ПРИЈАВА ПОТРАЖИВАЊА

__________________________________ Пословно име и седиште субјекта ликвидације

ПОДАЦИ О ПОТРАЖИВАЊУ

Основ потраживања:

� Испоручени производи/роба � Доприноси за пензијско осигурање� Извршене услуге � Зараде или накнаде зарада � Кредитни аранжман � Повреда на раду, укључујући и смртни случај � Јавни приходи � Накнада за рад обављен у периоду � Друго (кратак опис)

Износ главног потраживања, камате и осталих трошкова на дан доношења Решења о покретању поступка принудне ликвидације

главни дуг + камата + остали трошкови = УКУПНО

Обележити кућицу ако је потраживање обезбеђено, укључујући и право на принудну наплату.

Кратак опис обезбеђења:

� Објекат � Моторно возило

� Остало _____________________

Датум настанка потраживања:

_________________________

Ако је потраживање утврђено у судском поступку, навести назив суда и датум пресуде

_________________________

ДОКАЗИ: Уз пријаву потраживања приложити примерке свих доказа којим се доказује потраживање ( уговори, фактуре, судске пресуде, уговор о обезбеђењу)

Датум подношења пријаве:

________________________

Потпис подносиоца пријаве:

________________________

________________________________ (Име повериоца)________________________________ (Адреса повериоца)_______________________________________(матични број , ЈМБГ)телефон:факс: Е-mail: