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Embolia Pulmonar (E.P)
Isabel Antunes
Universidade Atlântica
Embolia Pulmonar
Definição
Embolia Pulmonar
Tipos de êmbolos pulmonares:1. Ar 2. Líquido amniótico3. Gordura4. Corpos estranhos5. Óleo6. Ovos de parasitas7. Êmbolos sépticos8. Trombos9. Tumor
Embolia Pulmonar
Mecanismos fisiológicos
de protecção contra os
êmbolos venosos:
1. Excesso da capacidade
funcional
2. Redundância da rede
vascular
Grandes trombo‐êmbolos ou acumulação de múltiplos pequenos
Falência cardiorespiratória
Morte
Embolia Pulmonar
IncidênciaMuito frequentes
Morbilidade significativa
Achado em cerca de 25‐50% das autópsias dos doentes hospitalizados
1/3 destes casos causa de morte major
Diagnóstico antemortem: 10‐20% casos
Pulmão com embolias pulmonares (imagem de autópsia)
Embolia Pulmonar
Etiologia
Trombose venosa
• >95% casos veias profundas dos membros inferiores, acima do joelho
• Membros superiores
• Coração direito
Imagem de trombose venosa em esquema
Embolia Pulmonar
Embolia Pulmonar
Trombose venosa profunda: fisiopatologia
Embolia Pulmonar
Trombose venosa
profunda (T.V.P.)
Clínica:
Dor
Edema
Sinais inflamatórios
Embolia PulmonarTrombose venosa profunda ‐ Diagnóstico
Eco‐doppler
Embolia Pulmonar Factores de risco (= factores de risco T.V.P.)
1. Aumento estase venosa• Repouso leito• Imobilização (++cirurgia
ortopédica )• Estados de baixo débito
cardíaco• Gravidez• Obesidade• Hiperviscosidade• Lesão vascular local• Aumento da idade
Cirurgia ortopédica(Risco de TEP na prótese total do joelho,
sem profilaxia, até 84%)
Embolia PulmonarFactores de risco (= factores de risco T.V.P.)
2. Aumento coagulabilidade
• Lesão dos tecidos ( cirurgia, traumatismo, enfarte
miocárdio)• Neoplasia• Anticoagulante lúpico• Síndroma nefrótico• Anticoncepcionais orais• Doenças genéticas da
coagulação
Neoplasias ex.º: melanoma maligno do pé
Embolia PulmonarFisiopatologia
1. Aumento da resistência vascular pulmonar(obstrução vascular; vasoconstrição)
2. Alterações das trocas gasosas (aumento do espaço morto; hipoxémia)
3. Hiperventilação alveolar (estimulação reflexa)
4. Aumento da resistência das vias aérias(broncoconstricção reflexa)
5. Diminuição da compliance pulmonar(edema, hemorragia pulmonar ou perda do surfactante)
Embolia PulmonarFisiopatologia
Disfunção Ventricular direita
A insuficiência cardíaca
direita progressiva é a
causa habitual de morte
nas embolias
Pulmonares
Coração e vasos principais
Embolia PulmonarManifestações clínicas
Tríade clássica:
1. Dispneia
2. Dor torácica pleurítica
3. Hemoptises
(síncope – pode ser sinal de
embolia massiva)
Observação
• Sinais de trombose venosa profunda
• Taquipneia
• Dispneia, síncope hipotensão ou cianose EP massiva
• Dor pleurítica, tosse ou hemoptises pequeno embolismo distal (perto pleura)
Embolia Pulmonar
Embolia pulmonar massiva ‐ coágulo na bifurcação da artéria pulmonar principal (podendo resultar em morte súbita sem alterações patológicas dos pulmões).
Embolia Pulmonar
Êmbolos pequenos e periféricos
Exame microscópico de uma pequena embolia pulmonar
Imagem macroscópica de um enfarte pulmonar
Embolia Pulmonar
Oclusão de ramo da artéria pulmonar do lobo inferior com enfarte pulmonar adjacente
Enfarte pulmonar
Ramo de artéria pulmonar
Embolia PulmonarDiagnóstico
Alterações electrocardiográficas (E.C.G.)(++ sobrecarga direita)
Embolia PulmonarDiagnóstico
Alterações laboratoriais
• Hipoxémia
• D‐dímeros (produto de
degradação da fibrina)
positivos
Embolia PulmonarDiagnóstico
RX Tórax• Normal
• Atelectasias
• Infiltrados pulmonares
• Derrame pleural
O RX tórax não faz o diagnóstico, mas é muito útil se for normalno contexto de hipoxémia grave e, também, para excluir outros diagnósticos
CardiomegáliaPequeno derrame pleural esquerdo
Embolia PulmonarDiagnóstico
RX Tórax Doente com
tromboembolismo pulmonar
massivo e falência
respiratória grave (dilatação
e hipertensão da artéria
pulmonar e ramos).
Embolia PulmonarDiagnóstico
RX Tórax
Sinal de Hampton:hipotransparência
justapleural representando
hemorragia
intraparenquimatosa.
Embolia PulmonarDiagnóstico
Ecodoppler dos membros inferiores(50% dos doentes com embolia pulmonar não têm evidência
imagiológica de T.V.P.)
Embolia Pulmonar Diagnóstico
Tomografia axial computorizada (T.A.C.)
• TAC helicoidal, com contraste
– teste de imagem principal
no diagnóstico da E.P.
• Defeitos de preenchimento
dos vasos
Embolia Pulmonar Diagnóstico
T.A.C.torácica• Coágulos nas artérias dos
segmentos basais (setas pretas)
Enfarte em cunha
Derrame pleural direito
Embolia Pulmonar
Aparelho de T.A.C.
Embolia Pulmonar Diagnóstico
Cintigrafia de ventilação/perfusão
Dois ou mais defeitos de perfusão segmentares, na presença de uma ventilaçãonormal, é considerado um scan com elevada probabilidade para E.P.
Embolia PulmonarDiagnóstico
Cintigrafia de ventilação/perfusão
Embolia PulmonarDiagnóstico
Ecocardiograma
• Avaliação de disfunção
ventricular direita
• Ajuda na triagem dos
doentes graves
• Diagnóstico diferencial com
outras situações médicas
Embolia PulmonarDiagnóstico
Ecocardiograma
Trombo flutuante na artériapulmonar principal
2 horas após trombólise
Embolia PulmonarDiagnóstico
Angiografia pulmonar
• Método de diagnóstico
invasivo
• O método mais específico
para o diagnóstico
definitivo de embolia
pulmonar
Embolia PulmonarTratamento
Heparina• Previne formação de trombos
adicionais (prevenção secundária)
• Permite que os mecanismos fibrinolíticos endógenos destruam o coágulo já formado.
• Após 5 a 7 dias de heparina o trombo residual começa a estabilizar
• A heparina não dissolve directamente o trombo que já existe.
A Heparina pode ser administradapor via endovenosa ou subcutânea
Embolia PulmonarTratamento
Heparina• Algumas complicações, principalmente, risco hemorrágico.
Embolia PulmonarTratamento
Anticoagulação oral• Varfarina• Uso prolongado ou para
sempre• Controlo laboratorial regular
e ajuste da dose através da medição do tempo de protrombina
• Risco de hemorragias• Interferência com alguns
medicamentos
Molécula da Varfarina
Embolia PulmonarTratamento
Terapêutica primária
1. Trombólise
Dissolução do coágulo com
substâncias trombolíticas
administradas por via
endovenosa.
Embolia PulmonarTratamento
2. Embolectomia• Cirúrgica
• Por catéter
Trombos removidos
Embolia PulmonarPrevenção
Medidas mecânicas: meias elásticas
Medidas farmacológicasheparina de baixo peso molecular (s.c.)
Avaliar o risco!
Embolia PulmonarPrevenção