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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
SECCION DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACION
“Progresión de la gravedad de la Sepsis acorde al origen del foco
séptico en el área de Urgencias del Hospital General Regional N.1
” Dr Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro
TESIS QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIDAD EN URGENCIAS MEDICO
QUIRÚRGICAS
PRESENTA:
S a n d r a G a b r i e l a R o d r i g u e z G a r c í a
DIRECTORES DE TESIS
ESP. Sandra Treviño Pérez
M. en C. José Roberto Peralta Ramírez
MÉXICO, D. F. MARZO 2010
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AGRADECIMIENTOS.
Se agradece a el Hospital General Regional N.1 “ Dr. Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro”
del Instituto Mexicano del Seguro Social y a la Escuela Superior de Medicina del Instituto
Politécnico Nacional el apoyo proporcionado para la realización de mi especialidad en urgencias
médico quirúrgicas y todas las facilidades otorgadas para la realización de esta tesis.
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AGRADECIMIENTOS
En primer lugar quiero dedicar esta tesis a Mis Padres primero agradeciéndoles la oportunidad
de existir , que han estado conmigo en los momentos más difíciles a lo largo de toda mi vida
incluyendo mis carrera de medicina y ahora mi especialidad, siempre teniendo una palabra de
aliento en aquellos momentos en los que pensé en desistir por la presión y lo difícil del ambiente
hospitalario. Por esa y muchas razones más les dedico esta tesis porque sin su apoyo
incondicional, amor y comprensión no hubiera sido posible mi logro profesional. Gracias a mis
queridos padres. Los Amo.
Un agradecimiento a mis hermanos, Aldo y Laura ., que siendo Laura médico , me entiende
perfectamente lo que es la carrera y más lo que significa realizar una especialidad y todo lo que
conlleva , soportándome este tiempo. Los quiero mucho a los dos.
Cabe mencionar una especial dedicación a la Dra. Sandra Treviño Pérez, que a pesar de sus
múltiples compromisos y trabajo, estuvo siempre apoyándome en la realización de esta tesis, que
sin su ayuda no hubiera sido posible la realización de este trabajo. Gracias Dra. Treviño.
A la Dra Gisele Orozco Bisson, que aparte de ser nuestra coordinadora de departamento de
investigación y enseñanza en salud , fue una amiga incondicional durante estos tres años, Gracias
Dra Gisele.
A mis maestros en especial al Dr. Juan Lozano Nuevo porque estuvo con nosotros estos 3 años,
transmitiéndonos su experiencia y conocimientos. Muchas gracias Dr. por sus horas dedicadas a
nuestra enseñanza. Sin olvidar a mis demás maestros Dr. Moreno, Dr. Sánchez Aparicio, Dr.
Ramos, Dr. Pérez Ortiz, Dr. Pedro Vázquez, Dra. Moreno. Muchas gracias por sus enseñanzas,
nunca los olvidaré.
También dedico esta tesis a mis compañeros de residencia , quienes también considero ahora
mis mejores amigos, ellos me demostraron que en la residencia se pueden hacer excelentes
amigos para toda la vida, siendo mi familia durante las guardias y mi estancia en el hospital. Les
agradezco todos los momentos que viví a su lado durante las interminables guardias. Cada uno
enseñándome a ser optimista y ver hacia adelante. Gracias Amigos los quiero mucho.
Y Finalmente quiero dedicar parte de esta tesis a todos mis R1 , quienes me motivaron a seguir
estudiando para poder enseñarles mis conocimientos sobre la medicina de urgencias. Algunos
saben que son mis amigos más que ser mis compañeros. Los quiero mucho y los voy a extrañar.
Con cariño Gaby.
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GLOSARIO
SIRS : Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica, es la respuesta del organismo a
múltiples insultos, incluyendo infección, pancreatitis , isquemia, politraumatismo, choque
hemorrágico, lesión autoinmune. Se caracteriza por la presencia de dos o más criterios
siguientes: Temperatura (Temp.) >38.3° ó <36°C, Frecuencia Cardiaca (FC) > 90
latidos/min, Frecuencia Respiratoria (FR) >20 respiraciones/min, ó Presión parcial del
CO2 (PaCO2) <32mmHg, Leucocitosis >12,000c/mm3 ó <4,000 ó neutrófilos >10%.
Sepsis: Es dos ó más criterios de SIRS más un foco infeccioso sospechado o evidenciado.
Hipotensión inducida por Sepsis: Se define como Tensión Arterial Sistólica (TAS)
menor de 90 mmHg, ó disminución de 40mmHg sobre la Tensión Arterial basal ó
disminución de 2 desviaciones estándar por debajo de lo normal, inducida por sepsis.
Sepsis Severa: Es una sepsis asociada con disfunción orgánica, anormalidades de la
disfunción orgánica , anormalidades de la perfusión ó hipotensión dependiente de la
sepsis y que responde a la adecuada administración de líquidos. Las anormalidades de la
perfusión pueden incluir acidosis metabólica, láctica, oliguria y o alteraciones del
sensorio.
Choque Séptico: Se define por la presencia de hipotensión persistente ( TAS <90
mmHg), Presión Arterial Media (PAM) <60 mmHg ó disminución de la TAS más de 40
mmHg en un sujeto previamente hipertenso, a pesar de la adecuada reanimación hídrica ,
con necesidad de manejo con aminas vasoactivas.
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Disfunción orgánica mútiple: Presencia de alteraciones en la función de algún orgánica
en un paciente agudamente enfermo cuya hemostasia no puede ser mantenida sin la
intervención terapéutica.
Hipotension: Se define como Tensión Arterial Sistólica menor de 90 mmHg ó
disminución de 40 mmHg por debajo de la basal,
Hipoxemia: Se define como disminución del oxigeno en sangre arterial.
Oliguria: Producción de orina inferior a 400mL/día en 24hr.
Tensión Arterial: Es la presión que ejerce la sangre contra la pared de las arterias.
Frecuencia Cardiaca: Se define como la frecuencia con la que late el corazón por unidad
de tiempo.
Frecuencia Respiratoria: Es el número de respiraciones por minuto.
Leucocitosis: Aumento de leucocitos por mm3/sangre, en sepsis se toma el parámetro
>12,000 mm3
Leucopenia: Se define como disminución de leucocitos por mm3 de sangre , se toma
como parámetro para sepsis <4,000/mm3.
Edad: Tiempo transcurrido desde el nacimiento de un individuo.
Sexo: Se refiere al género
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ABREVIATURAS
SIRS: Sindrome de Respuesta inflamatoria sistémica a la lesión.
PaO2: Presión Arterial de Oxígeno.
PaCO2: Presión Arterial de Bióxido de Carbono
FiO2: Fracción inspirada de Oxígeno.
FC: Frecuencia Cardiaca
FR: Frecuencia Respiratoria
TAS: Tensión Arterial Sistólica
PAM: Presión Arterial Media
INR: Ratio International Normalizada.
TTPa: Tiempo de tromboplastina parcial.
DOM: Disfunción Orgánica Múltiple.
IOM: Insuficiencia Orgánica Múltiple.
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
APACHE: Por sus siglas en ingles “Acute Physiology and Chronic Health Evaluated” ,
que significa Evaluación fisiológica Aguda y Crónica de la Salud.
SOFA: Sepsis Related Organ Failure: Falla orgánica relacionada a la sepsis
PIRO: Escala utilizada para catalogar la progresión de la infección, Que significa:
Condiciones Predisponentes, naturaleza y extensión de la Infección, la magnitud y
naturaleza de la Respuesta del huésped y el grado de disfunción Orgánica concomitante.
LPS: Lipopolisacáridos
PCR: Proteína C reactiva
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TNM: Nemotecnia utilizada para estadificar la extension de un cáncer, T-tumor, N-
nódulo, M-metastásis
TNFα: Factor de Necrosis tumoral α
SE: Selectina E
SP:Selectina P
IL: Interleucina
LPS: Lipopolisacárido
C5: Complemento 5
CARS: Sistema Antiinflamatorio
S.aureus: Staphylococcus aureus.
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TABLAS
TABLA 1. GENERO ........................................................................................................................................ 33
TABLA 2. ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD CRONICA PREEXISTENTE ......................................................... 34
TABLA 3. TIPO DE ENFERMEDAD PREEXISTENTE ........................................................................................ 35
TABLA 4. ANTECEDENTE DE ANTIBIÓTICO .................................................................................................. 36
TABLA 5. LOCALIZACION DEL PROCESO INFECCIOSO DE LA SEPSIS ............................................................ 37
TABLA 6. SIGNOS VITALES AL INGRESO. ...................................................................................................... 37
TABLA 7 LEUCOS AL INGRESO ..................................................................................................................... 38
TABLA 8. DIAGNÓSTICO AL INGRESO A URGENCIAS DE ACUERDO AL FOCO INFECCIOSO. ........................ 38
TABLA 9. SIGNOS VITALES A LAS 72 HRS ..................................................................................................... 39
TABLA 10. DIAGNOSTICO A LAS 72HRS DE ESTANCIA EN URGENCIAS ........................................................ 39
TABLA 11. DIAGNÓSTICO A LAS 72HRS ....................................................................................................... 40
TABLA 12. PROGRESION DE LA SEPSIS DE ACUERDO AL FOCO INFECCIOSO .............................................. 40
TABLA 13. PORCENTAJE DE LA PROGRESIÓN DE LA SEPSIS. ....................................................................... 41
TABLA 14 PROGRESION DE LA SEPSIS, COMPARACIÓN DE INGRESO Y A LAS 72 HORAS ........................... 41
TABLA 15.TRATAMIENTO IMPLEMENTADO EN URGENCIAS AL INGRESO .................................................. 42
TABLA 16 .TRATAMIENTO AGREGADO A LAS 72 HRS ................................................................................. 42
TABLA 17. DESTINO DEL PACIENTE ............................................................................................................. 43
GRÁFICAS
GRAFICA 1 GRUPO DE EDAD ....................................................................................................................... 34
GRAFICA 2. TIEMPO DE INICIADO LOS SINTOMAS. ..................................................................................... 35
GRAFICA 3 DIAS DE ESTANCIA EN URGENCIAS ............................................................................................ 43
11
INDICE GLOSARIO ...................................................................................................................................................... 6
ABREVIATURAS .............................................................................................................................................. 8
TABLAS ......................................................................................................................................................... 10
GRÁFICAS ..................................................................................................................................................... 10
RESUMEN: ................................................................................................................................................... 12
ABSTRACT .................................................................................................................................................... 13
I INTRODUCCIÓN. ........................................................................................................................................ 14
II METODOLOGIA CLINICA. .......................................................................................................................... 26
III. RECURSOS MATERIALES....................................................................................................................... 32
IV. ANÁLISIS ESTADÍSTICO ......................................................................................................................... 32
V RESULTADOS .......................................................................................................................................... 33
VI. DISCUSIÓN ........................................................................................................................................... 44
VII. CONCLUSIONES ................................................................................................................................... 45
VIII . BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................................. 46
IX. ANEXOS .................................................................................................................................................. 48
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PROGRESIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA SEPSIS ACORDE AL ORIGEN DEL FOCO
SÉPTICO EN EL ÁREA DE URGENCIAS DEL HOSPITAL GENERAL REGIONAL N.1 DR
CARLOS MACGREGOR SANCHEZ NAVARRO”. *Esp. Sandra Gabriela Rodríguez García.
** Esp. Sandra Treviño Pérez.
RESUMEN: La sepsis ha sido y será siempre la principal causa de muerte en pacientes
críticamente enfermos. La Sepsis se define como 2 datos de SIRS mas un foco infeccioso
evidente o sospechado. El choque Séptico representa la máxima expresión de la sepsis,
constituyendo del 20-50 % de las defunciones, aproximadamente el 70-80 % de los pacientes
con Choque Séptico fallecen. Cada vez se ha observado mayor prevalencia de la Sepsis severa y
choque séptico gracias a diferentes comorbilidades, entre ellas la longevidad, que en nuestro
mundo moderno es cada vez más común, asi como la presencia de resistencias bacterianas y los
estados inmunocomprometidos. El Sitio , tipo y la extensión de la infección tienen un impacto
significativo en el pronóstico.
OBJETIVO: Determinar si la progresión de la severidad de la sepsis esta relacionada con el
sitio de infección en el área de Urgencias del Hospital General Regional N. 1 del IMSS “Dr
Carlos MacGregor Sanchez Navarro”
MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un Estudio Prospectivo, longitudinal, descriptivo y
observacional en el área de Urgencias del Hospital General Regional N.1 “Dr Carlos Mac Gregor
Sanchez Navarro” del Instituto Mexicano del Seguro Social. En un período comprendido del 1°
de Septiembre del 2009 al 31 de diciembre del 2009 , Se incluyeron 45 pacientes, los cuales
contaron con los criterios de inclusión , desde su ingreso al área de primer contacto con el
diagnóstico de sepsis temprana, se les dió un seguimiento a lo largo de 72 hrs. y se observó la
progresión de la gravedad de la sepsis, si depende del foco infeccioso sin interferir en el manejo
dado desde el ingreso.
RESULTADOS: Se incluyeron 45 pacientes los cuales se encontro que el 93.3 % tenían
antecedente de Enfermedad Crónico degenerativa previa, y que ninguno hasta el momento se
encontraba descompensada ,siendo en mayor proporción la prevalencia de Diabeticos asociado a
Hipertensión arterial sistémica en un 34.9 %. Ingresando a consulta a urgencias por sintomas
iniciados el mismo día en un 80 % con una media de 1 día, con la presencia de sintomas
respiratorios integrandose una neumonía para el 40 % de los casos, seguido de urinario en un
28.9 %, Respiratorio más Urinario 4.4 %, tejidos blandos 13.3 % y abdominal 11.1 %, otros sitios
2.2 %. El 73 % sin antecedente de antibiótico .A su ingreso con el diagnóstico inicial de sepsis
temprana en el 60 % de los casos, con leucocitos con una media de 29,900. Se instauro el manejo
habitual para todos los casos. Y se observo a las 72 hrs. la progresión de la sepsis a choque
séptico de acuerdo al foco infeccioso: Respiratorio: 28.8 %. Urinario: 13.3 % , Respiratorio más
Urinario : 2.2 %, Tejidos Blandos : 4.4 %, Abdominal: 6.6 % y Otros: 2.2 % Solo se observaron 3
defunciones, los cuales fueron de origen pulmonar.
CONCLUSIONES: De acuerdo a este estudio de investigación, se encontró que la sepsis
temprana en un 50% de los casos es de origen respiratorio, seguido de foco urinario y mixto,
pero se observó que la sepsis de origen respiratorio evoluciona mas tórpidamente que los demás
focos infecciosos, por lo que se sugiere identificar de inmediato el foco infeccioso e iniciar
manejo especifico inmediato y de forma dirigida.
13
PROGRESSION OF SEPSIS SEVERITY CHORD THE ORIGIN OF SEPTIC FOCUS IN
THE AREA OF REGIONAL GENERAL HOSPITAL EMERGENCY N.1 “Dr CARLOS
MAC GREGOR SANCHEZ NAVARRO. * Esp Sandra Gabriela Rodríguez García. **
Esp Sandra Treviño Pérez.
ABSTRACT: Sepsis has been and will always be the leading cause of death in critically ill
patients. Sepsis is defined as 2 more SIRS data clearly an infectious outbreak or suspected. Septic
shock represents the ultimate expression of sepsis, accounting for 20-50% of deaths,
approximately 70-80% of patients with septic shock die. Every time there has been increased
prevalence of severe sepsis and septic shock due to various comorbidities, including longevity,
which in our modern world is increasingly common, as well as the presence of bacterial
resistance and immunocompromised states. The site, type and extent of the infection have a
significant impact on prognosis.
OBJECTIVE: To determine if the progression of the severity of sepsis is related to the site of
infection in the area of Regional General Hospital Emergency N. 1 IMSS “ Dr Carlos Mac
Gregor Sanchez Navarro”.
MATERIAL AND METHODS: We conducted a prospective, longitudinal, descriptive and
observational study in the area of Regional General Hospital Emergency N.1 "“ Dr Carlos Mac
Gregor Sanchez Navarro”.of the Mexican Social Security Institute. In a period of 1 September
2009 to 31 December 2009, included 45 patients, who benefited from the inclusion criteria, it has
entered the area of first contact with the early diagnosis of sepsis, were given tracked over 72 hrs.
and noted the progression of the severity of sepsis, if it depends of the outbreak without
interference from management as income.
RESULTS: We included 45 patients which found that 93.3% had a history of prior chronic
degenerative disease, and none so far was decompensated, with a greater proportion of the
prevalence of diabetes associated with systemic hypertension in 34.9%. Entering emergency
room visits for symptoms started the day by 80% with an average of 1 day, with the presence of
respiratory symptoms by integrating a pneumonia for 40% of cases, followed by 28.9% urinary,
Urinary Respiratory more 4.4% and 13.3% soft tissue abdominal 11.1%, other 2.2% sites. 73%
with no history of antibiotic. On admission to the initial diagnosis of early sepsis in 60% of cases,
leukocyte with a 29.900 average. Usual management was installed for all cases. And it was
observed at 72 hrs. progression of sepsis to septic shock according to the source of infection:
Respiratory: 28.8%. Urinary: 13.3%, more Urinary Respiratory: 2.2%, soft tissue: 4.4%, Abs:
6.6% and Other: 2.2% Only 3 deaths were observed, which were of pulmonary origin.
CONCLUSIONS: According to this research study, found that early sepsis by 50% of cases of
respiratory origin, followed by mixed urinary focus, but it was noted that sepsis of respiratory
origin tórpidamente evolves more than the others infectious foci, as suggested immediately
identify the source of infection and initiate immediate and specific management in a targeted
manner.
14
I.-INTRODUCCIÓN.
La sepsis ha sido y será siempre la principal causa de muerte en pacientes críticamente
enfermos. La sepsis se define como 2 criterios de SIRS más un foco infeccioso evidente ó
sospechado. El choque séptico representa la máxima expresión de la sepsis, constituyendo del 20-
50 % de las defunciones, aproximadamente el 70-80 % de los pacientes con choque séptico
fallecen. Cada vez se ha observado mayor prevalencia de la sepsis severa y choque séptico
gracias a diferentes comorbilidades, entre ellas la longevidad, que en nuestro mundo moderno es
cada vez más común, así como la presencia de resistencias bacterianas y los estados
inmunocomprometidos. El sitio, tipo y la extensión de la infección tienen un impacto
significativo en el pronóstico. La mortalidad de los pacientes con sepsis pese a los grandes
adelantos hoy en día sigue siendo muy elevada. Se ha encontrado que los principales agentes
responsables son las bacterias G(+), de los cuales las infecciones respiratorias constituyen un
20.6%, infecciones intraabdominales (20.1%) e infecciones de vías urinarias en un 20.6%.(1) .
Dada la alta morbimortalidad de esta enfermedad se decidió realizar este estudio en un área de
urgencias, que es el lugar principal de observación de esta patología, dando un seguimiento a
todos los pacientes que ingresaron con el diagnóstico de sepsis temprana , sin interferir de
ninguna forma en el manejo de la sepsis, la cual se acoplo a las guías de “Campaña de
Sobreviviendo a la Sepsis”; observando que pacientes de acuerdo al foco infeccioso progresaban
a la gravedad. Se realizó un análisis de expedientes de forma retrospectiva de todos los pacientes
que cumplieron con los criterios de inclusión. Se encontró que una gran proporción de pacientes
progresan a la gravedad, siendo más frecuente el foco séptico a nivel respiratorio.
15
I. I. MARCO TEORICO:
La sepsis es la principal causa de muerte en pacientes críticamente enfermos. La incidencia de
sepsis severa se ha incrementado, estimándose tan sólo en USA 750,000 casos por año, con un
incremento anual del 1.5% y ocupando el lugar 10 de mortalidad. Las razones del incremento de
la sepsis son varias, incluyendo la población longeva, el incremento en las resistencias
microbianas y los estados de inmunocompromiso, sobre todo en pacientes postransplantados.
Bone y colaboradores definieron a la sepsis como la respuesta inflamatoria sistémica frente a la
infección (1). La enfermedad y sus secuelas se manifiestan como estadios progresivos de un
mismo proceso, en el cual la respuesta sistémica a la infección puede generar una reacción
inflamatoria generalizada en órganos distantes a la lesión inicial y eventualmente inducir una
disfunción orgánica múltiple (2). Se dice que existe sepsis cuando existen 2 criterios de SIRS
(Respuesta sistémica a la lesión) más sospecha ó evidencia de un foco infeccioso en tanto que la
Sepsis Severa es definida como cualquier episodio de sepsis asociado a disfunción orgánica,
hipoperfusión ó hipotensión atribuible a la sepsis incluyendo alguno de los siguientes paramétros:
Hipoxemia con PaO2/FiO2 < 300 mmHg, oliguria ( diuresis <0.5mL/kg/h. durante al menos 2 h),
Creatinina >0.5mg/dL ó valor >2mg/dL, INR >1.5 ó TTPa >60s, Trombocitopenia <
100,000/mm3, Hiperbilirrubinemia ( BT >2mg/dL), hiperlactacidemia >3mmol ó 24mg/dL,
Hipotensión arterial TAS < 90mmHg ó <70 ó descenso de la TAS >40mmHg. Finalmente, el
Choque Séptico se define como hipotensión persistente que no puede ser explicada por otras
causas diferentes de sepsis y que amerita manejo con aminas (1)(3).
Tres factores importantes parecen determinar el efecto de sepsis ó el SIRS en el huésped:
16
El primero es la severidad de la respuesta inflamatoria inicial, esta respuesta es proporcional a la
severidad de la infección ó lesión, específicamente la presencia de choque ó disfunción
multiorgánica dentro de las primeras 24 h después de la lesión conllevan a un peor pronóstico.
El segundo determinante es la persistencia del SIRS más allá del segundo día después de un
trauma severo ó lesión térmica, el cual está asociado con una tasa de complicación creciente.
El tercer factor es la capacidad de adaptación del huésped; las edades extremas y la presencia de
enfermedades coexistentes disminuirán la capacidad de adaptación del huésped y predecirán un
peor pronóstico para cualquier lesión independientemente de su severidad. También es probable
que algunos sujetos estén predispuestos genéticamente a desarrollar una respuesta inflamatoria
más severa ante cualquier lesión (1).
A la secuela del cuadro de SIRS-Sepsis se le denominó Síndrome de Disfunción Orgánica
Múltiple (MODS por sus siglas en inglés ). Entendemos como disfunción a la imposibilidad de
mantener la homeostasis sin intervención terapéutica. A nivel fisiológico se define la
insuficiencia orgánica múltiple (IOM) como una alteración o anormalidad funcional grave
adquirida en al menos dos aparatos o sistemas, que dure un mínimo de 24 a 48h, como
consecuencia del efecto acumulado de la deficiencia de los mecanismos de defensa del huésped y
una inadecuada regulación de las reacciones inmunitaria e inflamatoria. La IOM es una
complicación que se presenta en aproximadamente el 15 % de los pacientes bajo tratamiento
médico y quirúrgico que ingresan a la UCI y es la principal causa de muerte. Muchos estudios
confirman que la sepsis es el principal factor predisponente para IOM durante la enfermedad
médica o quirúrgica crítica. Una vez iniciada la IOM aparece típicamente en varias etapas bien
definidas con características clínicas específicas de cada una, las cuales pueden variar en su
17
duración en cada persona. Se considera que la evolución habitual de la IOM es de 14 a 21 días,
después de la cual se llega a la recuperación o la muerte en el ámbito de las UCI más modernas y
que está constituida por al menos cuatro fases: shock, reanimación, hipermetabolismo y
transición de la IOM a múltiples vías convergentes y divergentes de daño celular e inflamación
de los tejidos. No se ha definido aún de la IOM hasta que punto la alteración de la función de
órganos específicos influye de manera desproporcionada sobre la patogenia de la misma y si
dicha anormalidad funcional se presenta con mayor frecuencia en un determinado sistema que en
otros (3). No existe todavía un sistema de clasificación de aceptación universal respecto a la
insuficiencia por órganos. A pesar de ello se han dado grandes avances con las escalas de
evaluación fisiológica aguda y crónica de la Salud (que por sus siglas en inglés APACHE ) y la
de evaluación de la falla orgánica relacionada con sepsis (SOFA), en las que se individualiza el
grado de disfunción, insuficiencia o ambas de cada uno de los sistemas o aparatos
(cardiovascular, respiratorio, renal, hepático, de la coagulación y nervioso) con base en resultados
de laboratorio obtenidos todos los días .
Algunos investigadores han criticado la definición de SIRS del Consenso, por su alta sensibilidad
y baja especificidad, e igualmente se ha criticado la definición de choque séptico, porque no se ha
definido la “resucitación adecuada con líquidos”. Aparte, el criterio basado solo en la tensión
arterial puede subestimar el número de pacientes con choque, porque la incapacidad de adecuar el
aporte de oxígeno en relación a las necesidades metabólicas puede ocurrir con tensión arterial
normal.
En un intento por estratificar a los pacientes en condiciones de sepsis, sepsis severa y shock
séptico, se planteó utilizar un esquema de clasificación semejante al TNM empleado para las
enfermedades oncológicas, llamado PIRO, cuyas iniciales significan: condiciones
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Predisponentes, naturaleza y extensión de la Infección, la magnitud y naturaleza de la Respuesta
del huésped y el grado de dis-función Orgánica concomitante (1).
Predisposición: Los factores premórbidos tienen un impacto substancial en el resultado de la
sepsis, ya que modifican el proceso de la enfermedad. Los factores genéticos juegan un rol
importante en la determinación del riesgo de muerte temprana debido a sepsis, en vista de que
ellos influencian también el riesgo de muerte prematura en otras condiciones comunes, tales
como en el cáncer y enfermedades cardiovasculares. Más allá de las variaciones genéticas, sin
embargo, el manejo de los pacientes con sepsis y en consecuencia el éxito sobre esta enfermedad
está claramente influenciado por factores entre los cuales podemos mencionar: estado de salud
premórbido, la reversibilidad de las enfermedades concomitantes y las creencias religiosas y
culturales del huésped, los cuales proporcionan un acceso dirigido de la terapia. Los pacientes
con muchos factores predisponentes pueden poseer también riesgos separados o diferentes para
cualquiera de los distintos estados de infección, respuesta y disfunción orgánica, por ejemplo, la
inmunosupresión puede incrementar el riesgo de infección de una persona, disminuir la magnitud
de la respuesta inflamatoria de esa persona y no tener ninguna influencia directa sobre la
disfunción orgánica (1,5).
Infección: El sitio, tipo y la extensión de la infección tienen un impacto significativo en el
pronóstico. En un reciente ensayo clínico aleatorio con nuevos agentes coadyuvantes en el
tratamiento de la sepsis, se encontró que los pacientes con neumonía e infecciones
intraabdominales tienen un alto riesgo de mortalidad en comparación con los pacientes con
infecciones del tracto urinario, Las bacterias G(+) pueden causar sepsis por dos mecanismos; el
primero de ellos es por la producción de exotoxina que se unen al complejo mayor de
Histocompatibilidad II (MHC-II) de células presentadoras de antígeno, que a su vez activan un
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grupo de células T para producción de cantidades masivas de citocinas proinflamatorias, y el
segundo probablemente por estimulación de la respuesta inmune innata a través de mecanismos
similares a los identificados en la sepsis por G(-) como el que involucra a los Toll Like Receptor-
2. La sepsis por G(-) es desencadena por el lipopolisacárido conocido como endotoxina. La
endotoxina es vertida a la circulación donde se enfrenta a una primera línea de sustancias
naturales que intentan bloquear la infección: anticuerpos, albúmina, HDL y BPI (expresada por
macrofágos) y eosinófilos y sobre todo, a través de los receptores de la respuesta del sistema
inmune innato expresados por dichas células. La mortalidad de los pacientes con sepsis pese a
los grandes adelantos hoy en día sigue siendo muy elevada. Se ha encontrado que los principales
agentes responsables son las bacterias G(+),de los cuales las infecciones respiratorias constituyen
un 20.6%, infecciones intraabdominales (20.1%) e infecciones de vías urinarias en un 20.6%.(1)
La gravedad de estos procesos es muy distinta, desde banales, la mayoría, hasta situaciones de
sepsis grave y choque séptico. Aunque inicialmente se estimó que sólo el 5.3 % de los pacientes
con infección se ajustaban a la definición de sepsis, en realidad entre el 5-10 % cumplen los
“criterios diagnósticos de sepsis”, de los cuales el 30% evolucionarán a sepsis grave o choque
séptico (1).
Así mismo los pacientes con bacteriemias nosocomiales secundarias tiene mayor riesgo de
mortalidad que los que presentan bacteriemia primaria relacionada con el catéter. Además se ha
evidenciado que la respuesta endógena del huésped varía según se trate de bacterias G(-) ó G(+)
(1).
Actualmente no hay información clara y bien establecida acerca de la progresión de la sepsis de
acuerdo al foco infeccioso, solo se documenta que las principales causas de foco séptico es a
20
nivel pulmonar , aun no se documenta si tiene que ver con los agentes etiológicos y la respuesta
inmunológica secundaria..
Disfunción orgánica: Por analogía con el sistema TNM la presencia de disfunción orgánica en
la sepsis es similar a la presencia de metástasis en el cáncer. Ciertamente la severidad de la
disfunción orgánica es un importante determinante del pronóstico durante la sepsis, no obstante,
el que la severidad de la disfunción orgánica pueda ayudar en la estratificación terapéutica es
menos claro. La utilidad potencial del modelo PIRO propuesto radica en la capacidad para
discriminar la morbilidad debida a la infección y la morbilidad debida a la respuesta frente a la
infección (1) (3).
Roger Bone propuso tres estadios para explicar el desarrollo del SIRS. En el estadío I en
respuesta a una lesión se producen citoquinas que ponen en marcha un mecanismo local con
liberación de mediadores destinado a la curación de heridas y al reclutamiento de células del
siste-ma inmunitario. Los niveles bajos in situ, tienen un efecto beneficioso ya que la inflamación
es fundamental para combatir los microorganismos, eliminar detritus y curar heridas. Si la
agresión es de suficiente magnitud ingresamos al estadío II, caracterizado por la liberación hacia
la circulación de pequeñas cantidades de citoquinas que amplifican la respuesta local. Así pues, el
TNFα, IL-1β e IL-6 aparecen en la circulación, se reclutan macrófagos y plaquetas. En esta etapa
se presentan los signos clínicos y de laboratorio que ponen de manifiesto la activación de la
cascada inflamatoria (SIRS). Puede presentarse fiebre y se estimula la hipófisis para liberar
hormonas relacionadas al stress y el hígado para sintetizar reactantes de fase aguda tales como la
proteína C reactiva y el fibrinógeno. Esta respuesta de fase aguda es estrictamente controlada por
la liberación simultánea de antagonistas endógenos (receptores solubles de TNF, antagonistas del
receptor de IL-1, IL-4 e IL-10) con propiedades antinflamatorias. Esta situación continua hasta
que ocurre la reparación tisular o curación de la herida, la infección se resuelve y la homeostasis
21
se restaura, un ejemplo típico es el postoperatorio. En ocasiones la homeostasis no se reestablece
y pasamos al estadío III (SIRS), iniciándose una respuesta sistémica masiva. El efecto de las
citoquinas se transforma en deletéreo y los mediadores inflamatorios disparan distintas cascadas
con activación sostenida del sistema retículoendotelial, pérdida de la integridad microvascular y
disfunción de órganos distantes al sitio de la injuria inicial (1).
La sepsis representa hoy la enfermedad más prevalente en las unidades de cuidados intensivos
con una tasa de mortalidad muy elevada, estimándose en unos 97 casos/100.000 habitantes/año
de sepsis grave (aunque los casos de sepsis representan unos 333/casos/ 100.000 habitantes/año).
El 29% de las sepsis se transformarán en “graves” y el 9% en “choque séptico”. Más de la mitad
de los casos diagnosticados de sepsis grave se atienden fuera de las UCI. Así, de forma global se
pueden estimar unos 45.000 casos de sepsis grave al año de los que los que fallecen unos 13.000.
En el mundo se producen unos 18.000.000 casos/año con 1.400 muertos/día (2,5).
La mortalidad de la sepsis grave se cifra en el 28%, teniendo en cuenta los pacientes que
también proceden de otras áreas del hospital incluyendo los servicios de urgencias y en el 35-
54% si lo centramos en estudios en las UCI. Según datos del estudio. (5). En este sentido en los
servicios de urgencias debe de hacerse un esfuerzo para conseguir un diagnóstico precoz,
tratamiento inmediato y realizar una correcta toma de muestras microbiológicas en las primeras
horas para contribuir a minimizar la mortalidad, evitando en la medida de lo posible que los
pacientes lleguen a situaciones de sepsis grave y choque séptico. Desde el momento en que el
paciente llega al servicio de urgencias, comienza “la carrera para detener y revertir el proceso”
que en ciertos casos tendrá éxito, y en otros, continuará en la UCI. Por ello, la rapidez con la que
afrontemos el problema y consigamos un diagnóstico de sospecha o confirmación lo más precoz
posible, y la aplicación de las medidas de tratamiento iniciales de “resucitación”, serán
22
determinantes para el pronóstico inmediato y posterior del paciente séptico. Aunque la mortalidad
relativa de la sepsis ha disminuido, el aumento de su incidencia ha hecho que el número absoluto
de muertes por sepsis se incremente, por lo que representa un importante problema sanitario en
todo el mundo (7)
Cuadro 1. Mortalidad según la gravedad de la sepsis
El pronóstico depende de la puerta de entrada de la infección, la etiología ( algunas bacterias
son especialmente agresivas como Staphylococcus aureus, Pseudomona aeruginosa ó
Acinetobacter Baumanii), así como la Puntuación de la Escala de APACHE-II. Del tiempo de
evolución del proceso infeccioso, el estado inmunológico, la edad del paciente, enfermedades
concomitantes (4).
El pronóstico es mejor en pacientes con sepsis temprana en la hora dorada, puede cambiar el
pronóstico del paciente., también se ha observado en pacientes que llegan a sobrevivir a l choque
séptico, con problemas en su calidad de vida (1).
Rivers et, menciona sobre la importancia del manejo hemodinámico temprano en el área de
urgencias en pacientes con sepsis severa y choque séptico, en el que menciona que disminuye
notablemente la morbimortalidad, este hecho fue la clave para iniciar el manejo temprano, en la
llamada “hora dorada” (7).
23
Levy analiza mediante el SOFA ( que es una escala de severidad) a 1036 pacientes durante las
primeras 48 horas, la tasa de mortalidad, asi como los “endpoints” ó metas a llegar.
“Reduciendo a 28 días la tasa de mortalidad”(4)
24
I. II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿La progresión de la gravedad de la sepsis depende del foco infeccioso?
I. III. JUSTIFICACIÓN
Dado que la sepsis es la principal causa de muerte en pacientes críticamente enfermos. La
incidencia de sepsis severa se ha incrementado con su máxima expresión el choque séptico,
ocupando actualmente 10 de mortalidad. Las razones del incremento de la sepsis son varias,
incluyendo la población longeva, el incremento en las resistencias microbianas y los estados de
inmunocompromiso, sobre todo en pacientes postransplantados. En los hospitales del Instituto
Mexicano del Seguro Social se recibe más del 50% de la población, teniendo en gran parte
población longeva con multipatologías, ingresando a los servicios de urgencias con procesos
infecciosos los cuales evolucionan hacia sepsis generalmente de un inicio progresando en menos
de 72h a la gravedad , relacionándose principalmente con el foco infeccioso. Observándose que la
principal causa de infección en pacientes longevos es la respiratoria. Hasta el momento no hay
ningún estudio que demuestre la relación del foco infeccioso con la progresión de la sepsis, por lo
que se realiza este estudio .
I. IV HIPÓTESIS
La progresión en la severidad de la sepsis es más frecuente en pacientes con infecciones
respiratorias que en otros sitios.
25
I. V. OBJETIVOS
I. V. a. OBJETIVO GENERAL
Determinar si la progresión de la severidad de la sepsis está relacionada con el sitio de
infección.
I. V. b. OBJETIVOS PARTICULARES
Identificar el pronóstico de los pacientes con sepsis , identificando de inicio el sitio de
infección.
Evaluar el comportamiento de la sepsis según el foco séptico.
26
METODOLOGIA CLINICA.
II. I. TIPO DE ESTUDIO
Estudio Prospectivo, longitudinal, descriptivo y observacional.
II. II. UNIVERSO DE TRABAJO
Se incluyeron a todos aquellos pacientes que ingresaron al área de urgencias del Hospital
General Regional N. 1 “Dr. Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro”, de 18 a 100 años de edad que
cumplieran los criterios de inclusión.
II. III. CÁLCULO DE LA MUESTRA
Cálculo de una proporción de acuerdo a conveniencia del investigador, en este caso se
incluyeron 45 pacientes.
II . IV. PROCEDIMIENTO A SEGUIR
1. Se identificarán a los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión.
2. Se les invitará a participar ó a un familiar responsable en caso de estar imposibilitado el
paciente por su estado clínico.
3. Toda vez que acepten se registrarán las variables clínicas demográficas en la ficha de registro
la cual se anexa y se procederá a la toma de muestras.
4. Descripción
27
5. Se dará un seguimiento al paciente desde su ingreso al área de urgencias , hasta la
hospitalización en el servicio de medicina interna, con análisis de la morbimortalidad ( días
estancia, severidad del cuadro y mortalidad).
II. V. CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LOS PACIENTES
II. V. a CRITERIOS DE INCLUSIÓN
1. Pacientes de cualquier sexo
2. Con diagnóstico de sepsis acorde a los siguientes criterios:
a. Temperatura >38.3 ó <36
b. Frecuencia cardiaca >90 x´
c. Frecuencia respiratoria > 20 ó pCO2 <32mmHg
d. Leucocitos>12,000 ó <4000 ó más del 10% bandas.
e. Con sospecha ó evidencia de uno ó más focos infecciosos
3. Pacientes que aceptaron participar en el estudio mediante consentimiento informado.
4. Pacientes entre 18 y 90 años de edad.
II V. b. CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN
1. Pacientes post operado en los últimos 3 meses
2. Pacientes en tratamiento con inmunosupresores, pacientes portadores del virus de
inmunodeficiencia humana, del virus de la hepatitis B o del virus de la hepatitis C, o
28
pacientes alguna otra enfermedad crónica que pudiera comprometer el estado
inmunológico del paciente.
3. Embarazo.
4. Pacientes que rehusaron participar en el estudio o continuar en el mismo.
5. Descompensación de alguna enfermedad crónico-degenerativa, como diabetes,
hipertensión arterial, e insuficiencia renal crónica.
II. V. c. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
1. Pacientes que decidieron retirarse del estudio.
2. Pacientes que al ingreso al área de urgencias cuentan con diagnóstico de Choque séptico ó
disfunción orgánica múltiple.
II. VI. VARIABLES
II. VI. a. VARIABLES INDEPENDIENTES
Presencia ó ausencia de sepsis
Grado de severidad.
1. SIRS
2. Sepsis Temprana
3. Sepsis Grave
4. Hipotensión Inducida por sepsis
5. Sepsis Severa
6. Choque Séptico
II. VI. b. VARIABLES DEPENDIENTES
29
Edad
Sexo
Origen de la sepsis
Otras Enfermedades
30
II. VII. DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LAS VARIABLES.
VARIABLE DEFINICIÓN
CONCEPTUAL
TIPO DE
VARIABLE
INDICADOR INSTRUMENTO DE
MEDICIÓN
SEVERIDAD
Sepsis
La presencia de
dos o más de los
siguientes
criterios de
SIRS más un
foco infeccioso
evidente o
sospechado.
Cualitativa
ordinal
Cualitativa
nominal
SIRS
1) Temperatura mayor de
38.3 ºC o menor de 36 ºC.
2) frecuencia cardiaca
superior a 90 latidos/min.
3) frecuencia respiratoria
superior a 20
respiraciones/min o
PaCO2 inferior a 32
mmHg o necesidad de
ventilación
Mecánica
4) Leucocitos mayor de
12,000/mm3 ó
menor de 4000/mm3,ó
más del 10% de bandas.
Exploración Física, Signos vitales,
Gasometría arterial, Biometría
hemática , exámen general de
orina, radiografía de tórax,
Sepsis severa Sepsis mas
datos de
hipoperfusión
orgánica o
disfunción de un
órgano.
Cualitativa
numérica
Sepsis mas datos de
hipoperfusión:
1.Hipoxemia con
PaO2/FiO2 menor de
300mmHg.
2. Oliguria con uresis
menor de 0.5 mL/Kg/h
durante al menos 24h, ó
incremento de creatinina
mayor de 0.5mg/dL ó valor
mayor de 2mg/dL
3. Trastorno de la
coagulación (INR > 1,5 o
TTPa > 60 segs).
Trombocitopenia <
100.000/ mm3.
4. Hiperbilirrubinemia
(bilirrubina > 2,0 mg/dL).
Exploración Física, Signos vitales,
Gasometría arterial, Biometría
hemática , exámen general de
orina, radiografía de tórax,
Tratamiento médico
31
5. Hiperlactacidemia (> 3
mmoL/L o 24 mg/dL).
6. Hipotensión arterial
(TAS < 90 mmHg, PAM <
70 o descenso de la TAS >
40 mmHg)
La cual mejora con
resucitación hídrica.
Choque
séptico
Hipotensión
arterial
persistente que
no puede ser
explicada por
otras causas
diferentes a la
sepsis, y que no
se recupera a
pesar de la
resucitación con
volumen
adecuada y
amerita manejo
con
vasopresores.
Cualitativa
numérica
Datos de sepsis severa o
uso de Dopamina > 5
mg/kg/min.
Noradrenalina
o adrenalina < 0.25
mg/kg/min
Para mantener una PAM >
60 mmHg.
Exploración Física, Signos vitales,
Gasometría arterial, Biometría
hemática , exámen general de
orina, radiografía de tórax,
tratamiento médico Aminas.
Genero Personas con
sexo Masculino
o
Femenino
Cualitativo
nominal
Genero hombre o mujer. Exploración física
Interrogatorio
Edad Cantidad de
años, meses y
días cumplidos
a la fecha de
aplicación del
estudio.
Cuantitativo
continuo
Cálculo a partir de fecha
de nacimiento
Interrogatorio
Origen de la
Sepsis
Lugar de donde
proviene la
causa de un
proceso
infeccioso
Cualitativa
nominal
Sitio de infección inicial. Exploración Física, SignosVitales,
Biometría Hemática, Examen
General de Orina, Hemocultivo,
Urocultivo, Radiografia de tórax
Otras
Enfermedades
Comórbilidades
asociadas ,
Cualitativa
nominal
Enfermedades
preexistentes de tipo
crónico degenerativas
Interrogatorio dirijido.
32
III. RECURSOS MATERIALES Para la elaboración del estudio se utilizo una hoja recolectora de datos para cada expediente
encuestado, la cual se elaboro y lleno por el propio investigador, dentro de los límites del archivo
clínico del Hospital General Regional No1 “Dr. Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro”.
IV. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Para la evaluación de los datos obtenidos se utilizó la prueba estadística de Chi cuadrada.ya que
éste tipo de análisis se aplica cuando las variables tanto independientes como dependientes son
nominales ampliadas o dicotómicas. En este caso se comparó la severidad de la sepsis con el foco
infeccioso.
33
V RESULTADOS
V. I. CARACTERISTICAS GENERALES
Se realizó un estudio Prospectivo, longitudinal, descriptivo y observacional en el área de
Urgencias del Hospital General Regional N1 “Dr Carlos MacGregor Sanchez Navarro” del
Instituto Mexicano del Seguro Social. En un período comprendido del 1° de Septiembre del 2009
al 31 de diciembre del 2009 ,tomando en cuenta a todos aquellos pacientes que contaron con los
criterios de inclusión , que ingresaron al área de urgencias, desde su ingreso al área de primer
contacto con el diagnóstico de sepsis temprana, se les dió un seguimiento a lo largo de 72 hr y se
observó la progresión de la gravedad de la sepsis. Se incluyeron 45 pacientes , siendo 20
pacientes del sexo masculino y 25 del sexo femenino ( Tabla 1) . Siendo predominante el genero
femenino. Con una media de edad de 72 años .(Gráfica 1).
n Porcentaje
Masculino 20 44.4
Femenino 25 55.6
Total 45 100.0
TABLA 1. GENERO
Se incluyeron un total de 45 pacientes, de los cuales 20 fueron hombres y 25 mujeres
34
GRAFICA 1 GRUPO DE EDAD
Se encontró una media de 72 años de edad
V. II. ENFERMEDAD CRONICA PREVIA
El 93.3% presentaron enfermedad cronica preexistente.( Tabla 2). De los cuales el 34.9% fueron
Diabeticos e Hipertensos, el 16.3% Diabéticos, hipertensos y con insuficiencia renal crónica,
4.7% solo diabéticos, 16.3% solo hipertensos, 7% solo IRC y el 20.9% otras enfermedades
(Tabla 3).
N Porcentaje
Si 42 93.3
No 3 6.7
Total 45 100.0
TABLA 2. ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD CRONICA PREEXISTENTE
Se encontró que en el 93.3% de los casos tenían antecedente de enfermedades crónico degenerativas antes del
cuadro de sepsis.
35
V. III. TIPO DE ENFERMEDAD PREEXISTENTE
N Porcentaje
Diabetes Mellitus (DM) 2 4.4
Hipertension arterial sistémica (HAS) 7 15.6
Insuficiencia Renal Crónica (IRC) 3 6.7
DM/HAS 15 33.3
DM/HAS/IRC 7 15.6
otras enfermedades 9 20.0
Total 43 95.6
Perdidos 2 4.4
Total 45 100.0
TABLA 3. TIPO DE ENFERMEDAD PREEXISTENTE
Encontrándose en mayor proporción Diabeticos con Hipertensión arterial
V. IV. DIAS DE INICIADO EL CUADRO INFECCIOSO.
Se encontro que el 42.2% acudió dentro del primer día de iniciados los síntomas, con una media
de 4 días previo a su ingreso a urgencia.
GRAFICA 2. TIEMPO DE INICIADO LOS SINTOMAS.
Se encontró que en la mayoría de los pacientes se encontro una media de 4 días de iniciado los síntomas
36
V. V. ANTECEDENTE DE INGESTA DE ANTIBIÓTICO
El 73% no tenia antecedente de ingesta de antibiótico previo al ingreso a urgencias (Tabla 4).
N Porcentaje
Si 12 26.7
No 33 73.3
Total 45 100.0
TABLA 4. ANTECEDENTE DE ANTIBIÓTICO
V. VI. LOCALIZACIÓN DEL PROCESO INFECCIOSO
Se encontró que el principal sitio de infección al ingreso a urgencias fue el pulmonar,
incluyendose principalmente infecciones de Vías respiratorias Bajas como la neumonía,
encontrandose 18 pacientes ( 40%), seguido de infección a nivel urinario ( se incluyeron
infecciones de tracto urinario bajo y alto, encontrándose 13 pacientes, constituyendo el 28.9%,
seguido de infecciones de tejidos blandos, siendo la primer causa ulceras de decubito seguida de
celulitis, constituyendo el 13.3% con 6 pacientes, así como abdominal con 5 pacientes (11.1%),
Se encontró combinado respiratorio con urinario en el 4.4% con 2 pacientes y 1 solo pacientes
con otro sitio infeccioso ( Tabla 5).
37
N Porcentaje
Respiratorio 18 40.0
Urinario 13 28.9
Respiratorio+Urinario 2 4.4
Tejidos Blandos 6 13.3
Abdominal 5 11.1
Otro Sitio 1 2.2
Total 45 100.0
TABLA 5. LOCALIZACION DEL PROCESO INFECCIOSO DE LA SEPSIS
Se encontró que el principal foco infeccioso fue el pulmonar seguido del urinario.
V. VII. CARACTERÍSTICAS DE LOS SUJETOS AL INGRESO A URGENCIAS
V. VII. 1. SIGNOS VITALES
Se valoraron los Signos Vitales al Ingreso al área de urgencias, tomandose en cuenta los 4
criterios clinícos de SIRS, asi como la Tensión arterial especificamente la Presión Arterial Media,
encontrandose PAM con una media de 76.36mmHg, Frecuencia Cardiaca 91.2, Frecuencia
respiratoria 22.5, Temperatura de 36.8°C y leucocitos cuya media al ingreso fué de 29,950
células/mm3, (Tabla 6, 7)
TA al
ingreso a
urgencias
FC al ingreso
a urgencias
FR al ingreso
a urgencias
Temperatura
al ingreso a
urgencias
N 45 45 45 45
Media 76.3644 91.2667 22.5778 36.8178
Mediana 80.0000 91.0000 22.0000 36.6000
Desv. típ. 19.31062 25.85044 4.83589 1.04235
TABLA 6. SIGNOS VITALES AL INGRESO.
Se valoró PAM, FC, FR y temperatura al ingreso
38
N 45
Media 29.9542
Mediana 16.7400
Desv. típ. 49.82699
TABLA 7 LEUCOS AL INGRESO
Leucos al ingreso , encontrándose al 90% de los pacientes con leucocitosis con una media de 29,950 Leucos/mm3.
V. VII. 2. DIAGNÓSTICO AL INGRESO A URGENCIAS
Sesenta porciento de los sujetos tuvieron diagnóstico de Sepsis Temprana, Hipotensión
inducida por sepsis 20%, sepsis severa 17.8%, y sin Sepsis del 2.2% (Tabla 8). Siendo la
principal causa del la sepsis la infección a nivel respiratorio, urinario, tejidos blandos, abdominal,
mixto ( respiratorio y urinario) y otro sitio en orden decreciente como se observa en la Tabla 8.
Dx dado al ingreso a urgencias
Total
Sepsis
Temprana
Hipotensión
inducida por
sepsis
Sepsis
Severa Sin Sepsis
Lugar de
proceso
infeccioso
Respiratorio 10 5 3 0 18
Urinario 7 3 3 0 13
Respiratorio+Urinario 0 1 1 0 2
Tejidos Blandos 6 0 0 0 6
Abdominal 4 0 1 0 5
Otro Sitio 0 0 0 1 1
Total 27 9 8 1 45
TABLA 8. DIAGNÓSTICO AL INGRESO A URGENCIAS DE ACUERDO AL FOCO INFECCIOSO.
39
V. VIII. EVALUACIÓN A LAS 72HRS
V. VIII. 1. SIGNOS VITALES
Los Signos Vitales a las 72hrs : PAM con una media de 82.2, FC 85.4, FR 21, Temp 36.68,
Leucocitos 14,700.
TA a las
72hrs
FC a las
72hrs FR 72hrs Temp 72hrs
N 45 45 45 45
Media 82.5733 85.4444 21.7956 36.6889
Mediana 83.3000 80.0000 20.0000 36.5000
TABLA 9. SIGNOS VITALES A LAS 72 HRS
V. VIII. 2. DIAGNÓSTICO A LAS 72HRS
A las 72hrs, 24.4 % de los pacientes tenían criterios dieagnósticos de Sepsis, Sepsis Severa en un
33.3%, Choque Séptico 24.4%, y 17.8 % habían tenido remisión del cuadro clínico antes de las 72hrs
( Tabla 10).
n Porcentaje
Sepsis 11 24.4
Sepsis Severa 15 33.3
Choque Septico 11 24.4
cuadro remitido
antes de las 72hrs 8 17.8
Total 45 100.0
TABLA 10. DIAGNOSTICO A LAS 72HRS DE ESTANCIA EN URGENCIAS
40
V. IX. PROGRESION DE ACUERDO AL FOCO INFECCIOSO
Se encontró que la mayoria de los casos que ingresaron con diagnóstico de sepsis temprana
evolucionaron a sepsis severa, choque septico y en algunos casos existió remisión del cuadro
de sepsis antes de las 72 hrs de observación (Tabla 11 y 12).
Dx dado a las 72hrs de estancia en urgencias
Total Sepsis
Sepsis
Severa
Choque
Septico
Cuadro
remitido
antes de
las 72hrs
Lugar de
proceso
infeccioso
Respiratorio 4 8 5 1 18
Urinario 3 3 3 4 13
Respiratorio+Urinario 0 1 0 1 2
Tejidos Blandos 2 2 0 2 6
Abdominal 2 0 3 0 5
Otro Sitio 0 1 0 0 1
Total 11 15 11 8 45
TABLA 11. DIAGNÓSTICO A LAS 72HRS
DIAGNÓSTICO AL INGRESO
DIAGNÓSTICO A LAS 72HRS
Foco
Infeccioso
Sepsis
Temprana
Hipotensión
inducida x
sepsis
Sepsis
Severa
Sin
Sepsis
Sepsis Sepsis
Severa
Choque
Séptico
Cuadro
Remitido
Respiratorio 10 5 3 0 4 8 5 1
Urinario 7 3 3 0 3 3 4 4
Resp+
urinario
0 1 1 0 0 1 0 1
Tejidos
Blandos
6 0 0 0 2 2 0 2
Abdomen 4 0 1 0 2 0 3 0
Otros sitios 0 0 0 1 0 1 0 0
TABLA 12. PROGRESION DE LA SEPSIS DE ACUERDO AL FOCO INFECCIOSO
Se encontró que a nivel respiratorio progresaron 13 pacientes, constituyendo el 28.8%, a nivel
urinario 6 pacientes, a nivel mixto ( respiratorio más urinario) sólo 1 paciente, a nivel de tejidos
blandos 2 pacientes, abdomen 3 pacientes y otros sitios 1 paciente ( Tabla 13 y 14).
41
SITIO INFECCIOSO
PROGRESIÓN DE LA GRAVEDAD
Respiratorio 13 (28.8%)
Urinario 6 (13.3%)
Respiratorio más Urinario 1 (2.2%)
Tejidos Blandos 2 (4.4%)
Abdomen 3 (6.6%)
Otro Sitio 1 (2.2%).
TABLA 13. PORCENTAJE DE LA PROGRESIÓN DE LA SEPSIS.
Se encontró que la progresión de la gravedad se encuentra en mayor porcentaje en el foco respiratorio.
DIAGNÓSTICO INGRESO A URGENCIAS A LAS 72HRS
SEPSIS TEMPRANA 27 (60%) 11 (24.4%)
SEPSIS SEVERA 17 (37.7%) 15 (33.3%)
CHOQUE SEPTICO 0 (0%) 11 (24.4%)
SIN SEPSIS 1 (2.2%) 8 (17.7%)
TABLA 14 PROGRESION DE LA SEPSIS, COMPARACIÓN DE INGRESO Y A LAS 72 HORAS
42
V. X. TRATAMIENTO IMPLEMENTADO EN URGENCIAS
Se encontró que al ingreso a urgencias el 55.6% amerito antibiótico, terapia hidrica agresiva
(apoyado en las guías de sobreviviendo a la sepsis 2008) 32% y terapia combinada el 13.3%.
(Tabla 15). A las 72 hrs se modifico en l tratamiento, dado que el 62.2% de los casos ameritó
terapia combinada con terapia hidrica agresiva y antibiótico en unico o doble esquema, el 17.8%
ameritó manejo con aminas vasoactivas, el 15.6% Apoyo mecánico ventilatorio con aminas y
antibiótico. ( Tabla 16).
N Porcentaje
Antibiótico 25 55.6
Antibiótico más Terapia hídrica agresiva 14 31.1
2 ó más antibióticos más Terapia hídrica 6 13.3
TOTAL 45 100.0
TABLA 15.TRATAMIENTO IMPLEMENTADO EN URGENCIAS AL INGRESO
N Porcentaje
Antibiótico+ Terapia hídrica 28 62.2
Aminas 8 17.8
AMV 2 4.4
Aminas+ AMV 7 15.6
TOTAL 45 100.0
TABLA 16 .TRATAMIENTO AGREGADO A LAS 72 HRS
43
V. XI. ESTANCIA EN URGENCIAS
Se encontró una media de 4 días de estancia en el servicio de urgencias antes de ingresar a piso
(Gráfica 3) . El Destino de los pacientes fue el siguiente: Piso 41.1 pacientes (91%), Defunciones
3 (6%), Alta a domicilio 1 (1%) (Tabla 17 ).
GRAFICA 3 DIAS DE ESTANCIA EN URGENCIAS
n Porcentaje
Piso 41 91.1
Alta a su domicilio 1 2.2
Defunción 3 6.7
Total 45 100.0
TABLA 17. DESTINO DEL PACIENTE
44
VI. DISCUSIÓN
Se realizó seguimiento de 45 pacientes que ingresaron al área de urgencias del Hospital General
Regional N. 1 “Dr. Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro”, durante 5 meses , los cuales contaron
con los criterios de inclusión previamente mencionados , se abarco a todos los pacientes con
diagnóstico inicial de sepsis temprana ó hipotensión inducida por sepsis, se encontró que 18
pacientes (40%) contaban con proceso infeccioso a nivel respiratorio, 13 a nivel urinario, 6 en
tejidos blandos, 5 a nivel abdominal , 2 con proceso mixto ( urinario más respiratorio) y 1
paciente con proceso a otro nivel. El diagnóstico principal para todos los focos infecciosos fue la
Sepsis Temprana, Se encontró la asociación muy estrecha con enfermedades crónico
degenerativas como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial sistémica, Insuficiencia renal
crónica y otras enfermedades. A todos los pacientes se les dio el manejo inicial basado en las
guías de “Campaña de Sobreviviendo a la sepsis” Se realizó un seguimiento durante 72hrs, todos
los pacientes incluidos permanecieron en promedio 4 días en el área de urgencias. Y en menor
proporción la infeccion de tejidos blandos y la abdominal. A todos los pacientes se les dio su
manejo habitual (basado en las guías de campaña de sobreviviendo a la sepsis 2008), y se
observó que la mayoria de los pacientes con neumonía evolucionan hacia la gravedad,
desarrollando de sepsis temprana en un ingreso a urgencias a sepsis severa y choque séptico,
encontrándose 3 defunciones, siendo el origen de la sepsis a nivel pulmonar.
45
VII. CONCLUSIONES
Se puede concluir en este estudio realizado en el área de urgencias del HGR n.1 ,que la
principal causa de sepsis temprana fueron los procesos infecciosos a nivel pulmonar, cabe
mencionar que todos los pacientes incluidos padecian de alguna enfermedad crónico
degenerativa, por lo que la evolución fue torpida para muchos pacientes, dado que se ingresaron
como sepsis temprana y en menos de 72 horas evolucionaron a sepsis grave o choque septico, de
ahi la importancia de identificar de inmediato el proceso séptico, y dar manejo inicial de forma
agresiva, ya sea con antibiótico empirico y terapia hidrica agresiva, tomando en cuenta los
antecedentes del paciente, si es necesario invadir al pacientes para mejor monitorización, y asi
evitar la progresión de la enfermedad.
46
VIII . BIBLIOGRAFÍA
1. Indira Briseño MD. Sepsis: Definiciones y Aspectos Fisiopatológicos. Medicrit 2005;
2(8) 164-178.
2. James A. Rusell. Management of Sepsis. N Engl J Med 2006; 355: 1609-1713.
3. Antonino Gullo MD. Management of Severe sepsis and Septic Shock: Challenges and
Recommendations. Crit Care Clin 2006,22: 489-501.
4. Konrad Reinhart MD. Markers of Sepsis Diagnosis: What is Useful??. Crit Care Clin
2006; 22: 503-519.
5. Leon Gil and cols. Documento de Consenso (SEMES-SEMICYUC). Recomendaciones
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servicios de Urgencias Hospitalarios. Emergencias 2007; 19:260-272.
6. R. Phillip Dellinger. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for
management of severe sepsis and septic shock 2008. Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327.
7. Emmanuel Rivers MD. Early Goal-Directed Therapy in The Treatment of Severe Sepsis
And Septic Shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377.
8. Pierre-Yves MD. Adjuntive Antimicrobial therapy for patients with severe sepsis and
septic shock: An evidence –based review. Crit Care Med 2004; 32 (suppl): 495-512.
9. Arthur P Wheeler MD. Recent Developments in the Diagnosis and Management of
Severe Sepsis. Chest 2007; 132: 1967-1976.
47
10. Jonathan Cohen MD. Diagnosis of infection in sepsis: An evidence –based review. Crit
Care Med 2004; 32(Supp): 466-494.
11. Joana da Costa MD. Sepsis Induces brain mitocondrial dysfunction. Crit Care Med 2008;
36: 1925-1932.
12. Andrew Rhodes MD. Early goal-directed therapy; An Evidence-based review. Crit Care
Med 2004; 32 (suppl): 448-450.
13. Raul Carrillo MD. Modulación genética de la respuesta inflamatoria. Rev Med Crit y
Terap intensiva 2001;XV (3): 92-95.
14. Viktor Y Dombrovsky MD. Rapid increase in hospitalization and mortality rates for
severe sepsis in the United States: A Trend analysis from 1993 to 2003. Crit Care Med
2007;35: 1244-1250.
15. H. Bryant Nguyen. Severe Sepsis and Septic Shock: review of the literature and
Emergency Department Management Guidelines. Anals of Emergency Medicine 2006;
48(1): 28-54.
16. Francisco Bracho MD. Sepsis Severa y Shock Séptico. Revista de Medicina Interna y
Medicina Critica 2004: 1(3): 56-93.
17. Franklin H. Epstein MD. The Pathogenesis of Vasodilatory Shock. N Engl J Med 2001;
345(8): 588-595.
48
IX. ANEXOS
ANEXO 1. ASPECTOS DE ÉTICA
El presente proyecto se ajusta a las normas internacionales de la reunión enunciada en Helsinky
modificada en Tokio acorde a las cuales se requiere de aprobación por el comité de ética para
poderse llevar a cabo.
Se mantendrá en absoluta confidencialidad la identidad de los pacientes que se incluyan en la
investigación. Dado que es un estudio retrospectivo y observacional, solo se consultara el
expediente clínico con base en el reglamento de la Ley General de Salud en materia de
investigación donde se han establecido los lineamientos y principios a los que se debe apegar el
investigador cuando su objeto de estudio sea el ser humano.
ARTICULO 13.-En toda investigación en la que el ser humano sea sujeto de estudio, deberán
prevalecer el criterio del respeto a su dignidad y la protección de sus derechos y bienestar.
ARTICULO 16.- En las investigaciones en seres humanos se protegerá la privacidad del
individuo sujeto de investigación, identificándolo sólo cuando los resultados lo requieran y éste
lo autorice.
49
ANEXO 2. HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
NOMBRE: AFILIACION:
EDAD: GENERO: FEM MASC
FECHA INGRESO FECHA EGRESO
ENFERMEDAD
CRONICA
SI NO MOTIVO EGRESO PISO DEF DOM
DIABETES
MELLITUS
SI NO TIEMPO HIPERTENSION
ARTERIAL
SI NO TIEMPO
INSUFICIENCIA
HEPATICA
SI NO INSUFICIENCIA
RENAL
SI NO
OTRAS ESPECIFICAR
USO DE MEDICAMENTOS PREVIO SI NO MEDICAMENTO DOSIS TIEMPO
DE USO
1.
2.
3.
4.
5.
FECHA INICIO SINTOMAS __/__/___ USO
ANTIBIOTICO
DOSIS TIEMPO
SINTOMAS INICIALES
FIEBRE ALT. RESPIR ALT. DIGEST ALT.
URINARIAS
ALT. PIEL
ESPECIFICAR
EXAMEN FISICO AL INGRESO:
TA FC FR TEMP: GLASGOW
ALT. NEUROL SI NO ALT. RESPIR SI NO OTRA ALT SI NO
ESPECIFICAR
EXAMEN FISICO A LAS 72 HORAS
TA FC FR TEMP: GLASGOW
ALT. NEUROL SI NO ALT. RESPIR SI NO OTRA ALT SI NO
ESPECIFICAR
DIAGNOSTICO
INGRESO
SEPSIS
TEMPRANA
HIPOTENSION
POR SEPSIS
SEPSIS
SEVERA
LABORATORIOS
AL INGRESO
HB HTO LEUCOS PLAQ
GLUC UREA CR BT/BD
TGO TGP
DIAGNOSTICO
A LAS 72 HORAS
SEPSIS
TEMPRANA
HIPOTENSION
POR SEPSIS
SEPSIS
SEVERA
LABORATORIOS A
LAS 72 HORAS
HB HTO LEUCOS PLAQ
GLUC UREA CR BT/BD
TGO TGP
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO: AMINAS: AMV:
50
ANEXO 3. CONSENTIMIENTO INFORMADO
El presente estudio consta de una revisión de expedientes clínicos de pacientes quienes estuvieron ingresados
en el servicio de urgencias del Hospital General Regional No 1, “Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro”; se
solicitara autorización por escrito a las autoridades correspondientes para el acceso a dichos expedientes. Se
trata de un estudio retrospectivo que no interfiere con el tratamiento medico farmacológico de los pacientes,
por lo que no se requiere de un consentimiento bajo información. Sin embargo por cuestiones academicas se
realiza el siguiente:
Lugar y Fecha______________________________________________________________
Por medio de la presente yo:__________________________________________________
Acepto participar en el proyecto de investigación
“Progresión de la Gravedad de la Sepsis acorde al origen del foco Séptico en el área de Urgencias
del Hospital General Regional N. 1 Carlos MacGregor Sanchez Navarro del IMSS.
Registrado ante el Comité de Investigación con el Número : R-2010-3609-2
Objetivo del estudio es:
Determinar si la progresión de la gravedad de la sepsis depende directamente del foco infeccioso.
Se me ha explicado que mi participación consistirá en:
Permitir analizar mi expedientes clínico( de mi paciente) desde mi ingreso al área de urgencias, sin
intervenir de esta forma en mi tratamiento implementado hasta el momento.
Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos, inconvenientes y molestias, al igual de los
beneficios derivados de mi participación en el estudio
El investigador encargado del estudio se ha comprometido a darme información oportuna sobre cualquier
procedimiento que se me realizará, así como a responder cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que se plantee
acerca de los procedimientos que se llevaran a cabo, así como los riesgos, beneficios o cualquier otro asunto
relacionado con la investigación.
Entiendo que conservo el derecho de retirarme en el momento que yo decida sin que ello afecte la atención médica
que he recibido en el Instituto.
El investigador principal me ha dado seguridades que no se me identificará en las presentaciones o publicaciones que
se deriven de este estudio y que los datos obtenidos serán manejados en forma confidencial también se ha
comprometido a proporcionarme información actualizado que obtenga durante el estudio, aunque pudiera hacerme
cambiar de parecer respecto a la permanencia en el mismo.
_________________________________ ____________________________________
Nombre y firma del paciente Nombre y firma del testigo
Dra Sandra Gabriela Rodríguez García 99376490
Nombre, firma y matricula del Investigador Principal
51
ANEXO 4. CRONOGRAMA
Agosto
2009
Septiembre
2009
Octubre
2009
Noviembre
2009
Diciembre
2009
Enero
2010
Selección de
pacientes
x X
Presentación
comité de
Investigación
x
Recolección de
datos
X X X
Análisis
estadístico
X x
Publicación de
resultados
x X
