UNIVERZA V MARIBORU

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

PRIPRAVA BOLNIKA NA PERITONEALNO

DIALIZO

(Diplomsko delo)

MARIBOR, 2008. VESNA KOREN

UNIVERZA V MARIBORU

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

PRIPRAVA BOLNIKA NA PERITONEALNO

DIALIZO

PATIENT PREPARATION ON PERITONEAL

DIALYSIS

(Diplomsko delo)

MARIBOR, 2008. VESNA KOREN

UNIVERZA V MARIBORU

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

Mentor: predav. Anton Koželj, dipl.zn., univ.dipl.org. Somentor: prof.dr. Breda Pečovnik Balon, dr.med., svetnica

KAZALO

POVZETEK

ABSTRAKT

1 UVOD ......................................................................................................................... 1

2 VSEBINA ................................................................................................................... 2

2.1 ANATOMIJA IN FIZIOLOGIJA SEČIL ................................................................ 2

2.2 PERITONEJ ............................................................................................................. 5

2.3 LEDVIČNA ODPOVED .......................................................................................... 6

2.3.1 AKUTNA LEDVIČNA ODPOVED ......................................................... 6

2.3.2 KRONIČNA LEDVIČNA ODPOVED ..................................................... 8

2.3.3 KONČNA LEDVIČNA ODPOVED ......................................................... 9

2.4 MOŽNOSTI ZDRAVLJENJA KONČNE LEDVIČNE ODPOVEDI ..................... 9

2.4.1 HEMODIALIZA ....................................................................................... 10

2.4.2 PERITONEALNA DIALIZA .................................................................... 12

2.4.3 PRESADITEV LEDVIC ........................................................................... 13

2.5 IZBIRA NADOMESTNEGA ZDRAVLJENJA KONČNE LEDVIČNE

ODPOVEDI .................................................................................................................... 14

3 PERITONEALNA DIALIZA ................................................................................... 16

3.1 ZGODOVINA PERITONEALNE DIALIZE .......................................................... 16

3.2 PERITONEALNA DIALIZA V MARIBORU ........................................................ 16

3.3 VRSTE PERITONEALNE DIALIZE ..................................................................... 19

3.4 PRISTOP ZA PERITONEALNO DIALIZO ........................................................... 19

3.5 DELOVANJE PERITONEALNE DIALIZE .......................................................... 20

3.6 INDIKACIJE IN KONTRAINDIKACIJE ZA PERITONEALNO DIALIZO ........ 21

3.7 PREDNOSTI IN POMANJKLJIVOSTI PERITONEALNE DIALIZE ................. 22

3 8 KOMPLIKACIJE PERITONEALNE DIALIZE ..................................................... 23

4 PRIPRAVA BOLNIKA PRI VSTAVITVI PERITONEALNEGA KATETRA . 26

4.1 PREDDIALIZNO OBDOBJE .................................................................................. 26

4.2 PRIPRAVA BOLNIKA ZA SPREJEM NA NEFROLOŠKI ODDELEK .............. 28

4.3 ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA PRED VSTAVITVIJO PERITONEALNEGA

KATETRA ..................................................................................................................... 29

4.4 ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA NA DAN VSTAVITVE

PERITONEALNEGA KATETRA ................................................................................. 31

4.5 ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA PO VSTAVITVI PERITONEALNEGA

KATETRA ..................................................................................................................... 32

4.6 EDUKACIJA BOLNIKA ......................................................................................... 34

4.7 ODPUST BOLNIKA V DOMAČO OSKRBO ........................................................ 36

5 VLOGA MEDICINSKE SESTRE NA NEFROLOŠKEM ODDELKU PRI

PRIPRAVI BOLNIKA NA PERITONEALNO DIALIZO ................................. 38

5.1 TEMELJNA VLOGA MEDICINSKE SESTRE V ZDRAVSTVENEM TIMU ..... 38

5.2 NALOGE MEDICINSKE SESTRE NA NEFROLOŠKEM ODDELKU ............... 40

6 NAJPOGOSTEJŠE NEGOVALNE DIAGNOZE PRI PRIPRAVI BOLNIKA NA

PERITONEALNO DIALIZO ................................................................................... 44

6.1 SPECIFIČNE NEGOVALNE DIAGNOZE PRI PRIPRAVI BOLNIKA NA

PERITONEALNO DIALIZO ........................................................................................ 45

7 SKLEP ....................................................................................................................... 54

8 LITERATURA .......................................................................................................... 55

9 ZAHVALA

POVZETEK

Cilj diplomskega dela je prikazati prednosti in pomanjkljivosti peritonealne dialize, ki

ima svoje mesto v celokupni obravnavi bolnika z ledvično odpovedjo.

Bolnik lahko izvaja peritonealno dializo doma, v službi ali na potovanjih. Kljub

neodvisnosti je pomembno, da tesno sodeluje s svojim zdravstvenim timom:

zdravnikom, dializno medicinsko sestro, dietetikom, socialnim delavcem...

Zdravstveni tim pouči bolnika o preprečitvi možnih komplikacij, med katerimi je

najpomembnejši peritonitis.

Peritonealna dializa nadomešča izgubljeno ledvično funkcijo ter izboljšuje kvaliteto

življenja.

Ključne besede: peritonealna dializa, zdravstveni tim, bolnik, ledvična odpoved

ABSTRAKT

The aim of this elaboration is to review on the advantages and disadvantages of

peritoneal dialysis. Nowdays, peritoneal dialysis is a widespread treatment for kidney

failure.

The patient can give himself tretments at home, at work, or on trips. But this

independence makes it especially important that he works closely with his healt care

team: his doctor, dialysis nurse, dietitian and social worker.

Health care team instructs a patient to prevent possible complications, like infection and

peritoneum.

The peritoneal dialysis has to obtain efficient replace for the lost kidney function and

give to patients a full, active life.

Key words: peritoneal dialysis, health care team, patient, kidney failure

1

1 UVOD

Peritonealna dializa je metoda zdravljenja končne ledvične odpovedi, ki se v svetu vse

bolj uporablja kot metoda prvega izbora. Zaradi aktivnega sodelovanja bolnika pri

zdravljenju, večje mobilnosti, manj strogega dietnega režima in nižje cene zdravljenja je

kot novejša metoda pridobila na popularnosti in se vedno več uporablja v svetu. Bolnik

jo samostojno izvaja doma, v službi, na dopustu (Janković, 2000).

Postopek peritonealne dialize temelji na difuziji odpadnih snovi iz krvi, skozi

peritonealno membrano v dializno raztopino, ki se nahaja v trebušni votlini. V ta namen

se bolniku kirurško vstavi trajni peritonealni kateter.

V diplomskem delu bomo predstavili vrste peritonealne dialize, tehniko izvedbe ter

njene prednosti in pomanjkljivosti.

Predstavili bomo zgodovino peritonealne dialize in peritonealno dializo v Mariboru.

V drugem delu diplomskega dela bomo prikazali pripravo bolnika na vstavitev

peritonealnega katetra, ter zdravstveno nego bolnika od sprejema v ustanovo do odpusta

v domačo oskrbo.

Predstavili bomo najpogostejše negovalne diagnoze, ki so povezane s pripravo bolnika

na peritonealno dializo.

Povdarili bomo vlogo medicinske setre v zdravstvenem timu, ter vlogo psihične in

fizične pripravljenosti na intervencije zdravstvene nege.

Predstavili bomo tudi pomen razumevanja bolnikovih potreb ter sprejemanja bolnika

kot enakopravnega člana negovalnega in zdravstvenega tima.

2

2 VSEBINA

2.1 ANATOMIJA IN FIZIOLOGIJA SEČIL

Sečila sestavljajo:

• dve ledvici (ren)

• dva sečevoda (ureter)

• sečni mehur (vesica urinaria) in

• sečnica (uretra).

Slika 1: Sečila

Prilagojeno po: http://ro.zrsss.si/cac/katalog/#izlocala, maj, 2008.

Ledvice so paren organ, ki ležijo v retroperitonealnem prostoru, tik ob hrbtenici.

Njihova zadnja stran leži na mišicah zadnje trebušne stene, čez njihovo prednjo stran se

spušča parietalni peritonej zadnje trebušne stene. Ledvice ležijo v višini dvanajstega

prsnega in prvega, ter drugega ledvenega vretenca. Desna ledvica leži nižje od leve ker

jo potiska nižje veliki desni jetrni reženj, ki se naslanja na njen zgornji pol (Draganić,

2007).

3

Ledvica je fižolaste oblike, na njej ločimo prednjo in zadnjo stran (facies anterior, facies

posterior), ima zgornji in spodnji pol (extremitas superior, inferior). Ima dva robova,

notranjega- vbočenega (margo medialis) in zunanjega- izbočenega (margo lateralis). Na

notranjem, vbočenem delu je na sredini vdolbina, imenovana ledvična lina (hilus

renalis), skozi katero vstopajo žile in živci, izstopa pa sečevod. Iz ledvične line vodijo

žile v ledvični sinus (sinus renalis). Ledvica je 10 do 12 cm dolga, 6 cm široka in 4 cm

debela, težka pa je 120 do 200 gramov. Ovija jo fibrozna ovojnica (capsula fibrosa), ki

se tesno prilega ledvični površini. Ob ledvični lini ovojnica prehaja v vezivo ob žilah.

Okoli te ovojnice je maščobno tkivo, ki ga imenujemo tudi maščobna ovojnica (capsula

adiposa). Maščobno tkivo prekriva vezivo (fascia renalis) in je tretja ledvična ovojnica

(Hojs, 2000).

Slika 2: Vzdolžni prerez ledvice

Prilagojeno po: http://med.over.net/.../sladkorna-bolezen, november, 2006.

Na vzdolžno prerezani ledvici (slika 2) vidimo ledvično skorjo (cortex renis). Skorja

obdaja ledvično sredico (medulla renis), ki jo sestavlja 10 do 20 piramid imenovane

Malpigijeve piramide (pyramides renales Malphigii), razporejenih v treh frontalnih

slojih. Baze piramid so obrnjene proti površini ledvice, vrhovi pa molijo v ledvični

sinus in tvorijo v njegovi steni izbokline, imenovane papillae renales. Od osnove vsake

Malpigijeve piramide izhaja 500 do 600 malih izrastkov, usmerjenih k površini ledvice

in se imenujejo Ferajnove piramide (Draganić, 2007). Manjše ledvične čašice se

združujejo v večje in se nato stekajo v večjo votlino, imenovano ledvični meh (pelvis

4

renalis). Ledvični meh brez ostre meje prehaja v sečevod, po katerem odteka seč v sečni

mehur, ki je zbiralnik za seč, hkrati pa s krčenjem omogoča odtekanje seča skozi

sečnico (Hojs, 2000).

Slika 3: Prikaz funkcionalne enote ledvic- nefrona.

Prilagojeno po: http://img227.imageshack.us/.../nefron, maj, 2008.

Celotni parenhim ledvice, sredico in skorjo, sestavlja okrog milijon mikroskopskih

funkcionalnih enot, imenovanih nefroni (slika 3). Nefron je sestavljen iz ledvičnega

telesca (Malpighijevo telesce-corpusculum renis Malpighii) in ledvične cevčice (tubulus

renalis). Ledvično telesce je sestavljeno od klopčiča kapilar (glomerulus renis) in

njegove dvolistne kapsule (capsula glomeruli Bowmani). V glomerul priteka kri po

dovodni arterioli (vas afferens), ki se razveje v številne kapilarne pentlje, katere se

ponovno sestavijo v odvodno arteriolo (vas efferens). To je edinstven primer v

organizmu da iz kapilar ene arterije nastane druga arterija, zato žilno mrežo v glomerulu

imenujemo »čudežna mreža« (rete mirabile). Skozi kapilarno steno se filtrira kri v

kapsulni prostor in tako nastane primarni seč- glomerularni filtrat, ki je sprva enak

serumu. V ledvičnih cevčicah se iz primarnega seča reabsorbirajo nekatere snovi, vrši se

sekrecija neorganskih ionov ter tako nastaja končni seč. Zaradi zapletene funkcije je

tudi zgradba tubulusa zapletena in dolga. Začetni in končni del tubulusa je zavit, srednji

del ima obliko črke U in je imenujemo Henlejeva pentlja (Draganić, 2007).

5

Ledvice uvrščamo med najbolj prekrvavljene organe, saj v eni minuti dobijo približno

1,2 l krvi. Pri nastanku seča sodelujejo trije mehanizmi, in sicer glomerulna filtracija,

delna reabsorbcija glomerulnega filtrata iz lumna tubulov in tubulna sekrecija v seč.

Dnevno nastane približno 180 litrov primarnega seča. Končnega seča, ki ga dnevno

izločimo, je okoli 1,5 litra. Količina je odvisna od številnih dejavnikov. Pri dehidraciji

se izločanje zmanjša, seč pa je zelo koncentriran (Hojs, 2000).

Ledvice opravljajo pet glavnih funkcij:

• izločanje produktov metabolizma (urea, sečna kislina, amoniak, kreatinin,

fosfati...) in telesu tujih snovi (zdravila, strupi, droge)

• shranjevanje snovi ki so potrebne za metabolizem

• regulacija količine vode in elektrolitov (Na, K, Cl, Ca, Mg)

• regulacija acidobaznega ravnotežja krvi (normalni pH je med 7,35 do 7,45; pri

pH manj kot 7,35 govorimo o acidozi, pri pH več kot 7,45 pa o alkalozi)

• hormonska funkcija: so ciljni organ za antidiuretični hormon (ADH), aldosteron,

parathormon; sintetizirajo hormone: eritropoetin (EPO), trombopoetin (TPO),

kalcitriol (Glaser, 2003).

2.2 PERITONEJ

Peritonej (peritoneum) ali trebušna mrena je tanka serozna membrana, ki oblaga

notranje stene trebušne in medenične votline ter povsem ali delno prekriva organe, ki se

nahajajo v teh votlinah.Površina peritoneja je okoli 1,70 m2. Deli se na dve plasti:

obstenski peritonej (peritoneum parietale) in drobovni peritonej (peritoneum viscerale).

Parietalni peritonej oblaga od znotraj stene trebušne votline- spodnjo stran prepone

(diafragme), globoko stran prednje bočne in zadnje trebušne stene, zgornji del leve in

desne bedrne jame, odkoder se spušča na stene medenične votline. Peritonej se lahko

odlušči od trebušne stene ker se pod njim nahaja plast rahlega vezivnega tkiva. Na

notranji strani prednje trebušne stene parietalni peritonej tvori peritonealne gube

(plicae).

6

Peritonealna votlina (cavitas peritonealis) je prostor znotraj trebušne in medenične

votline, ki je omejen z parietalnim peritonejem in se deli na peritonealno votlino trebuha

in peritonealno votlino male medenice.

Visceralni peritonej ovija večino organov, ki se nahajajo v trebušni votlini in gradi tem

organom serozno ovojnico (tunica seroza). Pod visceralnim peritonejom se nahaja zelo

tanka plast vezivnega tkiva, tako da je visceralni peritonej zrasel z površino organa ki ga

ovija.

Retroperitonealni prostor (spatium retroperitoneale) je prostor, ki se nahaja med zadnjo

trebušno steno in peritonejem, ki to steno oblaga. V tem prostoru se nahajajo ledvice,

nadledvične žlezde, trebušna aorta in spodnja vena cava (Draganić, 2007).

Peritonealna membrana je polprepustna (semipermeabilna) membrana obložena z

mezotelom (epitel seroznih votlin), ki deluje kot dober izmenjevalec elektrolitov

(Kolenc, 2003).

Peritonealno membrano sestavljajo endotelne celice peritonealnih kapilar, njihova

bazalna membrana, intersticij (medcelični prostor) in mezotelne celice. Pretok krvi

skozi peritonealne kapilare je 60-70 ml/min.

Pretok topljencev iz kapilar v peritoneju je odvisen od koncentracijskega gradienta

določene snovi (difuzijski transport) ter od konvektivnega transporta tekočine s

pomočjo ultrafiltracije, ki je posledica osmoze (Gjurašin, 1991).

2.3 LEDVIČNA ODPOVED

2.3.1 AKUTNA LEDVIČNA ODPOVED

Akutna ledvična odpoved je akutna motnja, zaradi katere ledvice ne morejo vzdrževati

ničelne bilance vode, elektrolitov in endogenih snovi, ki nastanejo v presnovi in se

izločajo skozi ledvice. Zaradi tega se spremeni volumen in sestava telesnih tekočin.

Glavna motnja je zmanjšana glomerulna filtracija, ki se odraža v povečanju sečnine in

kreatinina v serumu. Količina seča je lahko zmanjšana (oligurija) ali pa tudi ne

(neoligurična akutna ledvična odpoved) (Pečovnik Balon, 1993).

7

Glavni vzroki za akutno ledvično odpoved so:

• prerenalni, ki nastanejo zaradi izgube tekočin, opeklin, bruhanja, drisk,

krvavitev, kardiovaskularne odpovedi in povečane kapacitete žilja (gre za

zmanjšanje krvnega pretoka skozi ledvice);

• renalni (ledvice so okvarjene zaradi strupenih snovi ali dolgotrajne slabe

prekrvavitve), redkejša vzroka sta hitro napredujoči glomerulonefritis in

vaskulitis; strupene snovi so lahko zdravila, kontrastna sredstva, škropiva...;

• porenalni (zožene so odvodne poti in sicer sečevod, sečnica ali pa je zožitev v

predelu sečnega mehurja).

Akutno ledvično odpoved spoznamo po hitrem zviševanju serumske koncetracije

kreatinina. Običajno se pri tem zmanjšuje tudi urna diureza. Ultrazvok ledvic in sečnega

mehurja je pomembna preiskava. Pokaže, če gre za zaporo ali zožitev spodnjih sečil in

izključi kronično ledvično odpoved. Ledvice so pri kronični ledvični odpovedi

ultrazvočno zmanjšane, neravnih kontur, imajo stanjšan parenhim. Pri porenalni

ledvični odpovedi z razširjenim votlim sistemom je potrebna cistoskopija in retrogradna

uretrografija. Včasih je potrebno za dokončno diagnozo akutne ledvične odpovedi

opraviti še ledvično biopsijo.

Najboljše zdravljenje je preprečevanje bolezni. Pravočasno je treba prepoznati in

zdraviti hemodinamske vzroke ter preprečevati delovanje nefrotoksičnih dejavnikov.

Zdravljenje je odvisno od bolezni (ustrezna hidracija, kateterizacija sečnega mehurja,

ustavitev nefrostomskega katetra, ukinitev zdravil).

Indikacije za dializno zdravljenje so hiperkaliemija, hipervolemija ali zelo izraženi

uremični simptomi (perikarditis) (Pečovnik Balon, 2000).

Akutna ledvična odpoved se lahko konča s postopno obnovo ledvičnega delovanja ali

pa z nepovratno odpovedjo ledvic in potrebo po trajnem nadomestnem zdravljenjem.

8

2.3.2 KRONIČNA LEDVIČNA ODPOVED

Kronična ledvična odpoved nastane zaradi zmanjševanja delujočega ledvičnega tkiva,

spremenjene glomerularne filtracije, tubularne resorbcije in tubularne sekrecije. Okvara

ledvičnega tkiva je kronična, trajna in nepopravljiva.

National Kidney Foundation (US) in K/DOQI delovna skupina sta postavili definicijo

kronične ledvične bolezni, ki jo je praktično prevzel ves svet.

Definicija kronične ledvične bolezni:

Kronična ledvična bolezen je opredeljena kot funkcijska ali strukturna okvara ledvic z

normalno ali zmanjšano glomerularno filtracijo (GF 80 ml/min/1,73m2), ki traja več kot

tri mesece.

Kazalci kronične ledvične bolezni:

Perzistentna proteinurija, albuminurija, nenormalni sediment seča, kazalec ledvične

okvare v seču in krvi (Aleš, 2007).

Glede na glomerularno filtracijo (GF) delimo kronično ledvično bolezen na pet stopenj:

Stopnja 1: GF>90- okvara ledvic z normalno ali zvišano GF

Ukrepi: diagnostika in zdravljenje sočasnih obolenj, upočasnitev

napredovanja KLB, zmanjševanje tveganja za srčno-žilne bolezni

Stopnja 2: GF 60-89- okvara ledvic z blago zmanjšano GF

Ukrepi: ocena napredovanj bolezni

Stopnja 3: GF 30-59-srednje močno zmanjšana GF

Ukrepi: ovrednotenje in zdravljenje zapletov

Stopnja 4: GF 15-29-močno zmanjšana GF

Ukrepi. priprava na nadomestno zdravljenje ledvic

Stopnja 5: GF<15-končna ledvična odpoved

9

Ukrepi: nadomestno zdravljenje ledvic (v primeru uremije) (Marn Pernat,

2007).

Pri nas je najpogostejši vzrok za kronično ledvično odpoved še vedno kronični

glomerulonefritis. Vedno pogostejša je kronična ledvična odpoved ob diabetični

nefropatiji, hipertenziji. Drugi vzroki so še analgetična nefropatija in urična nefropatija

(Pečovnik Balon, 2000).

2.3.3 KONČNA LEDVIČNA ODPOVED

O končni ledvični odpovedi govorimo ko je glomerularna filtracija manj kot 15

ml/min/1.73 m2.

V končnem obdobju ledvične odpovedi se serumski kreatinin zveča nad 880

mikromolov/l, pojavijo se značilni znaki uremije: utrujenost, apatija, glavobol, siljenje

na bruhanje in bruhanje, hiperrefleksija, zaspanost, krči in končno motnje zavesti-

uremična koma; koža ima rumenkastosivo barvo in je izsušena; ob pleuritisu in

perikarditisu se pri uremičnem bolniku pojavi tudi driska.

Pride lahko do pojava zapletov: hiperkaliemije (zvečanje serumske koncentracije kalija

nad 8 milimolov/l je zelo nevaren zaplet akutne ali kronične ledvične odpovedi, ki lahko

povzroči akutno odpoved srca) ter hipervolemije (v sklopu uremije so značilen pojav

preobrenitve s tekočino mokra pljuča).

Zdravljenje je simptomatično in poteka skladno s klinično sliko in izledki biokemičnih

preiskav, oz. dializno zdravljenje (Pečovnik Balon, 2000).

2.4 MOŽNOSTI ZDRAVLJENJA KONČNE LEDVIČNE ODPOVEDI

Končna ledvična odpoved je lahko zdravljena z dializo ali presaditvijo ledvic. Ponavadi

bolniki začnejo zdravljenje z dializo preden dobijo možnost presaditve. Dializa

(hemodializa in peritonealna dializa) in presaditev ledvic sta alternativni metodi

zdravljenja, ki prevzameta delovanje bolnikovih obolelih ledvic (Baxter, 2006).

10

2.4.1 HEMODIALIZA

Hemodializa pomeni odstranjevanje presnovkov iz telesa ter dodajanje željenih snovi z

difuzijo s pomočjo umetne polprepustne membrane. Hemodializa nadomešča

izločevalno funkcijo ledvic, vzdržuje ravnovesje vode in elektrolitov ter uravnava

kislinskobazno ravnovesje. Dializa poteka zaradi različnih koncentracij snovi v krvi in

dializni raztopini.

Hemodializna oprema je sestavljena iz:

• Hemodializnega monitorja,

• Hemodializatorja (umetne ledvice),

• Krvnih cevčic, po katerih teče kri v zunajtelesnem obtoku.

Kri po krvnih linijah poganja mehanična črpalka, običajno s pretokom 200-300 ml/min.

Strjevanje krvi med hemodializo preprečimo z dodajanjem heparina.

Slika 4: Prikaz hemodializnega aparata s cevjem.

Prilagojeno po: http://www.niepelnosprawni.pl/.../dializy_02.jpg, maj, 2008

Bolnika dializiramo v dializnem centru trikrat na teden, vsakič po 3 do 5 ur.

Poseben problem je dober dostop do cirkulacije:

11

• arteriovenska fistula (slika 5) je povezava med arterijo in veno, ki veno ojača in

jo usposobi za punktiranje; potreben je manjši operativni poseg v lokalni ali

splošni anesteziji,

• žilna proteza ali graft je umetna proteza iz politetrafluoroetilena, ki jo speljemo

podkožno in jo prišijemo na stran arterije in vene,

• hemodializni kateter je kateter,ki ga zdravnik vstavi v večjo veno, najpogosteje v

jugularno, subklavijsko ali femoralno veno.

Za dober dostop do cirkulacije je zelo pomembno varovanje ven zgornjih

okončin!

Slika 5: Prikaz arterio-venske fistule

Prilagojeno po: http://www.nephrocare.com/.../treatment-vascularmanagement, maj,

2008.

Prednosti hemodialize so:

• učinkovita metoda odstranjevanja strupov in tekočine,

• dializo izvaja strokovno osebje,

• varnost zaradi prisotnosti strokovnega osebja,

• redna srečanja z drugimi bolniki in osebjem,

• zdravljenje se izvaja trikrat tedensko,

• ni potrebno posebno skladišče za dializni material.

12

Pomanjkljivosti hemodialize so:

• potovanje v dializni center trikrat tedensko,

• določen časovni razpored,

• potreben je stalni žilni pristop,

• pri vsaki dializi je potrebno zbadanje z dvema dializnima iglama,

• med zdravljenji se v telesu nabira tekočina in odpadne snovi,

• omejitev pri hrani in pijači,

• omejitev potovanj glede na dostopnost dializnih centrov.

2.4.2 PERITONEALNA DIALIZA

Peritonealna dializa uporablja kot dializator trebušno mreno (peritonej), ki je

polprepustna membrana, skozi katero se pretakajo snovi med krvjo in dializno

raztopino. Trebušna votlina služi kot rezervoar za dializno raztopino. Izmenjava

topljencev in vode poteka pri peritonealni dializi 24 ur (slika 6).

Za izvajanje peritonealne dialize je potreben pristop v trebušno votlino. V ta namen se z

manjšim operativnim posegom vstavi kateter za peritonealno dializo, ki ima vlogo

stalnega pristopa v trebušno votlino.

Bolniki, po predhodni edukaciji sami izvajajo zdravljenje, imajo večjo svobodo pri

prilagajanju urnika menjav dializne raztopine glede na službo, šolo, potovanja...

Slika 6: Shematski prikaz menjave peritonealne raztopine s sistemom dvojnih vrečk. A=

iztok peritonealnega dializata po nekajurni lavaži. B= vtok nove peritonealne raztopine.

Prilagojeno po: http://vestnik.szd.si/st4-12/imigi/899-903-1.jpg, maj, 2004.

13

2.4.3 PRESADITEV LEDVIC

Uspešna presaditev (transplatacija) ledvic bolnika osvobodi potrebe po dializi. Bolniki

imajo praviloma manj omejitev in boljšo kvaliteto življenja. Počutijo se boljše in imajo

več energije.

Presaditev ledvice je večji operativni poseg, pri katerem zdravo ledvico zdravega

dajalca presadijo v spodnji del bolnikovega trebuha (slika 7). Zdrava presajena ledvica

prevzame vlogo, ki jo bolnikove ledvice več ne zmorejo.

Slika 7: Prikaz lege presajene ledvice.

Prilagojeno po: www.kidneyurology.org/Library/Kidney, maj, 2006.

Zdrava dajalčeva ledvica prihaja iz dveh virov:

• ledvica živega dajalca (družinski član),

• kadaverska ledvica od nedavno umrle osebe.

Postopek iskanja primernega dajalca lahko traja. Opraviti je potrebno različna testiranja,

da se ugotovi tkivna skladnost med dajalcem in prejemnikom ter skladnost krvne

skupine.

14

Bolnike, ki čakajo na ledvico umrlega dajalca, uvrstijo na čakalno listo. Razpoložljivo

ledvico dobi tisti bolnik, katerega tkivna skladnost najbolj odgovarja razpoložljivem

organu, ne pa bolnik, ki je najdalje na čakalni listi.

Po presaditvi mora bolnik uživati imunosupresivna zdravila, ki preprečujejo zavrnitveno

reakcijo. Ti bolniki so bolj dovzetni za okužbe, zato je pomebna edukacija o higieni in

preprečevanju okužb, oz. pravilno ukrepanje ob pojavi teh (Baxter, 2000).

2.5 IZBIRA NADOMESTNEGA ZDRAVLJENJA KONČNE LEDVIČNE

ODPOVEDI

Pravočasna izbira in priprava na eno izmed oblik nadomestnega zdravljenja je ključnega

pomena za bolnike v poznih stopnjah kronične ledvične odpovedi.

Bolnika je potrebno pravočasno pripraviti na nadomestno zdravljenje:

• narejena arteriovenska fistula zori in je primerna za zbadanje po štirih tednih ali še

nekaj več.

• z menjavami peritonealne raztopine lahko pričnemo šele po mesecu od vstavitve

peritonealnega katetra,

• pred presaditvijo ledvice mora bolnik opraviti številne preiskave za ocenitev

sposobnosti za presaditev, odkrivanja eventualnih vnetnih žarišč, opredelitev

kostne bolezni (dolgotrajno zdravljenje s steroidi po presaditvi ledvice) (Aleš,

2007).

Vsaka metoda nadomestnega zdravljenja ima svoje prednosti in pomanjkljivosti.

Klinično stanje bolnika je odločilno pri izbiri metode, ki je zanj najprimernejša in ki bo

najbolj ustrezala njegovemu načinu življenja. Ne glede na to, katero metodo bolnik

izbere, se lahko dogovori z lečečim nefrologom o možnosti prehoda na drugo metodo,

če z izbiro ni zadovoljen. Veliko bolnikov med zdravljenjem končne ledvične odpovedi

preide iz ene metode v drugo (Baxter, 2006).

Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) je leta 1994 sprejela Deklaracijo o pravicah

bolnikov v Evropi. Deklaracija zajema človekove pravice in vrednote v zdravstvenem

15

varstvu, informiranje, soglasje, zaupnost in zasebnost, zdravstveno oskrbo in postopke,

ter kako se te pravice uresničujejo.

• Predpogoj za kakršno koli medicinsko intervencijo je soglasje bolnika.

• Bolnik ima pravico zavrniti medicinsko intervencijo, oz. se premisliti, posledice

take odločitve mu morajo biti natančno pojasnjene.

• Če bolnik sam ni zmožen izraziti svoje želje, medicinska intervencija pa je nujna

in se soglasje bolnika predvideva, se poseg lahko opravi.

• Soglasje zakonitega zastopnika je potrebno pri otrocih in starejših, pri katerih je

sposobnost odločanja manjša.

• Če zakoniti zastopnik odkloni soglasje v primeru nujne intervencije, se skliče

zdravniški konzilij, ki odloči o izvedbi posega

• V vseh drugih primerih, ko ni možno dobiti soglasja bolnika ali soglasja

zakonitega zastopnika, je potrebno ukrepati tako, da je v čim boljšo korist

bolnika.

• Soglasje je potrebno za zaščito bolnika in se predvideva, kadar gre za

diagnostično/terapevtske postopke in zdravstveno nego bolnika (Ivanuša,

Železnik, 2000).

Kodeks etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije je temeljna

etična listina za izvajalce zdravstvene nege. Neločljivo povezano z zdravstveno nego je

spoštovanje življenja, dostojanstva in pravic človeka.

Načelo II: Medicinska sestra spoštuje pravico varovanca do izbire in odločanja.

(avtonomija varovanca)

Soglasja ne smemo pridobivati z uporabo moči ali prisile, tudi ne smemo izkoriščati

bolnikove nezmožnosti soodločanja (vključimo svojce, zakonite zastopnike). Bolnik

ima pravico odkloniti negovalno intervencijo.

Medicinske sestre dajemo informacije, za katere smo kompetentne, s področja

zdravstvene nege. Pri tem smo razumljivi, obzirni in povemo resnico. Bolniku

pomagamo, da dobi informacije tudi pri drugih v ustanovi, kadar to želi (zdravniku

povemo o bolnikovih željah po informiranju).

16

3. PERITONEALNA DIALIZA

3.1 ZGODOVINA PERITONEALNE DIALIZE

Peritonealno dializo, kot metodo zdravljenja akutnega uremičnog bolnika je prvi

uporabil G.Ganter leta 1923. Kot metodo jo je prvi znanstveno opisal S.T.Boen leta

1959. Večje zanimanje za peritonealno dializo se je pokazalo leta 1968., ko je

H.Tenckhoff uporabil trajni intraperitonealni kateter, narejen iz silikonske gume ter

pribor za vstavitev peritonealnega katetra. Ta kateter je omogočal večkratni in/ali trajni

pristop trebušni votlini. V začetku se peritonealna dializa izvajala intermitentno, s

pomočjo aparata v dializnem centru. Zaradi dolgotrajnosti (40-50 ur tedensko) v

primerjavi s hemodializo, ta metoda ni našla širše uporabe.

J.W.Moncrief in R.P.Popovich sta leta 1975. dokazala, da kontinuirano zadrževanje

dializne raztopine v trebušni votlini, ter 4-5 menjav dnevno kaže na boljše

odstranjevanje strupenih snovi. Tako so postavljene osnove kontinuirane ambulantne

peritonealne dialize (CAPD). Hitro za tem je K.D.Nolph začel s štirimi izmenjavami po

2 l dializne raztopine dnevno pri večini bolnikov. To je postalo standard CAPD. Metodo

je izboljšal D.G.Oreopulus z sodelavci 1978. leta, ko je zamenjal steklenke z dializno

raztopino z plastičnimi vrečkami. S tem se je zmanjšala pogostnost pojava peritonitisa,

kot najtežje in najpogostejše komplikacije peritonealne dialize (Boen, 1989).

V Sloveniji so začeli uvajati peritonealno dializo leta 1983 v Centru za dializo KC

Ljubljana.

3.2 PERITONEALNA DIALIZA V MARIBORU

Oddelek za dializo UKC Maribor je organiziran za opravljanje ambulantne dejavnosti

nadomestnega zdravljenja končne ledvične odpovedi z dializo. Na oddelku izvajajo oba

načina dialize:

• hemodializa (intermitentna hemodializa in hemodiafiltracija ter kontinuirane

hemodializne metode na intezivnem internističnem in perioperativnem oddelku

UKC Maribor),

17

• peritonealna dializa (kontinuirana ambulantna in avtomatizirana peritonealna

dializa).

V dializnem centru Maribor so začeli z vodenjem kontinuirane peritonealne dialize

avgusta leta 2000. Ustanoviteljica peritonealne dialize v Mariboru je bila prof.dr. Breda

Pečovnik Balon, dr.med., svetnica.

Prvi bolnik zdravljen s peritonealno dializo v Mariboru je imel vstavljen peritonealni

kateter v Splošni bolnišnici Novo mesto, 12. 07. 2000. Vstavil mu ga je splošni kirurg

Jože Steklasa, dr.med.

Oktobra 2001 je mariborski abdominalni kirurg asist.mag. Matjaž Horvat, dr.med.

vstavil peritonealni kateter prvemu bolniku v Mariboru. Od tedaj je skoraj vsem

bolnikom, zdravljenim s peritonealno dializo v Mariboru, vstavil peritonealni kateter.

Od avgusta 2000 do julija 2008 se je na mariborskem Oddelku za dializo zdravilo 26

bolnikov, 16 moških in 10 ženskih.

Starost bolnikov ob začetku PD je bila 15-67 let, povprečje 43,04 let ± 12,8 let.

1610

Graf št. 1: Število bolnikov med leti 2000 -2008

Moški

Ženske

012345678

8

6

2

Graf št 2: Dinamika bolnikov

Transplatirani

Prehod na HD

Umrli

18

8 bolnikov (2 moška, 6 žensk) je imelo presaditev ledvic, od tega ena bolnica

neuspešno.

6 bolnikov je prešlo na nadomestno zdravljenje s hemodializo zaradi različnih vzrokov

(2x peritonitis, 1x odpoved peritoneja, 1x težave pri iztoku dializne tekočine, 1x

obsežne zarastline v trebušni votlini, 1x zaradi neuspešne presaditve ledvice).

2 bolnika sta umrla (1 bolnica zaradi zapletov peritonitisa z Mycobacterium avium, 1

bolnik zaradi akutnega abdomna) (Ekart, 2006).

Trenutno se v Mariboru zdravi s peritonealno dializo 11 bolnikov. 4 bolniki se zdravijo

s kontinuirano ambulantno peritonealno dializo (CAPD) in 7 bolnikov z avtomatizirano

peritonealno dializo (APD).

Bolniki so praviloma naročeni na kontrolo v ambulanti za peritonealno dializo 1x

mesečno, v primeru akutnih težav pa takoj.

V času priprave na zdravljenje s peritonealno dializo (vstavitev peritonealnega katetra,

edukacija) in ob zapletih je bolnik hospitaliziran na nefrološkem oddelku UKC Maribor.

Organizirana je 24-urna pripravljenost, ki jo opravljajo medicinske sestre Oddelka za

dializo, usposobljene za izvajanje peritonealne dialize. Negovalni tim nefrološkega

oddelka, v primeru hospitalizacije bolnika, takoj obvesti medicinsko sestro v

pripravljenosti. Prav tako je medicinska sestra v pripravljenosti dosegljiva bolniku, oz.

svojcem v primeru težav.

74

Graf št. 3: Trenutno stanje bolnikov zdravljenih s peritonealno dializo na

Odd. za dializo UKC Maribor

APD

CAPD

19

3.3 VRSTE PERITONEALNE DIALIZE

• CAPD –je: C-kontinuirana (neprekinjena dializa 24 ur)

A-ambulantna (med dializo se bolnik lahko giblje)

P-peritonealna (trebušna mrena služi kot dializni filter)

D-dializa (čiščenje krvi)

Pri CAPD je dializna raztopina 24 ur v trebušni votlini, bolnik jo ročno izmenjuje tri do

petkrat dnevno. Ena menjava traja približno 30 min, med menjavami se bolnik lahko

prosto giblje in opravlja svoje obveznosti.

• APD je avtomatizirana peritonealna dializa

Zdravljenje poteka ponoči, ko bolnik spi. Aparat Home Choice omogoča samodejni

vtok sveže dializne raztopine v trebušno votlino in po določenem času iztok

uporabljene. Po potrebi lahko bolnik opravi še dodatno menjavo čez dan.

Vsakemu bolniku se individualno določi čas zdravljenja, skupni volumen in volumen

enkratnega vtoka.

• CCPD je kontinuirana peritonealna dializa s »cyclerjem«

Naprava »cycler«, ob zaključku nočne PD, pusti v trebušni votlini dializno raztopino do

naslednje priključitve na »cycler« ali pa bolnik še dodatno naredi podnevi 1 ali 2 ročni

menjavi.

• NIPD je nočna intermitentna peritonealna dializa

Po zaključku nočne PD ostane trebušna votlina čez dan prazna.

3.4 PRISTOP ZA PERITONEALNO DIALIZO

Predpogoj za nadomestno zdravljenje s peritonealno dializo je trajni pristop trebušni

votlini. V ta namen se bolniku kirurško vstavi peritonealni kateter. Kateter je od

silikonske gume z dvema dakronskima objemkama, ki z vraščanjem v tkivo

20

preprečujeta vdor mikroorganizmov preko katetra v trebušno votlino. Kateter se vstavi

paramedialno, z leve ali desne strani, konica katetra je na dnu male medenice (Janković,

2000).

Ko je konica katetra vstavljena, se opravi lavaža z ogreto fiziološko raztopino ali z

Extranealom in dodanim heparinom (1000 E/L). S tem se preveri prehodnost katetra in

opazuje leak (zatekanje dializne tekočine iz iztopišča katetra ali iz operativne rane).

Ponovno se opravi lavaža, ko je kateter že speljan skozi iztopišče na trebušni steni.

Intraperitonealno se pusti 200-300 ml fiziološke raztopine. Kateter in transfer set se

napolnita z fiziološko raztopino in heparinom.

Po končanem operativnem posegu je pomembna dobra imobilizacija peritonealnega

dializnega katetra.

3.5 DELOVANJE PERITONEALNE DIALIZE

Peritonealna dializa je postopek, pri katerem se posebno raztopino (1-3 litre sterilne

tekočine), ki ima v osnovi glukozo (dializat), vtoči v peritonealno votlino. Peritonej ima

funkcijo ledvice in odstranjuje strupene presnovke, kalij in odvečno vodo iz telesa

(Pečovnik Balon, 2000).

Menjava raztopin za peritonealno dializo se vrši po principu težnosti. Bolnik uporablja

sistem dvojnih vrečk. V prazno vrečko, ki je položena na tla, iztoči tekočino iz trebušne

votline. Iz polne vrečke ki je obešena višje od trebuha, vtoči svežo dializno raztopino v

trebušno votlino. Postopek iztoka in vtoka imenujemo menjava, čas med menjavami pa

kopel.

Strokovni izraz za membrano, ki je za določene snovi propustna, za druge pa ne, je

polpropustna (semipermeabilna) membrana. To pomeni, da večjih delcev ne propušča

(krvni elementi, beljakovine in hormoni), propušča pa snovi, ki so škodljive organizmu.

Uremični odpadni produkti se odstranjujejo po principu difuzije.

21

Pri peritonealni dializi je peritonej polpropustna membrana med krvjo polno strupenih

snovi in peritonealno raztopino v trebušni votlini, ki je čista raztopina. Odpadne snovi

prehajajo iz krvi preko peritoneja v peritonealno raztopino. Ko je doseženo ravnovesje

(po 4 do 6 urah), je količina odpadnih snovi v krvi in peritonealni raztopini enaka.

Peritonealno tekočino nasičeno s strupenimi snovmi iztočimo iz trebušne votline. Takoj

nato vtočimo svežo peritonealno raztopino in ves proces se začne znova. Ta enostaven,

učinkovit postopek zagotavlja neprestano čiščenje krvi.

Tudi odvečna tekočina prehaja skozi peritonej. Prehajanje tekočine je na osnovi

osmoze. Osmozo zagotavlja glukoza v peritonealni raztopini. Voda iz krvi prehaja v

peritonealno raztopino, dokler se glukoza v pritonealni raztopini ne razredči in je

koncentracija glukoze v peritonealni raztopini podobna koncentraciji v krvi. Večja je

koncentracija glukoze v peritonealni raztopini, več vode se lahko odstrani. Tako se s

spremembo koncentracije glukoze v peritonealni raztopini uravnava količina

odstranjene tekočine iz telesa glede na bolnikove potrebe (Vrhovec, 1991).

3.6 INDIKACIJE IN KONTRAINDIKACIJE ZA PERITONEALNO DIALIZO

Indikacije za peritonealno dializo (PD):

• bolniki, ki se prostovoljno odločijo za PD ali ne želijo zdravljenja s hemodializo

(HD),

• bolniki ki težje prenašajo HD (npr. kongestivna ali ishemična bolezen srca,

obsežne vaskularne težave),

• aktivni bolniki,

• bolniki, ki želijo biti samostojni in neodvisni,

• starejši bolniki, s primerno podporo doma,

• bolniki, ki imajo težave s prevozom (oddaljenost od HD centra, mobilnost,

zaposlenost),

• hemodinamska nestabilnost,

• nevarnost težjih aritmij (koronarne bolezni, obsežne kardiopatije),

22

• težave pri konstrukciji ali vzdrževanju žilnih pristopov (hiperkoagulabilnost,

otroci, starejši, diabetiki),

• bolniki z kontraindikacijami za antikoagulacijsko terapijo (ateroembolične

bolezni, proliferativno diabetično retinopatijo in v preteklosti opisano ali

ponavljajočo krvavitev, posebaj intrakranialno).

Absolutne kontraindikacije za peritonealno dializo:

• dokumentirana izguba funkcije peritonealne membrane ali obsežne abdominalne

adhezije, ki omejujejo pretok dializne raztopine;

• odsotnost primernega asistenta, fizična ali mentalna nesposobnost izvajanja PD

ali kadar bolnik zavrne to obliko zdravljenja;

• nepopravljivi mehanički defekti, ki preprečujejo učinkovito PD ali povečujejo

možnost okužbe (npr. nepopravljive kile, omfalokele, gastrohize, diafragmalne

kile, ektopije senčnega mehurja).

Relativne kontraindikacije za peritonealno dializo:

• sveži tujki v abdominalni votlini (počakati 4 mesece po vstavitvi abdominalne

vaskularne proteze, nedavno narejen ventrikularno-pritonealni shunt),

• peritonealni leak,

• intoleranca za volumen PD raztopine, potrebne za dosego primerne

zdializiranosti,

• vnetna ishemična bolezen črevesja,

• okužba trebušne stene ali kože,

• morbidna debelost,

• huda podhranjenost,

• pogoste epizode divertikulitisa (Ekart, 2007).

3.7 PREDNOSTI IN POMANJKLJIVOSTI PERITONEALNE DIALIZE

Prednosti peritonealne dialize:

• Zdravljenje poteka na domu.

23

• Omogoča večjo neodvisnost in prilagodljiv urnik menjav.

• Manj moten ritem dnevnih dejavnosti.

• Dalj časa ostane ohranjeno preostalo ledvično delovanje

• Krvne žile ostanejo ohranjene za poznejše pristope, če bi bili potrebni.

• Pri zdravljenju ni potrebna uporaba igel, torej je brez zbadanja.

• Manjša je možnost okužb, ki se prenašajo s krvjo.

• Kratkotrajno in preprosto učenje.

• Zelo dobra metoda zdravljenja za kasnejšo presaditev ledvice.

Pomanjkljivosti peritonealne dialize:

• Potrebno je vstaviti peritonealni kateter z operativnim posegom.

• Možnost okužbe

• Možno je povečanje telesne teže zaradi glukoze v dializni raztopini.

• Doma je potreben prostor za zalogo materiala (Baxter, 2000).

3.8 KOMPLIKACIJE PERITONEALNE DIALIZE

Zgodnji zapleti:

1.Krvavitev iz iztopišča: krvavitev se lahko pojavi takoj po operaciji, vstavimo jo z

rahlim pritiskom na iztopišče za nekaj minut; iztopišče, ki krvavi, redno prevezujemo,

vendar krust na silo ne smemo odstranjevati.

2.Leak: kot zgodnji zaplet, pomeni zatekanje dializne tekočine iz iztopišča katetra ali iz

operativne rane; prepoznamo ga po bistrem izscedku iz iztopišča ali iz mesta incizije;

potrebni so redni prevezi, tako da iztopišče ali rano ohranjamo suhe.

3.Obstrukcija: prepoznamo jo po motnjah pri vtoku in/ ali iztoku dializne tekočine v

trebušno votlino; vzroki so lahko krvni strdki, fibrin (dodamo heparin po naročilu

zdravnika), obstipacija (dieta, po potrebi odvajalna sredstva), migracija katetra

(ponavadi je potrebno kateter laparoskopsko vrniti v pravi položaj), kateter ujet v

omentum (potrdimo ga s peritoneografijo, potrebna je kirurška korekcija) (Ponikvar,

2002).

24

Okužbe:

1. Peritonitis: je najpomembnejši zaplet zaradi okužbe; simptomi so močne bolečine v

trebuhu, moten izpirek, povišana temperatura, slabost, bruhanje, mrzlica ali simptomi

podobni gripi; dializna sestra vzame vzorec motnega izpirka za mikrobiološke

preiskave, zdravnik predpiše ustrezno antibiotično in simptomatsko terapijo; potrebna je

hospitalizacija v času zdravljenja.

2. Okužba iztopišča: simptomi so pordela okolica iztopišča, gnojni izcedek, oteklina,

bolečina, srbenje, skelenje; dializna sestra vzame bris iztopišča katetra za mikrobiološko

preiskavo, potrebna je skrbna toaleta iztopišča, zdravnik predpiše ustrezno sistemsko in

po potrebi lokalno antibiotično terapijo.

3. Okužba zunanje objemke: spoznamo jo po navzven vidnem občasnem ali stalnem

krvavemu, gnojnem ali lepljivem izcedku, granulacijskem tkivu globoko v sinusu,

občasno ali stalno maceriranem epiteliju v sinusu; zunjani del lahko izgleda normalen.

Včasih se izcedek pojavi le ob pritisku na objemko; tkivo okrog objemke je lahko

zatrdelo; potreben je odvzem brisa, podaljšana antibiotična terapija.

4. Okužba tunela peritonealnega katetra: inficiran tunel je občutljiv ali boleč, vidna

je oteklina v njegovem poteku, z ali brez očitnih zunanjih znakov nastajanja abscesa.

Potrebna je antibiotična terapija, odstranitev peritonealnega katetra.

Ostale komplikacije:

1. Aseptični peritonitis: v izpirku ni izoliran povzročitelj, vzrok je lahko alergijska

reakcija peritoneja na sestavino raztopine ali na kemične snovi, ki s nepazljivim

ravnanjem pridejo v trebušno votlino, npr.dezificiensi; opazimo motnejši izpirek brez

drugih simptomov; navadno ni potrebna terapija ter hitro izveni.

2. Sklerozirajoči peritonitis: je možna komplikacija dolgotrajnega zdravljenja s

peritonealno dializo; izgublja se ultrafiltracijsko delovanje peritonealne membrane

zaradi njene zadebelitve ter dializa ni več možna.

3. Komplikacije zaradi zvišanega intraabdominalnega pritiska: zaradi prisotnosti 2-

3 litra tekočine v trebušni votlini, se zviša intraabdominalni pritisk. Pri manjšem

25

procentu bolnikov lahko nastane popkovna, trebušna, ingvinalna kila ali kila na mestu

incizije. Pri bolnikih , ki imajo zmanjšano respiratorno kapaciteto, lahko pride do večjih

težav in s tem potrebe po spremembi načina zdravljenja.

4. Porast telesne teže: teža se lahko zviša zaradi glukoze v dializni raztopini. V kolikor

se teža poveča zelo hitro, je to lahko posledica hipervolemije, oz. zastoja tekočine v

organizmu. Ob povečani teži so simptomi še zvišan krvni pritisk, težave pri dihanju,

bolečine v prsih, otekline. Terapija je znižanje teže s povečano ultrafiltracijo. Dosežemo

jo z višjo koncentracijo glukoze v dializni raztopini.

5. Izguba telesne teže: je lahko posledica izgube prevelike količine tekočine; simptomi

so še nizek krvni pritisk, vrtoglavica, slabost, krči, žeja. Terapija je zvišanje tekočin.

6. Hematoperitonej: rdečkasti videz izpirka zaradi prisotnosti večjega števila

eritrocitov v izpirku. Lahko je posledica zaostale krvavitve po operativnem posegu,

travme v predelu trebuha, rupture ciste na jajčniku ali policistični ledvici. Lahko se

pojavi pri menstrualnem ciklusu, ali po opravljanu težjega fizičnega dela. Potrebno je

nekaj hitrih menjav ter aplikacija heparina intraperitonealno.

7. Psihične težave: psihično labilni, nemotivirani bolniki lahko sčasoma čutijo

utrujenost in vse večji strah pred izvedbo zdravljenja. Pri tem se lahko pojavijo

neurotične reakcije, depresija. Lahko pride do suicidalnih idej. Potreben je pogovor z

bolnikom, napotitev k strokovnjaku, ter eventualna prekinitev zdravljenja s PD

(Janković, 2000).

26

4. PRIPRAVA BOLNIKA NA VSTAVITEV PERITONEALNEGA KATETRA

4.1 PREDDIALIZNO OBDOBJE

Ko osebni zdravnik posumi na kronično ledvično bolezen, je potrebno bolniku določiti

dušične retente v serumu, napraviti analizo seča, izračunati glomerulno filtracijo. V

primeru patoloških izvidov je potrebno diagnostiko ledvične bolezni razširiti. Napraviti

je treba ultrazvok ledvic ter bolnika napotiti k nefrologu.

Osebni zdravnik bolnika napoti k nefrologu zaradi opredelitve vzroka ledvične bolezni

ter možnosti zdravljenja. K nefrologu napoti tudi bolnike s kronično ledvično

odpovedjo 3. stopnje ali več zaradi vodenja zdravljenja, oz. upočasnitve napredovanja

kronične ledvične odpovedi. Hitrost napotitve je odvisna od akutnosti nastanka ledvične

bolezni, prisotnosti simptomov in znakov ledvične bolezni, analize seča, elektrolitskih

motenj- življenje ogrožujočih stanj.

Urgentna napotitev v bolnišnico je potrebna pri:

• akutni ledvični odpovedi

• bolniku s hiperkaliemijo

• bolniku s klinično sliko maligne arterijske hipertenzije

• na novo, prvič ugotovljenem uremičnem bolniku.

Hitra napotitev k nefrologu je potrebna pri:

• bolniku z normalno glomerulno filtracijo ter klinično sliko in laboratorijskimi

značilnostmi za nefrotski sindrom

• bolniku s hitrim slabšanjem glomerulne filtracije ter prisotnimi znaki za

nefritični sindrom

• bolniku s sumom na sistemsko bolezen veziva, oz. na avtoimuno obolenje

• bolniku s sumom na bolezni odlaganja, oz. plazmocitom

• bolniku z na novo, prvič ugotovljeno kronično ledvično boleznijo 4. stopnje

• bolniku z nenadnim, hitrim povišanjem krvnega tlaka, kljub terapiji.

Redna napotitev k nefrologu je potrebna pri:

27

• asimptomatskem bolniku z normalno glomerulno filtracijo in nepravilnostmi

seča (proteniurija, mikrohematurija...)

• bolniku s slabo urejenim krvnim tlakom kljub trotirni terapiji

• bolniku z zmanjšano glomerulno filtracijo pod 60ml/min, ne glede na izvid seča,

zaradi preprečevanja napredovanja kronične ledvične bolezni.

Osebni zdravnik lahko sodeluje z nefrologom pri zdravljenju zapletov ledvičnega

popuščanja (metabolna acidoza, renalna osteodistrofija, renalna anemija,...) (Aleš,

2007).

Pri nefrološkem bolniku se končna ledvična odpoved večinoma razvija postopno. Zaradi

počasnega, vendar napredujočega procesa so bolniki vezani na večletne obiske in

kontrole v nefrološki ambulanti (Rep, 2005).

Glavni ukrepi v poteku kronične ledvične bolezni so usmerjeni v preprečevanje

slabšanja delovanja ledvic, v upočasnitev tega slabšanja in v zaviranje nastanka

prizadetosti drugih organov.

Bolniku ves čas pomagamo širiti spoznanja o njegovi bolezni, pomembnosti zdravljenja

in o prognozi.

Kljub vsem ukrepom se ledvična funkcija postopno slabša in pri določeni stopnji je

potrebno skupaj z bolnikom izbrati način nadomestnega zdravljenja. Nato se je treba

pripraviti na tako zdravljenje. O načinu nadomestnega zdravljenja se nefrolog začne

pogovarjati z bolnikom ko je glomerulna filtracija 15-20 ml/min/1,73 m2

Aktivnosti zdravstvene nege pri predstavitvi peritonealne dialize kot oblike

nadomestnega zdravljenja:

.

Bolnike poučimo o vseh načinih zdravljenja, o pozitivnih in negativnih straneh

posameznega načina zdravljenja, tudi s praktičnim prikazom posameznih oblik.

Veliko vlogo v tem procesu imajo medicinske sestre, ki ob neposrednih stikih s

posameznikom ali v manjših skupinah stalno opozarjajo na pomembnost aktivnega

sodelovanja pri vodenju bolezni. Želena je tudi psihološka in socialna obravnava

bolnika (Malovrh, 2001).

28

• medicinska sestra obrazloži bolniku kaj je peritonealna dializa in kako deluje v

primerjavi z hemodializnim zdravljenjem, njene prednosti in pomanjkljivosti,

• kot učni pripomoček uporablja plakat na katerem je nazorno predstavljen položaj

in princip delovanja peritonealnega katetra,

• predstavi pogoje ki jih je potrebno izpolniti, da se lahko izpelje nadomestno

zdravljenje:

• primerno delovno okolje

• obvezna pooperativna individualna edukacija bolnika

• pouči bolnika o posledicah neupoštevanj navodil o spoznavanju simptomov

komplikacij kot posledice nepravilnega ravnanja s katetrom

• o drugačnosti prehrane pri bolnikih zdravljenih s peritonealno dializo

• o pomenu rednih mesečnih kontrol v ambulanti za peritonealno dializo

Medicinska sestra priskrbi primerno literaturo in občasno obišče bolnika na domu.

V procesu preddializne edukacije je potreben timski pristop. Bolnik ima aktivno vlogo,

sodeluje naj tudi partner, oz. družina.

Medicinska sestra je učiteljica in vir informacij, ki pomagajo razumevati težave in novo

nastale razmere. Od nje in ostalih članov zdravstvenega tima je odvisno kako bodo

opravili nalogo edukacije in psihične priprave bolnika za aktivno sodelovanje v procesu

zdravljenja, ohranjanju zdravja in vključevanju v normalno življenje (Rep, 2005).

4.2 PRIPRAVA BOLNIKA ZA SPREJEM NA NEFROLOŠKI ODDELEK

Po izbiri nadomestnega zdravljenja in ugotovitvi bolnikove primernosti za zdravljenje s

peritonealno dializo se načrtuje priprava bolnika na zdravljenje, oz. vstavitev

peritonealnega katetra.

Bolnik opravi ambulantno ultrazvok trebuha, bolnica še ginekološki pregled. Korekcija

eventuelnih trebušnih, ingvinalnih ali popkovnih kil se lahko opravi med operativnim

posegom vstavljanja peritonealnega katetra. Enako velja za eventuelno odstranitev

žolčnih kamnov ali korekcijo sprememb na jajčnikih (Čala, 1999).

29

Pri bolniku preverimo ali je nosilec MRSA (meticilin rezistentni staphylococcus

aureus). Bolnika napotimo v mikrobiološki laboratorij, tam mu odvzamejo bris nosu,

žrela, kože in rane če je prisotna.

Bolnika in njegovo dokumentacijo pregleda tudi abdominalni kirurg, ki bo opravil

operativni poseg. V sodelovanju z bolnikom in nefrologom določi datum ustavitve

peritonealnega katetra in ev. korekcije sprememb v trebušni votlini.

Uredimo sprejem bolnika na nefrološki oddelek, običajno dan ali dva pred načrtovanim

operativnim posegom.

4.3 ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA PRED VSTAVITVIJO

PERITONEALNEGA KATETRA

• SPREJEM V BOLNIŠNICO:

Lečeči nefrolog napoti bolnika v bolnišnico z napotnico za sprejem. Napotnica za

sprejem je dokument, s katerim se opraviči potreba po hospitalizaciji in kritju stroškov

zdravljenja.

Ob sprejemu je potrebno izstaviti dokumente s splošnimi osebnimi in zdravstvenimi

podatki o bolniku. Temeljna dokumenta, ki se izstavita , sta:

-popis bolezni in

-temperaturni list.

Dokumenta, ki sta še potrebna ob sprejemu bolnika:

-formular za bolnikov pristanek na zdravljenje, diagnostiko in intervencije zdravstvene

nege, ki ga bolnik, svojec ali skrbnik tudi podpiše;

-brošura o bolnikovih pravicah in hišnem redu.

Po opravljenem sprejemu medicinska sestra iz sprejemne ambulante odpelje bolnika na

določen oddelek in na bolniškem oddelku predstavi bolnika in svojce odgovorni

30

medicinski sestri. Preda ji bolnikovo sprejemno dokumentacijo in ji poroča o

posebnostih bolnika (Ivanuša, Železnik, 2002).

• SPREJEM BOLNIKA NA ODDELEK:

Medicinska sestra se predstavi bolniku in svojcem, spremlja bolnika v bolniško sobo in

ga predstavi drugim bolnikom, če jih je v sobi več.

Zelo pomembno je da medicinska sestra nastani bolnika v bolniško sobo kjer ni

septičnih ali zelo prizadetih bolnikov, zaradi zvišane možnosti okužbe v pooperativnem

obdobju.

Bolnika seznanimo z osebjem in oddelkom, hišnim redom na oddelku, izpolnimo

negovalno anamnezo bolnika ter ocenimo stanje določenega organskega sistema, ter

seznanimo bolnika z načrtovanimi preiskavami (Ivanuša, Železnik, 2002).

• PSIHIČNA PRIPRAVA BOLNIKA NA OPERATIVNI POSEG:

Zdravnik bolnika seznani z vrsto in načinom operativnega posega, razloži mu potek

operativnega zdravljenja ter možne zaplete.

Bolnik po seznanitvi z operativnim posegom poda pisno soglasje na operativni poseg.

Za bolnike, ki sami ne morejo dati pisnega soglasja, dajo pisno soglasje svojci, skrbniki

ali starši.

Medicinska sestra bolnika pouči o pomenu psihične in fizične predoperativne priprave,

zbujanja iz narkoze, pooperativnega nadzora, lajšanja bolečine, prehrane in pitja pred in

po operativnem posegu.

Bolniku preda vprašalnik za anestezijo, ki ga bolnik izpolni pred anesteziološkim

pregledom.

• FIZIČNA PRIPRAVA BOLNIKA NA OPERATIVNI POSEG:

Zdravnik dan pred operacijo določi in z markerjem označi mesto vstavitve

peritonealnega katetra. Iztopišče peritonealnega katetra naj bo vsaj 2 cm nad (pri

moških, pri močnejših) ali pod pasom (pri ženskah). Ne sme biti na brazgotini ali v

kožni gubi. Kožne gube se določa v sedečem položaju. Pri označevanju mesta vstavitve

31

se upoštevajo tudi bolnikove želje glede lokacije katetra, v skladu z njegovim/ njenim

telesnim izgledom in aktivnostjo.

Opravi se predoperativna diagnostika: krvne preiskave (hemogram, elektroliti, dušični

retenti, faktorji koagulacije, krvna skupina, krvni sladkor), preiskave seča,

rentgenogram pljuč in srca, elektrokardiogram, antropološke meritve (teža, višina),

vrednosti krvnega tlaka in pulza ter eventuelni konziljarni pregledi (kardiolog,

transfuziolog...).

Bolnika se z izvidi predoperativne diagnostike in ostalo bolnikovo dokumentacijo

predstavi anesteziologu, ki bolnika seznani z vrsto anestezije, pooperativnim zbujanjem

in z možnimi zapleti. Bolnik s podpisom poda soglasje na anestezijo in transfuzijo krvi.

Anesteziolog predpiše tudi večerno uspavalo, jutarnjo premedikacijo, dodatne

laboratorijske preiskave in druge posebnosti v zvezi z operativnim posegom (Interno

navodilo za delo UKC Maribor, 2004).

Poskrbimo da se bolnik okopa, umije lasišče, uredi nohte (odstrani lak, si pristriže

nohte). V kolikor bolnik sam izvaja higiensko oskrbo, medicinska sestra preveri

uspešnost izvedenih postopkov.

Po naročilu zdravnika izvedemo predoperativno čiščenje prebavnega trakta (Dulcolax

svečke, odvajalni čaj).

Bolnik ostane tešč najmanj 6 ur pred operativnim posegom. V tem času ne sme jesti,

piti, kaditi ali lizati bonbone (Gornik, 2005).

4.4 ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA NA DAN VSTAVITVE

PERITONEALNEGA KATETRA

Na dan operacije izmerimo bolniku vitalne funkcije, ocenimo njegovo stanje ter o

spremembah obvestimo zdravnika. Odvzamemo kri za morebitne dodatno naročene

preiskave in nato poskrbimo za izvide.

32

Pripravimo operativno polje- bolniku obrijemo trebuh od popka do simfize po možnosti

z električnim brivnikom. Zaradi večje možnosti poškodbe epitela se izogibamo britja z

ročnimi brivniki za enkratno uporabo. Po končanem britju se bolnik stušira z

dezinfekcijskim milom.

Bolnik izprazni mehur in črevo, obleče svežo operacijsko srajco in se vleže v sveže

postlano in razkuženo bolniško posteljo (Ponikvar, 2007).

Po naročilu zdravnika nastavimo bolniku infuzijo, 1 uro pred posegom apliciramo

predpisani antibiotik, po naročilu anesteziologa apliciramo premedikacijo.

Bolniku vstavimo trajni urinski kateter: moškemu bolniku kateter vstavi zdravnik,

medicinska sestra pri tem asistira.

Zagotovimo varnost bolnika: preverimo če je bolnik tešč, namestimo identifikacijsko

zapestnico na bolnikovo levo roko in na bolniško posteljo, odstranimo in shranimo

bolnikov nakit, ortopedske pripomočke.

Dokumentiramo izvedene negovalne intervencije, uredimo bolnikovo medicinsko in

negovalno dokumentacijo.

Bolnika s posteljo odpeljemo v operacijske prostore in ga predamo medicinski sestri v

operacijski sobi. Ves čas opazujemo bolnika, ga pomirjamo in ga seznanjamo z

tekočimi dogodki (Fideršek, 2007).

Predaja bolnika zajema skupno preverjanje predoperativnih aktivnosti zdravstvene nege,

pregled negovalne in medicinske dokumentacije in pomoč pri prelaganju bolnika na

prelagalno mizo. Od bolnika se poslovimo in mu zaželimo uspešen potek operacijskega

posega (Interna navodila za delo UKC Maribor, 2004).

4.5 ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA PO VSTAVITVI PERITONEALNEGA

KATETRA

Značilnosti bolnika v pooperacijskem obdobju so zaspanost, psihomotorični nemir,

motnje v dojemanju, motnje v motoričnih funkcijah, navzeja in bruhanje.

33

Zdravstvena nega bolnika je odvisna od posebnosti operacije, kljub temu so nekatere

negovalne intervencije enake za vse bolnike: vzdrževanje dihanja, cirkulacije,

elektrolitskega in tekočinskega ravnovesja; kontrola stanja zavesti in stanja operativne

rane, drenaž; zagotavljanje varnosti in podpiranje dobrega počutja bolnika (Ivanuša,

Železnik, 2000).

Bolnika se iz sobe za zbujanje premesti na matični oddelek, ko so doseženi naslednji

kriteriji:

• vitalne funkcije so stabilne,

• bolnik je zbujen in lahko pokliče pomoč, če je potrebno,

• pooperacijski zapleti so bili natančno vrednoteni in so kontrolirani,

• bolnik ima po regionalni anesteziji ponovno vzpostavljene motorične in

senzorične funkcije v predelu anestezije.

Medicinska sestra v zbujevalnici oddelčno medicinsko sestro podrobno seznani s

stanjem bolnika.

Bolniška postelja naj bo sveže urejena in ogreta, pripravimo tudi dodatne odeje, da

lahko bolnika že med transportom toplo pokrijemo. Bolnik ima nameščeno posteljno

ograjo, dokler se v celoti ne zbudi. V bolniški sobi mu namestimo klicno napravo, tako

da jo lahko doseže, prav tako ga poučimo o uporabi klicne naprave.

Ko je bolnik udobno nameščen v postelji, oz. bolniški sobi, preverimo njegovo dihanje

in cirkulacijo, pregledamo obveze, se zanimamo za njegovo počutje in varnost,

pregledamo delovanje pripomočkov (kontrola infuzijske tekočine, stanje ev. drenažnih

sistemov) (Ivanuša, Železnik, 2000).

Po navodilu zdravnika apliciramo analgetično terapijo, v slučaju bruhanja antiemetik,

kontroliramo ob določenem času krvno sliko, elektrolite, krvni sladkor, ter merimo

vitalne funkcije (Ivanuša, Železnik, 2002).

Bolnika lahko posedemo čez 10 ur po operaciji, oz. naslednji dan, odvisno od obsega

operacije in bolnikovega počutja. Medtem bolnik potrebuje pomoč pri izvajanju osebne

higiene, gibanju in ustrezni legi, odvajanju in uriniranju, zagotavljanju varnosti.

34

Bolnika poučimo o pravilnem vstajanju (ne vstaja z hrbta, ampak iz desnega ali levega

boka, pri tem si pomaga z roko), izogibanju kašlju in napenjanju trebušne stene.

Prvi dan dobi bolnik tekočo hrano, nato nekaj dni pasirano.

Poskrbimo za bolnikovo redno prebavo (npr. Prorectal sirup po naročilu zdravnika),

slaba prebava lahko poslabša celjenje in delovanje katetra.

Dan po operaciji opravimo nativno slikanje trebuha- ugotovi se lega katetra (Ponikvar,

2007).

Postoperativno celjenje je zelo pomembno, ker se v tem času tkivo vrašča v dakronsko

objemko na katetru. Za nemoteno celenje je najboljše minimalno rokovanje s katetrom.

Kateter neguje v začetku le sestra, ki je usposobljena za izvajanje peritonealne dialize!

Dializna medicinska sestra, ki je usposobljena za izvajanje peritonealne dialize (PD

sestra), sodeluje že med samim operativnim posegom. Pripravi material za vstavitev

peritonealnega katetra, sodeluje pri lavaži (izpiranje) med operacijo ter pri imobilizaciji

peritonealnega katetra.

Še isti dan opravi lavažo ponovno na oddeku. Glede na hemoragičnost izpirka opravlja

lavaže 1-2 x dnevno, ko se izpirek zbistri pa 3 x tedensko.

Medicinska sestra na oddelku je dolžna zagotoviti primeren prostor za čas izvajanja

lavaže, oz. s stensko zaveso zagotovi intimnost, poskrbi da se v bolniški sobi ne izvajajo

druge aktivnosti. Ko bolnik lahko vstane se izvajajo lavaže v ambulanti za peritonealno

dializo.

Redna peritonealna dializa naj bi se začela dva do tri tedna po vstavitvi peritonealnega

katetra (Baxter, 2000).

4.6 EDUKACIJA BOLNIKA

Edukacija bolnika in svojcev se začne že ob predstavitvi, še pred začetkom

nadomestnega zdravljenja. Nadaljuje se nekaj dni po vstavitvi peritonealnega katetra, ko

je bolnik sposoben za učenje. Razlaga se prilagodi bolnikovim sposobnostim

35

razumevanja, vmes lahko medicinska sestra postavi kratka vprašanja, da ugotovi ali je

bolnik/ svojec razlago razumel.

Pri tem se uporabi Vodnik za učenje bolnikov in svojcev o peritonealni dializi in

izvajanju menjav (Patient training manual, Baxter Healthcare Corporation, 1992).

Edukacijo izvaja dializna medicinska sestra usposobljena za izvajanje peritonealne

dialize.

Bolniku ob pričetku peritonealne dialize razložimo:

-zakaj bolnik potrebuje dializo,

-kaj je peritonealna dializa

-kako deluje peritonealna dializa (iztok, vtok, kopel),

-o vzdrževanju čistoče (zakaj se bojimo bakterij, kako lahko bakterijam preprečimo

vstop v trebušno votlino, zakaj je pomembno umivanje in razkuževanje rok ter uporaba

zaščitne maske),

-kako bolnik skrbi za kateter,

-kako bo vedel če ima vnetje in kaj naj naredi,

-opravljanje menjave vrečke in kje lahko menjava vrečko,

-kaj potrebuje za CAPD in kaj pomenijo posamezni deli,

-kako in zakaj ogreje dializno raztopino,

-kako pravilno zavrže iztočen dializat in uporabljeni material,

-zakaj mora meriti tekočine in kako lahko uravnava tekočino,

-kako ve če ima premalo ali preveč tekočine,

-kako meri krvni pritisk in zakaj ga mora meriti vsak dan,

-kako zdravo jesti na peritonealni dializi,

-zakaj mora jesti veliko beljakovin in zakaj bo moral verjetno omejiti neke vrste hrane,

36

- težave, ki se lahko pojavijo doma in kako ih rešuje,

-dostava materiala na dom in naročanje materiala,

-katera zdravila bo prejemal in katera posebna zdravila bo mogoče potreboval v

prihodnosti.

Zelo je pomembno da smo tako pri učenju, kot pri opravljanju našega dela dosledni in

enotni ter da izvajamo vse postopke prav tako, kot smo učili tudi bolnika in svojce

(Ponikvar, Karas, Muravec,2001).

4.7 ODPUST BOLNIKA V DOMAČO OSKRBO

Med hospitalizacijo je potrebno pripravljati bolnika in svojce na zdravstveno nego, oz.

postopke ki jih bodo izvajali sami doma.

Uspešno načrtovan odpust bolnika v domačo oskrbo je usklajen, multidisciplinarni

proces, ki zagotavlja neprekinjeno zdravstveno nego tudi potem, ko bolnik zapusti

zdravstveno ustanovo. Načrtovanje odpusta olajša premestitev bolnika v novo okolje, iz

ene stopnje zdravstvene nege v drugo.

Značilnosti uspešno načrtovanega odpusta:

1. Medicinska sestra pozna predviden čas odpusta, program zdravljenja in zdravstvene

nege po odpustu.

2. Bolnik in svojci razumejo diagnozo, predvideno raven delovanja, poznajo zdravila, ki

jih bo moral bolnik jemati po odpustu in predvideno nadaljnje zdravljenje.

3. Bolnik in svojci so teoretično in praktično poučeni in pripravljeni za izvajanje

nadaljne nege doma.

4. Možnosti v krajevni skupnosti zagotavljajo vrnitev bolnika v domače okolje.

5. Odpust bolnika in možnosti strokovne pomoči zagotavljajo neprekinjeno

nadaljevanje zdravstvene nege na ustrezni ravni.

37

Vsi, ki bodo skrbeli za bolnika po odpustu, morajo sodelovati pri njegovem načrtovanju.

Pomembno je razvijati načrt zdravstvene oskrbe, potrebni so skupni pogovori o

bolnikovem nadaljnjem izboljševanju (Ivanuša, Železnik, 2000).

Med hospitalizacijo preverimo ali bolnik in svojci znajo samostojno izvajati potrebne

aktivnosti- peritonealna dializa. Oceniti je potrebno, ali je možno določen poseg izvajati

v domačem okolju, posvetujemo se s svojci in bolnikom, kako urediti domače okolje, da

bo primerno za bolnika. Bolnika in svojce seznanimo o možnostih patronažne službe in

drugih služb v krajevni skupnosti. Pripravimo pisna navodila, dietni list, poučne brošure

(Ivanuša, Železnik, 2002).

Skupaj z bolnikom pregledamo zdravnikova naročila ob odpustu: morebitne spremembe

terapije, posebnosti pri jemanju zdravil, pogledamo kdaj je naročen na kontrolo,

uredimo prevoz bolnika, obvestimo patronažno službo (npr. aplikacija terapije,

prevezi...).

Medicinska sestra iz ambulante za peritonealno dializo posreduje bolniku in svojcem

dodatna navodila, telefonsko številko na katero lahko pokliče v primeru težav, dogovori

se za obisk na domu ter za datum kontrole v peritonealni ambulanti.

Čeprav je bolnik v veliki meri sam odgovoren za svoje zdravljenje, je zelo pomembno,

da se zaveda, da mu je vedno nekdo na voljo v primeru težav.

38

5 VLOGA MEDICINSKE SESTRE NA NEFROLOŠKEM ODDELKU PRI

PRIPRAVI BOLNIKA NA PERITONEALNO DIALIZO

5.1 TEMELJNA VLOGA MEDICINSKE SESTRE V ZDRAVSTVENEM TIMU

Timsko delo pomeni obliko vodenja, kjer ima vsak član pomembno in odgovorno

vlogo, hkrati pa se vloga vodje spreminjajo od klasično avtokratske naravnanosti v

vlogo, ki spodbuja motivacijo članov in demokratične odnose.

Demokratski način vodenja omogoča sodelavcem rast in veča osebno odgovornost za

delo in iniciativo. Splošna navodila pa morajo biti izdelana in se jih člani morajo držati,

sicer se demokratični način spremeni v anarhičnega.

Zdravstveni tim je interdisciplinaren tim sestavljen iz strokovnjakov različnih področij.

Vodja zdravstvenega tima je po tradiciji zdravnik.

Vodja tima je odgovoren za ustrezno razdelitev nalog med člane tima, hkrati pa je vsak

član tima odgovoren za nalogo ki jo je prevzel.

Poseben pomen za delo v zdravstvenem timu ima komunikacija v obliki dnevnih

timskih sestankov. Dnevni timski sestanki so kratki in imajo konkrento vsebino, ki se

nanaša na problem bolnika. Imajo veliko motivacijsko vlogo in pripomorejo k strokovni

rasti posameznika. Obenem pa se sproti lahko razrešujejo tudi nesoglasja in napetosti, ki

se pokažejo med posamezniki v timu (Grbec, 1989).

Značilnosti dobrega in učinkovitega zdravstvenega tima so:

1. Osredotočenje na bolnika

-najpomembnejši cilj je spoznati in upoštevati bolnikove potrebe. Bolnik ima osrednjo

vlogo, tim pri načrtovanju zdravljenja upošteva bolnikove želje;

2. Postavljanje skupnih ciljev

-vsak član tima mora poznati postavljene cilje, prav tako se morajo s temi cilji vsi

strinjati. V večini situacij je izid jasen, so pa tudi takšne, ko končni cilji niso tako

samoumevni (npr. agresivno ali paliativno zdravljenje kritično bolnega). Če je potrebno

39

izbrati med nasprotujočimi izidi, je potrebno odločitev ob jasni razlagi prepustiti

bolniku ali njegovim skrbnikom;

3. Razumevanje vloge drugih strokovnjakov v zdravstvenem timu

-vsak član tima mora poznati zmožnosti drugih članov tima, jih včasih vprašati za

nasvet, včasih pa jim predati svoje delo;

4. Zaupanje med člani zdravstvenega tima

-zaupanje se razvije ščasoma, vsekakor je zato potrebno poznavanje vlog drugih članov;

vsak član mora zaupati delu drugih, če ni zaupanja se lahko podvajajo storitve, kar

znižuje kvaliteto;

5. Fleksibilnost vlog

-vsak član tima načeloma opravlja naloge, za katere je usposobljen in ne podvaja

dosežkov drugih; če situacija zahteva, da člani zamenjajo vloge, morajo to izvajati s

spoštovanjem standardov in prakse posamezne stroke;

6. Skupne norme skupine

-člani tima se zavedajo pričakovanj drugih v skupini in sledijo istim vrednotam;

7. Mehanizmi reševanja konfliktov

-če je tim uspešen, pozna mehanizme, s katerimi rešujejo konflikte (preko vodje tima,

zunanjega vodje ali z drugimi procesi), ki jih razumejo vsi člani;

8. Razvijanje učinkovite komunikacije

-dobra komunikacija v timu vsebuje vsaj dve komponenti: učinkovit način zbiranja

podatkov in enotna terminologija;

9. Delitev orgovornosti za akcije tima

-tim učinkovito deluje le, če vsak član čuti odgovornost za delovanje tima kot celote; za

prevzemanje take odgovornosti je potrebno zaupanje v sposobnosti drugih članov tima,

dobra komunikacija in strinjanje s skupnim ciljem;

40

10. Vrednotenje in povratne informacije

-konstrukcija tima mora biti dinamična, odprta za vrednotenje in potrebne spremembe

(načrt, ki so ga sestavili člani tima morda ni več najboljši zaradi spremenjenih

bolnikovih potreb, sprememb v zdravstvenem sistemu ali v usposobljenosti članov

tima); razviti morajo učinkovite mehanizme za vrednotenje dela in za spreminjanje

načrta zdravljenja, kadar je to potrebno (Živič, 2000).

Naloge medicinske sestre:

• ugotoviti potrebe zdravstvene nege bolnika ter načrtovati, izvajati in vrednotiti

zdravstveno nego,

• spoznati mora kateri problemi se obvladajo z zdravstveno nego oz. z drugo

profesijo,

• medicinska sestra obvlada načrtovanje izvedbe negovalnih intervencij,

• medicinska sestra ima samostojno funkcijo v zdravstveni negi zdravih in bolnih

posameznikov, družin, skupin in skupnosti; odvisno funkcijo pri sodelovanju v

diagnostično-terapevtskem procesu.

Člani zdravstvenega tima so zdravnik, medicinska sestra, zdravstveni tehnik, psiholog,

socialni delavec, fizioterapevt, laboratorijski tehnik ali inžiner, retgenski inžiner,

dietetik.

5.2 NALOGE MEDICINSKE SESTRE NA NEFROLOŠKEM ODDELKU

Oddelek za nefrologijo je del Klinike za interno medicino UKC Maribor in je drugi

največji center za nefrologijo v Sloveniji. Na oddelku imamo 29 bolniških postelj.

Sprejemamo bolnike s specifično nefrološkimi diagnozami in splošne internistične

bolnike, ki jih sprejemamo preko nefrološke ambulante in iz internistične sprejemne

službe. Na oddelku se diagnosticira in zdravi katerakoli ledvična bolezen in arterijska

hipertenzija, pri tem se nenehno uvajajo nove diagnostične metode. Opravljamo

ledvično in kostno biopsijo, doplerske preiskave žilja pred konstrukcijo arteriovenskih

fistul in vstavitvijo centralnih venskih katetrov. Uvedli smo klinično pot zdravljenja

bolnika s kronično ledvično odpovedjo in bolnika s končno ledvično odpovedjo.

41

Naloge medicinske sestre na nefrološkem oddelku so številne:

• zdravstvena nega bolnika pred nadomestnim zdravljenjem,

• zdravstvena nega ledvičnega bolnika pred operacijami in po njih,

• zdravstvena nega bolnika, ki je že vključen v eno imed oblik nadomestnega

zdravljenja.

Pri tem so nam v pomoč protokoli dela, standardi negovalnih intervencij in interna

navodila za delo.

Predstavili bomo nekatere specifične naloge medicinske sestre na nefrološkem oddelku:

1.Priprava bolnika na konstrukcijo arteriovenske (A-V) fistule

• pripravimo bolnikovo dokumentacijo , ki vsebuje popis bolezni, sveže krvne

izvide in izvid ultrazvočne dopler preiskave ožilja okončine, kjer je

predvidena konstrukcija A-V fistule,

• bolnika z vso dokumentacijo predstavimo žilnemu kirurgu, ki določi vrsto

operacije in ali bo delana v splošni ali lokalni anesteziji,

• z glavno sestro žilne kirurgije se dogovorimo o datumu in uri operativnega

posega,

• bolnika psihično in fizično pripravimo na operativni poseg, pri tem

upoštevamo standarde potrebnih negovalnih intervencij,

• po operativnem posegu opazujemo splošno bolnikovo počutje, mesto

operativnega posega ter delovanje A-V fistule,

• educiramo bolnika o ravnanju in življenjskem režimu doma, ter o ravnanju v

primeru nastalih težav.

Zaradi pogostih odvzemov krvi za laboratorijske preiskave, je zelo pomembno pazljivo

in pravilno ravnanje z bolnikovim ožiljem. Najprimernejše mesto za odvzem krvi je na

hrbtišču rok do zapestja ali na nogah. Nikakor se ne sme jemati krvi na venah podlahti,

nadlahti in komolčnem pregibu. Enako pravilo velja za aplikacijo intravenozne terapije

in nastavitev infuzije. Ob pogosti uporabi teh ven lahko nastanejo hematomi, flebitisi,

brazgotinice na žilni steni, ki lahko negativno uplivajo na konstrukcijo dobre A-V

fistule. O vsem tem seznanimo bolnika, da bo lahko aktivno sodeloval pri čuvanju ven.

42

Na našem oddelku bolniku damo posebno izkaznico z katero obvestimo druge

zdravstvene delavce o potrebi čuvanja ven. Na bolnikov temperaturni list nalepimo

rdečo nalepko, ki pomeni da je ledvični bolnik in da je potrebno čuvanje ven. To

povdarimo tudi v pisni in ustni predaji dela.

2.Priprava bolnika na ledvično biopsijo

• Bolnik je hospitaliziran dva do tri dni pred posegom.

• Odvzamemo kri za krvne preiskave po naročilu zdravnika.

• Bolnik zbira 24-urni seč, odpošljemo vzorce seča na kvalitativne in kvantitativne

preiskave (biuret, kreatinin klirens, elektroforeza...).

• Bolnik opravi ultrazvočno preiskavo ledvic pred posegom.

• Kontroliramo bolnikove vitalne funkcije, predvsem krvni pritisk dan pred

posegom in na dan posega.

• Pripravimo bolnikovo dokumentacijo, potrebne napotnice.

• Psihično in fizično pripravimo bolnika.

• Pri posegu sodeluje dializna medicinska sestra, katera tudi odpošlje odvzeti

vzorec v Ljubljano.

• Po posegu bolnik leži dve ure na hrbtu z podloženo peščeno vrečko,

kontroliramo krvni pritisk in pulz na eno uro, odvzamemo krvno sliko ob 12 h,

17 h ter naslednji dan, enako kontroliramo seč.

• Če je bolnik stabilen in brez težav lahko dobi večerjo, vstane naslednji dan.

• Čez dva dni bolnik ponovno opravi ultrazvok ledvic zaradi izključitve krvavitve,

oz. hematoma na mestu punkcije.

• Educiramo bolnika o ravnanju po posegu: izogibanje naporom, dvigovanju

bremen, ukrepanju ob možnih komplikacijah.

3.Priprava bolnika na vstavitev peritonealnega katetra

• zdravstvena nega bolnika pred operativnim posegom (psihična in fizična

priprava bolnika ter njegove dokumentacije),

43

• zdravstvena nega bolnika na dan operacije (psihična priprava bolnika, priprava

operativnega polja, vstavitev urinskega katetra, priprava medicinske in

negovalne dokumentacije, predaja bolnika operativnem timu),

• zdravstvena nega bolnika po operativnem posegu (prevzem bolnika iz

zbujevalnice, opazovanje bolnika in operativne rane, skrb za redno odvajanje,

pomoč pri prvem vstajanju, ureditev postoperativne prehrane, sodelovanje z

dializno medicinsko sestro pri zagotavljanju prostora za izvedbo lavaž ter

materiala za prevez operativne rane).

• edukacija bolnika o sami peritonealni dializi ter njenem izvajanju je domen

dializne medicinske sestre, usposobljene za izvajanje peritonealne dialize,

medicinske sestre na nefrološkem oddelku educiramo bolnika o ravnanju pred in

po operativnem posegu, o pomembnosti pravilne higiene, umivanju in

razkuževanju rok, o skrbi za redno odvajanje, o dietni prehrani ter o važnosti

pravilnega in rednega jemanja predpisane terapije.

Razen sodelovanja pri navedenih posegih, medicinske sestre sodelujemo pri vstavitvi

centralnih venskih kanalov, oz. pri vstavitvi dializnih katetrov.

Opazujemo mesto vstavitve katetra, previjamo ga po načelih antisepse, preprečujemo in

zdravimo okužbe na iztopišču katetra po naročilu zdravnika. V primeru odstranitve

katetra, odpošljemo konico katetra na mikrobiološko preiskavo.

Sodelujemo tudi v ambulanti za nefrološki ultrazvok, ter izvajamo 24-urni monitoring

krvnega pritiska pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo.

Področje nefrologije in dialize je zelo obsežen del medicinske stroke. Pri tem delu je

posameznik le člen v verigi ustvarjanja, zato je pri tem pomembno timsko delo. Tim je

uspešen šele takrat, ko je usklajen in vsak posameznik cenjen glede na njegovo delo in

strokovno znanje (Majcen, 2002). Potrebno je tesno sodelovanje med bolnikom,

zdravnikom in medicinsko sestro, kot nosilko zdravstvene nege, kar omogoča

kvalitetnejše delo in doseganje dobrih rezultatov.

44

6 NAJPOGOSTEJŠE NEGOVALNE DIAGNOZE PRI PRIPRAVI BOLNIKA NA

PERITONEALNO DIALIZO

NEGOVALNA DIAGNOZA je rezultat sistematičnega zbiranja podatkov in njihove

analize o potrebah po zdravstveni negi posameznika, kot tudi za družino ali za lokalno

skupnost.Negovalna diagnoza daje osnovo za tisti del zdravstvene obravnave, ki je v

odgovornosti medicinske sestre. Negovalne diagnoze so predstavljene podrobno in

pojasnjujejo tudi etiologijo potreb po zdravstveni negi (Kolaborativni center SZO,

1993).

Negovalna diagnoza jeklinična presoja o odzivu posameznika, družine ali skupnosti na

dejanske ali možne zdravstvene probleme/življenjske procese. Negovalna diagnoza je

osnova terapevtskim procesom, ki vodijo do rezultatov, za katere je odgovorna

medicinska sestra (Gordon, 2003).

Negovalna diagnoza opisuje aktualne in potecialne probleme v zvezi z zdravljenjem, ki

jih mora reševati medicinska sestra. Pri vsakdanjem delu so nam v veliko pomoč

standardizirane negovalne diagnoze, ki zajemajo najpogostejše negovalne probleme in

intervencije značilne za določeno specijalno področje.

Pri postavljanju negovalnih diagnoz bodimo vedno pozorni na medicinsko diagnozo,

kajti številne negovalne diagnoze so vezane na medicinsko diagnozo.

Vir: http://www.hipertenzija.org, november, 2005.

M.Gordon, znana ameriška avtorica negovalnih diagnoz, opisuje negovalno diagnozo s

tremi elementi:

• P-problem (težava),

• E-etiology (vzrok),

• S-symptom (simptom).

Negovalno diagnozo oblikujemo s pomočjo ugotavljanja potreb po zdravstveni negi,

tako da:

-zbiramo informacije,

45

-informacije interpretiramo,

-interpretirane informacije smisleno grupiramo,

-informacije preoblikujemo in oblikujemo negovalno diagnozo (Pajnkihar, 1999 ).

6.1 SPECIFIČNE NEGOVALNE DIAGNOZE PRI PRIPRAVI BOLNIKA NA

PERITONEALNO DIALIZO

1. OBREMENITEV S TEKOČINO

• Definicija: zvišana izotonična retenca tekočin.

• Vzrok: pretirano uživanje tekočin, okvara ledvic

• Negovalni cilji:

bolnik bo imel normalno tekočinsko in elektrolitsko ravnovesje,

bolnik bo poučen o pravilnem vnosu tekočin.

• Negovalne intervencije:

meriti diurezo po naročilu zdravnika,

voditi bilanco tekočin,

aplicirati ustrezno terapijo po naročilu zdravnika,

kateterizirati bolnika po naročilu zdravnika,

poučiti bolnika o pomembnosti pravilnega vnosa tekočine (800 ml + izločena količina

seča),

pripraviti bolnika na dializno zdravljenje,

izpolniti negovalno dokumentacijo.

2. VELIKA NEVARNOST OKUŽBE

• Definicija: prisotnost zvišane možnosti za vdor patogenih organizmov.

• Vzrok: kirurška rana, vstavljen peritonealni kateter, nepravilno ravnanje z

katetrom, nepravilno ravnanje z intravenoznimi kanali.

46

• Negovalni cilji:

- bolnik ne bo imel okužbe,

- bolnik bo znal ravnati z peritonealnim katetrom.

• Negovalne intervencije:

- opazovati intravenozne kanale in ih redno prevezovati, opazovati operativno rano ter

iztopišče peritonealnega katetra,

- opraviti aseptični prevez operativne rane,

- higiensko si umiti, oz. razkužiti roke pred in po vsakem stiku z bolnikom,

- vsak dan očistiti bolnikovo ožje okolje,

- skrbeti za higiensko ureditev bolnika in posteljnega perila,

- trikrat dnevno zračiti bolniško sobo,

- poučiti bolnika o pravilni higienski oskrbi, razkuževanju rok in pravilnem ravnanju z

peritonealnim katetrom,

- zagotoviti poseben prostor pri izvajanju lavaž, peritonealne dialize, prevezov

peritonealnega katetra,

- zagotoviti zadostno količino sterilnega materiala, preveriti rok trajanja sterilnosti.

3. NAUZEA,BRUHANJE

• Definicija: neprijeten občutek v zadnjem delu vratu, v epigastriju ali v celotnem

predelu trebuha, ki lahko, ali pa tudi ne, povzroči bruhanje.

• Vzrok: anestezija, nadražen prebavni sistem

• Negovalni cilji: bolnik ne bo bruhal,

- navzea bo odpravljena

• Negovalne intervencije:

- obvestiti zdravnika, aplicirati predpisano terapijo,

47

- pomagati bolniku pri bruhanju,

- poučiti bolnika o času posta po operaciji,

- pomiriti bolnika in ga opazovati,

- vlažiti bolniku ustno votlinu, opraviti večkrat ustno nego,

- ponuditi bolniku tekočino po požirkih.

4. POMANJKANJE ZNANJA O PERITONEALNI DIALIZI

• Definicija: dnevne aktivnosti ne uključujejo specifičnih terapevtskih predpisov.

• Vzrok: nepoznavanje postopka peritonealne dialize

• Negovalni cilji:

- bolnik bo poučen o peritonealni dializi,

- bolnik bo sam izvajal peritonealno dializo.

• Negovalne intervencije:

- teoretično in praktično bolniku predstaviti izvajanje peritonealne dialize,

- nadzorovati bolnika pri samostalnem izvajanju dialize.

5. BOLEČINA

• Definicija: verbalno poročanje o močnem neugodju (bolečina), ki traja manj kot

šest mesecev.

• Vzrok: postoperativna rana

• Negovalni cilji: bolečina bo zmanjšana

• Negovalne intervencije:

- aplicirati protibolečinsko terapijo po naročilu zdravnika,

- namestiti bolnika v udobno lego,

- poučiti bolnika o pravilnem ustajanju iz postelje,

- poučiti bolnika o izogibanju napenjanja trebušne stene,

48

- pomiriti bolnika.

6. OBSTIPACIJA

• Definicija: znižana frekvenca izločanja blata, ki jo spremlja težavno ali

nepopolno izločanje trdega, suhega blata.

• Vzrok: stresna situacija, zapleti po kirurških posegih, pomanjkanje zasebnosti,

strah pred bolečino

• Negovalni cilji:

- bolnik bo redno odvajal blato,

- strah pred bolečino bo zmanjšan,

- bolnik bo poučen o važnosti rednega odvajanja.

• Negovalne intervencije:

- omogočiti bolniku zasebnost pri odvajanju,

- pomagati bolniku pri nameščanju v ustrezni položaj,

- aplicirati odvajalna sredstva po naročilu zdravnika,

- pomagati bolniku pri anogenitalni negi,

- poučiti bolnika o važnosti vsakodnevnega odvajanja, jemanja predpisanih odvajal,

gibanja in prehrane.

49

7 OBVLADOVANJE, PRIPRAVLJENOST ZA USPEŠNO OBVLADOVANJE V

DRUŽINI

• Definicija: učinkovito obvladovanje družinskih članov in prilagajanje situaciji,

nastali zaradi zdravstvenih problemov, člani družine so pripravljeni skrbeti za

bolnika, pa tudi za sebe.

• Vzrok: družina je učinkovito prilagojena zdravstvenem stanju enega od svojih

članov

• Negovalni cilji:

- družina bo sprejela bolnikovo zdravstveno stanje,

- družina bo nudila bolniku podporo in pomoč.

• Negovalne intervencije:

- vključiti družino v učenje o peritonealni dializi,

- pomagati družini pri vrnitvi bolnika v domače okolje.

8. SPANJE, NESPEČNOST

• Definicija: prekinjeno trajanje in kvaliteta spanja, kar povzroča neugodje in

motnje v dnevnih aktivnostih.

• Vzrok: spremembe v okolju, postoperativna bolečina, neaktivnost med dnevom,

strah.

• Negovalni cilji:

- bolnik se bo naspal,

- bolnik ne bo utrujen,

- bolnik bo pomirjen.

• Negovalne intervencije:

- pomagati bolniku pri higienski ureditvi,

- prezračiti bolniško sobo, urediti bolniško posteljo,

50

- pogovoriti se z bolnikom o težavah, ki ga pestijo,

- ponuditi bolniku topel napitek,

- aplicirati bolniku protibolečinsko terapijo in ev. uspavala po naročilu zdravnika,

- zagotoviti mir na oddelku.

9. SAMONEGA, ZMANJŠANA ZMOŽNOST ZA SAMOSTOJNO OSEBNO

HIGIENO

• Definicija: zmanjšana sposobnost opravljanja vseh aktivnosti osebne higiene.

• Vzrok: zmanjšana sposobnost telesne aktivnosti zaradi operativnega posega,

ovire v okolju- infuzija, neugodje ali bolečina.

• Negovalni cilji:

- bolnik bo higiensko urejen, občutek neugodja bo zmanjšan,

- bolnik bo pri svojih močeh sodeloval v opravljanju osebne higiene.

• Negovalne intervencije:

- zagotoviti bolniku intimnost,

- izvajati posteljno kopel zjutraj in zvečer,

- izvajati anogenitalno nego zjutraj in zvečer ter po vsakem odvajanju,

- izvajati ustno nego po vsakem obroku, po potrebi večkrat,

- zamenjati bolnikovo in posteljno perilo dvakrat dnevno, po potrebi pogosteje,

- spodbujati bolnika k sodelovanju in mu pri tem pomagati.

10. TELESNA PODOBA, MOTENO DOŽIVLJANJE TELESNE PODOBE

• Definicija: negativni občutki v zvezi z izgledom, funkcijo ali omejitvami

lastnega telesa ali telesnih delov.

51

• Vzrok: vstavljen peritonealni kateter, stalna prisotnost dializne tekočine v

trebušni votlini.

• Negovalni cilji:

- bolnik bo sprejel vstavitev peritonealnega katetra,

- bolnik bo imel pozitivno mnenje o svoji telesni podobi.

• Negovalne intervencije:

- pogovoriti se z bolnikom, preveriti razumevanje danih navodil,

- motivirati in spodbujati bolnika,

- maksimalno vključiti bolnikovega partnerja, oz. družine,

- seznaniti bolnika z bolniki, ki imajo podobne ali enake zdravstvene težave in ih

uspešno obvladujejo,

- vključiti druge profile zdravstvenih delavcev pri oblikovanju bolnikove samozavesti in

samospoštovanja.

11. POMANJKANJE ZNANJA V ZVEZI S PRAVILNO PREHRANO

• Definicija: prisotnost dejavnikov tveganja za nepravilno uživanje prehrane v

odnosu do metaboličnih potreb.

• Vzrok: sprememba dietnega režima zaradi prehoda na zdravljenje z peritonealno

dializo.

• Negovalni cilji:

- bolnik bo poučen o dietni prehrani,

- bolnik bo sprejel naše nasvete, samostojno bo pripravil jedilnik,

- bolnik bo redno in pravilno jemal predpisano terapijo.

• Negovalne intervencije:

- bolnika seznaniti z dietnimi navodili,

52

- bolnika seznaniti z dovoljeno dnevno količino fosforja, kalcija in kalija v prehrani,

- bolnika seznaniti z dovoljenim vnosom beljakovin in soli ter s pomenom zadostnega

vnosa vlaknin v organizem,

- priskrbeti bolniku ustrezno literaturo,

- vključiti svojce v zdravstvenovzgojno delo,

- vključiti dietetika v zdravstvenovzgojno delo.

12. STRAH

• Definicija: občutek ogroženosti zaradi znanega vzroka z identificiranim virom

nevarnosti.

• Vzrok: skrb zaradi operativnega posega, skrb o spremembah življenskih navad.

• Negovalni cilji:

- bolnik nam bo zaupal in bo pomirjen,

- bolnik bo informiran o poteku zdravljenja,

-.bolnik bo aktivno sodeloval pri procesu zdravljenja.

• Negovalne intervencije:

- vzbuditi zaupanje pri bolniku, pomiriti bolnika,

- pred vsakim posegom in postopkom razložiti bolniku kaj in zakaj bomo to naredili,

- počakati na pristanek bolnika pred izvedbo posega ali postopka,

- zagotoviti bolniku informacije od drugih zdravstvenih delavcev,

- pogovarjati se z bolnikom o njegovi bolezni, življenskih navadah, potrebnih

spremembah, njegovih občutkih,

- motivirati bolnika za aktivno sodelovanje pri procesu zdravljenja,

- aplicirati pomirjevalno terapijo pred operativnim posegom po naročilu zdravnika.

53

Opisane negovalne diagnoze in definicije smo povzeli po priročniku: Negovalne

diagnoze- priročnik, avtorice Marjory Gordon.

54

7 SKLEP

Bolnik je po prvem srečanju z boleznijo osebno zelo prizadet, se ne znajde v dani

situaciji in išče pomoč pri strokovni osebi. Osnovni vir pomoči je prav medicinska

sestra. Če ima ustrezno znanje in izkušnje, lažje spremlja bolnika in mu pomaga na

njegovi poti do zdravja, oz. kakovostnejšega življenja. Profesionalni pristop in odnos ji

omogočijo, da pomaga bolniku ponovno vzpostaviti voljo do življenja.

Interes vsakega bolnika je dobro počutje, hitro okrevanje in vnitev v domače okolje.

Vse to mu poskušamo zagotoviti s kakovostno zdravstveno nego. Za uspešno

sodelovanje je zelo pomembno zaupanje in spoštovanje. Če je človek deležen

spoštovanja, se lažje odpre, pokaže svoja čuvstva in je dovzetnejši za spreminjanje

lastnih stališč (Brković,2001).

Komunikacija je osnovna dimenzija delovanja medicinske sestre, potrebna za stik z

bolnikom. Medicinska sestra preko komunikacije posreduje informacije, pomaga

bolniku izražati občutke in duševne reakcije na bolezen ter mu pomaga pri

zadovoljevanju njegovih potreb (Filipič,1998).

Bolnik je enakovreden sogovornik v zdravstvenem timu. Lahko nam zaupa, zdravstveni

delavci pa mu verjamemo, da bo ravnal, kot je dogovorjeno. Medicinske sestre

motiviramo bolnika za uspešno in samostojno izvajanje peritonealne dialize. Pri tem

smo pozitivno naravnane, svoje morebitno nestrinjanje z izbiro zdravljenja ne kažemo

bolniku.

Z stalnim strokovnim izobraževanjem, uvajanjem in upoštevanjem standardov

zdravstvene nege si prizadevamo izboljšati kakovost zdravstvene nege na nefrološkem

oddelku.

55

8 LITERATURA Aleš A. Vodenje bolnika s kronično ledvično boleznijo- deljena vloga zdravnika družinske medicine in nefrologa. 33. Srečanje delovnih skupin v zdravstvu, Ljubljana 2007; 1-8 Baxter. Peritonealna dializa- priročnik za bolnike, 2000 Baxter. Možnosti zdravljenja končne ledvične odpovedi- priročnik za bolnike, 2006 Brković G. Zdravstvena nega bolnika ob prvem srečanju s hemodializo. Zbornik, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov za področje nefrologije, dialize in transplatacije ledvic, Izlake 2001; 12-13 Boen ST. History of peritoneal dialysis in Nolph KD. Peritoneal dialysis. Kluwer of Academic Publisher, Dordrecht 1989; 1-12 Čala Z. Laparoskopska kirurgija. Ur: Štulhofer M. I suradnici. Kirurgija probavnog sustava. Medicinska naklada Zagreb, 1999; 799 Draganić V. Trbušna maramica. Mokraćni organi. V: Draganić V. I suradnici. Anatomija čoveka. Priručnik za praktičnu nastavu za studente medicine. Beograd, 2007; 201-205, 237-240 Ekart R. Indikacije in kontraindikacije za peritonealno dializo. Skripta, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov za področje nefrologije, dialize in transplatacije ledvic, Izlake 2007; 1-7 Ekart R. Peritonealna dializa v Mariboru 2000-2006. Slovenska nefrološka sekcija, Kranjska Gora, december 2006 Fideršek M. Priprava pacienta na vstavitev peritonealnega katetra. Standard negovalne intervencije, UKC Maribor, 2007 Filipič I. Komunikacija v zdravstveni negi. Obzor. Zdr. N. 1998; 32: 221-225 Gjurašin M. Zamjena funkcije vitalnih organa aparatima. V: Vrhovac B. I suradnici. Interna medicina. Naprijed Zagreb, 1991; 527 Glaser M. Vaje iz fiziologije, 2003 Gordon M. Negovalne diagnoze- Priročnik (prevedla Šlajmer-Japelj M.), Radizel: Rogina 2003 Gornik V. Zdravstvena nega bolnikov, zdravljenih z dializo, na nefrološkem oddelku. Zbornik, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov za področje nefrologije, dialize in transplatacije ledvic, Novo mesto 2005; 95-113

56

Grbec V. Timsko delo v procesu zdravstvene nege. Zdrav. Obzor. 1989; 23: 123-127 Http://med.over.net/zabolnike/bolezniinclanki/sladkorna_bolezen_clanek3.htm., november, 2006: Diabetična nefropatija Http://ro.zrsss.si/cac/katalog/orgsis2/index.html#izlocala, maj, 2008: VRML človeško telo. Http://vestnik.sdz.si/st4-12/imigi/899-903-1.jpg, maj, 2004: Pregled dejavnosti v dializnem centru Novo Mesto. Http://www.kidneyurology.org/Library/Kidney_Health/TreatmentMethodsKidneyFailure Transplatation, maj, 2006 Http://www.nephrocare.com/.../treatment-vascularmanagement, maj, 2008 Http://www.niepelnosprawni.pl/files/www.niepelnosprawni.pl/public/zdjecia/dializy_02jpg, maj, 2008 Http://img227.imageshack.us/.../nefron, maj,2008 Hojs R. Bolezni sečil. V: Krajnc I. (ur.), Pečovnik Balon B. (ur.). Interna medicina. Maribor: Visoka zdravstvena šola, 2000; 179-180 Interno navodilo za delo. Predoperativne in intraoperativne aktivnosti zdravstvene nege pri bolniku s planiranim operativnim posegom. Skupina medicinskih sester, UKC Maribor, 2004 Ivanuša A:, Železnik D: Priprava bolnika na operacijo in anestezijo. V: Ivanuša A., Železnik D. Osnove zdravstvene nege kirurškega bolnika. Maribor: Visoka zdravstvena šola, 2000; 41-69 Ivanuša A., Železnik D. Standardi aktivnosti zdravstvene nege. Maribor: Visoka zdravstvena šola, 2002; 15-20, 257-262 Janković N., Varlej-Knobloch V. Peritonejska dijaliza. KLIN. MED. 2000; Vol 6 (No.1); 3-12 Kodeks etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije Kolenc A. Urologija. V: Miksić K. (ur.), Flis V. (ur.). Izbrana poglavja iz kirurgije. Maribor: Obzorja, 2003; 232-245 Majcen J. Zdravstvena nega bolnika z diabetično nefropatijo in odpovedjo ledvic. Zbornik predavanj in posterjev. 1. Slovenski kongres medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov z mednarodno udeležbo, Terme Čatež 2002; 75-80

57

Malovrh M. Obravnava bolnika s kronično boleznijo ledvic. Zbornik, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov za področje nefrologije, dialize in transplatacije ledvic, Izlake 2001; 119-125 Marn Pernat A. Kronična ledvična bolezen. V: Skrb zase, priloga Vive, revije za zdravo življenje. Ljubljana, 2007 Pajnkihar M. Proces zdravstvene nege. V: Pajnkihar M. Teoretične osnove zdravstvene nege. Maribor: Visoka zdravstvena šola, 1999; 165-170 Pečovnik Balon B. Akutna ledvična odpoved. Iz prakse za prakso, 4. Mariborsko srečanje internistov in zdravnikov splošne medicine, Maribor 1993; 80-83 Pečovnik Balon B. Prizadetost ledvic pri izvenledvičnih boleznih. V: Krajnc I (ur.), Pečovnik Balon B. (ur.). Interna medicina. Maribor: Visoka zdravstvena šola, 2000;207-222 Ponikvar B. Priprava bolnika pri vstavitvi PD katetra. Skripta. Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov za področje nefrologije, dialize in transplatacije ledvic, Izlake 2007; 8-10 Ponikvar B., Karas B., Muravec V. Učenje bolnika in svojcev za izvajanje peritonealne dialize. Zbornik, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov za področje nefrologije, dialize in transplatacije ledvic. Izlake 2001; 93-97 Ponikvar B. Vstavitev katetra za peritonealno dializo in zgodnji zapleti. Zbornik, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov za področje nefrologije, dialize in transplatacije ledvic. Dobrna 2002; 132-135 Rep M. Predstavitev preddializne edukacije bolnikov v Splošni bolnišnici Celje. Zbornik, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov za področje nefrologije, dialize in transplatacije ledvic. Novo Mesto 2005; 115-118 Roš A. Negovalne diagnoze pri oravnavi bolnikov z arterijsko hipertenzijo. XIV. Strokovni sestanek Sekcije za arterijsko hipertenzijo, Portorož, 2005. V: http://www.hipertenzija.org, november, 2005 Uvod v študij negovalnih diagnoz. Maribor, Koloborativni center SZO za primarno zdravstveno nego, 1993 Vrhovec S. CAPD- življenje brez aparata. Priredila po: Rambausek M. CAPD- Patientinformation- ein Leben ohne Mascine, Medicinska univerzitetna klinika Heidelberg; Center za dializo, Ljubljana, 1991 Živič Z. Multidisciplinarni team- osnova uspešne zdravstvene nege in rehabilitacije. Zbornik prispevkov 2. Psihogeriatičnega srečanja, Radenci 2000; 84-91

9 ZAHVALA Ob zaključku se iskreno zahvaljujem spoštovanem mentoru, gospodu predav. Antonu Koželju, dipl.zn., univ. dipl. org.dela za podporo in prijaznost tekom študija, za pomoč, nasvete in razumevanje pri pisanju diplomskega dela. Zahvaljujem se spoštovani somentorici, gospe prof. dr. Bredi Pečovnik Balon, dr.med.,svetnici za prijaznost in strokovno pomoč pri pisanju diplomskega dela. Zahvaljujem se svojim prijateljem, družini, posebej staršem za razumevanje in podporo med študijem in pisanjem diplomskega dela. Posebej se zahvaljujem bratu, Zoranu Korenu, dr. med. za vso tehnično pomoč pri pisanju diplomskega dela. Vsem sodelavcem Oddelka za nefrologijo UKC Maribor, iskrena hvala za vso pomoč in moralno podporo tekom celotnega študija. Iskrena hvala sodelavcem na Oddelku za dializo UKC Maribor za pomoč pri iskanju literature.