Podjela i osnovne osobine šavova - intranet.vef.hrintranet.vef.hr/org/kirurgija/wp-content/uploads/2009/11/2.-Podjela-i-osnovne-osobine...U slučajevima sakupljanja eksudata drenaža

Podjela i osnovne osobine šavova

PODJELA I OSNOVNE OSOBINE ŠAVOVA

Postoji veliki broj različitih šavova koji se koriste u ljudi i životinja, a kontinuirano se

promoviraju nove vrste šavova. Radi lakšeg snalaženja postoji potreba klasifikacije u

određene skupine.

U stručnoj literaturi nailazimo na različite podjele šavova. Većinom se dijele obzirom na

slijedeće čimbenike:

1. anatomsko područje u kojem je smješten šav,

2. tendencija šava da približi rubove rane do njihova međusobnog kontakta ili da uzrokuje

uvrtanje, odnosno izvrtanje rubova rane,

3. sposobnost nadjačavanja vlačnih sila koje nastoje razdvojiti spojene rubove rane,

4. da li su izvedeni kao pojedinačni ili produžni šavovi.

Podjela šavova

Šavovi se mogu podijeliti i na jednostavne i madracne šavove.

Obzirom na anatomsko područje u kojem je smješten šav razlikujemo kožni, potkožni,

crijevni šav, zatim šav mišića, fascije, tetive, krvne žile, kosti i šav živca.

Prema drugoj podjeli razlikujemo;

1. apozicijske ili približavajuće,

2. invertirajuće ili uvrtajuće, te

3. eventrirajuće ili izvrtajuće šavove.

____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________


1. Apozicijski šavovi aproksimiraju, tj. približavaju rubove rane i dovode tkivo u neposredni

kontakt. Najvažniji šavovi ove skupine su jednostavni pojedinačni (čvorni) šav i jednostavni

produžni šav.

2. Invertirajući šavovi uvrću rubove tkiva odnosno usmjeravaju ih prema lumenu organa

(prema pacijentu, a od kirurga). Često korišten šav ove skupine je Lembertov šav.

3. Eventrirajući šavovi, naprotiv, izvrću rubove tkiva od pacijenta, a prema kirurgu.

Rane koje su izložene djelovanju sila vlaka, dakle rane kod kojih postoji izražena nategnutost

ili napetost tkiva, za rekonstrukciju zahtijevaju posebnu skupinu šavova nazvanu šavovi za

popuštanje napetosti (eng."tension suture pattern"). Primjer ove skupine šavova su madracni

šavovi i šav osmice.

Zasebnu skupinu čine retencijski šavovi (eng."retention sutures") koji se koriste radi

sprečavanja dehiscencije rane. Oni formiraju drugi, sekundarni red šavova na većoj distanci

od primarnog reda koji aproksimira rubove rane, a imaju ulogu neutraliziranja velike

napetosti tkiva ili vlačne sile u području rane.

Najjednostavnija podjela šavova je na pojedinačne i produžne šavove. Pojedinačni šavovi se

postavljaju pojedinim kraćim koncima, jedan do drugoga u određenim razmacima. Vežu se

nakon jednog (npr. jednostavan pojedinačni, tj. čvorni šav) ili nakon dva (npr. madracni šav)

prolaza kroz tkivo sa svake strane rane. Produžni šav se postavlja jednim duljim koncem koji

se veže, tj. čvora većinom na dva mjesta i to odmah poslije prvog prolaza kroz tkivo s obje

strane rane i pri završetku šava.

Madracni šavovi (eng."mattress suture") prije vezanja prolaze dva puta kroz tkivo, uključujući

malu količinu tkiva na svakoj strani rane. Na taj način se snažnije suprotstavljaju izraženoj

tenziji tkiva.



1. Jednostavan pojedinačni (čvorni) šav (eng. simple interrupted suture) :

Jednostavan pojedinačni (čvorni) šav je osnovni šav u kirurgiji, ujedno najstariji i najčešće

korišteni šav u kirurgiji. Tehnički vrlo jednostavan za izvođenje, može se koristiti u svim

prilikama gdje se ne očekuje veća napetost tkiva ili vlačna sila na rubovima rane. Šavovi se

postavljaju okomito spram linije rane, pri čemu se pincetom odigne jedan rub rane, iglom se

probode tkivo izvana ka unutra, a zatim se probada tkivo suprotne strane rane s unutarnje ka

vanjskoj površini tkiva. S obje strane rane šav zahvaća istu količinu tkiva. Svaki pojedini šav

se zasebno čvora, a čvor se postavlja postranično od linije priljubljivanja rubova rane. Čvor ne

smije lažati na spoju rubova rane! Pri šivanju kože, obuhvaćanje tkiva bi trebalo biti šire u

bazi šava (kutis) nego pri površini kože (epidermis). Takvo usmjeravanje igle i konca

uzrokuje kompresiju u bazi šava i pritisak tkiva prema van što rezultira blagim izvrtanjem

rubova rane. Izvrtanje rubova kože umanjuje problem stvaranja jačeg ožiljka uslijed retrakcije

rane tijekom cijeljenja. Jednostavan pojedinačni šav spada u apozicijske šavove, odnosno on

priljubljuje rubove rane. Glavna prednost ovog šava, kao i svih ostalih pojedinačnih šavova, je

zadržavanje tkiva u poziciji, te većinom sačuvana snaga rane ukoliko na nekom mjestu dođe

do popuštanja jednog od postavljenih šavova. Naime, svaki pojedini šav je entitet za sebe, pa

popuštanje jednog šava ne uzrokuje dehiscenciju ili rupturu cjelokupne rane. Na različitim

pozicijama rane može se dozirati potrebna vučna sila šava, odnosno omogućena je bolja

kontrola napetosti u području rane, a samim time i dobra aproksimacija rubova rane.



U slučajevima sakupljanja eksudata drenaža rane je olakšana, pojedini šavovi se mogu

ukloniti bez ugrožavanja podržavanja cijele rane. Nedostaci ovog šava su produljeno vrijeme

šivanja potrebno za čvoranje brojnih čvorova i rezanje niti, povećani volumen stranog tijela u

rani i povećana količina utrošenog materijala za šivanje.

2. Paralelni madracni šav (eng. horizontal mattress suture) :

Paralelni madracni šav započinje perforacijom tkiva na udaljenosti 0.5 do 1 cm od ruba rane.

Šav zahvaća duboki sloj tkiva (najčešće kože), a na suprotnoj strani izlazi na jednakoj

udaljenosti od ruba rane. Iglom se probada tkivo na istoj strani paralelno, u razmaku od

najčešće 1 cm. Šav se usmjerava u suprotnom smjeru duboko kroz tkivo i vraća se na stranu

rane gdje je i ušao. Ovdje se polazna i završna nit čvoraju. Paralelni madracni šav preporuča

se kod šivanja rana izloženih jačoj napetosti tkiva zbog svoje velike mehaničke vučne

čvrstoće (zahvaljujući paralelnom prolasku konca kroz tivo) i izvrtanja rubova rane. Osnovni

nedostatak ovog šava je visoki rizik ugrožavanja mikrocirkulacije rubova rane s posljedičnom

ishemijom, prolongiranim cijeljenjem i eventualnom nekrozom, osobito u slučaju

prekomjernog pritezanja konca.



3. Okomiti madracni šav (eng. vertical mattress suture) :

Okomiti madracni šav je pojedinačni povratni šav kod kojeg se povratni dio šava izvodi u

istoj liniji, okomito na liniju rane. Sastoji se od jednostavnog pojedinačnog šava postavljenog

duboko i široko, na većoj udaljenosti od ruba rane i drugog povratnog dijela šava

postavljenog u istoj liniji, nešto bliže površini i rubu rane. Širina tj. udaljenost šava od rubova

rane povećava se u ovisnosti o intenzitetu napetosti tkiva u području rane. Dakle što je

izraženija napetost tkiva, to je širina okomitog madracnog šava veća. Ovaj šav je osobito

uspješan u zatvaranju „mrtvih prostora“ dubljih slojeva rane uz istovremenu dobru

aproksimaciju površinskih slojeva, kao i u prevladavanju napetosti tkiva.

4. Potkožni šav (potapajući)

Potkožje šivamo na način da je čvor položen što dublje. Iglom krećemo iz dubine prema

površini, provlačimo je kroz jedan rub rane, a zatim s površine prema dubini kroz drugi rub

rane. Radi boljeg učvršćenja u površinskom dijelu zahvatimo i duboki sloj kože.



5. Pojedinačan šav osmice, pojedinačan šav sa dvije omče, šav daleko-blizu-blizu-daleko

(eng. interrupted figure-of-eight suture, Smead-Jones)

Šav osmice zahvaljujući svojim mehaničkim karakteristikama pripada skupini šavova koji se

koriste za popuštanje napetosti u tkivu. Predstavlja varijaciju pojedinačnog okomitog

povratnog šava. Redoslijed perforacija u odnosu na rubove rane je daleko-daleko, blizu-blizu

(far-far, near-near). Šav se sastoji od vanjske i unutarnje omče.

Zahvaljujući velikoj mehaničkoj snazi ovoga šava, otpornost rubova rane djelovanju sila

vlaka je izuzetna. Napetost tkiva uslijed djelovanja sila vlaka prenosi se na dvije omče, na

način da se unutarnja omča steže, a vanjska se istovremeno širi. Uslijed toga se rubovi rane



pod djelovanjem vlačne sile dodatno približavaju. Nedostatak je veća količina kirurškog

materijala u tkivu i produljeno vrijeme potrebno za izvođenje ovog šava.

6. Križni šav

Križni šav objedinjuje dva jednostavna pojedinačna šava. Nakon uzastopno postavljena dva

jednostavna pojedinačna šava krajevi konca se vežu u čvor. Tako izveden šav na površini

formira oblik križa ili slova „X“. Križni šav koristimo pri bržem šivanju kože, osobito na

mjestima amputiranih dijelova ekstremiteta ili nakon kupiranja repova kod štenaca. Također i

pri rekonstrukciji zglobne čahure.



Produžni šavovi :

1. Jednostavan produžni šav (eng. simple continuous suture) :

Jednostavan produžni šav je sastavljen od niza jednostavnih pojedinačnih šavova. Kao i svi

produžni šavovi izvodi se jednom kirurškom niti. Šav se veže ili čvora samo na početku i na

kraju rane, a između ove dvije točke pojedini šavovi se nastavljaju bez čvoranja.

Započinje postavljanjem jednog jednostavnog pojedinačnog šava na početku rane. Nakon

čvoranja reže se samo kraća nit konca, tj. nit bez igle. Nit s iglom se kreće iznad površine rane

u kosom smjeru naprijed. Slijedi probadanje tkiva u istom razmaku od ruba s obje strane rane

okomito na liniju incizije. Šivanje se nastavlja bez čvoranja, ponovnim usmjeravanjem igle sa

niti ukoso naprijed, ka krajnjoj točki rane.

Osnovna prednost ovog šava je brzina i lakoća njegovog izvođenja. Djeluje hemostatski zbog

trajna pritiska što ga vrši na sašivene rubove tkiva. Jednostavan produžni šav omogućava

maksimalno dobro priljubljivanje rubova rane te nepropusnost za zrak i tekućine. Ovaj šav

ima sposobnost prilagodbe prilikom nastanka edema tkiva kod cijeljenja rane. Vlačne sile se

raspoređuju uzduž cijele linije šava i to ravnomjerno na svim mjestima perforacija tkiva,

odnosno ne koncentriraju se na pojedinim mjestima kao što je to slučaj kod jednostavnog

pojedinačnog (čvornog) šava.

Očigledan nedostatak produžnog šava je da integritet cijele rane ovisi o jednoj niti.

Izbjegavanjem pogrešaka poput odabira neadekvatnog promjera konca i nepravilnog

rukovanja kirurškim materijalom, vjerojatnost pojave pucanja niti se svodi na minimum.



Nedostatak je i u tome što u slučaju popuštanja početnog ili završnog čvora nastupa

olabavljenje konca i popuštanje cijelog produžnog šava. Ovaj problem se izbjegava pravilnom

tehnikom postavljanja čvorova i dostatnim brojem dodatnih ili osiguravajućih čvorova, ovisno

o vrsti materijala za šivanje.

2. Tekući šav (eng. running suture) :

Tekući šav, u anglosaksonskoj literaturi pod nazivom "running suture" razlikuje se u odnosu

na jednostavan produžni šav u smjeru perforiranja tkiva. Ukoliko se prolasci igle i konca kroz

tkivo izvode uzastopno u kosoj liniji od 45 stupnja spram linije rane, odnosno pod

međusobnim kutem od 90°, tada se i površinski i duboki dio šava usmjerava naprijed, ka

krajnjem polu rane. Osnovna prednost ovog šava je brzina i lakoća njegovog izvođenja, pa se

ovaj šav najčešće koristi pri situacijama kada je potrebna izrazito brza rekonstrukcija, tj.

maksimalno skraćivanje trajanja operacije. Koristi se za šivanje tkiva koja nisu izložena

napetosti, kao i za šivanje dugačkih rana kod kojih je napetost tkiva prevladana odgovarajuće

postavljenim dubokim slojem šavova. Nedostatak jednostavnog produžnog šava i tekućeg

šava je često nedostatno finije podešavanje zategnutosti šava na pojedinim pozicijama uzduž

rane što može rezultirati lošijom aproksimacijom rubova. Kako bi se izbjegli ovakvi problemi

možemo se koristiti zaključavanjem produžnog šava na svim ili pojedinim pozicijama uzduž

rane. U tom cilju koristimo šav prema Reverdeenu, ili na pojedinim pozicijama uzduž rane

šivane produžnim šavom vežemo čvor prema Aberdeenu.



3. Produžni šav sa zaključavanjem, šav prema Reverdeenu (eng. continuous locking suture) :

Produžni šav sa zaključavanjem ima prednosti kao i tekući šav. Zbog zaključavanja šava,

napetost duž rane može se djelomice regulirati. Nedostaci su također slični onima kod tekućeg

šava. Kontrola inverzije, odn. everzije rubova je slaba. Zaključavanje šava može dodatno

pridonijeti pritisku na rubove rane i obustaviti cirkulaciju. Koristi se za rekonstrukciju rana

izlođenih umjerenoj napetosti sa dobrom prokrvljenošću i kada nije bitan kozmetički rezultat.

Pogodan za dugačke rane koje želimo brzo sašiti i za rane kod kojih želimo dodatnu

hemostazu. Postoji opasnost ugrožavanja mikrocirkulacije obzirom da ovaj šav pojačano

zateže tkivo.



4. Pojedinačni i produžni intradermalni, subkutikularni ili intrakutani šav :

Kako je šav smješten u dermisu najprimjereniji je naziv intradermalni šav. Ovaj šav je prvi

put predstavio Halsted 1913. godine. Tekući intradermalni šav počinje ulaskom igle u tkivo

dubokog sloja kože li na prijelazu kože u potkožje na jednom kraju rane. Nastavlja se

prolaskom i izlaskom igle visoko u dermisu čime je izvedena vodoravna omča paralelna sa

površinom kože.

Igla zatim prelazi na suprotnu stranu rane, čineći istovjetnu omču u istoj razini dermisa.

Površina kože ostaje neperforirane uzduž linije šava. Intradermalni šav možemo provući na

nekoliko mjesta i na površinu kože u cilju kasnijeg uklanjanja šivaće g materijala. Čvor se

veže u dubini unutar potkožje kako bi se smanjila tkivna reakcija.

Ovaj šav može ostati u tkivu 1-3 tjedna bez ostavljanja ožiljkastih tragova. Krajevi niti se

lagano povuku naprijed-natrag kako bi se konac olabavio, zatim se hemostatom uhvati jedan

kraj konca i nit se lagano izvuče iz kože.

Prednosti: iako zahtjeva nešto veću vještinu kirurga nego ostali tekući produžni šavovi, vrlo je

koristan. Može ostati u tkivu i nekoliko tjedana bez mogućnosti ostavljanja ožiljkastih

tragova, jer nit izlaz iz kože na samo dva-tri mjesta, a ako je potpuno “potopljen” (the buried

dermal subcutaneous suture) potpuno je izbjegnuta potreba za njegovim uklanjanjem.

Nedostaci: ne pruža potporu koži, stoga rane koje su izložene napetosti zahtijevaju dodatni

dublji sloj šivanja. U teoriji ovaj bi šav trebao čvrsto priljubiti rubove rane, a zbijanjem

šavova ta bi veza trebala biti još bolja.



Upotreba: tekući intradermalni šav koristi se kad su rubovi rane vrlo blizu, i ako pri tome rana

nije pod tenzijom.

5. Produžni paralelni madracni šav :

Varijanta pojedinačnog paralelnog madracnog šava. Kao i pojedinačni paralelni madracni šav

uzrokuje izvrtanje rubova rane. Postoji opasnost strangulacije tkiva ukoliko se prejako zateže.

Koristi se za zatvaranje rana pod tenzijom i kada nije potreban kozmetički rezultat. Pogodan i

za šivanje mišića.

6. Produžni šav osmice, produžni šav sa dvije omče, produžni šav daleko-blizu, blizu-daleko,

produžni šav po Smead-Jonesu

Nastao je modifikacijom šava osmice, često nazivanog šav po Smead-Jones-u, koji se

tradicionalno koristi prilikom šivanja trbušne stijenke .Šav se sastoji od niza pojedinačnih

šavova osmice ili šavova sa dvije omče koji imaju redoslijed perforacija u odnosu na rubove

rane daleko-blizu, blizu-daleko. Kao i svi produžni šavovi izvodi se jednom kirurškom niti.



7. Lembertov šav :

Najčešće korištan šav za šivanje šupljih trbušnih organa. Neperforativan je, konac zahvaća

serozu, muskularis i submukozu, ne ulazi u lumen. Smjer mu je okomit na liniju rane.

Započinje 10-ak mm od ruba rane, igla i konac izlaze na istoj strani rane, 2-3 mm od ruba

rane, zatim prelazi na suprotnu stranu na udaljenosti 2.3 mm od ruba, neperforativno prolazi

kroz stijenku da bi izašli 10-ak mm od ruba rane. Pri zatezanju i vezanju u čvor ovako

postavnjen šav uzrokuje uvrtanje rubova prema lumenu organa. Seroza nasuprotnih površina

dolaze u neposredan kontakt. Stoga Lambertov šav spada u tzv. sero-serozne šavove.



8. Cirkularni ili kružni šav, šav duhanske vrećice :

Predstavlja varijaciju kružnog produžnog šava prema Lembertu. Približava rubove kružne

rane koji su nakon pritezanja konca uvrnuti ili invertirani. Najčešće se koristi za zatvaranje

prirodnih otvora, npr. anusa, punkcijskih rana osobito trbušnih organa, kao i kružnih

rana,npr.hernija ili batrljaka.

9. Cushingov šav :

Cushingov šav primarno je korišten za zatvaranje želuca. Njime se uvrću rubovi stijenke

želuca tako da serozne priliježu jedna na drugu. Neperforativan je. Igla s koncem prolazi

paralelno sa rubom rane, udaljena par mm od ruba. Prolazi kroz serozu, muskularis i

submukozu, ne perforira stijenku, tj. ne ulazi u lumen organa. Na ovaj se način postiže



relativno sigurna anastomoza, no potrebno ju je osigurati još jednim vanjskim šavom. U tu

svrhu najčešće se koristi Lembertov šav.

10. Connellov šav :

Connelov šav idvodi se kao i Cushingov šav, sa razlikom da perforira stijenku šupljih organa.

11. Dvoslojno šivanje stijenke crijeva i želuca - Cushingov i Lembertov šav :

Lembertov šav prolazi kroz serozu, muskularis mukoze i površinski dio submukoze sa svake

strane gdje je ranije pozicioniran Cushingov šav. Nakon toga šav se pritegne, rubovi seroze se

privuku jedan k drugome uvrčući Cushingov šav. Lembertov šav može biti jednostavan ili

produžni. Produžni Lembertov šav završava se na način kako se završavaju i drugi produžni

šavovi.

Šavovi za šivanje (rekonstrukciju) tetiva i ligamenata :

Opisan je veći broj tehnika za šivanje tetiva. Tradicionalne i najčešće korištene tehnike su

Bunnellov šav i Kesslerov šav. Često korišteni su i modificirani Kesslerov šav, modificiran

Kesslerov šav zaključane omče (eng. locking loop technique), Kleinertov, Tsugeov šav i

Krackowov šav. Ni jedan šav ne zadovoljava svim uvjetima za šivanje svih tetiva. Stoga se

upotrebljava širok spektar različitih šavova, a izbor pojedinog šava ovisi o anatomiji same

tetive. Primjerice, na okruglim ili poluokruglim tetivama može se upotrijebiti Bunnell-

Meyerov šav. Modificirani Kesslerov šav se vrlo često koristi zbog jednostavne primjene.



Bunnellov šav i Kesslerov šav




Šav zaključane omče (Locking loop, Kessler-

Mason-Allen) Modificirani Kessler

(preuzeto iz Aron, D.N. (1981): A “new“

tendon stitch. J. Am. Hosp. Assoc., 17:587) (preuzeto iz Tomlinson J., R. Moore (1982):

Locking loop tendon suture use in repair of

five calcanean tendons. Vet. Surg., 3:105)

Bunnell-Meyerov šav

(preuzeto iz Bloomberg, M. (1993): Muscles and tendons. U: Slatter., D.: Textbook of small

Documents

Podjela i osnovne osobine šavova - intranet.vef.hrintranet.vef.hr/org/kirurgija/wp-content/uploads/2009/11/2.-Podjela-i-osnovne-osobine...U slučajevima sakupljanja eksudata drenaža