Refleksi Kasus
Laporan Pagi Dokter Muda3 November 2015Kelompok 15107:Irfan
HarisCresti Chandra PM. Abror Rizani FHelsi RismiatiDana Paramita
HIdentitas PasienNama: Nn. ISJenis Kelamin: PerempuanTanggal Lahir:
2 Agustus 1994Usia: 21 tahunAlamat: MagelangPekerjaan: Mantan
HRDPendidikan: SMA
Etnis:JawaAgama:IslamStatus Pernikahan: Belum MenikahTanggal
Masuk: 2/11/2015No. RM:01.73.84.XXKeluhan UtamaDemam hilang timbul
3 bulan sejak sebelum rumah sakit Differential DiagnosisRiwayat
Penyakit Sekarang3 BSMRS demam hilang timbul, demam naik bertahap,
suhu tertinggi 40 derajat C. Riwayat kejang 1x diawali dengan
demam, kejang hanya pada mulut dan pasien masih sadar, demam turun
dengan obat penurun panas. Demam disertai batuk. Batuk tidak
berdahak. Keringat malam (+), penurunan BB (+), kontak TB (-),
sesak nafas(-).
1 TSMRS OS didiagnosis SLE di RS Sardjito, mendapat terapi
Sandimun 50-50-0 dan MP 16-16-0 (sudah 2 hari obat diturunkan
dosisnya),chloroquine 1x1, ciclosporin 2x1, ranitidin 2x150mg,
cavitD 1x1. Awalnya OS sering mengeluhkan nyeri sendi, silau jika
terkena sinar matahari, ruam di kulit wajah dan kulit kering
kehitaman di kaki. BAK dan BAB normal.Sejak 1 BSMRS OS mengeluhkan
kedua tungkai kaku, nyeri jika diluruskan, OS tidak bisa berjalan.
Riwayat Penyakit DahuluBatuk lama (-)Pengobatan TB (-)HT (-)DM
(-)Jantung (-)Penyakit ginjal (-)Riwayat Penyakit KeluargaTidak
ditemukan keluhan serupa pada keluargaRiwayat hipertensi (-)Riwayat
alergi (-)Riwayat asma (-)Riwayat diabetes mellitus (-)
Gaya HidupAnamnesis SistemUmum : demamKulit: kulit keringKepala
: rambut rontok, ruam di wajahleher: tidak ada keluhanMata: tidak
ada keluhanTelinga: tidak ada keluhanHidung: tidak ada keluhanMulut
dan tenggorokan : sariawan (-)
Paru-paru: batuk(+) dahak (-) batuk darah (-)Jantung: tidak ada
keluhanSaluran cerna: BAB cair (-) mual (-) muntah (-)Saluran
kemih: BAK (+), warna kuning jernih, nyeri berkemih (-)Hematologi :
Tidak ada keluhanEndokrin : DM (-)Musculoskeletal: nyeri punggung
(-),Sistem saraf : tidak ada keluhanStatus psikologis: tidak ada
keluhanEkstremitas: tidak ada keluhan
Resume AnamnesisDiagnosis BandingPemeriksaan FisikKeadaan umum :
CM, sedangBB: 35 kgTB : 150 cmBMI: Tanda Vital :TD : 95/70 mmHg,
posisi tidur, lengan kananRR : 17 kali/menit, reguler, tipe
thoracoabdominalN : 89 kali/menit, simetris, reguler, isi cukup,
kuat angkat baikT : 37,2 oC, axilla
Pemeriksaan FisikKepalaMata : conjunctiva pucat (+), Sclera
ikterik (-), reflek pupil +/+, Penurunan penglihatan(-)Telinga :
sekret -/-, tanda peradangan -/-Hidung : sekret (-), deformitas
(-)Rongga mulut dan tenggorok : Faring hiperemis (-), karies gigi
(-), bibir kering (+), stomatitis (-), ceilitis angularis (-)
Leher Inspeksi : Jejas (-), JVP normalPalpasi: Limfonodi :
limfonodi tidak teraba ; Kaku kuduk (-)
Pemeriksaan Thoraks ParuKananKiriInspeksiSimetris (+), SIC
tampak melebar, penggunaan otot bantu pernapasan (-)PalpasiNyeri
tekan (-), fremitus kanan=kiri Ekspansi paru simetrisPerkusisonor
(+)sonor (+)AuskultasiVesikuler (+)Wheezing (-), RBK (-), RBB
(-)Vesikuler (+)Wheezing (-), RBK (-), RBB (-)Pemeriksaan Thoraks
JantungI: ictus cordis tidak terlihatPal: ictus cordis teraba pada
SIC 5 linea midclavicularis sinistraPer: batas jantung cardiomegali
(-), A: Suara S1 S2 tunggal, reguler, S3 (-), bising jantung
(-)
Pemeriksaan AbdomenI: dinding perut < dinding dada, kelainan
kulit (-), distensi (-), massa (-)A: Bising usus(+)14 kali/menit ,
aorta abdominal bruit (-)Pe : tympani, ukuran hepar lobus dextra 10
cm lobus sinistra 5 cm, lien tympani.Pa: Supel, Nyeri tekan (-),
massa (-), hepar, lien dan ren tidak teraba
Pemeriksaan ekstremitasAkral hangatWPK < 2Sianosis
(-)Clubbing finger (-)Edema (-)Krusta (+)Nyeri sendi jari tangan
bilateral, lutut bilateral, jari kaki bilateralKeterbasan gerak
ekstremitas bawahResume Pemeriksaan FisikPlan DiagnostikDarah
RutinUrin rutinElektrolitUreum dan Creatinine SGOT dan SGPTRontgen
Toraks
Pemeriksaan PenunjangDarah RutinHASIL
WBC10,05RBC4,38HGB12,8HCT39,2 %MCV89,5MCH29,2PLT236RDW11,2 %Diff
CountHASILNEUT%85LYM%5,7MONO%9,2EOS%0,01BASO%0,09Elektrolit
HASILNa131 mmol/lK4,8 mmol/lCl91 mmol/lPemeriksaan Penunjang
(13/9/2014)Kimia DarahHASIL GOT78 U/L GPT42 U/LUrea16
mg/dlCreatinine0,7 mg/dlAGDHASIL
pH7,33pO258,0pCO251,6HCO326,3BE-0,3A2DO231,3SO287,6FiO20,2PO2/FiO2290Rontgen
ToraksCTR = 0,61 kesan kardiomegaliHiperinflasi kedua pulmo
EKGNSR HR 100 kpm kesan RVHRo Thorax AP 2/11/2015
Kesan : TB milierDiagnosis KerjaAnamnesis: Px Fisik: Keadaan
Umum : Compos mentis, tampak sesak Vital Sign ; TD : 130/80 mmHg;
RR : 30 kali/menit dg otot bantu nafas, N : 110 kali/menit ;
Abdomen : dinding dada > dinding perut , denyut epigastric (+);
Jantung : kesan cardiomegali; toraks : SIC melebar, usaha nafas
meningkat, penggunaan otot bantu pernapasan ; Hipersonor, fremitus
kanan=kiri menurun, Wheezing (+/+), RBK+/+ ekspirasi memanjang.
TB milier related SLEPx Lanjutan : RO Thoraks: TB milier, DR :
dbn, LFTs : GOT/GPT sedikit naik, RFTs : dbn, AGD : dbn, EKG : NSR
HR 88x/min, deviasi aksis kiri, LVH.
TerapiDiet TKTP Rendah Karbohidrat
Terima kasih
