PORTOFOLIO

Topik : Kolik Renal e.c Nephrolithiasis (S) + Vesikolithiasis + Hematuria

Tanggal (kasus) : 30 Oktober 2013 Presenter : dr. Sari Dewi Lestari

Tanggal Presentasi : 22 november 2013 Pendamping : dr. Sujito

Tempat Presentasi : RSUD Sungai Dareh

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Pria, usia 38 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri menjalar ke ari-

ari ± 6 jam sebelum masuk RS. Vital sign tekanan darah 130/80 mmHg, Nadi 90 x/menit,

nafas 24 x/menit suhu : 37,5 C

Tujuan : dapat menatalaksana dan mencegah komplikasi

Bahan bahasan Tinjauan

pustaka

Riset Kasus Audit

Cara membahas Diskusi Presentasi

dan dikusi

Email Pos

Data Pasien : Nama : Rita Nerawati Nomor Registrasi : 099162

Nama Wahana : RSUD

Sungai Dareh

Telp : Terdaftar sejak : 21 Juni 2013

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

Nyeri pinggang kiri menjalar ke ari-ari ± 6 jam sbelum masuk RS

Nyeri hilang timbul tidak dipengaruhi oleh gerakan dan aktifitas

Demam sejak ± 2 hari yang lalu, menggigil, tidak tinggi dan tidak berkeringat

BAK berdarah sejak ± 2 hari yang lalu, tidak nyeri saat BAK

Riwayat nyeri sendi (+)

Mual dan muntah tidak ada

Tidak ada riwayat trauma

BAB tidak ada keluhan

2. Riwayat pengobatan : Pasien tidak ada berobat sebelumnya untuk mengatasi keluhan ini

3. Riwayat kesehatan / penyakit :

- Pernah mengeluh seperti ini sebelumnya dan pernah melakukan pemeriksaan rontgen

BNO pada bulan April tahun 2013, pasien rawat jalan, pasien tidak ingat nama obat

saat itu (hasil rontgen dibawa pasien) terdapat gambaran batu radioopaq di proyeksi

ginjal kiri dan di vesikaurinaria

- Riwayat Asam Urat Tinggi dalam darah yang saat itu 12 mg/dl

4. Riwayat keluarga :

Tidak ada anggota keluarga atau tetangga terdekat yang mengeluhkan keluhan yang sama

dengan pasien.

5. Riwayat pekerjaan :

Pasien seorang pekerja swasta

6. Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum : Sakit sedang

Kesadaran : CMC GCS : 15

Tekanan Darah : 130/80mmHg

Nadi : 90x/menit

Nafas : 24 x/menit

Suhu : 37,5 C

Berat Badan : kg

Status Generalis

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

Pupil isokor, diameter 3mm/3mm, reflek cahaya +/+

Leher : Tidak ada kelainan

Thoraks

Jantung :

Inspeksi : iktus tidak terlihat

Palpasi : iktus teraba 1 jari medial linea mid clavicula sinistra RIC V

Perkusi : batas jantung atas : RIC II

kiri : 1 jari medial linea mid clavicula sinistra

RIC V

kanan : 1 jari lateral linea mid sterna

Auskultasi : bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-).

Paru

Inspeksi : simetris kiri dan kanan

Palpasi : fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-.

Abdomen

Inspeksi : tidak tampak membuncit

Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+)

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Punggung : Nyeri ketok CVA -/+

Genitalia : Tidak ada kelainan

Ekstrimitas : Akral hangat, perfusi baik

7. Pemeriksaan Penunjang :

- Laboratorium darah : Hb :15,7 g/dl, Leukosit : 13000/mm3 , uric acid : 9.0 mg/dl

- Sedimen urin : Leukosit : + , Erytrosit : +++ , Epitel : 1-4/lp,

- Rontgen foto BNO, kesan : tampak gambaran batu radioopak di proyeksi ginjal kiri

sebesar ± 5 mm dan proyeksi vesikaurinaria sebesar ± 4 mm

8. Diagnosa : Kolik Renal e.c Nephrolithiasis (S) + Vesikolithiasis + Hematuria

9. Penatalaksanaan

- Pronalges suppost II per rectal

Pasien dianjurkan untuk dirawat, tetapi menolak. Obat pulang :

- Ciprofloxacin tablet 2x500 mg (po)

- Scopamin tablet 3x 10 mg (po)

- Nephrolite kapsul 4x1 (po)

- Kalnex tablet 3x500 mg (po)

- Allupurinol tablet 2x100 mg (po)

Daftar Pustaka :

a. Wim de Jong; Sjamsuhidajat, R..Batu Traktus Urinarius. Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah.

Jakarta. EGC. 2003.

b. Mansjoer, Arid dkk. Batu Saluran Kemih. Dalam Buku Kapita Selekta Kedokteran. Jilid

2. Edisi III. Jakarta. Media Aesculapius. 2000

c. Franzoni D.F dan  Decter R.M .2006. Vesikolithiasis. Diakses dari http://www.medscape.com diunduh tanggal 18 oktober 2013

Hasil pembelajaran :

1. Diagnosis Nephrolithiasis dan Vesikolithiasis

2. Tatalaksana Nephrolithiasis dan Vesikolithiasis

3. Pencegahan terhadap komplikasi yang akan terjadi

PORTOFOLIO

1. Subjektif:

Nyeri pinggang kiri menjalar ke ari-ari ± 6 jam sbelum masuk RS, Nyeri hilang timbul

tidak dipengaruhi oleh gerakan dan aktifitas. Demam sejak ± 2 hari yang lalu, menggigil,

tidak tinggi dan tidak berkeringat. BAK berdarah sejak ± 2 hari yang lalu, tidak nyeri saat

BAK. Riwayat nyeri sendi (+). Pernah mengeluh seperti ini sebelumnya dan pernah

melakukan pemeriksaan rontgen BNO pada bulan April tahun 2013, pasien rawat jalan (hasil

rontgen dibawa pasien) terdapat gambaran batu radioopaq di proyeksi ginjal kiri dan di

vesikaurinaria. Riwayat Asam Urat Tinggi dalam darah saat itu 12 mg/dl.

2. Objektif:

Hasil pemeriksaan fisik yang ditemukan nyeri ketok CVA kiri. Laboratorium darah : Hb :

15,7 g/dl, Leukosit : 13000/mm3 , uric acid : 9.0 mg/dl. Sedimen urin : Leukosit : + ,

Erytrosit : +++ , Epitel : 1-4/lp,

Rontgen foto BNO, kesan : tampak gambaran batu radioopak di proyeksi ginjal kiri

sebesar ± 5 mm dan proyeksi vesikaurinaria sebesar ± 4 mm

3. Assesment:

Batu ginjal (Nephrolithiasis) adalah suatu keadaan terdapat satu atau lebih batu di

dalam pelvis atau kalik ginjal atau di dalam saluran ureter. Pembentukan batu ginjal dapat

terjadi di bagian mana saja dari saluran kencing, tetapi biasanya terbentuk pada dua bagian

terbanyak pada ginjal, yaitu di pelvis dan kalik renal. Batu dapat terbentuk dari kalsium,

fosfat, atau kombinasi asam urat yang biasanya larut di dalam urine.

Batu ginjal dijumpai pada 1 dari 1.000 orang, biasanya lebih banyak dijumpai pada pria

(berumur 30-50 tahun) ketimbang wanita. Walaupun secara pasti tidak diketahui penyebab

batu ginjal, kemungkinannya adalah bila urine menjadi terlalu pekat dan zat-zat yang ada di

dalam urine membentuk kristal batu. Penyebab lain adalah infeksi, adanya obstruksi,

kelebihan sekresi hormon paratiroid, asidosis pada tubulus ginjal, peningkatan kadar asam

urat (biasanya bersamaan dengan radang persendian), kerusakan metabolisme dari beberapa

jenis bahan di dalam tubuh, terlalu banyak mempergunakan vitamin D atau terlalu banyak

memakan kalsium.

Visikolithiasis adalah batu yang terdapat dalam vesikourinaria atau kandung kemih,

batu kecil yang berasal dari ginjal dapat turun ke vesikourinaria lalu menjadi besar disana,

kadang-kadang batu timbul langsung didalam kandung kemih.

Gejala Klinis

Batu, terutama yang kecil, bisa tidak menimbulkan gejala. Batu yang besar dengan

permukaan kasar yang masuk ke dalam ureter akan menambah frekuensi dan memaksa

kontraksi ureter secara otomatis sehingga bisa menyebabkan nyeri di perut bagian bawah.

Batu yang menyumbat ureter, pelvis renalis maupun tubulus renalis menyebabkan nyeri

punggung atau kolik renalis (nyeri kolik yang hebat). Kolik renalis ditandai dengan nyeri

hebat yang hilang-timbul, biasanya di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggang, yang

menjalar ke perut, daerah kemaluan dan paha sebelah dalam. Gejala lainnya adalah mual dan

muntah, perut menggelembung, demam, menggigil dan darah di dalam air kemih. Penderita

mungkin menjadi sering berkemih, terutama ketika batu melewati ureter.

Batu bisa menyebabkan infeksi saluran kemih. Jika batu menyumbat aliran kemih,

bakteri akan terperangkap di dalam air kemih yang terkumpul diatas penyumbatan, sehingga

terjadilah infeksi. Jika penyumbatan ini berlangsung lama, air kemih akan mengalir balik ke

saluran di dalam ginjal, menyebabkan penekanan yang akan menggelembungkan ginjal

(hidronefrosis) dan pada akhirnya bisa terjadi kerusakan ginjal.

Batu yang terjebak di kandung kemih biasanya menyebabkan iritasi dan berhubungan

dengan infeksi traktus urinarius dan hematuria, jika terjadi obstruksi pada leher kandung

kemih menyebabkan retensi urin atau bisa menyebabkan sepsis, kondisi ini lebih serius yang

dapat mengancam kehidupan pasien, dapat pula kita lihat tanda seperti mual muntah, gelisah,

nyeri dan perut kembung. Gejala lain :

   Dapat tanpa keluhan

   Sakit berhubungan dengan kencing (terutama diakhir kencing)

   Lokasi sakit terdapat di pangkal penis atau suprapubis kemudian dijalarkan ke ujung penis

(pada laki-laki) dan klitoris (pada wanita).

   Terdapat hematuri pada akhir kencing

   Disuria (sakit ketika kencing) dan frequensi (sering kebelet kencing walaupun VU belum

penuh).

   Aliran urin berhenti mendadak bila batu menutup orificium uretra interna.

Diagnosis

Batu yang tidak menimbulkan gejala, mungkin akan diketahui secara tidak sengaja

pada pemeriksaan analisa air kemih rutin (urinalisis). Batu yang menyebabkan nyeri biasanya

didiagnosis berdasarkan gejala kolik renalis, disertai dengan adanya nyeri tekan di punggung

dan selangkangan atau nyeri di daerah kemaluan tanpa penyebab yang jelas. Analisa air

kemih mikroskopik bisa menunjukkan adanya darah, nanah atau kristal batu yang kecil.

Pemeriksaan tambahan yang bisa membantu menegakkan diagnosis adalah pengumpulan air

kemih 24 jam dan pengambilan contoh darah untuk menilai kadar kalsium, sistin, asam urat

dan bahan lainnya yang bisa menyebabkan terjadinya batu. Rontgen abdomen bisa

menunjukkan adanya batu kalsium dan batu struvit.

USG ginjal, merupakan tes noninvasif yang mempergunakan gelombang frekuensi

tinggi akan mendeteksi obstruksi dan perubahan ginjal. IVP pemberian intravena zat kontras

memberi konfirmasi diagnosis dan menentukan ukuran dan lokasi batu ginjal. Analisis batu

untuk mengetahui kandungan mineralnya. Analisis kultur urine untuk menunjukkan jenis

bakteri penyebab infeksi, dan lain-lain.

Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan:

1.Urinalisa

Warna kuning, coklat atau gelap.

a. pH lebih dari 7,6 biasanya ditemukan kuman area splitting, organisme dapat berbentuk

batu magnesium amonium phosphat, pH yang rendah menyebabkan pengendapan batu

asam urat.

b. Sedimen : sel darah meningkat (90 %), ditemukan pada penderita dengan batu, bila

terjadi infeksi maka sel darah putih akan meningkat.

c. Biakan Urin : Untuk mengetahui adanya bakteri yang berkontribusi dalam proses

pembentukan batu saluran kemih.

d. Ekskresi kalsium, fosfat, asam urat dalam 24 jam untuk melihat apakah terjadi

hiperekskresi.

2. Darah

a. Hb akan terjadi anemia pada gangguan fungsi ginjal kronis.

b. Lekosit terjadi karena infeksi.

c. Ureum kreatinin untuk melihat fungsi ginjal.

d. Kalsium, fosfat dan asam urat.

4. Plan :

Diagnosis :

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan

pemeriksaan radiologi ditegakkan diagnosa pasien Colic renal ec Nephrolithiasis (S) +

Vesikolithiasis + Hematuria

Terapi

Minum banyak cairan akan meningkatkan pembentukan air kemih dan membantu

membuang beberapa batu; jika batu telah terbuang, maka tidak perlu lagi dilakukan

pengobatan segera. Kolik renalis bisa dikurangi dengan obat pereda nyeri. Batu di dalam

pelvis renalis atau bagian ureter paling atas yang berukuran 1 sentimeter atau kurang

seringkali bisa dipecahkan oleh gelombang ultrasonik (extracorporeal shock wave lithotripsy,

ESWL). Kadang sebuah batu diangkat melalui operasi kecil di kulit (percutaneous

nephrolithotomy, nefrolitotomi perkutaneus). Batu kecil di dalam ureter bagian bawah bisa

diangkat dengan endoskopi yang dimasukkan melalui uretra dan masuk ke dalam kandung

kemih. Batu asam urat kadang akan larut secara bertahap pada suasana air kemih yang basa

(misalnya dengan memberikan kalium sitrat), tetapi batu lainnya tidak dapat diatasi dengan

cara ini. Adanya batu struvit menunjukkan terjadinya infeksi saluran kemih, karena itu

diberikan antibiotik.

Jika sudah terjadi komplikasi seperti seperti hidronefrosis maka gejalanya tergantung

pada penyebab penyumbatan, lokasi, dan lamanya penyumbatan. Jika penyumbatan timbul

dengan cepat (Hidronefrosis akut) biasanya akan menyebabkan koliks ginjal (nyeri yang luar

biasa di daerah antara rusuk dan tulang punggung) pada sisi ginjal yang terkena. Jika

penyumbatan berkembang secara perlahan (Hidronefrosis kronis), biasanya tidak

menimbulkan gejala atau nyeri tumpul di daerah antara tulang rusuk dan tulang punggung.

Pendidikan :

- Banyak minum air putih (8-15 gelas/hari). Cukup atau tidaknya minum bisa dikontrol

dari warna urine. Bila minum sudah cukup, urine berwarna jernih kecuali urine

pertama pada pagi hari. Bila kurang minum, warna uirne menjadi kuning keruh.

Kehilangan cairan akibat banyak berkeringat juga harus segera diganti dengan banyak

minum guna menghindari tingginya konsentrasi asam urat di urine.

- Dianjurkan untuk mengurangi asupan daging, ikan dan unggas, karena makanan

tersebut menyebabkan meningkatnya kadar asam urat di dalam air kemih.

- Kadar oksalat yang tinggi dalam air kemih, yang menyokong terbentuknya batu

kalsium, merupakan akibat dari mengkonsumsi makanan yang kaya oksalat (misalnya

bayam, coklat, kacang-kacangan, merica dan teh). Oleh karena itu sebaiknya asupan

makanan tersebut dikurangi. Kadang batu kalsium terbentuk akibat penyakit lain,

seperti hiperparatiroidisme, sarkoidosis, keracunan vitamin D, asidosis tubulus renalis

atau kanker. Pada kasus ini sebaiknya dilakukan pengobatan terhadap penyakit-

penyakit tersebut.