Distosia

Disusun oleh : Sessya Tika Milyanti 111.022.1058Noveyla 111.022.1054Ridho Ardiansyah 111.022.1060

Pembimbing : dr. Anindita, Sp.OG

Tinjauan Pustaka

Definisi

persalinan bahu lebih dari 60 detik dianggap sebagai distosia bahu (Manuaba, 2007).

Hal ini terjadi ketika bahu depan terjepit oleh simpisis pubis atau bahu belakang terjepit oleh sacral promontorium sehingga terjadi kegagalan dalam pengeluaran bahu.

Distosia bahu termasuk dalam kedaruratan obsetri, sehingga dibutuhkan tindakan segera.

Insidensi

Arulkumaran et al., 2003 Kejadian dengan distosia bahu terjadi 1:200 kelahiran

Insidensi distosia bahu dilaporkan meningkat dalam beberapa dekade terakhir.

morbiditas dan mortalitas perinatal tinggi

Komplikasi distosia bahu

Manifestasi Klinis

1. Tanda klinis terjadinya distosia bahu meliputi:• Tubuh bayi tidak muncul setelah ibu

meneran dengan baik dan traksi yang cukup untuk melahirkan tubuh setelah kepala bayi lahir

• Turtle Sign

Turtle Sign

Diagnosis

1. Kepala janin telah lahir namun masih erat berada di vulva2. Tidak terjadi gerakan/ restitusi spontan 3. Dagu tertarik dan menekan perineum4. Adanya tanda khas yang disebut sebagai Turtle Sign, yaitu

penarikan kembali kepala terhadap perineum sehingga tampak masuk kembali ke dalam vagina.

5. Penarikan kepala tidak berhasil melahirkan bahu yang terperangkap di belakang symphisis.

Penatalaksanaandistosia bahu tidak dapat diramalkan

dokter/paramedis harus mengetahui prinsip-prinsip penanganan distosia bahu

Traksi yang terlalu keras pada kepala atau leher, atau rotasi tubuh berlebihan, dapat menyebabkan cedera serius pada bayi.

Manuver-manuver yang dianjurkan dan manajemen ALARMER + 4 P

Manuver McRoberts Manuver ini terdiri atas mengangkat tungkai dari pijakan kaki

pada kursi obstetris dan memfleksikannya sejauh mungkin ke abdomen.

Meski manuver ini tidak memperbesar ukuran panggul, rotasi panggul ke arah kepala cenderung membebaskan bahu depan yang terjepit.

Gherman et al.(2000) prosedur ini menyebabkan pelurusan relatif sakrum terhadap vertebra lumbal, bersama dengan rotasi simfisis pubis ke arah kepala ibu yang menyertainya serta pengurangan sudut kemiringan panggul.

Disebut juga sebagai teknik anterior shoulder disimpaction

Penekanan suprapubik sedang dilakukan oleh seorang asisten sementara dilakukan traksi ke bawah terhadap kepala bayi.

Manuver Massanti

Kedua bahu janin diayun dari satu sisi ke sisi lain dengan memberikan tekanan pada abdomen.

Bila tidak berhasil, tangan yang berada di panggul meraih bahu yang paling mudah diakses, yang kemudian didorong ke permukaan anterior bahu.

Manuver Rubin

dengan memutar bahu belakang secara progresif sebesar 180 derajat dengan gerakan seperti membuka tutup botol, bahu depan yang terjepit dapat dibebaskan.

Manuver Corkscrew-Woods

Pelahiran bahu belakang meliputi penyusuran lengan belakang janin secara hati-hati hingga mencapai dada, yang diikuti dengan pelahiran lengan.

Manuver Jacquimer

mengembalikan kepala ke dalam rongga panggul dan kemudian melahirkan secara SC.

Manuver Zavanelli

• Hindari 4 P :– Panic (Panik)– Pulling (menarik)– Pushing (Mendorong)– Pivot (memutar)

Manajemen ALARMER + 4 P

Manajemen ALARMER + 4 P• Ask for help (Minta bantuan) • Lift/hyperflex Legs

Hiperfleksi kedua kaki (Manuver McRobert), distosia bahu pada umumnya akan teratasi dengan manuver ini pada 70% kasus.

• Anterior shoulder disimpaction (disimpaksi bahu depan) Penekanan suprapubik (Manuver Mazzanti) dan

pendekatan pervaginam dengan adduksi bahu depan dengan tekanan untuk mempermudah aspek bahu belakang (yaitu dengan mendorong ke arah dada) sehingga akan menghasilkan diameter terkecil (Manuver Rubin)

Manajemen ALARMER + 4 P• Rotation of the posterior shoulder (Pemutaran bahu

belakang) Manuver ini dilakukan dengan memutar 1800

bahu belakang sehingga menjadi bahu depan (Manuver Woodscrew)

• Manual removal posterior arm (mengeluarkan bahu belakang secara manual/ Manuver Jacquemier)

• Episiotomi • Roll over onto ‘all fours’ (knee-chest position/

Manuver Gaskin)

Jika cara tersebut sudah dilakukan dan distosia bahu tetap belum teratasi maka dapat dilakukan:•Kleidotomi•Simfisiotomi•Manuver Zavanelli

distosia bahu merupakan suatu kejadian yang tidak dapat diduga dan tidak dapat dicegah sebelumnya sebab belum ada metode yang akurat untuk menentukan kondisi bayi seperti apa yang akan mengalami distosia bahu.

Suatu studi terbaru menyatakan bahwa makrosomia (berat badan janin lebih dari 3500) merupakan satu-satunya faktor predisposisi yang reliable jika dibandingkan dengan diabetes dan anatomi jalan lahir.

Faktor risiko distosia bahu

Faktor Antepartum (Ibu-Janin) Faktor Intrapartum

Makrosomia Kala 1 Lama

IMT Maternal > 30 kg/m2 Kala 2 Lama

Tubuh pendek Persalinan dengan alat (forcep atau vacuum)

Riwayat distosia bahu Penggunaan oksitosin

Anatomi pelvis abnormal Tindakan fundal pressure

Serotinus Anestesi epidural

Usia ibu tua

Jenis kelamin janin laki-laki

Induksi persalinan

Komplikasi distosia bahu

Ibu JaninPerdarahan post partum Brachial Plexus PalsyLaserasi derajat III – IV Fetal Death

Diatesis simfisis dengan atau tanpa neuropati femoralis

transient

Hipoksia janin, dengan atau tanpa kerusakan neurologis

permanenFistula rekto-vagina Fraktur humerus dan klavikula

Ruptur uteri

Pencegahan antepartum

Pada pasien dengan riwayat distosia bahu harus diperkirakan berat badan janin, usia, kehamilan, intoksikasi glukosa ibu dan tingkat keparahan cedera neonatal pada persalinan sebelumnya

operasi SC elektif tidak dianjurkan jika bertujuan untuk mengurangi angka kecacatan kelahiran pada kehamilan yang diduga makrosomia pada ibu tanpa riwayat diabetes

persalinan sebelum kehamian aterm tidak

direkomendasikan” dan sectio cesaria bisa menjadi

langkah yang tepat untuk menghindari cedera pada

bayi dimana perkiraan berat janin lebih dari 4500

gram pada wanita dengan riwayat diabetes

Penanganan Intrapartum Penanganan distosia bahu yang tepat membutuhkan

pengenalan dini yang tepat. Penggunaan kekuatan yang berlebihan tidak boleh dilakukan pada kepala janin atau leher serta penekanan pada fundus harus dihindari.

Petugas kesehatan secara rutin harus melakukan observasi terhadap :

• Kesulitan yang mungkin terjadi pada persalinan terutama kepala dan dagu.

• Kepala terjepit diantara vulva atau mungkin terjadinya re-traksi (turtle sign)

• Kegagalan dalam pengeluaran kepala bayi• Kegagalan menarik bahu ke bawah pada kala II

• Standart klinis yang digunakan sebagai panduan dalam penanganan distosia bahu adalah HELPERR mnemonic dari Advanced Life Support in Obstetrics :

H : call for help (mencari pertolongan)E : Evaluate episiotomy (melakukan evaluasi akan perlunya

episiotomi)L : Legs (the McRoberts’manouvere)P : Suprapubic pressure (tekanan suprapubik)E : Enter Manouvres (internal rotation)R : Remove the posterior arm (memindahkan lengan bagian

posterior)R : Roll the patient (all-fours position)

Jika semua manuver yang dijelaskan dalam HELPERR mnemonic tidak berhasil, beberapa teknik lain dipertimbangkan sebagai percobaan terakhir, seperti:1.Kleidotomi mematahkan klavikula secara sengaja memberikan tekanan ke atas dengan membagi jadi 2 pada bagian tengah klavikula janin2.Simpisiotomi pemotongan kartilago fibrosa simfisis secara sengaja dengan penggunaan lokal anestesi3.Manuver Zavanelli digunakan jika tidak ada manuver yang memberikan hasil yang baik, tindakan ini sering dihubungkan dengan meningkatnya resiko kecacatan dan kematian bayi serta kecacatan ibu

Penanganan post-partumSesudah persalinan, penolong persalinan harus

mewaspadai perdarahan post partum dan derajat 3 atau 4 dari laserasi perineum.

Sangat penting untuk mencatat :• Waktu kelahiran kepala• arah kepala bayi setelah persalinan• manuver yang dilakukan, kapan dilakukan dan urutan dilakukan manuver

dalam persalinan• waktu kelahiran badan bayi• kondisi bayi sesaat sesudah lahir (APGAR skor)

Analisa Kasus

• Identitas Pasien :• Nama : Ny. S• Umur : 35 tahun• Agama : Islam • Alamat : kebon jeruk timur• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Pendidikan : SMA• Tanggal masuk RS : 04 Agustus 2013

pkl. 18.27 WIB• No. Rekam Medik : 206.41.51

Anamnesis

Keluhan UtamaMulas – mulas sejak 12 jam sebelum masuk Rumah Sakit

RPSPasien G2P1A0 mengaku hamil 9 bulan, HPHT pasien lupa. Pasien melakukan ANC 1 kali dibidan, USG (+) dikatakan bayi tunggal dan kepala. Pasien mengeluh mulas - mulas sejak 12 jam SMRS dan bertambah sering, Pasien kemudian datang ke bidan. Keluar air-air sejak 9 SMRS, keluar lendir darah sejak 1 hari SMRS.

Gerak janin aktif (+). Pasien menyangkal adanya pusing, mual muntah, demam,

nyeri ulu hati maupun pandangan kabur. Riwayat keputihan (-). Riwayat gigi

berlubang (-)RPD & RPK

Hipertensi, DM, penyakit paru, penyakit jantung, alergi obat dan makanan disangkal

Riw. MenstruasiMenarche usia 13 tahun, siklus teratur tiap bulan, lama menstruasi 7 hari, ganti pembalut 2-3x/hari, nyeri haid (-).

Riw. PernikahanMenikah 1x, lamanya pernikahan 13 tahun

Riw. ObstetriG2P1A0 :1. Perempuan, 12 thn, 3600 gram, lahir spontan di bidan2. Hamil saat ini.

Pemeriksaan fisik

• Keadaan Umum : Baik, Compos Mentis

• Tanda vital : TD 120/80 mmHg, Nadi 83 x/menit,

Suhu 36,7oC, Pernapasan 21x/menit

• Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak

ikterik

• Jantung : BJ I-II normal, Murmur (-), Gallop (-)

• Paru : BN veskuler, Rh -/-, Wh -/-

• Abdomen : buncit sesuai usia kehamilan

• Ekstremitas : akral hangat, perfusi perifer cukup,

edema -/-

Status obsterik• Inspeksi :

Membuncit, arah memanjang.

• Palpasi:

• LI : TFU 37 cm, teraba 1(satu) bagian besar janin, tidak keras,

tidak melenting, yang merupakan bokong janin

• LII : Kiri : teraba bagian- bagian kecil janin;

Kanan : teraba 1(satu) bagian keras seperti papan yang

merupkan punggung janin

• LIII : Teraba 1(satu) bagian besar, bulat, keras, melenting, yang

merupaka kepala janin

• LIV : Kepala janin sudah masuk PAP

• Auskultasi :

DJJ 148 dpm, teratur, kwalitas kuat

• Kesan : TFU 37cm, letak janin memanjang, punggung berada di sisi kanan, bagian terbawah kepala, sudah memasuki pintu atas panggul, TBJ 3.720 gr, gerak janin (+), DJJ 148 dpm

• Inpeksi : vulva - uretra tenang• Io : portio livid, ostium terbuka, Fluor (-), Fluksus (+)• VT : Pembukaan lengkap, ketuban (-), kepala HII-III

Penunjang

• Darah Lengkap

Eritrosit 3.3 juta/UL; Hb 11.8 g/dl; Ht 40%; Leukosit 9.97 ribu/ul; Trombosit 270.000/mm3;

• Masa perdarahan 2 menit. Masa pembekuan 7 menit• Kimia Klinik : GDS 90 gr/dL; Albumin 3.7 g/dL; SGOT/SGPT

24/30 U/L; Ur/Cr 10/0.6 mg/dl; • Urin

Warna Kuning jernih; BJ 1025; PH 6,0; Protein positif (-) ; Glukosa (-); Keton (-); Bilirubin (-); Sel epitel (+); Leukosit 2-4/LPB; Eritrosit 2-10/LPB; Bakteri (-).

CTG

• Frekuensi dasar 140 dpm; variabilitas 5-20 dpm; akselerasi (+); deselerasi (-); Gerak janin (+); His 4x/10’/40”

• Kesan: Reasuring

Penatalaksanaan

• Rencana Diagnostik

• Observasi Tanda vital, His, DJJ / jam

• Cek DPL, UL, GDS, BT/CT, Ur/Cr

• USG

• CTG Reasuring pervaginam

• CTG Non Reasuring SC Cito

Kesimpulan

1. Distosia bahu termasuk dalam kedaruratan obsetri, sehingga dibutuhkan tindakan segera.

2. Distosia bahu menyebabkan komplikasi serius pada ibu dan janin.

3. Faktor risiko distosia bahu dapat terjadi pada saat antepartum maupun intrapartum.

4. HELPERR merupakan manajemen penanganan distosia bahu ,

Terima Kasih