski-Suomen sairaanhoitopiirin strategian mukaisesti.

Koulutettavien kokemukset lapsitraumapotilaiden simulaatioharjoittelusta

Keräsimme kyselylomakeaineiston syksyn 2012 ja kevään 2013 aikana 149 koulutetta-valta. Lomake oli kaksiosainen, joista ensim-mäiseen osaan vastattiin ennen koulutuksen alkamista ja toiseen osaan välittömästi koulu-tuksen päätteeksi. Koulutettavien keskimää-räinen työkokemus oli 6 vuotta. Traumatii-min simulaatioharjoitteluun oli osallistuttu

Simulaatiotapaus 1, lapsitraumaEnnakkotieto:• 2 kuukauden ikäinen tyttö ollut autossa, joka ollut kolarissa, toisesta autosta kuljettaja kuollut• äiti samassa ambulanssissa, hätääntynyt, ilmeisesti kunnossa• lapsen tajunta ilmeisesti alentunut, hiljainen• SpO2 98 %, verenpaine 70/-, pulssi 130, hengitystiheys 40Sairaankuljettajan raportti:• kahden henkilöauton nokkakolari, toisen auton kuljettaja kuollut, tämä auto matkustamon osalta varsin ehjä• lapsen tajunta normaali, matkalla alkanut itkeä• hengitysäänet symmetriset, SpO2 98 %, hengitystiheys 40• olkavarsipulssi +, tippaa ei saatu laitettua• verenpaine 70/-, pulssi 130, lämpöraja ranteessa• ei ulkoisia vamman merkkejäLisätiedot potilastietojärjestelmästä (kuukausi sitten):• syntymätarkastuksessa kuulunut sivuääni, mahdollisesti ASD, seurataan lasten polilla

Kuva 1. Imeväinen (SimNewB™) tuotu ambulanssilla päivystyspoliklinikalle Kuva 2. Imeväinen (SimNewB™) traumatiimin hoidettavana simulaatioharjoit-telussa

Kuva 3. Kuusivuotiasta poikaa esittävä simulaattori (MegaCode Kid™ Vital Sim) tyhjiöpatjassa

Pinsetti 3/2013 | 7

Trau

mat

olog

ia

Taulukko 1. Traumatiimin simulaatiokoulutukseen osallistuneiden taustatiedot (n=147–149).

Muuttuja lukumääräSukupuoli mies 64 nainen 85Ammatti Anestesiologian el/evl^ 29 Kirurgian el/evl 33 Lastenlääkäri el/evl 7 Sairaanhoitaja 70 Sairaanhoidon opiskelija 5 Muu* 5Työkokemus nykyisessä työtehtävässä Alle vuosi 52 1-2 vuotta 16 3-4 vuotta 20 5 vuotta tai enemmän 61Osallistumiskerrat traumatiimiharjoitteluun Ensimmäinen kerta 54 2 kertaa 21 3 kertaa 24 4 kertaa 17 5 kertaa tai useammin 33Osallistumiskerrat oikeisiin traumahälytyksiin Ei koskaan 49 1-5 kertaa 43 6-10 kertaa 26 yli 10 kertaa 29

^el = erikoislääkäri, evl = erikoistuva lääkäri*perushoitaja (2), lastenneurologi (1), hammaslääketieteen erikoistuva (1), ensihoidon kenttäjohtaja (1)

keskimäärin 3 kertaa ja oikeisiin traumahä-lytyksiin 8 kertaa. Koulutettavien taustatiedot on esitetty tarkemmin taulukossa 1.

Simulaatiotapaus 2, lapsitraumaEnnakkotieto:• 6-vuotias poika joutunut auton tönäisemäksi, lentänyt konepellille ja sieltä maahan• tajunta alentunut (GCS 6), vatsa kipeä• SpO2 98 %, verenpaine 88/63, pulssi 113, hengitystiheys 24Sairaankuljettajan raportti:• joutunut auton tönäisemäksi, lentänyt konepellille ja sieltä maahan• tajunta alentunut (ääntelee, ei avaa silmiä, flexio kivulle), vatsa kipeä• hengitysäänet symmetriset, SpO2 98 %, hengitystiheys 16• rad +, tippaa ei saatu laitettua• verenpaine 108/68, pulssi 118, lämpöraja ranteessa• päässä kuhmu, vatsa kipeä, muita vammoja ei ole löytynytLisätiedot potilastietojärjestelmästä (puolen vuoden takaisia):• perusterve lapsi, ei säännöllisiä lääkityksiä• flunssan takia tk-käyntejä

puuttuvat, koska useat sekoittavat tekijät, ku-ten tiimin jäsenten vaihtuvuus, potilastapaus-ten vaikeusasteen muutokset ja muut poikkea-vuudet hoitotilanteissa heikentävät tulosten luotettavuutta, mikäli koulutuksen vaikutta-vuutta selvitetään todellisissa traumaresus-kitaatioissa. Tieteellinen terveydenhuollon simulaatiotutkimus keskittyy jatkossa yhä enemmän selvittämään ihmisen suoriutumis-ta ja potilasturvallisuuden jatkuvaa paranta-mista. Vuonna 2030 nuoret terveydenhuolto-alan ammattilaiset eivät pysty kuvittelemaan, miten vanhemmat kollegat olivat aikanaan oppineet ammattinsa ja erityisesti ryhmässä toimimisen taidon ilman simulaatioharjoit-telua. n

Kuvat: Jani Saalamo

Käytetyt lähteet:

Capella J, Smith S, Philp A ym. Teamwork training improves the clinical care of trauma patients. J Surg Educ 2010;67:439-43.Cherry RA, Ali J. Current concepts in simulation-based trauma education. J Trauma 2008;65:1186-93.Davies JM. Team communication in the operating room. Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:898-901.Georgiou A, Lockey DJ. The performance and assessment of hospital trauma teams. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2010 Dec 13;18:66. doi: 10.1186/1757-7241-18-66.Hjortdahl M, Ringen AH, Naess AC, Wisborg T. Lea-dership is the essential non-technical skill in the trauma team--results of a qualitative study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2009;17:48-56.Hogan MP, Boone DC. Trauma eduation and assessment. Injury 2008;39(6):681-5.Hunt EA, Heine M, Hohenhaus SM, Luo X, Frush KS. Si-mulated pediatric trauma team management: assessment of an educational intervention. Pediatr Emerg Care. 2007 Nov;23(11):796-804.Jacobs L, Burns K, Luk S ym. Advanced trauma operative management course: participant survey. World J Surg 2010;34(1):164-8. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. (editors) Com-mittee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. To err is human: building safer health care system. Washington, DC: Institute on Medicine, National Academy Pres; 2000, p. 312. National Confidential Enquiry into Patient Outcomes and Death: Trauma: who cares. 2007 [http://www.ncepod.org.uk/2007t.htm].Rall M. Simulaatio –mitä, miksi, milloin ja miten? Teoksessa: Simulaatio-oppiminen terveydenhuollossa. Fioca. Rosenberg P, Silvennoinen M, Mattila M-M, Jokela J (toim.). Otavan kirjapaino Oy, Keuruu 2013. Rosqvist E, Lauritsalo S. Traumatiimin simulaatiokou-lutuksesta myönteisiä kokemuksia. Suomen Lääkärilehti 2013;68(6):414–419.Steinemann S, Berg B, Skinner A ym. In situ, multidis-ciplinary, simulation-based teamwork training improves early trauma care. J Surg Educ 2011;68:472-7.Wisborg T, Brattebø G, Brattebø J, Brinchmann-Hansen A. Training multiprofessional trauma teams in Norwegi-an hospitals using simple and low cost local simulations. Educ Health (Abingdon) 2006;19:85-95.Wisborg T, Castren M, Lippert A, Valsson F, Wallin CJ; Working Scandinavian Group (WISE). Training trauma teams in the Nordic countries: an overview and present status. Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:1004-9.Wisborg T, Brattebø G, Brinchmann-Hansen A, Uggen PE, Hansen KS: Norwegian BEST FoundationBEST: Better and Systematic Trauma Care. Effects of nationwide training of multiprofessional trauma teams in norwegian hospitals. Trauma 2008;64:1613-8.Westli HK, Johnsen BH, Eid J, Rasten I, Brattebø G. Teamwork skills, shared mental models, and performance in simulated trauma teams: an independent group design.

Koulutettavaa pyydettiin arvioimaan Likert -asteikolla 1-5 (1 = ei kaipaa lainkaan paran-nettavaa, 5 = kaipaa todella paljon parannetta-vaa), kuinka paljon joku todellisessa trauma-resuskitaatiossa tarvittava taito kaipaa hänen kohdallaan parannettavaa. Nämä taidot mää-riteltiin kirjallisuuden perusteella seuraaviin osa-alueisiin: traumatoimintaohjeen tunte-mus, ongelmien tunnistaminen, päätöksen-teko, tilannetietoisuus ja stressin hallinta, tiimityöskentely / yhteistyö, kommunikaatio ja vuorovaikutus, ajanhallinta, yksittäiset kä-dentaidot, johdettavan oleminen ja varmuus ammatillisesta roolista. Koulutettavat vas-tasivat tähän samaan kysymykseen ennen ja välittömästi jälkeen simulaatiokoulutuksen. Vastauksista laskettujen keskiarvojen vertai-lu ennen ja jälkeen koulutuksen tehtiin SPSS for Windows 15.0 -ohjelmalla. Analyysien pe-rusteella tilastollisesti merkitsevää osaamisen kehittymistä simulaatiokoulutuksen jälkeen oli tapahtunut traumatoimintaohjeen tunte-muksessa, ajanhallinnassa ja varmuudessa ammatillisessa roolissa. Seuraavaksi eniten kehittymistä oli tapahtunut päätöksenteossa ja tiimityöskentelyssä.

Osallistujista 86 % oli sitä mieltä, että simu-loitu potilastapaus oli riittävän realistinen ja 89 % koki, että sen kertaisesta harjoittelusta oli hyötyä.

Yhteenvetoa

Olemassa olevien kansainvälisten tutkimus-ten perusteella traumatiimin simulaatio-harjoittelulla ja tiimiharjoittelulla on useita myönteisiä vaikutuksia tiimin suorituskykyyn ja koulutus koetaan hyödyllisenä osaamisen varmistamisessa ja vahvistamisessa. Myös omat kokemuksemme koulutuksesta ovat hyvin myönteisiä. Laadukkaita tutkimuksia simulaation avulla saavutetuista pitkäaikai-sista oppimistuloksista ja opitun siirtymises-tä kliiniseen työhön ei kuitenkaan vielä ole olemassa. Lisäksi vaikuttavuustutkimukset

8 | Pinsetti 3/2013Tr

aum

atol

ogia

anu-marjukka moiLanenEshKeski-Suomen keskussairaala

Keski-Suomen keskussairaala Jyväskylässä tarjoaa palveluita maakunnan noin 250 000 asukkaalle. Sairaalassamme on kol-me leikkausosastoa, joista LOS 2 on auki 24/7. Me päivystävät hoitajat teem-me keskeytymätöntä kolmivuorotyötä. Ilta- ja yövuorossa on kummassakin vain yksi tiimi, kotivarallaoloa meillä ei ole. Sairaalassamme leikataan kaikki-en muiden erikoisalojen potilaita, paitsi ei avosydänkirurgiaa. Jos päivystää, on hallittava erikoisalat gastroenterologi-asta KNK-tautien kautta sektioihin jne. Vastuualueet näiden 17 erikoisalan kes-ken on jaettu kunkin kiinnostuksen mu-kaan; meitä traumatologisen hoitotyön vastuuhoitajia on kahdeksan henkilöä.

Virka-aikana traumojen vastuuhoitaja on joko traumasalissa tai jossakin kolmesta or-topedian salista tekemässä esim. protetiikkaa, selkädeesejä tai erilaisia skopioita. Päivys-tysaikana traumoja leikataan erikoisaloista eniten, joten traumahoitaja vastaa mm. Lubi-nus- puoliproteesin, lantion ex-fixin tai lapsen TEN- naulauksen hoitotyön onnistumisesta. Virka-aikana traumoista hoidetaan eniten rannemurtumia (90 kpl v.2012), toiseksi nilk-koja (55 kpl/-12) ja kolmanneksi reisiluun murtumia (49 kpl). Päivystysajan suosituim-mat leikkauskohteet ovat nilkka (61 kpl v. 2012), reisi (51 kpl/-12) ja sääri (35 kpl).

Virka-ajan toimintaa traumasalissa helpottaa lääkintävahtimestari, joka on apuna asennon-laitoissa ja tarvittaessa läpivalaisee C-kaarella leikkauksen aikana. Päivystysaikana hoitajan on suoriuduttava näistä itse muiden toimien (kirjaaminen, puhelinliikenne, passaaminen) ohella. Leikkauksen loputtua päiväaikaan voi vain viedä käytetyt instrumentit välinehuol-toon välinehuoltajalle. Päivystysaikana on itse huolehdittava työkalut pesukoneeseen ja tarvittaessa jätettävä viestiä rikkoutuneista laitteista tai instrumenteista. Käytetyt levyt, ruuvit ja muut implantit traumahoitaja tilaa omasta ja muiden puolesta sähköisesti, ke-tään nimettyä henkilöä pelkästään tilausten tekoon ei ole. Ns. traumakämpässä on koon-

Traumahoitajan toimenkuva Keski-Suomen keskussairaalassa

tivihko, johon muiden erikoisalojen hoitajat merkitsevät käyttämänsä traumatuotteet ja josta me voimme seurata implanttien kulutus-määriä.

Traumahoitajan toimenkuva on vaihteleva ja mielenkiintoinen, koska leikkausmenetelmät ja -tuotteet kehittyvät jatkuvasti. Vastuuhoi-tajan on osattava eri toimenpiteet, jotta hän ymmärtää leikkausten kulun ja pystyy vas-taamaan nopeastikin muuttuviin tilanteisiin. Lisäksi on tunnettava implantit ja instru-mentaatiot, myös rinnakkaistuotteet, koska operatöörien mieltymykset vaihtelevat. On tunnettava usein käytettävä perusvälineistö ja harvinaisemmat erikoisvälineet. On hallit-tava laaja repertuaari akkukäyttöisiä poria ja sahoja, sekä vielä muutama paineilmallakin toimiva. On osattava käyttää erilaisia laitteita niin tietotekniikan, kuvantamisen kuin tä-hystyksenkin aloilta.

On tiedettävä, miten sali lavastetaan juuri tässä toimenpiteessä ja tälle leikkaajalle, mitä tavaroita kannattaa ottaa saliin jo valmiiksi ja mitä ei missään tapauksessa. Vastuuhoitajan haasteena on aina se, ettei ole olemassa yhtä valmista sapluunaa, jonka mukaan traumoja hoidetaan. Lähtökohta on tiedossa: tämä po-tilas ja tällainen murtuma, mutta variantteja hoidon ja menetelmien suhteen on paljon. Hoidon kaleidoskooppimainen muuntelu on traumahoitotyön suola.

On osattava pestä riittävän laajasti, toisaalta puhtaassa, suljetussa murtumassa, toisaalta likaisessa avomurtumassa ja kaikissa muissa leikkauksissa näiden kahden ääripään välillä. Aseptiikan ja käsidesinfektion hallinta on vii-sauden alku, aseptiikkaa vaaditaan erityisesti monivammapotilaiden pitkäkestoisten ja lu-kuisten leikkausten suorittamiseen. ’Veritiivi-yden’ ja useimmiten tuplapeittelyiden merki-tys korostuu etenkin tartuntatautien määrän kasvaessa.

Traumahoitajankin on hallittava lukuisat leik-kausasennot gynekologisesta lumbotomiaan. Lisäksi on osattava käyttää vetopöytää, joita meillä on käytössä kaksi erilaista, olkapääta-soja yksi ja selkäpöytiä kolme erilaista taval-listen pöytien lisäksi. Edelleen, on tiedettävä, mitä voi tehdä ja mitä ei – siis, miten pitkälle potilasta voi virittää/venyttää juuri tällä pöy-dällä ilman pelkoa hermovauriosta tai muusta haitasta potilaalle tai leikkausryhmälle. Koska yhä iäkkäämmille ihmisille tehdään yhä vaa-tivampia toimenpiteitä, täytyy koko ajan pitää mielessä lisävammojen ennaltaehkäisy ja po-tilasturvallisuus.

On tiedettävä erilaisten näytteiden otto- ja lähetysmenetelmät, tämä korostuu erityisesti tuumorikirurgiassa (selät). ”Saikos tätä tutki-musta päivystysaikana edes otettua? Täytyy katsoa joko näytekansiosta tai arkista”= ohje-kansio tietojärjestelmässä.

Isoihin elektiivisiin leikkauksiin tulevien po-tilaiden hoitoa suunnitellaan yhdessä kollego-jen ja vastuulääkärien kanssa. Lisäksi tehdään yhteistyötä lukuisiin firmoihin (koekäytöt/käyttöönotot/inventaariot), hankintatoimis-toon (kilpailutukset/hankinnat), lääkintä-laitehuoltoon sekä keskusvarastoon (tuottei-den logistiikka). On oltava konsulttiapuna muiden erikoisalojen hoitajille, kun he ovat vuorollaan traumasalissa kertaamassa. Myös vapaa-aikana saatetaan soittaa ja kysyä josta-kin spesiaali-implantista tai -implantaatiosta.

Traumatologinen hoitotyö leikkausosastolla vaatii paljon. Ei riitä, että tietää missä tietty kori tai ydinnaula sijaitsee, vaan on perehdy-tettävä uusia työntekijöitä ja ohjattava opiske-lijoita. On tiedotettava kollegoita muuttuneis-ta käytännöistä, kehitettävä hoitomenetelmiä sekä koulutettava sekä itseä että muita. Lisäksi on tehtävä ohjekansioon ja tietojärjestelmään lavastusohjeita ja pidettävä ne ajan tasalla. Työssä kaikkein parasta on jatkuva uuden op-piminen.

Traumatologinen hoitotyö tarkoittaa moniam-matillista osaamista, joten on oltava perillä myös potilaan anestesiologisesta puolesta (pe-russairaudet, INR, liikerajoitteet jne.). Poti-laan kokonaisvaltainen ja inhimillinen hoito kuuluu yhteisesti koko leikkaustiimille! n

”Traumatologinen hoitotyö tarkoittaa moniammatillista

osaamista.”

Pinsetti 3/2013 | 9

Trau

mat

olog

ia

Kun yksi puhelu muuttaa koko elämänsari HaLonenAnestesialääkäriJyväskylän Terveystalo

Torstai kesäkuun 14. vuonna 2012 alkoi kuten normaali työpäivä yleensäkin. Työpäivän jäl-keen menin hakemaan postia poikani asun-nosta Jyväskylässä. Hän oli moottoripyöräka-vereittensa kanssa ansaitulla lomalla Virossa ajelemassa ja minulla oli hiukan lyhyempi työ-viikko takana Jyväskylän Terveystalon leik-kaussalissa, jossa toimin anestesialääkärinä. Keräilin postia asunnolta, kun puhelimeni soi ja näin, että poikani soittaa. Ajattelin kuuleva-ni Ilarin paluuaikataulusta, mutta sen sijaan kuulin poikani ystävän lähes huutavan puhe-limessa, että Ilari on törmännyt rekan kanssa ja häneltä on jalka irti ja vatsa turpoaa ja me emme saa tänne apua. Tästä hetkestä alkaakin eräänlainen pimeä hetki elämässäni, jollaista en ollut koskaan kuvitellut itse kohtaavani. Työssäni ensihoitolääkärinä, teho-osastolla ja leikkaussalissa työskennellessäni olin useasti törmännyt vaikeisiin potilastapauksiin, ih-misten shokkireaktioihin, suruun ja pelkoon, mutta koskaan en tällaiseen avuttomuuteen ja hätään omalla kohdallani. Osa tästä tarinasta perustuu ystävieni kertomaan, koska suurin osa tuota puhelua seuranneista päivistä on edelleen kadoksissa minulta.

Toimimista shokkitilassa

Jonkinlainen automaatti on selkäytimeen ilmeisesti jäänyt ammattini ansiosta, koska aloin kuitenkin järjestelmällisesti järjestää apua pojille. Loukkaantuneita poikia oli kak-si. Edi soitti minulle onnettomuuspaikalta ja kertoi puhelimessa, että Ilari makasi keskellä maantietä ja Teijo oli paiskautunut mootto-ripyöränsä kanssa metsään. Pojilla ei ollut tarkkaa tietoa sijainnistaan, muuten kuin, että he olivat paluumatkalla kohti Tallinnaa, josta olisi ollut tarkoitus jatkaa matkaa kotiin Suomeen. Oma shokkireaktioni oli niin suuri, etten muistanut mikä on Viron hätänumero. Kyseistä tietoa en saanut meidän hätänume-rostakaan, vaikkakin muuta hyödyllistä tietoa sieltä sain. Sinä aikana, kun pojat makasivat loukkaantuneina avun ulottumattomissa ja yrittivät saada Viron päässä apua, soitin pu-heluita kollegoilleni, ulkoasiainministeriöön, Ilarin isälle, äidilleni ja ystävälleni Merjalle. Kaikkien puheluiden summana käynnistyi

ketju, jonka seurauksena Ilari saatiin hoitoon Töölöön noin neljän tunnin sisällä onnetto-muudesta. Tässä vaiheessa ystäväni oli tullut luokseni Ilarin asunnolle ja jälkeenpäin hän kertoi minulle, että toimin automaatin lailla soittaessa puheluita viranomaisille ja Musta-

mäen sairaalaan Tallinnaan. Ajoittain kerroin selkeästi mitä oli tapahtunut, mutta sitten en yhtäkkiä kyennyt muistamaan poikani synty-mäaikaa. Ilarin isä oli tässä vaiheessa lähtenyt ajamaan kohti Helsinkiä ja piti myös yhteyt-

uu

10 | Pinsetti 3/2013Tr

aum

atol

ogia

tä mm. vakuutusyhtiöön ja Töölöön. Virosta ilmoitettiin kohtuullisen tylysti, että siirto onnistuu, jos poika on siirtokunnossa ja eh-dottomasti hänellä tulee olla matkavakuutus, muuten kuljetusta ei järjestetä.

Pelon hetket

Jossain vaiheessa tilanne oli se, että auttamis-ketju oli järjestetty Töölöön saakka, mutta poikia ei saatu paikallistettua ja näin ollen Virossa ei kyetty lähettämään ambulanssia onnettomuuspaikalle. Lopulta ohikulkeva auto oli saapunut paikalle ja hälyttänyt apua. Ilari muistaa naisen, joka oli valuttanut vettä hänen kasvoilleen ja päähän helpottaakseen Ilarin oloa. Puhuin Ilarin kanssa puhelimessa vielä silloin, kun hän makasi tiellä loukkaan-tuneena ja odotti apua. Matkalla Mustanmäen sairaalaan Ilari oli kuullut, että hänet siirre-tään Suomeen. Sairaalassa Ilari vietiin teho-osastolle, jossa hänet nukutettiin, intuboitiin ja hänelle tehtiin trauma-ct ja arvioitiin siir-tokunto.

Tri Nyrhinen KSKS:sta ja Töölön päivystäjät ottivat kannan, että poika tulee siirtää mah-dollisimman nopeasti Töölöön ja irronneen raajan tila ja pernarepeämä arvioidaan Suo-messa. Ilaria leikattiin useita tunteja illalla ja yöllä ja lopulta alaraajaa ei voitu pelastaa. Tri Tukiainen totesi raajan niin murskaantuneek-si säärestä, että hyvää lopputulosta ei saavu-tettaisi replantaatiolla. Sen sijaan nykyaikai-silla proteeseilla Ilari pystyisi kävelemään ja juoksemaan. Istuin koko yön ulkona kotini takaterassilla ja odotin tietoa Ilarista. Aamul-la tehon lääkäri soitti ja kertoi leikkauksesta. Sillä hetkellä tieto tuntui äärettömän muser-tavalta. Sain puhua myös Ilarin kanssa, sillä hänet oli herätetty ja vointi oli hyvä. Lääke-huuruinen poika totesi minulle puhelimessa, että jalka meni, mutta henki säilyi. Aamulla lähdin ystäväni kanssa kohti Töölöä. Teho-osaston ovella tapahtunut iski jälleen kerran murskaavasti ja hetken tuntui siltä, etten ky-kenisi menemään sisälle. Pelotti nähdä oma lapsi, mutta olo helpotti heti, kun näin Ilarin ja hän näytti ihan omalta itseltään. Nesteytys ja verensiirrot aiheuttivat turvotusta, mutta muuten poika näytti entiseltään. Koko ajan piti taistella omien tunteiden kanssa, jotta ei luhistuisi kokonaan.

Kesä sairaalassa

Kesä kului Töölön osastolla kolme, jossa Ila-ri vietti suurimman osan ajastaan päästyään teholta. Välillä oli jakso palovammateholla ja useita käyntejä leikkaussalissa. Kivut, si-

teenvaihdot, tyngän hoidot, infektioriski, verenvuoto ja ravitsemustila olivat sen kesän sisältöä. Ammattisanastosta oli tullutkin osa meidän arkielämää ja tuntui, että muuta maa-ilmaa ei enää ollutkaan. Jatkuva huoli ja ah-distus ja todellakin se tosiasia, että tieto lisää tuskaa, täyttivät oman pään noina päivinä. Mielessä pysyivät itsepintaisesti kauhukuvat pahoista infektioista, monielinvauriosta ja hallitsemattomista vuodoista. Mikään ei ole ahdistavampaa kuin katsoa vierestä rakkaan ihmisen kipua ja tuskaa. Ilarin isä ja minä pyrimme vuorottelemaan olemistamme Töö-lössä. Ilarilla oli joka päivä joku läheinen luo-naan. Arkielämässä tuntui tärkeältä takertua rutiineihin, jotta pysyisi pinnalla elämässä. Niinä päivinä, kun en ollut Töölössä, kävin töissä ja hoidin kotia, jossa asuivat myös Ilarin veli Otto ja koiramme Jeti.

Kaiken kiireen keskellä Töölön sairaalan henkilökunta oli koko ajan läsnä. Kipua hoi-dettiin upeasti, kaikilla oli aikaa. Kertaakaan en kuullut, että raportti oli kesken ja voitko odottaa, tai että kysytkö Ilarin omalta hoita-jalta tätä asiaa. Lääkärit, hoitajat, laitosapu-laiset ja sihteerit olivat kaikki ammattitaitoi-sia ja empaattisia ja jatkuvasti tukenamme. Muistan eräänkin äidillisen laitosapulaisen, joka ilmoitti tiukasti, että nyt on kyllä sekä äidin että pojan syötävä ja hän ei luovuta ennen kuin lautaset ovat tyhjiä. Mi-nua kohdeltiin ammat-tilaisena, mutta ennen kaikkea äitinä. Kiire, joka osastoilla oli jatkuvaa, ei koskaan välittynyt meil-le. Ilari pääsi aina ulos, kun halusi. Jopa teholta lähdettiin viemään sän-kyä ulos aurinkoon ja joimme kahvit ulkosalla. Juhannus vietettiin Töö-lön pihassa auringossa. Mieleen on jäänyt myös se kannustaminen ja tosi-asia, että tässä olisi voinut käydä todella huonosti. Kuinka moni on törmän-nyt rekkaan ja on yleensä hengissä? Elämä jatkuu. Osastolla käynnistettiin yhteistyö Helsingin Pro-teesisäätiön kanssa ja jäl-leen kerran tapasimme upeita ja rautaisia am-mattilaisia. Ensi käynnil-lä, reilu viikko kolarista,

he tiedustelivat, onko Ilarilla kysyttävää ja ensimmäinen kysymys oli: voinko ajaa moot-toripyörällä?

Elämä voittaa

Töölöstä Ilari siirrettiin KSKS:aan ja sieltä Ilari siirtyi viikon kuluttua kotiin. Tasan kuu-kausi kolarista meille tuli eläinsuojelun kautta huonosti kohdeltu rottweiler-uros, joka kiin-tyi Ilariin ja Ilari koiraan. Nämä kaksi ovat olleet vuoden ajan erottamattomat. Ilari meni naimisiin nyt kesällä ja perheeseen on tulossa vauva. Vuosi sitten tuntui, ettei elämä enää voi jatkua ja nyt on tapahtunut niin paljon hyvää.

uu

Pinsetti 3/2013 | 11

Trau

mat

olog

ia

Elämä siis todellakin jatkuu. Ilarilla on us-komaton taistelutahto. Hän kävelee mikro-siruohjatulla proteesilla, rakensi itselleen käsivaihteisen moottoripyörän, jolla myös ajaa. Hän pyörittää moottoripyöräyritystä ja uudelleenkoulutusta suunnitellaan. Itseltäni loppui kesäksi moottoripyöräily, mutta olen voittanut kauhuni tiellä ajavia rekkoja koh-taan ja olen nauttinut tämän kesän moottori-pyöräilystä.

Vaikeuksiakin on. Kivut jäivät ja ovat joka-päiväisiä ja ajoittain erittäin invalidisoivia. Avun saaminen niihin on yllättävän vaikeaa. Julkinen sairaanhoitosysteemimme on erit-täin pompottelevaa ja tuntuu ajoittain kovin kylmältä. Yksittäisen ihmisen hätä ei tunnu koskettavan ketään ja asioita siirrellään.

Vakuutusyhtiön kanssa käydään jatkuvaa taistoa. Luottamus siihen, että asiat etenevät omalla painollaan tai edes niin kuin on so-vittu, on kadonnut. Yllättäen vakuutusyhtiö alkaa tulkita sopimustekstejä erilailla kuin vakuutuksia esitellessä myyjä on kertonut. Kyynärpäätekniikkaa saa käyttää asioiden

hoitamisessa. On äärettömän väsyttävää ja musertavaa taistella oikeuksiensa puolesta. En tiedä kuinka koskaan voin kiittää kaikkia henkilöitä, jotka ovat olleet tukenamme. Lai-toin ihmisiä ja heidän nimiään Töölössä olles-sani ylös kännykkääni, jonka tietysti hajotin. Ystävien, perheen ja työkavereitteni tuki on ollut äärettömän tärkeää. En usko, että olisin jaksanut ilman heidän tukeaan.

Kiitos KSKS:n ortopedi Jukka Nyrhiselle, joka alkoi järjestää apua Ilarille ja oli yhteydessä Töölöön, kiitos KSKS:n kirurgian päivystä-jälle, joka kykeni saamaan selvää hysteerisestä ja sekavasta puhelustani, Hätäkeskuksen päi-vystäjälle, ulkoasianministeriön päivystäjälle, joka hoiti suoran yhteyden Mustamäen sairaa-laan, Töölön traumatehon henkilökunnalle, Tri Erkki Tukiaiselle, joka leikkasi Ilarin. Sille anestesialääkärille, joka nappasi minut Töö-lössä käytävälle ja lohdutti ja kannusti minua. Lista on loputon ja kiitollisuus säilyy loppu-elämän kaikille näille ihmisille. Erityiskiitos Ilarin ystäville, jotka olivat onnettomuuspai-kalla ja jotka kohtasivat itse järkyttäviä asioita ja ovat selvinneet niistä. n

ConvaTec Oy EspooLisätietoja: Puh. 020 7659 630 tai040-7576 360/Marita Jaatinen

SULAVAA HAAVANSULKUA

• ei solmuja• lyhentää toimenpideaikaa• vähentää tarvittavan materiaalin määrää

Nopeus. Luotettavuus. Vahvuus.

12 | Pinsetti 3/2013Tr

aum

atol

ogia

Toni sePPäLäLT, erikoistuva lääkäriKeski-Suomen keskussairaala

Johdanto

Eksternifiksaatiolla eli ulkoisella kiinnityk-sellä tarkoitetaan menetelmää, jolla luut tai murtuneen luun osat yhdistetään toisiinsa käyttämällä piikkien, tankojen, renkaiden ja näitä yhdistävien kiinnikkeiden yhdistelmiä. Eksternifiksaatiomenetelmät kehittyivät vii-me vuosisadalla kierteisten piikkien yleistyt-tyä (Lambotte) ja edelleen kolmiulotteisuuden lisäännyttyä säädettävien kiinnikkeiden tul-tua mukaan (Anderson & Hoffman). Toisessa maailmansodassa käytettiin melko huonolla menestyksellä murtumien ulkoista kiinnitys-tä ja se menetti suosiotaan vuosikymmenten ajaksi, kunnes taas nousi yleisempään käyt-töön 1970-luvulla yhdysvaltalaisten toimesta. Rengas- ja hybridifiksaattoreiden kehittäjänä taas tuli tunnetuksi siperialainen professori Gavril Ilizarov, jonka opit levisivät länteen pikkuhiljaa 70- ja 80-luvuilla.

Vaihtoehtojen luokittelu

Eksternifiksaatiomenetelmät voidaan jakaa1. Unilateraalisiin kehikoihin, jotka sovel-

tuvat erityisesti diafyysialueen murtu-mien stabilointiin

2. Nivelen yli asetettuihin kehikoihin, joita käytetään erityisesti intra-/periartiku-laarisissa murtumissa

3. Rengas- ja hybridikehikoihin, jotka mah-dollistavat murtuman paremman stabili-teetin ja asennon kolmiulotteisen hallin-nan verrattuna edellä mainittuihin.

Eksternifiksaation periaatteet ja indikaatiot Biomekaniikka

Piikit (pins) yhdistävät varsinaisten mur-tuman fiksoivien tankojen (rods, sidebars) rigiditeetin luuhun kiinnikkeiden (clamps) avulla ja ovat siten keskeisessä osassa kehikon kestävyyden kannalta. Transfiksaatiopiikit lävistävät luun ja pehmytkudokset molemmil-ta puolilta ja luovat bilateraalisen fiksaation tai sirkulaarisen fiksaation mahdollisuuden. Koska näin ollen molemmilta puolilta lävis-tetään tärkeitä pehmytkudoksia, myös näiden poikkirakenteiden aiheuttamat haitat lisään-tyvät. Haitoille altistaa erityisesti anatomises-ti virheellinen paikan valinta, mutta lävistetyt lihakset, jänteet ja neurovaskulaariset raken-teet kärsivät yleensä aina enemmän molem-milta puolilta lävistävästä piikkivalinnasta. Ohuet pinnit (wires) ovat aina bilateraalisia. Unilateraalisen fiksaation muodostavat puoli-piikit ovat nykyisin yleisessä käytössä, koska ne lävistävät pehmytkudokset vain toiselta puolelta ja kiinnittyvät kierteellä molempiin lävistämänsä luun kortekseihin. Kokonaissta-biliteettiin vaikuttavat piikkien lukumäärä, paksuus, etäisyys toisistaan sekä pitkittäistan-kojen lukumäärä.

Piikkien kokonaismäärän lisääminen jämä-köittää fiksaattoria, mutta lisää haittoja ana-tomisille rakenteille ja lisää infektioporttien määrää. Piikkien halkaisija vaikuttaa suoraan fiksaation tukevuuteen. Piikin vääntövoima kasvaa suhteessa piikin poikkisäteen neljän-teen potenssiin eli esimerkiksi 6 mm piikki on viisi kertaa jäykempi kuin 4 mm piikki. Lisäksi, mitä ohuempi piikki, sitä suurempi on kuormitus piikin ja luun väliselle liitokselle. Kierteen poraaminen korteksin sisälle lisää jäykkyyttä jopa kaksinkertaiseksi. Poraami-sessa syntyvä lämpö altistaa luun nekroosille jo 55 asteen lämpötilassa, mutta poranterän

pyörimisnopeudella ei ole pystytty vähentä-mään kuumenemista alle tämän lämpötilan. Esiporaus piikeille vähentää lämpöhaittoja, joiden on ajateltu altistavan piikin löysty-miselle ja piikintyvi-infektiolle. Hydroksia-patiittipinnoituksen käyttö piikeissä lisää uloskiertovoiman tarvetta verrattuna titaani-pinnoitettuihin tai pinnoittamattomiin piik-keihin.

Ideaalinen pitkittäistanko on kevyt, jäykkä ja röntgennegatiivinen. Tässä hiilikuitutangot ovat osoittautuneet paremmiksi kuin teräk-sestä tai alumiinista valmistetut.

Eksternifiksaation edut ja haitat

Eksternifiksaatiolla vältetään metallin vie-minen murtuma-alueelle ja koska murtuma-alueen välitön vahingoittaminen osteosyntee-simateriaalilla vältetään, alueen verenkierto säilyy parempana. Lisäksi pehmytkudos-vammojen hoitaminen kuten haavanhoito, tuhoutuneen kudoksen leikkauksellinen pois-taminen ja aitiopaineen tarkkailu tai vähen-täminen, onnistuvat helposti. Useimmiten eksternifiksaatio ei myöskään sulje pois myö-hempiä, mahdollisesti lopullisia, murtuman hoitovaihtoehtoja.

Erityisesti unilateraalinen kehikko sallii peh-mytkudosten korjaamisen ja mikroskooppi-avusteisen verisuonisaumojen teon ja haavan-hoito on helpompaa kuin vastaavan alueen rengaskehikkoa käytettäessä. Eksternifiksaa-tio auttaa sulkeisen reduktion tekemisessä ja jämäkän kiinnityksen säilyttämisessä, mutta samaan aikaan vältetään leikkauksen aihe-uttaman uuden kudosvaurion syntyminen ja siitä seuraava molekyylitason traumavaste.

Murtuman eksakti reduktio sulkeisesti voi olla joskus ongelmallista, vaikka sen yrittäisi tehdä eksternifiksaation avullakin. Eksterni-fiksaation onnistuminen vaatii tarkkaa seu-rantaa ja potilaan hyvää ohjeistusta, etenkin jos potilas on mobilisoituneena. Murtuman definitiiviseen korjaukseen vaaditaan usein uusi leikkaus, mikäli eksternifiksaatiota on käytetty vain väliaikaisena menetelmänä. Mikäli lihaksia tai jänteitä lävistäviä piikkejä tai pinnejä käytetään, lihasten jäykistymisen (entrapment) riski lisääntyy. Hydroksiapatiit-tipiikit pitävät huonosti hohkaluualueella ja menetelmän stabiliteetti voi olla riittämätön johtaen luutumisongelmiin. Piikintyvi-infek-

Käyttöaiheet

• Avomurtumat, erityisesti jos laajoja pehmytkudospuutoksia tai -vaurioita (haavat, paleltumat, palovammat, rakkulat, turvotus, kontaminaatio)

• Verisuonivammat (Gustilo III C avomurtumat)• Nopea stabiloinnin tarve, monivammapotilaat, damage control orthopeadics DCO• Viivästynyt hoitoon hakeutuminen, vanhat vammat• Niveltä lähellä olevat murtumat, väliaikainen ja lopullinen fiksaatio• Infektoituneet murtumat• Luutumishäiriöt• Luun pidennys• Asentovirheiden hoito

Pinsetti 3/2013 | 13

Trau

mat

olog

ia

tiot voivat vaikeuttaa eksternifiksaatiolla to-teutettua hoitoa ja eksternifiksaation käyttöön liittyykin kokonaisuutena enemmän kompli-kaatioita kuin esimerkiksi ydinnaulauksen käyttöön vastaavissa murtumissa.

Asennuksen periaatteita

Preoperatiivinen suunnittelu on oleellista. Anatomisia ”safe zoneja” kannattaa käyttää valittaessa piikkien kiinnityspaikkoja. Safe zoneja ovat yleensä kohdat, joissa luu on lä-himpänä ihon pintaa siten, että väliin jäävän kudoksen paksuus ja siten neurovaskulaaris-ten rakenteiden mahdollisuus on mahdolli-simman pieni. Ihoavauksen on oltava riittävä, ihon voi vapauttaa alueelta. Lihasten kompres-siota ja kiristystä tulee välttää. Neljän piikin rakenteessa fiksaation tukevuuden kannalta ideaalinen piikkien sijoittelu on siten, että sekä proksimaali- että distaalipuolella mur-tumaa toinen piikeistä on mahdollisimman lähellä murtumaa ja toinen mahdollisimman kaukana. Mahdollinen jatkofiksaatiome-netelmä, kuten ydinnaula tai levytys, tulee huomioida piikkien sijoittelusta päättäessä ja siten kontaminoituvien piikkikanavien tekoa tulee välttää mahdollisuuksien mukaan alu-eelle, jonne on tarkoitus myöhemmin tehdä interni fiksaatio. Systeemin jäykkyyden mak-simoimiseksi tulisi pyrkiä käyttämään pak-suinta mahdollista piikkivaihtoehtoa, mutta piikin halkaisija ei saisi ylittää yhtä kolman-nesta luun leveydestä poraamisesta syntyvien vahinkomurtumien välttämiseksi. Koska pii-kin mekaanisesti heikoin kohta on kierteiden loppumiskohdassa piikkiä, tulisi koko kierre upottaa korteksin sisään. Tämä vähentää myös pehmytkudosärsytystä ja vähentää in-fektioita. Piikit porataan vähintään kahden korteksin läpi ja mahdollisimman keskeltä ydinkanavaa. Jos käytössä ei ole itseporaava piikki, esiporauksena käytetään manuaalien mukaista terää (esim. Hoffman 2.2 mm > 3 mm piikki, 3.2 mm > 4 mm piikki).

Kiinnikkeet kannattaa jättää piikissä 1,5-2 cm päähän ihosta, jotta kudosturvotukselle ja piikintyven hoidolle jää riittävästi tilaa. Kun kiinnikkeitä kiristää piikkien ja pitkittäistan-kojen ympärille, tulee väännössä asettaa riit-tävä vastakierto ettei vääntövoima kohdistu luun pintaan piikin välityksellä. Avomurtu-missa kontaminaation välttämiseksi piikkejä ei tule asettaa suoraan ihohaavoista.

Fiksaatiomenetelmän valintaan vaikuttavat tekijät

Eksternifiksaation käyttöä harkittaessa arvi-oidaan tilanteessa potilaasta johtuvat mah-dolliset murtumaa komplisoivat tekijät sekä vammojen mekanismista ja luonteesta seuraa-vat tekijät.

Potilaasta johtuvat tekijät

Murtuman ja pehmytkudoksien paranemi-seen vaikuttavia sairauksia ovat mm. diabe-tes, ASO-tauti, osteoporoosi ja lihavuus. Luun laatuun suoraan vaikuttavia sairauksia ovat osteoporoosi ja nivelreuma. Potilaan ko-ope-raatio ratkaisee mm. dementian ja päihteiden-käytön osalta, voidaanko eksternifiksaatiota (joissain tapauksissa päinvastoin interniä fiksaatiota) käyttää. Yksittäisenä potilaan va-lintana myös tupakointi vaikuttaa vamman arviointiin.

Eksternifiksaation käyttö joissakin murtumatyypeissä

SäärimurtumatSäärimurtuman hoidosta on julkaistu Käypä Hoito –suositus vuonna 2011. Sen mukaan säären vaikeissa avomurtumissa (tyyppi III B-C) ulkoinen kiinnitys voi tulla kyseeseen väliaikaisena kiinnityksenä tai varsinaisena hoitomenetelmänä. Erittäin kontaminoitu-neissa avomurtumissa ulkoinen kiinnitys on todennäköisesti turvallisempi alkuvaiheen vaihtoehto kuin ydinnaulaus. Yleensä säären avomurtumien hoidossa tulos (pehmytkudos-vamman rekonstruktio ja toiminnallinen toi-puminen) on parempi käytettäessä ydinnau-lausta kuin käytettäessä eksternifiksaatiota. Eksternifiksaatio tarjoaa vaihtoehdon erityis-ryhmissä, joissa potilailla on merkittävä pai-kallinen tai systeeminen infektioille altistava tekijä tai muu vasta-aihe ydinnaulaukselle tai kun potilaalla on kehittynyt murtuma-alueen pehmytkudos- tai luuinfektio. Eksternifiksaa-tiota voidaan käyttää komplikaatiotilanteissa varsinaisena hoitomenetelmänä.

RannemurtumatRanteen eksternifiksaatiota on yleisesti käytet-ty instabiilien radiusmurtumien operatiivise-na hoitomenetelmänä, mutta sen ovat korvan-neet internit levyfiksaatiomenetelmät. Tuore meta-analyysi (sisältäen 8 RCT –tutkimusta ja 4 vertailevaa työtä) (Wei et al 2011) vertaili näiden kahden menetelmän toiminnallista ja radiologista tulosta. Ranteenpuoleisella lukko-

levyllä saavutettiin paremmat pisteet yläraajan toimintaa ja oireita mittaavalla DASH-mit-tarilla (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand scores), parempi käsivarren kiertoliike ja radiologisesti paremmin säilyvä värttinäluun nivelpinnan kallistus. Eksternifiksaatiolla taas saavutettiin parempi puristusvoima ja satun-naistetuissa tutkimuksissa parempi ranteen taivutus kuin levytyksellä.

NilkkamurtumatNilkkamurtuman eksternifiksaatio voi olla aiheellinen tietyissä erityistapauksissa. Esim. diabeetikon kokonaisriski leikkauskompli-kaatioon nilkkamurtuman korjausleikka-uksessa on noin nelinkertainen verrattuna ei-diabeetikkoon (Wukich 2011). Pääasiassa nilkan eksternifiksaation käyttö kehräsluu-murtumissa on rajautunut tilanteisiin, joissa infektion, pehmytkudospuutoksen, tai ai-tiopainesyndrooman vuoksi pysyvä levytys on lykättävä myöhemmäksi (Rammelt et al. 2004). Paras näyttö eksternifiksaation käytös-tä nilkan alueen murtumissa on pilon tibiale –tyyppisissä vammoissa, joissa suositellaan väliaikaista tai pysyvää ulkoista kiinnitystä, mikäli pehmytkudosvammat ovat vakavia ja levytys siten vasta-aiheista (Calori et al. 2010).

MonivammapotilaatTermi Damage Control tarkoitti alun perin US Navyn taktiikkaa hallita vahinkoja tar-peellisin toimin vaurioita kärsineissä aluk-sissa uppoamisen välttämiseksi, esim. rajaa-malla vuodot tiettyihin osastoihin alusta. Traumakirurgiassa tätä on sovellettu paitsi verenvuodon rajaamisessa, myös definitiivi-sen hoidon viivyttämisessä siihen asti, kunnes teho-osastolla stabiloitu potilas kestää siirron leikkaussaliin ja itse leikkauksen. Damage Control Orthopeadics (DCO) on 2000-luvul-la esitelty termi, joka tarkoittaa käytännössä monivammapotilaiden luuvammojen väliai-kaista stabilointia eksternifiksaatiolla ennen definitiivistä murtumafiksaatiota verenvuo-don ja kudosreaktion hillitsemiseksi.

Monivammapotilaan primäärin murtumafik-saatiomenetelmän arvioimiseen on kehitetty suuntaa antavia luokitteluja, joiden perusteel-la voidaan ohjata päätöstä pitäytyä DCO:ssa tai edetä suoraan lopulliseen murtuman hoi-toon. Kirjallisuudessa käytetään tutkimuksen menetelmäsyistä useimmiten vertailukohtana reisimurtumaa monivammapotilaalla, mut-ta periaatteet ovat sovellettavissa muihinkin murtumiin. Perusperiaatteena on arvioida potilaan traumasta johtuvaa kokonaistilan-netta ja tunnistaa potilaat, jotka hyötyvät en-nen lopullista murtumahoitoa toteutettavasta väliaikaisesta murtumastabiloinnista ja trau-mavasteen hillitsemisestä. n

Lähteet saatavissa kirjoittajalta tai Pinsetin toimituksesta.

Vammasta johtuvat tekijät

• Mikä luu on murtunut?• Murtuman lokalisaatio luussa vai-

kuttaa, soveltuuko se ulkoiseen kiin-nitykseen ja toisaalta, saavutetaanko sillä etua muuhun menetelmään nähden.

• Pehmytkudosvamman vaikeusaste• Kontaminaatio• Viive hoidon aloituksessa• Muut vammat ja niiden hoito

(monivammapotilas)

14 | Pinsetti 3/2013Tr

aum

atol

ogia

ari HiLTunenOrtopedi, LTTerveystalo-Pulssi, Turku

Olkanivel on elimistön liikkuvin nivel. Rakenteeltaan ja toiminnaltaan varsin monimutkainen olkanivel on altis muun muassa kaatumisen tai putoamisen ai-heuttamille vammoille. Vammautunut tai kipeytynyt olkapää on syytä tutkia ja hoitaa viipymättä.

Olkapää koostuu kahdesta nivelestä: varsinai-sesta olkanivelestä sekä solisluun ja olkalisäk-keen välisestä nivelestä (ns. AC-nivel). Lisäksi lapaluun toimivuus ja hallinta on välttämä-töntä olkapään oikealle toiminnalle.

Olka on altis vammoille, ja olkapään vam-mautuessa vaurion laajuus ja vakavuus on syytä selvittää pikaisesti. Pieniä kolhuja ja venähdyksiä lukuun ottamatta olkavamma vaatii lääkärin tekemän tutkimuksen ja rönt-genkuvan.

Normaalisti pienistä venähdyksistä ja lievistä vammoista toipuu viikon kahden aikana lähes normaaliin kuntoon ilman erityistä hoitoa. Asiantuntevaan hoitoon on kuitenkin syytä hakeutua nopeasti, jos olkapäässä ilmenee toi-minnan vajausta, kuten voiman puuttumista tai jos olkapää tuntuu lähtevän pois paikal-taan.

Jos käsi ei nouse olkavamman jälkeen, on aina syytä epäillä merkittävää kudosvammaa. Tällöin vamman laadun ja hoitotarpeen arvi-oimiseksi tarvitaan ortopedian erikoislääkä-rin tekemä tutkimus viikon kuluessa. Usein myös magneettitutkimus on aiheellinen.

Leikkaushoitoa ei pidä viivyttää

Jos kudosvamma vaatii leikkaushoitoa, ei leikkausta kannata turhaan viivyttää. Jo kuu-kauden odottelu voi huonontaa hoidon lop-putulosta, ja vamma saattaa odotusaikana pahentua. Joskus kudosvaurion korjaaminen voi kuukausien jälkeen olla jopa mahdotonta.Lähes kaikki olkaleikkaukset suoritetaan ny-kyisin tähystysleikkauksina. Isoja avauksia ei tarvita, ja leikkauksesta toipuminen alkaa nopeammin ja vähemmin kivuin kuin avo-tekniikkaa käytettäessä. Tähystysleikkaukset tehdään useimmiten päiväkirurgisina toi-menpiteinä, jolloin kotiutuminen tapahtuu

Olkavamma on syytä tutkia tarkasti ja nopeasti

samana päivänä. Tarvittaessa potilas voi yö-pyä vuodeosastolla.

Leikkaushoitoon liittyy aina toimenpiteen jälkeistä kipua, minkä vuoksi säästävän leik-kaustekniikan lisäksi tarvitaan myös hyvin suunniteltua kivunhoitoa. Anestesiaa ja ki-vunhoitoa koskevissa päätöksissä myös poti-laan toivomukset on otettava huomioon.

Kiertäjäkalvosimen repeämä voi jäädä huomaamatta

Tavallisin hoitamatta jäävä vakava olkavam-ma on olkapään sijoiltaan menoon liittyvä kiertäjäkalvosimen repeämä. Nuorilla eli alle 25-vuotiailla olkapään sijoiltaan menoon liit-tyy uusiutumisen riski, ja toistuva sijoiltaan meno vaatii leikkaushoidon. Vanhemmalla iällä sijoiltaan menon uusiutuminen on har-vinaisempaa. Toisaalta nuoruusiän jälkeen vammaan liittyy varsin usein laaja kiertäjä-kalvosimen repeämä, joka voi sijoiltaan me-noa hoidettaessa jäädä huomaamatta. Mikäli laajaa repeämää ei todeta ja hoideta, voi sen korjaaminen useiden kuukausien kuluttua olla mahdotonta. Olkapään mennessä sijoil-taan ortopedin suorittama arvio onkin aina paikallaan. Tutkimuksiin kannattaa hakeutua mieluiten mahdollisimman nopeasti vamman syntymisen jälkeen.

Toipuminen vaatii harjoittelua

Heti olkaleikkauksen jälkeen alkaa kuntoutu-misjakso, joka on usein varsin pitkä prosessi.

Leikkauksessa korjattua kudosta on suojel-tava, jotta vamma voi parantua. Kuntoutus etenee vaiheittain kudosten parannuttua riittävästi. Sopivalla harjoittelulla tähdätään olan normaaliin ja kivuttomaan toimintaan. Harjoittelu on pääsääntöisesti omatoimista, mutta osaavan fysioterapeutin antamat ohjeet ja neuvot kuntoutumisen edetessä ovat ensi-arvoisen tärkeitä, jotta paraneminen etenee normaalisti.

Diagnoosin oltava tarkka

Aina vammautunutta tai kipeytynyttä olka-päätä ei tarvitse leikata. Päätös olla leikkaa-matta olkaa ei kuitenkaan tarkoita sitä, että olkavaiva jätettäisiin hoitamatta. Usein olan sairaus tai vamma on hoidettavissa sopivalla harjoittelulla ja oikealla lääkityksellä. Jotta hoito olisi tuloksellista, diagnoosin on oltava tarkka. Tämän vuoksi ortopedian erikoislää-kärin tekemät tutkimukset ja sopivien kuvan-tamismenetelmien hyödyntäminen ovat usein välttämättömiä.

Kokeneita erityisosaajia

Lääketieteellisen kehityksen edetessä yhä use-ammat vaivat ovat hoidettavissa. Uudet tek-niikat ovat kuitenkin vaativia ja edellyttävät vankkaa kokemusta. Kansainvälisen kehityk-sen mukaisesti ortopedit ovat erikoistuneet erityyppisiin leikkauksiin, millä varmistetaan erityisosaamisen korkea laatu. n

Kuva: Sebastian K

aulitzki/ww

w.shutterstock.com

Pinsetti 3/2013 | 15

marko GrönHoLmfysioterapeuttiTerveystalo Pulssi / Fysiopulssi dbc

Operatiivisesti hoidetun olkapääpotilaan kun-toutumisprosessi alkaa välittömästi leikkauksen jälkeen ja asianmukainen fysioterapia on onnis-tuneen kokonaishoidon kulmakivi. Fysiotera-peutti tapaa potilaan tämän sairaalassaoloaikana preoperatiivisesti ja/tai postoperatiivisesti herää-mössä tai vuodeosastolla, riippuen leikkausyksi-kön hoitokäytännöistä. Postoperatiivinen fysio-terapiahoitojakso puolestaan alkaa useimmiten noin kahden viikon kohdalla leikkauksen jälkeen ja jatkuu yksilöllisesti kunnes tavoitetaso olka-pään toiminnan suhteen on saavutettu.

Kuntoutumisprosessin alkuvaiheessa huomion tulee olla tehokkaassa kivun hoidossa. Lääkehoi-don lisäksi mm. asento- ja kylmähoito ovat kivun kannalta oleellisia asioita, lisäksi potilaan tulee tietää miten selviytyä päivittäisistä toiminnoista kuten pukeutumisesta rasittamatta olkapäätä. Kivun hoidon kannalta oleellista on etenkin al-kuvaiheessa myös välttää kaikkea sellaista teke-mistä, joka olkapäätä kipeyttää tai joka ylläpitää

Tähystyskirurgisen olkapääpotilaan postoperatiivinen fysioterapiasärkyä. Usein tällaisia toimia ovat esimerkiksi niinkin yksinkertaisilta ja tehtävissä olevilta tun-tuvat askareet kuten kävelylenkit tai tietokoneella työskentely. Kivun hoidon lisäksi alkuvaiheessa huomiota kiinnitetään vapaiden nivelten liike-laajuuksien ylläpitämiseen, hyvään ryhtiin sekä hartiarenkaan rentouteen.

Toimenpiteestä riippuen ensimmäisellä posto-peratiivisella fysioterapiakäynnillä noin kahden viikon kohdalla leikkauksen jälkeen aloitetaan olkanivelen liikeharjoitteet joko avustetusti tai pienempien toimenpiteiden jälkeen aktiivisesti. Liikeharjoitteissa fysioterapeutti ohjaa potilaan huomioimaan hyvän liikerytmin, joka tarkoittaa käytännössä sitä, että olkanivelessä liike tapah-tuu luonnolliseen tapaan ilman hartiarenkaan tai vartalon ylimääräisiä kompensaatioita. Hyvän lii-kerytmin hahmottaminen alusta pitäen on olen-nainen asia onnistuneen kuntoutumisprosessin suhteen ja helpottaa edistymistä jatkossa.

Kiertäjäkalvosintoimenpiteiden jälkeen avustetut liikeharjoitteet aloitetaan useimmiten kahden viikon kohdalla toimenpiteen jälkeen ja vasta kuuden viikon kohdalla saa leikattua olkapäätä

liikuttaa sen omalla voimalla eli aktiivisesti. Kun liikeharjoitteissa siirrytään aktiivivaiheeseen, on liikerytmistä huolehtiminen edelleen tärkeässä roolissa. Liikelaajuudet pyritään normalisoimaan progressiivisesti harjoitteiden avulla. Varsinai-siin lihasvoimaharjoitteisiin voidaan siirtyä vasta noin 10–12 viikon kohdalla leikkauksen jälkeen ja kun liikelaajuudet ovat avoimet. Jos voimaharjoit-teita tehdään ennen liikelaajuuksien palautumis-ta, voi se johtaa nivelen jäykistymiseen.

Kokonaiskuntoutumisen olkapääleikkauksen jälkeen lasketaan kestävän noin vuoden. Toki po-tilas on työkykyinen jo paljon ennen tätä, mutta esimerkiksi voimatasojen palautuminen ja nor-malisoituminen kestää kauan. Myös kipuilua voi esiintyä aaltoilevasti vielä pitkäänkin toimen-piteen jälkeen. Mitä paremmin alkuvaiheessa on keskitytty kivunhoitoon ja liikeharjoitteissa liikerytmiin, sitä parempi useimmiten on myös olkapääpotilaan hoitotulos. Etenkin komplisoitu-neissa tapauksissa fysioterapeutti käyttää harjoi-tusterapian lisäksi apunaan myös erilaisia manu-aalisia mobilisointi- ja käsittelytekniikoita. n

Tarjoamme Sinulle markkinoiden parhaita tuotteita käytettäväksi yhä vaativimmissa toimenpiteissä. Valitsemme edustamamme tuotteet toimittajilta, jotka panostavat tuotekehitykseen ja koulutukseen.

Tarjoamme Sinulle laadukkaita koulutuskokonaisuuksia paikan päällä sairaalassa ja toimittajiemme laboratorioissa Euroopassa. Toimitamme varastotuotteemme seuraavan päivän toimenpiteeseen kaikkialle Suomessa.

Innovatiiviset tuotteet kehittävät uusia hoitomenetelmiä –tänään ja tulevaisuudessa.

Tulevaisuuden tuotteet – Sinun parhaaksesi

www.articular.fi

16 | Pinsetti 3/2013

marja siLén-LiPPonen LehtoriSavonia-ammattikorkeakoulu Perioperatiivinen hoitotyö on nopeatem-poista ja työ kohdistuu usein vaikeissa tilanteissa oleviin potilaisiin. Potilastur-vallisuus ja työn sujuvuus muodostavat-kin tällä hetkellä osin ristiriitaisen haas-teen työhön; hoidon odotetaan olevan nopeaa ja tehokasta, mutta myös vir-heetöntä. Simulaatio-oppiminen on yksi keino edistää perioperatiivisen hoitotyön turvallisuutta ja henkilöstön osaamis-ta mahdollistamalla harjoittelu toden-mukaisissa olosuhteissa turvallisesti ja suunnitelmallisesti. Simulaatiota voi-daan käyttää erityisesti sellaisten tilan-teiden harjoitteluun, joiden osaaminen on välttämätöntä ja joissa toimiminen on mahdotonta tapausten harvinaisuu-den tai riskialttiuden takia. Simulaatiot ovat käyttökelpoisia myös tilanteissa, jotka ovat vaikeasti muunneltavissa tai jossa osaamisen yksityiskohtien havain-nollistaminen on tärkeää. Tällaisia ti-lanteita perioperatiivisessa hoidossa on runsaasti.

Simulaatiokeskuksen kehittäminen Savonia-ammattikorkeakouluun (SIMULA) -hank-keessa varustetaan simulaatiokeskus Kuo-pioon ja suunnitellaan simulaatio-opetusta alueen terveysalan kumppaneiden kesken. Savonian lisäksi hankkeessa ovat mukana Kuopion yliopistollinen sairaala, Suomen ai-votutkimus- ja kuntoutuskeskus Neuron ja IteLasaretti. Hanketta rahoittaa Pohjois-Sa-von liitto EAKR-rahoituksena. Kokonaisvaltainen simulaatioharjoittelu

Simulaatioita voidaan käyttää sekä tutkin-toon johtavassa, esimerkiksi perioperatiivisen hoitotyön, että jo työssä olevien täydennys-koulutuksessa helpottamaan siirtymistä kou-lutuksesta työelämään ja mahdollistamalla

Simulaatioilla innostavasti osaamista ja kiinnostusta perioperatiiviseen hoitotyöhön

täsmällisesti niiden asioiden harjoittelun, joita eniten työyksiköissä kaivataan.

Simulaatio-oppimista on monenlaista, esi-merkiksi roolipelejä, taitojen harjoittelua ja case-tyyppistä harjoittelua. Skill station- eli taitopaja-simulaatiot ovat yksittäisten taitojen harjoittelua teknisten tai muiden apuvälinei-den avulla. Tyypillinen taitopajaharjoitus on esimerkiksi iv-kanylointi tai ilmatien hallin-ta keinomallilla. Full scale -harjoitukset taas ovat kokonaisvaltaisia simulaatioita, joissa yksittäinen taito on vain pieni osa harjoitus-ta, ja joissa opittavan asian ympärille suunni-tellaan toden tuntuinen potilastapaus, jonka mukaisesti tilanteessa edetään ja potilasta hoidetaan. SIMULA-hankkeessa keskitytään nimenomaan full scale -harjoitteiden kehittä-miseen ja tässä artikkelissa simulaatioilla tar-koitetaan kokonaisvaltaisia harjoituksia.

Simulaatiossa luodaan mahdollisimman to-denmukainen tilanne potilastapauksen, vä-lineiden ja ympäristön avulla. Harjoittelu voidaan toteuttaa oikeassa toimintaympäris-tössä, esimerkiksi leikkaussalissa tai simulaa-tiotilassa. Erillisissä simulaatiotiloissa oppijat ja ohjaaja ovat omissa avs-välinein varatuissa huoneissaan, joiden välillä voi olla peili-ikku-na, jotta ohjaaja näkee työskentelyn. Simulaa-tioihin tarvitaan nukke (potilassimulaattori)

tai aito ihminen potilaan rooliin (simuloitu potilas). Potilassimulaattorilla voidaan jous-tavasti harjoitella erilaisia toimenpiteitä sekä havainnoida potilaan elintoimintoja, muun muassa sydämen rytmiä, happisaturaatiota ja uloshengitysilman hiilidioksidipitoisuutta. Jos elävä henkilö on potilaana, niin hänet tu-lee kouluttaa tehtävään. SIMULA-hankkeessa on luotu useita roolihahmoja, joita eläyty-miskykyiset kouluttajat ovat omaksuneet ja innovatiivisesti simuloineet erilaisia potilas-tilanteita. Jatkossa Savonian simulaatiokes-kuksessa käytetään sekä simulaattoreita että simuloituja potilaita. Full scale -simulaatioharjoitus on tarkoin ta-voitteellisesti, sisällöllisesti ja ajallisesti mää-ritelty kokonaisuus, jolle laaditaan suunni-telma käytännön ratkaisujen, muun muassa tilojen ja välineiden käytön sekä osallistujien ja ohjaajien roolien osalta. Jäsennyksestä huo-limatta simulaatio on erittäin myönteinen ja kannustava oppimistapa, koska simulaatioissa oppijat itse toteavat oppimistarpeensa ja osaa-misensa vahvuudet. Tämä on tärkeää oppi-mismotivaation kannalta. Simulaatiot herät-tävät oppijoissa yksilöllisiä tunne-elämyksiä ja siksi simulaatio-oppimista sitoo ehdoton luottamuksellisuus; simulaatioissa olleiden suoritteista tai tuntemuksista ei keskustella ti-

Aikuisopiskelijoiden täydennyskoulutuksessa kanyloinnin taitopajaharjoittelua.

Pinsetti 3/2013 | 17

lanteen ulkopuolella tai ulkopuolisten kanssa. Simulaatioharjoitus koostuu orientaatiosta ja tilannekuvauksesta (briefing), harjoituksen toteutuksesta sekä jälkipuinnista (debriefing). Orientaatiossa tutustutaan simulaatiotilaan ja siellä oleviin lavasteisiin, sekä käydään läpi tilannekuvaus, joka johdattelee harjoitukseen. Voi myös olla lyhyt kertaava mini-luento (5-10 min) harjoituksen keskeisistä asioista. Simulaatioharjoituksen kesto on yleensä noin 10-15 minuuttia. Realistinen ja oppijoita moti-voiva harjoitus on mukaansatempaava ja toden tuntuinen, jonka avulla on helppo eläytyä tilan-teeseen, työskennellä mahdollisimman luon-nollisesti ja liittää opittu omaan tietoperustaan. SIMULA-hankkeessa on luotu esimerkiksi umpilisäkkeen tulehdusta sairastavan potilaan tarina, jota kuljetetaan preoperatiivisesta hoi-dosta leikkaussalin kautta postoperatiiviseen heräämöhoitoon.

Saman potilaan tapauksesta on kehitetty useita simulaatioharjoituksia, joiden avulla oppijat hahmottavat perioperatiivisen poti-laan hoitopolun ja niihin liittyviä keskeisiä tehtäviä.

Jälkipuinnissa mietitään harjoituksessa opit-tuja asioita sekä mahdollisesti syntyneitä ongelmakohtia. Sen tarkoituksena on aut-taa oppijoita ymmärtämään miten kyseisen tyyppisessä tilanteessa parhaiten toimitaan, huomaamaan riskit sekä niiden vaikutukset tilanteen etenemiseen. Simuloidussa harjoi-tuksessa voidaan myös pysähtyä miettimään eri ratkaisumalleja, joihin oikeissa hoitotilan-teissa ei aina ole mahdollisuutta. Yhteisessä keskustelussa tulee usein esiin se, kuinka eri tavoin oppijat saattavat kokea tilanteen ja perustella toimintaansa. Näin simulaatioon osallistujat voivat yhdessä reflektoiden oppia koko ryhmän ajattelusta ja osaamisesta. Tämä tukee myös työssä tarvittavan moniammatil-lisen yhteistyökykyisyyden kehittymistä.

Simulaatioiden hyöty perioperatiivisessa hoitotyössä

Näyttää siltä, että simulaatio-opetuksessa op-piminen on tehokkaampaa kuin perinteisessä opetuksessa; kliiniset taidot ja hoidon suun-nittelutaidot lisääntyvät, tiimityötaidot ja yleinen kriittinen ajattelu kehittyvät ja oppi-joiden itseluottamus kasvaa. On myös todettu, että mahdollisuus tehdä virheitä turvallisissa olosuhteissa lisää oppijoiden ymmärrystä har-jaantumisesta ammatillisen osaamisen perus-tana ja vähentää virheitä oikeiden potilaiden hoidossa.

SIMULA-hankkeessa on kokeiltu simulaa-tioita perioperatiivisen hoitotyön opetuksessa

ja harjoiteltu muun muassa potilaan valmis-tamista toimenpiteeseen, anestesian aloitus-ta, toimenpiteen aikaista aseptista työsken-telyä sekä kivunhoitoa ja potilaan tarkkailua heräämössä. Harjoitukset ovat sisältäneet käytännöllisiä tehtäväkokonaisuuksia, esi-merkiksi toimenpidealueen desinfektiota tai intubaatiossa avustamista, työtehtäviin liitty-vää ajan hallintaa, esimerkiksi kiiretilantees-sa työskentelyä, vuorovaikutusta esimerkiksi pelkäävän potilaan leikkaussaliin vastaanot-totilanteessa ja ryhmätyötaitoja esimerkiksi tarkistuslistan käytössä.

Simulaatioissa opiskelijat ovat saaneet koke-musta perioperatiivisen hoitotyön tavallisista tilanteista, joihin on ollut varsinaisessa har-

joittelussa aikaisempaa helpompi orientoitua. Työelämän ohjaajien mielestä simulaatioiden tuottama oppiminen on ilmennyt siten, että opiskelijoiden työssä seuraamiseen käyttämä aika on vähentynyt ja opiskelijat ovat aikai-sempaa nopeammin ottautuneet tehtäviin, hoitotoimenpiteisiin ja kontaktiin potilaan kanssa. Perioperatiivisen hoitotyön opiskelijat ovat olleet tyytyväisiä simulaatio-opetukseen ja toivoneet sitä lisää koulutukseen. Simu-laatiot ovat olleet kannustavia ja motivoivia, koska opiskelijoille on tarjoutunut mahdol-lisuus tutustua ”oikeaan” leikkaussalityöhön ja kirurgisen potilaan kohtaamiseen, joka on useimmille opiskelijoille vierasta, suljettujen ovien takaista työtä. Simulaatioissa on luon-

Potilaan saliin vastaanoton harjoittelua simuloidun potilaan avulla.

Loppu hyvin, kaikki hyvin – tyytyväiset hoitajat ja potilas hyvin menneen harjoituksen päättyessä.

uu

18 | Pinsetti 3/2013

tevasti yhdistynyt teoria- ja taitopajaopetus, joka on tuottanut ko-konaisvaltaisen ymmärryksen perioperatiivisesta hoidosta. Se on näin antanut opiskelijoille aikaisempaa paremmat valmiudet lähteä harjoitteluun ja laatia tavoitteet harjoittelujaksolle.

Kielteistä palautetta simulaatioista on saatu vain vähän ja se on koh-distunut pääasiassa simulaatioissa ”näyttelemisen” tarpeeseen ja eläytymisen vaikeuteen. Alkujännityksen lauettua opiskelijat ovat kuitenkin työskennelleet luontevasti ja uskaltautuneet heittäytyä toimintaan. Simulaatiot ovat lopulta olleet niin toden tuntuisia, että alun epävarmuuden jälkeen opiskelijat eivät useinkaan ole muista-neet, että tilanne on vain harjoitus. Simulaatioiden tuottama tunne-elämys itse tekemisestä, onnistumisista tai epäonnistumisista, yli-päätään oppimisesta, on ollut mieleenpainuvaa ja siksi pääasiassa erittäin myönteistä. Simulaatioiden kehittäminen yhdessä työelämän tarpeiden mukaisesti

Perioperatiivinen hoitotyö on tarkoin säädeltyä ja edellyttää sellais-ta osaamista, jota tulee harjoitella autenttisissa ympäristöissä. Kou-lutuksessa tarvitaan runsaasti harjoittelupaikkoja, joista on kuiten-kin jatkuvasti pula. Suomessa on myös kritisoitu sekä tutkimuksissa että työnantajien osalta vastavalmistuneiden hoitajien kliinisiä tai-toja, vaikka koulutuksessa on lähes puolet käytännön harjoittelua. Yksi syy kliinisten taitojen puutteellisuuteen on se, että sairaalat ja muut terveysalan organisaatiot eivät aina voi tarjota riittävästi au-tenttisia harjoittelumahdollisuuksia turvallisuuden vaarantumisen tai kiireen takia. Myöskään terveysalan henkilökunnalla ei ole aina mahdollisuutta harjoitella kriittisiä tilanteita etukäteen tai käydä jo tapahtuneita sattumuksia riittävän tehokkaasti lävitse.

Myönteinen palaute opiskelijoilta ja työelämän ohjaajilta siivittää jatkamaan simulaatio-opetuksen kehittämistä. Simulaatio-oppimi-sen onkin arvioitu tulevaisuudessa olevan kasvava osa terveysalan koulutusta. Se ei voi täysin korvata harjoittelua todellisissa kliinisis-sä tilanteissa, mutta se mahdollistaa mm. perioperatiivisten hoitoti-lanteiden harjoittelun todellista vastaavissa olosuhteissa turvallises-ti. Mielenkiintoisia aiheita simulaatioihin, esimerkiksi henkilöstön täydennyskoulutukseen, on runsaasti. Henkilöstön osaamista ei kuitenkaan voida kehittää organisaation ulkopuolelta, vaan idea ja halu kehittyä syntyy yhteisöstä itsestään. Työyhteisöt voivat tehdä yhteistyötä oppilaitosten kanssa simulaatiotiloissa tarjolla olevien teknisten ratkaisujen ja pedagogisten sovellusten avulla. SIMULA-hankkeen suunnitelmissa on kehittää simulaatioita muun muassa perioperatiivisiin riskitilanteisiin ja muihin aiheisiin, jotka tulevat työelämän tarpeista. SIMULA-hanke toivoo työelämästä yhteyden-ottoja perioperatiivisen hoidon yhteisesti kehittämiseksi. n

Lähteitä: Ahtiala, K. & Åström, M. 2011. Simulaatioharjoittelun merkitys hoitotyön menetel-mien oppimisessa. Hyvinkää: Laurea-ammattikorkeakoulu. Hoitotyön koulutusoh-jelma. Opinnäytetyö. Ali, J., Adam, R., Sammy, I., Ali, E. & Williams, J. 2007. The Simulated Trauma Patient Teaching Module – Does It Improve Student Performance? Journal of Trauma 62, 1416–1420. Baker, C., Pulling, C., McCraw, R., Dagnone, J., Hopkins-Rosseel, D. & Medves, J. 2008. Simulation in interprofessional education for patient-centred collaborative care. Journal of Advanced Nursing 4, 372-379. Gordon, CJ. & Buckley, T. 2009. The effect of high-fidelity simulation training on medical-surgical graduate nurses perceived ability to respond to patient clinical emergencies. The Journal of Continuing Education in Nursing 11, 499-500. Herranen, M. 2012. Simulaation käyttömahdollisuudet työyhteisön kehittämisessä [verkkojulkaisu]. Aktantti Consulting Group [viitattu 2.5.2012]. Saatavilla: http://www.aktantti.fi/pdf/Simulaatio.pdf Kory, P., Eisen, L., Adachi, M., Ribaudo, V., Rosenthal, M. & Mayo, P. 2007. Initial airway management skills of senior residents: simulation training compared with traditional training. Chest Journal 6, 1927-1931. Salakari, H. 2010. Simulaattorikouluttajan käsikirja. Eduskills consulting. Sankelo, M. & Jokela, J. 2010. Tietokoneohjatut potilassimulaattorit uudistavat sai-raanhoitajakoulutusta. Sairaanhoitaja 5, 44–47. Silén-Lipponen, M. 2013. SIMULA-hanke [blogi]. Saatavissa: http://simula2011.wordpress.com

uu

Mediq Suomi Oy, PL 115, 02201 Espoo. Puh. 020 112 1500, Faksi 020 112 1501, www.mediq.fi

TRUMPF UNIVERSAL

Käsi- teline

Trumpfin uusi pikalukollinen Universal- käsiteline on todella monipuolinen.Yhdestä lukituspyörästä vapautatmolemmat pallonivelet, jolloin vaati- vimpienkin asentojen laitto on helppoaja miellyttävää:

• Selkäasento • Kylkiasento ylemmälle kädelle:

esim. thx-kirurgia, plastiikkakirurgia, ortopedia, urologia

• Puistonpenkkiasento: neurokirurgia• Tuotenumero 1697635

Lisätietoja: Jussi Kallinen, tuotepäällikkö puh. 020 112 1778 jussi.kallinen@mediq.com

TRUMPF

Universal-käsiteline

OneMed OyPL 10 (Metsäläntie 20), 00321 Helsinkiasiakaspalvelu@onemed.compuh. 046 714 6800 www.onemed.fievercare® is registered trademark of OneMed Group Oy

evercare® leikkaustekstiilitLeikkaustiimi on kuin hyvin harjoitellut orkesteri.Se soi mukavasti yhteen ja tuottaa laadukasta, tehokasta ja turvallista hoitoa.

evercare® tukee työtä laadukkailla ja turvallisilla potilaspeittelyillä ja henkilökunnan työasuilla.

Pinsetti_3_2013_OneMed.indd 1 15.8.2013 15.34

20 | Pinsetti 3/2013

Osallistuimme kesäisessä Budapestissa pi-dettyyn kansainväliseen kongressiin työ-paikkamme, Jorvin sairaalan päiväkirurgian yksikön henkilökunnan kanssa. Edustimme osastoamme lähes koko henkilökunnan voi-min, meitä oli matkassa 28 sairaanhoitajaa ja yksi osastonsihteeri.

Kongressi alkoi sunnuntaina 5.5. ilmoittau-tumisella ja avajaisseremonialla. Avajaisissa puhuivat IAAS:n presidentti Carlo Castoro, kongressin ja Unkarin päiväkirurgisen yhdis-tyksen presidentti Gamal Eldin Mohamed ja Unkarin tiedeakatemian presidentti Jószsef Pálinkás. Tilaisuudessa julkaistiin myös kun-niajäsenyyksiä. Kulttuuriohjelmassa oli unka-rilaista kansantanssia ja -musiikkia.

Ensimmäinen päivä

Maanantaina 6.5. alkoi virallinen kongres-siohjelma. Aamulla oli vielä ensimmäiseksi ohjelmassa avajaispuheenvuoroja, puhujina Carlo Castoro ja Gamal Eldin Mohamed.

Beverly Philip USA:sta puhui erittäin mie-lenkiintoisesti päiväkirurgian kehittymisestä maailmanlaajuisesti, tämän hetkisestä tilan-teesta ja tavoitteista sekä niihin vaikuttavis-ta ja vaikuttaneista tilanteista ja tekijöistä. Hän puhui vertauskuvallisesti päiväkirurgian ”puusta”; sen juurista, rungosta ja oksista, jotka kurkottelevat tähtiin.

Maanantain aamupäivän yhteisohjelmassa käytiin läpi uuden teknologian vaikutuksia ja merkityksiä päiväkirurgiaan, robottikirur-giaa esitteli monipuolisesti ja kiinnostavasti unkarilainen Jósef Sándor.

Unkarilainen Béla Merkely puhui rytmi-häiriöiden hoidosta päiväkirurgisesti ei-lääk-keellisin menetelmin. Aamupäivän päätteeksi saimme kuulla katsauksen erilaisista mene-telmistä peräpukamien hoidossa, luennon oli tehnyt serbialainen Zoran Krivokapic ja sen esitteli meille hänen kollegansa, Jelena Petro-vic.

Iltapäivällä oli mahdollisuus valita monis-ta eri luentokokonaisuuksista itseään eniten

IAAS 10. kansainvälinen päiväkirurginen kongressi Unkarin Budapestissa 5. - 8.5.2013

kiinnostavat. Luentoja oli potilaan ohjauk-sesta (Jan Jakobsson ja Metha Bratwall, Ruotsi), potilastyytyväisyydestä (Ian Jack-son, Iso-Britannia) ja henkilökunnan työ-tyytyväisyydestä, stressistä ja burn outista (Pablo Rama-Maceiras, Espanja). Toisessa luentokokonaisuudessa iltapäivällä käsitel-tiin erityisryhmien perioperatiivista hoitoa päiväkirurgiassa. Aiheina olivat diabeetikot (Anna Lipp, Iso-Britannia), uniapneapotilaat (Arnaldo Valedon, USA), vanhukset (Kris-tiina Mattila, Suomi) ja sydänsairaat (Maria Janecsko, Unkari). Kokonaisuuteen kuului myös tanskalaisen anestesiologin, Sven Fels-byn pitämä mainio luento preoperatiivisten laboratoriotutkimusten tarpeellisuudesta päiväkirurgiassa. Viestinä tuntui olevan, että mitä vähemmän preoperatiivisia tutkimuksia, sen parempi, huomioiden tietenkin potilaan ja leikkauksen erityispiirteet.

Rinnakkaisluennoilla oli mahdollisuus kuun-nella suomalaisen Jukka Harjun esitystä, joka käsitteli eroavaisuuksia minilaparotomisesti ultraäänidissektion avulla tehdyn ja tavalli-sen, laparoskooppisen monopolaaridissektion avulla tehdyn sappirakonpoiston välillä. Tut-

kimuksen lopputulos oli hyvin mielenkiin-toinen, sillä tämän minilaparotomisen toi-menpiteen jälkeen potilaat olivat vähemmän kipeitä ja heidän sairaslomansa oli 2 - 3 päivää lyhyempi kuin tavallisen laparoskooppisen toimenpiteen jälkeen.

Toisena puhujana oli Ramez Antakia Iso-Britanniasta. Hänen esityksensä koski lapa-roskooppista sappirakonpoistoa ja tekijöitä, joihin vaikuttamalla voitaisiin vielä parantaa toimenpiteen soveltuvuutta päiväkirurgises-ti tehtäväksi. Hän esitteli tutkimuksen, jossa oli seurattu mm. sitä, miksi potilaat joutuivat jäämään yöksi sairaalaan tai palasivat kotiu-tuksen jälkeen takaisin ja mitä komplikaati-oita potilailla esiintyi. Yhteenvetona oli, että potilaat tulisi leikata aamupäivällä, dreenin asettamista tulisi välttää ja toimenpiteen jäl-keiseen kipulääkitykseen sekä pahoinvoinnin estoon tulisi kiinnittää erityistä huomiota.Man Yi Chan Kiinasta puhui kokemuksis-ta laparoskooppisen sappirakkoleikkauksen suorittamisesta kahden portin tekniikalla. Intialaisen Radhakrishna Pattan esitys päi-väkirurgisesti tehtävästä laparoskooppisesta sappirakonpoistosta oli hyvin silmiä avaava kuvaus kulttuurien erilaisuudesta ja sen vai-

Pinsetti 3/2013 | 21

uu

kutuksesta potilaan hoidossa. Hän kertoi, mi-ten vaikeaa hänellä oli aloittaa päiväkirurgista toimintaa Intiassa. Esteitä on hyvin monia, alkaen ihmisten asenteista. Tavallisen ihmi-sen on vaikea ymmärtää, miten päiväkirur-gisesti hoidettuna sappirakonpoisto voidaan hoitaa noin kuudessa tunnissa turvallisesti ja laadukkaasti, kun yleensä laparoskooppisen sappirakonpoiston vuoksi sairaalassa ollaan 2 - 3 päivää. Ihmisten epäluuloa tietysti lisää myös se, että päiväkirurgisesti tehtävänä toi-menpide on edullisempi, eikä suuri osa vakuu-tusyhtiöistäkään suostu korvaamaan päiväki-rurgisesti tehdyn toimenpiteen hoitoa. Tämä oli ehdottomasti yksi mielenkiintoisimmista esityksistä.

Portugalilainen Silvia Pereira puhui lapa-roskooppisesta nivustyräleikkauksesta päivä-kirurgisena toimenpiteenä. Hänen mielestään laparoskooppisesti suoritettava toimenpide erityisesti päiväkirurgiaan ja laparoskooppi-siin toimenpiteisiin erikoistuneessa yksikössä on potilaalle parempi vaihtoehto verrattuna avoimeen toimenpiteeseen.

Iltapäivän toisessa osiossa keskityttiin tyrä-leikkauksiin. Vastakkainasettelussa olivat laparoskooppinen ja perinteinen toimenpide, joissa käytettiin verkkoa. Aluksi unkarilainen György Wéber piti esityksen tyräleikkaukses-ta päiväkirurgisena toimenpiteenä.

Norihito Wada Japanista kävi lyhyesti läpi erilaisia tyräleikkauksia päiväkirurgiassa.

Espanjalainen Fernando Docobo puhui laparoskooppisista vatsa- ja nivustyräleikka-uksista. Erityisesti vatsan alueen tyrän lapa-roskooppisen toimenpiteen jälkeen potilailla esiintyi vähemmän komplikaatioita, sairaa-lassaoloaika oli lyhyempi, infektio ja uusiu-tumisriski olivat pienemmät. Hän suositteli laparoskooppista tekniikkaa ensisijaisena vaihtoehtona, mikäli potilas on siihen sovel-tuva ja kirurgilla on kokemusta tekniikasta. Hän kertoi myös, että Espanjan kirurgiyhdis-tys järjestää koulutusta aiheesta.

Portugalilainen Carlos Magalhães puhui myös laparoskooppisesti suoritettavien ty-räleikkausten eduista verrattuna avotoimen-piteeseen: vähemmän haavainfektioita, he-matooman muodostumista, kroonista kipua tai tunnottomuutta ja nopeampi toipuminen sekä paluu normaalielämään. Hän totesi, että laparoskooppinen tekniikka on näin potilaal-le turvallisempi ja miellyttävämpi sekä päivä-kirurgisesti tehtävänä myös kustannustehok-kaampi.

Päivän viimeinen luennoitsija, serbialainen M. Zuvela, sai aikaan kiihkeää keskustelua esityksellään tyräleikkauksista ja tavastaan hoitaa niitä. Hän oli tehnyt avotoimenpiteitä

verkkoplastialla, paikallispuudutetuille poti-laille. Hän esitteli pääasiassa valokuvia poti-laistaan ennen toimenpidettä ja toimenpiteen jälkeen. Tyrät olivat pääosin valtavan kokoisia ja keskustelua aiheuttikin anestesiamuodon ja leikkaustekniikan soveltuvuus. Esitys toi mieleen ajatuksia kulttuurien ja eri maiden resurssien eroavaisuuksista. Erittäin mieleen-painuva esitys.

Toinen päivä

Tiistaina 7.5. aamu alkoi jälleen yhteisluen-nolla, jonka aiheena oli päiväkirurgian ke-hittyminen ja yleistyminen maailmassa. Pu-hujia oli eri puolilta maailmaa, Euroopasta, Aasiasta, USA:sta, Kiinasta ja Australiasta. Esityksistä kävivät selkeästi ilmi suuret erot päiväkirurgisesti suoritettavien toimenpitei-den määrissä eri maiden ja maanosien välillä.

Aamupäivällä anestesiologiaan ja anestesia-sairaanhoitoon liittyvillä luennoilla oli moniamielenkiintoisia aiheita. Tanskalainen Sven Felsby herätti ajatuksia puhumalla ”opioidiva-paasta” päiväkirurgisesta anestesiasta, Mark Skues Iso-Britanniasta ja Vincente Vieira Portugalista kertoivat maidensa käytännöis-tä ja tutkimusmenetelmistä postoperatiivisen pahoinvoinnin ehkäisyssä ja hoidossa. Ja vielä Paula Sarmento Portugalista puhui peri- ja postoperatiivisesta kivunhoidosta.

Aamupäivän rinnakkaisluennoilla käsiteltiin koulutusta ja tutkimusta. Luennoilla poh-dittiin, pitäisikö kirurgeille antaa erityistä koulutusta nimenomaan päiväkirurgisessa yksikössä työskentelyyn. Aiheesta luennoivat unkarilainen Béla Fülesdi, italialainen Carlo Castoro ja György Wéber. Erilaisen näkemyk-sen koulutukseen toi hollantilainen Marlies Schijven esittelemällä uudenaikaisia opetus- ja simulaatiotekniikoita, jotka osin olivat hy-vinkin kuvitteellisia, mutta erittäin mielen-kiintoisia ja ajatuksia herättäviä. Hän puhui siitä, miten tärkeää olisi päivittää koulutus- ja opetustekniikoita vastaamaan nykyajan vaati-muksia hyödyntämällä kaikkia nykyteknolo-gian mahdollisuuksia.

Iltapäivällä oli mahdollisuus käydä kuunte-lemassa hieno katsaus päiväkirurgisen anes-

tesian historiasta (Kathryn E. McGoldrick, Iso-Britannia). Päiväkirurgisen anestesian juuret ulottuvat kauas menneisyyteen, uran-uurtajia on ollut mm. Yhdysvalloissa. Kes-kustelua syntyi myös eri anestesiamuotojen paremmuudesta (esim. yleisanestesia vs. pai-kallispuudutus) päiväkirurgiassa. (Vincente Vieira, Portugali ja Jorgen Nordentoft, Nor-ja). Konkluusio oli, että mikään ei ole musta-valkoista, hyvä että on vaihtoehtoja ja vaih-toehtoisia menetelmiä. Jose Manuel Cordero Lorenso Espanjasta kertoi mielenkiintoisesti ja havainnollistavasti (videokuvan avulla) erilaisten larynksmaskien käytöstä jopa lapa-roskooppisissa leikkauksissa. Proseal -merk-kinen LMA oli tehnyt vaikutuksen tähän es-panjalaiseen herrasmieheen.

Vaihtoehtona oli myös luentokokonaisuus, joka käsitteli proktologiaa päiväkirurgiassa. Bruno Roche Sveitsistä puhui anaalikivuis-ta ja pudentaalihermon puristuksesta sekä kuinka hän hoitaa näitä potilaita. Esityksestä välittyi paneutuminen potilaan ongelmaan ja hänen hoitoonsa.

Slovenia