SURAT PERNYATAANSaya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Dusun : ...........................................Desa : .....................................................

RT/RW : ...........................................Kecamatan : .....................................................

Pekerjaan :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia/mengizinkan anak saya :

Nama :

No. Induk :

Kelas :

Untuk melaksanakan Praktik Kerja Industri (Prakerin) di kota :

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, mengetahui segala konsekuensi yang timbul menyertai pernyataan saya ini serta tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Bersama Surat Pernyataan ini saya lampirkan fotocopy KTP dan KSK yang masih berlaku.

...................................., ...... September 2015Orang tua/ Wali

.....................................................