GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES

XV TORNEOS DEPORTIVOS INTERESCOLARES MASIVOS 2008

ESTABLECIMIENTO:........................................ D.E.: ........ REGIÓN: ........Domicilio:……………………………………Tel.:………………Fax:…………………DEPORTE: ................................... SEXO: …...... DIVISIÓN: ....................

Turno en que compiten Mañana: Tarde:

N° APELLIDO Y NOMBRESFecha de nacimient

oD.N.I. curso

Tur-no

123456789

10(F)

1112(V)

1314(H

)Capitán/a:

Limite de inscriptos por Deporte: (F)Fútbol – Basquet: 10, (V)Voleibol: 12, (H)Handbol: 14

Planillero: Cronometrista:A) ...........................................…….

B)....................................................

.............................. ...................... ............... ………………………Profesor/a a cargo D.N.I. Teléfono Firma

...........……………… …………………. ............... ............................

Profesor/a suplente D.N.I. Teléfono Firma

Informar Escuela Primaria en que se desempeña y días: .............................................................................................................

Dejo constancia que los datos que anteceden son exactos, que las certificaciones de salud y las autorizaciones del padre, madre o tutor para participar en los Torneos Interescolares Masivos quedan archivadas en el establecimiento, que poseen concepto BUENO como mínimo y que ninguno de los alumnos participantes está registrado en Federación y/o Asociación del deporte en que se inscribe, dicha constancia obra como Declaración Jurada.

............................ ................................. ................. .

........................Firma y sello del/a Jefe del Departamento Sello del Firma y sello del SECRETARIO/A EDUCACIÓN FÍSICA Establecimiento RECTOR/A