Rhinosinusitis Kronis

Oleh :Rezka Gustya Sari

0910312089Rizka Amelia1010311015

 Preseptor :

dr. Ade Asyari, Sp. THT-KL

BAB IIILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIENNama : JunaidiUmur : 44 TahunJenis Kelamin : Laki-laki

ANAMNESIS Seorang pasien laki-laki berumur 44 tahun

datang ke Bangsal THT RS. Dr. M Djamil Padang pada tanggal 22 April 2014 dengan :

• Keluhan UtamaHidung tersumbat sejak ± 6 bulan yang lalu• Riwayat Penyakit Sekarang Hidung tersumbat sejak ± 6 bulan yang lalu,

hilang timbulIngus kental berbau, makin lama makin bau,

bewarna kuning kehijauanIngus mengalir di tenggorokan adaNyeri pada pipi kiri ada, nyeri pipi kanan

tidak ada

• Nyeri di pangkal hidung tidak ada• Nyeri pada dahi tidak ada• Penurunan fungsi penciuman tidak ada• Sakit gigi tidak ada• Demam tidak ada• Sakit kepala hebat tidak ada• Mual tidak ada• Muntah tidak ada

• Riwayat Penyakit DahuluTidak pernah menderita penyakit seperti ini

sebelumnya

• Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit seperti ini

• PEMERIKSAAN FISIK• Vital Sign • Keadaan umum : Sakit Sedang• Frekuensi nadi : 80x /menit• Kesadaran : CMC• Frekuensi nafas : 20x / menit• Sianosis : (-)• Suhu : Afebris• Pucat : (-)• Ikterik : (-)

• Kulit : teraba hangat.• Kepala : bentuk bulat, simetris,

rambut hitam.• Mata : konjungtiva tidak

anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter 2 mm, reflek cahaya +/+

Status Lokalis THT :Telinga Kanan :• Daun Telinga : Kelainan Kongenital

tidak ada• Liang telinga : Lapang• Sekret : Tidak Ada• Membran Timpani : Utuh, Refleks

cahaya +• Mastoid : Nyeri Tekan

tidak ada

Telinga Kiri :• Daun Telinga : Kelainan Kongenital

tidak ada• Liang telinga : Lapang• Sekret : Tidak Ada• Membran Timpani : Utuh, Refleks

cahaya +• Mastoid : Nyeri Tekan

tidak ada

Pemeriksaan Pendengaran :• Tes Garpu Tala :

KananKiri

• Rinne : + +• Weber : Tidak ada lateralisasi• Schwabch := pemeriksa =pemeriksa

• Hidung-Sinus Paranasal : Kelainan Kongenital tidak ada

• Bagian Luar : Deformitas tidak ada

Bagian dalam Kanan Kiri• Vestibulum nasi Vibrae (+) Vibrae (+)• Kavum nasi Lapang

Lapang• Konka Media eutrofi eutrofi• Konka Inferior Lapang

Lapang• Septum Krista (+)• Sekret Mukulopurulen (+) Mukulopurulen (+)• Massa Tidak ada Tidak ada

• Nasofaring Kanan Kiri• Koana : Lapang Lapang• Mukosa :Merah Muda Merah Muda• Muara Tuba :Terbuka Terbuka

• Adenoid : (-)• Post Nasal Drip : (+)• Massa : (-)

• Orofaring dan Mulut• Arkus faring : simetris • Dinding faring : Tenang• Palatum : Massa (-) nyeri tekan (-)

• Tonsil Palatina Kanan Kiri

• Besarnya T1 T1• Warna Merah muda Merah muda• Kripti Tidak melebar Tidak melebar• Detritus tidak ada tidak ada• Perlengketan dengan pillar tidak ada Tidak ada• Peritonsil : Tidak ada kelainan• Massa tumor : tidak ada• Gigi Caries (-) Caries (-)• Lidah : Dalam batas normal

• Laring dan Hipofaring• Epiglotis : Tenang• Aritenoid : Tenang• Pita suara palsu : Gerakan Simetris• Plica Vokalis : Gerakan Simetris• Subglotis : 1• Trakea : ditengah• Sinus Piriformis• Massa Tumor : tidak ada• Pembesaran KGB Leher : tidak ada

Torak Paru :Inspeksi : simetris, retraksi (+)Palpasi : Fremitus kiri = kananPerkusi : sonorAuskultasi : Bronkovesikuler, ronkhi

(-/-),wheezing (-/-)

Jantung :Inspeksi : iktus tidak terlihatPalpasi : iktus teraba 1 jari medial

LMCS RIC VPerkusi : Batas jantung sukar dinilai. Auskultasi : bunyi jantung murni, irama

reguler, bising (-)

Abdomen :Inspeksi : tampak membuncitPalpasi : Supel, distensi (-), hepar

tidak teraba Perkusi : timpaniAuskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas : ekstremitas hangat, perfusi baik.

• Pemeriksaan Laboratorium :Hb : 14,5Leukosit : 5500Ht : 44Trombosit : 349000 • DIAGNOSIS KERJA : WD : - Rhinosinusitis KronisSeptum Deviasi• TERAPIFESSSeptoplasty