Prevenção de Infecção de Corrente Sanguínea Associada à

Cateter

Maria AparecidaTeixeira

Instituto de Cardiologia do DF

www.paulomargotto.com.br

Introdução

• Infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS)– 7% a 24% dos pacientes admitidos em UTI

neonatal;– Tempo de permanência;– Custo hospitalar;– Risco de dano neurológico;– Mortalidade.

Clin Perinatol 36, 2009. 1-13

Introdução

• Infecção de corrente sanguínea – 55%– Cateter venoso central

• Cocos gram positivos 70% - 80%• Bacilos gram negativos 18%• Fungos 15%

• Pneumonia– Ventilação mecânica – 30%

J Hosp Infect 2008;68(4):293-300

Introdução

• Publicações e diretrizes– Foco nos dispositivos e infecções

relacionadas ao seu uso– Prevenção é possível

Am J Infect Control 2007;35(5):290-301

Infecção de corrente sanguínea associada à cateter

• CVC– Fator de risco dos mais importantes;– NHSN: 4.4 a 6.4 por 1000 dias de CVC <

1000g

Pediatrics 2002;110(2 Pt 1):285-91Am J Infect Control 2007;35(3):177-82Am J Infect Control 2007;35(5):290-301

Infecção de corrente sanguínea associada à cateter

• Definição (CDC)– Hemocultura positiva para patógeno

reconhecido ou– Hemoculturas, pelo menos 2, positivas para

patógeno contaminante de pele;– Um ou mais sinais clínicos de infecção;– Presença de cateter intravascular quando do

diagnóstico de ICS;– Nenhum outro sítio primário de infecção

documentado.

Infecção de corrente sanguínea associada à cateter

• Taxa superestimada pela definição

• Ferramenta prática e eficaz para monitorar a incidência das ICS em UTI

• Infecção associada x relacionada– Envio de ponta ou hub para cultura;– Colonização com mesmo microrganismo

recuperado no sangue.

Patogênese

• Extraluminal– ICS em adultos com CVC de curta

permanência– Momento da inserção– Primeira semana de manutenção (mobilidade)– Microrganismos da pele avançam por

capilaridade– Liberação dos patógenos a partir do biofilme

Patogênese

http://www.hemosonic.com/products/pressurecvc/assets/images/5SourcesCRBSI.jpg

Patogênese

• Intraluminal– Colonização e posterior manipulação do hub– Permanência prolongada do dispositivo (UTI

neonatal > 7 dias)– Contaminação do líquido a infundido

Patogênese

http://www.hemosonic.com/products/pressurecvc/assets/images/5SourcesCRBSI.jpg

Prevenção• Abordagem multifacetada pela origem variável

da infecção• Guidelines (CDC 2002)• Bundles (IHI)• Vigilância constante• Educação continuada• Time de inserção e cuidado de cateter treinado• Estratégias para prevenir contaminação extra e

intraluminal

Prevenção

• Vigilância– CDC e Joint Comission: monitorização

contínua da incidência de ICS associada à cateter (1000 CVC dia)

– Detecção precoce de mudanças nos indicadores

– Programa de qualidade + vigilância = melhores resultados

– Comparação de indicadores com dados nacionais

Prevenção

• Contaminação extraluminal– Higienização das mãos

• Cocos gram positivos

– Inserção do cateter de forma asséptica• Máxima proteção de barreira• Clorexidina 0.5% > 2 meses

– Curativo adequadamente aplicado e trocado a intervalos regulares

Prevenção• Contaminação intraluminal

– Manejo criterioso do hub– Entrada diária de medicação pelo hub deve

ser limitada– Sistema fechado de administração de

medicação– Desinfecção do injetor lateral por 10

segundos antes de administrar medicações– Via exclusiva para emulsões lipídicas e

nutrição parenteral– Remoção do dispositivo

Prevenção

• Lock com antimicrobiano– Eficácia tem sido demonstrada em população

pediátrica– Vancomicina (25µg/mL)-heparina 2x/dia por

10 ou 20 minutos– Estudo com 191 neonatos e 288 controles

históricos• Grupo da vancomicina teve menos ICS por coco

gram +• 7% x 13%, (odds ratio = 0.61, IC: 0.33-1.1)

Pediatr Res 2004;55:392A

Prevenção

• Lock com antimicrobiano– Ácido fusídico (4mg/mL)-heparina mostrou

eficácia na prevenção de ICS (6.6 x 24.9 ICS por 1000 cateter-dia; P<0.01)

– Mais dados são necessários antes de tornar rotina

– CDC desencoraja pelo risco de MDR– ICS: índices altos a despeito de adesão às

recomendações - considerar

Campanha das 5 milhões de vidas

Prevenção de Infecção Relacionada a Cateterismo Vascular Central

Institute for Healthcare Improvementwww.ihi.org

Em primeiro lugar: NÃO CAUSE DANOS!

• Objetivo– Prevenir infecções de corrente sanguínea

relacionadas a cateter central através da implantação de 5 componentes chamados “BUNDLES DE CATETER CENTRAL”.

• Definindo o problema I– Infecções de corrente sanguínea primárias

relacionadas ao uso de cateter são aquelas nas quais o sítio específico ou é confirmado laboratorialmente através de hemocultura,ou clinicamente pelo reconhecimento de sepse.

• Definindo o problema II– Linha ou cateter central é aquele cuja ponta

termina num grande vaso. (NHSN Manual: Patient Safety Component Protocols).

– Grandes vasos: aorta, artéria pulmonar, veia cava superior, veias braquiocefálicas, veias jugulares internas, veias subclávias, veias ilíacas internas e veias femorais comuns, artéria e veia umbilicais.

• Por que prevenir as infecções primárias de corrente sanguínea I– Linhas centrais rompem a integridade da

pele, tornando possíveis infecções bacterianas e fúngicas;

– Pode haver disseminação hematogênica da infecção, levando a disfunção orgânica e morte;

– Aproximadamente 90% das ICS ocorrem com linhas centrais.

Mermel La. Ann Intern Med. 2000; 132(5):391-402.

• Por que prevenir as infecções primárias de corrente sanguínea II– 48% dos pacientes de UTI têm linhas

centrais, resultando 15 milhões de CVC-dia ao ano;

– Aproximadamente 5.3 ICS-C ocorrem a cada 1,000 dias de uso de cateter em UTIs;

– A letalidade atribuída a estas ICS-C é aproximadamente 18%, ou 28,000 mortes/ano.

JAMA. 1994;271:1598-1601.AHRQ evidence report, 43, julho 20, 2001.Crit Care Med. 2004;32:2014-2020.

• Por que prevenir as infecções primárias de corrente sanguínea III– ICS-C prolongam hospitalização em uma

média de 7 dias;– Custo atribuído é estimado entre $3,700 e

$29,000.

Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20(6):396-401.

• O “BUNDLE” de cateter central– É um grupo de intervenções baseadas em

evidência para pacientes com cateter central que, quando adotadas JUNTAS, resultam em melhores resultados que quando adotadas INDIVIDUALMENTE;

– A ciência que embasa cada uma das medidas é suficientemente estabelecida para se considerada PADRÃO DE ASSISTÊNCIA.

• Os componentes CHAVE do “BUNDLE” de cateter central:

http://www.stanford.edu/class/humbio103/ParaSites2004/Dientamoeba/hand%20washing.jpg

• Os componentes CHAVE do “BUNDLE” de cateter central:

http://www.fiocruz.br/biosseguranca/Bis/virtual%20tour/hipertextos/up1/Imagens_2/higpessoal_paramentacao.jpg

http://www.embolution.com.br/img/tratamento/fi_vertebro-05.jpg

• Os componentes CHAVE do “BUNDLE” de cateter central:

http://www.dkimages.com/discover/previews/854/5008230.JPG

• Os componentes CHAVE do “BUNDLE” de cateter central:

http://www.medcenter.com/Medscape/uploadedImages/Content/Article/01.gif

• Os componentes CHAVE do “BUNDLE” de cateter central:

http://www.gte.org.br/images/foto_medico_uti.jpg

• Importante!– Os “BUNDLES” não pretendem esgotar todos

os elementos de cuidados para com as linhas centrais;

– É UM TRABALHO EM EQUIPE;– Os testes iniciais com o “BUNDLE” partem de

UTIs, mas podem e devem ser disseminados para todas as áreas onde cateteres são inseridos.

• Após adoção das medidas, CHECAGEM!– A adesão às medidas do “BUNDLE” pode ser

medidas através de simples verificação de cada item.

CHECK LIST DE PROCEDIMENTO DE ACESSO VENOSO OU ARTERIAL

Indicação: Documentar todas as práticas de procedimentos técnicos de inserção de linha arterial e venosa na unidade em questão, referente aos cateteres: cateter venoso central, cateter de diálise, cateter arterial, cateter central de inserção periférica (PICC).

Tipo de cateter Cateter arterial Acesso venoso central mono-lúmem Acesso venoso central duplo-lúmem Cateter de Diálise PICC Acesso para monitorização hemodinâmica invasiva Balão intra-aórtico É um novo acesso venoso/arterial: SIM NÃO Este é um procedimento: Eletivo Urgente Troca de cateter na mesma posição Troca de cateter em outra posição Re-posicionamento de um mesmo cateter

Local Localização: ______________________ Localização: ______________________ Localização: ______________________ Localização: ______________________ Localização: ______________________ Localização: ______________________ Localização: ______________________

Checklist de Procedimento Prática de Segurança SIM SIM

(APÓS LEMBRANÇA)

NÃO

Antes do procedimento, o realizador: Faça uma pausa antes do procedimento e veja: Identifique o paciente 2x

Anuncie ao paciente qual procedimento será realizado e quando

Escolha o local de acesso

Posicione o paciente de forma correta

Selecione o material e verifique se tudo está no local

Guarde os documentos e formulários do material para cobrança

Lavagem das mãos com escovação?(Perguntar se não tiver certeza)

Preparação do local de procedimento com solução a base de clorixidine? *30 sec para locais seco e limpos; **2 min para locais contaminados e umidos (exp. acesso femoral)

Use grande campo estéril para cobrir ao máximo o paciente

• Higienização das mãos: momentos apropriados I– Antes e depois de palpar o sítio de inserção;– Antes e após inserção, reposicionamento,

manipulação, reparo, ou troca de curativo;– Quando as mãos estiverem visivelmente

sujas ou sob suspeita de contaminação.

• Higienização das mãos: momentos apropriados II– Antes e após procedimentos invasivos;– Entre pacientes;– Antes de calçar e após remover luvas;– Após usar toalete.

• Recursos para melhoria da higienização das mãos I– Estimular e dar autonomia à enfermeira para

aplicar lista de checagem para o procedimento relacionado ao cateter central;

– Incluir a higienização das mãos como item na lista de checagem da passagem de cateter;

– Manter sabão e preparado alcoólico disponíveis.

• Recursos para melhoria da higienização das mãos II– Instalar memorandos nas entradas e saídas

dos leitos;– Iniciar campanha usando pôsteres incluindo

fotos de funcionários do hospital higienizando as mãos;

– Criar ambiente onde relembrar a higienização das mãos seja encorajado.

• Precaução máxima de barreira– Mudança chave para a redução na

probabilidade de infecções relacionadas a CVC;

– Engloba: total adesão do realizador e assistente à higiene das mãos e paramentação completa e rigorosa e para o paciente campo ampliado.

• Recursos para a adesão às precauções máximas– Dar autonomia a enfermeira para o uso da

lista de checagem;– Incluir barreira máxima como ponto da lista de

checagem;– Manter material necessário à mão;– Se campo grande não for disponível, utilizar

dois campos para cobrir o paciente.

• Sucesso das intervenções– Mudança de pensamento + regularidade na adoção

das medidas

Autor/Data Desenho Cateter OR p/ infecção c/s BM

Mermel

1991

Prospectivo

Seccional

Swan Ganz 2.2 (p<0.03)

Raad

1994

Prospectivo

Randomizado

Central 6.3 (p<0.03)

Am J Med. 1991;91(3B):197S-205SInfect Control Hosp Epidemiol. 1994;15.

• Antissepsia da pele com clorexidina– Clorexidina provou ser superior a outros

componentes, como o iodo;Lancet. 1991 Ago 10;338(8763):339-

343.

– A técnica:• Preparar a pele com clorexidina

antisséptica/degermante 2% e remover;• Friccionar a solução alcoólica por, pelo menos, 30

segundos e deixar secar espontaneamente e completamente antes de puncionar (+/- 2 min).

• Recursos para a adesão a antissepsia correta– Dar autonomia a enfermeira para o uso da

lista de checagem;– Incluir antissepsia com clorexidina como

ponto da lista de checagem;– Assegurar que a solução seque espontanea e

completamente antes da punção.

• Adequada seleção do local de passagem do cateter, evitando veia femoral nos adultos– Em situações onde o controle da passagem e

manutenção das linhas centrais é cuidadosa, a escolha do local parece menos importante;

– Nos ambientes menos controlados, entretanto, o sítio de inserção é fator de risco para infecção;

– O ponto central na seleção é pesar RISCO X BENEFÍCIO sobre qual veia é melhor.

• Recursos para melhorar o resultado– Dar autonomia a enfermeira para o uso da

lista de checagem;– Incluir seleção do local como parte da lista de

checagem com local próprio para anotar contra-indicações apropriadas, ex: risco de sangramento.

• Revisão diária da necessidade de manutenção do cateter com pronta remoção das linhas desnecessárias– Demoras desnecessárias ocorrem por

esquecimento ou comodidade;– O risco aumenta com o tempo de

permanência;– Troca de cateter de rotina não se justifica

para dispositivos bem funcionantes e sem evidência de complicações locais ou sistêmicas.

• Mudanças para melhoria dos resultados– Incluir a revisão diária da necessidade do

cateter como parte da visita multidisciplinar;– Apontar o dia de cateter durante a visita para

relembrar a todos há quanto tempo o cateter está ali: “hoje é o dia 6.”

– Inclua avaliação para remoção do cateter como parte da sua lista de tarefas.

• Formando o time I– Abordagem multidisciplinar do paciente em

UTI;– Times de melhoria: heterogêneos no “como

fazer”, mas homogêneos na mentalidade;– Enfermeiros e médicos;– Definir prazos para resolução dos problemas;– Utilizar os bons exemplos da Instituição;– Trabalhar com quem interessados.

• Formando o time II– O time necessita encorajamento e

comprometimento de uma autoridade da UTI;– Revisitar os processos quando necessário;

• Mensuração– Única forma de saber o quanto uma mudança

representa melhoria.– Mensurações de interesse para infecção de

corrente sanguínea relacionada a CVC:• ICS-CVC por 1000 dias de CVC;

– Total de ICS-CVC X 1000

Total de dias de CVC

• Adesão ao BUNDLE de CVC– Total de itens em conformidade (%)

Total de CVC no dia da avaliação

• Barreiras a serem enfrentadas– Medo da mudança

• Toda mudança é difícil, mas o antídoto do medo é o conhecimento das deficiências do presente e otimismo com relação aos novos processos;

– Falha de comunicação• Informação dos formadores de opinião sobre a

importância do cuidado com o dispositivo;• Multiplicação da informação.

Obrigada!