KAZALCI DOBREGA VODENJA KAZALCI DOBREGA VODENJA BOLNIKA, KI JIH SPREMLJAMO OB BOLNIKA, KI JIH SPREMLJAMO OB

OBISKU BOLNIKA Z ASTMOOBISKU BOLNIKA Z ASTMO

KATARINA PLANINEC dr.medKATARINA PLANINEC dr.med

SA VNANJE GORICE, ZD VIČ – RUDNIKSA VNANJE GORICE, ZD VIČ – RUDNIK

LJUBLJANALJUBLJANA

Astma je bolezen s specifičnim in Astma je bolezen s specifičnim in trajnim vnetjem dihalnih potitrajnim vnetjem dihalnih poti

Je kronična bolezen in incidenca Je kronična bolezen in incidenca naraščanarašča

V ambulanti z 1800 pacienti je ~80 V ambulanti z 1800 pacienti je ~80 astmatikovastmatikov

PRVO PRAVILOPRVO PRAVILO Zdravljenje astme sledi postavitvi Zdravljenje astme sledi postavitvi

diagnoze, najprej diagnoza nato terapijadiagnoze, najprej diagnoza nato terapija Brez spirometrije ni kakovostne Brez spirometrije ni kakovostne

obravnave bolnika z astmoobravnave bolnika z astmo Anamneza: v 90% lahko rečemo, da gre Anamneza: v 90% lahko rečemo, da gre

za astmoza astmo Telesni pregled je lahko normalenTelesni pregled je lahko normalen Meritev pljučne funkcije ( spirometrija )Meritev pljučne funkcije ( spirometrija ) FEV1/VC = OBSTRUKCIJAFEV1/VC = OBSTRUKCIJA

DIAGNOZADIAGNOZA

Bronhialni provokacijski testBronhialni provokacijski test Variabilna obstrukcijaVariabilna obstrukcija Merjenje PEF ( PEF-metri različnih Merjenje PEF ( PEF-metri različnih

vrst )vrst ) Variabilnost PEF:Variabilnost PEF:

= max-min PEF/ 0,5 (max+min)= max-min PEF/ 0,5 (max+min) > 20> 20% nestabilna astma% nestabilna astma < 20% stabilna astma< 20% stabilna astma

DIFERENCIALNA DIFERENCIALNA DIAGNOZA ASTMEDIAGNOZA ASTME

Kardiogeni pljučni edemKardiogeni pljučni edem Pljučna embolijaPljučna embolija KOPBKOPB TujekTujek Stenoza trahejeStenoza traheje Diskinezija glasilkDiskinezija glasilk Psihogena dispmoePsihogena dispmoe

DRUGO PRAVILODRUGO PRAVILO

Ocena teže astme:Ocena teže astme:

pred terapijo , ob terapijipred terapijo , ob terapiji Vedeti kdaj k pulmologuVedeti kdaj k pulmologu Občasna, blaga – 75%Občasna, blaga – 75% Zmerna – 20%Zmerna – 20% Težka – 5%Težka – 5%

OSNOVNI KONCEPT OSNOVNI KONCEPT ZDRAVLJENJA IN VODENJA ZDRAVLJENJA IN VODENJA

ASTMEASTME

Astma je kronično, specifično vnetje- Astma je kronično, specifično vnetje- terapija vnetjaterapija vnetja

Inhalacijski glukokortikoidi ( IGK ) Inhalacijski glukokortikoidi ( IGK ) so najmočnejše protivnetno zdravilo so najmočnejše protivnetno zdravilo –PREPREČEVALCI–PREPREČEVALCI

Poslabšanje astme- obstrukcijaPoslabšanje astme- obstrukcija Terapija obstrukcije – kratkodelujoči Terapija obstrukcije – kratkodelujoči

B2 agonisti so najmočnejši B2 agonisti so najmočnejši bronhodilatatorji- OLAJŠEVALCIbronhodilatatorji- OLAJŠEVALCI

CILJ ZDRAVLJENJA CILJ ZDRAVLJENJA ASTMEASTME

ŠTUDIJA GOAL:ŠTUDIJA GOAL:

NADZOR NAD ASTMO

POPOLN 40 %NENE

VSAK DANNENENENE

SIMPTOMIPORABA OLAJŠEVALCA

PEF > 80 %NOČNA PREBUJANJAPOSLABŠANJE ASTME

HOSPITALIZACIJENEŽELENI UČINKI TERAPIJE

DOBER 80 %BLAGI, DO 2X / TEDEN

1-2X / TEDENVSAK DAN

NENENENE

VLOŽNI LIST BOLNIKA Z VLOŽNI LIST BOLNIKA Z ASTMOASTMO

PRILOGAPRILOGA

POMEMBNOPOMEMBNO

se je navaditi meriti PEF, tako se je navaditi meriti PEF, tako zdravniki kot tudi bolniki ( kot je to zdravniki kot tudi bolniki ( kot je to že utečeno pri merjenju krvnega že utečeno pri merjenju krvnega tlaka )tlaka )

Voditi dnevnik astmeVoditi dnevnik astme Skupaj narediti pisni načrt vodenja Skupaj narediti pisni načrt vodenja

astmeastme

OSNOVNI PRINCIP OSNOVNI PRINCIP TRAJANJA ZDRAVLJENJA TRAJANJA ZDRAVLJENJA

ASTMEASTME Nadzor nad vnetjemNadzor nad vnetjem Osnovna zdravila so IGK - Osnovna zdravila so IGK -

preprečevalcipreprečevalci Osnovni vzorec- redno jemanje IGK v Osnovni vzorec- redno jemanje IGK v

najmanjšem odmerku, ki še zadostuje najmanjšem odmerku, ki še zadostuje za dober nadzor bolezniza dober nadzor bolezni

Ob poslabšanju bronhodilatator-Ob poslabšanju bronhodilatator-olajševalec- do 20 vpihov naenkrat v olajševalec- do 20 vpihov naenkrat v presledkihpresledkih

KAKO ZAČETI ZDRAVITIKAKO ZAČETI ZDRAVITI

Zdravilo, ki je priporočeno na Zdravilo, ki je priporočeno na trenutno stopnjo teže bolezni alitrenutno stopnjo teže bolezni ali

Kratkotrajno zdravljenje z velikim Kratkotrajno zdravljenje z velikim odmerkom IGK ( sistemski GK ali odmerkom IGK ( sistemski GK ali IGK ) + dolgodelujoči B2 agonistiIGK ) + dolgodelujoči B2 agonisti

STABILNOST JE LAŽJE STABILNOST JE LAŽJE VZDRŽEVATI KOT DOSEČIVZDRŽEVATI KOT DOSEČI

VZDRŽEVALNO ZDRAVLJENJEVZDRŽEVALNO ZDRAVLJENJE najmanjša doza IGK, ki še zadostuje, najmanjša doza IGK, ki še zadostuje,

da ni simptomov astmeda ni simptomov astme

TRETJE PRAVILOTRETJE PRAVILO

Odmerke zdravila je potrebno stalno Odmerke zdravila je potrebno stalno prilagajati:prilagajati:

KORAK NAVZGORKORAK NAVZGOR Če v 1. mesecu ni dobre stabilnosti preveri :Če v 1. mesecu ni dobre stabilnosti preveri : Pravilnost diagnozePravilnost diagnoze Sodelovanje bolnika ( ali jemlje zdravila in Sodelovanje bolnika ( ali jemlje zdravila in

kako )kako ) Izogibanje sprožilcem astmeIzogibanje sprožilcem astme Izogibanje faktorjem poslabšanja astmeIzogibanje faktorjem poslabšanja astme

TRETJE PRAVILOTRETJE PRAVILO

KORAK NAVZDOLKORAK NAVZDOL Če je astma stabilna – vsake 3 mesece Če je astma stabilna – vsake 3 mesece

– najnižji odmerek ( ? X 100 mg/dan )– najnižji odmerek ( ? X 100 mg/dan )

NADZOR SE S TRAJANJEM NADZOR SE S TRAJANJEM ZDRAVLJENJA IZBOLJŠUJEZDRAVLJENJA IZBOLJŠUJE

Zdravnik in bolnik več vesta in sta Zdravnik in bolnik več vesta in sta bolj zadovoljnabolj zadovoljna

ANTILEVKOTRIENIANTILEVKOTRIENI

TERAPEVTSKI PREIZKUS 3 TEDNETERAPEVTSKI PREIZKUS 3 TEDNE Blaga astmaBlaga astma Aspirinska astmaAspirinska astma Včasih pri težki astmi kot dodatekVčasih pri težki astmi kot dodatek

ZAKLJUČEKZAKLJUČEK

Dobro voden bolnik z astmo bo, če Dobro voden bolnik z astmo bo, če se bomo v grobem držali treh se bomo v grobem držali treh osnovnih načel:osnovnih načel:

1.1. Postavitev natančne diagnoze – Postavitev natančne diagnoze – ASTMA – nato zdravljenjeASTMA – nato zdravljenje

2.2. Ocena teže astme pred terapijoOcena teže astme pred terapijo

3.3. Odmerke zdravil je potrebno Odmerke zdravil je potrebno prilagajati (navzgor, navzdol )prilagajati (navzgor, navzdol )

ZAKLJUČEKZAKLJUČEK Poleg tega je potrebno bolnika aktivno Poleg tega je potrebno bolnika aktivno

spraševati po simptomih astme, spraševati po simptomih astme, uporabljamo vprašalnik oziroma VLOŽNI uporabljamo vprašalnik oziroma VLOŽNI LIST za ASTMOLIST za ASTMO

Redno merjenje PEFRedno merjenje PEF Aktivno sodelovanje zdravnika in bolnika Aktivno sodelovanje zdravnika in bolnika

je temeljnega pomena za dosego dobrih je temeljnega pomena za dosego dobrih rezultatov zdravljenjarezultatov zdravljenja

Oba, zdravnik in bolnik morata verjeti v Oba, zdravnik in bolnik morata verjeti v cilj zdravljenja, ki je popolen nadzor ali pa cilj zdravljenja, ki je popolen nadzor ali pa vsaj dober nadzor 80 % vsaj dober nadzor 80 %

Nadzor se s trajanjem zdravljenja izboljšaNadzor se s trajanjem zdravljenja izboljša

SPORAZUMEVANJE Z BOLNIKOM KOT SPORAZUMEVANJE Z BOLNIKOM KOT TEMELJ KAKOVOSTNE OBRAVNAVE TEMELJ KAKOVOSTNE OBRAVNAVE

BOLNIKA Z ASTMOBOLNIKA Z ASTMO

Sporazumevanje je temeljna veščina Sporazumevanje je temeljna veščina obravnave bolnika, še posebej obravnave bolnika, še posebej bolnika s kronično boleznijo kot je bolnika s kronično boleznijo kot je astmaastma

Kakovostno sporazumevanje naj bi Kakovostno sporazumevanje naj bi bila vrlina družinskega zdravnika, ki bila vrlina družinskega zdravnika, ki je ponavadi tudi prvi stik z bolnikomje ponavadi tudi prvi stik z bolnikom

Bolnika moramo namreč pridobiti za Bolnika moramo namreč pridobiti za trajno zdravljenje njegove boleznitrajno zdravljenje njegove bolezni

SPORAZUMEVANJESPORAZUMEVANJE

Sporazumevanje predstavljajo :Sporazumevanje predstavljajo :

1.1. Besedne veščineBesedne veščine

2.2. Nebesedne veščineNebesedne veščine

NEBESEDNE VEŠČINENEBESEDNE VEŠČINE

Stik z očmiStik z očmi Drža telesaDrža telesa PozornostPozornost MolkMolk DotikDotik Branje, pisanjeBranje, pisanje

BESEDNE VEŠČINEBESEDNE VEŠČINE

POZDRAVPOZDRAV POGOVORPOGOVOR1.1. PoslušanjePoslušanje2.2. OdgovarjanjeOdgovarjanje3.3. SpraševanjeSpraševanje4.4. PojasniloPojasnilo5.5. SvetovanjeSvetovanje6.6. SporočanjeSporočanje

AKTIVNA VLOGA AKTIVNA VLOGA ZDRAVNIKA IN BOLNIKAZDRAVNIKA IN BOLNIKA

Pomembna je aktivna vloga Pomembna je aktivna vloga zdravnika in bolnikazdravnika in bolnika

Zdravnik mora bolnika nekako Zdravnik mora bolnika nekako pripraviti za aktivno sodelovanje pri pripraviti za aktivno sodelovanje pri zdravljenju njegove bolezni – zdravljenju njegove bolezni – samozdravljenjesamozdravljenje

To zahteva zelo individualen pristop. To zahteva zelo individualen pristop. Velikokrat je zelo težko Velikokrat je zelo težko

VLOGA ZDRAVNIKAVLOGA ZDRAVNIKA

Astma je kronična, dinamična bolezenAstma je kronična, dinamična bolezen Ocena teže astmeOcena teže astme Osnove terapije astme ( preprečevalec, Osnove terapije astme ( preprečevalec,

olajševalec ), tudi praktična uporaba olajševalec ), tudi praktična uporaba pumpicpumpic

Stalno poučevati o ukrepih in postopkih, s Stalno poučevati o ukrepih in postopkih, s katerimi se obdrži bolezen stabilno in o katerimi se obdrži bolezen stabilno in o ukrepanju v primeru poslabšanja astmeukrepanju v primeru poslabšanja astme

Stalno spremljati aktivnosti astme (PEF Stalno spremljati aktivnosti astme (PEF meter) meter)

VLOGA ZDRAVNIKAVLOGA ZDRAVNIKA

Pisni načrt zdravljenjaPisni načrt zdravljenja Redne kontrole v ambulantiRedne kontrole v ambulanti Individualen pristopIndividualen pristop Aktivno spraševanje po simptomih Aktivno spraševanje po simptomih

astmeastme AIR študijaAIR študija Uporaba vložnega listaUporaba vložnega lista

VLOGA BOLNIKAVLOGA BOLNIKA

Da aktivno sodeluje pri zdravljenjuDa aktivno sodeluje pri zdravljenju Da redno jemlje zdravilaDa redno jemlje zdravila De redno hodi na kontroleDe redno hodi na kontrole Da aktivno spremlja bolezenDa aktivno spremlja bolezen Da sprašuje zdravnikaDa sprašuje zdravnika Da se izogiba sprožilcem astmeDa se izogiba sprožilcem astme

ŠTUDIJA AIRŠTUDIJA AIR

Je pokazala, da je večina bolnikov Je pokazala, da je večina bolnikov zadovoljna z urejenostjo svoje astme zadovoljna z urejenostjo svoje astme

Navajenost na simptome astmeNavajenost na simptome astme

ŠTUDIJA GOALŠTUDIJA GOAL

Je pokazala, da je v 40 % možno Je pokazala, da je v 40 % možno doseči popoln nadzor v 80 % pa doseči popoln nadzor v 80 % pa dober nadzor nad boleznijodober nadzor nad boleznijo

ZAKLJUČEKZAKLJUČEK

Kakovostno sporazumevanje med Kakovostno sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom je osnova in zdravnikom in bolnikom je osnova in ključnega pomena za nadzor nad ključnega pomena za nadzor nad kronično boleznijo kot je astmakronično boleznijo kot je astma

Oba se morata aktivno truditi za dosego Oba se morata aktivno truditi za dosego cilja, ki je popolen nadzor nad astmo, cilja, ki je popolen nadzor nad astmo, kajti če si postavimo višje cilje tudi več kajti če si postavimo višje cilje tudi več dosežemodosežemo

Potreben je individualen pristop do Potreben je individualen pristop do bolnikabolnika

ZAKLJUČEKZAKLJUČEK

V veliko pomoč nam je vložni list za V veliko pomoč nam je vložni list za astmo, ki nam olajša deloastmo, ki nam olajša delo

Še tako dobra in draga zdravila niso Še tako dobra in draga zdravila niso učinkovita, če niso predpisana za učinkovita, če niso predpisana za pravo diagnozo, v pravem odmerku, pravo diagnozo, v pravem odmerku, na pravilen način in če jih bolnik ne na pravilen način in če jih bolnik ne jemlje, ker ne ve zakaj in kako naj bi jemlje, ker ne ve zakaj in kako naj bi jih jemaljih jemal

ASTMA PRI OTROCIHASTMA PRI OTROCIH

Težje postavimo diagnozo – do 3.letaTežje postavimo diagnozo – do 3.leta Ločimo dve skupini : do 5 let in od 5-Ločimo dve skupini : do 5 let in od 5-

15let15let Težje sodelovanje pri majhnih otrocihTežje sodelovanje pri majhnih otrocih StarostStarost < < 4 mesece, redko astma, bolj 4 mesece, redko astma, bolj

verjeten bronhitis ( RSV )verjeten bronhitis ( RSV ) Starost Starost >> 2 leti – astma 2 leti – astma Dolgotrajen kašelj – okužba z klamidijo-Dolgotrajen kašelj – okužba z klamidijo-

makrolidmakrolid

DIAGNOZA ASTMEDIAGNOZA ASTME

Bronhodilatatorni testBronhodilatatorni test Obremenilni test z naporomObremenilni test z naporom Terapevtski test z GKTerapevtski test z GK 6 tednov 200-300 mg flutikazona6 tednov 200-300 mg flutikazona Merjenje PEF (Merjenje PEF ( > 20% > 20% variabilnostvariabilnost)) Po 3.epizodi Po 3.epizodi kroničnegakroničnega bronhitisa – bronhitisa –

postavitev diagnoze – ASTMA ?postavitev diagnoze – ASTMA ?

TETEŽA ASTMEŽA ASTME

IntermitentnaIntermitentna BlagaBlaga ZmernaZmerna HudaHuda

TERAPIJA ASTMETERAPIJA ASTME

Pouk staršev in otrokPouk staršev in otrok Pisni načrt zdravljenja, šola astmePisni načrt zdravljenja, šola astme IGK so varna zdravilaIGK so varna zdravila Preprečevalec, olajševalecPreprečevalec, olajševalec Prilagajanje odmerka IGK glede na Prilagajanje odmerka IGK glede na

težo astme in rast otrokatežo astme in rast otroka

ZAKLJUČEKZAKLJUČEK

Ker vemo, da je astma kronična Ker vemo, da je astma kronična bolezen in nezdravljena napreduje, bolezen in nezdravljena napreduje, je potrebno diagnozo pri otrocih je potrebno diagnozo pri otrocih postaviti čimprej ter pravočasno postaviti čimprej ter pravočasno pričeti z zdravljenjempričeti z zdravljenjem

Mlajši otroci starosti do 5 let z Mlajši otroci starosti do 5 let z nestabilno astmo in otroci z zmerno nestabilno astmo in otroci z zmerno astmo naj bi bili vodeni pri astmo naj bi bili vodeni pri specialistu pulmologu pediatru.specialistu pulmologu pediatru.