STATUS UJIAN

PRESENTASI KASUS

SEORANG PEREMPUAN USIA 31 TAHUN DENGAN F 20.2 SKIZOFRENIA KATATONIK DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun Oleh :

Risky MasahG99141130Pembimbing :dr. Maria Rini Indriarti, Sp.KJ., M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS JIWA DAERAH SURAKARTASURAKARTA

2015STATUS PENDERITAI. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. SUmur : 31 tahun

Jenis Kelamin : PerempuanAlamat

: Tasikmadu, KaranganyarPekerjaan : tidak bekerjaStatus : Belum MenikahAgama

: Islam

Suku

: Jawa

Masuk Rumah Sakit : 11 Mei 2015Tanggal Pemeriksaan

: 11 Mei 2015II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien didapatkan dari anamnesis terhadap pasien (autoanamnesis) maupun dari keluarga (alloanamnesis).1. Autoanamnesis dilakukan di IGD RS Jiwa Daerah Surakarta pada tanggal 11 Mei 2015.2. Alloanamnesis dilakukan terhadap bapak pasien tanggal 11 Mei 2015 secara langsung di IGD RS Jiwa Daerah Surakarta.A. Keluhan Utama:

Pasien merupakan pasien pindahan dari RSUD Dr.MoewardiB. Riwayat Penyakit Sekarang:

1. Alloanamnesa (Tn. S; bapak kandung pasien dan tinggal serumah)Alloanamanesa dilakukan dengan bapak pasien, yang bernama Tn. S. Bapak pasien bercerita bahwa sejak kelas 6 SD pasien sudah mulai menunjukkan keanehan dengan sering tertawa sendiri. Pasien tergolong anak yang susah dalam menangkap pelajaran di sekolah. Ketika kelas 1 SMP pasien mulai suka mengurung diri di kamar dan jarang memiliki teman. Pasien adalah anak yang terkesan pendiam. Pasien tidak pernah mengalami kejang, jatuh ataupun cedera kepala. Ketika masih dikandung dan sampai usia anak anak tidak pernah ada keanehan pada pasien. Pasien tumbuh seperti anak sebayanya. Pasien putus sekolah kelas 2 SMP karena tidak mau bersekolah lagi. Setelah itu pasien lebih sering mengurung diri di dalam rumah. Sejak 1 tahun terakhir pasien kadang menangis sendiri dan ditanya kenapa menangis hanya diam. Pasien juga sering seperti mengunyah ngunyah sesuatu padahal tidak makan. Untuk kegiatan sehari hari pasien dibantu oleh orang tuanya. 2. Autoanamnesa

Pasien diwawancarai pada tanggal 11 Mei 2015 di IGD RSJD Surakarta. Saat wawancara pasien duduk berhadapan dengan pemeriksa. Pasien kurang kooperatif dalam menjawab pertanyaan dan cenderung menghindari kontak mata dengan pemeriksa. Ketika dilakukan wawancara pasien hanya menjawab tidak lebih dari 2 kata dan pasien cenderung diam. Ketika ditanya identitas pasien mengaku bernama S, dan bertempat tinggal di Tasikmadu. Saat ditanya sedang berada dimana pasien tidak dapat menjawab. Saat ditanya pagi atau malam pasien menjawab malam. Pasien masih mengingat makanan terakhir yang dimakan adalah telur dan tidak dihabiskan. Pasien tidak menjawab ketika ditanya apakah mendengar bisikan bisikan atau pernah melihat bayangan. C. Riwayat Penyakit dahulu

1. Riwayat PsikiatriGangguan jiwa sebelumnya: 1 tahun yang lalu pasien memiliki keluhan yang sama, tetapi tidak diobati.2. Riwayat Gangguan Medis

Riwayat trauma kepala

: disangkal Riwayat kejang

: disangkal Riwayat pingsan

: disangkal 3. Riwayat Penyalahgunaan obat/zata. Riwayat konsumsi alkohol

: disangkalb. Riwayat merokok

: disangkalc. Riwayat konsumsi obat psikotropik: disangkalD. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien adalah anak tunggal. Pasien lahir normal ditolong oleh bidan.2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Pasien tumbuh seperti anak sebayanya.3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien dapat menamatkan SD. Pasien tergolong anak yang sulit memahami pelajaran di kelasnya.4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)

Ketika kelas 6 SD pasien mulai menunjukkan gejala aneh berupa sering tertawa sendiri. Pasien juga jarang memiliki teman. Pasien cenderung menyendiri dan pendiam. Pasien putus sekolah ketika kelas 2 SMP.5. Riwayat Masa Dewasaa. Riwayat Pekerjaan

Pasien tidak pernah bekerja.b. Riwayat Perkawinan

Pasien belum menikah.c. Riwayat Pendidikan

Pasien tidak tamat SMP

d. Riwayat Agama

Pasien beragama Islam, tidak rajin beribadah.e. Riwayat PsikoseksualPasien menyukai lawan jenis. Terlihat pasien terkesan malu malu saat pemeriksa laki laki.f. Riwayat Kemiliteran dan hukum

Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan masalah hukumg. Situasi Hidup Sekarang

Pasien tinggal dengan kedua orang tuanya.E. Riwayat Keluarga

Ket.:

: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki

: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan

: tanda gambar yang menunjukkan sakit serupa pasien

: tanda gambar yang menunjukkan telah meninggal

: tanda gambar yang menunjukkan pasien

Kesimpulan: Terdapat riwayat gangguan jiwa yang serupa pada keluarga yaitu sepupu pasien.III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Gambaran Umum

1. Penampilan

Pasien adalah seorang perempuan usia 31 tahun. Pasien tampak berpenampilan sesuai umur, perawatan kurang. Rambut terlihat tidak rapi dan kuku berwarna hitam.2. Psikomotor

Terdapat comand automatism. Gerakan sterotipik dan posturing.3. Sikap terhadap pemeriksa

Sikap pasien terhadap pemeriksa kurang kooperatif. Saat ditanya, pasien hanya menjawab tidak lebih dari 2 kata dan cenderung diam. Kontak mata tidak adekuat.B. Kesadaran

1. Kuantitatif: compos mentis, E4V5M62. Kualitatif

: berubahC. Pembicaraan

Pasien menjawab dengan volume dan intonasi kurang, dan artikulasi yang kurang jelas. Pasien kadang menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diberikan.D. Alam Perasaan

1. Mood

: sulit dievaluasi2. Afek

: tumpul3. Kesesuaian: tidak serasi4. Empati

: tidak dapat dirabarasakanE. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : sulit dievaluasi2. Ilusi

: sulit dievaluasi3. Depersonalisasi : sulit dievaluasi4. Derealisasi: sulit dievaluasiF. Proses Pikir

1. Bentuk pikir : Non-realistik, autistik2. Isi pikir

: sulit dievaluasi3. Arus pikir

: poverty of speechG. Sensorium dan Kognisi

1. Orientasi

Orang: baik, pasien dapat mengenali diri paien, dokter, perawat, dan keluarga Tempat : buruk, pasien tidak dapat menjawab dia sedang dimana Waktu :baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan pemeriksaan yaitu pada malam hari.2. Daya ingat

Remote memory : baik, pasien dapat menyebutkan anggota keluarganya dengan benar. Recent past memory : terganggu Recent memory : baik, pasien mampu menyebutkan apa yang dimakan saat sore hari. Immediate retention and recall memory : terganggu.3. Daya konsentrasi dan perhatian

a. Konsentrasi : kurangb. Perhatian: baik4. Kapasitas membaca dan menulis: sulit dievaluasi5. Kemampuan visuospasial

: sulit dievaluasi.6. Pikiran abstrak

: sulit dievaluasi.7. Kemampuan menolong diri sendiri : buruk, pasien tidak dapat makan, minum, mandi, dan tidur sendiri.H. Tilikan

Derajat tilikan: derajat I (pasien menyangkal bahwa dirinya sakit).I. Reliabilitas : informasi yang diutarakan pasien dapat dipercaya.IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Interna

1. Vital Sign:

a. Tekanan darah : 110/80 mmHg

b. Nadi : 80kali/menit

c. Suhu : 36,6oC

d. Respirasi : 18 kali/menit

Kesan: Pemeriksaan vital signdalam batas normalB. Status Neurologis

1. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M62. Fungsi luhur : baik

3. Fungsi kognitif : baik

4. Fungsi sensorik : baik

N N

N N

5. Fungsi motorik : baikKontraksi otot Tonus otot

+5 +5

N N +5 +5

N NReflek fisiologis Reflek patologis

+2 +2 -- +2 +2

- -6. Nervus cranialis : N III, VII, XII dalam batas normal.

Kesan: Pemeriksaan status neurologi dalam batas normalV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien, Ny.S, dibawa ke IGD RSJD Surakarta yang merupakan pindahan dari RSUD Dr. Moewardi.

Alloanamanesa dilakukan dengan bapak pasien, yang bernama Tn. S. Bapak pasien bercerita bahwa sejak kelas 6 SD pasien sudah mulai menunjukkan keanehan dengan sering tertawa sendiri. Pasien tergolong anak yang susah dalam menangkap pelajaran di sekolah. Ketika kelas 1 SMP pasien mulai suka mengurung diri di kamar dan jarang memiliki teman. Pasien adalah anak yang terkesan pendiam. Pasien tidak pernah mengalami kejang, jatuh ataupun cedera kepala. Pasien putus sekolah kelas 2 SMP karena tidak mau bersekolah lagi. Setelah itu pasien lebih sering mengurung diri di dalam rumah. Sejak 1 tahun terakhir pasien kadang menangis sendiri dan ditanya kenapa menangis hanya diam. Pasien juga sering seperti mengunyah ngunyah sesuatu padahal tidak makan. Untuk kegiatan sehari hari pasien dibantu oleh orang tuanya.

Pasien kurang kooperatif dalam menjawab pertanyaan dan cenderung menghindari kontak mata dengan pemeriksa. Ketika dilakukan wawancara pasien hanya menjawab tidak lebih dari 2 kata dan pasien cenderung diam. Ketika ditanya identitas pasien mengaku bernama S, dan bertempat tinggal di Tasikmadu. Saat ditanya sedang berada dimana pasien tidak dapat menjawab. Saat ditanya pagi atau malam pasien menjawab malam. Pasien masih mengingat makanan terakhir yang dimakan adalah telur dan tidak dihabiskan.

1 tahun yang lalu pasien memiliki keluhan yang sama, tetapi tidak diobati. Pasien tergolong anak yang sulit memahami pelajaran di kelasnya. Terdapat riwayat gangguan jiwa yang serupa pada keluarga yaitu sepupu pasien.

Dari hasil pemeriksaan yang dilakukan, penampilan pasien sesuai umurnya, perawatan diri kurang, pembicaraan kurang, volume kurang, intonasi kurang, dan artikulasi kurang jelas. Psikomotor terdapat gerakan stereotipik dan posturing. Tingkat kesadaran pasien secara kualitatif berubah, secara kuantitatif pasien compos mentis. Alam perasaan pasien, mood sulit dievaluasi, afek tumpul, tidak serasi, empati tidak dapat diraba dan dirasa. Fungsi intelektual, konsentrasi kurang, orientasi orang, waktu, baik, tempat terganggu. Bentuk pikir autistik dan non realistik. Arus pikir termasuk poverty of speech.Tilikan diri pasien derajat I.VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) pada fungsi pekerjaan dan kehidupan sosialnya. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.

A. Diagnosis Aksis I

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit pada saat ini. Berdasarkan data ini, kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan yang menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita saat ini bisa disingkirkan, sehingga diagnosis gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan.

Dari anamnesis tidak didapatkan/disangkal riwayat penggunan zat-zat adiktif sebelumnya sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien tampak adanya gerakan stereotipik dan posturing, poverty of speech. Kesadaran kuantitatif compos mentis, GCS E4V5M6, kualitatif berubah. Pasien menjawab dengan volume dan intonasi kurang, dan artikulasi kurang jelas. Didapatkan gangguan psikomotor berupa comand automatism, afek tumpul, dan keserasian afek dan mood tidak serasi, arus pikir poverty of speech, bentuk pikit non ralistis dan autistik.Berdasarkan data-data di atas, maka sesuai kriteria PPDGJ III, untuk aksis I, pada pasien memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia katatonik (F20.2). Pasien memenuhi kriteria umum skizofrenia yaitu adanya gangguan reality testing ability (RTA), gangguan psikomotor berupa comand automatism, stereotipik dan posturing. Gejala tersebut terjadi lebih dari satu bulan. Jadi, berdasarkan ulasan di atas dengan berpedoman pada PPDGJ III maka pasien memenuhi kriteria diagnosis Aksis I berupa skizofrenia katatonik (F20.2)B. Diagnosis Aksis II

Ciri kepribadian skizoidC. Diagnosis Aksis IIIBelum ada diagnosis.D. Diagnosis Aksis IVPrimary support groupE. Diagnosis Aksis V

Skala GAF saat pemeriksaan : 40-31(gangguan dalam penilaian realistis)

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : F20.2 Skizofrenia katatonikAxis II : ciri kepribadian skizoidAxis III

: Belum ada diagnosisAxis IV : Primary support groupAxis V : GAF 40-31Diagnosis Banding:

F20.1 Skizofrenia herbefrenikVIII. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : Tidak adaB. Psikologik :

1. Gangguan psikomotor2. Gangguan proses pikir3. Gangguan orientasiIX. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

A. Medikamentosa

1. Risperidone 2 x 2 mg2. Triheksi penidil 2x 2 mgB. Non Medikamentosa

1. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik.

a. Penjelasan tentang penyakitnya, cara, manfaat, dan efek samping dari pengobatan yang diterima pasien dan memotivasi pasien supaya minum obat secara teratur serta rajin kontrol.

b. Mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap dan membantu pasien untuk bisa menerima kenyataan dengan ikhlas, dan yakin bisa menghadapinya.

c. Mengembangkan potensi diri yang dimiliki pasien.2. Terhadap keluarga :a. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang gangguan jiwa yang dialami pasien.b. Menyarankan kepada keluarga pasien supaya berpartisipasi dalam pengobatan pasien dan memberikan suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien, mengingatkan pasien agar teratur minum obat, serta mengantar pasien saat pasien kontrol.X. PROGNOSISGood Prognosis

No.KeteranganCheck List

1.Onset lambat

2.Faktor pencetus jelasX

3.Onset akutX

4.Riwayat sosial dan, pekerjaan premorbid yang baikX

5.Gangguan moodX

6.Mempunyai pasanganx

7.Riwayat keluarga gangguan moodX

8.Sistem pendukung yang baik

9.Gejala positif

Poor Prognosis

No.KeteranganCheck List

1.Onset muda

2.Faktor pencetus tidak jelas

3.Onset tidak jelas

4.Riwayat sosial, seksual, pekerjaan premorbid jelek

5.Perilaku menarik diri

6.Tidak menikah, cerai/janda/duda

7.Riwayat keluarga skizofrenia

8.Sistem pendukung yang burukx

9.Gejala negative

10.Tanda dan gejala neurologisX

11.Tidak ada remisi dalam 3 tahunX

12.Banyak relapsX

13.Riwayat trauma perinatalX

14.Riwayat penyeranganX

Kesimpulan Prognosis

Ad vitam

: ad bonam

Ad sanam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

PAGE 7