Proces zdravstvene njege oznaava pristup u otkrivanju i rjeavanju pacijentovih problema iz podruja zdravstvene njege Problem svako stanje koje odstupa od normalnog ili poeljnog i zahtijeva intervenciju medicinske sestre

Sestra primjenjuje intervencije usmjerene rjeavanju problema, odluivanje o odabiru pojedine intervencije moe biti:Intuitivno Prihvaanje savjeta drugihIskustveno Logino, racionalno, utemeljeno na znanju

NAIN RJEAVANJA PROBLEMA KOJI JE UTEMELJEN NA ZNANJU, LOGIAN, RACIONALAN I SUSTAVAN NAZIVA SE PROCES ZDRAVSTVENE NJEGE

FAZE PROCESA ZDR. NJEGE utvrivanje potreba potreba za zdravstvenom njegom planiranje zdravstvene njege provoenje zdravstvene njegeevaluacija zdravstvene njege

PZNJ unaprijed odreen niz aktivnosti usmjerenih ispunjavanju svrhe zdravstvene njege odravanju zdravlja pojedinca ili ako je ono narueno, osiguravanju one koliine i kakvoe zdravstvene njege koju njegovo stanje zahtijeva da bi ozdravio. Ako se zdravlje ne moe vratiti PZNJ mora doprinijeti postizanju najvie mogue kakvoe ivota to je due mogue.(Yura, Walsh 1983.)

OSOBINE PZNJ sustavnost dinaminostfleksibilnost

SUSTAVNOST odnosi se na organizirano i ciljano prikupljanje podataka s namjerom da se otkrije problem u tradicionalnom nainu rada problemi kod pacijenta otkrivaju se sluajno, a mnogi ostaju neotkriveni

STUPANJ 3: sestra samoinicijativno upoznaje bolesnikove ivotne navike i potrebeStupanj 2: bolesnik je zbrinjavan s obzirom na potrebe i navike koje on sam navodi Stupanj 1: zbrinjavanje pacijenta odvija se po rutinskoj shemi, dobiva najnunije i nije ugroen

DINAMINOSToituje se mogunostima i nunosti istodobne primjene i u ispreplitanju pojedinih faza. Razlozi za to su: zdravi pojedinci i oni koju boluju od samo jedne bolesti mogu imati vie problema iz podruja zdr. njege; dok je med. dijagnoza relativno stabilna broj, vrsta i intenzitet problema iz podruja zdravstvene njege esto mijenjaju. (npr. SMBS)Sloenost i promjenjivost pacijentovih problema ine zdravstvenu njegu dinaminom i zahtijevaju trajno i fleksibilno izmjenjivanje pojedinih faza.

FLEKSIBILNOST primjenjiv je na svim razinama zdravstvene zatite, u radu s pojedincem, grupom, zajednicom te u radu sa svim kategorijama populacije bez obzira na dob, zdravstveno stanje i druga obiljejaprimjenjiv je na svim modelima zdravstvene njege mogua je i neophodna uzastopna i istodobna primjena pojedinih faza

sestrinsko medicinski problemiPri rjeavanju pojedinih problema prisutnih kod pacijenata a u domeni zdravstvene njege potrebna je suradnja s drugim djelatnicima i primjena intervencija koje se preklapaju s onima koje provode drugi strunjaci. Takav model rjeavanja problema kod pacijenta Capenitova naziva bifokalnim modelom u zdravstvenoj njezi. Sestrinske dijagnoze odnose se na probleme koje sestre mogu i smiju samostalno dijagnosticirati i tretirati. Sestrinsko medicinski problemi su odreene fizioloke komplikacije koje sestre promatraju radi uoavanja poetka ili promjene statusa (Capernito, 1999). Pri rjeavanju sestrinsko medicinskih problema medicinske sestre primjenjuju intervencije koje propisuju lijenici jednako kao i intervencije koje same propisuju. Intervencije su usmjerene ublaivanju komplikacija. Sve komplikacije nisu sestrinsko medicinski problemi, ako medicinske sestre mogu prevenirati pojavu komplikacije ili su one primarno odgovorne za rjeavanje nastalih komplikacija to su sestrinske dijagnoze, a ne sestrinsko medicinski problemi. Sestrinsko medicinski problemi prepoznaju se na osnovi situacije ili stanja zbog kojeg se moe razviti odreena komplikacija ili na osnovi ve razvijene komplikacije.To su uglavnom tjelesne komplikacije koje mogu proizai iz bolesti, dijagnostikih postupaka, naina lijeenja. Pri tome glavne intervencije sestre su: ciljano i savjesno promatrati stanje bolesnika, pravodobno prepoznati komplikaciju i uoiti pogoranje stanja, provoditi postupke koje propie lijenik, propisati i provoditi primjerene sestrinske intervencije. Medicinska sestra moe uoiti pojavu problema (npr. krvarenja) ili pratiti promjene prisutnog problema (npr. visina krvnog tlaka). ROCES ZDR. NJEGE KOD SESTRINSKO MEDICINSKIH PROBLEMA Procjena stanja pacijenta Medicinska sestra prepoznaje sestrinsko medicinske probleme kada odreene situacije poveavaju rizik kod pacijenta za pojavu komplikacija. obino su povezani sa specifinom patologijom ili tretmanom Da li med. sestra moe i da li je ovlatena nadzirati to stanje? uoava prisutnost fiziolokih komplikacija ili postojanja rizika za razvoj komplikacija uslijed bolesti, tretmana, dijagnostikih postupaka ili primjene lijekova te da li tretman prisutnih komplikacije zahtijeva zajednike intervencije medicinske sestre i lijenika Pri uoavanju sestrinsko medicinskih problema provjerite lijekove koja pacijent uzima procijenite mogunost pojave alergija, nuspojava, predoziranja, meudjelovanja lijekova procijenite mogunost pojave najeih komplikacija kod pacijenta vezanih uz osnovnu dijagnozu ali i druge dijagnoze prisutne kod pacijenta, prouite povijest bolesti provjerite koje komplikacije se mogu oekivati kod pacijenta s obzirom na njegovo zdravstveno stanje provjerite koji su dijagnostiki i terapijski postupci nedavno provedeni i koje ih komplikacije mogu pratiti (embolija, krvarenje)Formuliranje sestrinsko medicinskih problema formuliraju se tako da se na poetku nalazi sintagma mogunost komplikacija, a potom se navodi mogua komplikacija Mogunost komplikacija: hipovolemijaMogunost komplikacija: trombocitopenija Mogue je navesti i uzrok komplikacija to tada usmjerava aktivnosti medicinske sestre Mogunost komplikacija: hiperglikemija u svezi s dugotrajnom primjenom kortikosteroidne terapijeCiljevi lSestrinsko medicinski problemi imaju sestrinske ciljeve.lCiljevi kod sestrinsko medicinskih problema predstavljaju kriterije koje medicinske sestre mogu koristiti pri evaluaciji uinkovitosti i prikladnosti sestrinskih intervencija MK: hipoglikemija Cilj: medicinska sestra e uoavati rane znakove i simptome hipoglikemije i primjenjivati intervencije usmjerene stabiliziranju stanja pacijenta Intervencije samostalne -propisuju ih medicinske sestre delegirane - propisuju ih lijenici medicinska sestra mora procijeniti prikladnost sestrinskih intervencija budui je odgovorna za primjenu propisanih intervencija Primarni tretman podrazumijeva primjenu osnovnih intervencija koje omoguuju rjeavanje problema kod pacijenta. Kod sestrinskih dijagnoza primarni tretman ukljuuje samostalne sestrinske intervencija, a kod sestrinsko medicinskih problema i samostalne i delegirane sestrinske intervencije. Intervencije medicinske sestre luoavanje promjena stanja pacijenta lzbrinjavanje promjena stanja pacijenta primjenjujui samostalne i delegirane intervencije levaluacija odgovora pacijenta Evaluacija lPri evaluaciji SMP medicinska sestra: lprocjenjuje stanje pacijenta - prikuplja odabrane podatke lusporeuje podatke sa standardnim normama lprocjenjuje da li su podaci unutar preporuenih vrijednosti lzakljuuje da li je stanja pacijenta poboljano, pogorano, stabilno, nepromijenjeno lPri evaluaciji plana medicinska sestra procjenjuje da li je potrebno daljnje promatranje stanja pacijenta. Najei sestrinsko medicinski problemi mogunost komplikacija: kardijalne /vaskularne MK: smanjen minutni volumen MK: aritmije MK: pluni edem MK: duboka venska tromboza MK: hipovolemija MK: sindrom odjeljka MK: pluna embolija mogunost komplikacija: respiratorne MK: hipoksemija MK: atelektze/pneumonija MK: traheobronhalno suenje MK: pneumotoraks mogunost komplikacija: metabolike/imunoloke/hemopoetske MK: Hipo/hiperglikemija MK: negativni duini balans MK: disbalans elektrolita MK: sepsa MK: acidoza (metabolika, respiratorna) MK: alkaloza (metabolika, respiratorna) MK: alergijska reakcija MK: trombocitopenija MK: oportunistike infekcije MK: kriza kod anemije srpastih stanica mogunost komplikacija: bubrene/urinarne MK: akutna renalna retencija MK: bubrena insuficijencija MK: bubreni kamenci mogunost komplikacija: gastrointestinalne/jetrene/bilijarne MK: paralitiki ileus MK: krvarenje iz GI sustava MK: disfunkcija jetre MK: hiperbilirubinemija mogunost komplikacija: miino skeletne MK: patoloke frakture MK: dislokacija zgloba mogunost komplikacija: reproduktivne MK: prenatalno krvarenje MK: prijevremeni porod MK: hipertenzija vezana uz trudnou MK: fetalna ugroenost MK: postpartalno krvarenje mogunost komplikacija: nuspojave primjene lijekova MK: nuspojave antikoagulantne terapije MK: nuspojave antianksiozne terapije MK: nuspojave adenokortikosteroidne terapije MK: nuspojave antineoplastine terapije MK: nuspojave antikonvulzivne terapije MK: nuspojave antidepresivne terapije MK: nuspojave antiaritmine terapije MK: nuspojave antipsihotine terapije MK: nuspojave antihipertenzivne terapije MOGUNOST KOMPLIKACIJA: HIPOGLIKEMIJA/HIPERGLIKEMIJA lDefinicija: stanje kada je kod osobe povien rizik za pojavu poviene ili sniene vrijednosti eera u krvi

Visokorizina populacija: eerna bolest parenteralna prehrana sepsa enteralna prehrana kortikosteroidna terapija novoroene majke sa eernom bolesti nedostae novoroene majke ovisne o narkoticima ozbiljne termalne ozljede pankreatitis, karcinom pankreasa Addisonova bolest(hipoglikemija) Hiperfunkcija nadbubrene lijezde Bolest jetre (hipoglikemija)

Sestrinski cilj: Medicinska sestra e zbrinuti pacijenta i minimalizirati pojavu epizoda hipoglikemije ili hiperglikemije Intervencije:Hipoglikemija Provjerite razinu eera u krvi pri primjeni lijekova koje sniavaju eer u krvi (inzulin, oralni antidijabetici), prije obroka, prije spavanja Uoavajte znakove hipoglikemije Sniena razina eera u krvi Blijeda, vlana i hladna koa Tahikardija, znojenje Nervoza, iritabilnost Nekoordiniranost Pospanost, konfuzija Gubitak svijesti Ukoliko pacijent moe gutati treba mu dati jednostavne ugljikohidrate lAko pacijent ne moe gutati primijeniti glukagon ili 25%/50% glukozu i.v. prema odredbi lijenika lPratiti razinu eera u krvi svakih sat vremena po stabiliziranju stanja pacijenta lDogovoriti s dijetetiarom prilagodbu dijete

HiperglikemijaUoavajte znakove i simptome dijabetike ketoacidoze lPoviena razina eera u krvi lPozitivni ketoni u plazmi, zadah po acetonu lGlavobolja lKussmaulovo disanje lAnoreksija, munina, povraanje lTahikardija lSnien krvni tlak lPoliurija, polidipsija lSnien natrij, kalij i fosfati u serumu

U sluaju ketoacidoze primijeniti protokol rehidracija pacijenta, regulacija odnosa inzulin- glukagon, tretiranje cirkulatornog kolapsa, ketoacidoze, elektrolitskog disbalansa Pratiti stanje hidracije svakih 30 minuta vlanost sluznica, turgor koe, diureza i specifina teina urina, unos tekuine (praenje stanja je neophodno prvih 10-12 sati kako bi se uoila dehidracija ili optereenje tekuinom) Pratiti razinu glukoze u krvi Pratiti razinu kalija, natrija, fosfata (acidoza dovodi do hiperkalemije i hiponatremije. Terapija inzulinom potie povratak kalija i fosfata u stanice to moe dovesti do hipokalijemije i hipofosfatemije) Procjenjujte neuroloki status kod pacijenta Oprezno titite kou pacijenta kako ne bi dolo do infekcija, oteenja, ozljeda Ne davati pacijentu velike koliine tekuine kako ne bi dolo do abdominalne distenzije i povraanja

Uoavajte znakove hiperosmolarne hiperglikemijske neketotike kome Poviena razina eera u krvi Natrij i kalij u serumu normalan ili povien Povien hematokrit, ureja Munina, povraanje Hipotenzija, tahikardija Dehidracija, gubitak na tjelesnoj teini, oslabljen turgor koe Letargija, stupor, koma Poviena glukoza u urinu Ketoni u urinu negativni ili niski Poliurija Procjenjivati sranu funkciju i cirkulaciju (puls, boja koe, kapilarno punjenje, centralni venski tlak, periferni puls, kalij u krvi) Ustanovite uzroke hiperglikemije ili ketoacidoze, i poduite pacijenta prevenciji i ranom tretmanu

MOGUNOST KOMPLIKACIJA: TROMBOCITOPENIJA lDefinicija: stanje kada je kod osobe povien rizik za pojavu snienog broja trombocita u krvi (manje od 150 u ccm). Snien broj trombocita moe biti posljedica smanjenog stvaranja trombocita, promjene u distribuciji trombocita, razaranja trombocita ili vaskularne dilucije.

Visokorizina populacija: Smanjena produkcija trombocita Kemoterapija, terapija zraenjem Invazija kotane sri tumorom Leukemija Terapija heparinom Toksini Ozbiljna infekcija Alkoholizam Aplastina anemija HIV Poveano razaranje trombocita Antitijela Aspirin Alkohol Kinin Digoksin Sulfonamidi Poveana slezena Infekcije (bakterijske, postviralne infekcije) Bubrene bolesti Postransfuzijsko stanje Hipertenzija Hipotermija Virusne infekcije (Epstein Barr) HIV Poveana potronja trombocita lDiseminirana intravaskularna koagulopatija lTrombotika trombocitopenika purpura lBolest jetre

Sestrinski cilj:lMedicinska sestra e zbrinuti pacijenta i minimalizirati komplikacije trombocitopenije

Intervencije lPratite kompletnu krvnu sliku kod pacijenta, hemoglobin, hematokrit, testove koagulacije, broj trombocita lProcijenite prisutnost drugih imbenika koji mogu doprinijeti snienju broja trombocita uz primarni uzrok: lPoremeena funkcija jetre lPoremeena funkcija bubrega lInfekcija, poviena tjelesna temperatura lPrimjena antikoaugulantne terapije lKonzumiranje alkohola lUzimanje aspirina lPrimjena velikih koliina krvnih derivata koji ne sadre trombocite npr. eritrocita Uoavajte znakove i simptome spontanih ili opsenih krvarenja Spontane petehije, ekhimoze, hematomi Krvarenje iz nosa ili desni Produeno krvarenje nakon invazivnih postupaka poput venepunkcije ili aspiracije kotane sri Hematemeza ili hematizirani povraeni sadraj Hemoptiza Hematurija Krvarenje iz vagine ili rektuma Svjea krv u stolici Melena Promjene u vitalnim znakovima Promjene u neurolokom statusu (zamagljen vid, glavobolja, dezorijentacija) Urin, stolica, povraeni sadraj pozitivni na okultno krvarenje Obilno menstrualno krvarenje Uoavajte znakove krvarenja i dehidracije Ubrzan puls, disanje, snien krvni tlak Promjene u neurolokom statusu (blage promjene mentalnog stanja, zamagljen vid, glavobolja, dezorijentacija) Predvidite primjenu transfuzije trombocita Nakon vaenja krvi primijenite direktni pritisak na mjesto kroz 5-10 minuta, promatrajte mjesto venepunkcije narednih 24 sata Tretirajte muninu kako bi se sprijeilo povraanje Izbjegavajte primjenu lijekova rektalno, primjenu klizmi i sl. MOGUNOST KOMPLIKACIJA: NUSPOJAVE ANTINEOPLASTINE TERAPIJE Definicija: stanje kada je kod osobe povien rizik za pojavu ozbiljnih uinka ili reakcija na primijenjenu terapiju Visokorizina populacija: Nemo Depresija kotane sri Maligna infiltracija bubrega Maligna infiltracija kotane sri Disfunkcija jetre Bubrena insuficijencija Stare osobe Djeca Sestrinski cilj: lMedicinska sestra e zbrinuti ili pomoi pacijentu i lanovima obitelji pri zbrinjavanju i ublaavanju nuspojava Intervencije: lPogledati u uputama o lijekovima o nuspojavama koje se mogu javiti lProcijenite kontraindikacije za antineoplastinu terapiju lPreosjetljivost na lijekove lTerapija zraenjem posljednjih 4 tjedana lOzbiljna depresija kotane sri lDojenje lPrvo tromjeseje trudnoe

Objasnite mogue nuspojave lSustavne preosjetljivost (svrbe, osip, oteano disanje, anafilaksija, zimica poviena tj. temperatura), imunosupresija, alopecija lKardiovaskularne aritmije, dekompenzacija srca lHematoloke leukopenija, anemija, krvarenje, trombocitopenija, agranulocitoza, disbalans elektrolita lGastrointestinalne- proljev, enteritis, anoreksija, povraanje, mukozitis . lPoduzmite korake usmjerene sprjeavanju ekstravazacije vezikantnih lijekova lIzbjegavajte primjenu vezikanata iznad kotanih izboenja, zglobova i sl. lIzbjegavajte viestruke punkcije iste vene unutar 24 sata lPrimjenjuje lijekove putem centralnih venskih katetera lNe primjenjujte lijek ako je prisutan edem ili nema povrata krvi

Stalno pratite primjenu infuzije lU sluaju ekstravazacije poduzmite potrebne intervencije lUoavajte rane znakove nuspojava lijekova i smanjujte intenzitet nuspojava (promjene vitalnih znakova i stanja pacijenta, stanje hidracije, znakovi infekcije, neurotoksinost ) lPoduite pacijenta i lanove obitelji o moguim nuspojavama i kako ih smanjiti lPotreba odlazaka na kontrole (pregled i kontrola laboratorijskih nalaza) lIzbjegavanje mjesta gdje je mnogo ljudi i osoba s infektivnim bolestima lPratite tjelesnu teinu, unos i iznos hrane i tekuine lKonzultirati lijenika ope prakse prije uzimanja dodatnih lijekova lIzbjegavajte cijepljenje

Uputite pacijenta i lanove obitelji da se jave lijeniku u sluaju poviene tjelesne temperature, zimice i tresavice, proljeva, kalja, promjena u usnoj upljini, neuobiajenog krvarenja, peenja pri mokrenju, greva u miiima, simptoma nalik gripi, abdominalnih bolova, konfuzije, vrtoglavice, smanjenog izluivanja urina.

Sestrinsko medicinski problemi - glavna uloga sestre: ciljano i svjesno posmatrati bolesnikovo stanje pravovremeno prepoznati pojavu komplikacija provoditi postupke koje propie doktor propisati i provoditi primjerene sestrinske intervencije proizale iz sestrinskih dijagnoza Realizacija plana zdravstvene njege obuhvata brojne sestrinske aktivnosti kao to su: neposredno pruanje fizike njege u cilju ouvanja, unapreivanja i restauracije zdravlja bolesnika, poduavanje bolesnika i njegove porodice s namjerom da se u okvirima njihove moi, osposobe za preuzimanje samonjege, zdravstveno vaspitanje, u cilju savjetovanja bolesnika i porodice da sauvaju zdrav nain ivota ili da ga mjenjaju i prilagoavaju izmjenjenoj situaciji, kada je to potrebno, praenje i procjena znakova, simptoma i drugih pojava, radi blagovremenog otkrivanja i prevencije potencijalnih problema, izvoenje dijagnostiko-terapeutskih intervencijaIskusna i dobro obrazovana medicinska sestra, kao lan zdravstvenog tima, pomae bolesniku u rjeavanju sloenih problema i kroz druge strune aktivnosti: terapeutske komunikacije cjelovito rjeavanje problema bolesnika modifikacija zdravstvenog ponaanja suoavanje i borba s problemom

Proces zdravstvene njege je metoda koja omoguuje sistematizirano, logino te racionalno praenje bolesnikova opeg stanja, te omoguuje izradu plana zdravstvene njege koji treba poboljati rjeavanje aktualnih bolesnikovih zdravstvenih tegoba. U razradi problematike uporabe zdravstvene njege iznalaze se ciljevi koji su kratkoroni, vremenski precizno ogranieni i realni, a iz ciljeva iznalaze se odgovarajue metode/postupci koji su usmjereni prema boljitku bolesnika, a koji se provode kroz odreeno vrijeme [1]. Metode/postupci zdravstvene njege uvode se u odnosu na zadani cilj, i to prema prioritetima lijeenja, potrebito je modifi cirati [poveavanje; smanjivanje obima] ovisno o realizaciji zadanog cilja.Proces zdravstvene njege zapoinje utvrivanjem pacijentovihpotreba za zdravstvenom njegom [3]. Prikupljaju seosnovni podaci o pacijentu, i to intervjuom pacijenta (premaobrascima zdravstvenog funkcioniranja koje je opisalaMarjorie Gordon [4], heteroanamnestiki (ukoliko pacijentnije u mogunosti samostalno davati informacije), uvidomu tercijarne izvore podataka (medicinska dokumentacija) tefi zikalnim pregledom pacijenta.Nakon utvrenih potreba, defi niramo sestrinsku dijagnozukoja moe biti u tzv. PES ili PE modelu. PES je skraenica od sintagme Problem-Etiologija-Simptom te je mu uporabikada je problem ve prisutan, a PE model dolazi od sintagmeProblem-Etiologija i u uporabi je u sluajevima kadakod pacijenta postoji odreeni rizik od nastanka znaajnihproblema, te se bolesnici svrstavaju u tzv. visokorizinuskupinu sestrinskih dijagnoza. Nakon utvrene dijagnoze,pristupa se izradi plana, odreivanju cilja prema prioritetu,te se odabiru najznaajnije metode/postupci i usmjeravajuse prema pacijentu [5]. Proces zdravstvene njege iskljuivo izvravaju prvostupnik sestrinstva i/ili magistar sestrinstva.