ZN onkološkega bolnika

7/22/2019 ZN onkolokega bolnika

1/143

ZN ONKOLOKEGABOLNIKA


2/143

1. DEFINICIJA ONKOLOKE ZN

Organizacija American Cancer Society je v letu1979 definirala onkoloko ZN kot delovanje MS INTZN na podroju preventive, zgodnjega odkrivanjarakavih bolezni ter rehabilitacije bolnikov s to

boleznijo. Danes je definiciji onkoloke ZN dodanoe izobraevanje bolnika in njegovih svojcev,ustvena podpora bolniku in svojcem v asuumiranja, sodelovanje pri klininih raziskavah tersamostojno raziskovalno delo na podroju ZN.

Znailnosti sodobne onkoloke ZN izhajajo izfilozofije ZN, ki jo je leta 1989 pripravila komisijaEONS (European Oncology Nursing Society).


3/143

1.1. VSEBINA ONKOLOKE ZN

Onkoloka ZN spada med najboljdinamina podroja zn in jo izvajajo povsodv bolninicah, domovih za stareje obanein na bolnikovem domu.

Razlini naini zdravljenja onkolokihbolnikov so osnova za delitev onkolokeZN na:

Kirurko onkoloko ZN,

ZN obsevanega bolnika,ZN sistemsko zdravljenega bolnika,

ZN paliativno zdravljenega bolnika.


4/143

Onkoloka ZN je nepogreljiv in zelopomemben del zdravstvene oskrbe

bolnikov z rakom.

ZN onkolokega bolnika zajemacelosten pristop k bolniku, kjer je

poudarek na individualnosti,

sistematinosti in kontinuirani ZN.


5/143

2. MALIGNA OBOLENJA

RAKje kronina bolezen, katereglavna znailnost je nekontroliranorazmnoevanje izrojenih telesnih celicv organu ali tkivu. Nekontrolirano rastcelic imenujemo novotvorba

(neoplazija), bula (tumor) in je lahko

ne zloestna (benigna) ali zloesta(maligna).


6/143

Za benigne tumorjeje znailno, daostajajo med svojo rastjo lokalno

omejeni, njihova rast je poasneja,robovi tumorja so ostro omejenim,metastaz ne povzroajo, prognozazdravljenja je obiajno dobra.


7/143

Maligni tumorse vraa v sosednjatkiva, robovi malignega tumorja so

neostri in nepravilni. Zasevajo ali

metastazirajo po vsem organizmu,prognoza je odvisna od zgodnje

ugotovitve bolezni in imprejnjega

zdravljenja.


8/143


9/143

Sarkomje maligni tumor vezivnega

tkiva.

Limfom je tumor mezgovninegaizvora.

Levkemijaje krvni rak.


10/143

Primarni tumorpomeni ariemalignega tumorja.

Recidivje ponovitev, vnovien pojavmalignega obolenja po uspenemzdravljenju.


11/143

2.1. PREPREEVANJE IN ZGODNJE

ODKRIVANJE MALIGNIH OBOLENJ

Maligna obolenja prepreujemo zzdravim nainom ivljenja, to jezdravo prehrano, gibanjem,

izogibanjem kodljivih vplivov,opustitvijo razvad in pozitivno

naravnanostjo do zdravja in ivljenja

nasploh.


12/143

2.1.1. EVROPSKI KODEKS PROTI

RAKU

Je dokument, ki so ga oblikovali

strokovnjaki Evropske komisije v

programu Evropa proti raku. V njem

so v obliki desetih nasvetov navedenesmernice prepreevanja obolevnostiza rakom.


13/143

Prvih est nasvetov je zbranih pod geslom:"Nekaterim rakom se lahko izognete in izboljatesvoje zdravje, e zanete iveti bolj zdravo".

Ne kadite. Kadilci prenehajte kaditi imprej in ne kadite v navzonosti drugih.Tisti, ki ne kadite ne poskuajte tobaka.

Omejite pitje alkoholnih pija vina, pivain ganih pija.

upotevajte naela zdrave prehrane, zatopoveajte dnevno uivanje zelenjave insveega sadja. Pogosto jejte ita, ki imajoveliko vlaknin.


14/143

Poveajte telesno dejavnost, pazite nasvojo telesno teo in jejte im manjmastnih ivil.

Izogibajte se ezmernemu sonenju inpazite, da vas in otrok sonce ne opee.Natanno spotujte predpise, ki sonamenjeni prepreevanju in

izpostavljenosti znanim karcinogenom.Upotevajte vsa zdravstvena in varnostnanavodila pri snoveh, ki bi lahkopovzroale raka.


15/143

Obiite zdravnika, e opazite bulico aliranico, ki se dolgo ne celi (tudi v ustih),

materino znamenje, ki je spremenilo

obliko, velikost in barvo ali neobiajnokrvavitev iz telesa.

Obiite zdravnika, e imate dolgotrajneteave, kot so dolgotrajen kaelj,hripavost, spremembe pri odvajanju blataali urina in nenamerno hujanje.


16/143

enske, redno hodite na odvzem brisamaterninega vratu. Udeleite seorganiziranih presejalnih programov za

raka materninega vratu.enske, redno si pregledujte dojki. e stestareji od 50 let, pojdite vsaki dve leti napregled in mamografijo. Moki enkrat

meseno si pregledujte moda.


17/143


18/143


19/143

Spremembe ali nerednost v

odvajanju, za katere ne vemo

pojasnila (driske; izmenjajoe driske zzaprtjem),

Nenamerno in nenadno hujanje brezvzroka,

Otekoeno, bolee poiranje,

Spremembe pri uriniranju, krvav urin,


20/143

Kakrna koli krvavitev ali izcedek:Krvavitev ali rjav izcedek iz nonice izvenmenstruacijskega ciklusa;

Krvavitev iz prebavil: pri krvavitvi iz zgornjegadela prebavil je blato temno, rno, mazavo,katranasto; pri krvavitvi iz spodnjega dela

prebavil je svea, svetlo rdea kri na blatu;

Pri krvavitvi iz elodca je temnordea,rdekastorjava kri, podobna kavni usedlini;

Pri krvavitvi iz plju je svetlo rdea, penasta kri.


21/143

Zdravstveno prosvetno delo, ki gaizvajajo zdravstveno delovne organizacije vsodelovanju s prebivalstvom, lahkopripomore k zgodnjemu odkrivanju

malignomov. Res, da mnogi malignomi vzaetni fazi ne povzroajo nobenih teavali ne kaejo znakov, ki bi jih lahkoprepoznali. Velikokrat so teave neznailne(utrujenost, upad moi, hujanje,

nejenost..) in je zgodnja diagnostikateavna. Sumljivi znaki so najvekrat eznak napredovanega tumorja.


22/143

Preiskovalne metode

Na voljo imamo mnogo preiskovalnihmetod, ki nam sluijo za spoznavanjebolezni.

Sem tejemo:Anamnezo,Klinini pregled,Hematoloko in biokemine preiskave krvi,

Ultrazvone preiskave,RTG preiskovalne metode (mamografija,limfografija, CT),


23/143

MR,

Nuklearno medicinske preiskave(scintigrafija itnice, jeter, ledvic,moganov in kost..),

Tumorske oznaevalce markerje,

Endoskopske preiskave,

Citoloke in histopatoloke preiskavetkiva.


24/143

Rast in raziritev tumorjev

Maligni tumorji nastajajo zaradi neovirane

kontrole rasti, razmnoevanja in kopienjamalignih celic. V nasprotju z benignimi

tumorji, ki se ne loijo od normalnihtelesnih celic, se maligne celice loijo povidezu in funkciji, so degenerirane. Maligni

tumorji lahko svoj omejeni okvir prekoraijo

in invazivno rastejo v sosednje tkivo(infiltrirna rast), ter ga uniijo (destruktivnarast).


25/143

Metastazirajo lahko po treh poteh:

Po limfni poti (limfogeno) poteka tako, da sonajprej prizadete regionalne in nato oddaljenebezgavke.

Po krvi (hematogeno) poteka metastaziranje poanatomskih odnosih (npr. tumor elodca indebelega revesa delata razsevke po portalni veniv jetra, po zbiralni veni pa najprej v pljua, nato vokostje in mogane.Tretji nain metastaziranja poteka z raziritvijo naserozne povrine (npr. na isti strani je plevralniizliv pri raku na dojki in maligni ascites prikarcinomu ovarijev).


26/143

2.2. ZDRAVLJENJE MALIGNIH

OBOLENJ

Osnovno vodilo za prvo zdravljenje raka jeugotovitev lokalizacije tumorja v telesu,njegova razirjenost v organu, razirjenostbolezni na podroje bezgavk in prisotnost

metastaz. V ta namen uporabljamo t.i.TNM klasifikacijo (mednarodnaklasifikacija) in pomeni:

Tvelikost in razirjenost primarnegatumorja,

N prizadetost regionalnih bezgavk,M prisotnost ali odsotnost metastaze.


27/143

Rak je bolezen, za katero obolevajo

ljudje vseh starosti in obeh spolov.

Med vzroki smrti je na drugem mestu,

takoj za boleznimi srca in oilja.


28/143

Glede IZVORA zloeste rae na raznihorganih in tkivih se rakave bolezni

razlikujejo po bolezenskih pojavih, poteku,

in odzivnosti na posamezne oblikezdravljenja, ki je lahko kirurko, sistemskozdravljenje (kemoterapija, hormonska

terapija, bioloka terapija) in radioterapija

(obsevanje). Kadar je potrebno, prizdravljenju sodeluje tudi psiholog oz.

psihoonkolog.


29/143

KIRUKO ZDRAVLJENJE

Je v veliki veini edini nainzdravljenja. Z operativnim posegom

odstranijo celoten tumor ali vsaj

njegov veji del. V veliko primerih jeoperacija zelo radikalna in zahteva e

dodatne operativne posege (plastiko,stomo..).


30/143

ZDRAVLJENJE Z OBSEVANJEM

Pomeni uporabo ionizirajoih arkovza unienje tumorja. Uporabimotakno dozo sevanja, ki pokodujerakaste celice, zdravo tkivo pa

pokoduje im manj. Obsevamo lahko

z zunanjimi ali notranjimi izvorisevanja.


31/143

ZDRAVLJENJE S KEMOTERAPEVTIKI(CITOSTATIKI)

Pomeni zdravljenje z zdravili, ki okvarijo celice vrazlinih fazah celine delitve in prizadenejo

predvsem hitro delee se celice. Te so polegrakastih celic tudi krvotvorne celice, epitelskecelice sluznic, spolne celice in druge. Citostatkozdravljenje uporabljamo tudi takrat, ko nismouspeli z zagotovostjo dokazati nenormalnih celic,

obstaja pa velika verjetnost zanje. (skupaj skirurkim, in obsevalnim zdravljenjem; monostozdravitve e poveamo s kombinacijo verazlinih citostatikov hkrati).


32/143

ZDRAVLJENJE S HORMONIJe mogoe le pri nekaterih rakastihobolenjih, in sicer tam, kjer je rast tumorjaodvisna od hormonov. S hormonskim

zdravljenjem se spremeni koliina hormonav organizmu, kar povzroi ustavitev alizavor rasti rakave tvorbe. Rakaste celiceso odvisne predvsem od hormonov

jajnikov, testisov, nadledvine leze,hipofize in itnice. Za taken nain senajpogosteje odloijo pri raku dojke,prostate, itnice.


33/143

IMUNOLOKO ZDRAVLJENJE

Je rezultat razvoja imunologije. To je

veda, ki se ukvarja z odzivom

organizma na antigen.


34/143

3. ZN BOLNIKA, KI PREJEMA

CITOSTATSKO TERAPIJO

Sistemsko zdravljenje raka obsega

hormonsko zdravljenje, zdravljenje s

citostatiki (kemoterapija) in imunsko

zdravljenje.


35/143

3.1. MONI STRANSKI UINKI PO CITOSTATSKITERAPIJI IN PO OBSEVANJU SO:

Okvare sluznice (stomatitis, ezofatitis,enterokolitis),

Slabost,

Siljenje na bruhanje nausea,Bruhanje emesis,Nejeost ali anoreksija,

Motnje v okuanju,Driska ali zaprtje,


36/143


37/143

Nevropatije (odrevenelost,mravljinenje v okoninah,neusklajenost gibov, miina

oslabelost, utrujenost, boleine),Poviana TT,Uinek na spolne leze,

Uinek na okvare (okvara ledvic, srca,jeter),Alergine reakcije.


38/143

Med zdravljenjem moramo skrbeti za bolnikovo dobro

poutje. To bomo dosegli z:

Lajanjem bolein,

Zdravljenjem slabokrvnosti in infekcij,

Prepreevanjem strjevanja krvi,Odpravljanjem prehranjevalnihmotenj,

Zdravljenjem drugih komplikacij.


39/143

3.2. ZN BOLNIKA PO POJAVU STRANSKIH

UINKOV PRI ZDRAVLJENJU S CITOSTATIKI

Veino stranskih uinkov citostatikovje mogoe omiliti ali celo prepreiti sskrbnim in pravilnim izvajanjem ZN


40/143

3.2.1. OKVARA USTNE

SLUZNICE

Okvara ustne sluznice ali stomatitis sekae kot vnetna reakcija ustne sluznice. Pokriterijih WHO loimo 4. stopnjestomatitisa, katere so:

1. stadij: rahla rdeina in oteklina ustnesluznice. Bolnik uti rahlo pekoo boleino,ima obutek neugodja.2. stadij: rdeina in oteklina s posameznimirazjedami v sluznici. Bolnik uti pekooboleino in ima teave pri veenju inpoiranju hrane.


41/143

3. stadij: huda rdeina in oteklina zobsenimi razjedami, ki zajemajo tudi do50 % ustne sluznice. Bolnik ima hudeboleine, ne more veiti, poiranje je

mono oteeno, teko govori.4. stadij: huda rdeina in oteklina, zobsenimi globokimi in krvaveimorazjedami, ki zajemajo ve kot 50% ustnesluznice. Bolnik ima hude boleine, nemore se hraniti skozi usta, ne moregovoriti.


42/143

Da prepreimo nastanekstomatitisa svetujemo bolniku:

naj si intenzivno isti ustno votlino povsakem obroku, med obroki naj spiraustno votlino,

uporablja naj mehko zobno etko notroko zobno pasto,v stadiju 3 in 4 naj ne uporablja vezobne etke, ker bi lahko prilo dokrvavitev iz pokodovane ustne sluznicein do bolein; uporablja naj vatiranepalke ali ajbljev aj,


43/143

bolnik naj si redno med obroki izpiraustno votlino z ajbljevim in kamilinimajem, ker delujeta protivnetno, vlaita inodstranjujeta manje obloge; pri pojavustomatitisa naj si bolnik spira ustnovotlino na dve uri, tudi ponoi,uporablja naj antiseptine tablete za ustain relo,

uporablja naj vazelin ali zaitno kremoza ustnice,


44/143

ob pojavu stomatitisa izpiramo in

negujemo ustno votlino z antimikotiki,

AB, analgetiki po naroilu zdravnika,

nitkanje in prhanje zob lahko bolnikizvaja samo ob normalni vrednosti

trombocitov,

MS naj 1 krat dnevno oceni stanje ustne

votlina.

3 2 2 S C


45/143

3.2.2 VNETJE SLUZNICE

POIRALNIKA

Ali ezofagitis se naj verat pojavisoasno z vnetjem ustne sluznice,zlasti, e je bolnik obsevan v predelu

poiralnika.


46/143

ZN:

Je usmerjena v prepreevanje ezofagitisain sekundarnih infekcij, zlasti glivinihokub,Pomembna je primerna prehrana, ki naj bo

pasirana, tekoa, nepikantna, kalorinobogata hrana z dodatki vitaminov,razporejena na ve malih obrokov na dan,Bolnik naj pogosto pije tekoino v manjihpoirkih, sesa naj koke ledenih kock,koke sadja,Bolnik naj izvaja inhalacije s kamilicami,vlaimo prostor.

3 2 3 ZN BOLNIKA PRI POJAVU


47/143

3.2.3. ZN BOLNIKA PRI POJAVU

SLABOSTI IN BRUHANJA

Bolniku ponudimo lahko prebavljivohrano, ki naj bo vabljivo pripravljena,obroki naj bodo manji, prostor, kjer

se bolnik hrani naj bo urejen,Bolniku dajemo antiemetike, ponaroilu zdravnika,Bolnik naj zauije dovolj tekoine,katero mu ponudimo pogosto in popoirkih,


48/143

Pri bolniku opazujemo turgor koe,vlanost ustne sluznice, morebitenpojav boleine pri bruhanju, hranjenju,

Opazujemo izbruhano vsebino,

Merimo bilanco tekoin,

Kontroliramo vitalne funkcije in stanje

zavesti po vsakem bruhanju,


49/143

V asu bruhanja namestimo bolnika vsede, pol sede ali boni poloaj, daprepreimo aspiracijo izbruhane

vsebine v dihala,

Redno izvajamo ustno nego,

Bolnika nadzorujemo in opazujemo.


50/143

3.2.4. ZN OB POJAVU DRISKE

Bolnik naj zauije dovolj tekoine (najmanj 3000ml dnevno),

Uiva naj visokokalorino dietno hrano, ki naj borazporejena na manje obroka, vekrat na dan,

Pomembna je anogenitalna nega, kjer skrbimo, daje koa v anogenitalnem predelu ista, suha,zaitimo jo s kremo, koo v perianalnem predeluvestno opazujemo,

Opazujemo izloeno blato,Dnevno tehtamo bolnika,


51/143


52/143


53/143

3 2 5 1 ZN BOLNIKA PRI


54/143

3.2.5.1. ZN BOLNIKA PRI

LEVKOPENIJI

Pri ZN ob pojavu levkopenije izvajamo:Poostreno osebno higieno telesa, to je prhanje 2xna dan, poostrena higiena rok, poostrena ustnanega,

Bolnik naj zauije dovolj tekoine (do 3000ml/dan),Hrana naj bo bogata z vitamini in minerali,

Skrbimo za bolnikovo redno odvajanje blata,

Bolnik naj izvaja dihalne vaje in ima redni poitek,

Pomembno je izogibanje okubi, zato uporabljamozaitna sredstva,Upotevamo aseptino tehniko dela pri posegih,V primeru hude levkopenije izoliramo bolnika.

3 2 5 2 ZN BOLNIKA PRI


55/143

3.2.5.2. ZN BOLNIKA PRI

TROMBOCITOPENIJI

Ob pojavu trombocitopenije je ZN sledea:Pomembna je preventiva, zlasti izogibanjepokodbam,

Opazujemo ali je pri bolniku prilo dospontanih krvavitev (podkone krvavitve,krvaitev iz nosu, hematurija, krvaveedlesni, krvavitve ob vbodnih mestih,krvavitve iz plju, melena),Izvajamo poostreno osebno higieno, ustnonego, dihalne vaje,


56/143

Za britje naj bolnik uporablja brivski aparat,nohti naj bodo kratko pristrieni,Bolnik naj ne izpihuje mono skozi nos,Izogiba naj se mone pritiskanju pridefekaciji,Pozorni smo na menstrualno krvavitev,

Bolnik naj v domai oskrbi ne uivaaspirina,

Izogibamo se vbodom v veno, miico,previdni smo pri kateterizaciji in aplikacijiklizme.

3 2 6 MONE SPREMEMBE NA KOI PRI


57/143

3.2.6. MONE SPREMEMBE NA KOI PRIAPLIKACIJI CITOSTATIKOV

Najpogosteje spremembe na koi pri aplikacijicitostatikov so:

Izpadanje las, dlak ali alopecija,

Obarvanost koe, nohtov ali hiperpigmentacija,

Spremembe na nohtih, kot so obarvanost, krhkostnohtov in poasna rast,Pordela koa na dlaneh, podplatih,Druge spremembe koe, kot so koprivnica,

razjede, luenje, srbenje koeVnetje vene, ki se kae kot obarvanost vene inpekoa boleina.


58/143

ZN pri spremembah na koi:

Za nego telesa naj bolnik uporablja blago milo,mlano vodo, nene vlailne kreme,Kreme in deodoranti naj bodo brez alkohola,

Pri pranju perila naj uporablja blage deodorante,

Pri delu na vrtu naj uporablja zaitne rokavice,Odsvetujemo sonenje, obvezno naj ima pokrivaloza glavo,

Nosi naj ohlapna oblaila,Odsvetujemo praskanje in drgnjenje koe,

uporabo grelnih teles ali ledu, plavanje v bazenuali v morju v asu kone reakcije,Koo negujemo glede na spremembe pozdravnikovem naroilu

3 2 6 1 ALOPECIJA ali izpadanje


59/143

3.2.6.1 ALOPECIJA ali izpadanje

las

Alopecija ali izpadanje las, dlak, obrvi jepopravljiva posledica zdravljenja s citostatiki.

ZN bolnika pri izpadanju las:

pomembna je psihina priprava na izgubo las,

pouimo ga, kje in kako naj si dovolj zgodaj nabavilasuljo,

za nego las naj uporablja blage ampone, lase najkratko ostrie, nosi naj razlina pokrivala za glavo,

bolniku odsvetujemo uporabo suilnikov za lase,lasnih sponk, barvanje, kodranje las in pretiranokrtaenje.


60/143

3.2.7. ZN bolnika pri nevropatiji

Nevropatija ali okvara ivca je lahkovasih stranski uinek kemoterapije inse kae kot odrevenelost in

mravljinenje v okoninah,neusklajenost gibov, miinaoslabelost, utrujenost, boleine, lahko

tudi kot polenitev peristaltike, kar vodiv zaprtje.


61/143

3 2 8 Uinek na organe pri


62/143

3.2.8. Uinek na organe prizdravljenju s citostatiki

Zdravljenje s citostatiki zahteva stalen

nadzor nad funkcijo ledvic, jeter, srca

(motnje srnega ritma) in nadzor nad

ustrezno hidracijo bolnika.


63/143

Znaki okvare ledvic so:

Pekoe uriniranje,Pogosto uriniranje,

Boleine v kruu,Hematurija,

Nezmonost odvajanja urina,

Slabo poutje poviana TT, slabost,bruhanje, izguba apetita, driska.


64/143

ZN bolnika pri okvari ledvic:

Bolnika opazujemo, merimo vitalnefunkcije,

Bolnik naj zauije dovolj tekoine,Merimo bilanco tekoin,Merimo diurezo,

Nadziramo alkalnost urina, merimo pH

urina,Bolniku dajemo zdravila po navodiluzdravnika.

3 2 9 Uinek na spolne leze pri


65/143

3.2.9. Uinek na spolne leze prizdravljenju s citostatiki

Vpliv citostatikov na spolne leze je lahko zaasenali stalen.

Pri mokih se v asu zdravljenja zmanja gibljivostin tevilo spermijev, sposobnih za oploditev, zatose moki lahko odloijo za oddajo sperme v

semensko banko.Pri enskah se pojavijo simptomi menopavze, kise kaejo kot neredna menstruacija, ki lahko tudiizostane.

V asu zdravljenja je potrebna zaita pred

zanositvijo. Zaradi monih teratogenih uinkovzdravljenja zdravnik partnerjema svetuje, najnajmanj dve leti po konanem zdravljenju nenartujeta otrok.

3 3 VARNO DELO S


66/143

3.3. VARNO DELO S

CITOSTATIKI

Pri ZN bolnika, ki prejema citostatike predstavljadejavnike tveganja za zdravstveno osebjepredvsem:

Neposreden stik citostatika s koo ali sluznico,

Inhalacija pranih delcev ali aerosolov citostatika,Posreden vnos v telo preko kontaminiranih rok,predmetov ali celo hrane.

Citostatiki se izloajo z vsemi izloki (urin, blato,znoj, slina, sputum solze, izbruhana vsebina, kri).


67/143

Stranske uinke citostatikov na zdravstvenedelavce prepreimo:Z znanjem in upotevanjem varne tehnikedela, ki itijo bolnike, zdravstveno osebje,obiskovalce in okolico pred kontaminacijo scitostatiki,

Uporabo zaitnih sredstev (zaitnaobleka, obutev, oala, vizir, kapa),Doslednim upotevanjem pravil varstva pridelu.


68/143


69/143

ZN obsevanega bolnika delimo na:ZN obsevanega bolnika, zdravljenega steleradioterapijo (vir sevanja je zunajbolnikovega telesa in bolnik NE seva),

ZN obsevanega bolnika zdravljenega zbrahiradioterapijo (odprti in zaprti virisevanja v bolnikovem telesu), kjer bolnik vasu zdravljenja lei na posebnem oddelkuin SEVA, njegovi izloki so radioaktivni,posebej urin.


70/143

ZN obsevanega bolnika se nanaa napojav stranskih uinkov pri obsevanju.

Na nastanek stranskih uinkov pri

obsevanju vplivajo:Velikost obsevalnega polja,

Del telesa, ki je obsevan,

Viina prejete doze,Individualna obutljivost.


71/143

Stranske uinke pri obsevanju delimo na:Splone: to so izguba apetita, slabost,bruhanje, driska, utrujenost, padeclevkocitov, trombocitov, slabokrvnost in

izrpanost,Lokalne:to so spremembe na koi,spremembe na sluznici in spremembe naorganih, ki so zajeti v obsevalno polje.

Stranski uinki lahko nastanejo v asuzdravljenja, takoj po njem ali ve let poobsevanju.

4 1 SPREMEMBE NA KOI


72/143

4.1. SPREMEMBE NA KOIZARADI OBSEVANJA

Spremembe na koi zaradi obsevanja solahko:

Zgodnje:rdeina koe ali eritem, pekoaboleina, suho luenje koe, mokroluenje koe ali ulceracija, nekrotiniulkus,

Pozne:fibroza (kone celice nadomestivezivno tkivo), atrofija radiolezija(razjeda, ki se ne zaceli), inhiperpigmentacija obsevanega polja (vpredelu obsevanega polja koa potemni).


73/143

ZN OBSEVANE KOE

S posebnim barvilom oznaijo predelobsevanja na koi, kar imenujemoobsevalno polje. Obsevani predel

koe zahteva posebno skrb in nego.


74/143

ZN obsevane koe zajema:

Bolnik naj si obsevan predel umiva samo zmlano vodo, mila naj ne uporablja,

Lahko se prha, ne sme pa se namakati v

vodi,Po prhanju naj si oznaeno obsevalnopolje samo neno popivnam NE sme gadrgniti ali frotirati,

Naj NE odstranjuje barvila, s katerim je

oznaeno obsevalno polje,


75/143

Naj NE daje obkladkov na obsevani predel koe,V asu zdravljenja naj NE uporablja draeihsnovi, sprejev, losionov, odiavljenih pudrov inraznih krem, mazil,

Bolnik naj se brije z elektrinim brivnikom in najNE uporablja pene za britje, britvice, kolonjskevode in diav po britju,Koa pod pazduho, dojkami, v dimljah in medgluteusi je zaradi veje vlage in toplote e posebej

podvrena neelenim reakcijam. e so te gube vobsevalnem polju, podloimo vanje zloenec, kisproti vpija nastalo vlago,


76/143

Obsevani predel koe opazujemo inopozorimo bolnika, naj nam pove za vsakospremembo na koi,Obsevanega predela naj bolnik NE soni inNE ogreva,

Izogiba naj se vetru in varuje predpokodbami,

Naj NE nosi niesar, kar bi drgniloobutljivo koo, kot so pretesni ovratniki,nakit,


77/143

Dlake in lasje v obsevalnem predeluizginejo obiajno kmalu po konanemobsevanju, lahko e med njim, zato

naj si bolnik priskrbi lasuljo inuporablja razlina pokrivala. V 2 3mesecih po obsevanjih lasje ponovnozrastejo,

Osebno perilo in oblaila naj bodo iznaravnih materialov.


78/143

ZN b l ik i b j l


79/143

ZN bolnika pri obsevanju glave:

Bolniku uredimo udobno, mirno okolje,Poskrbimo za pravoasno aplikacijo analgetikov,antiedematozne in antiemetske terapije pozdravnikovem naroilu,V primeru bruhanja nudimo bolniku pomo pri

bruhanju, ponudimo mu dovolj tekoine, izvajamoustno nego,Zaradi nevarnosti padcev in nestabilne hojeskrbimo za bolnikov varnost, zlasti pri vstajanju inhoji, namestimo zaitno obposteljno ograjico,

posteljo spustimo na najnijo viino, vrimo stalennadzor nad bolnikom, bolniku v dosegu rokenamestimo zvonec,


80/143

Pomembna je psihina priprava bolnika nazaasno izgubo las, svetujemo mu nabavolasulje in uporabo razlinih pokrival zaglavo,

Bolnika pouimo o negi lasia medobsevanjem. Uporablja se nevtralniampon, las naj se ne barva in ne delatrajne,

Vrimo poostren in stalen nadzor bolnikovs psihinimi motnjami in motnjami zavesti.

ZN BOLNIKA PRI OBSEVANJU


81/143


GLAVE IN VRATU

Med tumorje glave in vratu uvramomalignome ustnic, ustne votline, rela, grla,nosu in obnosnih votlin, lez slinavk terkoe omenjenega podroja. Tumorji se

pojavijo najvekrat na kriiu dihalne inprebavne poti, zaradi esar lahko sami alipa njihovo zdravljenje povzroajo motnjepri poiranju, dihanju in govoru. Poleg tega

so v tem podroju tudi razline senzorinefunkcije, kot so okus, voh, sluh, ravnoteje,ki jih obsevanje pokoduje.

Najpogosteje zgodnje posledice


82/143

Najpogosteje zgodnje poslediceobsevanja ORL podroja so:

Vnetje sluznice v obsevalnempodroju, katero spremlja oteenopoiranje,

Vnetje koe v obsevalnem polju,Pokodba lez slinavk, zato jezmanjano izloanje sline,

Vnetje glasilk pri obsevanju grla, zatoje prisotna hripavost, drae kaelj.


83/143


84/143

Bolnik naj uporablja umetno slino vprilu vekrat na dan in pred obroki,Pri pojavu stomatitisa izvajamo ZN

kot pri zdravljenju vnetij ustnesluznice,

Izvajamo ZN obsevane koe,

Pri motnjah v prehranjevanjuzagotovimo bolniku vsaj 5 obrokovenergijsko bogate hrane,


85/143

Pri teavah z dihanjem poskrbimo za ustrezno mikroklimo vbolniki sobi, vzdrujemo istoo in vlanost zraka,prezraujemo prostor. Bolniku dajemo vlane inhalacije skamilicami ali FR in zdravila za izkaljevanje po naroiluzdravnika. Skrbimo za ugoden poloaj bolnika, pomo priizkaljevanju, respiratorno fizioth,

Pri oteenem govornem sporazumevanju se posluujemoneverbalnega sporazumevanja, tako da nam bolnik sporoilanapie ali z gestami. Bolnik naj se ui sporazumevanja prekogovornih vaj,

Prestraenega bolnika pomirimo in vkljuimo vrehabilitacijske programe, zlasti, ker ima najvekrat narejenotraheostomo.

ZN BOLNIKA PRI OBSEVANJU V


86/143

PODROJU PRSNEGA KOA

V prsnem kou obsevamo pljua,poiralnik, sapnik in bezgavke, kileijo med obema pljunima kriloma.

Pomen obsevanja raka plju jepredvsem v olajanju bolnikovihteav.

Moni stranski pojavi pri obsevanju v


87/143

p j p jpodroju prsnega koa so:

SPLONI:Slabo poutje, utrujenost, slabost,izguba apetita, ne razpoloenje,

nespenost,Padec odpornosti zaradi zavore v

delovanju kostnega mozga (padec

levkocitov, trombocitov, slabokrvnost);


88/143

LOKALNI:Boleina pri poiranju, kar vodi v slaboprehranjenost,

Pekoa boleina za prsnico in v relu,

Teko dihanje,

Drae kaelj,

Zviana TT,

Tianje za prsnico,Pokodba sluznice poiralnika zaradiobsevanja.

ZN bolnika pri obsevanju v


89/143

p j

podroju prsnega koa:

Bolnik naj uiva bogato polnovrednohrano; obroki manji in pogosti,Bolnik naj pije dovolj tekoine,

Poostrena ustna nega in izpiranjeustne votline,

Redno merimo TT,

Opazujemo dihanje, intenzivnostkalja, izgled in koliino sputuma,ocenimo stanje ustne sluznice,


90/143

Skrbimo za primerno mikroklimo v bolnikisobi,

Bolniku zagotovimo obutek varnostim, e

je potrebno ga pomirimo,Bolniku svetujemo opustitev kajenja in

uivanja alkohola,

Bolniku dajemo inhalacije, kisikovo terapijo

in analgetike po zdravnikovem navodili.



91/143

TREBUHA

V zgornji tretjini trebuha najpogostejeobsevamo tumorje elodca in jeter, vmedenici pa zadnje revo, mehur, pri

mokih prostato, testise in prienskah maternico z jajniki.

Najpogosteji spremljajoi stranski uinkipri obsevanju organov v trebuni votlini


92/143

pri obsevanju organov v trebuni votliniso:

Nausea z bruhanjem,Okvara revesne sluznice, karprivede do driske,

Boleina v spodnjem delu revesja inanalnega kanala, kar imenujemoradioproktitis in se kae z naslednjimiznaki: pogosto tianje na blato,boleina v spodnjem delu trebuha,tekoe blato, krvavitev iz revesja,


93/143

Vnetje sluznice senega mehurja aliradiocistitis, s pogostimi in velikokrat

boleimi mikcijami in hematurijo;

pojavijo se tudi infekti na mehurju,Padec levkocitov in trombocitov,

Vnetje sluznice zunanjega spolovila

pri ginekolokih obsevanjih,Motnje v spolni funkciji.

ZN bolnika pri obsevanju


94/143

trebuha:

Bolniku ponudimo tekoo, kalorino bogatohrano, z ve manjimi obroki, ne dajemomu sveega sadja in zelenjave, ne mastnein zainjene hrane, ne ganih pija in prave

kave. Ob pojavu driske dajemo bolnikudietno prehrano kot pri driski,

Bolnik naj popije veliko tekoine (2-3 litrena dan),

Merimo bilanco tekoin,Merimo diurezo,


95/143

Skrbimo za osebno higieno bolnika, zlastihigieno rok in anogenitalno nego,

Opazujemo blato, urin,

Bolniku dajemo zdravila po zdravnikovihnavodilih,

Pri vnetju sluznice zunanjega spolovila

izvajamo nego spolovila s kamilicami in

maemo spolovilo s kremo, ki jo predpiezdravnik,


96/143

Odsvetujemo spolne odnose in zanositev vasu obsevanja, ker je sluznica nonicezaradi obsevanja bolj krhka in dovzetna za

pokodbe. est tednov po konanemobsevanju so spet moni spolni odnosi,pomembna pa je higiena partnerja pred in

po konanem spolnem odnosu,

Z bolnikom se pogovorimo in pokaemorazumevanje za njegove ustveneprobleme.

NASVETI BOLNIKU PO


97/143

KONANEM OBSEVANJU

Fizine zmogljivosti bolnika so po obsevanjuzmanjane, bolnik se hitreje utrudi, potrebuje vespanja in poitka. Telo je bolj obutljivo za okubein prehlade.

Bolniku po konanem obsevanju svetujemo:Naj opusti razvade (kajenje, alkohol),

Naj uiva zdravo hrano,Naj se dovolj giba (plavanje, hoja, telovadb,kolesarjenje),

Bolnik naj se vkljui v drubo in zanima za okolico,Opravlja naj redne kontrole pri zdravniku.

VLOGA TZN PRI BOLNIKU Z


98/143

BOLEINO

Boleina je neprijetna osebna izkunja in simptom,ki opozarja na neko dogajanje v telesu. Stara jetoliko kot lovetvo in nas spremlja od rojstva dosmrti. Nanjo se odzivamo razlino, kar je odvisnood prejnjih izkuenj z boleino, duevnega stanja,verskega, kulturnega in bivalnega okolja.Boleinski prag je sposobnost prenaanjaboleine. Najniji boleinski prag je priposamezniku vezan z najmanjo jakostjo draljaja,ki ga ta e opisuje kot boleega in je individualen.


99/143

DEFINICIJA BOLEINE:Boleina je prisotna kadarkoli joposameznik opisuje, je prisotna

tam, kjer jo opisuje in je takomona kot jo ocenjuje. (Mc Caffay,1972).


100/143

Boleina vpliva na kvaliteto ivljenja. Lahkopovzroi depresijo, izgubo apetita, razdraljivost,jezo, nespenost, nebogljenost, obup, nezmonostspoprijemanja s problemi, zmanjuje mo inpotrpeljivost. Vzame zanimanje in voljo do vseh

aktivnosti, morda celo do samega ivljenja. Hudaboleina lahko osebo tako spremeni, da je nitidruinski lani ne prepoznajo.Pravilno zdravljenje boleine lahko bolnikuobutno zbolja kvaliteto ivljenja.

RAZDELITEV BOLEINE


101/143

RAZDELITEV BOLEINE

Boleino delimo na:akutni,

kronino,

duevno.

AKUTNA BOLEINA


102/143

AKUTNA BOLEINA

Je nenadna, intenzivna, mona, trajadoloen as. Je znak oz. opozorilo naneko nepravilno dogajanje v telesu.

Pokae tudi mesto dogajanja in jelokalizirana.

Vzroki nastanka akutne boleine so

lahko: pokodbe, bolezni, psihinatravma.

Prizadeto osebo z akutno boleino vedno


103/143

spremlja strah in negotovost glede:

vzroka boleine,kaj se dogaja z njim in boleimmestom,

ali je boleina prenehala,

kaj je mono narediti zoper boleino,

ali je potrebno trpeti, potrpeti in

kaken je izhod.


104/143

Akutne boleine ne smemozanemariti. Je vedno opozorilo na

neko nepravilno dogajanje v telesu.

Nezdravljena ali nepravilnozdravljena akutna boleina vodi vkronino boleino!

KRONINA BOLEINA


105/143

KRONINA BOLEINA

O njej govorimo takrat, ko kljub zdravljenjutraja ve kot 3 do 6 mesecev. e akutniproces ni ozdravljiv, lahko o kroniniboleini govorimo e po enem mesecu.

Kronina boleina je lahko intenzivna,lahko pa je zaetek poasen. Ravenboleine se zviuje in zniuje, a zdi se, da

boleina nikoli ne izgine. Kar naprej zbadain kljuva. Kronina boleina je stalna, topa,bolea, skelea, neznosna in vzbuja strah.


106/143

Kronina boleina je pogosto prisotnapri bolnikih obolelih za rakom v

terminalni fazi bolezni. Bistvena

znailnost pri raku je, da je stalna, sepogosto javlja v razlinem dnevnemritmu, z razlino jakostjo v razlinih

predelih telesa hkrati in tudi v razlinihjakostnih stopnjah.


107/143

Bolniki s kronino boleino soprestraeni, psihino in fizinoizrpani, apatini, depresivni in brezvolej do ivljenja. Nekateri postanejonasilni, veinoma imajo obutekosamljenosti in odvenosti. Zaradikronine boleine nastopijo teave s

spanjem, zmanjana je sposobnostza opravljanje dnevnih aktivnosti inmotnje gibljivosti.


108/143

Pri ZN bolnika s kronino boleinoimajo pomembno vlogo zdravstveni

delavci, bolnikovi svojci in prijatelji.

DUEVNA BOLEINA


109/143

DUEVNA BOLEINA

Je vrsta ustvovanja s specifino lastnostjo, ki seizraa v globoki alosti, povezani z dejansko aligrozeo izgubo ali smrtjo.Duevna boleina se lahko pojavi kot naslednjevrste ustvovanja: zaskrbljenost, osamljenost,,

zapuenost, alovanje, duevna stiska, duhovnastiska, frustracije, trpljenje, tesnobnost,zapuenost, alovanje, duevna stiska, duhovnastiska, frustracije, trpljenje, tesnobnost, obupanost,obutki krivde, sramovanje, bojazljivost, zavist,ljubosumnost, jeza, nemo, nebogljivost,

negotovost, sumniavost, duevne obremenitve,prisotnost sovranih misli, duevna kriza obzlorabah, po stresnih in travmatinih dogodkih.


110/143

Obnaanje bolnika je zbegano, znailno jejeanje, jokanje, brezciljna hoja, nemirnoiskanje, odtujitev od drugih ljudi in

aktivnosti, alost, razburjenje innesposobnost sprejemanja dejstev.

Telesni znaki duevne boleine so:tesnoba v prsnem kou in v grlu, obutki

duenja in pomanjkanja zraka, izrpanost,izredna utrujenost, odrevenelost, otrplostali letargija, telesna oslabelost.


111/143

Negativni stres vpliva na duevno poutje,telesno zdravje, zato je tudi dejavniktveganja pri nekaterih psihosomatskihobolenjih. Navedene teave se lahko

pojavijo e pri otroku, e pa se stresinadaljujejo v odraslem obdobju, serazvijejo kronina obolenja, vplivajo pa tudina drug

Negativne pojave kot so: nasilje,odvisnost, jemanje drog in alkohola,samomorilnost, duevne bolezni.

DRUGE VRSTE BOLEINE


112/143

DRUGE VRSTE BOLEINE

Glede na patogene dejavnike loimovnetno in nevropatsko boleino.Vnetno boleino spremlja okvara tkiva

in vnetje, nevropatska boleina pa jeposledica okvare ivcev.


113/143

Druge vrste boleine so boleine pooperaciji, boleine pri rakavihobolenjih, fantomska boleina,epizodna boleina (se pojavi obrazlinih aktivnostih) in prebijajoaboleina (to je boleina, ko bolnikkljub prejemanju analgetikov obasno

ali pri doloenih aktivnostih zautihudo boleino, ki nastopi prednaslednjim odmerkom analgetika.


114/143

Naini izraanja boleine


115/143

Naini izraanja boleine

Bolnik izraa boleino z besednim terneposrednim sporoanjem, lahko sospremenjene vitalne funkcije in

zaznavne ustvene spremembe.

Besedno sporoanje boleine


116/143

Besedno sporoanje boleine

Bolnik z besedami pove, kje in kakoga boli, slii se jokanje, stokanje,vpitje; spremenijo se viina, ton, in

jakost glasu.

Nebesedno sporoanje boleine


117/143

p j

Nebesedno izraanje boleinezaznamo na bolnikovem obrazu.

Bolnik ima trpe izraz obraza, oi so

tope in brez leska, pogled je izmuen,gleda v prazno, izraz obraza sespreminja (grimase).

Ovirano je gibanje telesa, lahko jeizraena prisilna dra, napetost miic.


118/143


119/143


120/143


121/143

Stalna,

Kljuvajoa,

Pritiskajoa,

Glodajoa,

Vdirajoa,

S pekoimi elektrinimi sunki.


122/143

Bolniki nam opiejo boleino s svojimibesedami, npr. kot, da jim kljuje v

doloenem organu, trga, iplje, tole,

gloda, zvija, pee ali preprosto boli. Zenakimi besedami, kot nam povebolnik, sporoimo tip boleinezdravniku.

OCENJEVANJE JAKOSTI

BOLEINE


123/143

BOLEINE

Ko opazujemo bolnika z boleino inskuamo oceniti njeno jakost, moramo bitipozorni na:

Besedno in nebesedno izraanje boleine,

Bolnikovo stanje zavesti in ustvenespremembe,Spremembe vitalnih funkcij,

Kaj bolnik lahko naredi oz. kje ga boleinaovira pri opravljanju vsakodnevnihaktivnosti(npr. pri gibanju, hoji, izvajanjuosebne higiene).


124/143

Jakost boleine je mono IZMERITI.Najvekrat uporabljamo metodosubjektivnega merjenja. Najbolj preprost

nain je, da bolnika vpraamo, e uti

boleine z monostjo odgovora da ali ne.Nain je enostaven, vendar s tem neugotovimo jakosti boleine.

Jakost boleine merimo z lestvicami, kimorajo biti enostavne in bolniku razumljive.

Lestvice za merjenje boleine


125/143

j j

BESEDNE LESTVICE VRS (Verbalrating scales) vsebujejo seznam, izkaterega bolnik izbere odgovarjajoobesedo za svojo boleino. Tako oceni

jakost boleine. Obstajajo tiri besedne,pet besedne, dvanajst besedne in petnajstbesedne lestvice.

Primer pet besedne lestvice: ni bolein,

blaga, zmerna, huda, zelo huda boleina.Te lestvice so lahke za uporabo, enostavnein ustrezno zanesljive.


126/143

TEVILNE LESTVICE NRS(number rating scales): imajo

razpon tevilk od 0 do 10. So zelo

uporabne in razumljive za bolnike.Imajo veji razpon kot VRS. Jakostboleine se lahko meri v ustni ali pisniobliki. 0 je brez boleine in 10 jeneznosna boleina.


127/143

ZDRAVLJENJE BOLEINE


128/143

Po naelih WHO (1988) je pri zdravljenju boleinepomembno, da:VERJAMEMO bolniku o njegovi boleini,Dajemo zdravila OB URI, v rednih intervalih,

Pravilen nain aplikacije zdravila.Pravilno obvladana boleina je takrat, ko ne boli.To doseemo, e dajemo zdravila "na ure". Kadardajemo zdravilo "po potrebi" to pomeni, da bolnikdobi zdravilo proti boleinam ele takrat, ko se

boleina vrne oz. postane moneja. V temprimeru boleina ni obvladana.

Metode zdravljenja boleine


129/143

So razline. Odkrivajo pa tudi nove,uinkoviteje in manj agresivnemetode lajanja boleine.

Metode zdravljenja boleine so:


130/143

Sistemsko medikamentozno zdravljenje, to sozdravila proti boleinam,Regionalne blokade,

Spinalna analgezija po epiduralnem insubarahnoidalnem katetru,

Druge oblike zdravljenja: fizioth, TEENS,nevrostimulacije, radioaktivno obsevanje (zmanjatumor), operacija (odstranitev tumorja),

Ostalo: akupunktura, refleksoterapija stopal,

Bowenova terapija, sprostitvene vaje, glasbenaterapija, masaa, psiholoka pomo, socialnapomo.


131/143

Najvekrat zdravimo boleino zzdravili proti boleini, to so analgetikiin opiati. Glede na vzrok boleine pa

za uinkovito zdravljenje boleinelahko predpie zdravnik poleganalgetikov tudi zdravila iz skupine

anksiolitikov, antidepresive,

kortikosteroide in nesteroidna

protivnetna zdravila.


132/143

Blaga boleina se pogosto zdravi zblagimi analgetiki, to je zdravili, ki

vsebujejo paracetamol. Za zdravljenje

srednje mone boleine so potrebnie moneji analgetiki, kot so blagiopioidi.

Hudo boleino zdravimo z monimianalgetiki, kot je npr. morfin.

NAINI DAJANJA ZDRAVIL


133/143

Zdravila dajemo vedno samo ponavodilu zdravnika, ter upotevamonaelo 6P: pravo zdravilo, pravemu

bolniku, na pravilen nain, pravilnokoliino, ob pravem asu indokumentiramo aplikacijo zdravila ter

mone pojave stranskih uinkovdanega zdravila.


134/143

Najpogosteje dajemo zdravila protiboleinam v obliki:Kapljic ali tablet skozi usta per os,Rektalno v obliki svek,

Na koo v obliki transdermalnih obliev,V obliki injekcije i.m, s.c.,

Intravenozno v obliki injekcij ali infuzije,

Preko epiduralnega ali subarahnoidalnegakatetra v enkratnih odmerkih alikontinuirano preko rpalke.


135/143

Opazovanje bolnika po aplikaciji

zdravila


136/143

zdravila

Po aplikaciji zdravila moramo bolnikaOPAZOVATI, da ugotovimo:

Uinkovitost dane terapije,

Morebitne stranske pojave zdravil,kot so nauzea, bruhanje, vrtoglavica,

zaspanost, zaprtje, omotinost, padec

krvnega tlaka, porast srne frekvence,alergine reakcije.

Glavni sopojavi pri zdravljenju z

opijati so:


137/143

opijati so:

Zaspanost in dremavost, ki je obiajnozaasna in traja le nekaj dni,Slabost, bruhanje, ki se pojavi pogosto nazaetku jemanja, najvekrat zaasno 3-5

dni. Slabost in bruhanje omilimo aliprepreimo z dajanjem zdravil proti slabostiin bruhanju (antiemetikov) pred jedjo inpred uivanjem opijatov.

Pri jemanju opijatov je vedno prisotnaobstipacija, zato je potrebno soasno

jemanje odvajal.

Obasni moni sopojavi prizdravljenju z opijati so:


138/143

zdravljenju z opijati so:

Potenje, srbeica,Zapora urina,

Vedenjske motnje, ki se lahko kaejo

kot halucinacije, agresivnost in drugo.


139/143


140/143

V ustrezno dokumentacijo beleimo:Mesto boleine,Tip boleine,Pogostost / frekvenca pojavljanja boleine,

Dejavnike, ki vplivajo na pojav okrepitve alilajanja boleine (npr. po obroku, lee,ponoi, toplota, hlad, gibanje, poitek,hrana, kaelj, dihanje),

Kako vpliva boleina na samooskrbobolnika,Trajanje boleine.

NALOGE TZN PRI BOLNIKU Z

BOLEINO


141/143

BOLEINO

TZN ima pomembno vlogo pri izvajanju ZNbolnika z boleino. Naloge TZN pri bolnikuz boleino so:Opazovanje bolnika z boleino, katero

zajema: prepoznavanje besednih innebesednih sporoil o prisotnosti boleine,prepoznavanje ustvenih sprememb,merjenje vitalnih funkcij,

Pridobitev informacij o tipu boleine,Poznavanje ocenjevanja jakosti boleine,


142/143


143/143

Documents

ZN onkološkega bolnika