preskes HHF-FITRI

7/16/2019 preskes HHF-FITRI

http://slidepdf.com/reader/full/preskes-hhf-fitri 1/10

PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 61 TAHUN DENGAN HYPERTENSION HEART FAILURE

Disusun oleh :

Fitri Firdausiya G9911112070

Pembimbing :

dr. Aminan, Sp. JP

NIP :19650718 200312 1 004

KEPANITERAAN KLINIK KARDIOLOGI & KEDOKTERAN VASKULER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD SRAGEN

SRAGEN



2013

STATUS PASIEN

A. Anamnesis

1. Identitas Penderita

Nama : Tn. S

Umur : 61 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Pucung RT 23/ 06 Jurangjero Karangmalang Sragen

Agama : Islam

Suku : JawaStatus Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Swasta

No. Rekam Medis : 184239

Tanggal Masuk : 11 Februari 2013 (18.51 WIB)

Diagnosis Masuk : Hypertension Heart Failure

Diagnosis Akhir : Hypertension Heart Failure

2. Keluhan Utama : Sesak

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan utama sesak. Sesak dirasakan sejak 3 hari

sebelum masuk rumah sakit. Sesak semakin berat jika pasien dalam kondisi tidur

terlentang sehingga sering membuat pasien terbangun dari tidur. Pasien mengatakan

sesak berkurang dan merasa lebih nyaman dengan posisi duduk. Saat tidur pasien

harus menggunakan 3 bantal untuk mengurangi sesak napasnya. Didapatkan

bengkak pada kedua kaki pasien sejak 3 hari SMRS. Pasien juga mengeluhkan

keringat dingin dan nyeri kepala terutama di bagian tengkuk. Pasien tidak

mengeluhkan nyeri dada dan nyeri ulu hati. Mual dan muntah tidak didapatkan.

Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan.

2



4. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat tekanan darah tinggi : (+) sejak 5 tahun yang lalu dan pasien tidak

rutin kontrol

b. Riwayat sakit gula : disangkal

c. Riwayat keluhan serupa : disangkal

d. Riwayat alergi : disangkal.

e. Riwayat stroke : disangkal.

5. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

a. Riwayat sakit darah tinggi : disangkal. b. Riwayat sakit gula : disangkal.

c. Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

6. Riwayat Kebiasaan

a. Riwayat merokok : (+) sejak 30 tahun yang lalu tapi sudah

berhenti merokok sejak 2 tahun terakhir

b. Riwayat olahraga : pasien jarang berolah raga.

7. Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi

Pasien adalah seorang pekerja swasta dan memiliki istri dan 2 orang anak. Pasien

makan sehari tiga kali, porsi sedang.

8. Anamnesis Sistem

a. Keluhan utama : sesak

b. Sistem saraf pusat : pusing (-), kejang (-), kaku kuduk (-), nyeri kepala (+).

c. Mata : pandangan berkunang-kunang (-), ikterik (-),pandangan

dobel (-), pandangan berputar (-),pandangan kabur (-).

d. Hidung : mimisan (-), pilek (-).

3



e. Telinga : pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan

(-), darah (-).

f. Mulut : sariawan (-), luka pada sudut bibir(-), gusiberdarah (-),

mulut kering (-).

g. Tenggorokan : sakit menelan (-), sulit menelan (-), suara serak (-).

h. Sistem respirasi : sesak napas (+), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-),

tidur mendengkur (-).

i. Sistem kardiovaskuler : nyeri dada menjalar (-), sesak napas saat beraktivitas

(+), berdebar-debar (-), keringat dingin (+).

j. Sistem gastrointestinal : mual (-), nafsu makan berkurang (-), muntah (-), sakit

perut (-), susah BAB (-),sebah (-), nyeri ulu hati (-),kembung (-), tinjawarna coklat kekuningan (-).

k. Sistem muskuloskeletal : lemas (-), nyeri sendi (-) dan kaku sendi (-).

l. Sistem genitourinaria : sering kencing (-), air kencing berwarna merah (-),nyeri

saat kencing (-),darah (-), kencing nanah (-), sulit

memulai kencing (-), kencing sedikit (-).

m.Ekstremitas atas : luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-),

kesemutan (-), bengkak (-), sakit sendi (-), panas(-),

berkeringat (-).

n. Ekstremitas bawah : bekas luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-),

kesemutan (-), mati rasa (-), bengkak (+).

o. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi takstabil (-),

menggigil (-).

p. Sistem integumentum : kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-).

B. Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pada tanggal 16 Februari 2013.

1. Keadaan umum : keadaan umum pasien sedang, compos mentis, gizi kesan cukup.

2. Tanda vital

Tensi : 150/90 mmHg

4



Respirasi : 24 kali per menit.

Nadi : 90 kali per menit.

Suhu : 36,7 °C.

Berat badan : 55 kg

Tinggi badan : 160 cm

3. Kulit : ikterik (-), petechie (-), turgor (-), hiperpigmentasi (-), bekas

garukan (-), purpura (-), krusta (-).

4. Kepala : mesocephal, rambut warna hitam, uban (-), luka(-).

5. Mata : edema palpebra (-/-), eksoftalamus (-/-), konjungtiva pucat (-/-),

sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor

diameter (3mm/3mm),reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-).6. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan fungsi

pendengaran (-).

7. Hidung : epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi

penghidung baik.

8. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat(-),

lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), luka pada sudut bibir (-).

9. Leher : JVP R+2 cm-H20, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar

getah bening (-).

10. Thoraks : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-),sela iga

melebar (-).

11. Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak.

Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat.

Perkusi : Batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis dekstra.

Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra.

Batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra.

Batas jantung kiri bawah: SIC VI linea midclavicularis sinistra

→ batas jantung kesan melebar.

5



Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (+) di katup

mitral, gallop (+).

12. Pulmo

a. Depan

Inspeksi : Statis : normochest, simetris.

Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Statis : simetris

Dinamis : pergerakan kanan = kiri

fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : Kanan : sonor.Kiri : sonor.

Batas paru hepar: pekak relatif di SIC V

pekak absolut di SIC VI

Auskultasi : Kanan : suara dasar vesikuler (+), wheezing(-), ronki

basah kasar (+), ronkibasah halus (-) basal

paru.

Kiri : suara dasar vesikuler (+), wheezing (-), ronki

basah kasar (+), ronki basah halus (-) basal

paru.

b. Belakang

Inspeksi : Statis : normochest , simetri, sela iga tidak melebar,

retraksi (-).

Dinamis : pengembangan dada kanan = k iri, sela iga

tidak melebar, retraksiinterkostalis (-).

Palpasi : Statis : simetris

Dinamis : fremitus raba kanan= kiri

Perkusi : sonor, peranjakan diafragma sebesar 2 cm.

Auskultasi : Kanan : suara dasar vesikuler (normal),wheezing (-),

ronki basah kasar (+) ronki basah halus (-).

6



Kiri : suara dasar vesikuler (normal),wheezing (-),

ronki basah kasar (+) ronki basah halus (-).

13. Punggung : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok

costovertebra(-/-).

14. Abdomen

Inspeksi : dinding sejajar dengan dinding dada, sikatrik(-)

Auskultasi : bising usus (+) normal.

Perkusi : tympani, liver span 6 cm, pekak sisi (-), pekak alih (-).

Palpasi : supel, nyeri tekan (-). Hepar dan lien tidak teraba.

15. Sitem genitourinaria : ulkus (-), discharge (-), tanda-tanda radang (-).

16. EkstremitasSuperior dekstra : oedem(-), sianosis(-), pucat(-), akral dingin(-), luka(-), ikterik(-),

spoon nail (-), flat nail(-), kuku pucat(-), jari tabuh(-), nyeri

tekan dan nyeri gerak (-), deformitas(-), tremor halus(-).

Superior sinistra : oedem(-), sianosis(-), pucat(-), akral dingin(-), luka(-), ikterik (-),

spoon nail (-), flat nail(-), kuku pucat(-), jari tabuh(-), nyeri

tekan dan nyeri gerak (-), deformitas(-), tremor halus(-).

Inferior dekstra : oedem (+), sianosis(-), pucat(-), akral dingin(-), luka(-),

ikterik(-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat(-), jari tabuh(-),

nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas(-), tremor halus(-).

Inferior sinistra : oedem (+), sianosis(-), pucat(-), akral dingin(-), luka(-),

ikterik(-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat(-), jari tabuh(-),

nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas(-), tremor halus(-).

C. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium Patologi Klinik (11 Februari 2013)

Parameter Hasil Nilai Normal Satuan

Hemoglobin 12,4 12,2-18,1 g/Dl

Hematokrit 30,9 37,7-53,7 %

Eritrosit 3,63 4,04-6,13 106/μL

7



Leukosit 4,90 4,5-11,5 103/μL

Trombosit 199 150-450 103/μL

GDS 145 75-160 mg/dL

SGOT 20 0-37 U/LSGPT 10 0-42 U/L

Ureum 122,7 10-50 mg/dL

Creatinin 4,90 0,6-1,1 mg/dL

2. Hasil EKG (11 Februari 2013)

Heart rate : 66 x/menit

Irama : sinus

Axis : Normoaxis

Kesan : LVH

3. Hasil Foto Thorax PA

8



Kesan : Oedema Pulmonum dan cardiomegali

D. Resume

Pasien datang dengan keluhan utama sesak. Sesak dirasakan sejak 3 hari sebelum

masuk rumah sakit. Sesak semakin berat jika pasien dalam kondisi tidur terlentang

sehingga sering membuat pasien terbangun dari tidur. Pasien mengatakan sesak

berkurang dan merasa lebih nyaman dengan posisi duduk. Saat tidur pasien harus

menggunakan 3 bantal untuk mengurangi sesak napasnya. Didapatkan bengkak pada

kedua kaki pasien sejak 3 hari SMRS. Pasien juga mengeluhkan keringat dingin dan

nyeri kepala terutama di bagian tengkuk

Dari pemeriksaan fisik didapatkan laju nafas 24x/menit, RBK (+/+), batas

jantung kesan melebar, bising di katup mitral (mitral regurgitasi), gallop dan oedema dikedua extremitas inferior. Pemeriksaan EKG didapatkan LVH. Pemeriksaan foto

thorax PA didapatkan oedema pulmonum dan cardiomegali.

E. Diagnosis

1. Diagnosis masuk

Hypertension Heart Failure

2. Diagnosis Jantung

Diagnosis anatomi : mitral regurgitasi, LVH

Diagnosis etiologi : hipertensi

Diagnosis fungsional : Hypertension Heart Failure

F. Terapi

1. Non-medikamentosa

• Bed rest total

• O2 3 liter per menit.

• Diet rendah lemak, tinggi serat dan protein.

• Mengurangi konsumsi cairan.

2. Medikamentosa

9



• Infus RL 20 tpm mikro

• Injeksi Farsix 2 ampul/ 8 jam

• Injeksi Ceftriaxon 1 gram/ 24 jam

• Injeksi Ranitidin 1 ampul/ 12 jam

• Spirolakton tab 1 x 100 mg

• Captopril tab 2 x 12,5 mg

• KSR tab 1 x 1

• HCT tab 1 x 50 mg

G. Planning1. Echocardiography

H. Monitoring Evaluasi

1. Vital Sign

2. EKG

3. Balance cairan dan diuresis

I. Prognosis

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Sanam : dubia ad malam.

Ad Fungsionam : dubia ad malam.

10

Documents

preskes HHF-FITRI