Posterior Üretroplasti: Adım Adım Cerrahi Teknik · eş zamanlı retrograd uretrografi çekilir, eğer mesane boynu açılamıyor ve bu nedenle defekt belirlenemi-yorsa, üç boyutlu

1

gelişen mesane boynu ile vezikouretral anastomoz dar-lıklarını içerir. Posterior uretra darlıklarının yönetimi günü-müzde halen ürologlar için zorlu problemlerden biridir. Bu bölgenin özel anatomik yapısı ve özellikle komplike olgularda darlık bölgesine ulaşım kolay değildir. Düzgün bir şekilde yönetilmezse; kontinans ve potensi etkileye-bilir, ayrıca tekrarlayan müdahaleler gerektirebilen uret-ral darlık gelişimine neden olarak, kronik hastalıklar gibi yaşam kalitesinde ciddi bozulmalara yol açabilir.

GİRİŞErkek uretrası ürogenital diyafram tarafından posterior ve anterior olarak iki bölüme ayrılmıştır. Membranöz, prostatik uretra ve mesane boynu posterior uretrayı, bulbar ve penil uretra ile fossa navikularis ve meatus anterior uretrayı oluşturur [1]. Posterior uretra darlıkları travma sonrası pelvik kırıkla-ra bağlı uretra yaralanması (PKBÜY, PFUI: Pelvic fracture urethral injury) ve iatrojenik uretra yaralanması sonrası

Kamil Gökhan Şeker, Ahmet Hacıislamoğlu, Abdulmuttalip Şimşek

Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, Rekonstrüktif Üroloji Birimi, İstanbul, Türkiye

Posterior Üretroplasti: Adım Adım Cerrahi Teknik

Operatif Teknik

Yazışma Adresi: Kamil Gokhan Seker, Bakırköy Dr.Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi,Üroloji Kliniği, Tevfik Saglam Caddesi No:11 Zuhuratbaba/Bakırköy İstanbul 34147 Türkiye, Tel: +90 5056972119, Fax: +90 212 4146499E–posta: [email protected]

ÖzetOperasyon öncesi defekt uzunluğu, fibrozis derecesi ve eşlik eden patolojilerin görüntüleme yöntemleri ile doğru olarak belirlenmelidir. Operasyon öncesi steril idrar tahlili ve idrar kültürünün sağlanması, yara iyileşme-sini bozacak diğer faktörlerin optimize edilmesi gerekmektedir. Postoperatif komplikasyonları tahmin etmede ve takipte operasyon öncesi hastanın potens ve kontinans durumunu da içeren ayrıntılı anamnez ve fizik muaye-neleri; ve bunların valide edilmiş sorgulama formları ile objektif tayinleri yapılmalıdır. İyi bir cerrahi görüş için genişletilmiş perineal orta hat insizyonunun tercih edilmedir. Operasyon sırasında nörovasküler demetlerin korunmasına azami dikkat edilmeli ve sağlıklı uretral lümen görülünceye kadar skar dokusunun komplet eksizyonu yapılmadır. Gerilimsiz, su geçirmez uretral anastomozun sağlanması son derece önem arz ederken; hem proksimal iskemi, hem de kordi riski nedeniyle, penil uretranın geniş mobilizasyonun-dan kaçınmak gerekir. Gerekli olgularda uretral eğriliğin azaltılması ve uretral uçlar arasındaki mesafenin kısaltılması amacıyla kor-poral separasyon ve inferior pubektominin yapılmasından kaçınılmamalıdır. İdrar drenajı operasyon sonrası dönemde uretral kateter ve suprapubik sistostomi kateteri ile sağlanmalıdır. Operasyon sonrası yara yeri ve ka-teter bakımı özenli olarak yapılmalı ve geniş spektrumlu antibiyoterapinin uygulanmalıdır. Bu operasyon uretra cerrahisinde deneyimli, yüksek volümlü merkezlerde uygulanmalıdır.

Anahtar Kelimeler: Posterior üretroplasti, anastomoz

2

KONTİNANS VE NÖROÜROLOJİ BÜLTENİ 2019; 6: 1-10

EPA, posterior uretra darlıklarının yönetiminde farklı doku kullanımına ihtiyaç olmadan uygulanabi-len, basit ve tekniği iyi olarak tanımlanmış bir cerrahi-dir. EPA uretroplastisi için gerilimsiz su sızdırmaz bir anastomoz önemlidir. Bunun için sağlıklı proksimal ve distal uretral uçlar spatüle edilerek oluşturulma-lı ve anastomoz için gerekli mesafe kısaltılmalıdır [5]. Bu makalede posterior uretra darlıklarında adım adım EPA uretroplastisi cerrahi tekniği anlatılacaktır.

HASTA HAZIRLIĞIOperasyon öncesi hastanın yazılı, sözlü onamı alınmalı ve travma öyküsü olan hastaların ayrıntılı fizik muaye-nesi yapılmalıdır. Multitravma öyküsü olan hastalarda diğer organ yaralanmaları da iyileşmiş, hasta stabil ve günlük işlerini yapabilir duruma gelmiş olmalıdır. Has-taların kalça fleksiyonunu ve bu konumu tolere edebil-me durumunu değerlendirmek için fizik muayene sıra-sında yüksek litotomi uygulanır. Üretroplastiden önce, uretroskopi, antegrad sistoskopi ve eşzamanlı anteg-rad sistouretrografi ve retrograd uretrografi (RÜG), defektin uzunluğu (uretral gap) ve yerinin kesin tanısı için yapılmalıdır. Pasif ve aktif (miksiyonla) sistografi ile eş zamanlı retrograd uretrografi çekilir, eğer mesane boynu açılamıyor ve bu nedenle defekt belirlenemi-yorsa, üç boyutlu manyetik rezonans inceleme (MRI) kullanılabilir. MRI ile ek olarak periuretral yumuşak dokudaki inflamasyon, prostat glandının lateral ve an-terioposterior konumu ve eşlik eden pelvik hematom hakkında ayrıntılı bir bilgi edinilebilir. Ameliyattan bir hafta önce idrar kültürü gönderilir. Örnek, suprapu-bik kateterin 20 dakika klemplenmesi ile elde edilir. İdrar örneği direkt olarak suprapubik kateterden alı-nır, drenaj torbasından alınmamalıdır. Perine bölgesi operasyon sabahı tıraş edilir. Tromboembolik olayları minimalize eden aralıklı şişirilebilir çorap giydirilir. Bu uygulamalar derin ven trombozu, kompartman send-romları ve nörolojik problemlerin riskini en aza indirir.

EKİPMANLARDiseksiyonun çoğu, bir çift DeBakey forseps, McIndoe makas ve elektrokoter ile yapılır. Operasyon sırasında distal uretral ucun bulunması için 20Fr foley kateter veye uretral benicke dilatatör hazır bulundurulmalıdır. Proksimal ucun bulunması amacıyla, sistostomi traktın-dan kullanacak fleksible sistoskop (yoksa 17Ch semiri-gid sistoskop) ve endoskopi kulesi veya Van Brun dila-tatör masada olmalıdır. İşlemi kolaylaştırmak ve daha iyi bir cerrahi görüş alanı sağlaması bakımından Halka (ring) ekartör kullanılabilir. Anastomoz 4/0 vikril sutür kullanılarak gerçekleştirilir. 3/0 vikril sutür diğer birçok

Pelvik kırıklara bağlı uretra yaralanması sonrası gelişen uretra darlıklarıErkeklerde pelvik travma genellikle motorlu taşıt kaza-sı veya pelvik ezilme yaralanmasına sekonder olarak posterior uretra yaralanmalarıyla, özellikle de pubis simfizis diyastazında veya inferomedial pubik kemik kırıklarında dislokasyonla ortaya çıkabilir [2]. “Prostato-membranöz bozulma” terimi bu yaralanmaları tanım-lamak için sıklıkla kullanılır ve bu terim, transeksiyonun posterior uretranın prostatik ve membranöz kısımları-nın birleşim yerinde oluştuğunu ileri sürer [3]. PKBÜY’de, akut dönemde, erken endoskopik giri-şim ile uretra uçları bir araya getirilerek süreklilik sağla-nabilir. Ancak bu yöntem önemli morbidite, inkontinans ve erektil disfonksiyona yol açabileceğinden deneyimli ellerde yapılmalıdır. Açık cerrahi ise bu hastalara erken dönemde tercih edilmemelidir. Çoğu olguda suprapu-bik bir sistostomi kateteri perkütan olarak yerleştirilmeli geçikmiş uretroplasti yüksek hacimli merkezlerde, de-neyimli ellerde gerçekleştirilmelidir [4]. PKBÜY sonrasında posterior uretrada gelişen darlık çoğunlukla perineal bir yaklaşımla anastomoz uretrop-lastisi (EPA: eksizyon primer anastomoz, uç-uca anas-tomoz) ile başarılı bir şekilde tedavi edilir. Ateşli silah yaralanmalarında ise uretranın kaybından dolayı yeterli uzunluk elde edilemeyeceğinden ve 3cm’den uzun darlık mesafesine sahip olgularda uretral kısalma ve kordi riski nedeniyle augmentayon uretroplastisi düşü-nülebilir [4, 5]. Kompleks uretral distraksiyon kusurları ve prostatik yer değiştirme, olumsuz sonuçlarla ilişkili-dir. Kompleks ve büyük defektin bulunduğu veya total pubektomi gerekebilecek olgularda kombine abdomi-noperineal (transpubik) yaklaşım kullanılabilir [6].

İatrojenik uretra yaralanması sonrası gelişen mesane boynu ile veziko-uretral anastomoz darlıklarıMesane boynu darlıkları genellikle prostata yönelik gi-rişimler sonucunda iatrojenik gelişmektedir. Prostatın transuretral rezeksiyonu (TUR-P), özellikle küçük pros-tatların rezeksiyonunda, mesane boynu kontraktürüne neden olabilir. Radikal prostatektomi sonrası veziko-uretral anastomoz darlıkları gelişebilir. Benzer şekilde, prostat kanseri tedavisinin bir parçası olarak radyote-rapi veya brakiterapiyi takiben hastalarda posterior uretral darlıklar görülebilir. Bu hastaların yönetiminde adım adım bir tedavi yaklaşımı önerilmektedir. Açık rekonstrüksiyon zorludur ve inkontinans riski yüksek-tir. Primer EPA uretroplastisi radyoterapi sonrası bile, membranöz uretra darlığı olan hastalarda başarılı bir şekilde kullanılmıştır [4].

3

ŞEKER, HACIİSLAMOĞLU VE ŞİMŞEK. POSTERİOR ÜRETROPLASTİ: ADIM ADIM CERRAHİ TEKNİK

kas ile diseksiyonu sonrası, bulbospongioz kasa ulaşı-lır. Bu sırada perineal halka ekartör cerrahi görüşü ko-laylaştırmak için kullanılır. Daha sonra bulbospongioz kas vertikal olarak ayrılır ve laterale retrakte edilir (Re-sim 4). Uretra tanımlandıktan sonra uretra, perineal cisme olan bağlantılarından ayrılır. Bu seviyede bulbar arterler korunabilir, korunamıyorsa sutür ile bağlanır veya koterize edilir. Çoğu travmatik olguda bulbar arterler genellikle skar dokusu nedeniyle oblitere ol-muştur. Uretranın proksimal ve distali serbestlenir. Korpus spongiozum, altta korporal cisimlerden diseke edilir. Uretranın posteriorunun serbestlenmesi sonrası askıya alınır (Resim 5).

Adım 3: Uretral uçların bulunması ve uretranın transeksiyonuUretra yeterince serbestledikten sonra, uretral yoldan 20Fr kateter veya benicke kullanılarak intraoperatif olarak doğru bir şekilde darlığın distal yönü belirlenir. Belirlenen bu seviyeden uretra bistüri veya makas ile

amaçla kullanılır. Eğer herhangi bir kemik rezeksiyonu gerekliyse cerrahi çekiç temin edilmelidir (Resim 1).

CERRAHİ TEKNİAdım 1:Hasta pozisyonun verilmesiYüksek litotomi pozisyonunda operasyon gerçekleşti-rilir. Basıncı eşit bir şekilde dağıtmak için silikon yastık-lar, ayak ve ön bacaklar boyunca yerleştirilir. Alt ekstre-mite perfüzyonunu maksimize etmek için kompresyon çorapları kullanılır. Kalça, destek ve pozisyon için katı jel ped üzerinde yükseltilir Kalçaların ve dizlerin aşırı fleksiyonundan kaçınılır (Resim 2).

Adım 2: Cilt insizyonu ve uretranın tanımlanmasıOrta hat perineal insizyon (tercihe bağlı ters çevrilmiş «Y» şeklinde lambda insizyonu) 15 numara bistüri ile anal kenara kadar raphe boyunca yapılır (Resim 3). Cilt cilt-altı dokularının, colles fasyasının koter ve ma-

Resim 1. Masa düzeni ve cerrahi ekipmanlar.

4


ve distal uretral skar dokuları sağlıklı korpus spongio-zum, uretral lümen görülünceye kadar ve 28Fr lümen kalibrasyonu sağlanıncaya kadar eksize edilir (Resim 7). Genellikle prostat apeksine ulaşılıncaya kadar bu işlem devam ettirilir.

Adım 5: Distal Serbestleme, Korporal Separesyon ve İnferior PubektomiKorporal separesyon, inferior pubektomi ve distal mobilizasyon uretral yolu kısaltır ve gerilimsiz anas-tomozu sağlar. Uretranın distal bölümü gerilimsiz bir

kesilir. Suprapubik kateter çıkarıldıktan sonra sistosto-mi hattından fleksible sistoskop veya Van Buren dila-tatörle girilerek proksimal uç belirlenerek kesilir. Uret-ral transeksiyon tamamlanır (Resim 6). Kompleks ve ciddi darlıklarda fleksible sistoskopun ışığı takip edilir veya bujiye doğru kesilerek metal ses duyulur.

Adım 4: Skar eksizyonu ve sağlıklı uretral uçların açığa çıkarılmasıProksimal uretral lümene girildikten sonra saat 3 ve 9 hizasından uretraya askı sutürları konulur. Proksimal

Resim 3. Orta hat perineal insizyon.

Resim 2. Yüksek litotomi pozisyonu.

5


Resim 4. Bulbospongioz kasın vertikal olarak açılması ve lateralize edilmesi.

Resim 5. Üretranın diseksiyonu ve posterior serbestleme sonrası askıya alınması.

Resim 6. Üretranın darlık seviyesinden transeksiyonu.

6


koter veya bisturi kullanılarak açılır. Korporal separas-yonla uretra kavernöz cisimlerin krusları arasından iler-letilir (Resim 9). Böylelikle mesafe kazanılmış olunur. Eğer yine gerilimli bir anastomoz olacağı düşünülü-yorsa o zaman inferior pubektomi yapılabilir (Resim 10). Pubik kemiğin alt kısmı çekiç veya keski kullanı-larak çıkarılır. Bu işlem sırasında kavernozal sinirlere dikkat edilmelidir.

anastomoz için alttaki korpus kavernozumdan pe-noskrotal bileşkeye kadar serbestlenmelidir (Resim 8). Ancak bu işlem yapılırken distal uretra seviyesin-de yapılan fazla diseksiyon anastomoz hattının iske-misine yol açabilir. Uretranın geri akım ile beslenme-sinin bozulmaması için penoskrotal bileşkeden daha distale geçilmemelidir [7]. Gerilim meydana geliyorsa interkorporal septum

Resim 7. Skar eksizyonu ve sağlıklı üretral uçların oluşturulması.

Resim 8. Üretranın distalde serbestlenmesi.

7


gerginliksiz anastomoz sağlarken, yüksek restenoz oranlarına sahiptir [9]. Bu nedenle bazı serilerde uy-gun görülmemiştir. İnferior pubektominin genellikle kompleks vakalarda yeterli proksimal mesafeyi sağla-dığı gösterilmiştir [3,6]. Ancak büyük bir defektin oldu-

Adım 6: Ek ManevralarKorporal separesyon, inferior pubektomi ve distal mobilizasyona ek olarak suprakrural korporal yönlen-dirme yapılabilir [8]. Sonuç olarak, korpus spongio-zum korpus kavernozum etrafına çevrilir. Bu manevra

Resim 9. Korporal separasyon.

Resim 10. İnferior pubektomi.

8


mozda en az 6 adet 4/0 vikril sutür kullanılır (Resim 12). Uretra komşu kavernöz dokuya 4/0 vikril sutür ile fikse edilir.

Adım 8: Cilt ve cilt-altı dokuların kapatılmasıBulbospongioz kas orta hatta 3/0 vikril sutür ile kapa-tılır. Colles fasyası 3/0 vikril kullanılarak devamlı olarak kapatılır. Cilt 4/0 rapid vikril sutür ile aralıklı kapatılır (Resim 13). Cerrahın tercihine göre operasyon sonra-sı anastomoz bölgesine penröz deren konulabilir. Sup-rapubik sistostomi kateteri ve uretral kateter balonu 10cc olarak izotonikle şişirilir. Her iki kateterde sabit-lenir. Perineye baskı sağlaması amacıyla sekiz bandaj uygulanır.

ğu kompleks vakalarda, diğer bir seçenek olarak trans-pubik yaklaşımda uygulanabilir. Diğer bir ek manevra ise tübülerize doku flep ve greftleridir. Bu tekniklerde daha çok eski serilerde uygulanmış ve günümüzde yüksek bir başarısızlık oranı ile ilişkili olduğu için, pos-terior uretroplastide tercih edilmemektedir. [3].

Adım 7: Anastomozun tamamlanması Uretra uçları aksi yönlerde spatüle edilir. Proksimal uçta saat 12 hizasından, distal uçta saat 6 hizasından 1 cm ‘lik spatülasyon yapılır (Resim 11). Skar dokusu re-zeke edildikten sonra prostat apeksinde lokalize edi-len prostatik uretraya gerginlik oluşturmadan, uygun çaptaki kateter üzerinden anastomoz yapılır. Anasto-

Resim 11. Üretral uçların spatülasyonu.

Resim 12. Anastomozun tamamlanması.

9


zilmiştir [11]. Bir başka çalışmada ise iyi kanlanan bir uretra için gerekli olan retrogad uretral kan akımının yaşla birlikte azalmasının tekrar darlığa neden olduğu vurgulanmıştır [12]. Koraitim ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada, prostatik mukozanın lateral fik-sasyonun yetersizliği, anastomoz gerginliği ve yeterli skar dokusunun eksize edilmemesinin tekrar darlık oluşumunda etkili en önemli parametreler olarak bil-dirilmiştir [13]. Gecikmiş anastomotik uretroplasti sonrası penil vasküler sistemdeki bozulma ve sinir hasarına bağlı erektil disfonskiyon % 46 oranında bildirilmiştir [14, 15]. Uriner inkontinans diğer bir sorun olup, uretral yaralanmaya mesane boynu yaralanmasıda eşlik edi-yorsa daha sık görülmektedir [1, 15]. Operasyon sırasında yüksek litotomi pozisyonun getirdiği kompikasyonlarda azımsanamayacak kadar fazladır. Yüzeyel perinel sinir nöröpraksisi, rabdomiyo-liz ve alt ekstremite kompartman sendorumu görüle-bilir. Darlığın uzunluğu, operasyon süresi ve pozisyon bu komplikasyonların görülmesinde önemli faktörler-dir [16]. Posterior uretroplastinin diğer daha az komp-likasyonları arasında rektal hasar, fistül oluşumu, yara enfeksiyonu, perineal sinir hasarı ve tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları sayılabilir [10].

Kaynaklar 1. Chapple C, Barbagli G, Jordan G, Mundy AR, Rodrigues-Netto

N, Pansadoro V, et al. Consensus statement on urethral trauma. BJU Int 2004;93: 1195-1202.

2. Basta AM, Blackmore CC, Wessells H. Predicting urethral injury from pelvic fracture patterns in male patients with blunt trauma. J Urol 2007; 177:571-575.

3. Gelman J, Wisenbaugh ES. Posterior Urethral Strictures. Adv Urol 2015;2015:628107.

4. Hillary CJ, Osman NI, Chapple CR. Current trends in urethral stricture management. Asian Journal of Urology 2014;1;46- 54.

POSTOPERATİF BAKIM ve TAKİPPostoperatif erken dönemde 3 günlük hastanede ya-tış sağlanır. Erken mobilizasyon sağlanmalı, ilk gün sıvı gıdalarla sonraki günlerde yumuşak gıdalarla rejim düzenlenmelidir. Yara yeri pansumanı, kateter bakımı dikkatli ve özenle yapılmalıdır. Skrotal ödemi önlemek için soğuk uygulama ve elevasyon yapılabilir. Bu süre boyunca 3’lü intravenöz antibiyotik verilmeli, ardından kateter çıkarılıncaya kadar oral antibiyoterapi uygulan-malıdır. Uretral ve suprapubik kateter hasta bazlı olarak 2- 3 hafta boyunca kalır. Postoperatif 2- 3.hafta retrog-rad perikateterial uretrografi çekilir. Kontrast ekstra-vazasyonu yoksa uretral kateter çıkarılır ve hastanın spontan uretral işemesi gerçekleşene kadar supra-pubik kateteri klemplenir. Uretral kateter çekildikten 1 gün sonra üroflowmetri yapılır. Yeterli işeme görül-dükten sonra suprapubik kateter çekilir. İşeyememe durumunda bu hastaların multitravma hastaları ol-duğu göz önüne alındığında, nörojenik nedenlerde araştırılmalıdır. Hastalar operasyon sonrası 1.ayda ve sonrasında 3’er ay olmak üzere 1 yıl boyunca düzenli takip edilmelidir.

KOMPLİKASYONLARPosterior uretroplasti operasyonuyla ilgili farklı çalış-malarda, % 82 ile % 95 arasında başarı oranları bil-dirilmiştir [10]. Yüksek başarı oranları yanında komp-likasyonlarda raporlanmıştır. Bunlar restenoz, erektil disfonksiyon, inkontinans, kordi, uretrakütanöz fistül ve pozisyona bağlı komplikasyonlar olarak sıralanabi-lir. Bir çalışmada tam ve eksiksiz skar dokusu eksizyo-nunun başarıda en önemli faktör olduğunun altı çi-

Resim 13. Cilt ve cilt-altı dokuların kapatılması.

10


12. Mundy AR. Urethroplasty for posterior urethral strictures. Br J Urol. 1996;78:243-247.

13. Koraitim MM. Failed posterior urethroplasty: lessons learned. Urology. 2003;62:719-722.

14. Mouraviev VB, Coburn M, Santucci RA. The treatment of poste-rior urethral disruption associated with pelvic fractures: compa-rative experience of early realignment versus delayed urethrop-lasty. J Urol. 2005;173:873-876.

15. Pratap A, Agrawal CS, Tiwari A, Bhattarai BK, Pandit RK, Anchal N. Complex posterior urethral disruptions: management by combined abdominal transpubic perineal urethroplasty. J Urol 2006;175:1751-1754.

16. Anema JG, Morey AF, McAninch JW, Mario LA, Wessells H. Complications related to the high lithotomy position during urethral reconstruction. J Urol 2000;164:360-363.

5. Mundy AR. Anastomotic urethroplasty. BJU Int 2005; 96: 921-944.

6. Koraitim MM. Complex pelvic fracture urethral distraction de-fects revisited. Scand J Urol 2014;48: 84-89.

7. Chapple CR Urethral injury. BJU Int 2000; 86: 318–326.8. Webster GD, Sihelnik S. The management of strictures of the

membranous urethra. J Urol 1985;134:469-473.9. Kizer WS, Armenakas NA, Brandes SB, Cavalcanti AG, Santuc-

ci RA, Morey AF. Simplified reconstruction of posterior urethral disruption defects: limited role of supracrural rerouting. J Urol 2007;177:1378- 1381.

10. Hosseini J, Tavakkoli Tabassi K. Surgical repair of posterior urethral defects: review of literature and presentation of experi-ences. Urol J. 2008;5: 215- 22.

11. Morey AF, McAninch JW. Reconstruction of posterior ureth-ral disruption injuries: outcome analysis in 82 patients. J Urol. 1997;157:506-510.

Documents

Posterior Üretroplasti: Adım Adım Cerrahi Teknik · eş zamanlı retrograd uretrografi çekilir, eğer mesane boynu açılamıyor ve bu nedenle defekt belirlenemi-yorsa, üç boyutlu