Probabilidad Clínica de Embolia Pulmonar Criterios de Wells

Tromboembolia pulmonar Tromboembolia pulmonar

Dr.Fredy Hermenegildo Alvarado.Dr.Fredy Hermenegildo Alvarado.Medico de Emergencia Medico de Emergencia

CSP LNG Project- Clinica San Gabriel CSP LNG Project- Clinica San Gabriel

www.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.edu

I) DEFINICION I) DEFINICION

TEP es la obstrucción parcial o completa TEP es la obstrucción parcial o completa de las arterias pulmonares que resulta de las arterias pulmonares que resulta de la migración de un coágulo formado de la migración de un coágulo formado en cualquier parte del sistema venoso en cualquier parte del sistema venoso periférico.periférico.


II) GENERALIDADESII) GENERALIDADES-El Asesino Silencioso (poco sospechados y -El Asesino Silencioso (poco sospechados y

escasamente diagnosticado ) de la Medicina de escasamente diagnosticado ) de la Medicina de Emergencia.Emergencia.

-La diversidad de presentación clínica y poco -La diversidad de presentación clínica y poco especificidad de sus síntomas conlleva a que a no especificidad de sus síntomas conlleva a que a no se pase por alto su diagnostico.se pase por alto su diagnostico.

- Falta de disponibilidad de estudios diagnósticos no - Falta de disponibilidad de estudios diagnósticos no invasivos, de bajo costo y de alta especificidad lo invasivos, de bajo costo y de alta especificidad lo convierten en un reto diagnostico.convierten en un reto diagnostico.

-Sin tratamiento la mortalidad oscila entre 18-30 %.-Sin tratamiento la mortalidad oscila entre 18-30 %.


EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

-Se desconoce la verdadera incidencia a nivel -Se desconoce la verdadera incidencia a nivel mundial (mundial (USA:1era causa de muerte inesperada en USA:1era causa de muerte inesperada en hospitalizados y de juicios de mala practica medicahospitalizados y de juicios de mala practica medica).).

- Esta estrechamente relacionada con la TVP de - Esta estrechamente relacionada con la TVP de miembros inferiores (miembros inferiores (a predominio iliofemorala predominio iliofemoral).).

- Entre un 86-96 % tiene al menos un factor de - Entre un 86-96 % tiene al menos un factor de riesgo mayor (riesgo mayor (Qx ortopédica mayor en rodilla, Qx ortopédica mayor en rodilla, cadera, Qx oncológica, trauma múltiple ,etccadera, Qx oncológica, trauma múltiple ,etc) .) .


TEPTEP

2,8% 2,8% Cava Cava

SuperiorSuperior

3,2 % 3,2 % Corazón Corazón DerechoDerecho

94% 94% V.C.IV.C.I

V. PelvicasV. PelvicasVenas Ileo-femoralVenas Ileo-femoral


FACTORES DE RIESGO: ADQUIRIDOS


Factor de riesgo:Factor de riesgo:


FACTORES DE RIESGO :HEREDITARIOS


FACTORES DE RIESGO : PROBABLES


FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

--La mayoría de trombos de TEP se forman en las La mayoría de trombos de TEP se forman en las venas poplíteas, femoral profunda o iliacas.venas poplíteas, femoral profunda o iliacas.

-La obstrucción anatómica en la circulación -La obstrucción anatómica en la circulación pulmonar es la causa mas determinante de las pulmonar es la causa mas determinante de las alteraciones fisiológicas.alteraciones fisiológicas.

- Se produce liberación de mediadores vasoactivos - Se produce liberación de mediadores vasoactivos y broncoconstrictores que producen mayor la RV y broncoconstrictores que producen mayor la RV pulmonar y disfunción del V.D. pulmonar y disfunción del V.D.





La oclusión aguda de la circulación arterial pulmonar La oclusión aguda de la circulación arterial pulmonar produce:produce:

- Aumento del espacio muerto (alteración de V/Q).- Aumento del espacio muerto (alteración de V/Q).- Aumento de resistencia vías respiratorias (- Aumento de resistencia vías respiratorias (broncoconstricción).broncoconstricción).

- Hipoxemia.- Hipoxemia.- Hiperventilación.- Hiperventilación.- Aumento resistencia vascular pulmonar.- Aumento resistencia vascular pulmonar.- Sobrecarga y falla del ventrículo derecho.- Sobrecarga y falla del ventrículo derecho.


Falla Cardiaca Derecha Falla Cardiaca Derecha

Obstrucción vascularObstrucción vascular

PostcargaPostcarga

Agrandamiento de VDAgrandamiento de VD

FALLA DERECHAFALLA DERECHA Desviación del septumDesviación del septum

Restricción pericárdicaRestricción pericárdica

Afectación del VIAfectación del VI

Gasto cardíacoGasto cardíaco

Isquemia VDIsquemia VD


SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA-Ningún síntoma o signo es universal ni especifico.-Ningún síntoma o signo es universal ni especifico.-Los síntomas y el grado de deterioro hemodinámico -Los síntomas y el grado de deterioro hemodinámico

dependerá: dependerá: -Tamaño del trombo.-Tamaño del trombo.-Porcentaje de vasculatura comprometida.-Porcentaje de vasculatura comprometida.-Reserva cardiopulmonar del paciente.-Reserva cardiopulmonar del paciente.

* TEP masivo producen síncope, hipotensión, * TEP masivo producen síncope, hipotensión, hipoxemia, shock cardiogenico,paro cardiaco hipoxemia, shock cardiogenico,paro cardiaco (AESP).(AESP).


SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA

- Síntoma y Signo mas frecuentes son la - Síntoma y Signo mas frecuentes son la disneadisnea y la y la taquipneataquipnea..

- Disnea súbita o inexplicable.- Disnea súbita o inexplicable.- Tos, dolor pleurítico y hemoptisis- Tos, dolor pleurítico y hemoptisis- Síncope o shock.- Síncope o shock.- Insuficiencia cardiaca derecha aislada.- Insuficiencia cardiaca derecha aislada.- Muerte súbita (PCR en AESP – DEM).- Muerte súbita (PCR en AESP – DEM).



La variedad de Sintomatologia se puede La variedad de Sintomatologia se puede agrupar en 3 Síndromes :agrupar en 3 Síndromes :

1) Síndrome de infarto pulmonar.1) Síndrome de infarto pulmonar. 2) Síndrome de Disnea aislada.2) Síndrome de Disnea aislada. 3) Síndrome de Colapso circulatorio.3) Síndrome de Colapso circulatorio.



-“El TEP es el gran enmascarador”-“El TEP es el gran enmascarador”- Pensar en ello en todo paciente con: - Pensar en ello en todo paciente con: - disnea/taquipnea.- disnea/taquipnea. - dolor pleurítico.- dolor pleurítico. - hemoptisis.- hemoptisis. … ….. que no mejora con el tratamiento .. que no mejora con el tratamiento

estándar de la enfermedad.estándar de la enfermedad.


El uso de tablas para predecir la El uso de tablas para predecir la probabilidad clínica de TEP permite probabilidad clínica de TEP permite agrupar a los pacientes en tres grupos de agrupar a los pacientes en tres grupos de prevalencia:prevalencia:

• BBaja prob.clínica (prev.menor al 10%)aja prob.clínica (prev.menor al 10%)• Prob.clínica intermedia (Prev.aprox 30%)Prob.clínica intermedia (Prev.aprox 30%)• Alta prob.clínica (Prev del 70% o mayor)Alta prob.clínica (Prev del 70% o mayor)

Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. “the evaluation of suspected Pulmonary embolism”. The NewEngland Journal of Medicine, Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. “the evaluation of suspected Pulmonary embolism”. The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003vol349:1247-1256, september 25, 2003


DIAGNOSTICODIAGNOSTICOCONSIDERACIONES:CONSIDERACIONES:1)Signos y síntomas relevantes.1)Signos y síntomas relevantes.2) Factores de riesgo asociado.2) Factores de riesgo asociado.3) Consideración de alternativas diagnosticas.3) Consideración de alternativas diagnosticas.4)Estratificación con un Pre-test de Probabilidad 4)Estratificación con un Pre-test de Probabilidad

Clínica Clínica 5) Confirmación objetiva .5) Confirmación objetiva .


Aproximacion Diagnostica ante un Aproximacion Diagnostica ante un probable TEP agudoprobable TEP agudo


Pre-Test de Probabilidad Pre-Test de Probabilidad Clínica de TEPClínica de TEP

- La sospecha clínica es fundamental para plantearse el - La sospecha clínica es fundamental para plantearse el

Dx. de TEP y debido a que la valoración e interpretación Dx. de TEP y debido a que la valoración e interpretación de los estudios diagnósticos se hará en base al grado de de los estudios diagnósticos se hará en base al grado de sospecha o probabilidad clínica preestablecida.sospecha o probabilidad clínica preestablecida.

- Dos de los mas conocidos Scores son el de Wicki and - Dos de los mas conocidos Scores son el de Wicki and Cols y Wells and Cols.Cols y Wells and Cols.

Victor F. Tapson. “Acute Pulmonary embolism”. The NewEngland Journal of Medicine, vol 358 :1037-1051 , Victor F. Tapson. “Acute Pulmonary embolism”. The NewEngland Journal of Medicine, vol 358 :1037-1051 , March 06, 2008March 06, 2008


Pre-Test de Probabilidad Pre-Test de Probabilidad Clínica de TEPClínica de TEP

El uso de tablas para predecir la probabilidad El uso de tablas para predecir la probabilidad clínica de TEP permite agrupar a los clínica de TEP permite agrupar a los pacientes en tres grupos de prevalencia:pacientes en tres grupos de prevalencia:

--Baja probabilidad clínica (Prevalencia menor al 10%)Baja probabilidad clínica (Prevalencia menor al 10%)-Probabilidad clínica intermedia (Prevalencia de 30%)-Probabilidad clínica intermedia (Prevalencia de 30%)-Alta probabilidad clínica (Prevalencia del 70% o mayor)-Alta probabilidad clínica (Prevalencia del 70% o mayor)

Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. “the evaluation of suspected Pulmonary embolism”. The NewEngland Journal of Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. “the evaluation of suspected Pulmonary embolism”. The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003


Score de Wicki Score de Wicki


Probabilidad Clínica de Embolia PulmonarProbabilidad Clínica de Embolia Pulmonar Criterios de WellsCriterios de Wells



REGLAS PARA PREDECIR LA PROBABILIDAD DE REGLAS PARA PREDECIR LA PROBABILIDAD DE EMBOLISMO PULMONAR (adaptado de Wells et.al)EMBOLISMO PULMONAR (adaptado de Wells et.al)

Variable Nº de puntosSignos y síntomas de TVP 3.0Dx. alternativo menos probable que TEP 3.0Fr cardíaca mas de 100 por min 1.5Inmovilización por más de 3 días consecutivos o cirugía en las 4 semanas previas

1.5

TVP ó TEPA previos 1.5Hemoptisis 1.0Cáncer (en tto o tratado en los últimos 6 meses, o tto paliativo)

1.0

Baja Menos de 2.0Intermedia 2.0-6.0Alta Más de 6.0


Algoritmos de Diagnostico Algoritmos de Diagnostico de TEP de TEP


Gasometría ArterialGasometría Arterial

Los hallazgos característicos son:Los hallazgos característicos son:

- Hipoxemia / Hipocapnia / Alcalosis respiratoria.- Hipoxemia / Hipocapnia / Alcalosis respiratoria. - Aumento del gradiente de oxígeno alveolo arterial.- Aumento del gradiente de oxígeno alveolo arterial. * No tiene utilidad en el diagnóstico * No tiene utilidad en el diagnóstico (La gasometría arterial (La gasometría arterial

no tiene un papel en excluir o establecer TEP ).no tiene un papel en excluir o establecer TEP ).

*Stein PD y cols. Chest 1991; (2) Rodger MA y cols. Am J *Stein PD y cols. Chest 1991; (2) Rodger MA y cols. Am J Respir Crit Care Med 2000.Respir Crit Care Med 2000.


ElectrocardiogramaElectrocardiograma

-El EKG es frecuentemente anormal.-El EKG es frecuentemente anormal.

-Los hallazgos tienen poca sensibilidad y -Los hallazgos tienen poca sensibilidad y especificidad.especificidad.

-Son indicativos de pronostico grave los signos de -Son indicativos de pronostico grave los signos de sobrecarga Ventricular Derecha sobrecarga Ventricular Derecha


ElectrocardiogramaElectrocardiograma

Los hallazgos característicos son:Los hallazgos característicos son:-Taquicardia sinusal.-Taquicardia sinusal.-Fibrilación o aleteo auricular de nueva -Fibrilación o aleteo auricular de nueva

presentación.presentación.- - Signos de sobrecarga derecha: Signos de sobrecarga derecha: - S1Q3T3.- S1Q3T3.- BCRD.- BCRD.- Inversión de las ondas T en V1-V4.- Inversión de las ondas T en V1-V4.


Radiografía de de toraxRadiografía de de toraxLa radiografía de tórax La radiografía de tórax es frecuentemente anormales frecuentemente anormal..

• • Cardiomegalia (27%).Cardiomegalia (27%).• • Derrame pleural (23%).Derrame pleural (23%).• • Elevación de un hemidifragma (20%).Elevación de un hemidifragma (20%).• • Atelectasias laminares (18%).Atelectasias laminares (18%).• • Infiltrados (17%).Infiltrados (17%).• • Ensanchamiento arterias pulmonares.Ensanchamiento arterias pulmonares.• • Congestión pulmonar.Congestión pulmonar.• • Oligoemia.Oligoemia.• • Infarto pulmonar.Infarto pulmonar.


Signo de Westermark.Signo de Joroba de Hampton


EcocardiografíaEcocardiografía

El El ecocardiogramaecocardiograma puede ser útil en puede ser útil en ptes con compromiso hemodinámico, ptes con compromiso hemodinámico, permite descartar otros cuadros que permite descartar otros cuadros que simulan TEP, como IAM, disección simulan TEP, como IAM, disección aórtica, taponamiento pericárdico.aórtica, taponamiento pericárdico.


SIGNOS ECOCARDOGRÁFICOSSIGNOS ECOCARDOGRÁFICOS

-Trombos en cavidades derechas-Trombos en cavidades derechas- Hipertensión pulmonar- Hipertensión pulmonar -Disfunción ventricular derecha -Disfunción ventricular derecha - Dilatación del VD e hipoquinesia,Dilatación del VD e hipoquinesia, - Regurgitación tricuspídea, movimiento - Regurgitación tricuspídea, movimiento

paradojal del tabique paradojal del tabique - Falla del VD - Falla del VD (signo de mal pronóstico)(signo de mal pronóstico)


ANGIOGRAFÍA PULMONARANGIOGRAFÍA PULMONAR

Es el Es el gold standardgold standard del diagnóstico de del diagnóstico de TEP, pero tiene limitaciones. Debe ser TEP, pero tiene limitaciones. Debe ser interpretada por un experto y es iinterpretada por un experto y es invasivanvasiva, , por lo que queda reservada para un grupo por lo que queda reservada para un grupo reducido de pacientes en los cuales el reducido de pacientes en los cuales el diagnóstico no puede ser establecido por diagnóstico no puede ser establecido por métodos menos invasivos, y la sospecha métodos menos invasivos, y la sospecha diagnóstica persiste.diagnóstica persiste.

Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. “the evaluation of suspected Pulmonary embolism”. The NewEngland Journal of Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. “the evaluation of suspected Pulmonary embolism”. The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003

Gregory Piazza, Samuel Goldhaber “Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis” Circulation. Gregory Piazza, Samuel Goldhaber “Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis” Circulation. 2006;114:e28-e32.2006;114:e28-e32.


Gammagrafia Pulmonar de Gammagrafia Pulmonar de Ventilo-PerfusionVentilo-Perfusion

-De ayuda Dx en caso de ausencia de -De ayuda Dx en caso de ausencia de enfermedad cardiopulmonar de base.enfermedad cardiopulmonar de base.

- Sus resultados se reportan en tres patrones:- Sus resultados se reportan en tres patrones: -Normal. -Normal. Descarta el diagnostico Descarta el diagnostico ..

-Alta probabilidad .-Alta probabilidad .Confirma el DiagnosticoConfirma el Diagnostico.. -No Diagnostica -No Diagnostica (baja ,intermedia e incierta (baja ,intermedia e incierta

probabilidad)probabilidad). Requiere que solicitemos . Requiere que solicitemos estudios por imágenes .Es el60% de los estudios por imágenes .Es el60% de los resultados.resultados.


Gammagrafia Pulmonar de Gammagrafia Pulmonar de Ventilo-PerfusionVentilo-Perfusion


Interpretación de la Gammagrafía Pulmonar Interpretación de la Gammagrafía Pulmonar de Ventilo- Perfusion (V/Q scan)de Ventilo- Perfusion (V/Q scan)

*Entre un 40 a 70 % de casos el V/Q scan no va a proveer la indicación para decidir si iniciar o no el tratamiento.www.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.edu


-La angiografía pulmonar tiene una gran sensibilidad y -La angiografía pulmonar tiene una gran sensibilidad y especificidad, por lo que ha sido el método diagnóstico especificidad, por lo que ha sido el método diagnóstico por excelencia en el estudio de TEP. por excelencia en el estudio de TEP.

-Es un procedimiento que puede producir morbilidad y-Es un procedimiento que puede producir morbilidad y mortalidad especialmente en pacientes graves.mortalidad especialmente en pacientes graves. - Requiere de un equipamiento costoso y de personal - Requiere de un equipamiento costoso y de personal

médico con experiencia en el procedimiento y su médico con experiencia en el procedimiento y su interpretación.interpretación.

- Estas limitaciones lo han ido relegando a un segundo - Estas limitaciones lo han ido relegando a un segundo plano.plano.




La TAC Helicoidal posee una sensibilidad de La TAC Helicoidal posee una sensibilidad de aproximadamente 85-90% y una aproximadamente 85-90% y una especificidad entre 88-95% para el especificidad entre 88-95% para el diagnóstico de TEP, cifras que pueden ser diagnóstico de TEP, cifras que pueden ser incluso algo mayores utilizando sistemas incluso algo mayores utilizando sistemas multidetectores capaces de analizar multidetectores capaces de analizar grandes volúmenes pulmonares con una grandes volúmenes pulmonares con una resolución espacial del orden de 1 mm.resolución espacial del orden de 1 mm.


TAC HELICOIDALTAC HELICOIDAL

- Es el examen con mayor rendimiento, con una sensibilidad - Es el examen con mayor rendimiento, con una sensibilidad 83% y especificidad 96%, por lo que actualmente el 83% y especificidad 96%, por lo que actualmente el examen de referencia para el diagnóstico de TEP. examen de referencia para el diagnóstico de TEP.

- La interpretación del resultado de debe hacerse en base a La interpretación del resultado de debe hacerse en base a la probabilidad clínica pre-test de TEP .la probabilidad clínica pre-test de TEP .

- Cuando exista una discordancia mayor entre la Cuando exista una discordancia mayor entre la probabilidad clínica y el resultado del Angio-TAC, se deben probabilidad clínica y el resultado del Angio-TAC, se deben realizar exámenes complementarios para confirmar o realizar exámenes complementarios para confirmar o descartar el dx de TEP.descartar el dx de TEP.



TAC HELICOIDALTAC HELICOIDAL

Permite la visualización directa del émbolo y Permite la visualización directa del émbolo y la detección de otras anomalías en el la detección de otras anomalías en el parénquima pulmonar, que pueden dar parénquima pulmonar, que pueden dar una explicación alternativa a los síntomas una explicación alternativa a los síntomas del paciente.del paciente.

Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. “the evaluation of suspected Pulmonary embolism”. The Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. “the evaluation of suspected Pulmonary embolism”. The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003



TAC helicolidal multicorteTAC helicolidal multicorte


Tomografía Axial Computada Multicorte con Tomografía Axial Computada Multicorte con inyección de contraste (Angio-TAC)inyección de contraste (Angio-TAC)

La TAC helicoidal a veces no posibilita la La TAC helicoidal a veces no posibilita la visualización de las arterias pulmonares visualización de las arterias pulmonares segmentarias y subsegmentarias, que si son segmentarias y subsegmentarias, que si son visualizadas con visualizadas con TAC Multicorte con TAC Multicorte con inyección de contraste (Angio-TAC) inyección de contraste (Angio-TAC) dado que dado que esta permite cortes mas finos (1.25 mm) .esta permite cortes mas finos (1.25 mm) .

Stein, Fowler, Goodman. “Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary Stein, Fowler, Goodman. “Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary Embolism” N Engl J Med 354;22. June 1, 2006. 2317-2327 Embolism” N Engl J Med 354;22. June 1, 2006. 2317-2327


Algoritmo de Tratamiento del TEP agudoAlgoritmo de Tratamiento del TEP agudo


TratamientoTratamiento

-Una vez diagnosticado el TEP se debe iniciar -Una vez diagnosticado el TEP se debe iniciar la Anticoagulacion parenteral con HNF o HBPM la Anticoagulacion parenteral con HNF o HBPM a menos a que haya contraindicaciones. a menos a que haya contraindicaciones.

- Si la probabilidad clinica es alta la - Si la probabilidad clinica es alta la anticoagulacion debe considerarse aun sin la anticoagulacion debe considerarse aun sin la confirmacion de los estudio por imagenes .confirmacion de los estudio por imagenes .

- En TEP no masivo la ACCP recomienda el uso de - En TEP no masivo la ACCP recomienda el uso de HBPM preferible a la HNF en base a evidencia HBPM preferible a la HNF en base a evidencia grado 1A.grado 1A.


TratamientoTratamiento

-La warfarina debe iniciar el 1er dia de -La warfarina debe iniciar el 1er dia de tratamiento. tratamiento.

-La HNF o HBPM debe mantenerse hasta por lo -La HNF o HBPM debe mantenerse hasta por lo menos 5 dias (logrando al menos 2 dias de menos 5 dias (logrando al menos 2 dias de INR : 2-3).INR : 2-3).

- Con la HNF se debe controla e TTPa a - Con la HNF se debe controla e TTPa a intervalos de 6 horas hasta lograr el objetivo intervalos de 6 horas hasta lograr el objetivo terapeutico de 1.5 a 2.5 el control basal.terapeutico de 1.5 a 2.5 el control basal.


TRATAMIENTOTRATAMIENTO

- Heparina sódica- Heparina sódica por vía intravenosa (1º bolo de 80 por vía intravenosa (1º bolo de 80 UI/kg de peso, seguido de 18 UI/kg en perfusión UI/kg de peso, seguido de 18 UI/kg en perfusión contínua) determinar KPTT a las 6 hs para ajustar contínua) determinar KPTT a las 6 hs para ajustar dosis (obj: 1.5 a 2.5 veces el valor control). dosis (obj: 1.5 a 2.5 veces el valor control).

-Suspender la heparina despues de al menos 4-5 días -Suspender la heparina despues de al menos 4-5 días de tto combinado con ACO y cuando el INR esté en el de tto combinado con ACO y cuando el INR esté en el rango deseado durante 2 días consecutivosrango deseado durante 2 días consecutivos

Jack Hirsh, Robert Raschke, “Heparin and Low Molecular-Weigth Heparin: The Jack Hirsh, Robert Raschke, “Heparin and Low Molecular-Weigth Heparin: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy”; Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy”; Chest 2004;126;188-203 Chest 2004;126;188-203



La La HBPMHBPM es tan efectiva como la heparina es tan efectiva como la heparina no fraccionada contínua, ofrece mejor no fraccionada contínua, ofrece mejor perfil de seguridad y puede ser utilizada perfil de seguridad y puede ser utilizada en tto ambulatorio. No se necesitan en tto ambulatorio. No se necesitan controles de laboratorio excepto en controles de laboratorio excepto en situaciones especiales (factor Xa). situaciones especiales (factor Xa). Indicación como tto inicial en ETV no Indicación como tto inicial en ETV no complicada.complicada.



EnoxaparinaEnoxaparina (Clexane®) 1 mg/Kg cada 12 (Clexane®) 1 mg/Kg cada 12 hs. hs.

La vía de administración es subcutánea.La vía de administración es subcutánea.El pte puede continuar el tratamiento en el El pte puede continuar el tratamiento en el

domicilio.domicilio.


TRATAMIENTO


Criterios Tratamiento Criterios Tratamiento Ambulatorio.Ambulatorio.

--Buen soporte social.Buen soporte social. -Estabilidad hemodinámica.-Estabilidad hemodinámica.- pO2 > 70 mmHg y/o Saturación de Oxígeno > 93%.- pO2 > 70 mmHg y/o Saturación de Oxígeno > 93%.-Ausencia de insuficiencia cardiaca.-Ausencia de insuficiencia cardiaca.- No arritmias de reciente diagnóstico.- No arritmias de reciente diagnóstico.- No dolor intenso.- No dolor intenso.- No hemoptisis.- No hemoptisis.- Troponina normal.- Troponina normal.- No contraindicación HBPM.- No contraindicación HBPM.- Observación hospitalaria mínimo 24-48 horas.- Observación hospitalaria mínimo 24-48 horas.


Criterios de Ingreso en UCI:Criterios de Ingreso en UCI:

- Inestabilidad hemodinámica.- Inestabilidad hemodinámica.- TEP Masivo.- TEP Masivo. -Disfunción del ventrículo derecho.-Disfunción del ventrículo derecho. - Elevación significativa troponina.- Elevación significativa troponina.


Fármacos fibrinolíticos:Fármacos fibrinolíticos:

- La disolución del coágulo es mucho más rápida - La disolución del coágulo es mucho más rápida y completa que en los pacientes tratados solo y completa que en los pacientes tratados solo con heparina, pero la mortalidad es la misma, el con heparina, pero la mortalidad es la misma, el riesgo de hemorragia, mayor y el coste riesgo de hemorragia, mayor y el coste económico, mucho más elevado.económico, mucho más elevado.

- No han demostrado reducir la tasa de - No han demostrado reducir la tasa de mortalidad o recurrencias de TEP a los 90 días.mortalidad o recurrencias de TEP a los 90 días.

. .


Fármacos fibrinolíticos:Fármacos fibrinolíticos:

--La La terapia trombolíticaterapia trombolítica no ha alcanzado una no ha alcanzado una aceptación general en la TEP. aceptación general en la TEP.

- La indicación parece clara en los casos de TEP - La indicación parece clara en los casos de TEP masiva y en los pacientes hemodinámicamente masiva y en los pacientes hemodinámicamente inestables. inestables.

Gregory Piazza, Samuel Goldhaber “Acute Pulmonary Embolism: Treatment and Gregory Piazza, Samuel Goldhaber “Acute Pulmonary Embolism: Treatment and Prophylaxis” Circulation. 2006;114:e42-e47.Prophylaxis” Circulation. 2006;114:e42-e47.



Criterios de Trombolisis:Criterios de Trombolisis:- TEP masivo e inestabilidad TEP masivo e inestabilidad

hemodinámica.hemodinámica.- Disfunción del ventrículo derecho*.Disfunción del ventrículo derecho*.- Ausencia de contraindicación.Ausencia de contraindicación.

*Valorar individualmente*Valorar individualmente


Indicación:Indicación: TEP INESTABLE TEP INESTABLE

HEMODINAMICAMENTEHEMODINAMICAMENTE O DISFUNCIÓN DEL VDO DISFUNCIÓN DEL VD

Ventana 6 días/14 días.Ventana 6 días/14 días.R-TPA (Actylise): 100 mg en 2 horas.R-TPA (Actylise): 100 mg en 2 horas.Continuar con heparina 1000 u/hr Continuar con heparina 1000 u/hr sin bolosin bolo

Trombolíticos


Ventajas: Ventajas: Mayor rapidezMayor rapidez

Resolución de falla hemodinámicaResolución de falla hemodinámica

Resolución de la HTPResolución de la HTP

Disfunción VDDisfunción VD

Falla respiratoriaFalla respiratoria

Desventajas:Desventajas: ContraindicacionesContraindicaciones SangradosSangrados

Trombolíticos


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Probabilidad Clínica de Embolia Pulmonar Criterios de Wells