Caso patología ateneoFundacion Neumologica

Fundación Neumológica ColombianaRoberto Carlos Pineda Ramirez – Residente Medicina interna

1- Caso Clínico

Paciente Masculino

Edad: 74 años

Procedente/residente :Bogotá

Oficio: Cesante

Especialidad Tratante: Cirugía General

Especialidad Interconsultante: Cirugía de Tórax

Datos recogidos de la Historia Clinica.

Motivo de consulta:”” Me duele la ingle””

Enfermedad actual: cuadro clínico de 15 días de evolución de dolor en la región inguinal izquierda intermitente que ha venido aumentando de intensidad hasta una máxima de 8/10 , el dolor limita la marcha, con edema y calor asociado a fiebre subjetiva en ausencias de síntomas respiratorios.

ANTECEDENTES Patológicos:

Cáncer de próstata al parecer localizado con PSA de 8 ng/ml que requirió manejo con radioterapia (clínica Country) completando 36 sesiones hasta hace 5 años. Tenia controles con PSA dentro de limites normales y sin progresion. Ultimo hace 6 meses de 1.8 ng/ml

Hipertension Arterial por Hc.

Artrosis de Rodilla Derecha

Alérgico: Penicilina

Quirúrgico : tendinorrafia del tendón de Aquiles derecho

Farmacológicos: Enalapril 20 mg Vo cada día, asa 100 mg Vo día.

Exposicional: niega haber fumado cigarrillo. Niega perdida de peso.

EXAMEN FISICOSignos Vitales:

Ta: 120/70 mmhg Fr: 12 rpm Fc: 80 Lpm So2: 95 FIo2: 0.21

Normocefalo, mucosa oral húmeda, cuello móvil sin adenopatías

Torax: Cardiopulmonar: ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, ruidos respiratorios sin agregados.

Abdomen blando depresible no signos de irritación peritoneal. A nivel inguinal se observa zona de calor y edema, no eritema. se observa lesiones redondeadas, costrosas, antiguas, con edema y eritema perilesional en región inguinal izquierda.

Extremidades : Eutróficas sin edemas

Tacto rectal próstata plana con recesos libres

Neurológico: alerta orientado en sus res esferas, sin signos de focalización

ANALISIS POR CX GENERAL fue hospitalizado por el servicio de cirugía por la sospecha de hernia inguinal encapsulada y solicita tac de abdomen para caracterizar lesión abdominal

Reportes de Estudios:

Tac de Abdomen reporta Absceso del Psoas iliaco de 8 x3x 4 cm (50 cc) + nódulos pulmonares probablemente secundarios

Conducta:

1. SS interconsulta a Radiología intervencionista para drenaje de absceso

2. Antibioticoterapia

3. SS Valoración por Urología por la sospecha de Metástasis Pulmonar

Datos Positivos Cuadro Agudo

Asintomático Respiratorio

No tiene Síntomas Constitucionales

Patrón nodular en bases pulmonares

Niveles de PSA controlados

Antecedente de cáncer de próstata hace 5 años completando 36 sesiones de quimioterapia

15 Nov 2013

17 Nov 2013

ANALISIS DEL CASO Paciente con Cuadro agudo de dolor en región inguinal asociado a lesiones redondeadas costrosas acompañado de fiebre subjetiva( bacteremia?), junto a un reporte de tac abdominal que demuestra absceso del psoas iliaco y en el que se encuentra un hallazgo incidental de lesiones pulmonares nodulares, asintomático respiratorio sin cuadro constitucional , se debe descartar como primera posibilidad embolismo séptico por S.aureus vs Streptococo.

Tiene un Tac de torax con imágenes en patrón nodular múltiple en bases pulmonares que también pueden se sugestivas de metástasis pulmonar de origen hematógeno dada la irrigación en dicha zona. Como primera posibilidad se debe descartar causa de origen prostático pero dado que la PSA por historia clínica estaba dentro de limites normales se debe hacer diagnostico diferencial con otra neoplasia primaria.

DIAGNOSTICOS Diseminación hematógena por S,Aureus vs Streptococcus (embolismo séptico)

Metástasis Pulmonares de origen a establecer (probable Sarcoma, carcinoma tiroideo y adenocarcinoma )

Metástasis de origen Prostático

ANALISIS POR UROLOGIA Se Trata al parecer de un caso de cáncer de próstata localizado tratado mediante radioterapia externa , con adecuada evolución clínica sin progresión y con antígeno prostático menor a 2 ng/ml, según reporte verbal

Si este es el escenario, la probabilidad es prácticamente inexistente que tenga metástasis pulmonares de origen prostático y no requiere bloqueo hormonal, ni otro tratamiento adicional, por lo que se solicita niveles de PSA de control.

PSA: 2.48

PSA dentro de la normalidad, sin recaída bioquímica, debe realizarse búsqueda de otro primario que explique las lesiones pulmonares. El cáncer de próstata esta controlado. No requiere manejo adicional. Debe seguir sus controles habituales por consulta externa.

LABORATORIOS Cuadro Hemático: Leucocitosis(14.800) con Neutrofilia (84.5 %)

Creatinina:1.1 Bun: 24

PSA: 2.4 (tomado anteriormente al tacto rectal)(0-4 ng/ml) PCR:27 mg/dl (0-0,3 ng/dl)

Ecografía de tejidos blandos: Descarta hernia inguinal estrangulada

TAC de Abdomen : imagen hipodensa de longitud de 8 cm x 4 cm x 3 cm ( vol de 50 cc): absceso de psoas iliaco.

En el LM se observa nódulo espiculado de 14 mm de diámetro mayor y otros menores a 10 mm en ambos lóbulos inferiores, mas probablemente de tipo secundario.

ECO TT: HVI. FEVI conservado

EVDA: Gastritis Crónica Corporo antral. Sin malignidad en la patología

TRATAMIENTO Drenaje percutáneo guiado por tac de colección por radiología intervencionista: cocos gram positivos ++(SAMR)

Ampicilina Sulbactam Vancomicina 1 gr IV cada 12 hrs (21 días)

ECO tt: HVI. Psap:32 mmhg, esclerosis mitroaortica y tricuspidea leve

EVDA: Gastritis Cronica corporoantral

ECO ABDOMEN TOTAL: Colelitiasis.

RNM Columna Lumbosacra: alteración de la señal difusa de los cuerpos vertebrales de las lumbares y sacros asi como lesiones hiperintensas en T1 y T2 claramente delimitadas: se interroga lesiones metastasicas o cambios post radioterapia

Biopsia de nódulo pulmonar + lobectomía segmentaria por toracoscopia por Cx de tórax en búsqueda de primario vs secundario de pulmón.

SALIDA CON PHD CITA CONTROL POR CX TORAX CON BIOPSIA Y CX GENERAL

Marcos aurelio

Marco aurelio

Diagnostico Adenocarcinoma Moderadamente diferenciado metastasico con invasión linfovascular con morfología que sugiere de origen prostatico

Las metástasis por cáncer de próstata son aparentemente clínicas cuando ya existen compromiso óseo o en nódulos linfáticos

2 patrones se Observan en las metástasis pulmonares por cáncer de próstata:1. Patron linfangitico2. Patrón nodular

Las Metástasis a distancia se acompañadas por aumento de los niveles de PSA.

Un Nivel de PSA Normal puede ser explicado por la pobre diferenciación de la Metastasis y una relación inversa entre el grado de Gleason y el contenido de PSA.(Aihara et al, 1994).

Advanced prostatic carcinoma: pulmonary manifestations. J S Apple et al, radiology march 1985

198 paciente Estadio D

35 % Anormalidades intratoracicas ( 24% eran metástasis)

22 % derrame pleural

16 % opacidades reticulares

8% nódulos pulmonares discretos y aislados

4.5 % adenopatías

3.5 % opacidades reticulonodulares

Metástasis 93 % adenopatías y opacidades nodular-reticulonodular

39 % derrames pleurales y 52 % opacidades reticulares –procesos concomitantes.

2 caso patología ateneoFundación Neumológica

Paciente Femenina -

Edad: 66 años

Natural: Bogota

Procedente: Bogota

Ocupacion: Cesante ( Administradora)-Gerente zonal de Avon.

Estado Civil: Viuda

Servicio Tratante:Neumologia

Motivo De Consulta: Dificultad respiratoria

Enfermedad Actual: Refiere cuadro de hace 10 días caracterizado por tos seca que progresa a tos productiva con expectoración verdosa con pintas de sangre asociado a disnea de medianos esfuerzos y dolor pleurítico en hemitorax derecho y en región dorsal derecha que se exacerba con la inspiración motivo por el cual consulta.

ANTECEDENTES Patológicos: Diabetes Mellitus tipo 2, Gastritis Crónica gastritis erosiva y ERGE y H. Pilory por lo que recibe tratamiento triconjugado, Reflujo Gastroesofagico, Sinusitis Crónica

Quirúrgicos: histerectomía por miomatosis, amigdalectomia,

Hospitalizaciones: por pielonefritis.

Toxicos: tabaquismo con IPA:20 por 40 años. Hace 3 años que no fuma.

Familiares: Padre con DMT tipo 2 y Madre con HTA.

Revision por sistemas

Manifiesta que desde hace 1 mes viene presentando disfagia para líquidos y solidos

La paciente refiere presentar diaforesis nocturna de 10 días de evolución,

EXAMEN FISICO Signos Vitales: Ta:110/70 mmhg Fc: 88 lpm Fr: 18 rpm So2: 90 % Fio2: 21%

Buenas condiciones nutricionales

Cabeza y cuello: conjuntivas normocromicas, mucosa oral húmeda, cuello móvil sin adenopatías sin masas

Torax: ruidos respiratorios disminuidos en la base derecha + matidez en la base pulmonar derecha. ruidos cardiacos rítmicos sin soplos

Abundante panículo adiposo, ruidos intestinales presentes, a la palpación sin signos de irritación peritoneal.

Extremidades sin edema

Neurológico: alerta, orientada , fuerza conservada

Datos Positivos Femenina de 67 años

Diabetes mellitus- sinusitis crónica

Tabaquismo IPA 20 , Hace 3 años que no fuma

Hemoptisis Leve + tos productiva verdosa

Disnea mmrc 2

Ruidos respiratorios Disminuidos en base derecha mas Matidez

No fiebre

Análisis Paciente con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 y sinusitis crónica quien ingresa por cuadro agudo de aumento de la tos con expectoración verdosa mucohemoptoica mas dolor pleurítico y datos de ocupación alveolar que pudiesen corresponde a neumonía asociado a derrame pleural.

Diagnosticos Neumonía Adquirida en la Comunidad Derrame Pleural basal derecho a descartar Enfermedad por Reflujo Gastroesofagico Sinusitis crónica

2 Sep 2013

2-3 Sep 2013

Laboratorios Gases Arteriales: Fio2: 21 Ph: 7.48 Pco2: 27,3 Po2: 58,4 Hco3: 19,9 So2: 91,6

Cuadro Hemático: Hb: 14,4 hto: 42 Leucocitos: 8670 N: 58.7% Plq: 310

VSG:78 PCR: 1.09

Creatinina: 0,7 Bun: 17

Glicemia: 110 Hb 1AC: 6.3

EKG: ritmo sinusal, no se observa signos de lesión o isquemia

FIBROBRONCOSCOPIA

CITOLOGIA DE LBA Y CEPILLADO BRONQUIAL

Lavado Bronquial:

Sobre un fondo hemorrágico se observan cell epiteliales bronquiales sueltas, se observan escasas células epiteliales sueltas, mezcladas con macrófagos ,neutrófilos, material mucoide y detritus celular.

Negativo para bacterias intra y extracelulares

Negativo para micobacterias

Negativo para hongos

Positivo para hemosiderofagos , índice 35 %.

Cepillado Bronquial:

Sobre un fondo hemorrágico se observan células epiteliales atípicas en sobre posición con hipercromasia, pleomorfismo nuclear. Se observa además linfocitos y escasos neutrófilos.

Virginia garcia

NOHORA RODRIGUEZ

NOHORA rodriguez

NOHORA rodriguez

Diagnósticos Adenocarcinoma Pobremente Diferenciado Metastasico

3 caso Patología AteneoFundación Neumológica

Paciente Femenina

Edad: 58 años

Natural: Bogotá

Procedente: Casanare

Ocupación: Ganadera- Labores del campo

Especialidad Tratante: Cirugía de Tórax

Motivo De Consulta: “ Me siento ahogada””

Enfermedad Actual: Cuadro de +/- 1 año de evolución de disnea MMRC ¼ asociado a tos seca no productiva. agudizado 3 meses presenta un cuadro de deterioro de su disnea a MMRC 3/4 asociado a aumento de la tos seca, cianosis y dolor en región dorsal del torax de características constantes tipo peso motivo por el cual consulta. Acudio a clínica del bosque en donde ante ausencia de dx deciden remitir.

Antecedentes Patológicos: niega

Hospitalizaciones :cuadro de neumonías hace 40 años y hace 2 años, hace 1 año la hospitalizaron en shaio en donde la manejaron como una NAC con Tto. ambulatorio que no recuerda, neumonía hace 3 meses en la ciudad de tunja donde medico de IPS le ordena oxigeno domiciliario, hace 1 mes ultimo episodio de neumonía en donde la manejaron ambulatoriamente.

Paciente ingresa a la clínica del bosque donde fue inicialmente manejada con ampicilina sulbactam por 7 días, se le realizo una Biopsia transbronquial negativa y BAL negativo y por sospecha de EPID deciden remitirla a esta entidad

Farmacológicos: Niega Alérgicos: Niega

, no fiebre, no escalofríos, no perdida de peso

Sociales: Secuestro hace +/- 15 años con estadio en bosque, múltiples viajes a zonas boscosas, contacto estrecho con gatos de larga evolución.

EXAMEN FISICO Signos Vitales:

Ta: 112/73 mmhg Fc: 64 lpm Fr: 18 rpm Temperatura:36 grados C

Cuello móvil no ingurgitación yugular

Tórax: ruidos respiratorios disminuidos a nivel bibasal con estertores inspiratorios

Abdomen blando depresible no doloroso

Extremidades sin edema

Neurológico sin déficit motor o sensitivo aparente

Analisis Femenina de 58 años con cuadro de enfermedad crónica de 1 año de evolución caracterizado al parecer por cuadro de sospecha de neumonías a repetición sin mejoría con el manejo de otras instituciones, actualmente sin clínica de infección. con estertores inspiratorios en quien se sospecha enfermedad pulmonar intersticial de etiología a establecer .

DIAGNOSTICOS Enfermedad Pulmonar Intersticial en Estudio de etiología a establecer

16 /09/ 2013

30.08.2013

Laboratorios Cuadro Hematico: Leucocitos: 10.400 Neutrofilos: 87 % hb: 15,5 Hto: 47.3 plq: 347

Creatinina:0.9 Bun: 17

Gases Arteriales: Fio2: 21 Ph:7.46 Pco2:34,8 Po2: 61.4 Hco3:24.3 DA/a: 41 mmhg

ECO TT: VI y VD normal, disfunción diastólica, leve dilatación AI.

CONDUCTA POR CX TORAX: LOBECTOMIA SEGMENTARIA DERECHA

TORACOSCOPIA TRASPLEURAL

TRATAMIENTO POR SERVICIO TRATANTE

SALIDA Control por neumología con Resultado de Biopsia Cita de control con Cx de tórax en 15 días Rx de tórax de control

Virginia garcia

Virginia garcia

Virginia gracia

Virginia garcia

DIAGNOSTICOS Adenocarcinoma Moderadamente Diferenciado Metastasico con compromiso Linfangitico.

PATRON NODULAR LINFANGITICO

Fundamentals of High-Resolution Lung CT: Common Findings, Common Patterns, Common Diseases, and Differential Diagnosis. Lippincott Williams and Wilkins. 2013. Brett M. Elicker, W.Richard Webb