Identitas pasien :

Nama : Nn. A

Alamat : Mojokrapak, Tembelang

Suku : Jawa

Usia : 23 thn

Pekerjaan : pedagang

Bangsa : Indonesia

Jenis kelamin : perempuan

Agama : Islam

MRS : 23 Maret 2009 jam 09.25

Summary of data baseClue and cueProblem listInitial dxPlanning

DxTxMonEd

Nn. Amanah, 23 tahun

Mojokrapak, TembelangMRS : 23 Maret 2009 jam 09.25Keluhan utama : panas

Anamnesa

RPS : Px datang didampingi orang tua, dengan keluhan utama panas. Panas terjadi mulai hari selasa pagi (H7).Panas terus menerus. Sebelumnya mengeluh perut kembung, mual, muntah-muntah 3x muntah makanan. Badan terasa lemah. Nafsu makan munurun. BAB normal, kuning, lunak. BAK normal kuning. Mimisan (-), gusi berdarah (-). Riwayat jajan sembarang (-). RPD : Tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.

RPK : Tidak ada riwayat penyakit dalam keluarga

Pemeriksaan fisik

Kesadaran : CM GCS : 456Tensi : 120/90 mmHg

Nadi : 100 x/menitRR : 24x/menit

Suhu : 38,3oC

Keadaan kulit : hangat

Kepala : Mata : Reflek cahaya (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga : dbN

Hidung : dbN

Mulut : Bibir kering, lidah kotor (+)Leher : Pembesaran kelenjar (-). Kaku

Kuduk (-) Thorax :

Pulmo

Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris, pergerakan dada simetris

Palpasi : Pergerakan nafas simetris (D/S), Stem fremitus dbN

Perkusi : Sonor (Pulmo D/S), batas pulmo/hepar ICS V (D)

Auskultasi : Suara nafas vesikular, Rh (-/-), Wh (-/-)

Cor : Inspeksi : Pulsasi precordial (-), Pulsasi epigastrium (-), Iktus cordis tidak tampak

Palpasi : Iktus cordis teraba, tidak kuat angkat, tidak ada penjalaran, thrill (-)

Perkusi : Batas kiri ICS V MCL (S), Batas kanan ICS IV PSL (D)

Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, reguler, bising (-).

Abdomen :

Inspeksi : Tampak datar, caput medusae (-)

Palpasi : Supel, nyeri perut kiri atas(-), undulasi (-), H : 2 jbac Perkusi : Tympani, shiffting dullnes (-), met (+) Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal

Extremitas : ptekie -/-, lateralisasi -/- -/- -/-Genetalia : dbn

Laboratorium

Hb : 10, 4 g/dlLeukosit : 7.100/cmm

PCV : 30,8%

Eritrosit : 4.250.000jt/ul

Trombosit : 98.000/cmm

Widal O : 1/400

H : 1/400

A : 1/200

B : 1/100

SGOT : 154 U/l

SGPT : 66 U/l, 14 thn

KU : panas

Anamnesa :

Panas H7 Dispepsia

Fisik dx : Term : 38,3oC

Kepala : lidah kotor.

Abdomen : hepatomegali

Lab :

Trombositopenia Widal : + SGOT, SGPT

1. Fever with abdominal discomfort

1.1 Demam thypoid

1.2 Hepatitis viral akut

1.3 Dengue fever

Biakan darah (Gall Culture), urine, feses Pemeriksaan serologi (deteksi antibodi terhadap antigen Vi, LPS, Protein flagelin, protein membran luar)

PCR Salmonella

Tes serologi anti dengue IgG dan IgM Bilirubin total, direk, indirek, Hbs Ag.

USG Abdomen

MRS Bed rest

Infus RL Inj. Ciprofloxacin 2 x 400mg/hr IV Inj. Ranitidin 2 x 50mg (1 amp)

Inj. Metoklopramid 3 x 10mg (1 amp)

Diet lunak

Susu

Monitoring keadaan umum dan perkembangan gejala klinis

Monitoring vital sign

- Tensi

- Nadi

- Suhu

- RR

Inform concern kepada keluarga tentang kondisi px, tindakan yang dilakukan, komplikasi, prognosa demam thypoid Pasien diharuskan untuk istirahat total dan diit rendah selulosa (pantang sayuran dan buah buahan) Edukasi tentang higiene makanan dan minuman (memasak makanan, merebus air dan penyajian makanan)

PAGE 1