Upload
florantia-setya-nugroho
View
42
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Orthopaedi
Citation preview
PRESENTASI KASUS BEDAH ORTHOPEDI
LAKI-LAKI 27 TAHUN DENGAN REFRAKTUR TIBIA FIBULA
DEXTRA 1/3 PROXIMAL DENGAN RIWAYAT OREF
Oleh :
Eva Noelfiasma G0007065
Pembimbing :
Dr. Ismail Mariyanto, SpOT, FICS
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPAEDI
BAGIAN ILMU BEDAH FK UNS/RSDM
DI RS. ORTHOPAEDI PROF. DR. R. SOEHARSO
2012
LEMBAR PENGESAHAN
Presentasi kasus dengan judul “ Laki-Laki 27 Tahun dengan Refraktur
Tibia Fibula Dextra 1/3 Proximal dengan Riwayat OREF” dibuat untuk memenuhi
persyaratan Kepaniteraan Klinik SMF Bedah Sub Bedah Orthopedi dan
Traumatologi Fakultas kedokteran UNS/ RSUD Dr. Moewardi Stase RS
Orthopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta 2012, Oleh:
Eva Noelfiasma G0007065
Telah disetujui oleh pembimbing presentasi kasus di RS Orthopedi
Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta pada:
Hari : Tanggal : Juli 2012
Pembimbing
Dr. Ismail Mariyanto, SpOT, FICS
1
I. STATUS PENDERITA
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Sdr. Tri Asianto
Umur : 27 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Lingkungan Mardisari, RT 07/03, Kertosari, Temanggung
No. RM : 00.16.68.63
Bangsal : Cempaka/II
Masuk RS : 11 Juli 2012
Pemeriksaan : 18 Juli 2012
B. ANAMNESIS
1.Keluhan Utama
Nyeri tungkai bawah kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Penderita datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri pada
tungkai bawah kanan. Nyeri sudah dirasakan sejak 2 hari SMRS setelah
penderita terjatuh dengan tungkai kanan menumpu pada tanah. Bengkak
(+), kemerahan (-), pingsan (-), mual (-), muntah (-). Lalu penderita
dibawa ke RSOP oleh keluarga.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat trauma sebelumnya : (+) tahun 2009. Setelah kecelakaan lalu
lintas (tungkai bawah kanan dilindas motor).
- Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat sakit gula : disangkal
2
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat mondok dan operasi : 3 kali antara tahun 2009 sampai
Februari 2012
1. Pemasangan pen di Rumah Sakit Batakan, Temanggung
2. Operasi flap pada bekas luka operasi karena luka tidak menyembuh
di Rumah Sakit Magelang. Flap gagal infeksi tulang
3. Pemasangan OREF dan debridement di RSOP
- Riwayat penyakit berat : 1 kali (infeksi tulang tahun 2009)
4. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat sakit gula : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat penyakit yang sama pada anggota keluarga lain : disangkal
5. Anamnesis Sistem
Kulit : kering (-), pucat (-), gatal (-), kebiruan (-), kuning (-)
hiperpigmentasi (-)
Kepala : pusing (-), nggliyer (-), jejas (-)
Mata : mata kuning (-), pandangan kabur (-), penglihatan
dobel (-), berkunang - kunang (-)
Hidung : mimisan (-), hidung tersumbat (-), cairan (-), darah (-)
pendengaran berkurang (-)
Mulut : kebiruan (-), mukosa pucat (-), sariawan (-), gusi
berdarah (-) gigi berlubang (-), bibir pecah-pecah (-),
mulut kering (-)
Leher : benjolan (-), kaku/tegang (-)
Tenggorokan : sakit (-), nyeri telan (-), serak (-), gatal (-)
Respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-)
3
Cardiovaskuler : sakit dada (-), pingsan (-), nyeri dada seperti ditusuk-
tusuk (-), berdebar- debar (-), mudah lelah (-)
Gastrointestinal : sakit perut (-), mual (-), muntah (-), kembung (-), perut
membesar (-), sebah (-), mbeseseg (-), nafsu makan
menurun (-), muntah darah (-), diare (-), BAB warna
hitam (-), BAB warna putih seperti dempul (-), BAB
darah lendir (-).
Genitourinaria : BAK tidak lancar (-), nyeri saat BAK (-), BAK warna
merah (-), BAK warna seperti teh (-), sering
kencing (-), anyang-anyangan (-)
Muskuloskeletal : lemas (-), kaku sendi (-) nyeri sendi (-), bengkak
sendi (-), kesemutan (-)
Extremitas Atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-), gemetar (-/-), dingin
(-/-), bengkak (-/-), luka (-/-)
Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), gemetar (-/-), dingin
(+/-), bengkak (+/-), luka (-/- ), bekas luka
operasi (+/-), nyeri (+/-), kaku (+/-)
Neuropsikiatri : kejang (-), emosi tidak stabil (-), kesemutan (-),
lumpuh (-), gelisah (-), mengigau (-)
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Primary Survey
GCS : E4V5M6
a. Airway
Look : terlihat pengembangan dada kanan = kiri
Listen : terdengar suara nafas, tidak terdengar suara nafas
tambahan
Feel : terasa adanya hembusan nafas
Diagnosis : airway clear
b. Breathing
Look : tanda-tanda sesak :
4
Frekuensi nafas 20 x/menit, takipneu (-), nafas cuping
hidung hidung (-), nafas paradoksal (-), ketertinggalan
gerak (-)
Listen : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Feel : Perkusi (sonor /sonor)
Diagnosis : breathing adekuat
c. Circulation :
Berat badan : 60 kg
Look : sianosis (-), jugular venous distended (-), konjuntiva
pucat (-)
Listen : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Feel : perabaan akral hangat, nadi 72 x/ menit, tekanan darah
120/70 mmHg
Diagnosis : circulation secure
2. Secondary Survey
a. Kepala : Bentuk mesosefal, jejas (-)
b. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3
mm/3mm), reflek cahaya (+/+), visus (6/6,6/6), gerakan
bola mata (+normal/+normal)
c. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri
tragus (-/-), jejas (-/-)
d. Hidung : bentuk simetris, napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-),
darah (-/-)
e. Mulut : gusi berdarah (-), lidah kotor (-), jejas (-), maloklusi (-),
gigi tanggal (-)
f. Leher : pembesaran tiroid(-), pembesaran limfonodi (-), nyeri
tekan (-), jugular venous pressure tidak meningkat
g. Thorax : bentuk normochest, ketertinggalan gerak (-), retraksi(-),
nyeri tekan (-), pernapasan paradoksal (-)
h. Jantung :
5
inspeksi : ictus cordis tidak nampak
palpasi : ictus cordis tidak teraba
perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
auskultasi : bunyi Jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)
i. Pulmo :
Inspeksi : pengembangan dada kanan=kiri
Palpasi : fremitus raba kanan=kiri
Perkusi : (sonor/sonor)
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
j. Abdomen :
Inspeksi : distended (-), jejas (-)
Auskultasi : bising usus (-) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
k. Ekstremitas
Akral dingin Edema
3. Status Lokalis
Regio Cruris Dextra
Look : terpasang ring ilizarov dan luka tertutup elastic band
Feel : nyeri tekan (+), akral dingin (-/-), CTR < 2 detik
Movement : ROM terbatas karena pemasangan cincin ilizarov
C. ASSESSMENT
Refraktur tibia fibula dextra 1/3 proximal dengan riwayat OREF
_ _
_ _
_ _
sde _
6
D. PLAN I
- Monitor Vital Sign
- Cek Laboratorium
- Foto rontgen cruris dextra
- Pemasangan long leg slab
- Motivasi mondok
- Konsultasi Anestesi
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium darah
11/7/2012 Satuan Rujukan
Hb 15,6 g/dl 13.5-18.0
Hct 46 % 40-54
AE 6,16 106/μl 4.6-6.2
AL 14.,8 103/μl 4.5-11.0
AT 243 103/μl 150-440
Gol Darah B
GDS 114 mg/dl 80-140
Ureum 16 mg/dl 10-50
Kreatinin 0,67 mg/dl 0.7-1.3
SGOT 34 U/L 0-35
SGPT 15 U/L 0-45
Albumin g/dl 3.2-4.6
Natrium mmol/L 136-145
Kalium mmol/L 3.7-5.4
Klorida mmol/L 98-106
PT 14,4 detik 10.0 - 15.0
APTT 31,3 detik 20.0- 40.0
HbsAg Non reaktif
7
Foto Cruris Dextra
Foto cruris (D) AP/Lateral : jaringan tulang dapat dibedakan dari jaringan sekitar.
Tampak diskontinuitas pada regio cruris 1/3 proksimal (D). Densitas tulang
normal.
G. PLANNING II
Operasi Ilizarov procedure
Long leg cast dengan window pada daerah luka
Rontgen ulang post OP
8
H. PLANNING III
Distraksi per hari sejauh 1 mm
Rawat luka post operasi
H. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia
Ad sanam : dubia
Ad fungsionam : dubia
9