Quadernsde la Bona Praxi

Orientacions medicolegalsde l’atenció als serveis

d’urgències

Novembre

2006

23

Edita:

CONSELL DE COL·LEGISDE METGES DE CATALUNYA

Redacció

Coordinació gràfica, disseny i impressió: AMBIENT GRÀFIC. Roger de Llúria, 90, baixos. T. 934 592 398. 08009 Barcelona. Dipòsit legal: B-46.873-96

Experts redactors d’aquest quadernCoordinadors i redactors:

© 2006 COL·LEGI OFICIAL DE METGES DE BARCELONA. No es pot reproduir cap part d’aquesta publicació, niemmagatzemar-la en un sistema recuperable, ni transmetre-la per cap mitjà electrònic, mecànic, fotocopiat, endiscos, ni de qualsevol altra forma, sense la prèvia autorització per escrit del propietari del copyright.

Edita

Direcció Editorial: Alex Ramos Torre

Coordinació: Raquel Dolado Murillo, Tonyi Barroso Torrubia

COL·LEGI OFICIAL DE METGES DE BARCELONA.Centre d'Estudis Col·legials. Passeig de la Bonanova, 47. 08017 Barcelona. e-mail: cecfmc@comb.es

Equip consultorDr. Miquel Bruguera Cortada. Servei d’Hepatologia. Hospital Clínic i Provincial. Barcelona.President del Col·legi Oficial de Metges de Barcelona.Dr. Santiago Tomas Vecina. Cap d’Urgències de l’Hospital Mútua de Terrassa.Sra. Magda Martínez Pardo. Advocada. Gerent Àrea de Praxi. COMB.Dr. Josep Benet Travé. Metge. Col·laborador Àrea de Praxi.

Quaderns de la Bona Praxi és una publicació periòdica del COMB, editada pel seu Centre d’Estudis Col·legials des de 1991i caracteritzada per ser:

•Una acció de Formació Mèdica Continuada que promou el Desenvolupament Professional dels metges d’acordamb l’esperada protecció dels ciutadans.

• Una Guia de Pràctica Clínica que fomenta la Bona Praxi i la prevenció de riscos professionals.

• Una eina de l’àmbit medicolegal que protegeix alhora el ciutadà i el professional de la medicina.

Sr. Roger Bruguera Villagrasa. Advocat Àrea de Praxi. COMB.Dr. Manel Ramon Chanovas Borràs. Metge adjunt d’Urgències. Hospital de Tortosa Verge de la Cinta.President de la Societat Catalana de Medicina d’Urgència i Associació Catalana de Medicina d’Emergències.Dr. Fermí Roqueta i Egea. Adjunt Direcció Mèdica. Responsable Atenció Urgent de la FundacióAlthaia - Xarxa Assistencial de Manresa.

Col·laboració en la redacció:

Sra. Gemma Hidalgo Corral. Advocada.

Índex

4Introducció

6Assistència mèdica en situacions específiques

7Relació amb la justícia

8Documentació clínica

9Altres situacions als serveis d’urgències

11Trasllats

12Definicions

13Bibliografia

Al novembre de l’any 1997, la Societat Catalana deMedicina d’Urgències va editar un Manual d’Orienta-cions Mèdico-legals de l’Atenció als Serveis d’Urgències,el qual ja tenia una previsió d’adaptació futura als nouscanvis legislatius i medicosocials. El Manual aflorava laproblemàtica existent en relació amb l’informed’assistència d’urgències, posant de manifest la cabdalimportància de la documentació generada als serveisd’urgències, no sols des del vessant clínic, sinó també isobretot des del vessant medicolegal, i la creixentimportància del Document de Consentiment Informatcom a compliment i garantia del dret a l’autonomia per-sonal dels pacients. Finalment, es feia ressò del progressiuaugment de la litigiositat en el camp de la medicina.

L’actualització d’algunes normatives —fet que implicala necessitat d’adequar la conducta mèdica recomanadaa la legislació vigent— i l’aparició o l’evolució inevitablede noves situacions o supòsits, que exigeixen ladeterminació de les pautes que cal seguir, ha fetnecessari actualitzar i reeditar aquell manual en formade guia. Arran de la col·laboració que es va establirentre el Col·legi Oficial de Metges de Barcelona i laSocietat Catalana de Medicina d’Urgències per al’elaboració dels continguts de l’esmentat Manual, vasorgir la conveniència de reeditar-lo i revisar-lo en for-ma de Quaderns de la Bona Praxi, publicació col·legialcaracteritzada per fomentar la bona praxi i la prevencióde riscs professionals, i per ser una eina medicolegalde protecció per a metges i ciutadans en els seuslegítims drets.

La Guia s’ha elaborat revisant la primera edició efec-tuada l’any 1997 per la Societat Catalana de Medicinad’Urgències, amb la participació desinteressada d’unequip multidisciplinari integrat per metges que treballenals serveis d’urgències i advocats experts, a fid’aconseguir una visió interdisciplinària àmplia queabasti els supòsits més habituals i els que poden repre-sentar més dificultat en la presa de decisió a urgènciesi recomanar la conducta mèdica que cal seguir.

El document s’estructura per situacions o supòsits dediferent índole en els quals es poden trobar els metgesdels serveis hospitalaris d’urgències per tal que s’hipuguin enfrontar i adoptar les decisions adequadescorresponents. La Guia també inclou un glossari dedefinicions o conceptes bàsics, la bibliografia que haservit per redactar-la, la qual es pot consultar per am-pliar més detalladament la informació, i un índexalfabètic de matèries.

4

1. IntroduccióEvidentment, en aquesta Guia no s’han previst tots elssupòsits fàctics possibles, però sí els més freqüents oels que mereixen ser esmentats per la seva singularitat.

Així doncs, l’objectiu últim d’aquest treball és donarresposta a les situacions més habituals en l’exercici dela professió mèdica als serveis hospitalaris d’urgències,amb la finalitat de proporcionar als metges d’aquestsserveis seguretat jurídica en la presa de decisions i deconstituir un element de millora en l’atenció alsciutadans que cerquen assistència sanitària urgent.

És important apuntar també que aquesta guia hauràde ser revisada periòdicament i haurà d’actualitzar-se amesura que vagin sorgint noves situacions suscepti-bles de crear inseguretat jurídica al col·lectiu mèdic.

Aquest document, per tant, no és el final d’una tasca,sinó que pot ser l’inici d’una activitat molt més importanti continuada, de la qual s’haurà de fer un seguiment iuna avaluació, tant de la seva acceptació com de laqualitat, no sols amb l’objectiu de complir la normativavigent sinó també perquè suposa una millora en laqualitat de l’assistència sanitària.

La formació d’un metge és multidisciplinària, abastantun gran nombre de matèries diverses. Tanmateix, elsmetges habitualment no reben formació ni tenenconeixements sobre els aspectes medicolegals de lamedicina, tot i que formin part de la pràctica diària dela professió. Els metges no resten al marge de laresponsabilitat: la responsabilitat professional delmetge és un pilar de la medicina actual.

Per actuar com a professional, un metge ha de demos-trar integritat, vocació de servei, compassió, consciència,compromís vers l’excel·lència clínica i científica, i unaconducta adequada vers els companys i els pacients.

L’existència d’uns fonaments ètics i jurídics obliga elsprofessionals de la salut en la seva relació amb elspacients. Durant molts anys, aquesta relació metge-pacient s’havia produït en un context paternalista, guia-da pel principi de la beneficència, això és, buscant elbé de l’altre, i per tant el metge era qui decidia pelpacient seguint el seu criteri personal i professional.La creixent complexitat de l’estructura sanitària, elsavenços en la tecnologia, les noves tècniques, l’aparicióde noves i complexes malalties, juntament amb elreconeixement que el pacient no sols és un pacient

El perquèd’aquesta Guia

1.1

5

sinó una persona amb uns drets i unes llibertatsfonamentals (i valors i desitjos propis) han provocatun salt a un nou tipus de relació metge-pacient basa-da fonamentalment en l’autonomia i en la capacitatde decisió del pacient.

La pràctica clínica d’urgències no sols requereix amplisconeixements tecnicocientífics, sinó també laincorporació d’unes eines de comunicació amb elspacients que permetin obtenir informació i així poderdesenvolupar la millor pràctica. Això comporta el màximrespecte als principis ètics de la pràctica clínica, i elsdrets i valors dels ciutadans (pacients).

Es requereixen, per tant, coneixements ètics i legalsque aportin el nivell d’excel·lència necessari a la pràcticaclínica d’urgència, on la interacció i la comunicació ambels pacients és essencial.

En aquest nou marc assistencial, la Unitat d’UrgènciesHospitalàries constitueix un dels serveis dintre delshospitals en el qual la pressió assistencial de la poblacióa la qual assisteix ha augmentat més constantment, ien el qual els metges afronten decisions difícils ques’han de prendre en un espai limitat de temps, sovintsota una considerable pressió.

El servei d’urgències constitueix una organitzaciócomplexa en si mateixa i en relació amb l’estructurahospitalària en la qual es troba. El disseny de la xarxaassistencial ha procurat que els serveis d’urgències noconstituïssin el primer recurs assistencial per alsciutadans, però la pressió assistencial continua sentimportant, perquè sovint s’utilitza com a porta d’entradaals recursos d’altres serveis del mateix hospital.

El metge d’urgències es troba aleshores en la sevapràctica diària amb els eixos més problemàtics del sis-tema sanitari: la necessària racionalització en la utilit-zació dels recursos, on l’accés als serveis assistencialsnormalment està regulat per l’organització; la necessitatde fer un diagnòstic encertat amb una informació limi-tada i en un temps mínim, en el context de la pressióassistencial que pateixen habitualment els serveisd’urgències, i la necessitat que les anteriors condicionsfacin compatible el màxim respecte a l’autonomia delpacient i obtinguin el seu consentiment.

La diversitat de patologies, de ciutadans/pacients que elsfreqüenten, les moltes circumstàncies que envolten laproducció de lesions, així com la necessitat d’una presade decisions en un espai breu de temps, planteja situacionsdifícils de resoldre als metges d’urgències, que han derespectar la divergència entre els drets dels pacients ousuaris i els deures i les obligacions dels metges.

També són rellevants els requeriments medicosocialssol·licitats per adolescents (per ex. la píndola del’endemà), grups marginals (per ex. els immigrants) ociutadans d’extractes socioculturals molt variats, així coml’inadequat ús que de vegades efectua el ciutadàd’aquests serveis.

Totes aquestes circumstàncies provoquen incertesesjurídiques als metges, pel risc d’incórrer en possiblessituacions de vulneració de drets o incomplimentd’obligacions, per tal com hi ha moltes situacions enquè és difícil determinar la conducta medicolegal quecal seguir.

En aquest context, no es fa difícil respondre a la pre-gunta de per què s’ha decidit elaborar una guia per ala presa de decisions des del vessant eticolegal en elsserveis d’urgències. La medicina és una disciplinadinàmica. No només evoluciona i canvia el coneixementhumà, sinó que regularment també se’ns presentennoves situacions. A més a més, les actituds i lesideologies canviants de la societat influeixen en la ma-nera d’afrontar els dilemes. Qüestions com els dretsdels menors, els límits a l’autonomia personal delspacients, la intimitat, el dret a la informació, es trobenactualment immergides en un debat social i, per tant,requereixen una resposta dels metges.

En conseqüència, cal unificar conductes que doninresposta a les incerteses abans apuntades, permetentaixí la solució als conflictes en què es troben els metgesd’urgències mitjançant la presa ràpida de decisions.

Per això, l’objectiu d’aquesta guia consisteix a fixarcriteris jurídics que permetin clarificar les situacionspràctiques que poguessin generar dubtes alsprofessionals en la seva tasca assistencial, i els drets iles obligacions dels professionals sanitaris dels serveisd’urgències i dels pacients.

6

Menors2.1

2. Assistència mèdicaen situacions específiques

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Menor immadur sense acompanyant adultresponsable.S’ha d’avisar els seus responsables identificats per talque vinguin a recollir-lo i donar-li la informaciópertinent, oral i escrita. Si no vingués cap responsa-ble o no es pogués identificar com a tal, s’avisarà lapolicia o els cossos de seguretat que corresponguin(Mossos d’Esquadra, Policia Local, etc.).

Acompanyat de professor o conserge.Malgrat que l’escolar sigui portat pel conserge,el professor o el monitor, s’ha d’avisar els res-ponsables del menor sempre que la patologiaho justifiqui. És a dir que, davant de patologiesgreus, caldrà avisar els pares.

Fugida del servei d’urgències.Es comunicarà als familiars del pacient menor.En cas que manquin i en supòsits de menorsimmadurs o situacions de risc, es comunicarà ala policia o els cossos de seguretat que corres-ponguin. Això s’haurà de fer constar al comunicatd’incidències de guàrdia, prèvia notificació al capde guàrdia. S’han d’anotar a l ’ informed’assistència totes les particularitats del cas.

Negativa del responsable a provadiagnòstica o tractament.En cas d’emergència o risc vital, s’aplicarà la provadiagnòstica o tractament vàlid i necessari per ala seva vida, integritat física o psíquica.En cas que no sigui una emergència, s’ha derespectar la voluntat del responsable del menor,cursant-ne l’alta voluntària. En tots els casos,caldrà fer-ho constar a la història clínica.

El metge només ha d’aplicar el tractament vàlid inecessari en cas d’emergència o risc vital, malgrat lanegativa o l’oposició del pacient. Tanmateix, cal anotara l’informe d’assistència la imprescindibilitat deltractament, com també les incidències que es puguinproduir.

No s’ha de diferir la pràctica d’actuacions mèdiquesper raó d’idioma. És convenient per a la fluïdesa de la

Maltractament amb pronòstic greu.Caldrà notificar-ho amb caràcter immediat alJutjat de Guàrdia, mitjançant un comunicat judi-cial per maltractaments. També caldrà intentarretenir el menor madur en el centre hospitalari,llevat que s’hi oposi. Per al cas de menorsimmadurs o discapacitats psíquics, cal retenir-los —malgrat l’oposició dels pares o tutors— icomunicar aquesta circumstància al Jutjat deGuàrdia. No obstant això, en ambdós casoscaldrà notificar telefònicament aquesta incidència/circumstància al Jutjat de Guàrdia.

Maltractament amb pronòstic lleu o menysgreu (moderat).S’ha de comunicar telefònicament i per escrit ala Fiscalia o als òrgans administratius encarregatsde la Protecció de Menors (Direcció Generald’Atenció a l’Infant i a l’Adolescent, DGAIA) oCentres d’Acolliment d’Urgències Infantils(CAUI).

Ablació de clítoris o d’altres mutilacions.S’ha de denunciar el perjudici o comunicar lasituació de risc en què es trobi el/la menor alMinisteri Fiscal mitjançant l’emissió d’uncomunicat judicial, previ contacte telefònic.

Informació a menors o adolescents:Consentiment Informat.Se’ls ha d’informar de manera comprensible ide la forma més adequada, per tal que consentinl’actuació mèdica que escaigui. En cas de menorsimmadurs o discapacitats, s’ha d’informar elspares o tutors. En tots els casos, caldrà enregistrarles incidències que es puguin produir a la històriaclínica o al full d’assistència a urgències.

Informació a progenitors sobrecontracepció, embaràs, píndolade l’endemà, etc.Només s’ha d’informar els pares en cas que ladecisió de la menor madura de no informar-losla perjudiqui clínicament. Aquesta darreracircumstància caldrà anotar-la a la història clínicao al full d’assistència a urgències.

Testimonis de Jehohà, vagade fam o d’altres conviccions

religioses, culturals o ideològiques

2.2

Estrangers2.3

7

relació metge-pacient que hi hagi un traductor o me-diador cultural. En qualsevol cas, es pot sol·licitar ajuta través del servei telefònic Sanitat Respon(902.111.444).

Sempre s’ha de demanar el consentiment exprés delpacient per fer les proves de detecció amb la finalitatd’establir el diagnòstic.

Per al cas d’inoculació accidental del professional sanitari,caldrà informar el pacient font (si aquesta és coneguda)de la necessitat de procedir a obtenir una mostra desang, informant i garantint que la finalitat és la de pro-curar l’actuació oportuna en relació amb la personaque ha patit l’accident.

Si la font és desconeguda o el pacient amb sospita de

Pacient amb sospitade VIH

2.4

VIH es nega a col·laborar, s’actuarà com si fos positiva,prèvia valoració amb el receptor dels riscos i beneficisde les mesures de profilaxi postexposició.

En cas que el pacient amb un brot agut psiquiàtric esnegui a rebre l’atenció mèdica urgent que requereix,s’ha d’assistir o tractar malgrat la negativa.

Per al cas del pacient amb antecedents de malaltiapsiquiàtrica que —sense cap més patologia orgànica—és portat per un familiar perquè la seva malaltia noestà sotmesa a control o tractament, o perdescompensació, i que per tant requereix assistènciapsiquiàtrica, s’ha d’informar l’acompanyant de laconveniència de valoració psiquiàtrica. Si el pacientaccedeix a urgències sense un familiar, s’ha d’intentarpossibilitar una valoració psiquiàtrica.

Pacients dements o ambtrastorns psiquiàtrics

2.5

3. Relació amb la justícia

No es pot fer determinació d’alcohol o d’altres droguesen sang sense el consentiment de l’interessat. No s’hiha d’accedir a requeriment dels Mossos d’Esquadra oaltres cossos de seguretat amb la disconformitat del’interessat, i sempre s’ha de practicar a petició del’interessat o per ordre judicial.

Quan l’accidentat pateixi lesions, mals o malalties la gravetatdels quals li impedeixi donar el consentiment per a lapràctica de la determinació d’alcohol en sang (inconsciènciade l’accidentat), es faran les proves que clínicaments’estimin oportunes.

En cas de fer les proves corresponents per a ladeterminació d’alcohol a la sang, caldrà remetre’n elresultat a l’autoritat judicial, als òrgans perifèrics de laPrefectura Central de Tràfic i, si escau, a les autoritatsmunicipals competents.

Únicament es determinarà la presència de substànciesestupefaents o psicotròpiques quan siguin necessàriesper al diagnòstic, és a dir, amb efectes terapèutics.

El metge que tingui coneixement de l’existènciade maltractaments ha de posar e ls mit jansnecessaris per protegir la víctima i té el deure dedenunciar-ho un cop s’asseguri, en la mesura delpossible, la protecció de la víctima. És cabdalassessorar-la i informar-la dels recursos socials,administratius i judicials al seu abast, i cal regis-trar a la història clínica les troballes clíniquessignificatives de les lesions i posar-la a la sevadisposició per permetre l’acreditació de la violènciasoferta i la seva entitat. En tots els serveis caldisposar d’un protocol que reculli l’actuació, aixícom la col · laboració amb altres inst i tucionsintervinents (judicials, d’ordre públic, etc.) per ga-rantir la protecció i la continuïtat d’atenció.

S’ha de comunicar al Jutjat de Guàrdia, o, cas quemanqui, a la policia o cossos de seguretat corresponents(Mossos d’Esquadra), i al cap de guàrdia.

Alcoholèmies i determinacióde drogues a la sang

3.1

Maltractaments /lesions/agressions/violació/

abusos sexuals

3.2

Sospita de comissióde delicte

3.3

8

Per als casos de mort violenta, s’ha de comunicar alJutjat de Guàrdia perquè el forense comparegui i faci/ordeni la necròpsia judicial.

Per als casos de mort no violenta, la causa de la qual esdesconeix, s’ha d’avisar el forense del Jutjat per al’extensió del certificat de defunció.

És obligatori fer-lo a petició del detingut i també a peticióde la policia si el detingut hi consent. El jutge pot exigirque se li faci. Es lliurarà un informe mèdic d’assistènciaal detingut.

Si, malgrat que el jutge ordeni el reconeixement, eldetingut no hi consent, s’haurà de respectar la sevavoluntat i advertir d’aquesta circumstància el Jutjatmitjançant el corresponent comunicat judicial.

• Quan s’ha de fer?- En lesions per maltractaments, agressions i abusos

sexuals. També per al cas de maltractament de menors.

- En casos de mort violenta o intent de suïcidi sempres’han de comunicar al Jutjat de Guàrdia.

- En accidents de trànsit i laborals.

• ContingutFer constar la descripció de les lesions, la possible oprobable causa d’aquestes, el pronòstic orientatiu enfunció dels dies que es considerin necessaris per curarles lesions i el destí del pacient.

S’ha d’estendre quan es conegui la causa de la mort oes pugui deduir reconstruint els mecanismes de mortamb la documentació clínica de què es disposi. En cascontrari, s’ha de contactar amb el metge forense delJutjat del partit judicial corresponent.

Per al cas de mort a domicili, si l’èxitus és en dia labo-rable, correspon estendre’l al metge (capçalera o defamília, particular o PADES-programa d’atenciódomiciliària equip sociosanitari). Si no es localitza elsanteriors per qüestions reglamentàriament establertes,pertoca estendre el certificat al metge del serveid’atenció continuada o serveis d’urgències si tenenconstància de la causa de la mort o la poden deduir dela documentació que se’ls posi a l’abast.

4. Documentació clínica

Informe d’assistència4.1

Ordres mèdiques4.3

Document d’alta voluntària4.2

Es recomana lletra clara i intel·ligible, així com evitar almàxim la utilització d’abreviatures, signes o acrònimsque no tinguin un significat general dins de la professió.

• ContingutA tot malalt atès a la unitat d’urgències se li facilitarà uninforme que inclogui el motiu de consulta, l’anamnesi,l’exploració, les exploracions complementàries, eldiagnòstic, el tractament, la destinació del pacient, l’horad’entrada i de sortida de la unitat i la signatura del metgeque l’ha assistit, ja sigui la signatura de pròpia mà ol’anomenada “firma electrònica avançada”.

Totes les incidències que puguin produir-se amb el/lapacient durant l’assistència hauran de ser anotades al’informe d’assistència.

S’ha de lliurar sempre que el pacient abandoni el centreen contra del criteri facultatiu, quan a judici del metge elpacient tingui la capacitat mental conservada i quan laseva decisió no comporti risc per a terceres persones.

Han de constar per escrit i signades, i no és exigible laconstància prèvia en situacions d’emergència.

Ingrés de cadàver3.4

Reconeixement mèdica detinguts

3.5

Comunicat judicial3.6

Certificat de defunció3.7

9

Document deconsentiment informat

4.5

Guies de pràctica clínica4.4

Qualsevol intervenció en l’àmbit de la salut requereix

Refús de provadiagnòstica o tractament

5.2

Temps d’espera/col·lapse

5.1

Informació en mitjansde comunicació

5.4

Urgències en les proximitatsd’un centre sanitari

5.3

5. Altres situacionsals serveis d’urgències

Es recomana seguir-ne les indicacions. En ocasions, noobstant això, les peculiaritats del malalt i la malaltia, deltemps i del lloc on s’ha de prestar l’assistència, podenjustificar una altra pauta d’actuació, i és recomanableanotar detalladament aquest fet a la història clínica o al’informe corresponent.

—prèvia informació— el consentiment lliure i específicde la persona afectada.

El consentiment s’ha de fer per escrit en els casosd’intervencions quirúrgiques, procediments diagnòsticsinvasius i, en general, en procediments que compor-ten riscos i inconvenients notoris i previsibles suscepti-bles de repercutir en la salut.

No caldrà obtenir el consentiment del pacient ensituacions de risc immediat greu per a la integritat físi-ca o psíquica del malalt.

La possibilitat d’incórrer en responsabilitats d’algun tipusés relativa i esdevindrà en el cas que no s’acrediti lanecessitat d’atenció sanitària a altres pacients per davantdel que es queixa.

La pauta d’actuació està determinada per la prioritzacióde l’atenció sanitària als pacients més susceptibles derebre-la segons criteris clínics i bioètics. El metge seràresponsable en cas de no acreditar aquella pauta.

En qualsevol cas, és recomanable establir un sistemade tria estructurat i amb personal format.

Prèvia explicació i comprensió lúcida de les con-seqüències previsibles per al pacient responsable, calenregistrar-ho a la història clínica de forma detalla-da, llevat de situació d’emergència vital o perill greuimminent per a la seva salut física o psíquica operjudici per a tercers (malaltia infecciosa o conta-giosa), situació que s’haurà de comunicar al Jutjatde Guàrdia.

S’haurà de proposar l’alta voluntària quan no hi hagitractaments alternatius, encara que aquests tinguincaràcter pal·liatiu. Si no se signés l’alta voluntària, laDirecció del Centre podrà disposar l’alta forçosa.

Si no hi ha possibilitat de trasllat del pacient al centre niprestació d’atenció urgent al carrer pels serveisd’urgència corresponents, s’ha de sortir a prestarassistència d’urgència en les proximitats del centre finsa una distància que permeti veure la necessitat deprestació o requeriment d’atenció en l’interior del cen-tre del qual s’és garant.

Es prendran les mesures oportunes per disposar eltrasllat del pacient a l’hospital, amb la màxima diligènciai seguretat, per tal de prestar l’assistència en un llocamb recursos més adequats.

El metge ha de considerar prioritària en la sevaactivitat la salvaguarda de la intimitat dels seusmalalts. Per aquesta raó s’ha d’abstenir de difondrecap informació sobre l’estat de salut d’un pacient,encara que tingui la consideració de personatgepúblic, llevat que disposi de l’autorització expressaper fer-ho.

10

Disconformitat amb lesordres mèdiques

5.5

Negativa a acceptarl’alta d’urgències

5.6

Condicions en què es potpermetre als cossos de seguretat

estar al box durant l’exploraciódel pacient

5.9

Responsabilitat dels MIR5.11

Investigació als serveisd’urgències

5.10

Agressió físicao verbal al metge

5.12

En el cas de problemes de salut de persones amb ungran impacte popular que hagin arribat al coneixementdels mitjans, el metge responsable de l’assistència, oun superior jeràrquic, pot facilitar una informació mèdicalimitada al diagnòstic, pronòstic i temps esperat derecuperació, explicant amb claredat que disposa del’autorització per fer-ho de la persona afectada, la qualcosa evitarà que algú cregui que s’està violant el deurede confidencialitat.

Si una infermera considera que una ordre mèdica éspalesament incorrecta (contrastable amb dadesobjectives), haurà de negar-se a complir-la i recorreràal metge responsable del pacient o als seus superiorsperquè prenguin les decisions oportunes. S’aconsellaque ho faci per escrit i que s’evitin comentaris davantdel pacient.

S’ha de fer constar a la història clínica la informacióproporcionada sobre la no-necessitat d’ingrés i del’actitud que adopten, advertint que la seva insistènciaimplica una situació d’abús de mitjans assistencials norequerits per la situació mèdica del pacient, i que, si hipersisteix, es posarà en coneixement dels cossos deseguretat o judicials.

Es recomana quedar-se en el lloc de treball fins que elresponsable d’urgències adopti una solució, al qual s’hade posar en coneixement la incidència perquè cerqui icoordini els mecanismes de solució.

El metge del servei que l’ha acceptat és el responsabledel pacient. En qualsevol cas el metge d’urgències que

en tingui coneixement ha d’actuar en cas d’emergènciao risc vital.

El metge ha de tenir present que els límits de la intimitatels fixa el mateix pacient i que aquest ha d’autoritzarl’exhibició d’actes mèdics propis. No obstant això, i peral cas que el pacient sigui catalogat de perillós, espermetrà la presència dels agents dels cossos deseguretat.

L’accés a les dades contingudes a la història clínica ambfinalitats d’investigació obliga el metge a preservar lesdades d’identificació personal del pacient, separadesde les de caràcter clinicoassistencial, de manera queresti assegurat l’anonimat del pacient.

Només caldrà formalitzar el document de consentimentinformat si la investigació es considera un assaig clínic,si per completar l’estudi fos necessari fer un seguimentdel pacient mitjançant contacte telefònic o en el supòsitque les seves dades clíniques el puguin identificar.

En principi —tenint en compte que cada cas és particu-lar—, els MIR poden signar altes no supervisades enurgències en funció dels seus coneixements i de laresponsabilitat professional que hagin adquirit, els qualshauran estat objecte d‘avaluació i supervisió pel tutorsegons les determinacions del programa formatiu decada especialitat.

Les actuacions hauran d’anar encaminades a empararel metge agredit i ordenar adequadament la intervencióde les parts implicades a compensar i protegir elsinteressos del metge agredit, i a prevenir futurs incidentsviolents.

Absència del personalde relleu

5.7

Responsabilitat de l’atenciód’un pacient donat d’alta

a urgències que resta ingressat enaquest servei per manca de llits

al servei on ha d’ingressar

5.8

11

Caldrà valorar la decisió de suspendre temporalment odefinitivament la relació metge-pacient (agressor), notifi-car l’incident al col·legi professional per activar, si escau,la pòlissa de finançament de les despeses judicials per

reclamar l’agressor, notificar i sol·licitar l’inici d’actuacionsa l’empresa i a la Comissió de Prevenció de la Violènciaen el Lloc de Treball (COPREVI), i notificar l’incidentviolent a l’Observatori del Col·legi Professional.

6. Trasllats

Es traslladarà el pacient, amb els mitjans adequats, al’hospital de referència o altre centre de superior nivell,acompanyat d’un informe del metge responsable del’assistència directa on constin les troballes resultantsde les exploracions realitzades, l’orientació diagnòstica,el tractament instaurat i les condicions (dotació de per-sonal i material) de transport que se sol·liciten.

Si la gravetat del pacient desaconsella el trasllat conven-cional, aquest s’haurà de fer amb transport medicalitzat(UCI mòbil, helicòpter medicalitzat, etc.) i mirantd’aconseguir la màxima estabilitat clínica del pacientabans del trasllat. Es demanarà aquest servei al sistemade coordinació d’emergències mèdiques establert.

Si la demanda assistencial o terapèutica és molt supe-rior a la disponibilitat personal i de mitjans tècnics delcentre, cal sol·licitar la derivació immediata del pacienta un altre centre, possibilitant el trasllat del pacient, enles condicions que necessiti, a un altre centre, al qualprèviament s’ha de comunicar aquest fet i esperar laconformitat de la seva viabilitat. Abans de procedir altrasllat, s’ha d’informar el pacient o els familiars delsmotius i de la necessitat d’aquest.

Cal anotar a la història clínica tots els fets, les decisionsl’encarregat del trasllat.

Com a principi general, l’hospital emissor sempre seràel responsable fins que el pacient arribi a l’hospital re-

ceptor, sense perjudici del que es pugui observar del’encarregat del trasllat.

En cas de transport medicalitzat, el metge que assisteixel pacient durant el trasllat n’és el responsable fins queel pacient no arriba a l’hospital receptor.

Si durant el trasllat es produeix una complicació greu ol’èxitus, cal dirigir-se a l’hospital més proper.

Aquests trasllats són competència dels serveis funerarisdel municipi corresponent, i no es poden utilitzar re-cursos de transport sanitari per a aquesta finalitat.

Si l’efectivitat del trasllat secundari medicalitzat es de-mora perquè totes les unitats de suport vital avançatdel sistema medicalitzat establert estan ocupades, elmetge responsable del malalt del centre emissor hauràde valorar amb criteris mèdics la conveniència d’esperarla finalització d’un servei del sistema medicalitzatestablert o procurar un trasllat amb dotació pròpia.

Qui disposa de les unitats SEM (primari o secundari)és únicament el centre coordinador. Aquest serà el res-ponsable de prioritzar els recursos disponibles segonsles demandes existents i és l’únic que té una perspec-tiva suficient per veure què està passant en tot el territori.

El metge de l’hospital emissor responsable del pacientha de comunicar-ho al centre coordinador i si es creuadient, amb opinió col·legiada, aquest darrer serà l’únicque podrà autoritzar la utilització d’un equip primariper fer altres tasques.

Amb motiu d’una assistènciamés especialitzada o proves

complementàries

6.1

Amb motiu d’una mancao insuficiència de mitjans

6.2

Responsabilitat en el trasllat6.3

Trasllat d’èxitus a domicili6.4

Demora del trasllatsecundari medicalitzat

6.5

Utilització dels recursos delSEM primari ubicat al centre

per demora en l’arribada del SEMsecundari per fer el trasllat

6.6

12

• Centre coordinador d’urgències:Dispositius que funcionen les 24 hores del dia i disposend’uns equips sanitaris especialitzats per a l’assistènciaurgent a domicili o al carrer. La central de coordinació061 activa la resposta més adequada en cada cas através d’ambulàncies o metges que fan visitesdomiciliàries. També, des de la central, s’activa el serveique dóna consells sanitaris per telèfon, quan no cal lavisita mèdica personalitzada.

• Certificat mèdic:La declaració escrita d’un metge que dóna fe de l’estatde salut d’una persona en el moment de la seva emissió.

• Comunicat judicial:Acte verbal o escrit, donat per una persona, física ojurídica, però amb l’element comú que sempre hauràde tenir un caràcter professional, dirigit a l’autoritat ju-dicial, al fiscal o a la Policia Judicial

• Document d’alta voluntària:El document emès pel metge responsable en un centresanitari, en cas de no acceptar el pacient competent eltractament prescrit, que especifica les dades d’aquest,un resum de la seva història clínica, l’activitat assistencialprestada, el diagnòstic i les recomanacions terapèutiques.

• Document de consentiment informat:La plasmació documental de la conformitat lliure,voluntària i conscient d’un pacient, manifestada en pleús de les seves facultats després de rebre la informacióadequada, perquè tingui lloc una actuació que afectala seva salut.

• Document de voluntats anticipades:Document dirigit al metge responsable, en el qual unapersona major d’edat, amb capacitat suficient illiurement, expressa les instruccions que cal tenir encompte quan es trobi en una situació en què lescircumstàncies no li permetin expressar personalmentla seva voluntat.

• Guia de pràctica clínica:Document clínic, de contingut medicocientífic, adreçata metges i altres professionals de la salut per ajudar-losen la presa de decisions davant de circumstànciesclíniques concretes i per al maneig de malalts «tipus»,que pot i acostuma a incorporar indicacions per a lautilització adequada de recursos i mitjans disponibles.

• Història clínica:El conjunt dels documents relatius als processos

assistencials de cada pacient, amb la identificació delsmetges i dels altres professionals que hi han intervingut,amb l’objecte d’obtenir la màxima integració possiblede la documentació clínica de cada pacient quecontenen les dades, valoracions i informacions dequalsevol tipus sobre la situació i l’evolució clínica d’unpacient al llarg del procés assistencial.

• Incapaç:Aquella persona que pateixi una malaltia o deficiènciapersistent (física o psíquica) que li impedeixi governarla seva persona o els seus béns pel seu compte.

Classes:1. Incapaç de dret (sentència judicial d’incapacitació)2. Incapaç de fet (no declarat judicialment incapacitat)

• Maltractament:Acció de violència física, psíquica o sexual, de fet o peromissió no consentida. Dins del concepte demaltractament s’inclou la violència de gènere.

• Menor immadur:Menors que no són competents, ni intel·lectualment niemocionalment, per comprendre l’abast de laintervenció sobre la pròpia salut.

• Menor madur:Persona menor d’edat amb capacitat de judici omaduresa suficient per comprendre i assumir lesconseqüències de les seves decisions sobre la sevasalut.

El consentiment del menor madur és vàlid si es prestaamb voluntat plena, lliure i conscient.

Capacitat d’entendre i voler suficients per comprendrela transcendència de la decisió personal sobre la sevasalut.

Capacitat natural de judici i d’enteniment que habilitaper estar en condicions de comprendre el sentit i latranscendència de la decisió en relació amb el bé jurídicprotegit.

Competència necessària per prendre una decisió res-ponsable i conforme als seus propis interessos.

A títol orientatiu, es pot estimar com a vàlid elconsentiment dels menors de 16 a 18 anys.

• Mediador cultural:És aquella persona que, pel seu coneixement delsentorns culturals i socials dels diferents col·lectius, fa depont per facilitar l’accés normalitzat i en igualtat de

7. Definicions

13

condicions, als serveis sociosanitaris dels grups culturalsminoritaris. És aquell que ajuda a adquirir unconeixement adequat sobre les diferents concepcionsculturals i socials de la salut i de la malaltia als diferentsactors implicats. D’una banda, assessora els professionalssanitaris sobre les característiques culturals delscol·lectius minoritaris i, d’una altra, informa aquestscol·lectius sobre el sistema de salut de la societatmajoritària. Ha de procurar, en la seva feina de mediació,que tant el professional sanitari com el pacient estiguinen condicions de poder-se comunicar i dialogar.

• Necròpsia judicial:També anomenada autòpsia medicoforense (feta perun metge forense), és l’estudi d’un cadàver o d’unesrestes humans amb la finalitat d’informar l’autoritat ju-dicial de les causes i les circumstàncies de la seva mort.

• Pronòstic:Predicció de les probables conseqüències d’una malaltia,que es basa en les condicions individuals i en el curshabitual de la malaltia que ha estat vist prèviament ensituacions similars.

• Signatura electrònica avançada:És la signatura electrònica que permet la identificació

del signatari i que ha estat creada per mitjans que aquestmanté sota el seu exclusiu control, de manera que estàvinculada únicament a ell i a les dades a què es refereix,el que permet que hi sigui detectable qualsevolmodificació ulterior.

S’ha de basar en un certificat reconegut, aquell queconté determinades informacions i que ha estat emèsrespectant determinades cauteles. El certificat reconegutha d’haver estat expedit per un prestador de serveisde certificació acreditat.

A més a més, aquesta firma electrònica ha d’haver estatgenerada emprant un dispositiu segur de creació defirma degudament certificat.

• SEM:Sigles corresponents a Sistema d’EmergènciesMèdiques, l’objectiu fonamental del qual és l’atencióde les urgències i emergències sanitàries, la participacióen la gestió de sistemes d’atenció a la urgència il’emergència sanitària a Catalunya, i totes aquellesactivitats que se’ls puguin encomanar en l’àmbit deltrasllat de malalts, de la coordinació i la implementaciód’actuacions sanitàries i de la gestió integrada de de-mandes d’atenció i informació sanitària als ciutadans.

8. Bibliografia

• Normativa:

1. Ordre de 10 juliol de 1991, per la qual es regulal’acreditació dels centres hospitalaris.DOGC núm. 1477, pàg. 4308, de 17-01-1992.2. Llei 21/2000, de 29 de desembre, sobre dretsd’informació concernent a la salut i l’autonomia delpacient, i la documentació clínica.DOGC núm. 3.353, pàg. 4211, de 22-03-2001.3. Llei 41/2002, de 14 de novembre, bàsica reguladorade l’autonomia del pacient i de drets i obligacions enmatèria d’informació i documentació clínica.BOE núm. 274, pàg. 40126, de 15-11-2002.4.Llei 59/2003, de 19 de desembre, sobre Firmaelectrònica.BOE núm. 304, pàg. 45329, de 20-12-2003.5. Llei Orgànica 1/2004, de 28 de desembre, deMesures de Protecció Integral contra la Violència deGènere.BOE núm. 313, pàg. 42166, de 29-12-2004.6. Llei Orgànica 14/1999, de 9 de juny, de modificaciódel Codi Penal de 1995, en Matèria de Protecció a lesVíctimes de Maltractaments i la Llei d’EnjudiciamentCriminal.BOE núm. 138, pàg. 22251, de 10-06-1999.

7. Codi Civil. Ed. Civitas. Biblioteca de Legislación.8. Codi de Família. Ed. Civitas. Biblioteca de Legislación.9. Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, deProtecció de Dades de Caràcter Personal.BOE núm. 298, pàg. 43088, de 14-12-1999.

• Col·leccionable Professió Qüestions Polèmiquesi Consells Pràctics:

-Núm. 1: Document del Consentiment Informat.http://www.comb.cat/cat/comb/publicacions/professio/numero1/servei_resp.htm.- Núm. 2: Assistència a menors, adolescents imaltractaments.http://www.comb.cat/cat/comb/publicacions/professio/numero2/servei2_resp.htm.- Núm. 7: Relacions amb el Tribunal de Justícia.http://www.comb.cat/cat/comb/publicacions/professio/numero7/home.htm.- Núm. 8: Fer de metge a l’hospital: Àrea d’Urgències.http://www.comb.cat/cat/comb/publicacions/professio/numero8/home.htm.- Núm. 12: Informes i certificats.http://www.comb.cat/cat/comb/publicacions/professio/numero12/home.htm.- Núm. 13: Guies de pràctica clínica.http://www.comb.cat/cat/comb/publicacions/professio/numero13/home.htm.

14

- Núm. 17: Transport sanitari.http://www.comb.cat/cat/comb/publicacions/professio/numero17/home.htm.- Núm. 20: Metges i conducció.http://www.comb.cat/cat/comb/publicacions/professio/numero20/professio20.pdf.

• Quaderns de la Bona Praxi:

- Núm. 1: El metge i el malalt de sida.http://www.comb.cat/cat/comb/publicacions/bonapraxi/bp1.htm.- Núm. 6: Informes i certificats sobre el malalt mental.http://www.comb.cat/cat/comb/publicacions/bonapraxi/bp6.htm.- Núm. 8: La informació clínica facilitada al pacient.http://www.comb.cat/cat/comb/publicacions/bonapraxi/bp8.htm.- Núm. 9: Normes d’actuació després d’una exposicióaccidental a sang o altres fluids biològics en el medisanitari.http://www.comb.cat/cat/comb/publicacions/bonapraxi/bp9.htm.- Núm. 13: Detecció del maltractament intrafamiliara la dona (MID).http://www.comb.cat/cat/comb/publicacions/bonapraxi/quadern13/home.htm.- Núm. 16: Els immigrants i la seva salut.http://www.comb.cat/cat/comb/publicacions/bonapraxi/praxi16.pdf.- Núm. 17: Guia per prevenir i gestionar la violènciaen el lloc de treball contra els metges.http://www.comb.cat/cat/comb/publicacions/bonapraxi/praxi17.pdf.

• Documents de Posició del COMB:

- Núm. 4: Sobre la mutilació dels genitals femenins.http://www.comb.cat/cat/comb/publicacions/sic/sic98/sic19.htm.- Núm. 5: Aspectes ètics i legals de la transfusiósanguínia.http://www.comb.cat/cat/comb/publicacions/sic/sic99/sic13.htm.

- Núm. 6: Les declaracions dels metges a la premsa ialtres mitjans de comunicació.http://www.comb.cat/cat/comb/publicacions/sic/sic100/sic17.htm.- Núm. 11: La prescripció i la dispensació de la“píndola de l´endemà”.http://www.comb.cat/cat/comb/publicacions/sic/sic112/sic09.htm.

• Document de Treball:

- Sobre l’actuació sanitària d’urgència a lesproximitats d’un centre sanitari (SIC 100, set-oct-2001).http://www.comb.cat/cat/comb/publicacions/sic/sic100/sumari.htm.

• Altres publicacions o documents de referència:

- Codi de Deontologia-Normes d’Ètica Mèdica del CCMC.http://www.congresprofessio.org/pdf/codi.pdfhttp://www.comb.cat/cat/comb/normativa/codi_deontologic/codi_final.pdf.

- Informe jurídic sobre metges residents i altes mèdiques.http://www.comb.cat/cat/juridics/assessoria/juridica-Page-TAS_descripcio_faq_cat_contador-3_idpregunta-1 0 2 6 2 9 2 7 0 1 5 5 4 _ p a g i n a - P _ f a q s _ t e m a -1026223839071_1023348823334.htm.

- “El valor jurídic del consentiment prestat pelsmenors d’edat en l’àmbit sanitari”. La Ley, RevistaJurídica Española de Doctrina, Jurisprudencia yBibliografía, AÑO XXI, Núm. 5.186.

- “Orientacions mèdico-legals de l’atenció als serveisd’urgències”. Societat Catalana de Medicina d’Urgència.Novembre 1997.

- “Recomanacions Comitè Bioètica de Catalunya sobreingrés no voluntari i la pràctica terapèutica demesures restrictives en pacients psiquiàtrics ipersones demenciades”.http://www.gencat.net/salut/depsan/units/sanitat/pdf/ingres.pdf.

15

Números publicats

Passeig de la Bonanova, 47. 08017 Barcelona.http://cec.comb.es

CENTRE D’ESTUDIS COL·LEGIALS

Quadernsde la Bona Praxi

Amb la col·laboració de: