Preeklampsi och anestesiObstetrisk anestesi 2019

Ove Karlsson, MD PhDNU-sjukvården

Preeklampsi och anestesi

• Preeklampsi• CMACE / MBRRACE• Svenskt perspektiv• Bedömning inför anestesi

• Förlossning och smärtlindring• Kejsarsnitt

• Regional anestesi• Generell anestesi

• Perioperativa funderingar• Eklampsi

32-årig kvinnaObesitas

Ej svensktalande2 gravida, 0 para

Gravid vecka 33+5

En natt

• Klockan 01• Telefonsamtal förlossning• Kräkningar och diarré• Svår huvudvärk

• Klockan 04• Telefonsamtal förlossning• Fruktansvärd huvudvärk• Kräkningar och diarré• Hänvisning akuten

• Klockan 05• Akuten• 160/100

• Klockan 10• Kramp• Kontakt obstetriker• Ordination

• Trandate/Magnesium

• Klockan 11• Kramp vid slutet av

transport till förlossning• Ej fri luftväg - larm• Ordination ej utförd

• Bedömning• Svår preeklampsi• Eklampsi

Samma dag

• Klockan 11• Ordination utförd• Ultraljud – placenta• Betapred

• Klockan 12.24• Prover

• Transaminaser förhöjda• Hemostaprover ok• D-dimer > 20

• Klockan 14• CTG patologiskt• Misstänkt ablatio

• Akutsnitt – brådskande• Spinal• Lätt blödande• Tranexamsyra• Oxytocin x 2• Partiell ablatio

• KK-UVA• Högt blodtryck• Anuri

• Klockan 16• Överföres IVA• Ny kramp

Samma kväll och dagen efter

• Klockan 19• CT hjärna• Förändringar occipitalt

• Klockan 20• Oliguri• Neurologkonsult• Sinustrombos?

• Klockan 22• CT angio• PRES?

• Klockan 11• Stabilare• Neurologkonsult

• MR

• Klockan 15• MR: PRES

• IVA 18-20/7• Hem 1/8

• Reflektioner?

Multiorganpåverkan!

• Njure• Hemostas• Lever• Hjärta• Luftväg• Lungor• Hjärna

Preeklampsi EklampsiHELLP

MBRRACE-UK 2014-2016

• Mortalitet pga preeklampsi kan minskas.• Gravid kvinna med hypertoni ska följas upp.• Blodtryck och urinprover vid varje besök.• Blodtryck alltid under 150/100.• Agitation och oro kan vara symtom på allvarlig

sjukdom vid preeklampsi.• Vid intubation ska blodtrycksstegring motverkas.• Radiologisk utredning akut om fokalneurologi alt ej

återhämning efter eklampsianfall.

93 % av fallen bedömda att ett bättre omhändertagandeskulle gjort skillnad för utfallet!

Vad är den vanligaste orsaken tilldirekt mödradödlighet i Sverige?

1. Tromboembolism

2. Preeklampsi

3. Blödning

4. Infektion

0

2

4

6

8

10

12

14

Mödradödlighet Sverige 2007-2018

Tar vi hand om våra patienter med preeklampsi

på bästa sätt?

SFOG och nya nationella riktlinjer 2019

• Involvera anestesiolog tidigt• Monitorering• Smärtlindring vid förlossning• Vätskebalans• Oliguri• Sectio – anestesiform• Sectio – regionalanestesi

• Regionalanestesi - koagulation• Sectio – generell anestesi• Sectio – svår luftväg• Sectio – uterussammandragande• Smärtbehandling – NSAID• Eklampsi – behandling• Eklampsi - sederande

Multidisciplinärt lagarbete

Stabilisera instabil patient inför op

https://sfai.se/wp-content/uploads/files/Preeklampsi_behandling.pdf

https://www.sfog.se/natupplaga/ARG72_komplett_LRbf4f5598-2309-4013-8dea-3cbb534708ee.pdf

Bedömning inför anestesi

Indikation och skyndsamhetsgrad?• Regional anestesi/generell anestesi?• Larmsnitt kan utsätta mamman för livsfara!

HemostasCirkulation / blodtryckRespiration / luftvägVätskebalans

Preeklampsi• Trombocytopeni• Leverpåverkan• ASA-profylax

Hemostas

Sam

ma

regl

er v

id d

ragn

ing

av E

DA-k

atet

er

• Vänster sidoläge• Vätska + Fenylefrin• Vissa patienter ev NA• Tidig preeklampsi

• Högre SVR• Lägre CO

• Benlyftstest: vätsketerapi• Lungultraljud• Artärnål/CO

Cirkulation blodtryck

• Artärnål• Svår reglerat tryck• Lungödem• Terapiresistent oliguri• Multipel organsvikt

• Ultraljud hjärta• CO mätning

Oxytocin 2,5 E iv

• CO = HR x SV• MAP = CO x SVR

• CASE A• BP 193/90 (135)• HR 66

• CO 5.3 l/min• SVR 1900

• CASE B• BP 189/96 (130)• HR 103

• CO 9.3 l/min• SVR 1100

POSTPARTUM

• CASE A• BP 145/86 (110)• HR 71

• SV 49• CO 2.9 l/min• SVR 2800

• Vasodilatation• Plasma volume

• CASE B• 147/79 (105)• HR 64

• SV 141• CO 9.0 l/min • SVR 900

• Diuretics

2 cases with severe PE – the same blood pressure

Respiration/luftväg

Risk för svår luftväg och för misslyckad intubation

Orsaker• Generell ödem i luftväg• Försämras förlossning• Isolerat larynxödem• Intubation kan orsaka lungödem

Risk för lungödem och lungödem har ökad mortalitet

Orsaker• Kolloidosmotiskt tryck • Kapillär läckage • VK dysfunktion• Vätsketillförsel • Monitorering

• Vätskerestriktion– 2000 ml/dygn– 80 ml/timma

• Urinproduktion– 40 - 100 ml/4 timmar okej– Oliguri, beh ej med vätska eller diuretika– Passiv benlyft kan predicera vätske behov.– Hemodynamisk monitorering vb

Observera• Oxytocin, antidiuretisk• NSAID, stor försiktighet

Vätskebalans

Förlossning

• Uppmuntras tidig epiduralbedövning• Speciellt vid:

• Svår behandlat blodtryck• Obesitas• Svår luftväg

• Ingen plasmavolymexpansion• Risk lungödem

Förlossningsepidural • Bättre blodtryckskontroll• Reduktion preload och afterload• Förbättrat uteroplacentärt blodflöde• Förbättrade navelsträngsblodgas• Kan användas för anestesi till kejsarsnitt

EDA och förlossning

• Spinal säker!• EDA vs spinal• Spinal vs GA• Hemodynamik

• Artärnål• CO

• Hemostas• TPK > 75-80• Om TPK < 100• PK APTT

Kejsarsnitt, regionalanestesi

Generell anestesi• Ökad risk• Både morbiditet

och mortalitet• Cerebrala

katastrofer

KejsarsnittGenerellAnestesi

Stabilisering inför operation:1. Inj Labetalol 20-40-80 mg iv, tot 200 mg

• Börja 20 mg under 2 min2. Inf Hydralazin enligt rutin (5-10 mg)

• Börja 5 mg under 2 min3. Inf Magnesium enligt rutin

Minska risk vid intubation1. Inj Remifentanil 1 ug/kg2. Inj Alfentanil 10 ug/kg3. Inj Xylocain 1,5 mg/kg4. Inj Nitroglycerin 2 ug/kg5. Inj Magnesium 2-4 g

Vetenskapligt stöd minimalt, det ena jmf ngt annat! • Esmolol 1,5-2 mg/kg• Nicardipine 15-30 ug/kg

Blodtrycket

Booth et al, IJOA;2010:20(1):102-103

Perioperativt

• Försiktighet• Vätska

• Risk lungödem• Njursvikt mindre riskökning jmf lungödem

• Muskelrelaxantia potentieras av Mg• Uterotonika

• Oxytocin, ytterligare vätskeretention• Metylergometrin kontraindicerat

• NSIAD• Med stor försiktighet• Svår preeklampsi, kontraindicerat

initialt?

Eklampsi

• Högt systoliskt blodtryck• Labetalol iv• Nifedipine po• Nicardipine iv (Rycarden®)• Refraktär hypertension

• Diazoxide (Hyperstat®)• Nitroprussid

• Hydralazin ej första hand

• Eklampsi profylax MgSo4• Ultraljud hjärtfunktion• Njursvikt, alltid kontroll hjärtfunktion• Organsvikt

• Avsluta graviditet• Vaginal förlossning första hand• Tidig EDA

• Generell anestesi, ge remifentanil

• Medicinsk utmaning• Multi-disciplinärt team• Ultrasound för att bedöma

allvarlighetsgraden av PE• Regional anestesi• Generell anestesi• Hemodynamisk monitorering• Anestesiologen ska

• Leda resusciterings teamet• Åtgärda hemostasrubbningen

Multidisciplinärt lagarbeteIntensivvård• Artärnål• CO?• Ultraljud

Samarbete anestesi-obstetrik

Generell anestesi och intubation

Behandla högt blodtryck!

Tidig EDA, möjlig att ”Top-up”

VätskerestriktionABCDE

NEWS 2

Utbilda!Akutmott!Andra!

Preeklampsi och anestesi