7/21/2019 Embolia Pulmonar - Estamos Haciendo Lo Que Decimos[1]

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Embolia Pulmonar: ¿Estamos

haciendo lo que decimos?Dr. Betulio Chacin - Neumonólogo

Universidad del Zulia - Policlínica Amado

SociedadVenezolana deNeumonología

y Cirugía de

Tórax

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Conflicto de Intereses

He recibido fnanciamiento para proyectos deinvestigación por Novartis y Astra Zeneca. He recibido pagos por honorarios de Takeda,

GSK, oehringer !nge"heim, Novartis, Astra

Zeneca, Abbott, ayer, #f$er, %S& y 'ancen(i"ag.

%iembro de" oard )espiratorio de oehringer!nge"heim de *ene$+e"a.

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Esquema

pidemio"og-a y actores de )iesgo isiopato"og-a G+-as para &/ y Tto de T# *a"oración de #robabi"idad *a"oración de Severidad 0bteniendo e" &iagnóstico %edidas Terap1+ticas

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 Tromboembolismo venoso

)+do"2 *ircho3, 4567

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 Tromboembolismo venoso

SNC

#epke8Zaba '. Circulation 9:44; 49<= 4>?@84>

70% de los

pacientes conTEP tienenTVP

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 TEP agudo vs TEP crónico

Angio TA(

Gammagrama *B

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Factores predisponentes para TEV

> 10

98>

C9

98>

C9

 Torbicki A. Eur Heart J 9::5; 9>= 99?789@46

Proocado s noproocado

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 TEV Provocado Vs No Provocado

Konstantinides S*. +ropean Society o2 (ardio"ogy G+ide"ine. Eur Heart

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Datos de interés práctico.

6:D de "os pacientes con T*# tienen T#as-ntomEtico.

?:D de "os pacientes con T# tienen T*#.

 T# ag+do tiene +na 2ata"idad entre ? y 44D.

4 a @,5D de "os pacientes con T# ag+dodesarro""an T# crónico.

#epke8Zaba '. Circulation 9:44; 49<= 4>?@84>

 Torbicki A. Eur Heart J 9::5; 9>= 99?789@46

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¿Es importante el TEV?: muertes x año

:

4:::::

9:::::

@:::::

<:::::

6:::::

7:::::

(ohen AT Thromb Haemost 9::?; >5= ?678

@F ca+sa deen2ermedad

cardiovasc+"a

r

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Esquema

pidemio"og-a y actores de )iesgo isiopato"og-a G+-as para &/ y Tto de T# *a"oración de #robabi"idad *a"oración de Severidad 0bteniendo e" &iagnóstico %edidas Terap1+ticas

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Fisiopatología

 Torbicki A. Eur Heart J 9::5; 9>= 99?789@46

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Fisiopatología del TEP

Konstantinides S*. +ropean Society o2 (ardio"ogy G+ide"ine. Eur Heart

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Fisiopatología del TEP

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Diagnóstico: síntomas y signosTEP con!rmado

"#$&

TEP excluido "'()&

Síntomas  

&isnea 5:D 6>D

  &o"or p"e+r-tico 69D <@D

  &o"or s+besterna" 49D 5D

  Tos 9:D 96D

  Hemoptisis 44D ?D

  S-ncope 4>D 44D

Signos

  Ta+ipnea I 9:J ?:D 75D

  Ta+icardia 4::J 97D 9@D

  Signos T*# 46D 4:D

  iebre @5,6F(J ?D 4?D

  (ianosis 44D >D Torbicki A. Eur Heart J 9::5; 9>= 99?789@4

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Esquema

pidemio"og-a y actores de )iesgo isiopato"og-a G+-as para &/ y Tto de T# *a"oración de #robabi"idad *a"oración de Severidad 0bteniendo e" &iagnóstico %edidas Terap1+ticas

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Es mejor hacer lo que decimos o Aplicar la evidencia.?

Ap"icando "as G+-as para e" &iagnóstico y

 Tratamiento de" Trombo8mbo"ismo #+"monarAg+do

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 Ante un paciente con sospecha de TEP

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Líneas generales para el diagnóstico depacientes clínicamente sospechosos de TEP

va"+ar obLetivamente "os #re8Test ("-nicos de#robabi"idad de T# para cada paciente. " &-mero8& debe ser determinado so"o si "a

probabi"idad de "os #re8Test ("-nicos son baLos

o intermedios. Mas imEgenes diagnósticas de tóra/ deben ser

+sadas para eva"+ar #ost8Test "a probabi"idadde T# en "a mayor-a de "os pacientes, c+ando

dicha probabi"idad no sea s+fcientementebaLa ni s+fcientemente a"ta para "a toma dedecisiones terap1+ticas.

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Líneas generales para el diagnóstico depacientes clínicamente sospechosos de TEP

va"+ar obLetivamente "os #re8Test ("-nicos de#robabi"idad de T# para cada paciente. " &-mero8& debe ser determinado so"o si "a

probabi"idad de "os #re8Test ("-nicos son baLos

o intermedios. Mas imEgenes diagnósticas de tóra/ deben ser

+sadas para eva"+ar #ost8Test "a probabi"idadde T# en "a mayor-a de "os pacientes, c+ando

dicha probabi"idad no sea s+fcientementebaLa ni s+fcientemente a"ta para "a toma dedecisiones terap1+ticas.

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Esquema

pidemio"og-a y actores de )iesgo isiopato"og-a G+-as para &/ y Tto de T# *a"oración de #robabi"idad

*a"oración de Severidad 0bteniendo e" &iagnóstico %edidas Terap1+ticas

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Evaluación de probabilidad de TEP en lasala de emergencias: Escala de Wells

 T# poco probab"e   <pts

 T# probab"e  <pts

aLa probabi"idad  C 9 pts !ntermedia probabi"idad  9 O

7 pts A"ta probabi"idad  I 7 pts

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 TEP agudo

&isnea sPbita ydo"or p+n$anteparaesterna"derecho= *

puntos

rec+enciacardiaca 447

"pm= $+'puntos

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 TEP agudo

Qe""s> 4

ptos

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Evaluación de probabilidad en la sala deemergencias: Escala Revisada de Génova

aLa probabi"idad  C < pts !ntermedia probabi"idad  < O

4: pts A"ta probabi"idad  I 44 pts

 T# poco probab"e   6pts

 T# probab"e  6pts

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Evaluación de probabilidad en pacienteshospitalizados: Escala de PISA

A"to= Rno o mas de estostres s-ntomas noe/p"icados= &isnea sPbita

&o"or torEcico

&esmayo

  +no o mas de estostres ha""a$gos

radiogrEfcos= Amp+tación de arteria

hi"iar

0"igohemia 2oca"

(onso"idación

s+bp"e+ra"

!ntermedio=

Rno o mas de "oss-ntomas anteriores,so"os o con ha""a$gos(G de sobrecarga

ag+da de" ventr-c+"oderecho. aLo=

A+sencia de "oss-ntomas anteriores o

c+ando esidentifcado +ndiagnósticoa"ternativo +ee/p"i+e esoss-ntomas.

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Esquema

pidemio"og-a y actores de )iesgo isiopato"og-a G+-as para &/ y Tto de T# *a"oración de #robabi"idad

*a"oración de Severidad 0bteniendo e" &iagnóstico %edidas Terap1+ticas

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Severidad del TEP

Konstantinides S* Eur Heart J 9:4< S(

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Pronóstico

Sam A. Eur Respir J 9:44; @?= ?798?77

,iesgo -a.o/ : ptos

,iesgo alto/ I 4pto

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Clasificación de riesgo del TEP

,iesgo demortalidadtemprana

  Parmetros de riesgo y punta.e del PES1simpli!cado

S2oc3 o PES1s 4 $ 5is6unción V5

arcadores2ipotensión ecocardiocardiacos

A"ta   8   8   8   8

!ntermedia

a"ta

  9   8   Ambos positivos

!ntermediabaLa

  9   8   Rno o ning+nopositivo

aLa   9   9   !nnecesario eva"+ar

Konstantinides S* Eur Heart J 9:4< S(

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Severidad del TEP

Konstantinides S*. +ropean Society o2 (ardio"ogy G+ide"ine. Eur Heart

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Esquema

pidemio"og-a y actores de )iesgo isiopato"og-a G+-as para &/ y Tto de T# *a"oración de #robabi"idad

*a"oración de Severidad 0bteniendo e" &iagnóstico %edidas Terap1+ticas

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Diagnóstico del TEP basado en el riesgo

Konstantinides S*. +ropean Society o2 (ardio"ogy G+ide"ine. Eur Heart

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Severidad del TEP

Konstantinides S*. +ropean Society o2 (ardio"ogy G+ide"ine. Eur Heart

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Esquema

pidemio"og-a y actores de )iesgo isiopato"og-a G+-as para &/ y Tto de T# *a"oración de #robabi"idad

*a"oración de Severidad 0bteniendo e" &iagnóstico %edidas Terap1+ticas

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 TEP de riesgo alto sin Shock ni Hipotensión

Konstantinides S*. +ropean Society o2 (ardio"ogy G+ide"ine. Eur Heart

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 TEP de riesgo bajo o intermedio

(onsiderareco dopplercompresión de miembrosin2eriores=

en @:86:D de T#

Konstantinides S*. +ropean Society o2 (ardio"ogy G+ide"ine. Eur Heart

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Conducta ante un TEP confirmado

Konstantinides S*. +ropean Society o2 (ardio"ogy G+ide"ine. Eur Heart

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 Tratamiento

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Fases y Objetivos del Tratamiento

ase !nicia"= )ed+cir "a morta"idad y "asrec+rrencias tempranas mediante "aanticoag+"ación inicia" primeros 6O4: d-asJ

Margo #"a$o= )ed+cir "as rec+rrencias tard-as a

"argo p"a$o principa"mente @O7 mesesJ y Anticoag+"ación /tendida mas a""E de "os

primeros @O7 mesesJ.

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 Tratamiento

$: Soporte 2emodinmico y respiratorio= hidratación

modesta 6:: m"J, inotrópicos Unorepine2rina,adrena"ina, dob+tamina, dopaminaVJ, vasodi"atadoresp+"monares Uó/ido n-trico, "evosimendanVJ, o/-geno.

#: Trom-olisis= si #AS C >: mmHg, estreptokinasa96:.::: R! en @: min+tos y "+ego 4::.::: R!hr d+rante49 a 9< horas o 4.6::.::: R! en 9 horas pre2erib"eJ.!dea" en "as primeras <5 horas, pero p+ede ap"icarse en"as primeras 9 semanas.

*: Em-olectomía ;uir<rgica o percutnea= enpacientes de a"to riesgo con trombo"isis contraindicada.

Konstantinides S* Eur Heart J 9:4< S(

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 Anticoagulación parenteral

Konstantinides S* Eur Heart J 9:4< S(

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Bases del Tratamiento con NAO

5rug Trial 5esign Treatments 5uration PatientsSeerity

ealuation 6or

PE

)ivaro/aban !NST!N8# 0pen

)ivaro/aban 46mg t3ice dai"y

2or @ 3eeks, then9: mg once

dai"yJ

@, 7 or 49months

<5@9 patients3ith #

Anatomica"e/tension o2

#

no/aparin3ar2arin

 Terti"es o2severity

Api/aban A%#M! &o+b"e b"ind

Api/aban 4: mg

t3ice dai"y 2or ?days, then 6 mg

t3ice dai"yJ 7 months45@7 patients

3ith #

Anatomica"e/tension o2

#no/aparin3ar2a

rin

do/aban H0KRSA! &o+b"e b"ind

M%QHedo/aban7: mg once

dai"yJ

C49 months@@4> patients

3ith #

NT8proN#"eve"s 9>5>

patientsJ

RH orM%QH3ar2arin

)ight ventric"edi"ation at (T

4::9patientsJ

&abigatran)8(0*) !

and )8(0*) !!

&o+b"e b"ind

no/aparindabigatran 46: mg

t3ice dai"yJ 7 months47:9 patients

3ith #Not reported

no/aparin3ar2arin

Giancarlo Agnelli and Cecilia Becattini. Anticoagulant treatment for acute pulmonary embolism: a pathophysiology-based clinical approach. Eur Respir J 2015 45:4, 1142114! 

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 Ventajas de los nuevos anticoagulantes

Siega" &%. Blood 9:4<; 49@5J= 4469865

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Conclusiones

Se necesita "a integración de "os #re8Test("-nicos, "a va"oración de riesgos, y "osest+dios de "aboratorios y de imEgenes paraobtener +n mayor acercamiento diagnóstico yterap1+tico de" T# basado en "a evidenciac"-nica.

Mas esca"as de Qe""s y G1nova deben +sarseen e" paciente amb+"atorio y en sa"a de

emergencias, mientras +e "a esca"a de #!SAtiene +ti"idad en e" paciente hospita"i$ado.  T# #robab"e debe tener +na inmediata

va"oración de severidad para descartar

inestabi"idad hemodinEmica.

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Conclusiones

" &-mero8& se so"icita en "os casos de T#con probabi"idad ("-nica !ntermedia o aLa o T# !mprobab"e.

Ma AngioTA( He"icoida" %+"ticorte es e"

procedimiento de e"ección en T# con#robabi"idad ("-nica A"ta y c+ando e" &imero8&es positivo en "os casos intermedios o baLos.

n pacientes con inestabi"idad hemodinEmica

o donde "a AngioTA( no esta disponib"e, seso"icita co(argiograma para demostrarsobrecarga de ventr-c+"o derecho.

Mas opciones de tratamiento van desde "a

reper2+sión en pacientes inestab"es

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!nvitación