PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL …

EDICIÓN MAYO 2010

PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL PROCEDIMIENTO DE COLANGIOPANCREOTOGRAFÍA ENDOSCÓPICA RETRÓGRADA (CPRE)

Área Digestivo Arrixaca

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PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE

ENFERMERÍA EN EL PROCEDIMIENTO

DE COLANGIOPANCREOTOGRAFÍA

ENDOSCÓPICA RETRÓGRADA (CPRE)

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ÍNDICE

AUTORES..................................................................................................... 3 1. INTRODUCCIÓN..................................................................................... 4 2. DEFINICIÓN............................................................................................ 4 3. OBJETIVOS............................................................................................ 5 4. POBLACIÓN DIANA............................................................................... 5 5. RECURSOS HUMANOS......................................................................... 5 6. RECURSOS MATERIALES .................................................................... 6 7. TIEMPO APROXIMADO DE EJECUCIÓN.............................................. 6 8. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO/INTERVENCIÓN..................... 7 9. PROCEDIMIENTO/TÉCNICAS ASOCIADAS ....................................... 16 10. BENEFICIOS......................................................................................... 16 11. RIESGOS.............................................................................................. 16 12. INDICADORES DE CALIDAD............................................................... 16 13. ANEXOS

EVIDENCIA.................................................................................. 17 BIBLIOGRAFÍA............................................................................ 20 MATERIAL ESPECÍFICO PARA REALIZAR LA TÉCNICA ........ 21 INDICACIONES, APLICACIÓN TERAPEUTICA,

CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES DEL PROCEDIMIENTO ....................................................................... 23

NORMAS BÁSICAS DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA............ 24 DIAGRAMA DE FLUJO ............................................................... 30

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AUTORES

• Alvarez Ripoll, F (DUE digestivo).

• Ato Guardiola, E (DUE digestivo).

• Botella Hernández, A (DUE digestivo).

• García Jiménez, C (Subdirectora de Enfermería).

• Hellín Monasterio, J (Director de Enfermería).

• López Martínez, P (Supervisora de Área Digestivo).

• Riquelme Tenza, P (DUE digestivo).

• Sánchez Juárez, L (Auxiliar de Enfermería).

Consenso y Revisión por los Doctores:

• Alberca De las Parras, F (Médico Digestivo).

• Carballo Álvarez, LF (Jefe de Servicio de Aparato Digestivo).

Aprobación por el resto del equipo médico y de Enfermería.

Revisión por Comisión de Cuidados de Enfermería.

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1. INTRODUCCIÓN

Los motivos que aconsejan la realización de un protocolo de atención de En-

fermería para el procedimiento de CPRE son:

• Mejorar la calidad de la atención prestada al paciente.

• Evitar complicaciones secundarias al procedimiento.

2. DEFINICIÓN

• Protocolo de atención de Enfermería: aplicación del método científico

para la resolución de problemas que requieren de intervenciones en-

fermeras. A través de este proceso las enfermeras identifican los pro-

blemas de salud del paciente y se planifican y llevan a cabo los cuida-

dos enfermeros necesarios. Además proporciona los elementos para

evaluar los resultados obtenidos con dichos cuidados.

• CPRE: tiene como finalidad el estudio de la vía biliar y del conducto

pancreático, para lo que se usa un endoscopio con visión lateral que se

introduce por la boca hasta alcanzar donde el conducto biliar desem-

boca en el duodeno (papila biliar). A través de este pequeño orificio, se

pasa un catéter, a través del cual se inyecta contraste y permite visuali-

zar la anatomía de la vía biliar con la ayuda de un equipo de radiología.

Durante esta exploración se puede practicar una esfinterotomía (pe-

queño corte para ampliar la salida de la bilis), extraer pequeños cálcu-

los presentes en el conducto, dilatar estenosis del conducto o poner

prótesis en caso necesario.

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3. OBJETIVOS

• Implicar al paciente dentro de su propio proceso asistencial proporcio-

nándole las herramientas adecuadas.

• Reducir la variabilidad en la actuación de Enfermería.

• Cualificar y cuantificar la calidad de la atención de Enfermería, lo cual

permitirá una continua evaluación y mejora.

• Contar con documentación que posibilite la investigación y la profundi-

zación en el conocimiento enfermero.

4. POBLACIÓN DIANA

Usuarios ingresados en HUVA o remitidos de otros hospitales, que precisan

la realización de una CPRE.

Se excluye de la población diana aquellos usuarios en los que la realización

del procedimiento éste contraindicado.

5. RECURSOS HUMANOS

• Facultativo especialista en el Área de Digestivo (Endoscopista).

• Facultativo anestesista y/o enfermera especializada en técnicas de se-

do-analgesia.

• Enfermera de la Unidad de Endoscopias.

• Enfermera de la Sala de Cuidados de la Unidad de Endoscopias.

• Auxiliar de Enfermería de la Unidad de Endoscopias.

• Auxiliar de Enfermería de la Sala de Cuidados de la Unidad de Endos-

copias.

• Celador de la Unidad de Endoscopias.

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Recursos humanos de apoyo en el procedimiento:

• Enfermera de la Unidad de Hospitalización.

• Auxiliar de Enfermería de la Unidad de Hospitalización.

• Personal administrativo del Área Digestivo Arrixaca.

• Limpiadora asignada a la Unidad de Endoscopias.

6. RECURSOS MATERIALES

• Historia Clínica, solicitud del estudio y valoración preanestésica.

• Registro de observaciones y recomendaciones de Enfermería.

• Material para canalización de vía venosa periférica según protocolo.

• Material para la realización del procedimiento (Anexo 13.3).

• Material para la administración de la sedo-analgesia.

• Material para monitorización de constantes.

• Consentimiento informado firmado del procedimiento.

• Consentimiento informado firmado para la sedación profunda.

7. TIEMPO ESTIMADO DE EJECUCIÓN

90 minutos.

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8. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO/INTERVENCIÓN

8.1 Unidad de Hospitalización (antes del procedimiento):

• Acogida del paciente:

- Protocolo de acogida y Valoración de Enfermería: identificación

de posibles problemas de salud, monitorización y registro de

las constantes vitales (TA, FC, FR, Tª), peso, talla, diuresis y

deposiciones.

- Verificar el grado de conocimiento que tiene sobre el procedi-

miento y su preparación, asesorando al paciente/familia sobre

Educación para la Salud.

- Registrar todas las actuaciones según protocolos establecidos

en soporte informatizado.

• Preparación del paciente:

- Verificar la firma del Consentimiento Informado, comprobando

que lo comprende y despejar cualquier duda.

- Valoración de Enfermería, monitorización y registro de constan-

tes vitales, diuresis y deposiciones.

- El paciente permanecerá en ayuno de líquidos y sólidos de 6 -

8 horas antes de la prueba.

- Canalizando una vía venosa periférica en la mano izquierda

con sueroterapia de mantenimiento.

- En pacientes anticoagulados/antiagregados o con potencial de

sangrado: seguir recomendaciones de la Guía de Anticoagula-

ción en paciente sometidos a procedimientos endoscópicos.

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- Solicitar pruebas de coagulación y plaquetas e informar de po-

sibles alteraciones de la coagulación o del uso de antiagregan-

tes o anticoagulantes.

- Registrar todas las actuaciones según protocolos establecidos

en soporte informatizado.

• Traslado del paciente a la Unidad de Endoscopias:

- A la hora prevista el personal de Enfermería de la Sala de Cui-

dados de la Unidad de Endoscopias se pondrá en contacto con

la Unidad de Hospitalización para coordinar el traslado del pa-

ciente, que será llevado a cabo por el celador de Endoscopias.

- El paciente deberá estar correctamente aseado y la cama en

perfecto estado en el momento del traslado. Irá acompañado

de su Historia Clínica (médica y documentación de enfermería),

los Consentimientos Informados y la valoración preanestésica.

8.2 Sala de Cuidados (antes del procedimiento):

• Acoger al paciente e identificarlo con la Solicitud de procedimiento.

• Comprobar que lleva consigo la documentación necesaria.

• Verificar el conocimiento que tiene sobre el procedimiento.

• Proporcionar información sobre el tiempo de espera al pacien-

te/familia para disminuir su ansiedad y favorecer su colaboración.

• Comprobar el correcto funcionamiento del acceso venoso y de la

sueroterapia de mantenimiento.

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• Preguntarle al paciente si padece problemas cardio-respiratorios u

otras enfermedades importantes, así como alergias medicamento-

sas.

• Verificar que los Consentimientos Informados han sido comprendi-

dos y firmados, despejando cualquier duda.

• Retirar prótesis dentales y otros objetos metálicos.

• Proporcionar ropa adecuada al procedimiento a realizar.

• Comprobar la administración de medicación si esta prescrita y el

nivel de glucemia si el paciente es diabético.

• Monitorización y registro de constantes vitales y diuresis.

• Administrar la profilaxis antibiótica prescrita por el facultativo: Cef-

triaxona 2 gr o Ciprofloxacino 200 mg (si es alérgico a la penicilina)

vía IV 1 hora antes de la exploración.

• Registrar todas las actuaciones según protocolos establecidos en

soporte informatizado.

8.3 Sala de Endoscopia compleja (preparación de la sala):

• Comprobar el correcto funcionamiento de:

- Torre de endoscopia.

- Endoscopio.

- Torre de anestesia.

- Fuente de diatermia.

• Preparar el material y la medicación para:

- Realización del procedimiento en una mesa de instrumentista:

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� Cargar contraste radiológico en jeringas de 10 cc al 50 % e

identificarlas.

� Cargar suero fisiológico al 0’9 % en jeringas de 20 cc e

identificarlas.

� Cargar 2 ampollas de Buscapina en jeringas de 5 cc e iden-

tificarlas.

� Preparar un esfinterotomo, realizando el purgado del canal

de inyección con contraste y del canal de la guía con suero

fisiológico y precargando la guía.

- Administración de la sedo-analgesia.

- Posibles complicaciones: intubación y RCP.

8.4 Sala de Endoscopia compleja (preparación del paciente):

• Comprobar permeabilidad y fijación de la vía venosa junto a la co-

rrecta administración de la sueroterapia de mantenimiento.

• Explicar al paciente que por la sedo-analgesia no deberá realizar

tareas que requieran atención hasta el día siguiente.

• Preguntarle al paciente si padece problemas cardio-respiratorios u

otras enfermedades importantes, así como alergias medicamento-

sas.

• Monitorización y registro de constantes vitales.

• Iniciar oxigenoterapia mediante gafas nasales.

• Colaborar en la administración de medicación según prescripción

facultativa.

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• Colocar la placa de contacto de la fuente de diatermia sobre la piel

del paciente de forma que no interfiera en la imagen radiológica.

• Disponer al paciente en decúbito prono con la cadera derecha

flexionada y lateralizando la cabeza hacia el lado derecho.



8.5 Sala de Endoscopia compleja (durante el procedimiento):

• Lubricar el endoscopio.

• Colocar al paciente el abrebocas con fijación y vigilar que lo tenga

bien sujeto durante la exploración.

• Colaborar en la introducción y retirada del endoscopio, prestando

especial atención a mantener en la misma posición el endoscopio

mientras lo requiera el procedimiento.

• Vigilar el estado del paciente y sus constantes vitales, además de

la posible aparición de una excesiva distensión abdominal.

• Colaborar con el facultativo anestesista en las posibles complica-

ciones:

- Mantener vía aérea permeable.

- Intubar.

- Ventilar.



Es una técnica que requiere una asepsia estricta.

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• Introducción del duodenoscopio por la boca pasando por esófago,

estómago y duodeno hasta localizar la Papila de Vater (segunda

porción duodenal).

• Canalización de la papila bajo control radiológico, facilitando al en-

doscopista el papilotomo, la guía o el catéter según precise.

• Introducción del contraste radiopaco a través del papilotomo o ca-

téter.

• Si es preciso se realizará esfinterotomía o papilotomía:

- Conectar el papilotomo a la fuente de diatermia.

- Comprobar los parámetros de la fuente de diatermia.

- Verificar la colocación de la placa de contacto y del pedal.

• Según precise el endoscopista, se retirará o no la guía.

• Intercambio con guía: evitar que la guía se desplace, el endosco-

pista irá retirando el papilotomo al tiempo que la enfermera va in-

troduciendo la guía. De forma que endoscopista y enfermera actú-

en al mismo tiempo.

• Extracción de cálculos: se puede realizar con:

- Balón de Fogarty :

� Canalizar la vía biliar hasta dejarlo situado por encima de

donde se encuentra el cálculo.

� Inflar el balón, comprobando radiológicamente y retirar para

arrastrar los cálculos hasta el duodeno. Repetir la operación

si es preciso.

- Cesta de Dormia:

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� Canalizar la vía biliar hasta dejarla situada por encima de

donde se encuentra el cálculo.

� Abrir la cesta de Dormia y arrastrar hasta el duodeno. Repe-

tir la operación si es preciso.

8.6 Sala de Endoscopia compleja (después del procedimiento):

• Retirar los restos de lubricante tras el procedimiento, cuidando que

el paciente esté confortable.

• Identificar y enviar las muestras recogidas al laboratorio de Anato-

mía Patológica.

• Vigilar la recuperación del paciente y retirar la monitorización.

• Facilitar el acceso a la información al paciente/familia.

• Lavar y desinfectar el duodenoscopio y material utilizado según

protocolo.

• Preparar el material y la sala para el siguiente procedimiento.

• Trasladar al paciente a la Sala de Cuidados.



8.7 Sala de Cuidados (después del procedimiento):

• Monitorización y registro de constantes vitales y diuresis.

• Observar grado de consciencia del paciente.

• Facilitar el acceso a la información al paciente y su familia.

• Reposo en cama durante 6 horas.

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• Tras su recuperación según escala de valoración de aler-

ta/sedación, contactar con el personal de Enfermería de la Unidad

de Hospitalización para coordinar el traslado del paciente, junto

con su Historia Clínica, el informe del procedimiento y las reco-

mendaciones de Enfermería/Informe de Continuidad de Cuidados.

• Si el paciente ha venido desde otro Centro Sanitario, se adjuntará

al Informe del procedimiento las recomendaciones de Enferme-

ría/Informe de Continuidad de Cuidados.



8.8 Unidad de Hospitalización (después del procedimiento):

• Acogida por el personal de Enfermería según protocolo estableci-

do.

• Comprobar los registros médicos y de Enfermería de la Unidad de

Endoscopias.

• Seguir las recomendaciones según el procedimiento que se ha

realizado.

• Facilitar el acceso a la información al paciente y su familia.

• Monitorización y registro de constantes vitales, diuresis y deposi-

ciones 2 veces por turno.

• Reposo en cama durante 6 horas.

• Mantener sueroterapia hasta el inicio de la tolerancia.

• Iniciar tolerancia 6 horas después de procedimiento si no hay com-

plicaciones y progresar a la dieta prescrita.

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• Si dolor:

- Cursar hemograma y amilasemia.

- Valorar, según grado de dolor, la administración de Nolotil® o

Adolonta® IV.

- Si persiste dolor y observamos síntomas de hipotensión, taqui-

cardia, hematemesis y/o melenas, avisar a Digestivo de Guar-

dia.

• Si precisó profilaxis antibiótica se administrará 1 gr de Amoxicilina

o Ampicilina IV, 6 horas después de la exploración.

• Vigilar la aparición de dolor abdominal, fiebre, melenas o sangrado.

• En caso de complicaciones, avisar al médico responsable o al di-

gestólogo de guardia.

• El día posterior: cursar control analítico, si ha habido complicacio-

nes.



8.9 OBSERVACIONES

Basándonos en la Teoría de la Enfermería Transcultural, tendremos en cuen-

ta las preferencias del paciente con respecto a quién y de que forma ha de

llevarse a cabo el procedimiento.

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9. PROCEDIMIENTO/TÉCNICAS ASOCIADAS • Protocolo lavado de manos higiénico.

• Protocolo vías periféricas: inserción, mantenimiento y retirada (Código:

00.03)

10. BENEFICIOS • Mejorar la calidad de la atención prestada al paciente.

• Implicar al paciente dentro de su propio proceso asistencial proporcionán-

dole las herramientas adecuadas.

• Reducir la variabilidad en la actuación de Enfermería.

11. RIESGOS No procede.

12. INDICADORES DE CALIDAD En proceso de elaboración.

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13. ANEXOS 13.1 EVIDENCIA CIENTÍFICA Y NORMAS DE PROCESO.

Las recomendaciones de evidencia científica (en nuestro hospital seguimos

las del Instituto Joanna Brigg) y normas de proceso de los Centros para el

control y prevención de enfermedades (CDC), van asociadas a las recomen-

daciones de procedimiento o a la técnica enlazándose con la referencia bi-

bliográfica.

Calidad de la evidencia Recomendación

BUENA Existe adecuada evidencia científica

Para recomendar o desaconsejar la

adopción de la tecnología.

REGULAR Existe cierta evidencia científica para re-

comendar o desaconsejar la adopción de

la tecnología.

BAJA Existe insuficiente evidencia científica

para recomendar o desaconsejar la

adopción de la tecnología.

Las normas de proceso son un conjunto de normas que deberán cumplirse

durante la dinámica de aplicación de protocolo, condiciones indispensables

para el desarrollo eficiente del mismo.

La mejora en el desarrollo del trabajo enfermero vendrá determinado por el

seguimiento de las recomendaciones de los CDC (Centros para el control y

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prevención de enfermedades) cuya finalidad es promover la salud y la cali-

dad de vida mediante la prevención y el control de las enfermedades, las le-

siones e incapacidades. Estas recomendaciones basadas en la evidencia de

los datos científicos existentes, en los conceptos teóricos, en su aplicabilidad

y en su impacto económico son agrupadas en las categorías siguientes se-

gún las recomendaciones de los CDC:

Cat IA Cat IB Cat IC Cat II NE

Normas

obligadas

con eviden-

cia y soporte

científico

Normas

obligadas

evaluadas

por un comi-

té de exper-

tos

Requerida

por regula-

ciones del

estado

Normas sugeri-

das. Estudios

clínicos y/o epi-

demiológicos

Evidencia y

consenso

insuficiente

Todos los estudios se clasifican según el nivel de la evidencia basándonos

en el siguiente sistema de clasificación revisado.

NIVEL I Evidencia obtenida de una revisión sistemática de todos los

ensayos clínicos con asignación aleatoria relevante

NIVEL II Evidencia obtenida de al menos un ensayo clínico con asig-

nación aleatoria bien diseñado

NIVEL III.1 Evidencia obtenida de ensayos clínicos sin asignación alea-

toria bien diseñados

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NIVEL III.2 Evidencia obtenida de estudios de cohortes o casos y contro-

les bien diseñados, preferiblemente de más de un centro o

grupo de investigación.

NIVEL III.3 Evidencia obtenida de series temporales con o sin interven-

ción. Resultados importantes en experimentos no controla-

dos

NIVEL IV Opinión de profesionales de reconocido prestigio, basada en

experiencia clínica, estudios descriptivos o informes de comi-

tés de expertos.

Tras una búsqueda exhaustiva en bases de datos como Joanna Briggs

Institute, Pubmed, Cinhal, no se ha encontrado evidencia científica so-

bre el procedimiento CPRE. Las búsquedas bibliográficas se llevaron a

cabo durante el mes de Noviembre.

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13.2 BIBLIOGRAFÍA

• Alfaro-Lefvre R. Aplicación del Proceso Enfermero. Guía Paso a Paso.

Cuarta edición. Madrid: Springer-Verlag Ibérica; 1999.

• Alfaro-Lefvre R. Aplicación del Proceso de Enfermería. Guía Práctica.

Tercera edición. Madrid: Harcourt Brace; 1996.

• Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH. Enfermedades gastrointestina-

les y hepáticas. Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. Séptima edi-

ción. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2004.

• Manual General de Protección Radiológica. Sociedad Española de Física

Médica [online] 2002 [citado 2008 Mar 06]. Disponible en:

• http://www.emagister.com/manual-general-proteccion-radiologica-cursos-

1019664.htm#formularioinf

• O’Donnell JM, Braga K, Sell S. Sedación consciente. Navegación segura

entre dos luces. Nursing 2003; 21 (10): 8-17.

• Protocolo de CPRE terapéutica. Unidad de Endoscopias Digestivas. Hos-

pital Universitario Central de Asturias [online] 2006 [citado 2007 Dic 09].

Disponible en:

• http://www.digestivo.org/Archivos/3CPRE%20Traslado.pdf

• Rodrigo L. Actualización terapéutica de las enfermedades digestivas. Ma-

drid: Acción Médica; 2002.

• Rodríguez Carranza R. Vademécum académico del medicamento. Madrid:

Mc Graw-Hill; 2005.

• Valenzuela Rodríguez AJ (coord) Guía de intervención rápida de Enferme-

ría en farmacología. Segunda edición. Madrid: Difusión de Avances de

Enfermería; 2003.

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13.3 MATERIAL ESPECÍFICO PARA REALIZAR LA TÉCNICA

Material Fungible:

• Abrebocas con fijación .................................................... 2,50 €/ud

• Aspirador y sondas de aspiración ..................................................

• Balones de Fogarty ......................................................159.16 €/ud

• Batas estériles ................................................................ 0.19 €/ud

• N-butilbromuro de hioscina 10 mg (Buscapina®) ............ 0.25 €/ud

• Cestas de Dormia ........................................................300.94 €/ud

• Empapadores.................................................................. 0.68 €/ud

• Gafas nasales ................................................................. 0.30 €/ud

• Gasas no estériles .......................................................... 0.04 €/ud

• Guantes no estériles ..................................................... 0.017 €/ud

• Guantes estériles. ........................................................... 0.19 €/ud

• Guías ...........................................................................134.82 €/ud

• Jeringas de 20 cc ............................................................ 0.06 €/ud

• Jeringas de 10 cc ............................................................ 0.05 €/ud

• Jeringas de 5 cc.............................................................. 0.04 €/ud

• Litotrictor con cestas ......................................................................

• Lubricante hidrosoluble ................................................... 3.15 €/ud

• Paños estériles ............................................................... 0.61 €/ud

• Papilotomos de aguja...................................................186.82 €/ud

• Papilotomos estándar ..................................................272.91 €/ud

• Prótesis plásticas ............................................................. 200 €/ud

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• Sistema bloqueo duodenoscopio .................................. 21.33 €/ud

• Suero fisiológico de 250 cc ............................................................

• Viales de contraste........................................................ 42.05 €/ud

Material no Fungible:

• Delantal, gafas, guantes plomados y dosímetros

• Duodenoscopio

• Equipo de alta frecuencia (corte-coagulación)

• Intensificador de imágenes

• Monitorización

• Torre para endoscopia

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13.5 INDICACIONES, APLICACIÓN TERAPEUTICA,

CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES DEL PROCEDIMIENTO

INDICACIONES

• Coledocolitiasis postcolecistectomía.

APLICACIONES TERAPÉUTICAS

• Dilatación con balón de las estenosis biliares.

• Aspirado de bilis y jugos pancréaticos.

• Manometría del esfínter de Oddi.

• Extracción de cálculos.

• Colocación endoscópica de tubos de drenaje internos (prótesis).

CONTRAINDICACIONES

• Periodo post-quirúrgico.

• Inestabilidad hemodinámica.

• Sospecha o evidencia de perforación intestinal.

• Diverticulitis aguda.

COMPLICACIONES

• Broncoaspiración.

• Perforación.

• Hemorragia.

• Pancreatitis

• Infección (colangitis).

• Disfunción del esfínter de Oddi.

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13.6 NORMAS BÁSICAS DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA • Utilización de delantales, collarines, guantes y gafas plomados.

• Utilización de dosímetros personales de solapa y de muñeca.

• Colimación del campo de rayos X al mínimo tamaño compatible con la ex-

ploración.

• Interrumpir el disparo tantas veces como sea necesario cuando exista el

riesgo de acercar las manos al haz.

• Minimizar el tiempo de uso de radioscopia.

• Advertir siempre antes de realizar el disparo de registro con altas dosis pa-

ra que el personal se aparte al máximo del paciente o salga de la sala.

PROTECCIÓN RADIOLÓGICA DEFINICIÓN La protección radiológica es una disciplina científico-técnica que tiene como finalidad la protección de las personas y del medio ambiente frente a los riesgos derivados de la utilización de las radiaciones naturales, ya sean pro-cedentes de fuentes radiactivas o bien de generadores de radiaciones ioni-zantes. El uso de las radiaciones ionizantes reporta importantes beneficios a la Humanidad, pero también comporta ciertos riesgos, que comenzaron a po-nerse de manifiesto pocos años después del descubrimiento de los rayos X, a finales del siglo XIX. Las primeras normativas sobre protección radiológica datan de 1928 y fueron elaboradas por un organismo internacional independiente de cualquier auto-ridad nacional o supranacional, denominado entonces "Comisión Internacio-nal de Protección contra los Rayos X y el Radio", fundado en base a una de-cisión adoptada en el segundo Congreso Internacional de Radiología. El año 1950 se reestructuró esta Comisión y pasó a denominarse "Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP)", nombre con el que se la

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conoce en la actualidad. Con el paso de los años, esta Comisión ha ido am-pliando su campo de interés a fin de tener en cuenta el creciente uso de las radiaciones ionizantes y también de las prácticas que comportan la genera-ción de radiaciones ionizantes y de materiales radiactivos. Durante los inicios de la Comisión, a pesar de sus recomendaciones, muy pocos países emprendieron una acción legislativa en este campo. No es has-ta después de la II Guerra Mundial, cuando después de la investigaciones de la energía atómica con fines bélicos, se empieza a barajar la posibilidad de utilizar la energía nuclear en diversos fines pacíficos, por lo que se impone la regulación y el control de las sustancias radiactivas naturales y artificiales y la implantación de las primeras normas legales de protección radiológica. Actualmente está generalizada la existencia de normas de protección radio-lógica en la mayoría de los países, basándose en las recomendaciones dic-tadas por la ICRP. Ello permite un elevado nivel de homogeneidad en los cri-terios de protección radiológica reflejados en la legislación de la mayoría de países.

SISTEMA DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA. PRINCIPIOS FUNDAMENTALES El objetivo fundamental del sistema de protección radiológica recomendado por la ICRP es el de garantizar un nivel elevado de protección, sin limitar in-debidamente la obtención de los beneficios que se derivan del uso de radia-ciones ionizantes. Se considera, que una práctica (uso de radiaciones ioni-zantes) está justificada cuando el beneficio que comporte (obtención de energía eléctrica, información diagnóstica,...) compense el daño ocasionado como consecuencia de la exposición a la radiación. Además, el asumir un modelo lineal y sin umbral para los efectos de tipo estocástico, obliga a que las dosis se mantengan tan bajas como sea razonablemente alcanzable, te-niendo presente factores económicos y sociales. Ello comporta un proceso de optimización, de modo que en las prácticas se han de adoptar mejoras hasta que se alcance un punto donde el coste de estas mejoras no se vea compensado por la disminución del coste asociado al "detrimento radiológi-co".

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En el presente caso la disminución del detrimento radiológico viene dado por la disminución de dosis que comporta la mejora. Si se asigna un coste eco-nómico a la unidad de dosis recibida, la disminución del detrimento radiológi-co expresado en unidades monetarias vendrá dado por: disminución de la dosis a consecuencia de la mejora (Sv) x coste por unidad de dosis (€/Sv). Además, a fin de garantizar un adecuado grado de protección individual, también se impone unos límites individuales de dosis. Adicionalmente a estos límites que protegen al individuo, cada día es más usual el uso de las denominadas restricciones de dosis asociado a una práctica. Estas pue-den expresarse en forma de dosis individual máxima asociada a una práctica determinada y también como dosis colectiva (suma de todas las dosis indivi-duales) máxima asociada a dicha práctica. Resumiendo, el sistema de protección radiológica actualmente recomendado por la ICRP está basado en tres principios fundamentales • Justificación.

• Optimización.

• Limitación de dosis.

JUSTIFICACIÓN Toda exposición a radiación ionizante debe estar justificada. Tal como ya se ha adelantado, el beneficio que nos aporte tiene que ser superior al riesgo de exponerse a ella. OPTIMIZACIÓN Se sigue el criterio “ALARA” (As Low As Reasonably Achievable), según el cual todas las exposiciones a las radiaciones ionizantes deben ser manteni-das tan bajas como sea razonablemente posible, teniendo en cuenta los ci-tados factores económicos y sociales. LIMITACIÓN DE DOSIS En todo caso, la dosis de radiación que puede recibir cualquier individuo no debe superar unos valores establecidos como límites legales, lo que garanti-za la protección del público en general y del personal profesionalmente ex-puesto.

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La limitación de los efectos derivados de las radiaciones ionizantes se consi-gue evitando las exposiciones no justificadas y manteniendo tan bajas como sea posible las justificadas. La aplicación de estos principios constituye la base para establecer unas medidas de protección que deben asegurar un riesgo individual justificado por el beneficio obtenido y suficientemente bajo, y adicionalmente mantener unos niveles totales de exposición a las radiacio-nes lo más bajos posibles. La dosis de radiación recibida por un individuo al permanecer en las proximidades de un emisor o generador de radiaciones ionizantes, depende de tres factores: • El tiempo de permanencia.

• La distancia entre la fuente y el individuo.

• La materia interpuesta entre uno y otro.

El sistema de protección radiológica establecido en la actualidad en España, fundamentalmente se encuentra recogido en el Real Decreto 783/2001 por el que se aprueba el Reglamento sobre Protección Sanitaria contra Radiacio-nes Ionizantes, en cual se basa en la Directiva 96/29/EURATOM de 13 de mayo de 1996 sobre normas básicas de radioprotección, la cual a su vez se basa en las recomendaciones de la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP), dadas en su publicación número 60 (ICRP-60, 1990).

REGLAMENTO SOBRE PROTECCIÓN SANITARIA CONTRA RADIACIONES IONIZANTES Mediante el Reglamento sobre protección sanitaria contra radiaciones ioni-zantes, aprobado por el Real Decreto 783/2001, se establecen los criterios objetivos que deben fundamentar la protección radiológica, basándose En las normas dictadas por los organismos internacionales competentes. Dichos criterios señalan: • Que el número de personas expuestas a las radiaciones ionizantes deberá

ser el menor posible.

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• Que las dosis recibidas, tanto por dichas personas como por el público en

general, deberán ser tan pequeñas como sea razonablemente posible, te-

niendo en cuenta factores sociales y económicos

• Que las dosis personales sean inferiores a los límites que fijan las citadas

normas.

Se establecen en él las categorías del personal profesionalmente ex-puesto, la clasificación de las zonas de trabajo en zonas vigiladas y con-troladas, así como la señalización de las mismas, los límites anuales de do-sis tanto para las personas profesionalmente expuestas, como para miem-bros del público en general, los límites especiales para estudiantes mayores de 16 años y menores de 18 años y para mujeres en tanto en periodo de gestación como de lactancia. En la verificación del cumplimiento de los lími-tes de dosis, no se incluirán las dosis recibidas en calidad de paciente tanto en exámenes como en tratamientos médicos. UTILIZACIÓN DE LOS DOSÍMETROS El uso del dosímetro es personal y restringido al centro al que está asignado. El dosímetro se debe de colocar en aquella posición que sea más represen-tativa de la parte más expuesta de la superficie del cuerpo. Las dosis a las extremidades, especialmente a las manos, pueden ser algo mayores pero a menos que sea probable que estas dosis se aproximen a los tres décimos de los límites de dosis equivalente apropiados, no será necesa-ria la utilización de dosímetros adicionales. En aquellos casos en los que sea necesario el uso del delantal plomado el dosímetro se colocará debajo de éste y en la posición recomendada arriba. En los casos particulares en que los valores registrados estén próximos a los niveles de investigación, puede ser necesaria, a juicio del Servicio de Protección Radiológica (SPR), la utili-zación de dos dosímetros, uno debajo del delantal para estimar la dosis efec-tiva y otro por encima del delantal para estimación de la dosis equivalente en cristalino y piel. Si un dosímetro se pierde o se daña, el usuario del mismo estará obligado a comunicarlo al SPR inmediatamente. La responsabilidad de la utilización co-

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rrecta del dosímetro es del propio usuario. El trabajador está obligado a efec-tuar el cambio mensual del dosímetro en el plazo y en la forma establecidos por el SPR quién deberá comunicar a la dirección del Centro el uso indebido o la negligencia reiterada en la utilización o cambio de los dosímetros por parte de algún trabajador. CRITERIOS DE OPTIMIZACIÓN El objetivo principal de la optimización de la Protección Radiológica es ase-gurar que tanto la magnitud de las dosis individuales, como el número de personas expuestas y la probabilidad de recibir exposiciones se mantenga tan baja como razonablemente sea posible atendiendo a criterios económi-cos y sociales. El procedimiento de optimización se debe aplicar en primer lugar a la etapa de diseño de todo proyecto. En esta etapa es cuando existe la mayor proba-bilidad de conseguir reducciones de dosis de manera económicamente efec-tiva. Una característica importante de la optimización es la limitación de las dosis. Estos límites serán establecidos en el ámbito nacional o local, basándose en las orientaciones que establezcan los organismos competentes.

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13.6 DIAGRAMA DE FLUJO

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PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL …